Prelevare

Comisia de Anatomie Patologică
GHID DE BUNE PRACTICI ÎN ANATOMIE

PATOLOGICĂ
2021
I. Protocoale orientative de macroscopie (orientare și prelevare) a

biopsiilor și pieselor chirurgicale împreună cu protocoalele de evaluare, diagnostic și
raportare a patologiei tumorale: 1 – 23
II. Protocoale orientative de lucru de prelucrare si colorare a preparatelor
citopatologice si histopatologice
III. Tehnica necropsiei anatomopatologice
1
I. Protocoale orientative de macroscopie (orientare și prelevare) a
biopsiilor și pieselor chirurgicale împreună cu protocoalele de evaluare,
diagnostic și raportare a patologiei tumorale: 1 – 23
1. Principii generale de prelucrare a biopsiilor de tract gastrointestinal 3

2. Esofag 4
3. Stomac 9
4. Intestin subțire 15
5. Intestin gros 19
6. Apendice vermiform (ileo-cecal) 27
7. Pancreas, duoden, ampula lui vater 29
8. Ficat 36
9. Vezicula biliară 38
10. Aparat cardiovascular 40
11. Sistem osteo-articular și țesuturi moi 45
12. Sistem hematopoietic 66
13. Sistem nervos 79
14. Glanda mamară 100
15. Aparatul genital feminin 114
16. Cap și gât 151
17. Ochiul și anexele sale 182
18. Sistemul urogenital 188
19. Prostata 216
20. Uretră, testicul, penis 223
21. Retroperitoneu și glanda suprarenală 227
22. Piele 234
23. Plămân și pleură 247
2
1. Principii generale de prelucrare a biopsiilor de tract
gastrointestinal
Autori: Sabina Zurac, Luciana Nichita și Andreea Ilieșiu
Fragmentele biopsice fără orientare se numără și se măsoară și se înregistrează numărul și

dimensiunile acestora. Pentru prelucrare, se plasează în casete speciale cu bureți, spumă sau
hârtie de filtru. Pentru o mai bună identificare a fragmentelor acestea se pot marca cu eozină.
Pentru o evaluare microscopică corectă se vor efectua mai multe nivele de secțiune.
Polipectomia:
- fragmentele biopsice fără orientare vor fi prelucrate ca cele de la punctul 1.
- fragmentele cu diametrul ≤0.5 cm vor fi secționate în două jumătăți prin pedicul/bază și
incluse pentru prelucrare cu ambele suprafețe de secțiune în jos.
- fragmentele cu diametrul mai mare de 0.5 cm se secționează seriat, vertical, în așa fel încât
să se obțină o secțiune mijlocie care să includă pediculul/baza.
*) acolo unde este posibil și unde este evidentă, marginea de rezecție trebuie marcată
cu tuș pentru evaluarea integrității acesteia.
Raport histopatologic pentru patologia tumorală a piesei de polipectomie (biopsie

excizională):
1. Se noteaza tipul de tesut:nefixat,fixat in formaladehida 10% conform protocolului
2. Localizarea anatomica a leziunii polipoide conform datelor clinice (orientarea anatomica
este necesara acuratatetii diagnosticului).
3. Integritatea piesei de polipectomie (intact / fragmentat).
4. Dimensiunea piesei de polipectomie (se dau 2 dimensiuni (mm / cm), se mentioneaza
dimensiunea pediculului pentru polipii pediculati).
5. Configuratia piesei de polipectomie (pediculat, sesil).
6. Suprafata externa a piesei de polipectomie (se mentioneaza prezenta ulceratiilor)
7. Se marcheaza cu tus de China baza formatiunii polipoide(marginea de rezectie chirurgicala)
8. Dimensiunea focarului de carcinom invaziv (daca exista) - cea mai mare dimesiune plus
dimensiuni aditionale (cm).
9. Tipul histologic al leziunii polipoide (conform clasificarii OMS).(neoplazic / non-neoplazic
cu mentionarea subtipului)
10. Se va raporta componenta invaziva (daca exista) si se va mentiona subtipul histologic cat
si gradingului
11. Extensia tumorala microscopica (lamina proprie, muscularis mucosae, submucoasa,
musculara proprie, spatiul seros/subseros).
12. Limita de rezectie chirurgicala
13. Invazia limfo-vasculara (prezenta/absenta).
3
14. Subtipul morfologic de polip de la nivelul caruia se dezvolta proliferarea neoplazica
maligna (clasificarea OMS cea mai recenta).
15. Leziuni non-tumorale asociate (boala Crohn/colita ulcerative/altele).
2. Esofag
Autori: Sabina Zurac, Cristina Pop, Manuela Popa, Andreea Ilieșiu
Piese operatorii:
- biopsie – se prelucrează conform principiilor generale;
- esofagectomie
ESOFAGECTOMIA
Întinderea esofagectomiei depinde de tipul şi localizarea leziunii. Esofagul este însoțit de
regulă de porțiunea proximală a stomacului, iar motivul intervenției chirurgicale este displazia
severă sau adenocarcinomul care apare în urma esofagului Barrett. Pacienții diagnosticați cu
carcinom scuamos sunt tratați de regulă mai întâi cu chimioterapie sau radioterapie.
Orientarea și descrierea piesei:

1. Marginile de rezecție se marchează cu tuș.
2. Se localizează leziunea prin palparea joncțiunii eso-gastrice și piesa se deschide
longitudinal, de partea opusă a tumorii; dacă este inclusă şi o porţiune de stomac, se deschide
de-a lungul marii curburi în continuitate cu linia de secţiune a esofagului.
3. Se măsoară lungimea, circumferința și grosimea peretelui esofagian și a celui gastric.
4. Se măsoară dimensiunile oricărui tip de leziune prezentă și distanța de la aceasta la
marginile de rezecție.
5. Se marchează cu tuș marginea profundă, în dreptul leziunii.
6. Dacă leziunea tumorală este de dimensiuni mari, se efectuează 2-3 secțiuni longitudinale
pentru a se asigura o fixare eficientă.
7. Piesa operatorie se fixează cu ace pe un suport de plută și se fixează peste noapte într-un
vas larg ce conține formol 10%.
8. Descrierea leziunii și/sau a ariei de ulcerație (în cazul absenței macroscopice a tumorii, în
urma terapiei preoperatorii) presupune următoarele: dimensiuni, culoare, aspect (exofitic sau
polipoid, ulcerat, infiltrativ, nodular), profunzimea invaziei, localizarea (inclusiv relația cu
joncțiunea scuamo-columnară), procentul din circumferință implicat, diametrul lumenului în
zona tumorii și gradul de dilatare proximală.
*) distanțele față de marginile de rezecție se măsoară în prealabil pe piesa operatorie
proaspătă, din cauza retracției care apare postexcizie.
4
9. Se descrie aspectul mucoasei non-neoplazice; dacă se evidenţiază esofag Barrett se descrie
lungimea segmentului şi aspectul mucoasei; se descrie aspectul mucoasei gastrice, în caz că
aceasta este prezentă.
10. Se caută limfoganglioni în țesutul adipos periesofagian și perigastric; aceștia există
întotdeuna și de regulă sunt localizați foarte aproape de peretele esofagian sau gastric; se
precizează numărul limfoganglionilor identificați, dimensiunea celui mai mare limfoganglion
și suspiciunea macroscopică a prezenței infiltratelor tumorale la nivelul acestora.
Secţiuni pentru histopatologie:

1. Tumoră: 4 secţiuni longitudinale care să includă raportul cu mucoasa non–neoplazică
esofagiană și gastrică și profunzimea maximă a invaziei. Dacă tumora nu se poate identifica
macroscopic, secțiunile se vor preleva din zona ulcerată sau cu fibroză.
2. Marginile de rezecție: proximală, distală, profundă (marginea profundă poate fi inclusă într-
una dintre secțiunile reprezentative pentru tumoră).
3. Mucoasa non-neoplazică esofagiană și gastrică.
4. Alte leziuni macroscopice, inclusiv mucoasă cu aspect de esofag Barrett.
5. Toți limfoganglionii.
Raport histopatologic pentru patologia tumorală a esofagului:
Macroscopie:
Descrierea macroscopică ce trebuie să includă obligatoriu și următoarele:

1. Procedură: rezecție endoscopică / esofagectomie / esofagogastrectomie / altele.
2. Piesa operatorie cuprinde esofag +/- stomac (proximal) +/- altele.
3. Dimensiuni: lungime, diametru, măsurători adiționale.
4. Localizarea tumorii:
- esofag proximal (cervical)
- porțiunea mijlocie a esofagului(toracic proximal/toracic mediu/nespecificat)
- portiunea distala a esofagului
- joncțiunea eso-gastrică
- stomac proximal și joncțiunea eso-gastrică
- altele
- nu este precizata localizarea
5. Raportul tumorii cu jonctiunea eso-gastrică:
- localizare exclusiv esofagiana
- dacă centrul tumoral este distal de jonctiune, distanța este <2 cm și tumora implică
joncțiunea eso-gastrică = se stadializează ca tumorile esofagiene;
5
- dacă centrul tumoral este distal de joncțiune, distanța este de >2 cm și tumora implică
stomacul sau <2 cm si nu implică joncțiunea eso-gastrică = se stadializează ca tumoră
gastrică.
-nu exista elemente de orientare macroscopica
+ Distanța centrului tumorii față de joncțiunea eso-gastrică….cm
6. Dimensiunile tumorii:
- diametrul tumorii (axul lung) ……..cm
- dimensiuni adiacente……..cm
- nu poate fii specificata(nota explicativa).
Microscopie:
7. Tip histologic. (vezi clasificarea OMS cea mai recentă)

8. Grad histologic.
9. Extensie tumorală microscopică.
10. Margini: proximală, distală, circumferențială/profundă, altele.
- negative + distanța față de cea mai apropiată margine;
- pozitive pentru carcinom invaziv;
- a se menționa prezența displaziei scuamoase, metaplaziei intestinale (cu sau fără
displazie).
11. Pentru carcinoamele cu terapie neoadjuvantă trebuie menționată prezența sau absența
efectului terapeutic.
12. Invazie limfo-vasculară.
13. Invazie perineurală.
14. Modificări patologice adiționale: esofag Barrett (metaplazie intestinală), displazie,
esofagită, gastrită etc.
15. Teste adiționale.
Examinare imunohistochimica: carcinomul scuamo-celular(subtipul predominant) p53=,
HER2 / Cerb-b2 , cyclin D1, CK7-, CD20-, CK5/6+, p40, p63, CK10+ and CK14+ p63+
p53+, HPV+, tipuri 11, 16 and 18, p16 + (nu este stabilit numarul de anticorpi /conduita
diagnosticarii fiind stabilita de fiecare anatomo-patolog)
Neoplasme mezenchimale
- leiomioame;tumori gastrointestinale stromale (CIST):
Desmina+;Actina+;CD34-;CD117-;DOG1+, S100-/+, h-caldesmon+, SMA+, p16+/-
- tumori cu celule granulare:S100+ / CD57+ / Vimentina+ / Desmina+ / - / CAM 5.2 - /
EMA - / ACE
- melanoame:Vimentina+/S-100+/HMB45+/Melan A+/ tyrozinaza+/SOX10+
Tumori neuroendocrine
6
- tumori carcinoide:Sinaptofizina+/Cromogranina+/CEA+/TTF-1, Ki67 variabil,
CD56+, AE1/AE3+/-
- carcinom cu celule mici: Sinaptofizina+/Cromogranina+/CD56+/TTF-1 +/-,
Citokeratina CAM 5.2 +/CK19-/CK20-/34betaE12
16. Stadializare pTNM.
17. Comentarii.
18. Teste adiționale*.
Colorații speciale utile pentru diagnostic
Albastru Alcian, mucicarmin – colorații histochimice utile pentru identificarea mucinei în

adenocarcinoamele esofagiene slab diferențiate.
Teste imunohistochimice
Diagnostic diferențial între carcinoame esofagiene slab diferențiate

Adenocarcinom Carcinom esofagian
esofagian slab scuamos slab
diferențiat diferențiat
CK7 + -/+
CK19 + -
CK20 -/+ -
CK5/6 - +
p40 - +
p63 - +
Diagnosticul diferențial al carcinomului esofagian scuamos
Carcinom Melanom Carcinom

esofagian esofagian
scuamos neuroendo
crin
p40 + - -
7
p63 + - -
AE1/AE3 + - +
CK5/6 + - -
Synaptoph - -/+ +
ysin
Chromogr - - +
anin
HMB45 - + -
Melan A - + -
S100 - + -
TTF1 - - -/+
Diagnostic diferențial între carcinomul esofagian bazaloid și carcinomul esofagian

adenoid chistic
Carcinom bazaloid Carcinom adenoid

chistic
CK5/6 + +
CK7 -/+ +
CK19 + +
CAM 5.2 - +
p63 + +
CEA -/+ +
S100 - +
c-KIT (CD117) - +
Diagnostic diferențial între tumorile mezenchimale esofagiene
Leiomiom/ GIST Schwannom

Leiomiosarco
m
cKIT (CD117) -/+ + -
DOG1 - + -
CD34 - + -/+
S100 - - +
Desmin + -/+ -
8
*Lin F, Prichard J. Handbook of Practical Immunohistochemistry. ISBN 978-1-4419-8061-8.
Dabbs D. Diagnostic Immunohistochemistry: Theranostic and genomic application. ISBN
978-1-45557-4461-9.
WHO Classification of Tumours, 5th Edition. IARC. ISBN 978-92-832-4499-8.
3. Stomac
Autori: Sabina Zurac, Alexandra Bastian, Manuela Popa și Andreea Ilieșiu
Piese operatorii:
- biopsie – se prelucrează conform principiilor generale;
- piese de rezecție gastrică: gastrectomie parțială (proximală sau distală) sau totală.

1. Marginile de rezecție se marchează cu tuș pentru o mai bună orientare a piesei după
secționare.
2. Se localizează leziunea prin palparea piesei de gastrectomie.
3. Piesa se deschide longitudinal, de partea opusă a tumorii.
4. Se măsoară lungimea curburilor, circumferința și grosimea peretelui gastric. Se
înregistrează dimensiunile oricărei alte structuri prezente (ex. esofag – lungime și
circumferință).
5. Se măsoară dimensiunile oricărui tip de leziune prezent și distanța de la aceasta la
marginile de rezecție proximală și distală.
6. Este foarte importantă precizarea raportului dintre tumoră și joncțiunea eso-gastrică, acolo
unde este cazul.
pentru a se asigura o xare e cientă.
9. Piesa operatorie se xează cu ace pe un suport de plută și se xează peste noapte într-un
10. Descrierea leziunii și/sau a ariei de ulcerație presupune următoarele: dimensiuni, culoare,
aspect (exo tic sau polipoid, ulcerat, in ltrativ, nodular), profunzimea invaziei, localizarea,
procentul din circumferință implicat, diametrul lumenului în zona tumorii și gradul de dilatare
proximală.
*) distanțele față de marginile de rezecție se măsoară în prealabil pe piesa operatorie
proaspătă, din cauza retracției care apare postexcizie.
11. Se descrie aspectul mucoasei non-neoplazice;
12. Se caută limfoganglioni în țesutul adipos perigastric; se precizează numărul
limfoganglionilor identi cați, dimensiunea celui mai mare limfoganglion și suspiciunea
macroscopică a prezenței in ltratelor tumorale la nivelul acestora.
9
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
1. Tumoră: minim 4 secţiuni longitudinale care să includă raportul cu mucoasa non –
neoplazică si profunzimea maximă a invaziei. Dacă tumora nu se poate identi ca
macroscopic, secțiunile se vor preleva din zona ulcerată sau cu broză.
2. Marginile de rezecție: proximală, distală, profundă (marginea profundă poate inclusă într-
3. Mucoasa non-neoplazică.
4. Alte leziuni macroscopice.
Raport histopatologic pentru patologia tumorală a piesei de gastrectomie
Macroscopie:
Descrierea macroscopica trebuie sa includa urmatoarele:

1. Procedura: rezectie mucosala endoscopica, gastrectomie partiala proximala, gastrectomie
partiala distala, gastrectomie parțială (alt tip), gastrectomie totală, altele.
2. Piesa operatorie cuprinde: stomac, porțiune din stomac (corpul sau antrul), esofagul distal,
duodenul proximal.
3. Dimensiuni: lungime, diametru, masuratori aditionale.
4. Localizarea tumorii: cardia, fundusul gastric (perete anterior, perete posterior), corpul
gastric (peretele anterior, peretele posterior), mica curbura, marea curbura, antrul (peretele
anterior, peretele posterior, mica curbura, marea curbura, altele), pilorul precum si distanta
dintre centrul tumorii si marginile de rezectie chirurgicale;
5. Dimensiunea tumorii: se va indica diametrul cel mai mare al tumorii plus dimensiunile
aditionale ….. cm (se va mentiona, de asemenea, prezenta sau absenta zonei de perforație
tumorala).
6. Se vor identifica toti limfoganglionii loco-regionali decelabili macroscopic si se vor
mentiona in cadrul protocolului (cel puțin 16 limfoganglioni ar trebui prelevați si examinați
histopatologic).
Microscopie
7. Tipul histologic (vezi clasificarea OMS cea mai recenta).

8. Gradul histologic.
9. Extensie tumorala microscopica:
- nu se poate evidentia tumora primara
- carcinom in situ
- tumora invadeaza lamina propria
- tumora invadeaza muscularis mucosae
- tumora invadeaza submucoasa
10
fi
fi
fi
- tumora invadeaza muscularis propria
- tumora penetreza tesutul conjunctiv subseros fara invazia peritoneului visceral sau
structurilor adiacente
- tumora invadeaza seroasa (peritoneul visceral)
- tumora invadeaza structurile adiacente (splina, colonul transvers, ficatul, diafragmul,
peretele abdominal, glandele suprarenale, intestinal subtire, sau retroperitoneul) Extensia
intramurala a duodenului sau esofagului nu este considerata invazie a structurilor adiacente si
se considera profunzimea invaziei.
10. Margini de rezectie: distala, proximala, margine omentala (radiala), margine profunda,
eventual margini mucosale laterale in cazul specimenelor de rezectie endoscopica, alte limite
de rezectie chirurgicale.
- se va folosi aceasta sectiune doar in cazul in care pot fi evaluate toate limitele
- se va mentiona distanta in mm/cm fata de cea mai apropiata limita de rezectie
chirurgicala
- se va specifica cea mai apropiata limita de rezectie
Pentru specimenele de gastrectomie:
10.1. Limita proximala
- nu poate fi evaluata
- absenta carcinomului invaziv
- absenta displaziei
- prezenta carcinomului in situ (displaziei de grad inalt)
- prezenta displaziei de grad scazut
10.2. Limita distala
- prezenta carcinomului in situ (displaziei de grad inalt)
10.3. Limita omentala (radial)
- prezenta carcinomului invaziv
10.4. Alte limite de rezectie nespecificate
Pentru specimenele endoscopice
10.5. Limita mucosala
- nu poate fi evaluate
- prezenta de carcinom invaziv
- prezenta displaziei de grad inalt
11
10.6. Limita profunda
- nu se poate evalua
- absenta carcinomuui invaziv
- prezenta carcinomului invaziv
11. Pentru carcinoamele cu terapie neoadjuvanta trebuie mentionate prezența și scorificarea
sau absența modificarilor morfologice specifice.
- fara terapie neoadjuvanta prechirurgicala
- prezenta+ fara celule neoplazice maligne (raspuns complet ,Scor 0)
- celule isolate sau rare grupuri de celule neoplazice maligne (raspuns aproape complet
Scor 1-
- neoplazie reziduala cu regresie tumorala evident dar mai mult decat rare celule isolate
(raspuns partial Scor 2)
- neoplazie extensiva reziduala fara elemente de regresie tumorala(raspuns slab sau fara
raspuns, Scor 3)
- nu poate fi determinata
12. Invazie limfo-vasculara.
13. Se va mentiona in protocol numărul limfoganglionilor identi cati si se prezența sau
absența invaziei limfoganglionare:
- negativi - fara invazie neoplazica maligna
- pozitivi - cu invazie neoplazica maligna
14. Se va mentiona prezenta extensiei extramurale discontinue a invaziei neoplazice maligne
(microfocarelor satelite).
15. Invazie perineurala.
16. Modificari patologice aditionale:
- adenoame (subtipuri morfologice)
- nu se pot identifica
- metaplazie intestinala
- displazie de grad scazut
- displazie de grad inalt
- gastrita tip Helicobacter-pylori
- gastrita cronica atrofica autoimuna
- adenoamelor (tip, numar)
- alte modificari sugestive
14. Teste aditionale: colorații speciale, teste imunohistochimice sau teste de biologie
moleculară, inclusiv evaluarea statusului HER2 gastric.
a. adenocarcinom gastric tip intestinal: expresie variabila CK7, CK 20, CDX-2, MUC1
si MUC5AC
12
fi
b. adenocarcinom gastric tip difuz:HP+, CDX2+, CK7+, HepPar-1+, expresie variabila
CK20, MUC2, MUC5AC, e-cadherina (examinarea imunohistochimica nu impune un
panel de anticorpi, diagnosticul este stabilit de fiecare anatomo-patolog).
15. Stadializare p TNM.
16. Comentarii.
17. Teste adiționale*.
Colorații speciale utile pentru diagnostic

PAS, Albastru Alcian, HID-AB (High Iron Diamine-Alcian Blue) la pH 2.5 – colorații
histochimice utile pentru identificarea mucinei în adenocarcinoamele gastrice slab
differentiate sau identificarea celulor tumorale dispersate din carcinoamele cu celule în inel cu
pecete.
Colorația Giemsa – pentru identi carea prezenței bacilului Helicobacter pylori, a cărei
infecție cronică persistentă este considerată responsabilă de apariția majorității carcinoamelor
gastrice și a unor tipuri de limfoame gastrice (ex: limfom MALT).
Teste imunohistochimice utile pentru diagnostic și prognostic

Adenocarcinom gastric
AE1/AE3 +
CAM 5.2 +
CEA +
CK7 +/-
CK20 -/+
CDX2 -/+
Markeri pentru tumori neuroendocrine: Synaptophysin, Chromogranin, CD56.

Pentru carcinomul scuamos gastric diagnosticul este unul de excludere, ind necesare
eliminarea posibilității extensiei de la nivelul esofagului sau posibilitatea unei metastaze de
carcinom scuamos cu altă origine, precum și excluderea prezenței unei alte componente
histologice. Markeri imunohistochimici folosiți pentru confirmarea diferențierii scuamoase:
p40, p63.
Diagnostic diferențial între adenocarcinoame gastrice primare și determinări secundare
Adenocarc Metastază de Metastază de

inom adenocarcinom carcinom
gastric pulmonar mamar
CK7 +/- + +
CK20 -/+ - -
CDX2 -/+ -/+ -
13
fi
fi
TTF1 - +/- -
ER -/+ -/+ +/-
GCDFP-1 - - +/-
5
Diagnostic diferențial între tumorile mezenchimale gastrice/tumori cu celule fusiforme
GIST Leiomiom/ Schwannom

Leiomiosarcom
cKIT + -/+ -
(CD117)
DOG1 + - -
CD34 + - -/+
S100 - - +
Desmin -/+ + -
Pentru tumorile stromale gastro-intestinale (GIST) se mai utilizează și PDGFR-α, SDHA,

SDHB sau NF1 pentru identi carea subtipului mutațional.
Evaluarea expresiei proteinei HER2 prin imunohistochimie în adenocarcinoamele
gastrice și în adenocarcinoamele de joncțiune eso-gastrică
Expresia HER2- Expresia HER2-IHC pe Scor Semnifi

IHC pe specimene piesa de excizie HER cația
biopsice
Fără expresie/ Fără expresie/reacție 2- 0 Negativ
scorulu
reacție membranară membranară sau
reacție membranară în <
10% din celulele tumorale.
Reacție Reacție membranară 1 Negativ
membranară slab incompletă, slab
perceptibilă cel perceptibilă, în ≥ 10% din
puțin într-un cluster celulele tumorale.
de celule tumorale
(minim 5 celule),
indiferent de
procent
Reacție Reacție membranară 2 Echivo
membranară completă/ c
completă/bazo- bazo-laterală/laterală,
laterală /laterală, de de intensitate scăzută/
intensitate scăzută/ moderată,
moderată cel puțin în ≥ 10% din celulele
într-un cluster de tumorale.
celule tumorale
(minim 5 celule),
indiferent de
procent
14
fi
Reacție Reacție membranară 3 Pozitiv
membranară completă/
completă/bazo- bazo-laterală/laterală,
laterală /laterală, de de intensitate crescută,
intensitate crescută în ≥ 10% din celulele
cel puțin într-un tumorale.
cluster de celule
tumorale (minim 5
celule),
indiferent de
procent
Criterii folosite în Trialul ToGA/CAP Template for Reporting Results of HER2 (ERBB2)
Biomarker Testing Specimens from Patients with Adenocarcinoma of the Stomach or
Gastroesophageal Junction 2017
Se recomandă testarea ampli cării genei HER2 prin metodă de hibridizare in situ pentru
HER2-IHC (scor 2+) Echivoc. Ampli carea este de nită ca un raport HER2:CEP17 ≥2 sau
HER2-IHC (scor 2+) și ≥ 6 semnale HER2/celulă pentru proba-duală, sau ≥ 6 semnale
HER2/celulă pentru proba singulară.
*Lin F, Prichard J. Handbook of Practical Immunohistochemistry. ISBN 978-1-4419-8061-8.
Dabbs D. Diagnostic Immunohistochemistry: Theranostic and genomic application. ISBN

978-1-45557-4461-9.
WHO Classification of Tumours, 5th Edition. IARC. ISBN 978-92-832-4499-8.
CAP Template for Reporting Results of HER2 (ERBB2) Biomarker Testing Specimens from
Patients with Adenocarcinoma of the Stomach or Gastroesophageal Junction 2017.
4. Intestin subțire
Autori: Sabina Zurac, Luciana Nichita și Andreea Ilieșiu
Piesele de rezecție de intestine subţire se efectuează pentru diverticul Meckel, ischemie,

obstrucție de cauză inflamatorie sau neoplazică.
Pentru diverticul Meckel:

1. Măsurători: segmental ileal (lungime și diametru), diverticul (lungime și diametru).
2. Se deschide ileonul longitudinal cu o foarfecă cu vârful bont de-a lungul suprafaței
mezenterice, opus diverticulului.
3. Se marchează cu tuș suprafaţa externă a diverticulului, se secționează și se lasă la fixat în
formol 10% peste noapte.
15
fi
fi
fi
4. Se descrie aspectul diverticulului, în special vârful acestuia (mucoasă heterotopică,
ulcerație, perforație, abces, benzi fibroase, tumoră).
5. Se inspectează și se descrie segmentul ileal (inflamație, ischemie etc).
6. Secțiuni pentru microscopie:
- limite de rezecție proximală și distală – 2 casete;
- diverticul diverse zone și apex – 2 casete;
- ileon de aspect normal – 1 casetă;
- orice altă modificare vizibilă macroscopic.
Pentru patologie ischemică:

1. Măsurători: segmentul de intestine subţire (lungime și diametru maxim), mezenter (lungime
și grosime).
2. Se inspectează și se descriu aspectul peretelui intestinal, prezența perforației, benzi de
constricție.
3. Se deschide longitudinal de-a lungul marginii mezenterice și se inspectează pentru
subțierea peretelui intestinal, ulcerații, hemoragie, necroză, stricturi, tumoră.
4. Se lasă la fixat în formol 10% peste noapte.
Secțiuni pentru microscopie:

- limite de rezecție proximală și distală – 2 casete;
- zone de aspect anormal – minim 2 casete;
- zone de aspect normal;
- mezenter cu vase – minim 1 casetă;
- limfoganglioni – toți cei identificați în țesutul adipos adiacent.
Orientarea și descrierea piesei de rezecție intestin subțire pentru patologie tumorală:

1. Marginile de rezecție se marchează cu tuș.
2. Se localizează leziunea prin palparea piesei de enterectomie segmentara și piesa se
deschide longitudinal, de partea opusă a tumorii
3. Se măsoară lungimea, circumferința și grosimea peretelui enteral.
4. Se măsoară dimensiunile oricărui tip de leziune prezent și distanța de la aceasta la
pentru a se asigura o fixare eficientă.
7. Piesa operatorie se fixează cu ace pe un suport de plută și se fixează peste noapte într-un
8. Descrierea leziunii și/sau a ariei de ulcerație (în cazul absenței macroscopice a tumorii, în
urma terapiei preoperatorii) presupune următoarele: dimensiuni, culoare, aspect (exofitic sau
16
polipoid, ulcerat, infiltrativ, nodular), profunzimea invaziei, localizarea, procentul din
circumferință implicat, diametrul lumenului în zona tumorii și gradul de dilatare proximală.
9. Se descrie aspectul mucoasei non-neoplazice;
10. Se caută limfoganglioni în țesutul adipos perienteral; se precizează numărul
limfoganglionilor identificați, dimensiunea celui mai mare limfoganglion și suspiciunea
macroscopică a prezenței infiltratelor tumorale la nivelul acestora.
11. Se caută aspecte sugestive pentru angioinvazie.

1. Tumoră: 4 secţiuni longitudinale care să includă raportul cu mucoasa non – neoplazică
enterala si profunzimea maximă a invaziei. Dacă tumora nu se poate identifica macroscopic,
secțiunile se vor preleva din zona ulcerată sau cu fibroză.
2. Marginile de rezecție: proximală, distală, profundă (marginea profundă poate fi inclusă într-
3. Mucoasa non-neoplazică.
4. Alte leziuni macroscopice
Raportul histopatologic pentru patologia tumorala a intestinului subtire
Macroscopie:
Descrierea macroscopica trebuie sa includa urmatoarele:

1. Procedura: rezectie segmentara, duodeno-pancreatectomie (rezectia Whipple) / altele;
2. Piesa operatorie cuprinde duoden / intestin subtire cu alta localizare decat duoden/+/-jejun/
ileon; altele (stomac, cap de pancreas, duct biliar comun, vezicula biliara, colon)
3. Dimensiuni: lungime, diametru, masuratori aditionale
4. Localizarea tumorii: duoden, intestin subtire (alta localizare decat cea duodenala)+/-
localizare jejunala/ileon/altele + distanta minimă fata de marginile de rezectie chirurgicale.
5. Dimensiunile tumorii (se vor mentiona de asemenea prezenta sau absenta zonei de
perforatie tumorala)
mentiona in cadrul protocolului
7. Se vor mentiona aspectele de angioinvazie
Microscopie:
8. Tipul histologic (vezi clasificarea OMS cea mai recenta)

9. Gradul histologic
10. Extensie tumorala microscopica
17
11. Margini: distala, proximala, mezenterica, altele.
- negative pentru carcinom invaziv
- pozitive pentru carcinom invaziv
12. Pentru carcinoamele cu terapie neoadjuvanta trebuie mentionate prezenta sau absenta
modificarilor morfologice specifice
13. Invazie limfo-ganglionară (se vor mentiona in protocol toti limfoganglionii identificati si
se va mentiona prezența sau absența invaziei limfoganglionare)
14. Evaluare activitate mitotică
15. Invazie în vasele limfatice și în vasele de tip venos extraparietale
16. Invazie perineurala
17. Modificari patologice aditionale: leziuni inflamatorii, altele
18. Teste aditionale (paneluri IHC):
a. Adenocarcinoame
- Adenocarcinom (non-ampular): CK7+, CK20+/-, MUC1+ (duoden)
- Adenocarcinom ampular, tip intestinal: CK7+/-, CK20+, CDX2+, MUC2+, MUC1-,
MUC5AC-, CD17-, CEA+, CA19-9+
- Adenocarcinom ampular, tip pancreato-biliar: CK7+, CK20-, CDX2-, MUC2-, CEA+,
CA19-9+, MUC1+, MUC5AC+, CK17+
b. Tumori neuro-endocrine: CK AE1/AE3+, Synaptophysin+, Chromogranin+, NSE+,

CD56+, Ki67 (pentru gradare)
c. Limfoame:
- Limfom cu celule mari B difuz: markeri pan-B: CD19+, CD20+, CD22+,
CD79a+;CD10+ sau CD10−, BCL6+, și MUM1− (pentru limfoamele cu celule B
centru germinal); CD10−, BCL6− sau CD10−, BCL6+, și MUM1+ (pentru limfoamele
cu celule B activate); Ki67.
- Limfom MALT (Mucosa-Associated Lymphoid Tissue)/Limfom cu celulă B de zonă
marginală: CK-, CD20+, CD10−, CD5−, CD43+/-, CD23, Ki67
- Limfom folicular: CD20+, CD10+, BCL2+, BCL6+, CD5-, CD43-, CD23, Ki67
- Limfom cu celule din manta: CD19+, CD20+, BCL2+, Cyclin D1+, CD5+, CD43+,
CD10-, CD23-, Ki67
- Limfom Burkitt: CD20+, CD10+, CD5−, BCL-2−, TdT–, Ki67.
- Limfoame cu celule T. Limfomul cu celule T asociat enteropatiei (EATL): CD3+,
CD5−, CD7+, CD8±, CD4−, CD56−; Limfomul intestinal cu celule T monomorf
epiteliotrop: CD3+, CD4−, CD8+, CD56+
d. Tumori mezenchimale
18
- Leiomiom: SMA+, Desmin+, CD117-, CD34-, h-caldesmon+, p16+/-
- Polip fibroid inflamator: CD34+, calponin+/-, cyclin D1+/-, SMA+/-, vimentin+/-,
CD117-
- Tumori stromale gastro-intestinale (GIST): CD117+, DOG1+, CD34+, vimentin+,
SMA-, S100-
- Tumora miofibroblastică inflamatorie: ALK+, SMA+, CK+/-
Pseudotumora fibroasă calcifiantă: vimentin+, FXIIIa+, ALK-, actin-, desmin-, FVIII-,
S100-, CK-, CD34-
- Paragangliomul gangliocitic: S100, synaptphysin, NSE, CK
19. Stadializare p TNM
20. Comentarii
21. Piese operatorii:
5. Intestin gros
Autori: Doinița Crișan, Raluca Ghica
- Biopsie excizională/polipectomie
- Piese de rezecție
Orientarea pieselor de biopsie excizională/polipectomie:
Macroscopie:
Se înregistrează tipul țesutului: proaspăt sau fixat.

După fixarea de 24 ore, se identifică detaliile anatomice prezente pe piesă și se înregistrează:
- Localizarea polipului - conform datelor clinice
- Integritatea eșantionului (intact sau fragmentat)
- Tipul polipului (pediculat sau sesil);
- Dimensiunile polipului și lungimea pediculului (pentru polipii pediculati);
- Aspectul macroscopic al suprafeței polipului: netedă, viliformă, granulară etc.
- Absența sau prezența ariilor de ulcerație
După descrierea macroscopică, se marchează cu tuș baza polipului (marginea de rezecție).
Polipii sesili mai mici de 5 mm se includ în totalitate. Polipii sesili mai mari de 5 mm se secționează
la intervale de 3-4 mm.
Polipii pediculați mai mici de 10 mm se secționează în jumătate, astfel încât să se poată evidenția
pediculul și marginea de rezecție, iar ulterior se includ în totalitate.
Polipii pediculați mai mari de 10 mm se secționează la interval de 3-4 mm, astfel încât minimum o
secțiune să conțină marginea de rezecție.
19
Microscopie:
Se raportează:
- Tipul polipului: polip hiperplazic, polip hamartomatos, adenom tubular, adenom vilos,
adenom tubulo-vilos, adenom serat tradițional, adenom sesil serat, alte tipuri;
- Dacă este prezentă componenta invazivă; se vor specifica tipul histologic, gradul histologic
și extensia tumorală (conform protocolului utilizat pentru piesele de rezectie, a se vedea mai
jos);
- Starea marginilor de rezecție profundă și mucoasă;
- Se vor nota orice alte modificări identificate: colită ulcerativă, boală Crohn etc.
Orientarea și descrierea pieselor de rezecție – procedură inițială:

Se menționează starea în care este recepționată piesa: proaspătă sau fixată în formol;
Din specimenele nefixate se pot preleva fragmente tisulare din țesutul fără leziuni pentru testare
genetică (aceasta recomandare este opționala).
Se notează prezența marcajelor pe piesă și semnificația acestora;
Piesa se măsoară (lungime, diametru), se deschide cu ajutorul unui foarfece cu vârf bont de-a lungul
suprafeței anti-mezenterice, se curăță de conținut și se fixează în formol 10% 24 h sau peste noapte.
În timpul secționării, se vor evita zonele cu tumoră sau perforație.
Se inspectează și se descriu: zonele de perforație, fistule, exsudat pericolonic, abcese.
Este preferabil ca piesa să se fixeze deschisă, pe o planșetă.
Orientarea și descrierea piesei de colectomie pentru patologie netumorală:

a. Boala diverticulară
- Alternativ, după spălare, se ligaturează capetele de rezecție și segmentul de intestin
nedeschis se umple cu formol, pentru fixare.
Piesa fixată se secționează transversal la intervale de 5 mm;
Descrierea diverticulilor: număr, mărime, localizarea în relaţie cu teniile, conţinut, prezenţa
inflamaţiei, hemoragiei sau a perforaţiei.
- Minim 4 blocuri din diverticuli;
- Zonele cu semne inflamatorii, cu mucoasă îngroșată, prolaps sau tumoră;
- Toți limfoganglionii identificați.
b. Bola inflamatorie intestinală

Descrierea piesei:
- Zona de intestin rezecată, lungimea şi cantitatea de mezenter;
- Mucoasa: tipul leziunilor, extinderea și distanța față de marginile de rezecție, ulceraţii
(liniare sau transversale), adâncimea ulcerațiilor, pseudopolipi, hemoragii, fisuri etc.
- Perete: îngroşare (focală sau difuză), atrofie, fibroză, necroză;
20
- Seroasa: fibrină, puroi, fibroză, aderenţa de mezenter;
- Diverticuli: a se vedea mai sus.
Sectiuni pentru histologie:
- Secţiuni din zonele cu aspect anormal, inclusiv din zona de trecere către mucoasa cu aspect
normal - pentru leziunile extinse, se prelevează secțiuni la distanță de 10 cm una de cealaltă,
cu secțiuni adiționale pentru orice formațiune nodulară sau sesilă prezentă;
- Limitele de rezecţie proximală şi distală în caz de colită (cel puţin o secţiune);
- Apendicele, dacă este inclus în piesă;
- Toți limfoganglionii identificați.
Orientarea pieselor de colectomie pentru patologie tumorală:

Se înregistrează starea piesei recepționate: proaspătă sau fixată în formol.
În cazul pieselor sosite în stare proaspătă, se pot recolta fragmente tisulare nefixate (tumoral și
netumoral) pentru studii genetice.
Piesele chirurgicale se deschid în ziua intervenției, se spală, se elimină conținutul și se fixează în
formol peste noapte sau 24 de ore.
Deschiderea piesei chirurgicale se face după următoarele recomandări:
- Se identifică reperele anatomice prezente la nivelul piesei;
- Se palpează piesa de rezecție, se identifică sediul tumorii;
- Se identifică eventuale perforații ale intestinului, în dreptul tumorii sau în alte segmente,
acestea fiind ocolite în timpul deschiderii;
- Piesele se dechid cu ajutorul unui foarfece cu vârful bont, pe marginea antimezenterică, de-a
lungul teniilor, fără a secționa tumora;
- Pentru tumorile circumferentiale, piesa se deschide proximal și distal față de tumoră ; în
dreptul tumorii se lasă nedeschisă, iar pentru a facilita fixarea se introduce prin lumen, în
dreptul tumorii, o meșă de tifon care se va imbiba cu formol;
- Piesele de rezecție anterioara de rect se deschid, de regulă, doar pe suprafața acoperită de
peritoneu, pentru a păstra intact mezorectul, în vederea orientării;
- După deschidere și spălarea conținutului, piesele pot fi fixate cu ace pe o planșă, etalate în
intregime sau doar în dreptul tumorii și menținute in formol în aceasta poziție, pentru fixare.
Macroscopie:
Dupa fixare, piesa chirurgicală se spală și se înregistrează următorii parametri:

- Tipul intervenției: hemicolectomie dreaptă, colectomie transversă, hemicolectomie stangă,
sigmoidectomie, rezecție rectală/rectosigmoidiană (rezecție anterioară joasă), colectomie
totală, rezecție abdomino-perineală, excizie transanală (excizie locală), altele;
- Se identifică și se măsoară toate structurile prezente la nivelul piesei: ileon, cec, apendice,
colon ascendent, colon descendent, colon transvers, colon descendent, colon sigmoid, rect,
canal anal, precum și alte organe;
21
- Se măsoară lungimea și circumferința intestinului;
- Se verifică dacă tumora este unică sau sunt prezente mai multe tumori;
- Pentru rezectia anterioară de rect, se va specifica dacă tumora este localizată deasupra sau
sub reflexia peritoneală;
- Tumorile se măsoară în trei dimensiuni (lungime, lățime, profunzime);
- Se măsoară distanța față de marginile de rezectie proximală și distală pentru fiecare tumoră
identificată;
- Distanța fața de marginea de rezecție radială: mezocolon transvers, mezosigmă pentru
segmentele intraperitoneale, respectiv marginea retroperitoneala sau mezorectul. Marginea de
rezecție radială se va marca cu tuș;
- Pentru rezecția anterioară de rect se va evalua macroscopic starea mezorectului (intact,
aproape intact sau incomplet);
- Se identifică și se măsoară alte leziuni prezente (de exemplu, polipi, diverticuli);
- Dacă sunt prezente anastomoze intestinale, se verifică aspectul acestora, precum și relația cu
tumora;
- Se descrie macroscopic tumora: model de creștere (vegetant, ulcerativ, infiltrativ sau mixt),
culoare, suprafața (netedă, conopidiformă, viloasă), consistența (fermă, elastică, moale,
friabilă);
- Se măsoară circumferința colonului la nivelul tumorii și se notează cât din aceasta este
ocupată de tumoră. Dacă tumora este stenozantă, se verifică și se cuantifică dilatarea
proximală (se notează diametrul);
- Se inspectează seroasa și se descriu modificările acesteia: retracții, depozite, discontinuități;
lterior, piesa va fi secționată transversal, la un interval de 3-4 mm, perpendicular pe suprafața
mucoasei.
Secțiuni pentru examenul microscopic:

- Marginile de rezecție: proximală, distală, radială, dupa marcajul cu tuș;
- Minimum 4 secțiuni din tumoră, care să cuprindă: aria de maximă invazie, aria în care
tumora este cea mai apropiata de seroasă, tumora cu peretele colonic adiacent;
- Orice arie de perforație;
- Apendicele, dacă este prezent la nivelul piesei;
- Secțiuni din orice alte leziuni identificate: polipi, anastomoze.
Țesutul adipos pericolonic va fi secționat în intregime, pentru identificarea limfoganglionilor, care

vor fi prelevați. Dacă se recunoaște macroscopic infiltrarea tumorală a limfoganglionilor, se
masoara diametrul limfoganglionilor afectați. Numarul limfoganglionilor identificati va fi inclus in
raport (minim 12).
Microscopie:
22
Protocol pentru carcinoame:
NOTĂ: Limfoamele și tumorile mezenchimale se vor raporta conform protocoalelor
corespunzătoare acestor tipuri histologice. Tumorile neuroendocrine se raporteaza după protocolul
pentru tumori neuroendocrine - vezi mai jos.
În raportul histopatologic se vor raporta urmatoarele elemente:
- Tipul histologic: conform ultimei clasificări OMS
- Gradul histologic: conform ultimei clasificări OMS
- Extinderea tumorii, profunzimea invaziei: se va specifica dacă tumora infiltrează
submucoasa, musculara propria, țesutul pericolorectal, peritoneul visceral, sau alte structuri
- Starea marginilor de rezecție: infiltrate de tumoră sau libere, distanța de la tumoră până la
margini. Se va specifica, de asemenea, daca marginile proximala si distala prezintă displazie;
- Pentru cazurile care au primit tratament neoadjuvant se va evalua raspunsul la terapia
neoadjuvanta - scorul de regresie tumorală (scorul Ryan modificat):
Descriere Tip de răspuns Scor de regresie tumorala

Fără celule tumorale viabile Răspuns complet 0
Celule tumorale izolate sau rare grupuri mici de celule tumorale Răspuns aproape
complet 1
Tumoră reziduală cu semne de regresie, însă mai mult decât celule izolate sau rare grupuri de
celule Răspuns parțial 2
Relicvat tumoral important, fără semne evidente de regresie Răspuns slab sau absent 3
- Prezența sau absența infiltrării tumorale perineurale;

- Prezența sau absența invaziei angio-limfatice; invazia vaselor mari, cu strat muscular
(invazie venoasă), trebuie raportată separat de invazia vaselor mici. Invazia vaselor cu strat
muscular poate fi extramurală (dincolo de musculara propria) sau intramurală (în submucoasă sau în
musculara propria). Invazia venoasă extramurală trebuie raportată, fiind un factor cu impact asupra
prognosticului și un factor de risc pentru dezvoltarea metastazelor hepatice.
Scorul de „înmugurire” tumorala (”tumor budding”) nu este obligatoriu, însă se recomandă

raportarea lui pentru tumorile în stadiile I și II, precum și pentru carcinoamele apărute pe
fondul unor polipi. Un „mugure” tumoral este format din celule izolate sau din grupuri
formate din cel mult 4 celule tumorale.
Scorul de înmugurire tumorală este un indicator de prognostic nefavorabil în cancerul colorectal. Se
vor număra mugurii tumorali pe o suprafața de 0,785 mm2 (care corespunde unui câmp
examinat cu obiectivul de 20x), acolo unde tumora pare să aibă densitatea cea mai mare a
acestor muguri.
Scorul de înmugurire tumorală: scăzut: 0 - 4 muguri; intermediar: 5 - 9 muguri; înalt: 10 sau mai
mulți muguri.
23
- Prezența și tipul polipului pe care s-a dezvoltat tumora (vizibil periferia tumorii);
- Prezența depozitelor tumorale - extensia extramurală discontinuă;
- Numărul de limfoganglioni examinați și numărul limfoganglionilor cu metastaze;
- Metastazele cu diamentrul sub 0,2 mm sunt considerate celule tumorale izolate și se
stadializează N0.
- Metastazele cu diametrul între 0,2 mm și 2 mm sunt considerate micrometastaze și se
stadializează ca metastaze limfoganglionare (de exemplu N1, opțional N1mi).
- Modificări anatomopatologice adiționale: adenoame (subtipuri morfologice), recto-colita
ulcero-hemoragică, boala Crohn, diverticuli, etc.
Clasificarea TNM: conform ultimei clasificări OMS, AJCC/UICC

pT Tumora primara:
pTx - Tumora primară nu poate fi evaluată
pT0 - Fără semne evidente de tumoră primară
pTis - Carcinom in situ, carcinom intramucos (invazia în corion fără extensia dincolo de musculara
mucoasei)
pT1 - Tumora infiltrează submucoasa
pT2 - Tumora infiltrează musculara propria
pT3 - Tumora infiltrează dincolo de musculara propria, în stratul subseros sau în țesutul
pericolorectal
pT4 - Tumora perforează peritoneul visceral și/sau infiltrează alte organe sau structuri
pT4a - Tumora perforează peritoneul visceral
pT4b - Tumora infiltrează alte organe sau structuri
pN Limfoganglionii regionali:
pNx -Limfoganglionii regionali nu pot fi evaluați
pN0 - Fara metastaze în limfoganglionii regionali
pN1 - Metastaze în 1-3 limfoganglioni regionali
pN1a - Metastaza într-un limfoganglion regional
pN1b - Metastaze în 2 sau 3 limfoganglioni regionali
pN1c - Depozite tumorale în țesutul subseros sau în țesuturile pericolorectale, pentru segmentele
neacoperite de peritoneu, fără metastaze în limfoganglionii regionali
pN2 - Metastaze în 4 sau mai mulți limfoganglioni regionali
pN2a - Metastaze în 4-6 limfoganglioni regionali
pN2b - Metastaze în 7 sau mai mulți limfoganglioni regionali
pM Metastaze la distanță:
pM0 - Fără metastaze la distanța
pM1 - Prezența metastazelor la distanță
24
pM1a - Metastaze limitate la un singur organ
pM1b - Metastaze în mai mult de un organ sau la nivelul peritoneului
- Se vor raporta rezultatele testărilor pentru instabilitatea microsateliților sau al altor testări
genetice:
- Imunohistochimie pentru MLH1, PMS2, MSH2, MSH6;
- Testarea hipermetilarii promoterului MLH1;
- Testarea mutațiilor KRAS;
- Testarea mutațiilor NRAS;
- Imunohistochimie pentru BRAF;
- Testarea mutației BRAF V600E sau altele;
- Testarea mutației PIK3CA;
- Testarea mutației PTEN;
Interpretarea imunohistochimică a proteinelor

MMR implicate în repararea ADN
MLH1 P M M Interpr Mutație de linie germinală
M S S etare sau pierdere sporadică
S2 H H IHC
2 6
+ + + + F ă r ă Fără dovezi
defect imunohistochimice de
afectare a MMR
- - + + MLH1 ~90% pierderi sporadice
defect ~10% mutație a liniei
germinative
+ - + + PMS2 Mutațiile de linie
defect germinală sunt cel mai
frecvent mecanism de
inactivare a genică
+ + - - MSH2 Mutațiile de linie
+ + + - MSH6 Mutațiile de linie
Protocol pentru tumorile neuroendocrine:
25
Se aplică pentru tumorile neuroendocrine, excluzând carcinoamele neuroendocrine slab diferențiate,
cele cu celule mici sau cu celule mari, carcinoamele mixte adenoneuroendocrine și alte tumori
epiteliale, acestea fiind raportate conform protocolului descris la carcinoame.
parametrii macroscopici vor fi urmăriti conform protocolului pentru carcinoame.
microscopie:
- tipul si gradul histologic: conform ultimei ediții oms
tumoră neuroendocrină bine diferențiată g1
Gradarea se face în funcție de numărul de mitoze pe 2 mm2 și de indicele de
proliferare ki-67:
grad numar mitoze pe 2 mm2 indicele ki-67 (%)
tumoră neuroendocrină bine diferențiată g1 <2 <3
tumoră neuroendocrină bine diferențiată g2 2-20 3-20
tumoră neuroendocrină bine diferențiată g3 >20 >20
- prezența sau absenta invaziei angio-limfatice;
- prezența sau absența infiltrării perineurale;
- statusul marginilor de rezecție: infiltrate de tumoră sau libere, distanț de la tumoră până la
margini.
- numarul de limfoganglioni examinati și prezența sau absența metastazelor, precum și
numărul limfoganglionilor cu metastaze;
- stadializarea ptnm: conform ultimei ediții oms, ajcc/uicc
pt tumora primara:
ptx - tumora primară nu poate fi evaluată
pt0 - fără semne evidente de tumoră primară
pt1 - tumora infiltrează corionul sau submucoasa și are diametrul ≤ 2 cm
pt1a - tumora cu diametrul mai mic de 1 cm
pt1b - tumora cu diametrul intre 1 cm și 2 cm
pt2 - tumora infiltrează musculara propria sau are diametrul mai mare de 2 cm
pt3 - tumora infiltrează stratul subseros sau țesutul pericolorectal
pt4 - tumora perforează peritoneul visceral și/sau invadează alte organe sau structuri
pn limfoganglionii regionali:
pnx -limfoganglionii regionali nu pot fi evaluați
pn0 - fără metastaze în limfoganglionii regionali
pn1 - metastaze în limfoganglionii regionali
pm metastaze la distanță:
pm0 - fara metastaze la distanță
pm1 – prezența metastazelor la distanță
Bibliografie:
1. Burroughs Sh, Williams Gt. Examination of Large Intestine Resections. j clin pathol 2000;
53:344-349
26
2. Jessup Mj, Goldberg Rm, et al. Colon and rectum. in: amin mb, editor. ajcc cancer staging
manual. 8th edition. chicago: springer; 2017. p251-274
3. Hamilton Sr, Bosman Ft, Boffetta P, Ilyas M, et al. Carcinoma of the colon and rectum. in:
bosman ft, carneiro f, editors. who classifocation of tumors of the digestive system, 4th edition.
lyon: international agencu for research on cancer; 2010. p131-182
4. Betge J, Pollheimer Mj, Lindtner Ra, et al. Intramural and extramural vascular invasion in
colorectal cancer: prognostic significance and quality of pathology reporting. cancer.
2012;118(3):628-638
5. Lugli A, Kirsch R, Ajioka Y, Bosman F, et al. Recommendations for reporting tumor budding in
colorectal cancer based on the international tumor budding consensus conference (itbcc) 2016. mod
pathol 2017; 30:1299-1311
6. Apendice vermiform (ileo-cecal)

Autori: Sabina Zurac, Cristina Pop, Andreea Ilieșiu
Piese operatorii:
- excizie – apendicectomie
- apendicectomie cu rezecție segmentară (hemicolectomie dreaptă)
Apendicectomie
Apendicectomia constă în extirparea întregului apendice după secţionarea mezoului şi
ligaturarea bazei apendicelui care îl leagă de cec.
Orientarea si descrierea piesei:

1. Se măsoară apendicele (lungime, diametrul lumenului apendicular);
2. Culoarea si suprafata externa a lumenului appendicular (edematiata,prezenta depozitelor
fibrinoase, hiperemia, depozitelor purulente, solutii de continuitate,hemoragie)
3. Dacă mezoapendicele este prezent se măsoară și se descriu culoarea și aspectul
4. Apexul apendicelui se secționează transversal la 2 cm de apex. Fragmentul proximal se
secţioneaza transversal din 3 în 3 mm. Secțiunea transversală de la bază (marginea de
rezecție) se marchează cu tuș.
5. Se notează grosimea peretelui, diametrul lumenului și starea acestuia (dilatat, obliterat) și
conținutul (coproliți, corpi străini, purulent, hemoragic, paraziți, mucină).
Fragmentul distal se împarte în jumătate printr-o secţiune longitudinală
Secţiuni pentru histologie:

1. Două secţiuni transversale, unade la bază (limita chirurgicală marcată cu tuș) și una dinspre
apex.
2. O secţiune longitudinală de la nivelul apexului.
Comentarii: Dacă există acumulare de mucină în lumen sau o zonă cu suspiciune pentru o
tumoră, apendicele se include în totalitate, iar marginea de rezecție se include într-un bloc
separat.
27
Raport histopatologic pentru patologia tumorală a apendicelui:
Macroscopie:

1. Procedură: apendicectomie / apendicectomie + colectomie dreaptă.
2. Integritatea piesei operatorii: intactă / fragmentată (numărul fragmentelor).
3. Dimensiuni: lungime, diametru, măsurători adiționale.
- jumătatea proximală a apendicelui (+ relația tumorii cu baza apendicelui);
- jumătatea distală a apendicelui;
- implicarea difuză a apendicelui.
*) tumorile localizate la baza apendicelui trebuie diferențiate de carcinoamele
cecale care se extind la nivelul apendicelui.
5. Dimensiunile tumorii.
Microscopie
6. Tipul histologic. (Se recomandă clasificarea histologică OMS)

7. Gradul histologic.
8. Extensia tumorală microscopică.
9. Margini: marginea proximală + marginea mezenterică (radială).
*) în cazul pieselor operatorii de hemicolectomie dreaptă, marginile ileală și colonică
sunt considerate margini de rezecție proximală și distală.
12. Noduli sateliți peritumorali.
*) depozitele tumorale neregulate în grăsimea periapendiceală sunt considerate
extensie tumorală extramurală și nu se consideră limfoganglioni ocupați în totalitate de
tumoră.
*) depozitele tumorale regulate, bine conturate, care pot fi apreciate ca fiind drept
limfoganglioni ocupați în totalitate de tumoră, se numără ca limfoganglioni pozitivi
pentru metastază.
13. Modificări patologice adiționale (apendicită, perforație, diverticuloză, boală Crohn,
altele).
14. Teste adiționale.
Teste imunohistochimice
-carcinoide apendiculare: CEA+/e-cadherin+/beta-catenina+/S100+/CK20+/CK7-/AE1/
AE3+/CEA-/Cromogranina+/Sinaptofizina+/
28
-adenoame / adenocarcinoame apendiculare: CK7+ / CK20+ / MUC1+ / MUC2+ /
MUC5AC - (mucinoase)
15. Stadializare patologică (pTNM).
16. Comentarii.
7. Pancreas, duoden, ampula lui vater

Autori: Sabina Zurac, Alexandra Bastian și Andreea Ilieșiu
Piese chirurgicale:
- biopsia pancreatică
- rezecțiile pancreatice
Biopsia pancreatica
Biopsiile pancreatice pot fi transabdominale (de regulă biopsii cu ac fin), via ERCP sau
biopsii incizionale. Se vor număra fragmentele biopsice, se va înregistra dimensiunile acestora
și se vor prelucra în totalitate.
PANCREATECTOMIA DISTALĂ
De regulă, specimenul chirurgical conține pancreasul distal și splina, dar poate include și
colonul transvers sau stomacul.
Orientarea și descrierea piesei

1. Orientarea specimenului (anterior, posterior, superior, inferior) – de regulă, capătul
secționat de chirurg este cel proximal, extremitatea distală fiind integră și uneori cu splina
atașată.
2. Greutatea și trei dimensiuni.
3. Identificarea marginii de rezecție pancreatice și a ductului pancreatic major.
4. Se notează aspectul extern: culoare, consistență, textură, cu precizarea zonelor suspecte
pentru caracter tumoral.
5. Marcarea cu tuș a marginilor de rezecție de țesut moale/adipos din jurul pancreasului și a
marginii de rezecție proximale; se recomandă utilizarea unor culori diferite pentru o mai bună
orientare.
6. Marginea de rezecție pancreatică proximală se poate preleva en face sau perpendicular, în
funcție de distanța tumorii față de margine.
7. Se efectuează secțiuni paralele perpendiculare pe axul lung al pancreasului, fără a desprinde
total secțiunile din specimen.
8. Descrierea oricărei leziuni, inclusiv menționarea dimensiunilor, localizării, culoare, margini
(încapsulată, infiltrativă), relația și distanțele față de margini (proximală, anterioară,
29
retroperitoneală, superioară, inferioară) și față de ductul pancreatic notând modificările
acestuia(dilataţie, stenoză).
9. Dacă splina este prezentă și dacă nu este invadată direct de tumoră, se separă de pancreas și
se secționează în secțiuni paralele subțiri, pentru a se exclude existența oricărei leziuni. Dacă
vena splenică este prezentă, se evaluează pentru tromboză sau sau infiltraţie tumorală.
10. Se fixează în formol specimenul chirurgical astfel secționat peste noapte. În ziua
următoare se prelevează secțiunile pentru microscopie.
11. Leziunile chistice sunt secționate cu atenție notând catacterul uni- sau multilocular,
caracteristicile macroscopice ale conţinutului (culoare, vâscozitate), prezenţa nodulilor
intramurali, raportul leziunii cu ductul pancreatic și pereții acestora precum și zonele solide
vor fi prelevate.
12. Secțiunile se iau perpendicular pe marginile de rezecție, acolo unde distanța dintre leziune
și margine este cea mai mică.
13. După prelevarea secțiunilor, țesutul moale este examinat cu atenție pentru limfoganglioni;
cei peripancreatici vor fi prelevați separat de cei splenici. Limfoganglionii adiacenți altor
structuri precum stomac, colon, vor fi prelevați separat, deoarece aceștia nu sunt considerați
limfoganglioni regionali.

1. Tumoră: cel puțin o casetă pe centimetru de tumoră, inclusiv marginile de rezecție și relația
tumorii cu țesutul pancreatic aparent normal şi cu ductul pancreatic. Leziunile chistice sunt de
regulă prelevate complet dacă au dimensiunea maximă mai mică sau egală cu 5 cm. Dacă sunt
mai mari de 5 cm, se prelevează o secțiune per cm, incluzând zonele solide, neregulate și pe
cele nodulare.
2. Margini de rezecție: de regulă, cea mai importantă este marginea de rezecție pancreatică
proximală, prelevată en face sau perpendicular; această secțiune trebuie să includă ductul
pancreatic principal. Marginile de rezecție de țesut moale (țesut adipos peripancreatic) se
prelevează perpendicular pentru evaluarea invaziei tumorale.
3. Ductul pancreatic: marginea de rezecție este inclusă în marginea pancreatică proximală.
4. Alte structuri: o secțiune din splină (dacă nu există leziuni); secțiuni reprezentative din
orice altă structură prezentă.
5. Limfoganglioni: se prelevează fiecare limfoganglion identificat; se descriu separat
grupurile limfoganglionare peripancreatic, splenic și din alte structuri prezente în specimenul
chirurgical.
Procedura Whipple (gastrectomie parțială, duodenectomie și pancreatectomie parțială).

Se efectuează pentru rezecția tumorilor de cap de pancreas sau a celor din regiunile ampulară
sau periampulară.
Reguli generale
30
- este un specimen chirurgical foarte complex și de cele mai multe ori necesită prezența
chirurgului pentru orientare;
- orientarea anatomică trebuie menținută întotdeauna pe parcursul prelevării;
- a se folosi tuș de culori diferite pentru fiecare margine descrisă;
- se pot folosi canule pentru ductul biliar și/sau ductul pancreatic pentru identificarea ampulei.

1. Specimenul chirurgical proaspăt se deschide de-a lungul curburii mari a stomacului, de-a
lungul peretelui anterior al canalului piloric și mai departe pe curbura externă/marginea liberă
a duodenului.
2. Se notează dimensiunile stomacului, duodenului, capului pancreatic, ductului biliar comun
(a coledocului şi veziculei biliare, atunci când acestea sunt prezente) și a marginilor (cu capse
sau deschise – lungime, diametru).
3. Mucoasa duodenală se inspectează cu atenție pentru a exclude posibile leziuni, în special în
zona ampulară.
4. Se identifică marginea de rezecție pancreatică distală împreună cu ductul pancreatic. Se
poate introduce ușor o sondă până la ampulă. Se marchează cu tuș (culoarea 1) și se
prelevează marginea en face sau perpendicular și se păstrează într-o casetă separată.
5. Se identifică procesul uncinat al pancreasului – margine neperitonealizată, critică –
reprezintă o margine chirurgicală adevărată. Aceasta se marchează cu tuș (culoarea 2).
6. Se identifică marginea profundă posterioară obligatoriu cu o altă culoare decât cea folosită
pentru procesul uncinat (culoarea 3).
7. Se identifică ductul biliar comun (uneori dilatat). Se prelevează marginea de rezecție en
face și se păstrează într-o casetă separată. Pentru orientare se recomandă introducerea unei
sonde în ductul biliar comun pentru a identifica orificiul de deschidere în duoden.
8. Se marchează cu tuș restul marginilor (până în acest moment au fost marcate cu tuș cu
culori diferite marginea pancreatică distală împreună cu marginea ductului pancreatic,
procesul uncinat și marginea pancreatică profundă posterioară; restul marginilor – anterior,
superior, parțial inferior – pot fi marcate cu tuș de culori diferite pentru o mai bună orientare).
9. Se efectuează o secțiune care trece prin planul sondelor/sondei introduse, secțiune care va
trece prin ampulă și va arăta relația tumorii cu ampula, mucoasa duodenală, ductul biliar
comun, ductul pancreatic și parenchimul pancreatic. O metodă alternativă de secționare este
secțiunea perpendiculară pe canalul pancreatic (într-un plan anterior-posterior); această
metodă permite observarea relației tumorii cu marginea posterioară și păstrează procesul
uncinat în jumătatea inferioară a specimenului.
10. Se identifică tumora și se descriu: dimensiunile, culoarea, consistența, aspect, prezența de
chisturi, raportul cu marginile de rezecție și distanțele față de acestea, relația cu ductele și
gradul de obstrucție a acestora.
31
11. Se descrie restul țesutului pancreatic, inclusiv culoarea, fibroză, nodularitate, necroză
grăsoasă, calculi. Se descrie, de asemenea, orice anomalie vizibilă a relației dintre ductul
biliar comun și ductul pancreatic.
12. Specimenul se lasă la fixat în formol peste noapte înainte de a preleva secțiunile adiționale
descrise la paragraful „Secțiuni pentru microscopie”.
13. Se analizează cu atenție țesutul adipos peripancreatic, perigastric, periduodenal pentru
identificarea și prelevarea limfoganglionilor separându-i în funcţie de apartenenţa la un
anumit organ.

1. Tumoră: până la 6 blocuri, inclusiv relația cu țesutul pancreatic macroscopic normal,
ductele, ampula, mucoasa duodenală și țesutul adipos din jur.
2. Margini: marginea pancreatică distală cu marginea ductului pancreatic, duct biliar comun,
margine proximală stomac, margine distală duoden, marginea posterioară retroperitoneală și
marginea procesului uncinat; restul marginilor de țesut adipos (anterioară, superioară,
inferioară) – se prelevează perpendicular pe tumoră, dacă nu au fost deja prelevate în relație
cu tumora.
3. 1-2 casete cu țesut pancreatic macroscopic normal.
4. Ampula: 1 casetă (dacă nu a fost prelevată deja în relație cu tumora).
5. Secțiuni reprezentative din stomac și duoden și din alte organe prezente.
6. Toți limfoganglionii ca grupe ganglionare separate.
RAPORT HISTOPATOLOGIC (se aplică tumorilor epiteliale ale pancreasului exocrin și

exclude tumorile endocrine și tumorile ampulei lui Vater).
Macroscopie

1. Specimenul chirurgical include: capul pancreasului, corpul pancreasului, coada
pancreasului, duoden, stomac, duct biliar comun, vezica biliară, splină, vase mari adiacente
(vena portă, vena mezenterică superioară, altele), alte organe.
2. Procedură: duodenopancreatectomiecefalică / totală (procedura Whipple) – cu
pancreatectomie parțială sau totală, pancreatectomie parțială (corpul și/sau coada
pancreasului), altele.
- capul pancreasului (*tumorile care apar la dreapta venei mezenterice superioare),
- procesul uncinat (*face parte din capul pancreasului),
- corpul pancreasului (*tumorile care apar între vena mezenterică superioară și marginea
stângă a aortei),
- coada pancreasului (*tumorile care apar între marginea stângă a aortei și hilul splenic),
32
- altele,
- nu poate fi determinată,
- nespecificată.
Microscopie:
1. Tipul histologic.
2. Gradul histologic (doar pentru adenocarcinomul ductal) (*în funcție de diferențierea
glandulară: G1=bine diferențiat, mai mult de 95% din tumoră alcătuite din glande,
G2=moderat diferențiat, 50-95% din tumoră alcătuite din glande, G3=slab diferențiat, 49%
sau mai puțin din tumoră alcătuite din glande, G4=fără diferențiere sau diferențiere minimă,
focare rare, mici glandulare).
- pentru tumorile neuroendocrine în funcție de morfologie şi indicele proliferative
(evaluat prin activitatea mitotică sau indexul Ki-67),
3. Extensie tumorală microscopică:
- carcinom in situ/displazie de grad înalt,
- tumora este limitată la pancreas,
- tumora invadează ampula lui Vater sau sfincterul lui Oddi,
- tumora invadează peretele duodenal,
- tumora invadează țesutul moale peripancreatic (țesut retroperitoneal, țesut adipos
mezenteric, mezocolon, alt țesut peripancreatic),
- tumora invadează ductul biliar comun extrapancreatic,
- tumora invadează alte organe sau structuri adiacente.
4. Margini:
- nu pot fi evaluate,
- neinvadate de carcinom invaziv (precizarea distanței față de marginea cea mai
apropiată),
- neinvadate de carcinom in situ/displazie de grad înalt,
- margini invadate de carcinom in situ/displazie de grad înalt (marginea ductului biliar
comun, margine parenchimatoasă pancreatică),
- margini invadate de carcinom invaziv
- marginea proximală (gastrică sau duodenală),
- marginea distală duodenală,
- marginea procesului uncinat (marginea neperitonealizată),
- marginea ductului biliar comun,
- margine de rezecție pancreatică.
- carcinomul invaziv este prezent la suprafața pancreatică posterioară retroperitoneală.
*) suprafața neperitonealizată a procesului uncinat (marginea uncinată) reprezintă
marginea infero-posterioară retroperitoneală.
33
5. Efectul tratamentului:
- nu se aplică,
- prezent (fără tumoră reziduală – răspuns complet, grad 1; răspuns important – grad 1,
minim cancer rezidual; răspuns moderat – grad 2), nu se identifică un răspuns clar –
grad 3, răspuns slab sau fără răspuns.
6. Invazie limfo-vasculară: nu se identifică, prezentă, indeterminabilă.
8. Număr de limfoganglioni examinați și numărul de limfoganglioni cu metastaze.
9. Modificări patologice adiționale: nu se identifică, neoplazie intraepitelială pancreatică,
pancreatită cronică, pancreatită acută, altele.
10. Studii adiționale (IHC, biologie moleculară etc.)
Tumori epiteliale
-Adenocarcinom ductal de panceas: CK7, CK8, CK18, CK20+/-, EMA+, MUC1+,
MUC3+, MUC4+, MUC5AC+, MUC2-, CEA+, CA 19-9+, CA 125+.
-Neoplasm chistic mucinos: celule epiteliale CK7+, CK8+, CK18+, EMA+, CEA+,
MUC5AC+, MUC1-, stroma de tip ovarian SMA+, PR+, ER+/-.
-Neoplasme intraductale(profilul de expresie al mucinelor util în cadrul stabilirii
subtipului tumoral şi a diagnosticului diferenţial):
- Neoplasm papilar intraductal mucinos (IPMN) : CKAE1/AE3+, CK 7+, CK8+,
CK18+, CK19+, CK20+/-
- fenotip intestinal: MUC1-, MUC2+, MUC5AC+, MUC6-, CDX2+
- fenotip gastric: : MUC1-, MUC2-, MUC5AC+, MUC6-
- fenotip pancreato-biliar:: MUC1+, MUC2-, MUC5AC+, MUC6+
- fenotip oncocitar: : MUC1+, MUC2-, MUC5AC+, MUC6+
- Neoplasm tubulo-papilar intraductal(ITPN): CK AE1/AE3+, CK 7+, CK19+, MUC1+,
MUC2-, MUC5AC-, MUC6+.
- Carcinom cu celule acinare: CK AE1/AE3+,CK8+, CK18+, CK7+/-, CK20-, EMA+,
MUC1-, MUC5AC-, CEA-, CA 19-9.
- Neoplasm pseudo-papilar solid: CK AE1/AE3+/-, CK7-/focal+, CK18-/focal+, Beta-
catenin+, Vimentin+, NSE+, CD56+, CD10+, PR+, Calretinin-, S100-, E-cadherin-,
ER-, CEA-.
Tumori neuro-endocrine: CK AE1/AE3+, Synaptophysin+, Chromogranin+, NSE+,

CD56+, Ki67 (pentru gradare).
Tumori mezenchimale
-Schwanom: S100+, Calretinin+, CD56+, CK AE1/AE3-, SMA-, Desmin-
-Tumoră fibroasă solitară: EMA+, CD34+, CD99+, CK AE1/AE3-, Desmin-, CD117-,
S100-
-Tumoră miofibroblastică inflamatorie: ALK+, SMA+, CK+/-
34
-Tumoră desmoidă (fibromatoză desmoidă): Vimentin+, SMA+ variabil, CD117+/-
variabil, CK AE1/AE3, S100-, CD34-, Desmin-, ALK-.
Limfoame:
-Limfom cu celule mari B difuz: markeri pan-B: CD19+, CD20+, CD22+, CD79a+;
CD10+ sau CD10−, BCL6+, și MUM1− (pentru limfoamele cu celule B centru germinal);
CD10−, BCL6− sau CD10−, BCL6+, și MUM1+ (pentru limfoamele cu celule B activate);
Ki67.
-Limfom MALT (Mucosa-Associated Lymphoid Tissue)/Limfom cu celulă B de zonă
marginală: CK-, CD20+, CD10−, CD5−, CD43+/-, CD23, Ki67
-Limfom folicular: CD20+, CD10+, BCL2+, BCL6+, CD5-, CD43-, CD23, Ki67
11. Stadializare patologică – pTNM.

12. Comentarii
Raportul histopatologic pentru patologia tumorala a ampulei Vater:
Macroscopie
Descrierea macroscopica trebuie sa includa urmatoarele

1. Procedura: ampulectomie, duodeno-pancreatectomie (rezectia Whipple) / altele;
2. Piesa operatorie cuprinde: ampula lui Vater+/-stomac, cap de pancreas, vezicula biliara,
duct biliar comun, duoden, altele;
3. Dimensiuni: lungime, diametru, masuratori aditionale.
4. Localizarea tumorii: intraampulara, periampulara, jonctiunea dintre mucoasa ampulara si
duodenala. Distanta dintre tumoră si marginile de rezecție chirurgicale.
5. Dimensiunea tumorii (se va mentiona de asemenea prezenta sau absenta zonei de perforatie
tumorala).
mentiona in cadrul protocolului.
Microscopie
7. Tipul histologic (vezi clasificarea OMS cea mai recenta)

8. Gradul histologic
9. Extensie tumorala microscopica
10. Margini de rezectie: distala, proximala, pancreatica retroperitoneala (daca procedura
impune acest aspect), marginea ductala biliara, marginea de rezectie distala pancreatica.
- negative pentru carcinom invaziv;
- pozitive pentru carcinom invaziv;
35
11. Pentru carcinoamele cu terapie neoadjuvanta trebuie mentionate prezenta sau absenta
modificarilor morfologice specifice
12. Invazie limfo-vasculara (se vor mentiona in protocol toti limfoganglionii identificati si se
va mentiona absența sau prezența invaziei limfoganglionare)
Limfoganglionii loco-regionali se vor raporta dupa cum urmeaza:
Superiori: limfoganglionii identificabili superior de coada si capul pancreasului.
Inferiori: limfoganglionii identificabili inferior de coada si capul pancreasului.
Anterior: limfoganglionii identificabili anterior pancreatico-duodenal, pyloric si
mezenteric proximal.
Posterior: limfoganglionii identificabili posterior pancreatico-duodenal, duct biliar
comun sau pericoledocian si mezenterica proximala.
13. Invazie perineurala
14. Modificari patologice aditionale: leziuni inflamatorii, altele.
15. Teste aditionale.
16. Stadializare p TNM.
17. Comentarii.
8. Ficat
Autori: Sabina Zurac, Cristisna Pop și Andreea Ilieșiu
Piese operatorii:
- biopsie hepatică;
- rezecție hepatică, parțială sau totală.
Punctia biopsie hepatica

Descrierea specimenului presupune include culoare, lungime, diametru și dacă are aspect
fragmentat sau nu. Se include în întregime. Uzual, pe lângă colorația standard HE, se
efectuează colorații Trichrome, colorație pentru reticulină și fier.
Lobectomia

1. Se măsoară şi se cântăreşte piesa.
2. Se apreciază aspectul general – parenchim omogen cu suprafață capsulară netedă sau aspect
nodular și fibrotic, cirotic. Se identifică pediculul vascular.
3. Se identifică marginile chirurgicale și se marchează cu tuș.
36
4. Se secționează piesa operatorie în secțiuni paralele cu grosimea de 0.5 cm și se inspectează
pentru existența leziunilor.
5. Descrierea leziunii/leziunilor: dimensiuni, localizarea acesteia (față de capsulă și față de
marginile chirurgicale), culoare, consistență și alte aspecte macroscopice (cicatrice centrală,
hemoragie, nodularitate etc). Pentru tumori ale ductelor biliare mari se urmărește existenţa
componentei papilare intraductale, a ariilor de stenoză sau dilataţie ductală, prezenţa de litiază
biliară.
6. Descrierea parenchimului hepatic non-tumoral: culoare, prezența nodulilor (dimensiuni),
congestie, fibroză. Descrierea capsulei hepatice: normală (subțire, netedă, lucioasă), anormală
(îngroșată, nodulară, aderențe etc).
7. Vezica biliară: dacă este prezentă (vezi instructiunile de la colecistectomie); relaţia cu
parenchimul hepatic sau cu tumora de ducte biliare.
8. Examinarea structurilor vasculare majore pentru evidențierea macroscopică a invaziei
vasculare.
9. Limfoganglioni prezenți: număr, mărime şi aspect.

1. Tumoră: patru secțiuni (sau mai multe, în funcție de mărimea tumorii) inclusiv relația
tumorii cu capsula hepatică, capsula tumorii, raportul cu alte repere anatomice (vase).
2. Margini: secțiuni reprezentative a tuturor marginilor (cele mai apropiate margini), inclusiv
margini vasculare și de căi biliare.
3. Parenchim hepatic non-tumoral: două casete.
4. Vezica biliară: o secţiune (când este prezentă);
5. Limfoganglionii în întregime (când sunt prezenţi).
Raport histopatologic pentru patologia tumorală hepatică
Macroscopie:

1. Piesa operatorie: ficat +/- vezică biliară / altele.
2. Procedură: rezecție cuneiformă, hepatectomie parțială (majoră sau minoră), hepatectomie
totală, altele.
3. Dimensiuni (cm).
4. Focalitate: tumoră solitară / multifocală.
Microscopie
5. Tip histologic.
6. Grad histologic.
7. Extensie tumorală: localizată la ficat, implică o ramură majoră a venei porte, implică una
sau mai multe vene hepatice, implică peritoneul visceral, invadează direct vezica biliară,
invadează direct organele adiacente.
37
8. Margini: parenchimatoase, altele: pozitive sau negative și distanța față de cea mai apropiată
margine.
10. Modificări histopatologice adiționale.
11. Teste suplimentare imunohistochimice:
- Corpii Mallory: (+) CK18, 34βE12, CAM5.2, ubiquitin,(+/-) CK7 și CK19;
- Virusul hepatitic B (VHB): (+) HBsAg, HBcAg;
- Virusul hepatitei D (VHD): (+) HDsAg, HDcAg;
- Alte virusuri, bacterii, paraziți: virusul Epstein-Barr (EBV), cytomegalovirusul
(CMV), virusul herpes simplex, herpes zoster, adenovirus, mycobacteria, amoebia;
- Nodulii cirotici: (+/-)AFP;
- Hepatocitele de la periferia nodulilor de regenerare care pot prezenta aspecte
pseudocanaliculare pot prezenta expresie la CK 7 și 19;
- Hiperplazia nodulară focală (FHN): CD34 (+/-)celulele endoteliale sinusoidale
periferice;
- Adenoamele hepatice: (+) RE, RP (75%), β-catenin, (-) glypican-3; CD34 (+/-)celulele
endoteliale sinusoidale periferice;
- Hepatocarcinoamele (HCC): (+) CD34 pozitiv în majoritatea spațiilor sinusoidale; (+)
HepPar-1,Glypican-3, pCEA (pattern canalicular), TTF1 (citoplasmatic); (+/-): EMA
(20%-40%), CD10 (50%); (-) MOC-31;
- Hepatoblastomul: (+) CK8 și 18, EMA, vimentin, pCEA, HepPar-1 și α-fetoprotein;
(+/-) CK 19, 7 și AE1/AE3;
- Hamartoamele de ducte biliare și adenoamele de ducte biliare: (+) CK19, CEA, EMA
și CD56;;
- Colangiocarcinoamele (CCC): (+) CK7, CK19 (85-100%), CAM5.2, CK AE1/AE3,
CEA și MOC-31 (80%-100%) și Ber-EP4; (-) AFP;
- Tumorile vasculare (hemangiomul, hemangioendoteliomul epitelioid sau
angiosarcomul): (+) CK, CD34, CD31 și/sau factor VIII; (+/-) SMA (50%);
- Angiomiolipomul: (+) HMB-45, Melan-A și ER, și (+/-)actină și desmin;
- Sarcomul embrionar (nediferențiat) hepatic: (+) vimentin, SMA, desmin și CK; (-)
myoglobin, glypican 3+, CD30+.
9. Vezicula biliară
Autori: Sabina Zurac, și Andreea Ilieșiu
COLECISTECTOMIA
38
1. Se deschide longitudinal intregul organ cât mai curând după excizia acestuia, dacă nu,
mucoasa suferă modificări autolitice;
2. Dacă sunt prezenţi calculi, aceştia se spală, se numără, cel mai mare se măsoară. Cu un
bisturiu se secţionează câţiva dintre ei;
3. Se cercetează ganglionii limfatici de-a lungul gâtului colecistului;
4. În caz de carcinom, organul poate fi studiat prin extracţia bilei cu o seringă şi umplerea
lumenului cu formol 10%, fixându-l o noapte la 40C şi secţionând fragmentul cu o foarfecă şi
cu un bisturiu.
Descrierea piesei:
1. Lungimea şi diametrul cel mai mare al vezicii biliare;
2. Seroasa: îngroşată, adeziuni fibroase, fibrina;
3. Peretele: îngroşat, dacă da, focal sau difuz; hemoragie;
4. Mucoasa: culoare, aspect, ulceraţii, hiperplastică, colesteatoză;
5. Cisticul: dilatat, calculi, ganglioni limfatici prezenţi, mărimea şi aspectul lor;
6. Se aproximează volumul, culoarea, consistenţa bilei;
7. Calculi: număr, formă, mărime, culoarea şi aspectul pe secţiunile transversale efectuate;
tipul de calcul;
8. Dacă tumora este prezentă: localizarea, distanţa faţă de fundul şi gâtul colecistului, mărime;
aspect polipoid, ulcerat, infiltrativ, dacă implică seroasa;

1. Trei secţiuni ce includ întregul perete, la nivelul fundului, corpului şi gâtului; alte secţiuni
dacă apar arii macroscopic anormale;
2. Bila poate fi decantată într-un recipient sau centrifugată şi studiată din punct de vedere
citologic;
3. Cisticul şi ganglionii limfatici, dacă macroscopic sunt anormali sau dacă vezica biliară
conţine o tumoră.
4. Teste suplimentare: imunohistochimice:
- Adenoamele și papiloamele: (+) CK7, MUC1 și CEA (pol apical); adenoamele de tip
piloric (+) MUC5AC și MUC6, adenoamele de tip intestinal la CDX2; (+/-) RE
(50%), marker neuroendocrine în izolate celule; (-) p53;
- Carcinoamele de veziculă biliară și căi biliare extrahepatice: (+)CK7, MUC5AC,
CA19-9, B72.3, EGFR, (+/-) CK20;
- Adenocarcinoamele de tip intestinal: (+) MUC2 și CDX2; CK20+, CK7+/-
- Carcinoamele hepatoide:(+) HepPar-1, AFP, CEA, CD10, dar și pentru CK19 și
CK20;
- Carcinoamele adenoscuamoase:(+) CK5/6, CK13, și p63 în ariile scuamoide, (+)
CEA și B72.3 în ariile cu diferențiere glandulară;
- Neoplasmele endocrine: (+)chromogranin A, synaptophysin, NSE, CD56, CK7,
CKAE1/3; Ki67
39
- Carcinoamele mixte adeno și neuroendocrine (MANEC/MINEN) – prezintă
imunomarcaj dual, de tip neuroendocrine și adenocarcinom;
- Neoplasmele non-epiteliale cu celule granulare: (+)S-100, NSE, Leu-7(CD57) și
vimentin;
- Rabdomiosarcomul embrionar: (+) SMA, desmină, myogenin și myoD1;
- Ewing / PNET: (+)CD99 / MIC2, NSE, synaptophysin, (-) CD99 / MIC2, NSE,
synaptophysin;
- GIST (Gastrointestinal Stromal Tumor): (+)CD117, DOG1+, vimentin, (+/-) CD34,
(-) SMA, desmin, myoglobin, cytokeratin și S100;
10. Aparat cardiovascular

Autori: Sabina Zurac și Luciana Nichita
Tipuri de specimene:
Fragmente biopsice
BIOPSII ENDOMIOCARDICE
Biopsiile endomiocardice sunt efectuate de cele mai multe ori pentru a evalua statusul grefei
post-transplant sau pentru a diagnostica anumite boli cardice (cardiotoxicitatea indusă de
antracicline, amiloidoză, hemocromatoză / hemosideroză etc.). Rar se practică pentru a
diagnostica tumori cardiace.
Biopsiile endomiocardice se realizează cu ajutorul bioptomului iar căile de acces cele mai
frecvente sunt pentru partea dreaptă a inimii vena jugulară internă,iar pentru partea stângă artera
femurală. Acestea se efectuează sub ghidare ecocardiografică sau ghidare fluoroscopică.
Transferul mostrelor din bioptom în soluțiile de fixare se face folosind un ac steril și nu forcepsul
pentru a evita strivirea țesuturilor și apariția artefactelor. Soluțiile de fixare să fie la temperatura
camerei și nu mai reci. De asemenea se evită întârzierea fixării țesuturilor și prelungirea șederii
lor în soluție salină pentru a putea prezerva cât mai mult posibil morfologia cardiacă.
Mărimea mostrelor trebuie să fie de 1-2 mm3 iar numărul lor variază între 5 și 10 biopsii, în
funcție de suspiciunea clinică.În general 4-6 piese se analizează la microscopie optică (M.O.), 0-1
piesă în microscopie electronica (M.E.) Pentru suspiciune de cardiotoxicitate cu antracicline se
vor evalua mai multe piese la M.E.), minim 1 piesă pentru studii moleculare prin
imunofluorescență sau imunohistochimie (în caz de transplant cardiac se analizează mai multe
piese).
Orientarea și descrierea pieselor de rezecție

1.Piesei bioptice i se descriu mărimea,numărul și culoarea.
2.Cele 4-6 fragmente pentru M.O. se fixează în formaldehihdă 10% și se taie de rutină câte 3
secțiuni dintr-un fragment pentru H.E. La cerere se pot colora și pentru fier ,amiloid.
3.Fragmentele pentru M.E. se fixează în soluție de 4% glutar aldehidă și se evaluează pentru
cordiotoxicitatea cu antracicline sau miopatii mitocondriale.
40
4.Biopsiile pentru analizele moleculare se îngheața în mediul OCT mai ales pentru evaluarea
grefei de transplant.
BIOPSIE DE ARTERĂ TEMPORALĂ
Orientarea și descrierea pieselor de rezecție

1. Se prelevează o piesă de biopsie din artera temporală cu lungimea de 10-12 mm.
2. Se taie în fragmente de aproximativ 3 mm lungime (4 fragmente).
3. Din fiecare bloc se colorează câte 4 secțiuni astfel:
- 3 colorații H.E.
- 1 colorație pentru elastină(orceina/ Verhoeff’s/van Gieson’s).
4. Piese de rezecție
CORD (TRANSPLANT CARDIAC)
Orientarea și descrierea piesei de rezecție

1. Cordul se golește de sânge și se cântărește (G normală la M-270-360g iar la F-250-280g).
2. Se descriu forma, consistența și se indentifică structurile majore (ventriculi, atrii, artera
pulmonară, rădăcina aortei).
3. Se caută eventuale anomalii congenitale.
4. Se va ține cont de faptul că în cele mai multe cazuri atriile lipsesc pațial sau total datorită
tehnicii chirurgicale.
5. Se notează, identifică și descrie orice material/dispozitiv străin (proteză valvulară, peacemaker,
defibrilator etc.)sau grefă de la nivelul cordului. În cazul vegetațiilor/trombilor sau alte anomalii
se prelevă pentru culturi bacteriene și secțiuni histologice.
6. Se examinează în continuare straturile cordului(epicard,miocard,pericard),valvele și arterele
coronare.
7. Pericardului i se descriu aspectul/culoarea,suprafața,prezența sau nu a calcificărilor, a țesutului
fibros, a abceselor etc și grosimea(dacă este mai mare de 3mm se recolteazăo probă pentru
histologie din cea mai groasă parte).
8. Epicardului i se descriu prezența sau absența peteșiilor,adeziunilor,cicatricilor, calcificărilor
sau a grefelor(țesut vascular/material sintetic).
9. Se examinează în mare valvele înainte de secționarea piesei descriind dimensiunea(valve și
orificii), marginile,consistența,întregimea sau fragmentarea lor,cordoanele tendinoase și mușchii
papilari.
10. Se documentează prezența sau absența vegetațiilor sau trombilor.
11. Pentru a analiza miocardul piesa se secționează în funcție de patologie:
- Cardiopatia dilatativă determină secționarea cordului longitudinal de la bază la apex
deschizând fiecare cameră pe rând (,,four-chamber cut”).
- În patologia ischemică și în rest cordul se secționează prin feliere transversală(paralel cu
orificiile atrioventriculare începând de la apex) la distanță de aprox. 1-2 cm (secțiuni seriate)
12. Arterele coronare moi, neobstruate se pot secționa transversal seriat la intervale de aprox.
3mm de la ostium la ramurile distale, în timp ce arterele coronare aterosclerotice trebuie
îndepărtate întregi de la nivelul cordului, decalcificate și apoi secționate transversal la intervale
41
de 3-5mm. Se descrie procentul de lumen compromis, trombii recenți sau vechi, plăcile
hemoragice și localizarea acestor leziuni.
13. În secțiunile prin valvele atrioventriculare se includ și fragmente de ventricul sau atriu iar în
cele semilunare se includ și pereții vasculari.
14. Examinarea miocardului depinde și de informațiile clinice (sarcoidoza se găsește în cea mai
mare parte a cazurilor aproape de aparatul atrioventricular, displazia de ventricul drept se găsește
la început în peretele ventricular drept liber iar în stadii mai avansate ajunge și în ventriculul
stâng etc.).
15. Se examinează cu atenție urmărind grosimea (VD-0,25-0,3cm/VS-0.9-1,5cm), localizarea
zonelor de infarct recent sau vechi și prezența sau nu a zonelor de hemoragie, necroză, fibroză
sau a leziunilor focale punctate.
16. Studierea sistemului de conducere nervos este dificilă. Se poate studia doar sistemul de
conducere atrio-ventricular, nu și nodulul sino-atrial. Se prelevă un fragment de țesut din partea
dreaptă a inimii delimitat de ostiumul sinusului coronarian,septul interventricular membranos,
cuspa septală a valvei tricuspide și o linie la 2cm sub aceasta.
17. Pentru studierea histologică a organului se reomandă să se recolteze fragmente de țesut pentru
diverse studii.
18. Se recoltează minim un fragment pentru M.E. și se fixează în soluție de 4% glutar aldehidă.
19. Se recolteză minim un fragment pentru studii moleculare (imunofluorescență și
imunohistochimie) și se îngheață la OCT (optimal controlled temperature).
20. Pentru studiile în M.O. se recomandă recolatarea și fixarea în formaldehihdă 10% fragmente
recoltate astefel:
- minim 4 fragmente din ventricul(sept interventricular și pereți –anterior,posterior și
lateral)
- un fragment din leziuni valvulare
- câte o secțiune din valvele mitrală și aortică
- secțiuni reprezentative din fiecare arteră coronară
- secțiuni din oricare altă zonă cu aspect patologic
- se pot preleva și secțiuni pentru examinarea sistemului de conducere atrio-ventricular.
TUMORĂ CARDIACĂ

1. Se descriu numărul și mărimea fragmentelor de rezecție și prezența sau nu a epicardului,
pericardului și miocardului.
2. Se descrie culoarea și consistența țesutului.
3. Pentru tumorile intracavitare se descrie forma sesilă sau pedunculată.
4. Marginile de rezecție se colorează.
5. Se decalcifiază dacă este cazul.
6. Dacă tumora este mare se pune câte o casetă pentru fiecare centimetru din diametrul maxim al
tumorii.
7. Un fragment se îngheață pentru studii moleculare.
VALVĂ CARDIACĂ NATIVĂ
42
1. Se examinează și se determină tipul de valvă.
2. Se fotografiază, se prelevă culture bacteriene dacă e cazul și eventual se radiografiază pentru a
determina gradul de calcificare.
3. Se noteză numărul de valve/cuspe, dacă sunt întregi sau fragmentate, dimensiunea, consistența,
marginile, comisurile și se notează prezența sau nu a fibrozei (locală, difuză), a calcificărilor, a
trombilor (localizare), a vegetațiilor (localizare, consistență, culoare, mărime).
4. Pentru valvele atrioventriculare se descriu cordajele tendinoase (lungime-alungite/scurtate,
status-intacte/rupte/îngroșate) și mușchii papilari (dimensiuni, hipertrofiați, alungiți, cu zone de
infarct miocardic recent sau vechi).
5. Pentru examinarea histologică se recomandă secțiuni de la nivelul:
- valvelor (în secțiunile prin valvele atrioventriculare se includ și fragmente de ventricul sau
atriu iar în cele semilunare se includ și pereții vasculari).
- marginilor libere
- cordajelor
- mușchilor papilari
- oricărei zone cu aspect patologic
6. A se avea în vedere faptul că unele fragmente au nevoie de decalcificare.
VALVĂ CARDIACĂ MECANICĂ

1. Se examinează și se determină tipul de valvă în funcție de atlasele și ghidurile de proteze
cardiac mecanice.
2. Se fotografiază ,se prelevă culture bacteriene dacă e cazul.
3. Se verifică integritatea și mobilitatea dispozitivului.
4. Se descrie orice țesut crescut peste inelul valvular (localizare, culoare, consistență, formă)
5. Se descrie localizarea eventualilor trombi sau vegetații.
6. În caz de țesut sau vegetații se prelevează fragmente pentru examinare histologică.
VALVĂ CARDIACĂ BIOLOGICĂ

1. Se examineazăși se determină tipul de valvă.
2. Se fotografiază, se prelevă culturi bacteriene dacă e cazul și eventual se radiografiază pentru a
determina gradul de calcificare.
3. Se verifică integritatea valvei.
4. Se descrie orice țesut crescut peste inelul valvular (localizare, culoare, consistență, formă).
5. Se descrie localizarea eventualilor trombi sau vegetații.
6. În caz de țesut sau vegetații se prelevează fragmente pentru examinare histologică.
ARTERE ȘI VENE

1. Se descrie lungimea, aspectul, culoarea.
43
2. Se măsoară diametrul extern și intern.
3. Se verifică dacă lumenul este ocupat și se notează procentajul, se caută trombi și plăci de
ateromatoză (localizări, număr, aspect).
4. Se prelevă secțiuni pentru histologie astefel:
- longitudinale pentru a evidenția alterări ale mediei (anevrism, hiperplazie fibromusculară)
- perpendiculare pe axul longitudinal pentru a evidenția efectul oricărei leziuni din lumen.
Algoritm de evaluare a pieselor de sistem cardiovascular
Nume și Prenume ...............................................................................................................

Vârsta pacientului ..............................................................................................................
Secția / Medic ........................................................................................................................
Diagnostic clinic ...................................................................................................................
Nr. foaie de observație ........................................................................................................
Data primirii ..........................................................................................................................
Data diagnosticului ................................................................................................................
❖ Examinare macroscopică
· Tipul specimenului: (de ex: fragment tumoră cardiacă, rezecţie parţială sau totală tumoră
cardiacă, etc) .............................................................................................................
· Tipul intervenţiei chirugicale: (de ex: biopsie endomiocardică, rezecție de valve,
etc) .........
· Ganglioni limfatici: ......................................................................................................
· Integritatea ţesutului rezecat: (de ex. piesa de rezecţie unica, intacta / multiple fragmente
tisulare / specimen fragmentat etc). .....................................................................
· Dimensiunea piesei de rezecţie: 3 dimensiuni exprimate în cm pentru piesele mari şi in
mm în cazul biopsiilor percutane. Dacă nu este posibil se masoară cel mai mare diametru al piesei
trimise. Piesele se masoară în stare proaspată. ....................................................
· Localizarea formaţiunii tumorale (de ex. AD, AS, VS, VD) .....................................
· Dimensiunea formaţiunii tumorale: în cm, pe cât posibil în 3 dimensiuni, dacă nu este
posibil se măsoară diametrul cel mai mare. Uneori din cauza fragmentării dimensiunea piesei nu
poate fi evaluată cu exactitate, iar în acest caz se încearcă reconstituirea patului tumoral şi se
indică o dimensiune aproximativă.).....................................................
❖ Examinare microscopică
· Tipul histologic al formaţiunii tumorale (conform clasificarii OMS a tumorilor cardiace:
WHO Classification of Tumours of the Lung, Pleura, Thymus and Heart, 2015, pag. 300, sau
ediţie mai nouă sau, pentru transplantul cardiac, gradul de rejecție conform ISHLT-International
Society for Heart and Lung Transplantation). Este de preferat menţionarea codurilor morfologice
ICD-O aprobate de OMS şi IACR.
· Ganglioni limfatici: se specifică numarul ganglionilor limfatici examinaţi şi câţi prezintă
metastaze. Se indică metoda de examinare a metastazelor în ganglioniii limfatici (de ex: doar
coloraţie uzuala H.E/ utilizarea în plus a tehnicilor imunohistochimice sau a tehnicilor de biologie
moleculara - RT-PCR)...........................................................
· Invazie tumorală extraganglionară: dacă exista, descriere..............................
44
· Teste imunohistochimice. Rezultat şi interpretare. Teste adiţionale (biologie moleculara
etc). ............................................................
· Metastaze la distanţă (dacă există) .......................................................................
· Alte modificări patologice identificate: ................................................................
· Comentarii / Nota Laboratorului: ........................................................................
11. Sistem osteo-articular și țesuturi moi

Autori: Maria Sajin, Leila Ali și Tiberiu-Valentin Moldovan
OASE
Oasele sunt piese chirurgicale care pot fi adresate către Laboratorul de Anatomie Patologica ca
urmare a unei intervenții de protezare articulara, ca parte a unei rezecții de țesut moale, in scopul
diagnosticării unei boli osoase metabolice sau după rezecția unei tumori primare de os.
Consistenta dura a osului introduce necesitatea utilizării de tehnici si instrumente speciale și de
soluții chimice specifice in prelucrarea macroscopica a acestor piese.
Fixarea
In mod optim eșantioanele de țesuturi tumorale osoase trebuie primite în stare proaspătă /
nefixată datorită importanței studiilor auxiliare, cum ar fi cele citogenetice, care necesită țesut
proaspăt.
Decalcificarea
Decalcificarea reprezintă tehnica de îndepărtare a mineralelor din oase sau din alte țesuturi
calcifiate. Aceasta se efectuează după ce materialul tisular a fost bine fixat și înainte de
procesarea de rutină. Agenții de decalcifiere utilizați pot fi :acizi minerali puternici ; acizi
organici mai slabi ; agenți de chelare. In timpul procesului exista factori care influențează rata de
decalcifiere: concentrația substanței folosite, temperatura la care se desfășoară procesul de
decalcifiere, agitarea si accesul liber al substanței la toate suprafețele probei. După decalcifierea
pieselor se va proceda la neutralizarea decalcifiantului rezidual înainte de prelucrare, fie prin
spălarea în apă de robinet , fie prin aplicarea de soluții alcaline. Este importanta îndepărtarea
decalcifiantului pentru a evita contaminarea reactivilor de procesare.
Studii moleculare
Este important ca o mică parte a țesutului sa fie păstrata in vederea congelării ori de câte ori este
posibil. Acest țesut poate fi utilizat pentru o varietate de analize moleculare, pentru translocațiile
moleculare specifice tumorilor (vezi Tabelul 1) care ajută la clasificarea tumorilor osoase. În plus,
protocoalele de tratament necesită din ce în ce mai des țesut proaspăt pentru studii corelative. Se
prelevează 1 cm3 de țesut tumoral proaspăt (sau cantități mai reduse pentru piese mici) si se
secționează in fragmente mici de 0,2 cm. Acest țesut înghețat se păstrează la -70oC și poate fi
expediat la laboratoarele care efectuează analize moleculare.
Localizarea tumorala
45
Tabel 1. Modificări moleculare si citogenetice caracteristice tumorilor osoase
Modi cări Modi cări

Tip histologic citogenetice moleculare
mutatii IDH1 si
Condrosarcom Complexe IDH2
fuziune EWSR1-
Sarcom Ewing t(11;22)(q24;q12) FLI1
fuziune EWSR1-
t(21;22)(q12;q12) ERG
fuziune EWSR1-
t(2;22)(q33;q12) FEV
fuziune EWSR1-
t(7;22)(p22;q12) ETV1
fuziune EWSR1-
t(17;22)(q12;q12) E1AF
inv(22)(q12q12) EWSR1-ZSG
t(16;21)(p11;q22) FUS-ERG
t(2;16)(q35;p11) FUS-FEV
Sarcoame Ewing-like
t(20;22)(q13;q12) EWSR1-NFATC2
t(6;22)(p21;q12) EWSR1-POU5F1
t(4;22)(q31;q12) EWSR1-SMARCA5
inv
submicroscopica
(22) in t(1;22) EWSR1-PATZ
t(2;22)(q31;q12) EWSR1-SP3
t(4;19)(q35;q13) CIC-DUX4
Osteosarcom
amplificare
Central, de grad jos
Simpla MDM2
amplificare
Parosteal
Cromozomi anulari 12q13-15
De grad înalt Complexe
Tipuri de piese operatorii:
Artroplastie totala (sold, genunchi)

Orientarea si descrierea piesei
1. Se notează numărul de fragmente osoase, dimensiunea totala, intervalul de dimensiuni.
Se descriu orice porțiuni identificabile osoase: cap femural (vezi secțiunea următoare), platou
tibial, femural, condili.
46
fi
fi
2. Se descrie suprafața articulară, inclusiv culoarea (albicioasa, negricioasa in cazul ocronozei,
brun /verzui, in cazul hemocromatozei), daca exista depozite de cristale, eroziuni, soluții de
continuitate, sau procese de eburnare. Se descriu chisturile subcondrale si osteofitele dacă sunt
prezente.
3. Se descriu fragmentele de țesuturi moi, numărul, dimensiunea totala, intervalul de dimensiuni,
culoarea și consistența
4. Osul se va detașa de țesutul moale. Se eșantionează o secțiune de țesut moale, incluzând
sinovie dacă este posibil.
5. Se va fixa osul peste noapte în formol 10%, și se va decalcifia a doua zi. Toate procedurile de
decalcificare trebuie să fie documentate în descrierea macroscopica.
6. Se vor efectua secțiuni seriate prin osul decalcifiat pentru a găsi cele mai reprezentative zone
pentru diagnosticare. Unul din fragmentele de os recoltate trebuie să includă joncțiunea dintre
cartilajul normal și lezional, iar un fragment trebuie recoltat din periferie pentru a include zone de
exostoza și/sau panus. Secțiunile trebuie să aibă dimensiunea de aproximativ 2 × 1 cm cu axul
scurt perpendicular pe suprafața cartilajului, incluzând 5 până la 10 mm os subcondral.
Dacă se suspectează osteonecroza, întregul eșantion trebuie să fie secționat seriat pentru a căuta
aspecte macroscopice caracteristice. Selectați secțiuni pentru a documenta interfața osului normal
și anormal. Radiografia piesei poate fi utilă pentru identificarea zonei necrotice a osului.
Secțiuni pentru histologie:

Țesut moale: o secțiune care include fragment de sinovie identificabila macroscopic.
Dacă se suspicionează un depozit metastatic, eșantionați cât mai mult țesut moale din posibila
zonă tumorală și/sau de fractură ce nu necesita decalcifiere.
Os: o secțiune care include joncțiunea cartilajului normal și lezional și o secțiune din periferie.
Dacă este cunoscută sau suspectată osteonecroza, eșantionați una până la două secțiuni ale osului
necrotic, inclusiv interfața cu osul normal și zona de sub cartilajul detașat.
Depuneri de cristale: Dacă sunt prezente, recoltati o secțiune fixată în alcool absolut pentru
prelucrare in soluții speciale.
Piesa de excizie cap femural

1. Capul femural va fi împărțit in 3 fragmente, paralele cu axul lung, utilizând fierăstrăul pentru
secționare oase. Secțiunea centrala trebuie să fie subțire, cu o grosime de aproximativ 0,5 cm.
2. Se descrie capul femural, inclusiv dimensiunile (diametrul și grosimea), forma (aplatizată,
rotundă), formare de osteofite la periferie, suprafața cartilajului (netedă, lucioasă, cu eroziuni,
fenomene de eburnare a suprafeței osoase, fibroza cartilajului, formarea de panus), detașarea
cartilajului (în cazul osteonecrozei), prezența de exostoze, existența unei fracturi anterioare. Se
descrie calitatea osului (osteoporotic, sclerotic, palid în cazul osteonecrozei), mărimea și aspectul
chisturilor subcondrale.
3. Se descrie limita de rezecție, aspectul limitei (plană și netedă dacă este chirurgicală, neregulata
și hemoragica în cazul fracturii), calitatea osului adiacent (osteoporotic, sclerotic sau de
consistenta redusa - poate indica tumora metastatică). În cazul în care locul de fractura este
suspectat pentru o fractură patologică, este necesara recoltarea a cat mai mult țesut moale posibil
47
din aceasta localizare, într-o casetă fără os (pentru a evita alterările tisulare asociate cu
decalcifierea) și luata în considerare eșantionarea de țesut pentru studii speciale.
4. Se descrie țesutul moale si se recolteaza o casetă, incluzând sinovie, dacă este posibil.
5. Fixați capul femural în formol 10% timp de 24 de ore și decalcificați ziua următoare.

Se efectuează două secțiuni prin ariile cele mai suspecte, cel puțin una trebuie să includă
suprafața articulară și sinovială, astfel:
Țesut moale: o secțiune care include fragment de sinovie identificat macroscopic.
Os: o secțiune care include joncțiunea cartilajului normal și lezional și una din periferie.
Locul de fractură: Două secțiuni reprezentative într-o casetă de la locul fracturii. Dacă exista
suficient țesut moale (posibil tumoral), eșantionați o casetă suplimentară de țesut nedecalcificat.
Piesa de revizie artroplastie totală

1. Piesa constă de obicei in mici fragmente de oase, țesuturi moi fibroase și fragmente
de ciment osos. Cimentul este de obicei brun deschis, omogen, dur, și poate să fie greu de distins
de os. Țesutul moale poate fi cenușiu sau negru din cauza resturilor metalice.
2. Descrieți numărul fragmentelor osoase, dimensiunea totala, intervalul de dimensiuni.
3. Descrieți numărul fragmentelor de țesut moale dimensiunea totala, intervalul de dimensiuni,
culoarea, prezența necrozei.
4. Se va descrie proteza excizata incluzând numărul de piese, identificare de marcaje (numere de
serie, etc.) și prezența oricăror anomalii (componente metalice sparte, eroziuni, zgarieturi sau
deformari pe suprafețele articulare).
5. Osul va fi separat de țesutul moale. Recoltați o secțiune de țesut moale, incluzând sinovie, daca
este posibil. Fixați osul peste noapte în formol și decalcificați ziua următoare. Toate procedurile
de decalcificare trebuie să fie documentate în descrierea macroscopica.

Țesut moale: o secțiune care include fragment sinovie identificat macroscopic.
Os: o secțiune.
1.4. Chiuretaje si biopsii cu ac gros pentru tumori osoase

Biopsiile leziunilor osoase sunt efectuate atât in cazul leziunilor benigne, cât și pentru leziuni
maligne. Biopsia se face cu un ac gros sau trocar; dacă fragmentul este mai mare de 5 mm în
diametru se împarte longitudinal cu un fierăstrău cu dinți fini.
1. Determinați tipul de piesa: biopsie pe ac gros sau chiuretaj. Identificați macroscopic
prezența de os și țesut moale. In majoritatea cazurilor exista mici fragmente de țesut moale non-
necrotic, necalcificat care pot fi eșantionate pentru studii speciale. Cu toate acestea, dacă
intraoperator nu s-a stabilit un diagnostic pozitiv de leziune, cea mai mare parte a țesutului ar
trebui să fie rezervată examinării la parafina. Diagnosticul diferențial clinic și radiologic este util
în ghidarea repartizării țesuturilor.
48
2. Descrieți: numărul și mărimea fragmentelor, consistență, calcificări, culoare, modificările
chistice, necroza.
3. Se va fixa materialul tisular in formol 10% timp de 2 până la 4 ore, în funcție de
dimensiune.
4. După fixare, țesutul osos va fi decalcificat timp de 4 până la 12 ore. În cazuri excepționale
in care s-au prelevat fragmente voluminoase de os, poate fi necesara fixarea peste noapte si o
decalcifiere ulterioară cu verificări periodice pentru optimizarea preparării materialului bioptic.
Studii speciale
După ce s-a recoltat țesut lezional pentru fixare in formol, pot fi recoltate eșantioane suplimentare
pentru examene la gheata, microscopie electronica sau fixare Zenker. Dacă este prezent țesutul
lezional evident, atunci se pot recolta fragmente pentru studii citogenetice (vezi tabel 1).

Tumora: Se prelevează tot materialul adresat.
Piese de rezecții pentru tumori osoase
Rezecțiile osoase pot fi efectuate atât pentru patologie benigna (encondrom, osteocondrom,
chisturi osoase, displazie fibroasă, tumori cu celule gigante) cat si pentru cea maligna
(condrosarcoame, osteosarcoame, etc). Caracterele radiologice ale leziunilor osoase sunt foarte
utile si uneori necesare, pentru a distinge entitățile benigne de cele maligne.

1. Determinați tipul probei (amputație genunchi, dezarticulare șold, etc.). Inregistrati
dimensiunile fiecărei structuri prezente, inclusiv lungimea și circumferința maximă a membrelor.
2. Radiografiați piesa intacta. Radiografia oferă informații diagnostice și este utilă in ghidajul
disecției piesei.
3. Sectionati țesutul moale într-un plan care va pune in evidenta cea mai voluminoasa dimensiune
a tumorii. Se poate folosi un fierăstrău pentru a secționa piesa in doua. Îndepărtați cu grija sub jet
de apă praful osos rezultat și fotografiați piesa. Este util în acest moment să se facă o diagramă a
piesei pentru a indica locul de unde vor fi prelevate secțiuni. Pentru piese mari, este necesara
efectuarea unei secțiuni suplimentare într-un plan paralel, de 0,5 cm grosime, pentru a obține o
secțiune subțire a tumorii. Această secțiune va fi de asemenea, fotografiată dacă furnizează
informații suplimentare.
4. Descrierea tumorii va include:
oDimensiunea - trei dimensiuni
oAspect - culoare, producție de os și/sau de cartilaj
oNecroza -% din tumora (zonele care apar necrotice pot fi mixoide sau edematoase)
oLocalizare - compartimentul tisular, regiunea osoasă (epifiza, metafiza, diafiza,
intramedular, periosteal)
oRelația cu structurile înconjurătoare (os, vase, nervi, mușchi)
oEroziunea cortexului
49
oExtensia în țesutul moale (compresie sau invazie adevărată)
oExtensie prin placa epifizară
oExtensie în, sau de-a lungul spațiului articular
oInvazie vasculară
oMetastaze la distanta
oDistanța de fiecare limita.
5. Se vor recolta secțiuni de țesut moale de la nivelul limitelor, a structurilor reprezentative (vase
și nervi) și alte zone de tumora necalcificata in relație cu țesuturile moi. Se vor caută cu atenție si
vor fi recoltați toți ganglionii limfatici. Se va identifica locul biopsiei anterioare si se va eșantiona
această zonă pentru a evalua implanturile in țesutul moale. Pot fi recoltate fragmente tumorale
pentru studii citogenetice.
6. Întregul material se va fixa in formol 10%. După fixare (timp de 24 de ore), se va proceda la
decalcifiere. Eșantioanele trebuie verificate la fiecare câteva ore pentru a evita supradecalcifierea
ce poate afecta negativ examenul histologic.
7. Se vor efectua secțiuni pentru a pune in evidenta tumora, relația cu materialul osos normal
adiacent, invazia in structuri contigue (corticala, țesuturi moi, spațiu articular) și la nivelul
marginilor de excizie. Se va indica localizarea secțiunilor recoltate pe o diagramă a piesei. Toate
zonele cu aspect radiologic diferit vor fi eșantionate și corelate cu radiografia. Pentru
osteosarcoame și sarcomul Ewing este importantă determinarea gradul de extensie al necrozei
tumorale post-terapie. O secțiune transversală integrala a acestor tumori va fi eșantionata in
întregime și supusa examinării histologice in acest scop.
Studii speciale
O mare parte din aceste tumori vor fi tratate prin radioterapie, chimioterapie sau ambele și vor fi
predominant necrotice. In general nu se vor efectua studiile speciale pe astfel de tumori.
Secțiuni pentru histologie

Tumora: Cel puțin 1 secțiune pe cm care prezintă relație cu corticala, medulara, articulația
adiacentă, țesuturile moi.
Pentru osteosarcoame și cazurile de sarcom Ewing care au fost tratate anterior va fi eșantionata o
secțiune completa si inclusa in cate casete este necesar, cu scopul de a evalua amploarea necrozei.
Localizarea blocurilor de țesut recoltate trebuie înregistrata pe o diagramă. Blocuri suplimentare
vor fi recoltate intr-un plan perpendicular pe secțiunea transversală pentru a determina gradul
extensiei tumorale în trei dimensiuni. Vor fi de asemenea eșantionate zonele mai puțin sensibile la
chimioterapie: zonele de extensie in țesutul moale, zona de interfața cu tumora/țesutul nodal,
corticala, măduva subcorticală, regiunile pericartilaginoase și zone din jurul necrozei hemoragice
și a ligamentele.
Alte tipuri de tumori nu necesita cartografiere detaliata : trebuie recoltata cel puțin o secțiune pe
cm, inclusiv toate zonele care apar neobișnuite și leziunile satelite.
Locul inciziei anterioare (dacă este prezent): se fac secțiuni pe tot parcursul lui.
Limite de excizie: De regulă se va eșantiona atât țesut moale cat si osos.
Structuri normale: Secțiuni reprezentative ale tuturor structurilor normale (vase, trunchiuri
nervoase).
Ganglionii limfatici: se recoltează toți ganglionii limfatici identificați.
50
Formular de evaluare a pieselor de biopsie osoasa tumorala
51
Tipul piesei Biopsie pe ac gros
Chiuretaj
Biopsie excizionala
Altul (specificați)
Localizarea anatomica Oasele membrelor
Coloana vertebrala
Pelvis
Nespecificat
Localizarea tumorii si Epifiza sau apofiza
extensia la nivelul osului
Metafiza
Diafiza
Corticala
Medulara
Suprafața
Tumora invadează cartilajul
Tumora invadează țesuturile moi
Nu poate fi identificata
Tip histologic (Clasificare Specificați:
OMS) Nu poate fi determinat
Activitate mitotica Numar mitoze: /10 high-power fields (HPF) (1 HPF x 400 =
0.1734 mm2; obiectiv X40; zona cea mai proliferativa)
Necroza Absenta
Prezenta - Procent: %
Nu poate fi determinata
Grad Histologic (vezi tabel G1: bine diferențiat, grad jos (low grade)
2 pentru gradarea
tumorilor
osoase uzuale) G2: moderat diferențiat, grad inalt (high grade)
G3: slab diferențiat, grad înalt (high grade)
GX: nu poate fi determinat
Nu poate fi aplicat
Invazie limfovasculara Absenta
Prezenta
Studii suplimentare (daca Imunohistochimice (specificați conform tabel 3) :
se aplica)
Studii citogenetice (specificați conform tabel 1):
52
Patologie Moleculara (specificați conform tabel 1):
Informații radiografice specificați:
Formular de evaluare a pieselor de rezectie osoasa tumorala
Procedura Rezecție intralezionala

Rezecție marginala
Rezecție larga
Rezecție radicala
Alta
Localizarea anatomica Oasele membrelor
Coloana vertebrala
Pelvis
Nespecificat
Localizarea tumorii si Epifiza sau apofiza
extensia la nivelul osului
Metafiza
Diafiza
Corticala
Medulara
Suprafața
Tumora invadează cartilajul
Tumora invadează țesuturile moi
Nu poate fi identificata
Dimensiunea tumorii Cea mai mare dimensiune (cm): ....cm
Dimensiuni in celelalte 2 planuri (cm): ....x.... cm
Tumora multifocala/discontinua
Tip histologic (Clasificare Specificați:
OMS) Nu poate fi determinat
Activitate mitotica Numar mitoze: /10 high-power fields (HPF) (1 HPF x 400 =
0.1734 mm2; obiectiv X40; zona cea mai proliferativa)
Necroza Absenta
Prezenta - Procent: %
53
Grad Histologic (vezi tabel G1: bine diferențiat, grad jos (low grade)
2 pentru gradarea
tumorilor
osoase uzuale) G2: moderat diferențiat, grad inalt (high grade)
G3: slab diferențiat, grad înalt (high grade)
GX: nu poate fi determinat
Nu poate fi aplicat
Limite de excizie Nu pot fi determinate
Indemne de proliferare tumorala
Distanta dintre tumora si cea mai apropiata limita (cm):
Identificați limita:
Invadate de tumora:
Identificați limita/limitele:
Invazie limfovasculara Absenta
Prezenta
Ganglioni regionali Nu se identifica limfonoduli
Examinarea limfonodulilor (daca sunt prezenti)
Numar de ganglioni metastatici:
Numar de ganglioni examinati:
Stadializare TNM pTNM,, conform AJCC Editia a 8 a
patologica
Studii suplimentare (daca Imunohistochimice (specificați conform tabel 3) :
se aplica)
Studii citogenetice (specificați conform tabel 1):
Patologie Moleculara (specificați conform tabel 1):
Informații radiografice specificați:
Tratament preoperator Fără date despre tratament preoperator
Chimioterapie
Radioterapie
Răspuns terapeutic Fără date despre tratament preoperator
Absent
Prezent: Specificați procentul de necroza tumorala: %
Nu poate fi determinat
Tabel 2. Gradul Tumorilor osoase uzuale
Grad 1 (grad jos) Osteosarcom de grad jos intramedular (Central)

Osteosarcom parosteal
Condrosarcom Grad I
54
Condrosarcom cu celule clare
Grad 2 (grad inalt) Osteosarcom periosteal
Condrosarcom Grad II
Adamantinom Clasic
Cordom
Grad 3 (grad inalt) Sarcom Ewing
Osteosarcom conventional
Osteosarcom telangiectactic
Condrosarcom mezenchimal
Osteosarcom cu celule mici
Osteosarcom secundar
Osteosarcom de grad inalt de suprafata
Condrosarcom dediferentiat
Cordom dediferentiat
Tumora cu celule gigante maligna
Condrosarcom grad III
Sarcoame de tip țesut moale
Sarcom pleomorf nediferențiat de grad înalt
Tabel 3- Anticorpi utili in stabilirea profilului imunohistochimic tumoral
Brachyuri EMA Osteocalcin RANK
Cathepsin Fli-1 Osteonectin RANK-L
CD34 Fosfataza alcalina p53 Caveolin-1
CD45 H3.3 G34W p63 ERG
CD68 IDH1 S100 CD1a
CD99 IDH2 SATB2 Beta-catenin
CEA Leu-7 SMA Langerin
CGA Myogenina Sox 9 CAM 5.2

citokeratin Nfilamente SYN LAC
e TdT
Desmina NSE Vimentina
Biopsie pentru necroza aseptică (avasculară)
Biopsiile osoase pot fi efectuate in cazul pacienților cu semne de osteonecroză clinică și

radiologică. Aceste fragmente sunt recoltate prin capul femural înspre zona de necroză pentru a
promova revascularizarea ("decompresia") și sunt în general utilizate in scop terapeutic și nu
diagnostic. Macroscopic trebui să existe o zonă de osteonecroza la una din limitele biopsiei.
55
Aceste biopsii sunt fixate în formol și apoi decalcifiate. Se include tot materialul într-o caseta, în
cazul în care fragmentul depășește mărimea casetei, se secționează longitudinal.
Biopsii pentru boala metabolica osoasa
Unele cazuri de boală osoasă metabolică necesita biopsie, la pacienți cu osteomalacie,

osteoporoza, hiperparatiroidism, cu efecte ale hemodializei pe termen lung, etc, in scopul
efectuării de analize specifice. Pentru evaluarea bolilor metabolice sunt necesare manevre ca:
secționarea osului nedecalcificat, utilizarea de colorații speciale și realizarea studiilor de
morfometrie. Aceste tehnici sunt în general efectuate de un laborator de specialitate ce va furniza
instrucțiuni pentru fixarea și transportul acestor probe.
Rezectii costale incidentale
In cadrul intervențiilor de toracotomie sau nefrectomie este adesea necesara îndepărtarea unor
porțiuni de coaste. Fragmentul de coasta are de obicei de aproximativ 2 - 5 cm lungime și este
rareori de importanță diagnostică.

Fragmentele rezecate de la pacienți fără patologie malignă și fără altă indicație clinică pentru
examinare nu necesită neapărat o examinare histologică. Pentru restul situațiilor exista două
metode de examinare.
A. Metoda decalcifierii
Această metodă trebuie utilizată pentru toți pacienții cu istoric de limfom sau altă tulburare
hematologică ; cu antecedente de malignități care metastazează frecvent în măduva osoasă;
coaste cu leziuni suspecte macroscopic sau clinic.
1. Fragmentul de coasta va fi descris (identificarea numărului coastei, dimensiuni, culoare,
identificare macroscopica a regiunii coastei ; aspectul măduvei osoase pe secțiune: culoare,
cantitate, orice modificări) și apoi fixat în formol. Poate prezenta cartilaj la un capăt dacă este
aproape de joncțiunea costocondrală.
2. Dacă exista o suspiciune de boala metastatică, piesa va fi radiografiata, se vor efectua secțiuni
seriate, și orice țesut moale (potențial tumoral) va fi îndepărtat înainte de decalcificare.
3. Restul piesei osoase va fi decalcificat. Dacă sunt prezente leziuni macroscopice sau
radiografice, acestea vor fi incluse in casete separate. Nu se va include cartilaj benign.
B. Metoda stoarcerii coastei

Avantajul acestei metode este acela că asigură o conservare histologică mai bună a elementelor
măduvei osoase.
1. Fragmentul de coasta va fi descris ca mai sus.
2. Piesa trebuie să fie proaspăta și nefixata. Utilizați un ferăstrău cu dinți fini pentru a tăia o
porțiune de aproximativ 2 cm lungime cu măduvă prezentă la ambele capete ale fragmentului. Cu
un clește se strânge la jumătatea fragmentului până când măduva osoasa este exprimată la ambele
capete. Colectați măduva în formol. Restul piesei va fi secționat longitudinal și examinat
56
macroscopic. Se vor eșantiona toate leziunile evidente. Documentați în descrierea detaliată faptul
ca osul nu a fost decalcificat.
3. Măduva recoltata trebuie ambalată în hârtie de filtru sau introdusă într-un săculeț de prelucrare
histologica și plasata într-o singură casetă.
Menisc
Meniscul este de obicei îndepărtat in cazul rupturilor traumatice care interferează cu mișcarea
articulară.
1. Descrieți piesa: dimensiune, culoare (în mod normal, albicios și lucios), textura (netedă,
fibrilara), și prezența sau absența rupturilor.
2. Se recoltează secțiuni reprezentative într-o singură casetă.
Sinovie
Sinovia poate fi biopsiata în scop diagnostic sau rezecata in scop terapeutic.

1. Notati dimensiunile fragmentelor și numărul de fragmente. Descrieți culoarea și consistența.
Dacă se suspectează o infecție și se primește țesut proaspăt, se poate recolta material pentru
culturi microbiologice.
2. Se vor recolta până la două casete.
Interventii in sindromul de tunel carpian (tenosinovie)
Majoritatea pacienților prezintă sindromul de tunel carpian idiopatic și doar o mică parte din
aceștia vor prezenta depuneri de amiloid la examenul microscopic.
Aceste piese constau din sinovie și țesut moale din jurul tendoanelor și nervilor carpului ce sunt
îndepărtate în timpul procedurii de eliberare a tunelului carpian. Probele pot fi prelucrate în
același mod ca și sinovia.
Material disc intervertebral
Aceste probe sunt derivate din operații pe disc herniar și vor consta din mici fragmente osoase,
fragmente nucleu pulpos, inel fibros (annulus fibrosus) și ligament galben (ligamentum flavum).
Materialul va fi fixat in formol, decalcificat și o secțiune reprezentativă va fi esantionata si
examinata.
TESUTURI MOI
Anatomie
57
Țesuturile moi reprezintă țesuturi non-epiteliale extra-scheletale ale corpului, care nu includ
țesutul hematopoietic sau țesut cerebral.
Piese chirurgicale
Biopsie (chirurgicala, true-cut)
Punctie aspirativa - citologie
Piesă de rezecție chirurgicală:
- excizie intracapsulară (în tumoră);
- excizie marginală (excizia tumorii fără o margine semnificativă sau țesut normal);
- excizie largă (excizia tumorii prin țesut normal dincolo de zona reactivă asociată
tumorii, dar în același compartiment cu tumora);
- excizie radicală (excizia tumorii în bloc și a întregului compartiment).
Nota privind diagnosticul tumorilor de țesuturi moi:

Pentru efectuarea diagnosticului corect cel mai frecvent este suficient examenul histopatologic.
Însă majoritatea diagnosticelor de sarcom nediferențiat ( incluzând cele moderat si slab
diferentiate) necesita, in cele mai multe cazuri, atat examinare histologica convenționala cat si
tehnici de IHC, FISH, PCR/NGS, citogenetice etc.
Se va prefera redirecționarea cazului spre echipe diagnostice interdisciplinare universitare/de
cercetare ce dispun de resursa umana si materiala (tehnologie, consumabile, banca de țesuturi si
culturi celulare, etc), in cazurile in care exista suspiciunea prepoperatorie.
Se va discuta cu echipa diagnostica pentru a favoriza diagnosticul prepoperator prin metode
bioptice si citologice si studii complementare de biologie moleculara si genetica (alături de
investigațiile clinico-imagistice).
Biopsia
Biopsiile sunt de obicei efectuate pentru a lua decizii cu privire la utilizarea terapiei preoperatorii
și a tehnicilor chirurgicale adecvate. Se pot practica fie biopsii incizionale, fie pe ac gros.
1. Este necesar studiul prealabil al datelor clinice relevante (sexul pacientului, vârsta, localizarea
și profunzimea tumorii, implicarea de țesuturi moi și/sau os, antecedente de afecțiuni maligne).
Suspiciunea clinica va ajuta la stabilirea modului de repartizare a cantității limitate de țesut
lezional.
2. Descrieți materialul, inclusiv tipul recoltarii (biopsie pe ac gros, incizionala), mărimea,
culoarea, arii de necroza sau hemoragie. Identificati proporția de material tumoral.
3. Fragmentele foarte mici, vor fi fixate în formol și incluse integral. In cazul probele de
dimensiuni mai mari se pot recolta fragmente pentru studii complementare.
Nota privind tumorile de tip lipom

Lipoamele sunt cele mai frecvent excizate tumori benigne de țesuturilor moi, cu origine in țesutul
adipos. Probabilitatea malignității trebuie luata in considerare dacă există oricare dintre
următoarele aspecte:
• Dimensiuni mari (peste 5 cm).
• Invazia în țesuturile periferice.
• Localizarea profunda sau în apropierea canalului spermatic.
58
• Istoric de recurența.
• Aspect macroscopic neobișnuit.
1. Înregistrați dimensiunile piesei sau ale eșantioanelor componente daca piesa a fost adresata
fragmentata. Efectuați secțiuni seriate la 3mm prin piesa.
2. Recoltați cate un fragment pe centimetru, raportat la dimensiunea cea mai mare a piesei,
incluzând zonele de aspect variat.
3. Este util să trimiteți țesuturi pentru studii citogenetice dacă există oricare dintre următoarele
caracteristici:
Lipom subcutanat > 10 cm
Lipoame cu localizare profunda (subfascial, intramuscular, intraabdominal,
retroperitoneal; Toate lipoamele de cord vizibile clinic)
Lipom cu aspect neobișnuit macroscopic (variații de culoare, consistență fermă)
Piese de rezecție
Piesele de rezecție sunt frecvent de mari dimensiuni și pot include organe și membre. Este
recomandabil ca orientarea piesele complexe sa se facă împreuna cu chirurgul în momentul
rezecției, cu identificarea tuturor reperelor anatomice.
Tipuri de rezecții:
• Intralezionale: Intratumoral, când nu este posibilă rezecția completă.
• Marginale: excizia tumorii împreuna cu pseudo-capsula, fără o margine semnificativă sau țesut
normal.
• Rezecție larga: Excizia tumorii prin țesut normal dincolo de zona reactivă asociată tumorii, dar
în același compartiment cu tumora, cu o marja de cel puțin 2 cm de țesut normal. Dimensiunea
marjei de țesut normal poate fi mai mică dacă există un plan fascial.
• Rezecție segmentară /en bloc pentru țesut osos: Porțiunea de os implicat este îndepărtată cu un
manșon de os normal.
• Radicala: excizia tumorii în bloc și a întregului compartiment de țesuturi moi sau oase. Acest tip
de procedură include amputări și dezarticulații.
Limitele de excizie sunt extrem de importante. Rezecția completă a tumorii cu dimensiunea
adecvată a marginilor sau cu un plan fascial neinvadat, sunt elemente importante in pronostic si
evoluția pe termen lung.
Orientarea si descrierea piesei
1. Evaluați suprafața exterioară a piesei pentru a identifica structurile prezente (piele, mușchi, os,
nervi, vase, organe).
2. Precizați dimensiunile piesei - trei dimensiuni (cm) - și greutatea (g), (dimensiuni exterioare,
structuri prezente).
3. Se procedează la identificarea a șase margini (anterior, posterior, superior/superficial, inferior/
profund, medial, lateral).
4. Se aplica tuș pe întreaga suprafață sau selectiv pentru aprecierea marginilor chirurgicale -
marginile de excizie dispuse la mai puțin de 2 cm, cu excepția pielii dacă este prezentă. În
general, marginile la distante mai mari de 2 cm de tumora nu trebuie marcate iar cele mai mari de
5 cm de tumora nu trebuie eșantionate.
5. Se vor efectua secțiuni seriate, lăsând secțiunile atașate pe o latura.
59
6. Descrierea tumorii:
Se descrie leziunea, inclusiv dimensiunea (trei dimensiuni), culoare, margini (infiltrative,
“pushing”, noduli sateliți), arii de necroză (procentul de tumora implicata) sau hemoragie,
variație în aspectul macroscopic, implicarea structurilor adiacente (nervi, vase) și localizare
(piele, țesut subcutanat, fascie, mușchi, visceral). Precizați distanța cea mai apropiată dintre
tumora si fiecare margine și tipul de țesut la fiecare margine (plan fascial, periost, mușchi, țesut
moale). Piesele complexe vor necesita o diagramă care să documenteze localizarea tumorii, a
structurilor adiacente și a secțiunilor microscopice prelevate.
Dacă piesa include fragment de os, se va efectua o radiografie pentru a documenta locația
osului (oaselor) și a zonelor de posibilă invazie a tumorii.
7. Se fixează piesa orientata pe o placa si se formolizează într-un volum adecvat de fixator pentru
cel puțin 10-12 ore.
8. Recoltare eșantioane:
Ca regulă generală, se va recolta cel puțin o secțiune pe centimetru raportat la cea mai mare
dimensiune a tumorii, incluzând toate zonele cu aspect diferit macroscopic.
Se vor eșantiona secțiuni pentru a documenta amploarea necrozei. Se vor preleva marginile
perpendicular pentru a evalua distanța tumorii fata de fiecare margine. Dacă limita de excizie este
la distanta mai mare de 5 cm față de tumora, nu este necesară eșantionarea, cu excepția cazurilor
de sarcom epitelioid și angiosarcom.
Dacă tumora nu este evidenta macroscopic va fi evaluata distanța dintre țesutul cicatricial/sediul
bioptic si fiecare limita.
Toti ganglionii limfatici prezenți într-o probă de rezecție trebuie recoltati si examinati.
Dacă pacientul a primit tratament neoadjuvant, este important să documentați răspunsul la
tratament. Pentru aceasta este necesara prelevarea unei sectiuni integrale reprezentative a tumorii
cu localizarea blocurilor de țesut pe o diagramă, fotografie sau radiografie. Aceasta va permite
estimarea procentului tumoral transformat necrotic, fibros sau inlocuit cu țesut de granulatie.

Tumora: regula generală este o casetă pe cm raportat la cea mai mare dimensiune. Documentați
toate zonele cu aspecte diferite, limite (capsulă, infiltrare tumorala) și invazia oricărei structuri
sau organ adiacent. Eșantionarea mai amplă este indicată pentru leziunile de grad scăzut,
deoarece identificarea unei zone de grad înalt ar duce la modificarea stadiul și implicit al
prognosticului. Dacă tumora nu a fost tratată preoperator, se va preleva o singura secțiune pentru
a documenta necroza (întotdeauna cu zona de tranziție între necroză și țesut viabil).
Dacă s-a administrat terapie neoadjuvantă anterior, este necesara includerea unei secțiuni
transversale complete a tumorii, cu localizarea blocurilor de țesut, pentru a determina extensia
răspunsului tumoral.
Limite de excizie: prelevați limitele tuturor nervilor și vaselor majore incluse în piesă. Eșantionați
toate marginile apropiate cu cel puțin o casetă. Dacă tumora este foarte aproape de o anumita
limita (<2 cm), pot fi recoltate mai multe secțiuni perpendiculare. Dacă există o limita peste >5
cm de tumora, iar tumora nu este un angiosarcom sau un sarcom epitelioid, limitele nu trebuie
eșantionate detaliat.
Alte structuri:
60
Documentați orice alte structuri anatomice prezente. Documentați orice biopsie anterioară,
cicatrici, etc.
Nota privind gradingul tumorilor de tesuturi moi:

Gradarea pe baza sistemului FNCLCC (Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre Le
Cancer) ia în calcul 3 parametri pentru care se acordă un scor: diferențiere (1-3), activitate
mitotică (1-3), necroză (0-2).
Scorurile sunt însumate pentru a obține gradul:
Grad 1: 2 sau 3 puncte.
Grad 2: 4 sau 5 puncte.
Grad 3: 6, 7 sau 8 puncte.
Pentru diferențiere se acordă următoarele scoruri:
- 1 punct pentru sarcoamele care se aseamănă bine cu țesuturi mezenchimale adulte normale, greu
de diferențiat de echivalentele tumorale benigne (ex. liposarcom bine diferențiat, leiomiosarcom
bine diferențiat).
- 2 puncte pentru sarcoamele pentru care tipul histologic este sigur (ex. liposarcom mixoid,
mixofibrosarcom).
- 3 puncte pentru sarcoamele embrionale și nediferențiate, sarcoamele sinoviale și sarcoamele cu
tip histologic nedefinit.
Scorul pentru mitoze:
- 1 punct pentru 0-9 mitoze/10 HPF;
- 2 puncte pentru 10-19 mitoze/10 HPF;
- 3 puncte pentru mai mult de 19 mitoze/ 10 HPF.
Scorul pentru necroză determinată pe secțiuni histologice:
- 0 puncte: absența necrozei;
- 1 punct: sub 50% necroză;
- 2 puncte: egal sau peste 50% necroză.
Fisa de evaluare tumori de țesuturi moi
Tip procedură biopsie cu ac gros,

chirurgicala rezecție intralezională,
rezecție marginală,
rezecție largă,
rezecție radicală,
amputație
Localizarea tumorii tumori superficiale (dermale, subcutanate / suprafasciale)
profunde (fasciale, subfasciale, intramusculare, mediastinal)
intra-abdominal, organe abdominale viscerale
retroperitoneal
organe toracice viscerale
cap și gât
61
trunchi si extremități
orbita
Dimensiunea tumorii cea mai mare dimensiune (alte dimensiuni opționale)
Tipul histologic liposarcom, rabdomiosarcom, leiomiosarcom, MPNST, etc.
Este recomandata folosirea sistemului de clasificare OMS.
Activitatea mitotică numărul de mitoze la 10 HPF (1 HPF = 0,1734 mm2), în cea
mai activa zona a tumorii. Contorizați cel puțin 50 HPF.
Necroza Absentă
Prezentă - procentul (%) din tumora
Grad histologic: Grad 1
conform FFCCSG Grad 2
(vezi nota privind Grad 3
gradingul tumorilor) Sarcoame negradate
Limite de excizie Distanța de fiecare limita
Distanta de la tumora la cea mai apropiata limita(cm).
Trebuie specificate marginile mai mici de 2 cm (localizarea și
distanța).
La piesele de re-excizie, distanța limitelor de zona de
cicatrice sau de țesutul de granulație trebuie înregistrata.
Marginile delimitate de un plan fascial sau periost trebuie să
fie identificate.
Caracterul marginilor circumscris, in ltrare focală, in ltrare difuză
tumorale
Invazie Absenta
limfo-vasculara Prezenta
Nu poate fi evaluata
Ganglioni regionali Absenti
Examinarea limfonodulilor (daca sunt prezenți)
Număr de ganglioni metastatici:
Număr de ganglioni examinați:
Leziuni preexistente documentați existenta unei leziuni benigne preexistente
Răspuns in amator prezent sau absent, extensie, tip
(opțional)
Efectul tratamentului Dacă pacientul a primit tratament anterior:
gradul de necroză tumorală, procentul de tumoră viabilă
Studii auxiliare (dacă este IHC (Tabel 1)
cazul)
Citogenetice (Tabel 3)
Patologie moleculară (Tabel 2 si 3)
Metastaze la distanță prezente
Dacă metastazele îndepărtate nu sunt prezente pe examinarea
patologică, categoria M reprezintă o clasi care clinică.
62
fi
fl
fi
fi
Stadializare TNM (cf Stadializarea T, N și M trebuie furnizate, atunci când este
AJCC ultima editie) posibil
Tabel 1. Anticorpi necesari pentru tehnici imunohistochimice
ALK CD146 DOG1 Glut1 MyoD1 S100

bcl2 CD163 EMA H3K27me Myogenin SATB2
3
BCOR CD1a ERG HHF35 NGF-R SDHB
brachyur Estroge SMARCA
y CD31 n-R HHV8 NKX2–2 4
caldesmo CD34 ETV4 INI1 p16 ActinaMN
n
calponin CD57/Leu7 FLI-1 Ki-67 p53 SOX10
C A M TA CD63/NKI- FOSB MDM2 PAX3 STAT6
1 C3
CCNB3 CD68 fVIII MelanA PDGFRA TFE3
CD10 CD99 fXIIIa MITF Progesteron TLE1
R
CD117 CDK4 GFAP MUC4 RB1 TRK
desmin D2-40 β - MYC ROS1 WT1
catenin
Tirosinas vimentin Syn CD45
e
Tabel 2. Sonde uzuale in diagnosticul molecular al tumorilor de țesuturi moi
MDM2 EWSR CIC

FOXO 1FUS MYCn
1
SS18 ALK
Tabel 3. Caracteristici citogenetice si moleculare ale tumorilor de parți moi
Tip histologic Modi cări citogenetice Modi cări

Moleculare
Sarcom alveolar de parți moi t(X;17)(p11;q25) fuziune
TFE3-ASPL
Chist osos anevrismal t(16;17)q22;p13) fuziune
CDH11-
Histiocitom fibros anevrismal t(12;16)(q13;p11) fUSP6
uziune
FUS-ATF1
t(12;22)(q13;q12) fuziune
EWSR1-
t(2;22)(q33;q12) fATF1
uziune
EWSR1-
CREB1
63
fi
fi
Condrosarcom extrascheletal mixoid t(9;22)(q22;q12) fuziune
EWSR1-
NR4A3
TA F 2 N -
NR4A3
TCF12-
NR4A3
T F G -
Sarcom cu celule clare t(12;22)(q13;q12) fNR4A3 uziune
EWSR1-
t(2;22(q33;q12) fATF1 uziune
EWSR1-
CREB1
Tumora desmoplastica cu celule mici t(11;22)(p13;q12) fuziune
rotunde EWSR1-
Dermatofibrosarcom protuberans Cromozom circular 17 si fWT1 uziune
22 COL1A1-
PDGFB
Sarcom Ewing /PNET t(17;22)(q21;q13) fuziune
COL1A1-
PDGFB
EWSR1-
t(21;22)(q12;q12) fFLI1 uziune
EWSR1-
t(2;22)(q33;q12) fERG uziune
EWSR1-
t(7;22)(p22;q12) fFEV uziune
EWSR1-
ETV1
EWSR1-
inv(22)(q12;q12) fE1AF
uziune
EWSR1-
t(16;21)(p11;q22) fZSG
uziune
FUS-ERG
t(19;der)ins.inv(21;22) fuziune
EWSR1-
t(17;22)(q12;q12) fERG
uziune
EWSR1-
ETV4
t(6;22)(p21;q12) fuziune
EWSR1-
POU5F1
64
t(1;22)(q36.1;q12) fuziune
EWSR1-
PATZ1
EWSR!-SP3
EWSR1-
NFATC2
t(2;16)(q35;p11) fuziune
FUS-FEV
Sarcom nediferentiat cu celule mici t(4;19)(q35;q13) fuziune
CIC-DUX4
Xp11 B C O R -
CCNB3
Fibrosarcom infantil t(12;15)(p13;q26) fuziune
E T V 6 -
Trisomie 8, 11, 17, si 20 NTRK3
Tumora inflamatorie miofibroblastica t(1;2)(q22;p23) fuziune
TPM3-ALK
t(2;19)(p23;p13) fuziune
TPM4-ALK
CLTC-ALK
RANB2-
t(2;2)(p23;q35) fALK
uziune
ATIC-ALK
t(2;11)p23;p15) fuziune
CARS-ALK
SEC31L1-
ALK
t(2;12)(p23;p12) fuziune
PPFIBP1-
ALK
Leiomiosarcom Complexe cu deletie
frecventa 1p
Liposarcom
bine diferentiat Cromozom circular 12 Amplificare
M D M 2 ,
CDK4, si
altele
mixoid/cu celule rotunde t(12;16)(q13;p11) fuziune
FUS-DDIT3
EWSR1-
DDIT3
65
pleomorf Complexe
Sarcom fibromixoid de grad jos t(7;16)(q33;p11) fuziun e
F U S -
t(11;16)(p11;p11) fCREB3L2
uziun e
F U S -
MPNST Complex CREB3L1
Mixofibrosarcom (mixoid MFH) Complex
Tumora rabdoida Deletie 22q inactivare
INI1(SMAR
CB1)
Rabdomiosarcom
Alveolar t(2;13)(q35;q14) fuziune
P A X 3 -
t(1;13)(p36;q14), double fFOXO1A
uziune
minutes P A X 7 -
t(2 ;2)(q35 ;p23) fFOXO1A
uziune
P A X 3 -
t(X;2)(q35 ;q13) fNCOA1
uziune
PAX3-AFX
Embrionar Trisomie 2q, 8 si 20 Pierdere
heterozigozi
tate 11p15
Tumora fibroasa solitara Inversie cromozom 12 N A B 2 -
Sarcom sinovial STAT6
Monofazic t(X;18)(p11;q11) SS18-SSX1,

SS18-SSX2
or fuziune
SS18-SSX4
Bifazic t(X;18)(p11;q11) fuziune
predominant
a SS18-
SSX1
12. Sistem hematopoietic
Autori: Sabina Zurac si Alexandra Bastian
GANGLIONII LIMFATICI
Prelucarea ganglionilor limfatici trebuie sa se faca rapid si eficient, deoarece acestia se vor usca
foarte repede dupa scoaterea lor din mediul in care au fost transportati.
Medicul trebuie sa se documenteze asupra marimii, formei si greutatii ganglionilor limfatici, acestia
fiind apoi sectionati uniform la o distanta de 3 mm, in axul lung. Dupa taiere, este important sa se
examineze suprafata de sectiune a ganglionilor limfatici pentru a vedea daca exista sau nu
modificari ale arhitecturii nodulare, daca structura normala a ganlionului a fost inlocuita de un
proces expansiv sau nodular, aspectul capsulei si nu in ultimul rand aspectul tesutului perinodal.
Mai jos avem cateva exemple de modificari ganglionare, in functie de patologie:
66
a) Ganglioni reactive - ganglioni mariti in volum, elastici;
b) Tuberculoza-necroza cazeoasa in harta geografica;
c) Sarcoidoza-ganglioni mariti difuz in volum, fermi si albiciosi;
d) Limfomul-ganglioi mariti difuz in volum, rotunzi, cu aspect de carne alba;
e) Limfomul Hodgkin-aspect similar cu cel al ganglionilor din limfoamele non-Hodgkiniene.
Varianta scleronodulara da aspect nodular, cu benzi de fibroza si capsula ingrosata
f) In alte tipuri de cancere -ganglionii sunt albi, fermi cu arii de necroza. In cazul unui carcinoma
papilar tiroidian sau unui teratom, pot exista spatii chistice in interiorul ganglionului.
EXCIZIA CHIRURGICALA A LIMFOGANGLIONILOR
Principalele metode de prelucrare sunt:

1. Amprentare
2. Sectionarea si fixarea pieselor pentru examinarea la microscopul optic, imunohistochimica si
pentru teste genetice
3. Sectionarea si analizarea tesutului proaspat pentru citometrie in flux, teste genetice si
examinare microbiologica
Amprentare
Se sectioneaza ganglionul limfatic apoi se pozitioneaza cu suprafata de sectiune pe o lama de
sticla si se atinge usor fara a se comprima tesutul de lama. Se vor prelucra 7 astfel de amprente,
dintre care:
• 5 se vor usca rapid in aer fara a se incalzi si se vor colora Giemsa, de ex. Aceasta metoda
se utilizeaza in special in cazul in care suspectam un limfom Burkitt, limfom limfoblastic,
leucemie mielogena.
• 2 se vor fixa in alcool 95 %, dupa uscare, pentru a fi prelucrate si colorate cu Hematoxilin
Eozina, Giemsa, Papanicolau, Wright.
Sectionarea si fixarea pieselor pentru examinarea la microscopul optic, imunohistochimica si

pentru teste genetice
Sectionarea trebuie sa includa parenchimul ganglionar, capsula si tesutul perinodal. Trebuie
facute cel putin 2 sectiuni, una pentru fixare in formol 10% si cealalta pentru fixarea in B-5.
Sectionarea si analizarea tesutului proaspat pentru citometrie in flux, teste genetice si examinare
microbiologica
Recoltarea pentru o astfel de prelucrare trebuie sa se faca din zonele tumorale solide, si nu din
cele cu necroza sau fibroza.
Pentru citometria in flux trebuie recoltati 0.5-0.7 cm cubi de tesut proaspat. Tesutul se introduce
intr-o sticla ce contine mediu de cultura RPMI sau DMEM si se trimite la laborator. Daca
transportul imediat nu este posibil se pastreaza temporar la frigider la 4 grade celsius.
DISECTIA LIMFOGANGLIONILOR
In cazul in care sunt trimise piese de rezectie tumorala, se diseca grasimea cat mai aproape de
peretele organelor, aici fiind locul unde sunt localizati ganglionii. Sunt posibile doua optiuni-se
67
cauta in grasime ganglionii in piesa proaspata si se evita zdorbirea lor prin palpare dura sau se
fixeaza in formol 10% sau solutie Carnoy pe timpul noptii si se cauta ganglionii a doua zi.
Toti ganglionii vor fi trimisi pentru examenul histo-patologic, limfoganglionii mici (pana la 3 mm
grosime, dupa indepartarea grasimii) sunt trimisi ca un singur bloc; ganglionii mai mari sunt
sectionati in doua sau trei felii daca este necesar. O sectiune trebuie trimisa pentru fiecare din
ganglionii mai mari, restul pastrandu-se in formol 10%, identificat corespunzator ca apartinand
grupului ganglionar.
Dupa ce s-au identificat toti ganglionii, se vor descrie dimensiunea celui mai mare ganglion din
fiecare grup, numarul ganglionilor din fiecare grup si aspectul acestora.
Limfoganglionii cervicali
Disectia standard radicala include indepartarea ganglionilor limfatici cervicali, muschiul SCM,
vena jugulara interna, nervul spinal accesor si glanda submaxilara.
Descrierea piesei: locul si tipul primului neoplasm; lungimea muschiului SCM; se precizeaza
daca e inclusa vena jugulara, lungimea ei si daca este invadata de tumora; prezenta tumorii in
ganglionii limfatici, glanda submaxilara, tesut moale ori muschi; dimensiunea celui mai mare
ganglion.
Se impart ganglionii limfatici in 6 grupe in functie de apartenenta lor la partea superioara sau
inferioara a probei si de relatia lor cu muchiul SCM. Trebuie gasiti un minimum de 40 de
ganglioni limfatici.
Sectiuni pentru histologie-cel putin un gragment din fiecare: g cervicali supero-anteriori;
superiori, supero-posteriori, infero-anteriori; jugulari inferiori; infero-posteriori; glanda
submaxilara; vena jugulara; muschi SCM; glanda tiroida daca este prezenta.
Limfoganglionii axilari
Din testutul axilar se diseca si se preleveaza toti nodulii albi; se gasesc minim 20 de ganglioni in
mastectomia radicala uzuala; limfoganglionii mici sunt pusi in totalitatate; limfoganglionii peste
5 mm in diametru sunt sectionati; daca tesutul adipos axilar este modificat macroscopic, se
preleveaza si de aici fragmente.; ordinea numerelor va fi urmatoarea: mastectomia radicala-nivel
1 (axilar inferior), nivel 2 (axilar mediu), nivel 3 (axilar inalt), limfoganglionul interpectoral
(rotter) sau daca nu se evidentiaza, tesutul adipos de la acest nivel.
Limfoganglionii inghinali
Trebuie gasiti minimun 12 ganglioni limfatici; o sectiune transversala a venei safene interne va fi
trimisa pentru examen histopatologic.
Limfoganglionii retroperitoneali
Daca proba este trimisa ca o singura piesa, este necesar sa se identifice marginile superioare si
inferioare si regiunile peri-aortice si pericave, ganglionii limfatici fiind impartiti in urmatoarele
grupe: periaortici superiori, medii, inferiori, pericavi superiori, mijlocii, inferiori, iliaci comuni
68
(se specifica partea). Daca nu se poate orienta piesa, toti ganglionii limfatici sunt trimisi ca un
singur grup-trebuie gasisti cel putin 25 de ganglioni.
Algoritm de evaluare a limfoganglionilor
Nume și Prenume ..........................................................................................................................

Vârsta pacientului ........................................................................................................................
Secția / Medic ...................................................................................................................................
Diagnostic clinic .............................................................................................................................
Nr. foaie de observație ...................................................................................................................
Data primirii ....................................................................................................................................
Data diagnosticului .........................................................................................................................
❖ Examen extemporaneu.......................................................................................................
· Tipul specimenului: (de ex: fragment limfoganglion, excizie totala limfoganglion
etc.) .............................................................................................................
· Tipul intervenţiei chirugicale: (de ex: excizia chirurgicala, disectia limfoganglionilor
etc.) ....................................................................................................................................
· Integritatea ţesutului rezecat: (de ex. piesa de rezecţie unica, intacta/ multiple fragmente
tisulare/ specimen fragmentat etc.) ......................................................................
· Dimensiunea piesei de rezecţie: (3 dimensiuni exprimate în cm , dacă nu este posibil se
masoară cel mai mare diametru al piesei trimise. Piesele se masoară în stare proaspată) ................
· Localizarea specimenului(limfoganglioni cerviali/ axilari/ inghinali/ retroperitoneali/
nespecificat) ....................................
· Aspectul si consistenta limfoganglionilor (de ex. limfoganglioni elastici, fermi, aspect
nodular, de carne alba, limfoganglioni cu transformare chistica, limfoganglioni cu necroza
cazeoasa etc).................................................................................................................
· Microcalcificari: da/ nu şi cu ce componentă tumorală sunt associate .....................
· Invazie tumorala ganglionara: se specifică numarul ganglionilor limfatici examinaţi şi câţi
prezintă metastaze (micro sau macrometastaze) precum si numarul ganglionilor cu celule
tumorale individuale .................................................................................................................
· Invazie tumorală extraganglionară: dacă exista, descriere ..............................
· Teste imunohistochimice. Rezultat şi interpretare.
· Teste adiţionale (biologie moleculara etc.) .............................................................
· Comentarii/ Nota Laboratorului: ........................................................................
MADUVA OSOASĂ
Exista doua metode de recoltare pentru analiza histopatologica:
69
Biopsia cu ac
Biopsiile au in mod obisnuit o lungime de 1-3 cm si o grosime de 0.1-0.2 cm, acestea avand
dimensiuni mici si nu mai necesita sectionare.
Piesele trebuie descrise, precizandu-se: numarul, lungimea, diametrul fragmentelor; culoarea,
consistenta, precizandu-se omogenitatea.
Inainte de a se fixa in formol 10% sau fixativ Zenker, este recomandat sa se realizeze amprente
folosind biopsiile mai sus mentionate. Amprentele vor fi lasate sa se usuce in aer, fara a se incalzi
si vor fi colorate Wright sau imunohistochimic. Dupa ce s-au realizat amprentele, biopsiile se vor
fixa in formol 10% sau fixativ Zenker, introduse la parafina, sectionate si colorate. Daca se fac
biopsii bilaterale, piesele se pun separat.
Aspirat
Se aspira 1 cm cub de lichid din maduva osoasa. Trebuie realizate 9-10 frotiuri cat mai rapid,
inainte ca sangele sa coaguleze. Aceste frotiuri vor fi lasate sa se usuce la aer. Restul de aspirat
trebuie plasat intr-un recipient ce contine anticoagulant (EDTA) si trimis catre laboratorul de
hematologie pentru analize amanuntite.Excesul de aspirat, care a coagulat va fi fixat in formol
10% si prelucrat pentru examinarea la microscopul optic. Se foloseste tot materialul daca cheagul
de sange nu este mare; daca cheagul este mare se selecteaza ariile care contin mai multe particule
de maduva; in general acest tip nu necesita decalcifiere.
Indiferent de metodele de recoltare si de prelucrare a preparatelor de maduva osoasa, patologul
trebuie sa aiba in vedere urmatoarele:
• Osul este normal sau patologic
• Prezenta unui proces tumoral extrinsec sau intrinsec
• Gradul de fibroza, daca fibroza este prezenta
• Descrierea celularitatii: numarul de elemente mieloide si eritroide, si gradul lor de
maturare. Acest lucru este pus in evidenta cel mai bine prin aspirat
• Descrierea numarului de megacariocite si prezenta de atipii, daca exista
• Descrierea numarului de limfocite si plasmocite
SPLINA
Pentru analiza histopatologica, splina se va prelucra in stare proaspata, fara a se fixa in prealabil.
Splina trebuie masurata si cantarita; de asemenea este important de analizat aspectul capsulei-
culoare, grosime, modificari focale, aderente, dilacerari (localizare, lungime si profunzime. De
notat prezenta ganglionilor in hilul splenic.
Splina se va sectiona in totalitate, indiferent de plan, la o distanta de 3 mm. Sectiunile se vor
examina pe ambele fete si nu se vor spala cu apa. Aspectul suprafetei de sectiune va fi rosu inchis
cu localizare difuza in caz de expansiunea pulpei rosii, sau sub forma unor noduli albi diferiti de
corpusculii Malpighieni normali pe fond rosu, in caz de expansiunea pulpei albe. Limfoamele
non hodgkiniene afecteaza cu precadere pulpa alba, iar boala Gaucher si patologiile
mieloproliferative afecteaza pulpa rosie.
Aspectul macroscopic al splinei difera in functie de patologie, astfel:
a) Purpura trombocitopenica idiopatica-splina este de dimensiuni normale sau usor marita in
volum
70
b) Leucemia mieloida cronica si leucemia cu celule paroase-splina de dimensiuni foarte crescute,
ce poate atinge o greutate de 5000 g. Pot fi prezente infarctele splenice.
c) Leucemie cronica limfocitara-splina marita in volum (< 400 g), care prezinta cropusculi
Malpighieni proeminenti.
d) Limfoamele-in limfoamele low-grade sunt prezenti noduli foarte mici si numerosi, iar in
limfoamele high grade sunt prezenti noduli mari si numerosi sau un singur nodul de dimensiuni
crescute.
Daca splina a fost inlaturata ca urmare a unui traumatism, trebuie avute in vedere urmatoarele:
• inspectia capsulei pentru a vedea daca este intacta sau dilacerata,
• prelevarea ganglionilor din hil in cazul in care sunt prezenti
• prelevarea a 2-4 fragmente din parenchimul splenic: o sectiune prin zona dilacerata, o
sectiune care sa includa hilul si doua sectiuni de la nivelul capsulei la distanta de zona dilacerata.
In cazul unor tumori de origine hematopoietica, prelucrarea fragmentelor se face astfel:
• se realizeaza 7 amprente ale suprafetelor de sectiune care prezinta noduli diferiti de
corpusculii Malpighieni normali, dupa cum urmeaza: 2 amprente se vor fixa in formol 10% (se
coloreaza Hematoxilin Eozina, Giemsa, Papanicolau, Wright) si 5 amprente vor fi lasate sa se
usuce la aer (se coloreaza Giemsa, fosfataza acida, cloracetat esteraza, imunohistochimic).
• se preleveaza mostre de tesut proaspat pentru analiza imunofenotipica, genetica,
citometriei in flux si microbiologica.
• se va recolta un fragment de tesut care sa cuprinda capsula splenica si fragmente care sa
includa leziunile prezente: daca sunt prezenti noduli de dimensiuni mici, se vor recolta 2-4
fragmente reprezentative, iar daca splina este marita in volum fara modificari ale suprafetelor de
sectiune, se vor recolta 3-4 fragmente. Fragmentele prelevate se vor fixa in formol 10%.
• Daca sunt prezenti limfoganglioni in hilul splenic, acestia vor fi prelevati.
Pentru splenectomii incidentale se va realiza o sectiune care sa includa capsula.
Daca se suspecteaza prezenta unei tezaurismoze, este indicat ca aceste fragmente sa fie fixate atat
in formol 10% cat si in glutaraldehida, pentru a putea fi vizualizate la microscopul electronic.
Daca se suspecteaza talasemia, se fixeaza imediat fragmentul prelevat din interiorul organului, in
formol 10%.
Algoritm de evaluare a pieselor de rezecție pentru tumorile splenice
Nume și Prenume ..........................................................................................................................

Vârsta pacientului ........................................................................................................................
Secția / Medic ...................................................................................................................................
Data primirii ....................................................................................................................................
· Tipul specimenului: (de ex: splenectomie) .....................................................................
· Tipul intervenţiei chirugicale: (de ex: splenectomie radicală etc.) ................................
71
· Ganglioni limfatici: (se mentioneaza prezenta ganglionilor in hilul splenic/ numărul
s t a ţ i i l o r g a n g l i o n a r e t r i m i s e , n r. d e g a n g l i o n i i n d i v i d u a l i s a u b l o c u r i
ganglionare) ................................
· Integritatea ţesutului rezecat: (de ex. piesa de rezecţie unica, intacta/ multiple fragmente
tisulare/ specimen fragmentat etc.) ………………………...........................................
· Dimensiunea piesei de rezecţie: (3 dimensiuni exprimate în cm). Splina se masoară în
stare proaspată ....................................................
· Splina unica/ spline supranumerare....................................................................
· Localizarea formaţiunii tumorale (pulpa alba/ pulpa rosie/ subcapsular/ la nivelul
hilului) .................................................................................................................
posibil se măsoară diametrul cel mai mare. Uneori din cauza fragmentării dimensiunea exactă a
tumorii nu poate fi evaluată cu exactitate, iar în acest caz se încearcă reconstituirea patului
tumoral şi se indică o dimensiune aproximativă. Se indică distanţa tumorii faţă de marginile de
rezecţie. Este imperios necesară indicarea dimensiunii tumorii pentru clasificarea TNM şi
stadializarea ulterioara
· Tipul histologic al formaţiunii tumorale(conform clasificarii OMS a tumorilor organelor
limfoide: WHO Classification of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues 2008). Este de
preferat menţionarea codurilor morfologice ICD-O aprobate de OMS şi IACR
· Gradul de diferenţiere histologică
· Margini de rezecţie: (se indică dacă marginile de rezectie prezintă sau nu invazie
tumorală)
· Efectul tratamentului terapeutic: (daca pacientul a beneficiat de terapie preoperatorie,
modificările asupra ţesutului mamar şi asupra ganglionilor limfatici trebuiesc precizate, precum şi
răspunsul la tratament) ........................................................................................................
· Invazie tumorală vasculară, perineurală, în vasele limfatice: daca există
· Microcalcificari: da/ nu şi cu ce componentă tumorală sunt asociate.....................
metastaze (micro sau macrometastaze) precum si numarul ganglionilor cu celule tumorale
individuale. De asemenea se indică metoda de examinare a metastazelor în ganglioniii limfatici
(de ex: doar coloraţie uzuala H.E/ utilizarea în plus a tehnicilor imunohistochimice sau a
tehnicilor de biologie moleculara - RT-
PCR) ..............................................................................................
· Invazie tumorală extraganglionară: dacă exista, descriere.........................................
· Teste imunohistochimice. Rezultat şi interpretare.
· Teste adiţionale (biologie moleculara etc.) ..................................................................
· Metastaze la distanţă (dacă există) ...............................................................................
· Alte modificări patologice identificate: ........................................................................
· Clasificarea TNM: conform clasificării OMS a tumorilor organelor limfoide: WHO
Classification of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues 2008
· Stadializare: conform clasificării OMS a tumorilor organelor limfoide: WHO
Classification of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues 2008
72
TIMUSUL
Se inspecteaza cu atentie suprafata organului, raportandu-se gradul de incapsulare si prezenta

formatiunilor tumorale sau fragmentelor de plaman, pericard si vase de sange.
Timusul se cantareste si se masoara, dandu-i cele 3 dimensiuni - lungime, latime si grosime. De
asemenea se identifica cei 2 lobi.
Suprafata organului se marcheaza cu tus, realizandu-se apoi sectiuni paralele la intervale de 2-3
mm, fie in preparat proaspat fie dupa fixarea in formol 10%. Se diseca si limfoganglionii din
jurul timusului. Suprafata de sectiune are culoare roz la copil si galbena la adult, ca urmare a
inlocuirii parenchimului cu tesut adipos. Suprafetele de sectiune vor fi descrise, acestea putand fi
uniforme sau lobulate, chistice (talie si continut) sau solide, prezentand necroza, fibroza,
calcificari, hemoragii.
Daca timusul nu prezinta modificari macroscopice ale suprafetelor de sectiune, se vor recolta 4
fragmente.
Daca sunt prezente formatiuni tumorale se vor raporta talia, forma si aspectul extern (lobulat sau
neted), prelevandu-se fragmente reprezentative din fiecare leziune pentru a demonstra raportul lor
cu structurile adiacente si cu marginile date cu tus.
In cazul timoamelor, se vor recolta cel putin 5 fragmente.
Algoritm de evaluare a pieselor de rezecție pentru tumorile timusului
Nume și Prenume ..........................................................................................................................

Vârsta pacientului ..........................................................................................................................
Secția / Medic ...................................................................................................................................
Data primirii ....................................................................................................................................
· Tipul specimenului: (de ex: fragment de timus, rezecţie parţială sau totală timus
etc) .............................................................................................................
· Tipul intervenţiei chirugicale: (de ex: rezectie radicala timus/ rezectie partiala/ biopsie
incizională etc) ..................................................................................
· Ganglioni limfatici: (se menţionează numărul staţiilor ganglionare trimise, nr. de
ganglioni individuali sau blocuri ganglionare) ............................................................................
· Integritatea ţesutului rezecat: (de ex. piesa de rezecţie unica, intacta / multiple fragmente
tisulare, specimen fragmentat etc.) ......................................................................
73
· Dimensiunea piesei de rezecţie: (3 dimensiuni exprimate în cm pentru piesele mari şi in
mm în cazul biopsiilor incizionale, dacă nu este posibil se masoară cel mai mare diametru al
piesei trimise. Piesele se masoară în stare proaspată) ....................................................
· Lateralitatea specimenului(piesa trimita in totalitate/ lob drept/ lob stang/ nespecificat)
…………………………………………………….........................
· Localizarea formaţiunii tumorale(de ex. lob drept/ lob stang) ..................................
posibil se măsoară diametrul cel mai mare. Uneori din cauza fragmentării dimensiunea exactă a
tumorii nu poate fi evaluată cu exactitate, iar în acest caz se încearcă reconstituirea patului
tumoral şi se indică o dimensiune aproximativă. Se indică distanţa tumorii faţă de marginile de
rezecţie. Este imperios necesară indicarea dimensiunii tumorii pentru clasificarea TNM şi
stadializarea ulterioara.
· Tipul histologic al formaţiunii tumorale (conform clasificarii OMS: WHO Classification
of tumours of the lung, pleura, thymus and heart, 2004 pp 148-247). Este de preferat menţionarea
codurilor morfologice ICD-O aprobate de OMS şi IACR
· Gradul de diferenţiere histologică:calcularea scorului histologic
· Margini de rezecţie: (se indică dacă marginile de rezectie prezintă sau nu invazie tumorală
doar în cazul tumorilor invazive)
· Efectul tratamentului terapeutic: (daca pacientul a beneficiat de terapie preoperatorie,
modificările asupra timusului şi asupra ganglionilor limfatici trebuie precizate, precum şi
răspunsul la tratament) ........................................................................................................
· Invazie tumorală vasculară, perineurală, în vasele limfatice: daca există ……………….
· Microcalcificari: da/ nu şi cu ce componentă tumorală sunt associate …….......................
metastaze (micro sau macrometastaze) precum si numarul ganglionilor cu celule tumorale
individuale. De asemenea se indică metoda de examinare a metastazelor în ganglioniii limfatici
(de ex: doar coloraţie uzuala H.E/ utilizarea în plus a tehnicilor imunohistochimice sau a
tehnicilor de biologie moleculara - RT-
PCR) .............................................................................................
· Invazie tumorală extraganglionară: dacă exista, descriere ..............................
· Teste imunohistochimice. Rezultat şi interpretare
· Teste adiţionale (biologie moleculara etc.) .............................................................
· Clasificarea TNM: conform clasificării OMS: WHO Classification of tumours the lung,
pleura, thymus and heart, 2004 pp 146-147
· Stadializare: conform clasificării OMS: WHO Classification of tumours the lung, pleura,
thymus and heart, 2004 pag. 147
· Comentarii / Nota Laboratorului: ........................................................................
MARKERI CELULARI DE SUPRAFAȚĂ
74
In evaluarea proliferarilor limfoide este necesara detectarea markerilor celulari de suprafata, cu
ajutorul unor reactivi imunocitochimici. Pentru acest tip de analiza este necesar ca piesele sa fie
trimise proaspete.
Aceste teste trebuie utilizate in fragmentele de splina, ganglioni limfatici si timus, atunci cand
probabilitatea existentei unui proces limfoproliferativ este mare, utilizandu-se si pentru tesuturile
afectate ale pacientilor cu leucemie, limfom malign sau procesele tumorale care sugereaza clinic
si macroscopic un limfom malign.
Markerii celulari de suprafata ai sistemului hematopoietic se vor examina conform ghidului
Quick reference handbook for surgical pathologists 2011:
Markeri hematopoietici:
Pan-hematopoietic CD45/ LCA (antigenul comun leucocitar)

Markeri ai celulelor B
Pan-B CD79a, CD19, CD20, CD22, PAX5
Celula B naiva CD5+ (poate fi crescut la copii si adultii cu patologii
reumatoide), CD23+
Celula de manta CD5 +, CD23-
Celula centrului CD10+, Bcl 6+, Bcl 2-
germinal
Plasmocit CD138, CD 38, MUM1, CD 79a, CD45-, lanturilor usoare κ sau
λ
Celula dendritica CD21, CD 23, CD 35, Clusterin, Fascin
foliculara
Pan-T CD2, CD3, CD5, CD7, CD43-; limfocitele T mature exprima
CD4/CD8
Celula NK CD56+, proteine citotoxice+. Negativ pentru markerii pan-T
Celula B sau T activata CD25, CD30
Celule mieloide MPO, CD43, CD13, CD33, CD11b,
Monocite CD4, CD68, CD163, MAC 387, CD11b, CD 14, CD15, CD64
Megacariocite Factorul VIII, CD41, CD42b, CD61
Eritrocite Hemoglobina A, CD235a, CD71, Spectrina
Mastocite c-kit, Giemsa, CD2+, CD25+
Hiperplazie reactiva versus limfom folicular
Hiperplazie reactiva Limfom folicular (FL)
75
Bcl 2 in centrul germinativ - + ( 90%)
-in FL high grade,
pediatrice sau cutanate
CD10, Bcl 6 markeri ai centrului Limitate la centrul Centrul germinativ si
germinativ germinativ zonele interfoliculare
Ki67 Crescut Scazut, cu exceptia
tumorilor high grade
Restrictia lanturilor usoare monoclonale - +
κ sau λ
Morfologia Foliculi de Foliculi uniformi, cu
dimensiuni diferite, zona de manta slab
cu zona de manta delimitata. Foliculii se
clara. Centrii pot extinde si in
germinativi prezinta grasimea perinodala. In
mitoze FL low grade, mitozele
sunt rare.
Limfoame low grade cu celule B
CD 10 Bcl 2 CD5 CD23 CD43

Bcl 6
CLL/SLL - + + + +/-
MCL - + + - +/-
FL + + - - -
MZL - +/- - - -/+
LPL - +/- - - -/+
HCL - - -
CLL/SLL chronic lymphocytic leukemia/small lymphocytic lymphoma

MCL mantle cell lymphoma
FL follicular lymphoma
MZL marginal zone lymphoma
LPL lymphoplasmacytic lymphoma
HCL hairy cell leukemia
Limfomul Hodgkin
Clasic Nodular limfocitar

Tipul de celula Reed-Sternberg Limfocite
76
Markeri Pan-B (CD45, CD45-, slab PAX5+ si CD45+, puternic PAX5+ si
CD20, PAX5, OCT2) OCT2+ OCT2+
5-10% sunt slab CD20+
Markeri ai celulelor Reed-
Sternberg (CD15+, CD30+, + -
Fascina+)
EMA - 50%
EBV 50% -
Neoplazii cu celule B si plasmocite
Leucemie/ limfom
CD19+, CD22+, PAX5+, CD79a+, TdT+, CD10+ frecvent , CD45-
limfoblastic cu
sau scazut
celula B
CD45+, markeri pan-B+, CD10+, Bcl 6+, Ki67~100%, Bcl 2,
Limfomul Burkitt
CD34-, TdT, sIg+
Limfom difuz cu CD45+, markeri pan-B+, , CD19+, CD22+, CD79a+, Ki67>50%,
celula B mare sIG+
Limfomul de manta-
CD45+, markeri pan-B+, CD5+, Cyclin D1+, CD10+/-, sIg+
varianta blastoida
Limfom cu celula B
CD45+, markeri pan-B+, CD30+, MUM1+, CD23+, sIg-
mare timic
Limfomul cu celula
B, intermediar intre
CD45+, markeri pan-B+, CD1-+, Bcl 6+, Bcl 2-, MUM1-, Ki 67
limfomul cu celula B
foarte crescut
mare difuz si
limfomul Burkitt
Limfomul cu celula
B, intermediar intre
limfomul cu celula B CD45+, markeri pan-B+, Bcl 6+/-, CD10 -, CD30+, CD15+
mare difuz si
limfomul Hodgkin
Neoplazii cu CD138+, CD38+, MUM1, EMA+, CD79a+, Cyclin D1+/-, CD43-/
plasmocite +, restrictia lanturilor usoare monoclonale κ sau λ
77
Neoplazii cu celule T
Leucemie/ limfom limfoblastic cu TdT+, CD3+, CD7+CD4/CD8 dublu poz/neg,

celule T precursoare ocazional pozitive: CD79a, CD33, CD13, CD56, C-
kit
CD43+, CD30+, proteine citotoxice+, CD25+,
Limfom anaplastic cu celule mari
EMA+/-, ALK+,
CD3+, CD4>CD8, CD30+/-, CD56+/-, CD10-, EBV-,
Limfom periferic cu celule T
βF1+
Limfom angioimunoblastic cu CD3+, CD4+, CD10+, Bcl 6+, CD20+, CD30+,
celule T CD15-, EBV+, CD21+, CD23+
CD3+, CD56+/-, CD8+, TIA-1+, CD4-, CD5-, EBV-,
Limfom hepatosplenic cu celule T
βF1-,
CD2+, CD3+, CD4>>CD8, pierderea markerilor CD7
Limfom cutanat cu celule T
si/sau CD5
Altele
Limfom extranodal cu celule Celula NK: CD56+, CD3- sau celula T: CD56-, CD3+,
NK/T EBV+, CD45+, CD43+, CD4-, CD8-, CD5-, CD57-
CD43+, CD45 variabil, CD13+, CD33+, CD15+, MPO,
Sarcom mieloid
c-kit
Pierderea CD59, CD55, CD14, CD16, CD24
Hemogloninurie paroximala Absenta legarii aerolizinei fluorescente de leucocite este
nocturna (PNH) metoda cea mai sensibila in diagnosticarea PNH si poate
fi masurata prin citometria in flux
Patologii ale celulelor dendritice si histiocitelor
78
Boala Sarcom Sarcom
Leziuni cu Histiocitoza
Rosai ul cu BPDC ul cu
macrofge/ Langerhansi
Dorfm celule N celule
histiocite ana
an dendriti dendriti
ce ce
-
CD45 + + + + CD45R -
A+
CD68, CD68+,
+
CD163, CD4+,
+ + Lizozim - -
CD4, CD163
scazut
Lizozim -,
Lizozi
S100 -sau focal + + + + - -
CD1a,
- - + - - -
Langeri
na
CD21,
CD23, -
CD35, _ - - Fascina - +
Clusteri +
na,
Fascina
CD56,
+
CD123, _ - - - -
Tdt+/-
Tdt
13. Sistem nervos

Autori: Mihai Lisievici, Alexandra Bastian, Maria Sajin, Elena Moise și Carmen Antonia
Lisievici
Nervi periferici
O biopsie de nerv periferic poate evalua patologii legate de slăbiciunea neuromusculară și/sau
pierderea sensibilității când nu este implicat sistemul nervos central.
După vârsta de 45 ani, se produce pierderea graduală a axonilor nervilor periferici iar procesul
poate fi accelerat de anumite patologii.
Anatomo-patologul încearcă să determine cauza evaluând numărul axonilor în relație cu
vârsta pacientului, condiția tecii de mielină și prezența sau absența infiltratului celular
inflamator sau non-inflamator.
Orientarea piesei
79
1.Piesa trebuie evaluata de îndată ce este primită în laboratorul de anatomie patologică. Se va
avea grijă să se evite întinderea sau strivirea piesei deoarece produce un aspect artefactual
de demielinizare;
2.Se măsoară lungimea și diametrul (biopsiile nervului gambei-nerv sural-măsoară de obicei,
între 3 și 6 cm);
3.Pentru includerea în parafină se taie o porțiune de 2-4 mm lungime de la oricare din capete,
se fixează în fixatori speciali și se post-fixează în formol 10%. Se împarte piesa în așa fel
încât să obțină o secțiune transversală și una longitudinală;
4.Pentru ”secțiunile groase” și evaluarea prin tehnici de microscopie electronică se fixează o
porțiune în glutardehidă 2.5%, cacodilat (0.05 M) tamponat la pH 7.4 (osmolaritate
aproximativ 340). După 2 ore de fixare nervul este pus sub microscopul de disecție și
împărțit în segmente de 3-4 mm. Patru-cinci din aceste fragmente vor fi înglobate într-un
singur bloc în timp ce celelalte sunt secționate de-a lungul unui plan longitudinal. Se
obțin astfel 20-30 de piese, fiecare având 2-3 fascicule. Pentru microscopia electronică,
vor fi trimise fragmente de 1-2 mm3;
5.Dacă există dotări pentru prepararea filamentelor, un segment de nerv de 1-2 cm va fi
disecat și imediat după biopsie, fixat în formol 10%, post-fixat în soluție tampon Millonig
cu pH 7.4, timp de 3-5 ore la temperatura camerei și trecut prin glicerină pură, unde poate
fi ținut până la momentul analizei;
6.Dacă este indicat, un mic fragment de nerv proaspăt va fi înghețat rapid pentru studii
biochimice, colorații speciale pentru grăsimi sau tehnici de imunofluorescență.
Descrierea piesei
1.Lungime și diametru;
2.Culoare;
3.Neregularități.

1.O secțiune transversală și una longitudinală pentru includerea în parafină;
2.Pentru alte porțiuni de biopsie, vezi mai sus capitolul de orientare a piesei.
Tumori cerebrale și ale măduvei spinării
Introducere
Localizarea primară a tumorii

Localizarea tumorii se poate corela cu prognosticul și cu tipul tumorii, astfel ar trebui
precizată localizarea dacă se aceasta se cunoaște.
•Pentru localizarea la nivel cranian, se specifică invazia osoasă astfel: frontal, parietal,
temporal sau occipital dacă se cunosc.
•Pentru localizarea la nivelul durei, se specifică dacă se află pe convexitatea cerebrală/lob,
coasa creierului, tentorium, fosa posterioară, aripa sfenoidală, baza craniului, spinal sau
alte localizări.
80
•Pentru localizarea la nivelul leptomeningelui se specifică dacă se află pe convexitatea
cerebrală/lob, fosa posterioară, spinal sau altă localizare.
•Pentru localizarea în funcție de lobul cerebral: frontal, temporal, parietal sau occipital.
•Pentru localizarea ventriculară se specifică: ventriculul lateral, al treilea ventricul,
apeductul Sylvian.
•Pentru localizarea la nivelul trunchiului cerebral se specifică: mezencefal, punte, bulb
rahidian.
•Pentru localizarea la nivelul coloanei vertebrale se precizează ce compartiment este
afectat: măduva spinării, spatial epidural, spatial subdural, țesutul osos vertebral, rădăcina
spinală, ganglion spinal, a se preciza nivelul (ex: C5, T2) dacă se cunoaște.
Lateralitatea unui neoplasm ar trebui indicate când implică partea stângă sau partea
dreaptă a structurilor sistemului nervos central. În unele cazuri, tumorile ce se dezvoltă din
glanda pineală, glanda pituitară, ventriculul al treilea sau din alte localizări se găsesc median.
O tumoră este considerată bilaterală când implică ambele emisfere ale craniului precum
glioblastomul ce se extinde prin corpul callos.
Focalitatea unei tumori ar trebui indicată dacă este posibil. Multifocalitatea înseamnă că
mai multe leziuni, fără continuitate sunt notate la neuroimagistică cum se poate observa în
cazul limfomului primar de sistem nervos central. O leziune solitară se consideră unifocală.
Tipul histologic
Clasificarea în conformitate cu ghidul Organizației mondiale de sănătate pentru clasificarea
tumorilor sistemului nervos central, ediția 2016.
Gradarea histologică
Tumori ale sistemului nervos central după gradele OMS

OMS grad I
OMS grad II
OMS grad III
OMS grad IV
OMS gradul nu este atribuit
Tabel 1. Sistemul de gradare OMS pentru cele mai frecvente tumori ale SNC
Grupul
Tipul Tumorii
Tumoral Gra Gra Gra Gra
dI d II d d
Tumori Astrocitomul X
astrocit difuz
81
Astrocitomul X
anaplazic
Glioblastomul X
Oligodendroglio X
mul
Oligodendroglio X
m anaplazic
Gliom difuz de X
linie mediană
Alte tumori Astrocitom X

astrocitare pilocitic
Astrocitom
subependimal cu
X
celule gigante
Xantoastrocitom
pleomorf
X
Xantoastrocitom
pleomorf
X
anaplazic
Tumori Ependimomul X
ependi
mare
Ependimomul X
anaplazic
Subependimomu X
l
Ependimomul X
mixopapilar
82
A l t e Gliomul X
angiocentric
glioame
Gliomul cordoid X
al
ventriculului
Tumorile Papilomul X
plexulu plexului
i coroid coroid
Papilomul atipic X
al plexului
coroid
Carcinomul X
plexului
coroid
Tumori Gangliocitomul X
neuronale si
neurono-
Gangliocitom
X
displazic al
cerebelului
(Lhermitte
Astrocitomul/
Gangliogliomul X
desmoplastic
infantil (DIG)
Tumora
neuroepitelială X
disembrioplazică
(DNET)
Gangliogliomul X
Gangliogliomul
anaplazic
X
Neurocitomul X
central
83
Neurocitomul X
extraventricular
Liponeurocitom X
ul cerebelar
Tumora
X
glioneuronal
ă papilară
Tumora
glioneuronală X
formatoare de
rozete
Tumorile
parenchimul Pineocitomul X
ui pineal
Tumora a
parenchimului
pineal cu X X
diferențiere
intermediară
Pineoblastomul X
Tumora papilară
X X
a regiunii
pineale
Meduloblastomu X
l
Tumora
embrionara cu X
rozete
Tumori Meduloepitelio X
embrio mul
nare
Tumora
X
embrionară a
SNC, NOS
84
Tumora
X
embrionară a
SNC cu
caractere
Tumoră atipică
X
teratoidă/
rabdoidă
Tumori de
nervi Schwannomul X
cranieni și
periferici
Neurofibromul X
Perineuriomul X
Tumora malignă
a tecii nervilor X X X
periferici
(MPNST)
Tumori Meningiomul X
meningeale
Meningiomul X
atipic
Meningiomul X
anaplazic
Tumori solitare
fibroase/
Tumori X X X
Hemangiopericit
mezenchima
omul
le
Hemangioblasto X
mul
Tumori cu
origine Craniofaringiom
selară X
ul
Tumoră cu
X
celule
granulare
Pituicitomul X
85
Oncocitomul cu X
celule
fusiforme
Tipul histologic și gradarea sunt factori predictivi pentru evoluția clinică a astrocitoamelor și a
meningioamelor.
Tabel 2. Sistemul de gradare OMS pentru astrocitoamele infiltrative difuze
Gradul Clasificare OMS Criterii histologice

OMS
II Astrocitomul difuz Atipie nucleară
III Astrocitomul Atipie nucleară și guri mitotice

anaplazic
IV Glioblastomul Atipie nucleară, guri mitotice, și

proliferări microvasculare/sau
necroză
Tabel 3. Gradele OMS pentru meningioame
Gradul I OMS
Meningiom benign
86
fi
fi
Gradul II OMS
Meningiom atipic
Figuri mitotice 4/10 high-power fields (HPF)
sau
Cel putin 3 din cei 5 parametrii:
•Arhitectura (pierderea aspectului de ghem și/sau de fascicul)
•Formarea de celule mici
•Macronucleoli
•Hipercelularitate
•Necroză tumorală în focare limitate
sau
Invazie cerebrală
sau
Meningiom cu celule clare
sau
Meningiom cordoid
Gradul III OMS
Meningiom (malign) anaplazic
Figuri mitotice 20/10 HPF
Necroză tumorală de tip geogra c
sau
Anaplazie francă (sarcom, carcinom, sau histologie melanom-like)
sau
Meningiom papilar
sau
Meningiom rabdoid
Tipuri de specimene
•Citologie (frotiu, aspirat, amprentă)

•Squash/Strivirea
•Extemporaneu (tehnica de congelație)
•Biopsie stereotactică
•Biopsie endoscopică
•Rezecție transfenoidală
•Craniotomie deschisă
•Secțiuni parafină
•Microscopie electronică (în glutaraldehidă)
•Material înghețat pentru eventuale studii moleculare
•Altele (microbiologie, flow citometrie, citogenetică, diagnostic molecular)
Descrierea macroscopică a pieselor:

87
fi
- numărul fragmentelor.
- fiecare fragment se descrie în detaliu și trebuie să includă următoarele:
! trei dimensiuni (mm) și greutate (g)
! se notează structurile anatomice și țesutul normal adiacent
! specimenele fragmentate se măsoară în agregate
! se specifică dacă din materialul orientat rămân fragmente și cât
! se măsoară marginea până la dură
! fragmentele osoase sau înalt calcificate necesită decalcifiere înainte de fixare și
includere în blocul de parafină
Alte elemente: culoare, consistență, prezența hemoragiei, necroză, modificări chistice sau
calcificări.
Orientare în funcție de specimen

Extemporaneu (secțiune înghețată) nu se folosește întreg fragmentul deoarece poate produce
artefacte semnificative și poate compromite diagnosticul. Restul fragmentului se fixează în
formol și va fi procesat în mod clasic.
Citologia (frotiu) poate fi efectuată adițional examenului extemporaneu. Aceasta se prepară
rapid pentru a se evita artefactul de uscare, de preferat folosind colorația Hematoxilin-
Eozină.
Secțiuni parafină: fragmentele mari necesită secționare pentru a se fixa rapid. În cazul
exciziilor mari de tipul lobectomiei, toate structurile anatomice trebuie identificate. În cazul
tumorilor de glandă pituitară tot fragmentul trebuie procesat. Dacă țesutul normal se
intersectează cu cel tumoral se eșantionează și acesta.
Microscopie electronică: fragmentele se introduc în substanțe fixatoare precum
glutaraldehidă 2%.
Biopsie stereotactică: fragmentul se procesează în totalitate și nu între bureți deoarece
produce artefacte.
Procesarea specimenelor:
! Pentru specimenele mari se pun mai multe blocuri.
! Fragmentele se secționează la interval de 5 mm, perpendicular pe suprafața
corticală a specimenului.
! În cazul tumorilor extra-axiale (extranevraxiale) se pune 1 bloc/ 1cm diametru.
! Fixarea se face în formaldehida 10% timp de 24 ore iar pentru microscopia
electronica se fixează în glutaraldehidă 2%.
Descrierea microscopică a pieselor:

- Încadrarea în tipul histologic, gradarea și stadializarea tumorală
- Dacă specimenul nu oferă diagnosticul datorită artefactelor care fac lamele neinterpretabile
precum: strivirea, autoliza, cauterizarea sau alte cauze, acestea trebuie precizate.
- Pentru meningioame trebuie precizată prezența sau absența invaiziei cerebrale
- Invazia cerebrală trebuie diferențiată de creșterea tumorală în spațiul subarahnoidian
88
- Trebuie precizate gradul invaziei și prezența tumorii la nivelul marginilor de rezecție.
- O leziune bogată în macrofage este mai probabil un infarct subacut sau o demielinizare
decât un neoplasm.
- Dacă se suspectează etiologia infecțioasă, neurochirurgul trebuie anunțat pentru a preleva
probe pentru analize microbiologice (cuIturi bacteriene, fungice și/sau virale).
- Pe preparatele de tip amprentă, frotiu sau strivire, prezența celulelor cu procese celulare
delicate, lungi este sugestivă pentru un neoplasm primar de sistem nervos.
- Alte elemente microscopice ce merită menționate.
Istoricul bolii
Vârsta pacientului
Vârsta pacientului poate fi importantă pentru a prezice comportamentul tumorii și
corelarea acesteia cu rata de supraviețuire din neoplasmele maligne ale sistemului nervos
central. Pentru astrocitoamele difuz infiltrative, vârsta peste 50 de ani și gradul histologic
crescut reprezintă factori de prognostic negativ.
Durata și tipul simptomelor

Un istoric îndelungat al simptomatologiei neurologice sugerează o creștere tumorală
lentă. Pe când un debut fulminant cu deficit neurologic sugerează o leziune rapid progresivă
cu grad crescut de malignitate, o hemoragie, un infarct sau o boala activă demielinizantă.
Prezența crizelor epileptice semnalează o tumoră de grad inferior, în timp ce apariția semnelor
neurologice de focar (pareze, paralizii, ataxie) îndrumă spre o tumora de grad inalt (grad 3 sau
4).
Alte diagnostice precedente sau biopsii cerebrale

Este importantă cunoașterea altor boli cu implicare extra sau intracraniană (ex:
imunosupresie, alte neoplasme primare sau de SNC).
Istoricul familial de cancer sau tumori primare de sistem nervos central
Tumorile SNC pot fi întâlnite și în cadrul unor sindroame genetice precum:
Neurofibromatoza tipul 1 sau 2, Sindromul Turcot/Lynch, Scleroza Tuberoasă, Von Hippel-
Lindau, Sindromul Cowden, Sindromul Li-Fraumeni, Sindromul Gorlin.
Rezultatul procedurilor imagistice

Rezultatele procedurilor imagistice sunt esențiale în diagnosticul neurohistopatologic. În
diagnosticul diferențial vârsta pacientului, localizarea tumorii și trăsăturile neuroimagistice
pot ajuta în procesul diagnostic.
Tratamentul preoperator si rezultatul tratamentului
89
În cazul în care a fost efectuat tratament preoperator- radioterapie, chimioterapie,
corticoterapie, embolizare sau alt tip de terapie, acesta ar trebui menționat, deoarece ajută la
interpretarea lamelor.
Tumorile mezenchimale
Tumorile mezenchimale variază de la benigne (OMS grad I) la sarcoame înalt maligne
(OMS grad III). Clasificarea și gradarea aceastor leziuni sunt detaliate în ghidul de diagnostic
histopatologic a tumorilor de țesuturi moi a Organizației Mondiale de Sănătate.
Algoritm de evaluare a pieselor de sistem nervos central/măduva spinării/nervi

periferici
Nume și Prenume ...............................................................................................................

Sex M/F
CNP ………………………............................
Secția / Medic ........................................................................................................................
Data primirii ..........................................................................................................................
Localizarea tumorală (selectați localizarea aferentă)

• Cutie craniană
+ Specifică localizarea, dacă se cunoaște: ___________________
• Dura
• Leptomeninge
+ Specifică localizarea, dacă se cunoaște : ___________________
•Creier
"Lobii cerebrali (specifică localizarea, dacă se cunoaște: ___________________)
"Ganglionii bazali___
"Talamus_____
"Hipotalamus____
"Glanda Pineală____
"Cerebel___
"Unghiul Cerebelopontin___
"Altul (specifică ,dacă se cunoaște: ___________________)
• Selar/supraselar/pituitar
•Nervii cranieni
+ Specifică I-XII, dacă se cunoaște: ___________________
• Ventriculi
90
•Trunchiul cerebral
+ Specifică localizarea ,dacă se cunoaște: ___________________
•Maduva spinării (Coloana vertebrală)
•Rădăcina nervului/lor spinal/li
•Nerv periferic
•Ganglion
•Altul (specifică):
•Nu se specifică
Lateralitate
•Dreapta
• Stânga
•Median
•Bilateral
•Nu se specifică
•Nu se aplică
Procedură
•Craniotomie deschisă
•Rezecție
•Biopsie stereotactică
•Alta (specifică): _____________________
•Nu se specifică_________
Tipul histologic (Clasificarea OMS de tumori ale țesutul nervos 2016 sau o altă ediție
ulterioară)
Specifică: ___________________
Nu poate fi determinat______
Gradul histologic (Grad histologic OMS de tumori ale țesutului nervos 2016 sau o
alta ediție ulterioară)
Specifică: ___________________
Nu este aplicabil________
Nu poate fi determinat
Orientare, descriere macroscopică

Dimensiune (3 dimensiuni): _x_x_ mm și Greutate _ g
Dimensiuni aditionale: ___ x ___ cm (pentru țesutul fragmentat, o mărime ca și agregat)
91
Numărul de fragmente______
Descriere___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_____________
Structuri anatomice reconoscibile
________________________________________________________________
Distanța macroscopică dintre tumoră și cea mai aproapiată margine de rezecție a durei (când
dura este prezentă) ____mm
Alte elemente:
•Culoare _______
•Consistență ____________
•Hemoragie (se specifică prezența sau absența) _________
•Necroza (se specifică prezența sau absența) ___________
•Transformare chistică (se specifică prezența sau absența)________
•Calcificări (se specifică prezența sau absența) ______________
Alte elemente relevante și comentarii ____________________________________________
____________________________________________________________________
Procesare în funcție de specimen (selectați ce se aplică)
Frotiu/Amprentă
Extemporaneu
Microscopie electronică
Clasic fixat în formol pentru secțiuni pe parafină
Altul (specifică) _____________________
Nu se specifică____
Descriere microscopică
Specimenul poate fi apreciat (se precizează da sau nu) ______, dacă nu poate fi apreciat se
specifică de ce _________________________
Descriere microscopică
___________________________________________________________________________
Distanța macroscopică dintre tumoră și cea mai aproapiată margine de rezecție a durei (când
dura este prezentă) ___mm
Excizie completă:
+Distanța de la tumoră până la cea mai apropiată margine: ___ cm
+ Specifică, dacă este posibil: ______________________
Margini invadate:
+ Specifică, dacă este posibil: ______________________
Invazie cerebrală (pentru meningioame) absentă/prezentă
Tipul tumoral histologic ______________
Gradul histologic tumoral
92
• OMS Grad I
• OMS Grad II
• OMS Grad III
• OMS Grad IV
• Nu se poate specifica __________
Alte elemente microscopice relevante și comentarii
_______________________________________________________
Studii auxiliare, dacă se aplică:

Numărul blocului: __________
Colorații speciale
+ Specifice: _______________________
+ Nu s-au efectuat___
Imunohistochimie
+ Specifică: _______________________
+Nu s-a efectuat_____
Microscopie Electronică
+ Specifcă: _______________________
+ Nu s-a efectuat___
Studii de genetică moleculară

+ Specifică: _______________________
+ Nu s-a efectuat______
+ Altele (specifică): ______________________
Alte elemente patologice:

+ Specifică: _______________________
Antecedente heredocolaterale / Sindroame Familiale

Nu sunt cunoscute____
Cunoscute (specifică _______________________)
Nu sunt specificate ____
Neuroimagistică
+ Specifică rezultatele: _________________________
+ Nu este disponibilă _________
Focalitate
+ Multifocal
93
+ Unifocal
+ Nu poate fi determinată
Tratament preoperator (selectați terapiile efectuate)

+ Fără terapie
+ Chimioterapie
+ Radioterapie
+ Corticosteroizi
+ Embolizare
+ Terapia efectuată
+ Necunoscut
Efectele tratamentului
+ Nu se pot identifica
+ Prezent
Procentul de necroză tumorală: %
+ Nu poate fi determinată
Comentarii _____________________________________
Studii auxiliare SNC
ATRX
Mutația ATRX
absentă
Prezentă
Nu poate fi determinată (explicații)
Expresia ATRX (imunohistochimie) _

expresia nucleară intactă
Expresie nucleară pierdută
Nu se poate determina (a se explica):
BRAF
Mutație BRAF
absentă
Prezentă
Alte mutații BRAF prezente (specificați)
KIAA: rearanjarea/ duplicarea BRAF

absentă
94
Prezentă
BRAF V600E expresie (imunohistochimie)

absentă
Prezentă
Expresia Beta-Cateninei/ mutației CTNNB1
Expresia Beta Cateninei (Imunohistochimie)

expresia nucleară pozitivă
Expresie nucleară pierdută
CTNNB1 mutație
absentă
Prezentă
Alterarea C19MC
Absent
Absentă cu acumulare minimă
Prezentă
Codeleția brațului cromozomial 1p/19q

Nu există deleție
Codeleție 1p/19q
Deleția 1p prezentă
Deleția 19q prezentă
Polisomie (specificați)
Monosomie (specificați)
Deleție relativă
Nu poate fi determinate (explicații)
Cumularea cromozomului 7
absentă
Prezentă
Deleția cromozomului 10q23 (PTEN Locus) și mutația PTEN
Deleția cromozomului 10q23

Nu există deleție
Deleție identificată
Polisomie (specificați)
Monosomie (specificați)
95
Nu poate fi determinate (explicații)
Mutație PTEN
absentă
Prezentă
Amplificarea EGFR și mutația EGFRvIII
Amplificarea EGFR
Absent
Absentă cu acumulare minimă
Prezentă
Mutația EGFRvIII
Absentă
Prezentă
FGFR1 mutație
Absentă
Prezentă (specificați)
GAB1 expresie (imunohistochimie)

Negativă
Pozitivă
Mutația histone H3 și K27me3
Mutația familiei genelor H3

Negativă
Pozitivă
Expresia histonei H3 K27M (imunohistochimie)
Negativă
Pozitivă
Expresia histonei H3 K27me3 (imunohistochimie)
96
Expresie nucleară intactă
Pierderea expresiei nucleare
Mutația IDH1/IDH2
IDH1/IDH2 mutație
Absent
Prezent
Expresia IDH1 R132H (imunohistochimie)

Negativă
Pozitivă
Izocromozomi 17Q (i17q)
Absent
Prezent
Expresia Ki-67 (imunohistochimie)

Procentul celulelor tumorale pozitive: _ _ %
Expresia L1CAM (imunohistochimie)

Negativă
Pozitivă
LIN28A expresie (imunohistochimie)

Negativă
Pozitivă
Promotorul metilării MGMT

Absent
Prezent
Nivel scăzut
Nivel crescut
Monosomia 6
Absent
Prezent
Nu poate fi determinată (explicați)i
Amplificarea familiei de gene MYC

97
Amplificarea MYC
Absent
Prezent
Amplificarea MYCN
Absent
Prezent
NAB2-STAT6 fuziune
NAB2-STAT6 fuziune
Absent
Prezent
Expresia STAT6 (imunohistochimie)

Expresia nucleară pozitivă
Expresie nucleară absentă
Hormoni pituitari și factori de transcripție (imunohistochimie)
Reactivitatea celulelor tumorale (selectați ce se aplică)

Subunitatea Alpha a Hormonului Adrenocorticotropic (ACTH)
Hormonul stimulator folicular (β FSH)
Hormonul de crestere uman
Hormonul luteinizant (beta LH)
Prolactina
PIT1
SF1
Hormon de stimulare tiroidiană (β TSH)
TPIT
Alții (precizați)
Nu pot fi determinați (explicați):
Fuziunea RELA
Negativă
Pozitivă
98
Alterări SMARCA4/BRG1
Mutația SMARCA4/BRG1
Absent
Prezent
Expresia BRG1 (imunohistochimie)

Alterări SMARCB1/INI1/HSNF5
SMARCB1/INI1/HSNF5 mutație
Absent
Prezent
Expresia INI1 (BAF47) (imunohistochimie)

Mutația promotorului TERT

Absent
Muație hotspot (C228T sau C250T)
Alte mutații TERT
Mutație TP53
Absent
Prezent
Expresia p53 (imunohistochimie)
Negativă sau rară

Intermediară
Pozitivă (expresie difuză si intensă nucleară)
YAP1
99
YAP1 fuziune
Negativă
Pozitivă
Altele (precizați)
YAP1 expresie (imunohistochimie)

Negativă
Pozitivă
Alți biomarkeri
Mutații punctiforme (specificați): _ _

Alterări copy-number (specificați): _ _
Inserții (specificați): _ _
Deleții (specificați): _ _
a.College of American Pathologists (CAP), Protocol for the examination of specimens
from patients with tumors of the central nervous system, August 2018
b.Louis DN, Ohgaki H, Wiestler OD, Cavenee WK (2016) World Health Organization
Histological Classification of Tumours of the Central Nervous System. International
Agency for Research on Cancer, France
14. Glanda mamară

Autori: Simona Stolnicu și Vasile Adrian Dumitru
TIPURI DE SPECIMENE:
1. FRAGMENTE BIOPSICE obținute prin:
Biopsii percutane
-Biopsia aspirativă cu ac fin (FNA– fine needle aspiration)
-Biopsia cu ac gros (tru-cut/large core needle biopsy/ punch-biopsy)
-Biopsia asistată de vacuum
-Biopsia cu ac foarte gros (tub)
100
Materialul recoltat trebuie să fie suficient şi de bună calitate pentru un diagnostic
histopatologic corect şi obținut dintr-o leziune reprezentativă, detectată clinic sau radiologic.
Prin biopsia percutană se extrage un mic fragment tisular de la nivelul unei leziuni mamare. În
cazul biopsiei aspirative, se utilizează o seringă obişnuită iar în cazul celei “tru-cut” un ac
special, ataşat unui pistol de biopsie.
Biopsia aspirativă cu ac fin (FNA – fine needle aspiration) este indicată în cazul
formaţiunilor chistice, pentru unele formaţiuni solide, dar nu mai mici de 1 cm în diametru,
din cauza posibilelor rezultate fals negative. În situaţia în care formaţiunea tumorală nu poate
fi detectată prin palpare, biopsia se poate efectua sub ghidaj ecografic sau mamografic. Este
preferat ghidajul ecografic şi datorita faptului că leziunile chistice sunt uşor evidenţiabile prin
această metodă. Aspectul lichidului aspirat în urma evacuării chistului poate fi clar, seros,
gălbui, verzui, maroniu sau hemoragic. Exceptând situaţia în care lichidul extras este
hemoragic, în toate celelalte cazuri nu este necesară examinarea citologică.
Biopsia cu ac gros (core needle/ tru-cut) utilizează un ac de puncţie mai gros, special,
prevăzut cu un sistem de tăiere si este o manevră optimă pentru leziunile solide. Materialul
tisular obţinut are formă de cilindru și este suficient cantitativ pentru a detecta o leziune
mamară malignă. Metoda nu poate fi aplicată la femeile cu implanturi mamare datorită
riscului de perforare a implantului. Şi acest tip de biopsie poate fi ghidată ecografic sau mai
degrabă mamografic, inclusiv stereotaxic. Variante ale acestei proceduri, folosind același
principiu, dar tehnici diferite sunt biopsia asistată de vacuum şi biopsia cu ac foarte gros. În
aceste cazuri, specimenul recoltat este de 2-3 cm lungime. Se recomandă recoltarea unui
număr de până la 6 specimene, mai ales când se suspecteaza CDIS (carcinomul ductal in situ),
CLIS (carcinom lobular in situ) sau când au fost detectate microcalcificări în urma
examinărilor radiografice dar și în cazul maselor tumorale deoarece acestea sunt frecvent
heterogene.
Descrierea macroscopică a pieselor biopsice:

Piesa bioptică se masoară, pe cât posibil, în trei dimensiuni şi se descriu: coloraţia, consistenţa
piesei, aspectul suprafeţei de secţiune (zone de fibroză, zone de necroză sau hemoragie, zone
chistice, talie, număr, conţinut); calcificări, alte aspecte macroscopice relevante.
Orientarea pieselor biopsice

1. Se măsoară talia formaţiunii prelevate (în mm); dacă depăşeşte 50g se precizează şi
greutatea;
2. Se usucă folosind o hârtie de filtru, se aplică tuş de China pe suprafaţă şi se usucă, din nou
cu o hârtie de filtru.
101
3. Dacă este necesar, se radiografiază piesa pentru detecţia eventualelor microcalcificări (în
acest sens, se corelează cu aspectul radiologic inițial pentru a evita situațiile în care biopsia nu
a vizat aria suspectă din punct de vedere radiologic).
4. Se fac secţiuni seriate de 3 – 4 mm grosime (fragment de maximum 3 cm, valabil doar în
biopsia asistată de vacuum şi biopsia cu ac foarte gros); dacă fragmentul prelevat este mai
mare de 3 cm, se taie în două fragmente, se fixează 1 – 2 ore în formol 10% şi aşezându-se cu
suprafaţa de secţiune în jos, se fac secţiuni sagitale).
5. Piesele bioptice în general se includ în totalitate
6. Toate fragmentele de biopsie cu ac gros și unul din fragmentele prelevate dacă este obținut
din biopsie asistată de vacuum sau cu ac foarte gros va fi utilizat pentru evaluarea statusului
receptorilor hormonali, a indicelui ki67 și a statusului HER 2 obligatoriu precum și a altor
determinări imunohistochimice care sunt eventual necesare în precizarea diagnosticului
7. Pentru materialul bioptic prelevat prin tehnica biopsiei aspirative cu ac fin (FNA– fine
needle aspiration): produsul aspirat poate fi prelucrat fie sub forma frotiurilor directe, fie sub
forma suspensiilor celulare. Frotiurile directe sunt fixate uscat sau umed şi colorate
corespunzător metodei de fixare aleasă (uzual Hematoxilina-Eozină sau Albastru de toluidină,
mai rar Giemsa și ideal Papanicolaou).
2. PIESE DE REZECȚIE obținute prin
Tehnici chirurgicale:
•Biopsia incizională
•Biopsia excizională
•Tehnica limfonodulului santinelă
•Mastectomia şi variantele ei.
Biopsiile chirurgicale sunt metode invazive de diagnostic şi sunt aplicate în orice situaţie în
care metodele de biopsie percutană nu sunt indicate, nu se pot folosi, nu sunt disponibile sau
în cazul în care rezultatele biopsiei percutane sunt nesatisfăcătoare. De exemplu leziunile
mamare situate prea aproape de peretele toracic sau retroareolar sunt candidate pentru
biopsiile chirurgicale mai degrabă decât pentru cele percutane; de asemenea, la femeile cu
implanturi mamare, când biopsia percutană mai ales neghidată imagistic este riscantă.
Biopsia incizionala este o metodă aplicată în unele situații în care leziunea mamară este de
dimensiuni mai mari (peste 4 in cm diametru) sau este difuză, sau în situaţia în care se ia în
discuţie tratamentul citostatic şi radioterapia ca tratament neoadjuvant sau în situaţia în care se
doreşte evaluarea carcinoamelor invazive nerezecabile.
Biopsia excizională (numită uneori biopsie excizională lărgită, tilectomie sau lumpectomie)
este metoda chirurgicală prin care se excizeaza în totalitate o formaţiune tumorală, împreună
cu o margine de siguranţă din ţesutul mamar peritumoral, urmărindu-se conservarea pe cât
posibil a ţesutul mamar sănătos (chirurgie mamară conservatoare). Indicaţia majoră a acestei
102
tehnici o au tumorile de mici dimensiuni. Biopsia mamară excizională se poate adresa inclusiv
leziunilor cu microcalicificări suspecte sau cert maligne. Pentru formaţiuni tumorale
nepalpabile, greu de depistat intraoperator este necesară harponarea lor - marcarea cu un fir de
ghidaj preoperator sub control ecografic sau mamografic. Astfel în zona de excizat se
montează un fir de ghidaj iar excizia chirurgicală este orientată de acest fir. În plus, odată
excizat, fragmentul mamar care conţine tumora sau zona suspectă se radiografiază şi se
compară cu mamografia preoperatorie. Astfel se poate verifica dacă prin biopsie mamară
excizională a fost extirpată zona suspectă în totalitate. Evaluarea microscopică a marginilor de
rezecție se poate face prin examen extemporaneu, care indică dacă acestea sunt sau nu
invadate tumoral, dar este preferată examinarea pe piesa definitivă.
Tehnica limfonodulului santinelă presupune marcarea radioactivă (cu sulfură de techneţiu

coloidal metastabil/99mTc) sau cu colorant vital (albastru isosulfan, albastru patent, albastru
de metil, tuş de China, indigo carmin, verde indocianină) sau ambele metode combinate a
primului limfonodul în care drenează limfa formaţiunii tumorale primare. Acest limfonodul a
fost denumit limfonodul santinelă şi în funcţie de statusul negativ (fără metastază) sau pozitiv
(cu metastază) al acestuia se poate stabili prezenţa sau absenţa metastazelor în limfonodulii
regionali restanţi. Dacă limfonodulul santinelă nu prezintă metastaze, atunci cel mai probabil
nici ceilalţi limfonoduli din stațiile adiacente nu prezintă metastaze. Tehnica are ca deziderat
reducerea morbidităţii legate de limfadenectomie, reducerea intervenţiei chirurgicale şi a
timpului operator precum şi îmbunătăţirea evaluării limfonodulilor axilari. Examinarea
intraoperatorie a limfonodulului santinelă se face doar la cererea chirurgului (1-3 limfonoduli
identificați de către chirurg) prin prelevarea acestuia (acestora): limfonodulul se va secționa
din 2 in 2 mm paralel cu axul longitudinal si se vor efectua sectiuni la gheață din toate
fragmentele obținute (o singură secțiune din fiecare fragment), care vor fi colorate rapid cu H-
E, iar interpretarea va fi transmisă telefonic de către medicul anatomopatolog chirurgului
(rezultatul interpretării se notează pe biletul de trimitere împreună cu numele medicului
anatomopatolog care a examinat piesa, medicului chirurg căruia i-a transmis rezultatul si ora
la care s-a comunicat telefonic; rezultatul examenului intraoperator se va include în raportul
final histopatologic); este preferabilă însă evitarea examinarii extemporanee a limfonodulului
santinelă deoarece ea se asociază cu o rată de rezultate fals negative (și uneori si fals
pozitive). Prelevarea definitivă a limfonodulului santinelă presupune următoarele etape:-
secționarea separată a fiecarui limfonodul în parte din 2 in 2 mm, paralel cu axul lung;
includerea în parafina a tuturor fragmentelor astfel obținute; sectionarea seriată a pieselor de 2
mm grosime incluse în parafină și colorarea de rutină cu H-E a secțiunilor obținute; prin
secționarea seriată se urmărește identificarea nu numai a macrometastazelor ci și a
micrometastazelor (0,2 – 2 mm diametru); pentru acest lucru, este necesară secționarea seriată
a tuturor fragmentelor la un interval de 150 – 200 microni; deoarece prin această metodă se va
epuiza materialul tisular, este indicată păstrarea a cel putin 2-3 secțiuni necolorate din fiecare
nivel de secționare pentru eventuale investigații imunohistochimice suplimentare ulterioare).
103
In cazul suspiciunii microscopice de metastază care nu poate fi apreciată prin colorația uzuală
H-E, se vor efectua marcaje imunohistochimice cu pan-Citocheratină. Protocolul de
examinare a limfonodulului santinelă trebuie agreat atât de către laboratorul de anatomie
patologică cât și de către secțiile de chirurgie în care se practică acestă intervenție precum și
clinicile de oncologie în care se desfășoară comisia oncologică de specialitate dar și adaptat la
realitațile economice actuale. Este important ca toți limfonodulii santinelă identificați de către
chirurg să fie examinați macro- și microscopic pentru identificarea macrometastazelor și a
micrometastazelor. În prezent se consideră la nivel internațional că depistarea celulelor
tumorale izolate nu trebuie să faca obiectul unei investigații de rutină a limfonodulului
santinelă.
Mastectomia este o operaţie ce presupune îndepărtarea întregii glande mamare, de obicei

împreună cu mamelonul. Aceasta reprezintă încă cea mai frecventă procedură folosită în
tratamentul cancerului mamar, deși în anumite cazuri se poate opta pentru tehnici de
îndepărtare a tumorii cu conservarea sânului. Există mai multe variante: mastectomia
supraradicală (doar cu o valoare istorică) constă dintr-o mastectomie radicală asociată cu
rezecarea de fragmente din peretele toracic: stern, coastele nr. 2, 3, 4, 5, ţesut conjunctiv
subpleural care conţine vasele mamare interne şi limfonoduli. Pleura poate fi prezentă în
materialul tisular prelevat. Mastectomia radicală Halsted este aproape abandonată; constă în
îndepărtarea completă a parechimului glandular mamar, a ţesutului adipos înconjurător şi
subiacent, a muşchilor pectorali mic şi mare şi a conţinutului axilar în continuitate şi în bloc.
Mastectomia radicală modificată (mastectomia extinsă simplă şi mastectomia totală) constă în
îndepărtarea ţesutului mamar inclusiv a prelungirii axilare, împreună cu mamelonul, a
țesutului cutanat înconjurător şi a unei cantităţi variabile din ţesutul adipos de susţinere din
axila profundă, împreună cu stațiile limfonodulare. Muşchii pectorali sunt conservaţi.
Mastectomia simplă constă în îndepărtarea în întregime (sau aproape în întregime) a ţesutului
mamar, a mamelonului şi a tegumentului înconjurător. Mastectomia subcutanată (skin
spearing) include îndepărtarea a ţesutui mamar neacoperit de tegument sau de mamelon şi
frecvent, fără prelungirea axilară. Cadranectomia îndepărtează o porţiune a sânului
corespunzătoare unuia dintre cele cinci cadrane, asociată frecvent cu îndepărtarea conţinutului
conjunctivo-adipos axilar.
Indiferent de tipul de piesă recoltată de către chirurg, fixarea corespunzatoare a piesei în
formol are un rol esențial în examinarea ulterioară a țesutului și efectuarea marcherilor
imunohistochimici (în prezent, marcherii imunohistochimici în patologia mamară nu se fac
doar în scop diagnostic ci, în toate leziunile maligne confirmate, ei se fac de rutină, pentru
aprecierea managementului oncologic al acelei leziuni- ER, PR, ki 67 și HER-2). De aceea,
imediat după extirparea de către chirurg a oricarui fragment tisular mamar, este obligatorie
introducerea lui în formol tamponat 10% în maxim o oră de la recoltare (dar de preferat cât
mai repede), în cazul în care piesa nu poate fi trimisă nefixată la laborator. Este însă de
preferat ca piesele de patologie mamară sa fie trimise nefixate (cu excepția biopsiilor tru-cut)
104
pentru a fi prelucrate. După ce piesa se introduce în formol, ea trebuie imediat trimisă în
laborator. Suprafixarea pieselor mamare în formol (peste 24 de ore) duce la alterări tisulare ce
crează confuzie în intrepretarea diagnosticului și a celor 4 marcheri imunohistochimici
efectuați de rutină. De aceea, ar fi de preferat ca intervențiile chirurgicale pentru patologia
mamară să nu se programeze și efectueze în zilele de vineri, în care, fixarea lor în formol până
în momentul prelevării de către anatomopatolog ar depăși 24 ore (vineri-luni). Piesele de
biopsie și operatorii se trimit în totalitate; nu sunt admise împărţirea piesei şi trimiterea de
ţesut în mai multe servicii de anatomie patologică simultan; piesa se poate trimite într-un
container sau mai multe în funcție de numărul de piese recoltate, care trebuie să conţină un
volum de formol de 2-10 ori mai mare decât volumul piesei; containerul/erele va fi
inscripţionat cu numele şi prenumele pacientei/pacientului precum și tipul de fragment tisular
conținut.
În toate cazurile de patologie mamară este obligatoriu atașarea unui bilet de trimitere ce
trebuie să cuprindă: numele și prenumele pacientei, vârsta, CNP-ul, clinica ce trimite piesa,
numele medicului chirurg și parafa acestuia, diagnosticul clinic, copie xerox după examinarea
mamografica și ecografică (eventual RMN), tipul de intervenție efectuat, protocolul de
orientare al piesei, dacă pacienta a efectuat tratament neo-adjuvant (eventual detaliat). Este
obligatorie respectarea de către toți chirurgii a unui protocol de orientare standard pentru
piesele mamare (fir scurt ora 9, fir lung ora 12). În cazurile speciale, în care nu se poate
efectua în laborator orientarea pieselor chirurgicale pe baza datelor oferite de către chirurg,
chirurgul are obligația să ofere detalii cu privire la orientare.
Examenul intraoperator trebuie solicitat doar în cazurile în care diagnosticul nu este deja
precizat pe biopsie, în cazul în care se urmărește aspectul marginilor de rezecție chirurgicală
sau în cazul limfonodulului santinelă (la cererea chirurgului). Examenul intraoperator trebuie
anunțat cu 24 ore înainte de efectuare pentru ca medical responsabil de patologia mamară să-
și stabilească orarul pentru ziua urmatoare. Medicul anatomopatolog poate refuza efectuarea
lui în anumite situații pe care le consideră inadecvate: dacă leziunea nu este vizibilă
macroscopic (inclusiv prezența microcalcificarilor), dacă leziunea este sub 1 cm diametru,
dacă leziunea este de tip papilar, dacă aspectul morfologic este incert, dacă pacienta a fost
tratată preoperator. Rezultatul examenului intraoperator se va anunța de către medicul
anatomopatolog ce efectuează această interpretare medicului chirurg care efectuează
intervenția. Comunicarea telefonică directă intre cei 2 medici este esențială.
Orientarea și descrierea piesei de rezecție obținute prin tehnici chirurgicale

1. Cântărirea şi măsurarea (3 dimensiuni) a prelevatului. Evaluarea lateralităţii: sân drept/
stâng (pentru piesele mari de rezecţie) precum şi descrierea lamboului cutanat care acoperă
piesa rezecată (dacă există). Se evaluează şi se descrie prezenţa mamelonului şi aspectul
areolei mamare (dacă aceasta este retractată, dacă există scurgeri mamelonare şi ce aspect au
acestea) precum şi alte aspecte particulare. Se identifică marcajele intraoperatorii (fire de
105
sutură, clipsuri chirurgicale) care au ca scop uşurarea orientării macroscopice a piesei de
rezecţie. De regulă, prin colaborare cu chirurgul, este necesară stabilirea de principiu a
metodei de orientare a piesei chirurgicale și această metodă trebuie să fie aplicată la toate
piesele extirpate chirurgical în mod uniform
2. Pentru mastectomia radicală se utilizează grăsimea axilară ca marcher al părţii laterale şi
secţionarea chirurgicală a muşchilor pectorali ca marcher al părţii superioare şi profunde/
posterioare. Piesa de rezecție se aşează pe masa de disecţie cu partea posterioară în sus, cu
punctul cel mai inferior spre medic, astfel încât medicul să fie aşezat în spatele piesei. De
notat că la joncţiunea dintre treimea superioară şi treimea medie a muşchiului pectoral mare
fibrele musculare merg în direcţie orizontală, lucru ce poate ghida orientarea piesei
3. Marginea posterioară corespunde întotdeauna marginii profunde apropiate peretelui toracic.
Marginea superficială (lambou cutanat) este de obicei anterioară dar poate corespunde oricărei
alte margini
4. Se evaluează aspectul suprafeţei externe şi se măsoară masele tumorale sau nodularităţile
existente. Dacă formaţiunea tumorală este identificată macroscopic atunci ea trebuie măsurată
(pe cât posibil în 3 dimensiuni, iar dacă nu este posibil se măsoară diametrul cel mai mare)
5. Se descrie formaţiunea tumorală (localizarea: în ce cadran s-a identificat, raportul cu
marginile de rezecţie laterale şi profundă şi cu mamelonul). Se descrie aspectul general al
formaţiunii tumorale (de ex. schiros sau mucoid), raportul cu ţesutul din jur (de ex. formaţiune
tumorală neregulată, stelată sau bine circumscrisă) precum şi culoarea, consistența. Dacă
există arii de necroză, hemoragie sau calcificări este recomandat ca acestea să fie menţionate
în descrierea macroscopică
6. În cazul tumorilor multiple (multicentrice/multifocale), toate leziunile multiple vizibile
macroscopic se descriu macroscopic, se raportează distanța între ele precum și distanța dintre
ele și marginile de rezecție chirurgicală, se secţionează, se prelevează şi se orientează. Din
fiecare leziune se prelevează minim un fragment tisular, în funcție de dimensiunea acestora.
Se raportează diametrul cel mai mare al celui mai mare focar multiplu
7. Se descrie ţesutul mamar adiacent tumorii precum şi orice altă modificare patologică
identificată
8. Se marchează marginile de rezecţie folosind diverse culori pentru fiecare dintre marginile
de rezecție, pe cât posibil respectându-se un protocol prestabil anterior pentru a evita
confuziile (de exemplu marginea posteriară/profundă cu negru-tuş China, marginea anteriară
cu albastru, marginea superioară cu roşu, marginea inferioară cu verde, marginea laterală cu
galben şi marginea medială cu orange)
9. Se lasă piesa să se usuce şi se tamponează uşor pentru îndepărtarea excesului de colorant.
După manipularea coloranţilor este importantă schimbarea mănuşilor, pentru a se evita
colorarea accidentală a ţesutului după secţionare
10. Dacă piesa de rezecţie este mică (lumpectomie) marginile acesteia se coloreaza folosindu-
se un singur colorant (de exemplu negru-tuş de China)
106
11. Secţionarea materialului biologic se face seriat la 0,5 -1 cm dinspre porţiunea profundă
spre lamboul cutanat, fără al secţiona complet. Dacă piesa rezecată este mare (mastectomie
radicala modificată) atunci se împarte sânul în cele 5 cadrane şi se separă prelungirea axilară,
după care se începe secţionarea seriată a fiecărui cadran
12. Mamelonul se orientează separat. Se amputează într-un plan paralel cu suprafaţa
tegumentului şi apoi se fac secţiuni transversale seriate. Dacă mamelonul este retractat sau
invertit se fac mai multe secţiuni perpendiculare pe suprafaţa tegumentului prin mamelon şi
areolă, paralele, de 2 – 3 mm grosime.
13. Dacă nu există o masă palpabilă, se pun în lucru cel puţin 10 secţiuni (cel puţin câte 2
blocuri din fiecare cadran) selectând zonele cele mai fibroase; dacă ulterior se diagnostichează
CDIS sau hiperplazie intraductală atipică, se reorientează întreaga piesă pentru evaluarea
histopatologică completă. În cazurile în care nu se identifică leziuni macroscopice dar
examinarea radiologica anterioară identifică leziuni mici sau microcalcificări, se prelevează în
întregime ariile acestea suspecte radiologic (comparând permanent aspectul radiologic cu cel
macroscopic). Indiferent de tipul de leziune se recomandă efectuarea unei hărți care va
cuprinde toate feliile obținute (orientate ca pe masa de prelevare), tumora marcată cu o
culoare separată și toate fragmentele prelevate (notate cu L1, 2, 3..) pentru a putea reconstitui
localizarea leziunilor și raportul dintre ele precum și dintre ele și marginile de rezecție
chirurgicală. Se recomanda păstrarea acestei hărți atașată buletinului histopatologic și a
investigațiilor radiologice pentru a permite obținerea de informații suplimentare ulterioare.
14. Daca nu se pune în lucru toată piesa de rezecție, descrierea macroscopică va include o
estimare a procentului leziunii şi a întregului specimen pus în lucru pentru examinare
histologică.
15. Toţi limfonodulii identificati trebuiesc prelevaţi; limfonodulii mici sunt orientați în
totalitate; limfonodulii peste 5 mm în diametru sunt secţionaţi seriat din 2 în 2 mm; dacă
ţesutul adipos axilar este modificat macroscopic se prelevează şi de aici fragmente. Se pot fixa
în prealabil în soluţie Bouin.
16. Dacă piesa de rezecţie implică şi muşchi, se prelevează pentru examinarea cel puţin un
fragment muscular.
17. Dacă piesa de rezecţie provine de la o pacientă care a beneficiat de tratament chiomio- sau
radioterapic neoadjuvant sau hormonoterapie neoadjuvantă, trebuiesc descrise leziunile
restante. În aceste cazuri este obligatorie consultarea examinarilor radiologice pre-
chimioterapie pentru a identifica localizarea și dimensiunea leziunii inițiale. Trebuie prelevate
fragmente care să acopere patul tumoral inițial și raportul cu marginile de rezecție sau alte
leziuni. Daca nu se mai identifică leziuni restante, se prelevează în întregime aria tumorala
inițială pentru a evalua țesutul tumoral restant prin examinare microscopică.
18. Dacă pacienta a beneficiat de o biopsie incizionala anterioară, se identifică patul tumoral
primar (daca este posibil) şi se descrie formaţiunea tumorală restantă.
107
19. Dacă pacienta a beneficiat de o biopsie sub ghidaj mamografic, se orientează zona în care
a fost lăsat marcajul (firul de sutură). Dacă biopsia s-a realizat pentru calcificări detectate
mamografic, piesa trebuie re-radiografiată.
20. Reexciziile (excizie mai largă a unei biopsii anterioare cu diagnostic de malignitate) se
orientează similar cu biopsiile excizionale iniţiale. Dacă fragmentele sunt mici, se orientează
în totalitate după marcarea în prealabil a noilor margini de rezecţie cu tuș de China.
21. În cazul extirpării profilactice (mastectomie simplă) sau din motive cosmetice sau
funcţionale (mamoplastie reducţională) sau ginecomastie se prelezeavă şi se orientează zonele
cele mai reprezentative sau care prezintă macroscopic modificări patologice sau care prezintă
eventuale modificări suspecte radiologic (de obicei 2 blocuri din fiecare cadran şi 1 bloc din
areola acolo unde există şi excizia mamelonului). Evaluarea limfonodulilor santinelă care
eventual însoțesc piesa operatorie şi orientarea lor pentru studiu histologic este obligatorie atât
în cazul mastectomiilor profilactice cât şi în cazul celor reducţionale în scop estetic.
22. Nu există încă un consens privind orientarea standardizată a marginilor de rezecție. Există
2 metode de prelevare: shaved margins/en face (secţiuni paralele) şi secţiuni perpendiculare,
ultimile fiind cele recomandate
23. Se pot orienta adiţional fragmente pentru studiul imunohistochimic al formaţiunii
tumorale uzual pentru determinarea profilului molecular (statusul ER, PR, ki67 și HER2).
Alte teste imunohistochimice pot fi recomandate pentru stabilirea diagnosticului exact.
Fixarea tardivă sau căldura pot duce la degradarea proteinelor cu apariţia consecutivă a
erorilor de interpretare datorită rezultatelor fals pozitive sau negative.
24. Se recomandă reevaluarea profilului molecular pe piesa chirurgicală chiar dacă profilul a
fost efectuat pe biopsie. Tumorile mamare sunt heterogene și reevaluarea poate oferi
informații suplimentare. În special, se recomnadă repetarea marcherilor în cazul în care
aceștia au fost negativi pe biopsia inițială
25. Pentru studii de citometrie în flux se foloseste ţesut proaspăt sau fixat în formol.
26. Pentru studii de microscopie electronică, fragmentele (mici) de ţesut prelevat trebuiesc
rapid fixate cu un buffer cu glutaraldehidă cât mai repede după excizie.
27. Pentru testele de genetică moleculară din ţesut tumoral se preferă probele biologice
proaspete, dar se pot folosi şi fragmente de ţesut prelevate din blocuri de parafină.

1. din masa tumorală: 4-5 fragmente (în funcție de diametrul tumoral, de preferat câte un
fragment din fiecare centimetru de tumoră) pe cât posibil secţiunile să cuprindă şi zona
tumorală periferică.
2. din cavitatea restantă post-biopsie: cel puţin 4 fragmente sau mai multe pentru CDIS -
pentru a detecta zonele de microinvazie.
3. se prelevează fragmente din toate leziunile notate macroscopic sau radiologic.
4. se prelevează fragmente din toate cadranele (cel putin 2 blocuri/cadran), chiar dacă nu
există modificări patologice identificate macroscopic.
108
5. mamelonul se include în general în totalitate (2-3 blocuri).
6. din marginile de rezecţie (cel puţin câte 2 fragmente pentru fiecare margine; maxim 12
blocuri).
7. muşchiul marele pectoral (în mastectomii radicale): se prelevează o secţiune din orice zonă
anormală macroscopic sau dacă nu se găseşte, din aria cea mai apropiată de tumoră. Dacă nu
există mușchi pectoral se prelevează din fascia sa, acolo unde este posibil sau din zona
profundă cea mai apropiată de formaţiunea tumorală.
8. toţi limfonodulii trebuiesc prelevaţi; limfonodulii mici sunt puşi în totalitate; limfonodulii
peste 5 mm în diametru sunt secţionaţi și incluși în intregime; dacă ţesutul adipos axilar este
modificat macroscopic se prelevează şi de aici fragmente.
Algoritm de evaluare a pieselor de rezecție pentru tumori mamare
Nume și Prenume ....................................................................................................................

Vârsta pacientei/pacientului ....................................................................................................
Secția / Medic ..........................................................................................................................
Diagnostic clinic ......................................................................................................................
Nr. foaie de observație ..............................................................................................................
Data primirii ..............................................................................................................................
Data diagnosticului (data solicitării examinărilor imunohistochimice și data finalizării
examinărilorimunohistochimice) ...............................................................................................
Examinări radiologice anterioare, diagnostic biopsie anterioara, tratamente oncologice
anterioare
❖ Examen extemporaneu.....................................................................................................
•Tipul specimenului: (de ex: fragment glandă mamară, rezecţie parţială sau totală
glanda mamară etc) .........................................................................................
•Tipul intervenţiei chirugicale: (de ex: mastectomie radicală modificată/ biopsie
excizională/ biopsie cu ac gros/ biopsie sub ghidaj mamografic/ biopsie incizională
etc) .....................
•Limfonoduli: (se menţionează dacă a fost folosită tehnica ganglionului santinelă, ce
tehnică s-a folosit şi rezultatul preliminar extemporaneu al acesteia/ se menţionează
numărul staţiilor ganglionare trimise, nr. de ganglioni individuali sau blocuri ganglionare
sau dacă s-a efectuat disecţia ganglionilor axilari) .....................................
•Integritatea ţesutului rezecat: (de ex. piesa de rezecţie unică, intactă/ multiple
fragmente tisulare/ specimen fragmentat etc) .....................................................
•Dimensiunea piesei de rezecţie: (3 dimensiuni exprimate în mm pentru piesele mari şi
în mm în cazul biopsiilor percutane, dacă nu este posibil se măsoară cel mai mare diametru
al piesei trimise. Piesele se măsoară în stare proaspată .................................
•Lateralitatea specimenului (glandă mamară stângă/dreaptă/nespecificat) .......................
109
•Localizarea formaţiunii tumorale (de ex. cadran supero-extern/ central, submamelonar/
etc) ..........................................................
•Dimensiunea formaţiunii tumorale: în mm, pe cât posibil în 3 dimensiuni, dacă nu este
posibil se măsoară diametrul cel mai mare. Uneori din cauza fragmentării dimensiunea
exactă a tumorii nu poate fi evaluată cu exactitate, iar în acest caz se încearcă reconstituirea
patului tumoral şi se indică o dimensiune aproximativă. Se indică distanţa tumorii faţă de
marginile de rezecţie şi faţă de areola mamară. Este imperios necesară indicarea
dimensiunii tumorii pentru clasificarea TNM şi stadializarea
ulterioară ..............................................................................
•Focalitatea tumorală: formaţiune tumorală unică sau multiplă. În cazul formaţiunilor
tumorale multiple se indică numărul acestora iar când se face clasificarea TNM, aceasta
este precedată de litera ,,m" (de ex mTNM) si uneori de numărul focarelor tumorale între
paranteze ......................................................................................
•Ţesut cutanat: dacă este cazul se specifică şi se descrie lamboului cutanat ce acoperă
piesa de rezecţie ................................................................................................
•Mamelonul şi areola mamară: (descriere: de ex areolă mamară retractată, integră,
ulcerată, se indică dacă exista scurgeri mamelonare şi caracteristicile
acestora) .........................
•Mușchi scheletic (se indică prezenţa sau absenţa muschiului pectoral+ descriere)
•Tipul histologic al formaţiunii tumorale (conform clasificarii OMS a tumorilor glandei
mamare: WHO Classification of tumours of the breast 2012 sau ediţie mai nouă -pag. 8-9).
Este de preferat menţionarea codurilor morfologice ICD-O aprobate de OMS şi IACR
•Gradul de diferenţiere histologică: calcularea scorului histologic Nottingham
(modificarea Elston-Ellis a sistemului de grading Scarff-Bloom-Richardson)
•CDIS (carcinom ductal in situ): prezent, absent, tip şi grading histologic
•CLIS (carcinom lobular in situ): prezent, absent, tip şi grading histologic
•Alte leziuni asociate (descriere histologică)
•Margini de rezecţie: (se indică dacă marginile de rezectie prezintă sau nu invazie
tumorală doar în cazul tumorilor invazive şi a CDIS; pentru CLIS acest lucru nu se
menţionează (cu excepția CLSI cu grad înalt de malignitate și/sau necroză)
•Efectul tratamentului terapeutic: (dacă pacientul a beneficiat de terapie preoperatorie,
modificările asupra ţesutului mamar şi asupra limfonodulilor trebuiesc precizate, precum şi
răspunsul la tratament; există mai multe sisteme de evaluare a răspunsului la tratament: de
ex Miller-Payne sau sistemul RBC) ............................................
•Invazie tumorală vasculară, perineurală, în vasele limfatice, la nivelul fasciei sau
muschiului pectoral şi la nivel cutanat: dacă există
•Microcalcificari: da/ nu şi cu ce componentă tumorală sunt asociate .......................
•Limfonoduli: se specifică numărul limfonodulilor examinaţi şi câţi prezintă metastaze
(micro sau macrometastaze) precum și numărul limfonodulilor cu celule tumorale
individuale. Se indică dacă a fost folosită tehnica limfonodulului santinelă şi rezultatul ei.
110
De asemenea se indică metoda de examinare a metastazelor în limfonoduli (de ex: doar
coloraţie uzuala H.E/ utilizarea în plus a tehnicilor imunohistochimice sau a tehnicilor de
biologie moleculara -RT-PCR) .........................................................
•Invazie tumorală extraganglionară: dacă există, descriere ...........................................
•Teste imunohistochimice. Rezultat şi interpretare. Uzual se fac teste pentru receptorii
de estrogen, progesteron, ki67 şi pentru HER2 pentru a evalua tipul molecular al tumorii:
Luminal A, Luminal B, HER2 pozitiv, basal-like, triplu negativ. Evaluarea HER2 poate
implica teste adiţionale pentru confirmarea de tipul CISH, FISH, SISH
•Teste adiţionale (biologie moleculară etc) ...........................................................
•Metastaze la distanţă (dacă există) .....................................................................
•Alte modificări patologice identificate: ...............................................................
•Clasificarea TNM: conform clasificării OMS a tumorilor glandei mamare: WHO
Classification of tumours of the breast 2012 sau ediţie mai nouă pp 10-11
•Stadializare patologică: AJCC TNM editia 2017 (in fucție de dotarea laboratorului).
•Classification of tumours of the breast 2012 sau ediţie mai noua pag. 11
•Comentarii / Nota Laboratorului: ........................................................................
Markeri imunohistochimici esențiali
E-cadherin Moleculă de adeziune exprimată de celulele ductale și

(CAD-E) lobulare normale. Pierderea expresiei este o caracteristică a
[membranar] carcinomului lobular in situ și invaziv. Principala
aplicabilitate a E-caderinei este diferențierea între DCIS/
ADH (+) și LCIS/ALH (-) precum și între carcinoma lobular
invaziv (-) și carcinoma invaziv NST (+).
ER și PR ER și PR sunt prezenți în epiteliul normal și neoplazic al
[nuclear] glandei mamare. ER controlează sinteza PR. Tumorile ER+/
PR- nu sunt rare, însă tumorile ER-/PR+ trebuie să ridice
suspiciunea unui rezultat fals. Se apreciază procentual,
celulele tumorale invazive pozitive la ER și PR. Cutoff-ul
international este de 1%. Se poate aprecia și intensitatea
nucleilor pozitivi dar aceasta nu are valoare în aprecierea
tratamentului.
ER și PR reprezintă factori de prognostic favorabil (expresia
se corelează cu diferențierea tumorală), mai ales datorită
faptului că aceste paciente pot tratate cu Tamoxifen.
ER și PR pot fi folosiți pentru identificarea metastazelor de
cancer mamar, însă trebuie reținut faptul că și alte carcinoame
extramamare, inclusiv cele de ovar, endometru și altele pot
exprima acești marcheri.
111
fi
GCDFP-15 GCDFP-15 este un marcher al celulelor apocrine care sunt
[citoplasmatic] prezente în glanda mamară și glandele sudoripare. Principala
aplicabilitate este identi carea metastazelor de cancer mamar.
În general, expresia este neuniformă și doar aproximativ 50%
dintre tumori sunt pozitive. Mai mult decât atât, este
nespeci c și poate exprimat de multe alte tumori, precum
carcinoamele pulmonare, carcinoamele ductelor salivare și în
anumite tumori anexiale. Prin urmare, GCDFP-15 trebuie
utilizat în asociere cu ER și PR.
Mammaglobină Mammaglobina este prezentă în aproximativ 50% dintre
[citoplasmatic] cancerele mamare și se pozitivează mai uniform ca
GCDFP-15. Asemănător GCDFP-15, este speci c
diferențierii apocrine (glandă mamară, glande sudoripare).
Poate exprimat de tumori ale tractului genital feminin (ovar,
endometru, col uterin), fiind mai puțin specific dar mai
sensibil decât GCDFP-15.
GATA3 Este un marcher mamar relative senzitiv și speci c, cu
[nuclear] senzitivitate mai mare decât GCDFP-15 si Mamaglobină.
Este pozitiv în majoritatea carcinoamelor invazive mamare
dar este mai rar pozitiv în carcinoamele HER2_pozitive sau
triplu negative și mai rar în carcinoamele invasive slab
differentiate; poate fi utilizat în diferențierea de metastazele
mamare de tumori maligne din alte organe
Ki 67 Este un indice de proliferare tumorală, utilizat de majoritatea
[nuclear] laboratoarelor în stabilirea pro lului molecular și resopectiv
in indicațiile de management oncologic; se apreciază
procentual, celulele tumorale invasive pozitive; esi nu există
nici în prezent un cutoff international, majoritatea
laboratoarelor folosesc un cutoff de 20%
112
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
HER2 HER2 este un receptor pentru factori de creștere care este
[membranar] absent sau rar în celulele normale ale glandei mamare.
Supraexpresia (ca rezultat al ampli cării genetice) este
prezent în 10-30% dintre tumori. HER2 reprezintă un
important factor de prognostic și predictiv, în sensul că
prezice răspunsul la Herceptin, un anticorp anti-HER2.
Pentru raportare se utilizează ghiduri internaționale. În
prezent, celulele tumorale invazive negative (0) nu se testează
suplimetar în timp ce celulele positive 1+ și 2+ necesită
evaluări suplimentare. Celulele tumorale invazive positive 3+
sunt considerate pozitive și nu necesită investigații
suplimentare.
Tumorile bine diferențiate tind să e ER+, PR+ și HER2- în
timp ce tumorile slab diferențiate tind să prezinte un panel
opus. Excepție fac carcinoamele medulare (triplu negative),
carcinoamele basal-like (triplu negative) și carcinoamele
micropapilare (triplu pozitive)
HER2 este supraexprimat in mai multe carcinoame
extramamare, inclusiv de la nivelul plămânului și al tractului
genital feminin
Markeri pentru SMA, Calponin, SMMHC, S100, CD10, p63 sunt principalii
c e l u l e marcheri mioepiteliali. Stratul de celule mioepiteliale este
mioepiteliale intact în țesutul mamar normal, leziunile benigne și in situ (cu
[variabil] unele excepții) și absent în carcinoamele invazive. În plus,
marcherii pentru celule mioepiteliale pot fi folosiți pentru a
distinge papiloamele (celule mioepiteliale prezente
intralezional) de carcinoamele papilare (celulele mioepiteliale
sunt în general absente în interiorul leziunii).
Reacții fals negative: adenoza microglandulară nu prezintă
celule mioepiteliale
Reacții fals pozitive: rar, carcinoamele ductale invazive pot
prezenta focal celule mioepiteliale
Markeri imunohistochimici esențiali
Diagnostic Profil imunohistochimic

C a r c i n o m CK7+, CK20-, ER/PR (~60-75%+), GCDFP-15 (~50%+),
mamar, în Mamaglobină (~50%+), HER2 (10-30%+), ki67 variabil
general
113
fi
fi
C a r c i n o m pierderea expresiei pentru E-cadherină, GCDFP-15 (~100%
lobular (in situ și +), ki 67 variabil
invaziv)
C a r c i n o m CK903+, p63+, AE1/AE3 variabil, Cam 5.2 și CK7, ki67 de
m a m a r obicei crescut (peste 20%)
metaplastic
Efectuarea de testări suplimentare (atunci când ele sunt accesibile) este recomandată de noua
stadializare AJCC 2017 deoarece adaugă informații noi prognostice și predictive, în plus față
de stadializarea TNM și profil molecular.
15. Aparatul genital feminin

Autori: Simona Stolnicu, Tiberiu-Augustin Georgescu
Indiferent de tipul de piesă recoltată de către chirurg, fixarea corespunzatoare a piesei

în formol are un rol esențial în examinarea ulterioară a țesutului și efectuarea marcherilor
imunohistochimici. De aceea, imediat dupa extirparea de către chirurg a oricarui fragment
tisular, este obligatorie introducerea lui în formol tamponat 10% în maxim o oră de la
recoltare (dar de preferat cât mai repede), în cazul în care piesa nu poate fi trimisă proaspată
la laborator. Este însă de preferat ca piesele de patologie ginecologică să fie trimise nefixate
(cu excepția biopsiilor) pentru a fi prelucrate. După ce piesa se introduce în formol, ea trebuie
imediat trimisă în laborator. Suprafixarea pieselor în formol (peste 24 de ore) duce la alterări
tisulare ce crează confuzie în intrepretarea diagnosticului și a marcherilor imunohistochimici
efectuați în scop diagnostic. Piesele de biopsie și operatorii se trimit în totalitate; nu sunt
admise împărţirea piesei şi trimiterea de ţesut în mai multe servicii de anatomie patologică
simultan; piesa se poate trimite într-un container sau mai multe în funcție de numărul de piese
recoltate, care trebuie să conţină un volum de formol de 2-10 ori mai mare decât volumul
piesei; containerul/erele va fi inscripţionat cu numele şi prenumele pacientei/pacientului
precum și tipul de fragment tisular conținut. Este esențială comunicarea de către chirurg nu
doar a datelor pacientei dar și a datelor clinice, paraclinice anterioare (mai ales radiologice),
rezultatul unei eventuale citologii sau biopsii anterioare, antecedente personale (mai ales în
cazul tumorilor ovariene), tratamente oncologice efectuate.
Examenul intraoperator este solicitat în unele cazuri de tumoră ovariană,
adenocarcinoma endometrial, etc dar trebuie anunțat cu 24 ore înainte de efectuare. Rezultatul
examenului intraoperator se va anunța de către medicul anatomopatolog ce efectuează această
interpretare medicului chirurg care efectuează intervenția. Comunicarea telefonică directă
intre cei 2 medici este esențială.
3.1. Ovar
1. Fragmente biopsice, obținute prin :
114
- Biopsie cu ac subțire - Fine Needle Aspiration (FNA), se centrifughează și se
evaluează citologic prin colorație Giemsa sau colorație Babeș-Papanicolau (ultima este cea
preferată);
- Biopsie clasică – se examinează în întregime, prin efectuarea de secțiuni la mai multe
niveluri.
Biopsia se practică în general la femeile tinere, atunci când se suspectează o formațiune
neoplazica benignă, pentru leziuni decoperite incidental (de exemplu în timpul unei operații
cezariene la paciente tinere care doresc conservarea funcției ovariene) sau în scopul instituirii
unui tratament, așa cum este cazul sindromului Stein-Leventhal.
2. Piese de rezecție, provenite din diversele tipuri de intervenții chirurgicale:
- Ooforectomie (ovarectomie totală);
- Salpingo-ooforectomie (salpingo-ovarectomie);
- Rezecție subtotală (ovarectomie parțială);
- Histerectomie cu salpingo-ooforectomie.
Rezecția ovariană se practică în situațiile în care este suspectată prezența unei formațiuni
neoplazice benigne sau maligne, ca parte a unei rezecții lărgite, de tipul histerectomiei totale
sau îndepartare profilactică a ovarelor la paciente cu istoric personal sau familial de cancer de
sân sau de mutație de tip BRCA.
Orientarea și descrierea piesei de rezecție:

1. Evitarea abraziunii suprafeței corticale prin manipulare, pentru prezervarea epiteliului
de suprafață.
2. Se măsoară în 3 dimensiuni și se cântărește fiecare ovar, se menționează eventuala
prezență a trompelor uterine și se măsoară și acestea.
3. Suprafața ovariană poate fi marcată cu tuș, dar în general acest lucru nu este necesar.
Se inspectează suprafața externă a ovarului, pe întreaga circumferință, și se notează eventuala
prezență a ariilor papilare, a soluțiilor de continuitate, a aderențelor sau a altor modificări.
4. Preparatul este trimis pentru fixare fie intact, fie se secționează circular (pentru ovarul
de talie normală sau puțin modificat) sau în mai multe planuri (pentru ovarul crescut în
dimensiuni), pentru a asigura o mai bună fixare.
5. Ovarele de talie normală și fără modificari vizibile se secționeaza longitudinal, prin
axul lung, obținându-se astfel 2 secțiuni. Se inspectează aspectul corticalei, medularei, hilului
ovarian și se notează eventualele modificări macroscopice, prezența chisturilor, etc.
6. Ovarele rezecate profilactic în cazurile de predispoziție ereditară pentru cancer
ovarian/tubar/peritoneal se secționează paralel cu axul scurt, la intervale de 2-3mm și toate
secțiunile sunt trimise pentru prelucrare și examinare histopatologică. De asemenea este
important ca și trompele uterine să fie secționate și examinate în totalitate. Trompa uterină în
caz de intervenție profilactică la pacientele cu risc de dezvoltare a cancerului ovarian se
secționează asftel: infundibulul (porțiunea fimbriată) se secționează longitudinal, iar celelalte
segmente se secționează transversal, la interval de 2-3 mm.
7. Ovarele anormale se secționează seriat, paralel cu axul scurt, la intervale de 1 cm. Se
examinează cu atenție și se notează tipul leziunii: chistică (uni/multiloculară), solidă, mixtă,
dimensiunea leziunii, caracterele conținutului chistic precum și aspectul suprafeței externe și
interne a chistului, prezența ariilor papilare sau culoarea, consistența ariilor solide, prezența
zonelor hemoragice sau a necrozei, prezența altor elemente tisulare precum: fire de păr, dinți
(din chisturile dermoide). Se descrie parenchimul ovarian restant.
8. Orice formațiune paraovariană (chistică, solidă, etc) este descrisă și este trimisă în
totalitate pentru examinare histopatologică.
115
9. Dacă uterul, epiplon sau apendicele sunt prezente, acestea sunt măsurate, examinate
pentru prezența unei formațiuni tumorale sau a altor modificări, și orice modificare față de
aspectul normal este notată. Se secționează conform protocolului existent.

1. Ovarele și trompele uterine din rezecția profilactică în cazurile de predispoziție
genetică pentru cancer ovarian se examinează în totalitate.
2. În cazul histerectomiilor pentru tumori benigne sau maligne uterine sau cervicale, cu
piese de ovarectomie fără modificări macroscopice se prelevează o singură secțiune
longitudinală, prin axul lung pentru fiecare ovar.
3. Pentru suspiciune de chisturi benigne, fără aspecte papilare: secțiuni din peretele
chistic, cel puțin 3 secțiuni. Pentru leziunile chistice mucinoase, se prelevează mai multe
secțiuni, deoarece pot coexista arii maligne focale cu arii benigne și borderline: câte un bloc
pentru fiecare cm de chist, pentru chisturile de maxim 10 cm în diametrul cel mai mare, iar
pentru chisturile mai mari de 10 cm, câte 2 blocuri per cm de tumoră. De asemenea se
prelevează o secțiune din parenchimul ovarian restant și una din trompa uterină dacă este
prezentă.
4. Pentru chisturi cu excrescențe papilare se prelevează fragmente și din ariile papilare.
5. Pentru leziunile suspecte de malignitate, se prelevează secțiuni reprezentative, câte o
secțiune per cm de tumoră, care să includă și capsula sau zonele de discontinuitate capsulară.
Din trompa uterină adiacentă se examinează întreaga porțiune fimbriată plus o secțiune
transversală din restul trompei. De asemenea, din parenchimul ovarian restant și din ovarul
non-tumoral, este submisă pentru examinare cel puțin o secțiune.
6. Pentru epiplon se prelevează câte un fragment tisular din fiecare centimetru de țesut
dacă nu se evidențiază modificări macroscopice și se fac secțiuni suplimentare din zonele
indurate ce ar putea reprezenta arii de infiltrare tumorală.
7. În cazul uterului se prelevează câteva secțiuni din endometru, miometru, seroasă, col
uterin.
Algoritm de evaluare a pieselor de rezecție pentru tumori ovariene
Nume și Prenume
Vârsta pacientului
Secția / Medic
Diagnostic clinic
Nr. foaie de observație
Data primirii
Data diagnosticului (data solicitării examinărilor imunohistochimice și data finalizării
acestora)
Extemporaneu ............................................................................................................
Examinare macroscopică
Tipul piesei:
………………………………………………………………………………………..
Ovar stâng:
- Dimensiuni: ........X..........X.........mm
- Tumora prezentă: da □ nu □
- Dimensiuni tumoră: ..........................................................................
- Capsula: intactă □ ruptă □ nu poate fi apreciată □
116
- Aspectul suprafeței ovariene:
- Aspect la secționare:
Ovar drept:
- Dimensiuni: ........X..........X.........mm
- Capsula: intactă □ ruptă □ nu poate fi apreciată □
- Aspectul suprafeței ovariene:
Trompe uterine:
· Stângă:
- Prezentă □ Absentă □
- Dimensiuni: ...................................................
- Descriere:
· Dreaptă:
- Dimensiuni: ....................................................
- Descriere:
Uter:
- Prezent □ Absent □
- Dimensiuni: lungime .......mm
diametru transversal ......mm
diametru antero-posterior ......mm
- Descriere:
Col uterin:
- Dimensiuni: lungime .....mm
- Descriere:
Epiplon:
- Tipul prelevatului: biopsie □ omentectomie □
- Dimensiuni: ......X......X......mm
- Invazie tumorală: ...............
- Dimensiunea celui mai mare nodul tumoral: .......mm
- Descriere:
Biopsii peritoneale: prezente □ nu s-au primit □
Limfonoduli: prezenți □ nu s-au primit □
Examinare microscopică
Ovar stâng:
Tumoră benignă:
- Tip tumoral ............................................ cod ........................................
Tumoră borderline:
- Microinvazie: prezentă □ absentă □
- Tip tumoral ............................................. cod............................................
117
Tumoră malignă:
- Tipul tumoral
- Subtip tumoral
- Gradul de diferențiere:
- Extensie tumorală
- Invazie limfovasculară
- Arii de hemoragie: absente □ prezente □
- Arii de necroză tumorală: absente □ prezente □
- Stadializare FIGO pTNM
- Cod
Ovar drept:
Tumoră benignă:
- Tip tumoral ............................................ cod ........................................
Tumoră borderline:
- Tip tumoral ............................................. cod............................................
Tumoră malignă:
- Tipul tumoral
- Subtip tumoral
- Cod
Salpinge:
- Stâng: neinvadat □ invadat □
- Drept: neinvadat □ invadat □
Endometru:
- normal □ anormal □
- descriere
Miometru:
- descriere
Seroasă uterină:
- fără invazie □ cu invazie □
- implant non-invaziv □ invaziv□
Epiploon:
Biopsii peritoneale:
118
Limfonoduli:
- localizare................................... examinați............................
invadați.............................
invadați.............................
Citologie peritoneală:
- nu s-a primit □ s-a primit □
- celule tumorale: absente □ prezente □ nu se poate preciza pre
A. Tumori ovariene epiteliale:

1. carcinom seros ovarian de grad inalt de malignitate : p53 mutant ( de obieci hiperexpresie,),
p16 difuz pozitiv, ER variabil/negativ, PAX8 pozitiv, KI67 crescut
2. Carcinomul seros ovarian de grad scazut de malignitate: p16 mozaicat/ p53 wild-type, ER
variabil/pozitiv/ PAX8 pozitiv, Ki67 variabil
3. Carcinom mucinos ovarian : CEA, CK7, CK20, CA125 (slab pozitiv), ER negativ- diagnostic
de excludere cu entitati similare din sfera digestiva
4. Carcinom ovarian cu celule clare: HNF1beta pozitiv, p53 wild-type, ER negativ, Napsin
pozitiv, PAX8 pozitiv, CK7+, EMA+, coloratie PAS pozitiv
5. Carcinoamele endometrioide ovariene: CK7+, PAX8+, ER+, PR+, p53 wild type/salbatic,
WT1 – ( de obicei)
6. Tumorile Brenner (benigne/borderline/maligne): p63+, GATA3+, ER-, PR-, WT1- Ki67
variabil.
B Tumori ovariene stromale si de cordoane sexuale:
1. Tumora de granuloasa de tip adult : Calretinin+, Inhibin+, S100 (50% dintre cazuri), CD99,
Vimentin+, CD56, Ck7 –, EMA-
2. Tumora de granuloasa juvenila : profil similar cu tumora de granuloasa de tip adult, EMA+
3. Tumora ovariana cu cordoane sexuale si tubuli anulari: Inhibin A +
4. Tumora stromala cu celule in inel cu pecete: Vimentin+, Inhibin A (30% din cazuri), beta-
catenin+, SMA+/-, Ae1/Ae3-, Mucicarmin si PasD negativ
5. Tumora microchistica stromala ovariana: CD10+, Vimentin+, CK +/- ( 25% dintre cazuri),
WT1+, Ihibin -, Calteritinin-, EMA-
C. Tumori ovariene cu celule germinale
1. Coriocarcinom : b-HCG +, AFP+, CK+, CD10+, CD30-, OCT3/4-, SALL4 +, Inhibin +,
GATA3+
2. Carcinomul embrionar : CD30+, SALL4+, OCT3/4+ nuclear, PLAP+, hCG-, CD117-, EMA-,
AFP + focal
3. Tumora de sac Yolk : AFP+, GATA3+, SALL4+, AE1/Ae3+, CK7 focal pozitiv, Glypican 3+,
OCT3/4 -, CD30-,
4. Carcinoidul ovarian : Siyaptophysin +, Chromogranin +, CDX2 + insular, Inhibin -, CK7-,
CK20-, TTF1-
5. Tumorile mixte cu celule germinale si Teratoamele (inclusiv imature): fara imunomarkeri
specifici, acestia pot documenta prezenta unor componente histologice mixte in cadrul aceleiasi
proliferari tumorale.
D. Alte tumori ovariene
1. leiomiom: SMA+, Desmin+, Vimentin+, h-caldesom+,
2. leiomiosarcom : SMA+, Desmin+, Vimentin+, h-caldesom+, p53+/-, p16, Ki67 crescut
3. tumora adenomatoida ovariana : Ck5/6+, Calretinin+, WT1+, D2-40+, CD31-, ER-
119
4. Angiomiolipom: CD117 (c-kit)+, progesterone receptor+, desmin+, actin+, HMB45+,
vimentin+, S100P+
5. Hemangiom ovarian: CD31+, CD34+, ERG+, WT1+.CK7-
6. Tumora mixta mulleriana maligna : CEA si EMA pozitiv in componentele epiteliale, SALL4+,
Glypican 3+, vimentin pozitiv in componenta mezenchimala, AFP-, CD10+
7. Rabdomiosarcomul ovarian: (+) SMA, desmină, myogenin și myoD1;
8. Sarcomul Ewing / PNET: (+)CD99 / MIC2, NSE, synaptophysin, (-) CD99 / MIC2, NSE,
synaptophysin pozitiv
9. Tumoră broasă solitară: EMA+, CD34+, CD99+, CK AE1/AE3-, Desmin-, CD117-, S100-
10. Tumoră mio broblastică in amatorie: ALK+, SMA+, CK+/-
11. Tumoră desmoidă ( bromatoză desmoidă): Vimentin+, SMA+ variabil, CD117+/- variabil,
CK AE1/AE3, S100-, CD34-, Desmin-, ALK-.
12. tumorile metastatice ovariene: diagnostic de excludere/confirmare folosind imunomarkeri
specifici/sugestivi in functie de istoricul personal patologic al pacientului
3.2. Trompa uterină
1) Fragmente biopsice, obținute prin:
- Biopsie cu ac subțire - Fine Needle Aspiration (FNA), se centrifughează și se
evaluează citologic prin colorație Giemsa sau colorație Babeș-Papanicolau (de preferat
ultima);
- Ligaturi trompe.
2) Piese de rezecție, obținute prin:
- Ligaturi tompe;
- Salpingectomie;
- Salpingo-ooforectomie, cu sau fără histerectomie.
Ligatura trompelor uterine se practică mai ales în cadrul procedurilor de sterilizare.
Salpingectomia este realizată în cazul sarcinilor extrauterine tubare sau pentru leziuni tubare
cu suspiciune de benignitate. Salpingo-ooforectomia fără histerectomie este utilizată spre
exemplu pentru rezecția profilactică din cazurile de predispoziție ereditară de dezvoltare a
cancerului ovarian/tubar/peritoneal (ex: mutații de tip BRCA). Salpingo-ooforectomia cu
histerectomie se practică pentru suspiciunea de formațiuni tumorale maligne uterine,
cervicale, ovariene sau salpingiene.

1. Se măsoară lungimea și diametrul trompei uterine.
2. Se notează prezența sau absența porțiunii fimbriate (infundibulului) salpingiene.
3. Se notează prezența clips-urilor chirugicale dacă este cazul.
4. Se inspectează suprafața externă și se notează prezența oricărei modificări (soluție de
continuitate, aderență, chist, nodul, etc).
5. Daca aspectul extern este normal, salpingele se secționează transversal, la 3-5 mm și
se notează orice modificare a conținutului luminal.
6. Daca este suspectată o sarcina tubară se notează prezența sau absența unei soluții de
continuitate la nivelul trompei uterine.
7. Prezența unui chist salpingian sau a unei formațiuni tumorale necesită în descriere:
poziția la nivelul salpingelui (față de ovar sau față de cornul uterin), aspectul uni/multilocular,
120
fi
fi
fi
fl
dimensiune, conținut, suprafață externă, internă, prezența/absența ariilor papilare sau solide,
consistență, culoare, prezența/ absența hemoragiei sau necrozei.
8. Trompele uterine rezecate în scop profilactic, alături de ovarectomie, în situațiile de
predispoziție genetică de cancer ovarian/tubar/peritoneal, se secționează astfel: porțiunea
fimbriată (infundibulul), pe o porțiune la aproximativ 2 cm, se secționează longitudinal,
paralel cu axul lung, iar pentru restul salpingelui se execută secțiuni seriate, transversale,
paralele cu axul scurt, la intervale de 2-3 mm distanță.

1. O singură secțiune transversală pentru ligaturile de trompă.
2. Trompele uterine din rezecția profilactică se examinează în totalitate.
3. Pentru trompele fără modificări macrosopice se prelevează o secțiune transversală și
una din porțiunea fimbriată, în același bloc.
4. Pentru cazurile suspectate de sarcină tubară se prelevează câteva secțiuni de la nivelul
leziunii plus o secțiune din zona proximală normală.
5. Pentru prezența unei formațiuni tumorale se examinează câteva secțiuni
reprezentative, iar pentru suspiciunea de malignitate se submite cel puțin un bloc per cm de
tumoră. Se prelevează și fragmente din zonele adiacente, de salpinge cu aspect normal.
Algoritm de evaluare a pieselor de rezecție pentru tumori salpingiene
Nume și Prenume
Vârsta pacientului
Secția / Medic
Diagnostic clinic
Nr. foaie de observație
Data primirii
Data diagnosticului
Extemporaneu ..............................................................................................................................
.........
Tipul piesei:
………………………………………………………………………………………..
Trompa uterină stângă:
- Dimensiuni: .....................................................................................
- Dimensiuni tumoră: .........................................................................
- Aspectul seroasei:
Trompa uterine dreaptă:
- Dimensiuni: ......................................................................................
- Aspectul seroasei:
Ovare:
· Stâng :
121
- Dimensiuni: ...................................................
- Descriere:
· Drept:
- Dimensiuni: ....................................................
- Descriere:
Uter:
- Dimensiuni: lungime .......mm
- Descriere:
Col uterin:
- Dimensiuni: lungime .....mm
- Descriere:
Epiploon:
- Tipul prelevatului: biopsie □ omentectomie □
- Dimensiuni: ......X......X......mm
- Invazie tumorală: ...............
- Dimensiunea celui mai mare nodul tumoral: .......mm
- Descriere:
Biopsii peritoneale: prezente □ nu s-au primit □
Limfonoduli: prezenți □ nu s-au primit □
Examinare microscopică
Trompă uterină stângă:
Tumoră benignă:
- Tip tumoral ............................................ cod ........................................
Tumoră borderline:
- Tip tumoral ............................................. cod............................................
Tumoră malignă:
- Tipul tumoral
- Subtip tumoral
- Cod
Trompă uterină dreaptă:
122
Tumoră benignă:
- Tip tumoral ............................................ cod ........................................
Tumoră borderline:
- Tip tumoral ............................................. cod............................................
Tumoră malignă:
- Tipul tumoral
- Subtip tumoral
- Cod
Ovare:
- Stâng: neinvadat □ invadat □
- Drept: neinvadat □ invadat □
Endometru:
- descriere
Miometru:
- descriere
Seroasă uterină:
Epiplon:
Biopsii peritoneale:
Limfonoduli:
invadați.............................
invadați.............................
Citologie peritoneală:
- nu s-a primit □ s-a primit □
- celule tumorale: absente □ prezente □ nu se poate preciza prezența/absența
3.3. Uter
123
Biopsia sau chiuretajul endometrial
- Biopsia de endometru se prelevează pentru identificarea proceselor patologice
endometriale și pentru monitorizarea endometrului femeilor cu terapie hormonală de
substituție. Biopsia se poate efectua fie direct, histeroscopic, prin rezecție endometrială
transcervicală, fără dilatarea colului uterin prin tehnici de aspirație, spălătură și periaj
endometrial sau prin dilatarea colului uterin urmată de chiuretaj.
- Pe fișa de însoțire se vor menționa vârsta pacientei, data ultimei menstruații, informații
privind utilizarea hormonilor steroizi (estrogen, progesteron), modul de contracepție,
utilizarea drogurilor despre care există informații că interferă cu secreția normală de estro-
progesteron.
- Biopsia endometrială trebuie prelevată de pe peretele anterior sau posterior al corpului
uterin, aceasta fiind localizarea cu modificările ciclice cele mai evidente.
- Cel mai bun moment de efectuare a biopsiei endometriale pentru evaluarea
modificărilor hormonale este între zilele 21 și 25 de ciclu menstrual (POD 7-11). În cazul
suspicionării unei hiperplazii sau neoplazii, biopsia endometrială trebuie efectuată de urgență
(oprirea sângerării poate duce la pierderea completă a endometrului normal și întârzierea
stabilirii diagnosticului).
- Prelevarea leziunilor evidente histeroscopic trebuie să fie însoțită de o cantitate
reprezentativă de endometru adiacent aparent normal.
Orientarea piesei
- Se utilizează o sită metalică sau o hârtie de filtru pentru a colecta prelevatele.
- În cazurile de suspiciune de avort se caută vilii corionici, chiar cu ajutorul unei lupe.
- În cazurile de avort recurent se păstrează un fragment pentru evaluare citogenetică.
- Se curăţă instrumentele şi masa cu atenţie pentru orientarea următorului caz.
Descrierea piesei
- Se însumează dimensiunile fragmentelor.
- Culoare şi consistentă; cheaguri prezente; proporţia cheagului în raport cu întregul
specimen; fragmente ferme cu dimensiuni mari; fragmente globulare, necroză, ţesut sugestiv
pentru produs de concepţie. Dacă sunt descrişi vili corionici, prezenţa de vase, forma vililor
(tubulară, chistică, hidatiformă).
Secţiuni pentru histologie
- Pentru biopsia endometrială, sau curetaj, se utilizează tot ţesutul.
- Pentru curetajul endometrial pentru avort incomplet, se păstrează ţesut cu aspect de
placentă, părţi fetale, decidua în trei fragmente; dacă fragmentele nu au arătat produs de
concepţie, din materialul păstrat se pune din nou în lucru.
Histerectomia
- Histerectomia este realizată atât pe cale abdominală cât şi pe cale vaginală şi constă în
îndepărtarea întregului organ.
124
- Histerectomia supracervicală (corpul uterin este prelevat, colul uterin rămânând pe
loc) se practică foarte rar. În funcţie de vârsta bolnavei şi de natura bolii, histerectomia
abdominală poate fi însoţită de anexectomie unilaterală sau bilaterală şi de îndepartarea
limfonodulilor regionali. Histerectomia abdominală poate fi simplă sau radicală.
- Histerectomia radicală include îndepărtarea treimii superioare a vaginului şi parametre
asociate cu excizia limfonodulilor regionali.
Histerectomie totală pentru leziuni benigne și/sau funcționale
Orientarea piesei
- Se menționează tipul specimenului (histerectomie radicală cu anexectomie totală
bilaterală, unilaterală sau interanexială) și starea specimenului (intact sau deschis), după care
se măsoară, se cântărește și se orientează antero-posterior. În cazul pieselor de histerectomie
care nu sunt marcate cu fir de ghidaj, orientarea specimenului se realizează prin examinatea
peritoneului de pe fețele anterioară și posterioară (pe fața posterioară fiind inserat inferior față
de cea anterioară) iar în cazul în care trompele sunt atașate, prin faptul că inserția lor se face
anterior față de ligamentul rotund. Se examinează seroasa și se descriu eventualele aderențe,
implanturi tumorale, focare de endometrioză sau inflamație. Se notează dimensiunile uterului
(trei dimensiuni), ale salpingelui (lungime și diametru) și ale ovarelor (trei dimensiuni) in
mm. Se notează dimensiunile colului uterin (două dimensiuni), a suprafeței exocervicale
(două dimensiuni) cât și diametrul și forma orificiului extern (rotund, punctiform sau sub
formă de fantă). Se descriu atât aspectul colului uterin (neted, alb, lucios), cât și eventualele
leziuni (ulcerații, granulații, neregularități). În cazurile de prolaps uterin piesa de rezecție
poate prezenta coleret vaginal iar acest lucru trebuie specificat. Piesele de histerectomie
supracervicală trebuie documentate macroscopic, iar marginea de rezecție trebuie marcată cu
tuș înainte de a se deschide uterul.
- Deschiderea uterului se face prin secționare cu foarfeca de-a lungul pereților laterali,
de la col până la cornul uterin. Pentru ghidaj, se poate introduce o pensă fără dinți prin canalul
cervical, până în fundul uterin. Se efectuează multiple secțiuni transversale prin mucoasă, care
să nu depășească seroasa. A nu se spăla/racla mucoasa.
- Se măsoară grosimea peretelui uterin, a endometrului și cavitatea endometrială
(distanța între coarne, distanța fund uterin – canal endocervical), se descriu eventualele
distorsiuni ale cavității uterine (produse de leiomioame), modificările de culoare, hemoragii
sau alte tipuri de leziuni. Dacă se identifică leziuni, se va descrie localizarea (anterioară sau
posterioară), mărimea, culoarea, consistența și adâncimea invaziei miometriale.
- Se măsoară colul uterin (lungime și grosime), suprafața exocervicală (două
dimensiuni) și se descriu culoarea, aspectul și eventualele leziuni asociate.
- Se măsoară miometrul (grosimea medie) și se descrie aspectul și eventualele focarele
de adenomioză. În cazul prezenței leiomioamelor se descrie numărul, dimensiunea (în cazul
leiomioamelor multiple se măsoară doar dimensiunile extreme), localizarea (subseros,
submucos, intramural), culoarea, și eventualele arii de necroză, hemoragie sau alte modificări.
- Se măsoară și se descriu anexele.
125
- Colul uterin: o secţiune din jumătatea anterioară şi una din jumătatea posterioară a
exo- și endocolului care să includă obligatoriu și zona de transformare
- Zonă istmică: una sau două secțiuni transmurale care să includă perete anterior și
perete posterior
- Corpul uterin: cel puţin două secţiuni luate din apropierea fundului uterin, incluzând
endometrul, miometrul şi, dacă grosimea permite, seroasa. Se prelevează fragmente adiţionale
din orice arie anormală macroscopic.
- Leiomioame: una până la trei secţiuni din leiomiom; secţiuni din orice arie anormală
macroscopic (zona necrotică, moale, cu aspect roşietic sau chistic).
- Polipii cervicali sau endometriali se orientează în întregime sau cel puţin baza de
implantare.
Histerectomie totală pentru tumori uterine

Orientarea piesei
- Se menționează tipul specimenului (histerectomie radicală cu anexectomie totală
bilaterală, unilaterală sau interanexială) și starea acestuia (intact sau deschis). Se măsoară, se
cântărește și se orientează specimenul conform descrierii anterioare. Se inspectează cu atenție
suprafața seroasei pentru aderențe, implaturi tumorale sau invazie tumorală directă. Coleretul
vaginal, atunci când este prezent, trebuie examinat în totalitate pentru excluderea unor
eventuale implanturi tumorale.
- Se deschide uterul cu foarfeca pe marginile laterale, de la col până la cornul uterin. Se
va evita secționarea prin zonele cu suspiciune de invazie tumorală. Se măsoară tumora
- Se fac incizii transversale seriate la aprox. 0.5cm, care să nu depășească seroasa.
- Se fixează peste noapte în formol 10%. Secțiunile se recoltează a doua zi. Se caută și
se prelevează toți limfonodulii care însoțesc piesa.
Secţiuni pentru histologie
- Dacă tumora este prezentă: trei secţiuni, una din zona cea mai profundă de invazie,
completată cu secţiuni din suprafaţa endometrului și dinspre seroasă (una sau două fragmente
identificabile); două fragmente din endometrul non-neoplazic, care nu este necesar să
cuprindă întregul perete.
- Tesutul conjunctivo-adipos din parametrul drept şi stâng.
- Dacă tumora nu este prezentă la examinarea macroscopică (iradiere anterioară,
carcinom superficial, hiperplazie de endometru) se secţionează endometrul în întregime,
făcând secţiuni transversale paralele, la 2–3 mm distanţă, a ambelor jumătăţi uterine și se
includ cât mai multe fragmente (vezi histerectomia). Ovare, trompe şi limfonoduli, dacă sunt
prezenţi, vezi instrucţiunile anterioare.
ALGORITM DE EVALUARE A PIESELOR DE REZECȚIE PENTRU
CARCINOAME ENDOMETRIALE
126
Nume: .......................................... Prenume: .......................................................... Vârsta: ........
ani
Secția: ..........................................
Medic: .........................................................................................
P i e s a
trimisă: ......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.....
Diagnostic clinic: ........................................... Biopsii/citologii
anterioare: ......................................
Nr. foaie de observație: .......... N r. î n r e g i s t r a r e L a b o r a t o r A n a t o m i e
Patologică: ..................
Data primirii: .......................... Data diagnosticului (date solicitării și finalizării
examinarilor imunohistochimice): ...............................................................
EXAMINARE MACROSCOPICĂ
Tip specimen: .....................................................................................................................
Col uterin: longitudinal ……… mm transversal ……… mm

antero-posterior ……… mm suprafață exocervicală ………/………
mm
Corp uterin: longitudinal ……… mm transversal ……… mm

antero-posterior ……… mm adâncime cavitate uterină ……… mm
perete uterin anterior ……… mm perete uterin posterior ……… mm
Localizarea tumorii: fund uterin corn uterin drept corn uterin stâng
corp, perete anterior corp, perete posterior
regiune istmică altă regiune: ……………………………
Dimensiunea tumorii (diametrele cele mai mari): ……… / ……… / ……… mm
Invazia seroasei: prezentă absentă, distanța minimă tumoră-seroasă: ……… mm
Ovar: drept ………/………/……… mm nerezecat

stâng ………/………/……… mm nerezecat
Salpinge: drept ………/………/……… mm nerezecat

stâng ………/………/……… mm nerezecat
127
Epiplon: ………/………/……… mm nerezecat
C o m e n t a r i i :
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………
EXAMINARE MICROSCOPICĂ
Tip histologic1,2:
Endometrioid 8380/3
Endometrioid, cu diferențiere scuamoasă 8570/3
Endometrioid, viloglandular 8263/3
Endometrioid, tip secretor 8382/3
Mucinos 8480/3
Intraepitelial seros 8441/2
Seros 8441/3
Cu celule clare 8310/3
Carcinoid 8240/3
Neuroendocrin cu celule mici 8041/3
Neuroendocrin cu celule mari 8013/3
Mixt, cu componentă: ………………………………………………………… 8323/3
Nediferențiat sau dediferențiat 8020/3
Carcinosarcom (tumoră mixtă Mülleriană malignă) 8980/3
tip omolog
tip heterolog, cu componentă: …………………………………………………………
componenta epitelială de tip ……………………………………………………………
Alt tip: …………………………………………………………………………………………
Grad histologic1:
G1 - bine diferențiat (<5% pattern solid)
G2 - moderat diferențiat (6-50% pattern solid)
G3 - slab diferențiat (>50% pattern solid)
Endometru restant: în conformitate cu vârsta nu se poate evalua

anormal: ......................................................................................
Invazie miometrială: în <50% din miometru fără invazie miometrială
128
în 50% din miometru nu se poate evalua
Invazie limfovasculară: prezentă absentă nu se poate evalua
Invazia colului uterin:

endocervicală, fără invazia stromei cervicale fără invazie cervicală
invazia stromei cervicale nu se poate evalua
Invazia organelor de vecinătate:

ovar drept stâng fără invazie nu se poate evalua
salpinge drept stâng fără invazie nu se poate evalua
vagin prezentă fără invazie nu se poate evalua
parametru drept stâng fără invazie nu se poate evalua
epiplon prezentă fără invazie nu se poate evalua
rect perete mucoasă fără invazie nu se poate evalua
vezică urinară perete mucoasă fără invazie nu se poate evalua
perete pelvic prezentă fără invazie nu se poate evalua
alt
organ .............................................................................................................................................
Invazia limfonodulilor:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
..........
pelvini drepți: ...... stângi: ...... examinați/
invadați: ...... / ......
para-aortici drepți: ...... stângi: ...... examinați/invadați: ...... / ......
nu s-au excizat limfonoduli total examinați/
invadați: ...... / ......
Epiplon: invadat neinvadat nu se poate evalua
Lavaj peritoneal: pozitiv pentru malignitate negativ (normal)

atipic sau suspicios ..............................................................................
nu se poate evalua nu s-a recoltat
Leziuni
asociate: ...................................................................................................................................
Teste imunohistochimice:
129
Blocuri:
……………………………………………………………………………………………
ER: pozitiv în ......... % din celulele tumorale
negativ, cu martor pozitiv negativ, fără martor pozitiv
nu se poate evalua: ……………………………………………
PR: pozitiv în ........ % din celulele tumorale
negativ, cu martor pozitiv negativ, fără martor pozitiv
nu se poate evalua: ……………………………………………
Ki-67: pozitiv în ......... % din celulele tumorale
p53: ……………………………………………………………………………………………
p16: ……………………………………………………………………………………………
Alți markeri: …………………………………………………………………………………
STADIALIZARE
HISTOPATOLOGICĂ2,3,4: .....pT..........N..........M..........
m (tumoră primară multiplă)
r (tumoră recurentă)
y (posttratament)
TNM FIGO
Tumora primară (pT)
pTx Tumora primară nu poate fi evaluată
pT0 Nu există dovada tumorii primare
pTis Carcinom in situ
pT1a IA Tumora limitată la endometru sau care invadează mai puțin de jumătate din
miometru
pT1b IB Tumora invadează cel puțin jumătate din miometru
pT2 II Tumora invadează stroma colului uterin, dar nu depășeste uterul
pT3a IIIA Tumora invadează seroasa corpului uterin și/sau anexele (prin extindere sau
metastază)
pT3b IIIB Tumora invadează vaginul sau parametrele (prin extindere sau metastază)
pT4 IVA Tumora invadează mucoasa vezicii urinare și/sau a intestinului gros (edemul
bulos nu este suficient pentru clasificarea tumorii ca T4)
Limfonoduli regionali (pN)
pNX Limfonodulii nu pot fi evaluați
pN0 Nu există invadare a limfonodulilor regionali
pN1 IIIC1 Invazia limfonodulilor pelvini
pN2 IIIC2 Invazia g limfonodulilor para-aortici cu sau fără invazia limfonodulilor pelvini
Metastaze la distanță (pM)
pMX Metastazele nu pot fi evaluate
pM0 Nu există metastaze
130
pM1 IVB Metastaze la distanță excluzând metastazele în limfonodulii para-aortici, vagin,
seroasă pelvină sau anexe
Comentarii:
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………
Teste imunohistochimice5:
Diagnosticul diferențial al carcinoamelor uterine

ADENOCARCINOM ENDOMETRIAL ENDOMETRIOID CARCINOM
ENDOMETRIAL SEROS CARCINOM ENDOMETRIAL CU CELULE CLARE
ER/PR + (>90%) +/– (50%) –/+
Ki-67 Scăzut crescut Intermediar
P53 Wild type (negative, focal pozitiv) Mutat (difuz pozitiv peste 75% sau complet
negativ) Wild type (negative, focal pozitiv)
p16 Negativ (focal pozitiv, in mozaic) Pozitiv (block-like pozitiv, pozitiv in bandă)
Negativ (focal pozitiv, in mozaic)
HNF1beta – – +
WT1 – + –
Endometrial vs Endocervial Adenocarcinoma

ADENOCARCINOM ENDOMETRIAL ENDOMETRIOID
ADENOCARCINOM ENDOCERVICAL
p16 Negativ (focal pozitiv, in mozaic) Pozitiv (block-like pozitiv, pozitiv in bandă)
ER/PR difuz + – sau focal +
CEA monoclonal (specificitate scăzută) – sau focal + difuz sau focal +
Vimentină (specificitate scăzută) difuz + – sau focal +
Status HPV Negativ Pozitiv
Pentru carcinomul endometrial, este de preferat sa se efectueze în fiecare caz, pe piesa

operatorie 4 marcheri de MMR (mismatch repair) (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2) și p53 ca
marcheri surogat pentru noua clasificarea moleculară și identificarea pacientelor cu sindrom
Lynch.
131
S T A D I A L I Z A R E
HISTOPATOLOGICĂ2,3,4: .....pT..........N..........M..........
m (tumoră primară multiplă)
r (tumoră recurentă)
y (posttratament)
FI
TNM G
O
Tumora primară (pT)
Tumora primară nu poate
pTx
evaluată
Nu există dovada tumorii
pT0
primare
pTis Carcinom in situ
Tumora limitată la endometru
pT1a IA sau care invadează mai puțin
de jumătate din miometru
Tumora invadează cel puțin
pT1b IB
jumătate din miometru
Tumora invadează stroma
pT2 II colului uterin, dar nu depășeste
uterul
Tumora invadează seroasa
III
pT3a corpului uterin și/sau anexele
A
(prin extindere sau metastază)
Tumora invadează vaginul sau
III
pT3b parametrele (prin extindere sau
B
metastază)
Tumora invadează mucoasa
vezicii urinare și/sau a
IV
pT4 intestinului gros (edemul bulos
A
nu este suficient pentru
clasificarea tumorii ca T4)
Limfonoduli regionali (pN)
Limfonodulii nu pot fi
pNX
evaluați
132
fi
Nu există invadare a
pN0
limfonodulilor regionali
III
pN1 Invazia limfonodulilor pelvini
C1
Invazia limfonodulilor para-
III
pN2 aortici cu sau fără invazia
C2
limfonodulilor pelvini
Metastaze la distanță (pM)
pMX Metastazele nu pot fi evaluate
pM0 Nu există metastaze
Metastaze la distanță
excluzând metastazele în
IV
pM1 limfonodulii para-aortici,
B
vagin, seroasă pelvină sau
anexe
C o m e n t a r i i :
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………
Teste imunohistochimice5:
Diagnosticul diferențial al carcinoamelor uterine
ADENOCAR CARCINO CARCINOM

CINOM M ENDOMETRIAL CU
ENDOMETRI ENDOME CELULE CLARE
AL TRIAL
ENDOMETRI SEROS
OID
ER/PR + (>90%) +/– (50%) –/+
Ki-67 Scăzut crescut Intermediar
133
P53 Wild type Mutat (difuz Wild type (negative, focal
(negative, focal pozitiv pozitiv)
pozitiv) peste 75%
sau complet
negativ)
p16 Negativ (focal Pozitiv Negativ (focal pozitiv, in
pozitiv, in (block-like mozaic)
mozaic) pozitiv,
pozitiv in
bandă)
HNF1b – – +
eta
WT1 – + –
Endometrial vs Endocervial Adenocarcinoma
ADENOCARCIN ADENOCARCINOM
OM ENDOCERVICAL
ENDOMETRIAL
ENDOMETRIOI
D
p16 Negativ (focal Pozitiv (block-like
pozitiv, in pozitiv, pozitiv in
mozaic) bandă)
ER/PR difuz + –sau focal +

CEA (speci citate –sau focal difuz sau focal +
scăzută) +
Vimentină (speci citate difuz + – sau focal +
scăzută)
Status HPV Negativ Pozitiv
3.4. Col uterin
134
fi
fi
Colul uterin este supus frecvent examinării histologice din cauza incidenţei crescute a
leziunilor precursoare şi carcinomului cervical.
➢ Fragmente biopsice mici: obtinuţe în cadrul examinării coploscopice, se procesează în

totalitate, se descrie culoarea, numărul fragmentelor şi dimensiunile, se examinează histologic
la mai multe niveluri (cel puțin două, în funcție de condițiile economice). Se menţionează
dacă fragmentul este trimis cu o identificare clară (buza anterioară, buza posterioara). Se
identifică separat endocolul şi se realizează pregătirea pentru histologie (inclusiv îndepărtarea
mucusului endocervical)
➢ Biopsia excizională (conizaţia): convenţională sau realizată cu ajutorul

electrocauterului.
Biopsia excizională se practică în caz de leziuni de tip HSIL și Adenocarcinom in situ prin
electroincizie şi în maniera convenţională dacă este suspectat un carcinoma invaziv de
dimensiuni mici sau o leziune cervicală glandulară este sugerată de examenul citologic.
➢ Piese de rezecţie:
➢ Histerectomie simplă;
➢ Histerectomie radicală însoţită de excizia limfonodulilor regionali;
➢ Exenteraţia pelvină (pentru carcinoame cervicale avansate, cât şi pentru carcinoamele

recurente); dacă uterul şi vaginul sunt extirpate împreună cu vezica urinară, atunci intervenţia
se numeşte exenteraţie anterioară, iar dacă sunt extirpate împreună cu rectul, atunci se
numeşte exenteraţie posterioară. De obicei vaginul nu este extirpat în întregime, ci doar o
porţiune din acesta şi în unele cazuri piesa de exenteraţie mai cuprinde şi ţesutul paracervical
stâng şi drept, ureterele, anexe, limfonoduli.
➢ Cervicectomia-constă în excizia locală a colului uterin împreună cu porţiunea
superioară a vaginului, parametrele şi limfonodulii pelvini.
Cu excepţia stadiului IA1 (fără emboli vasculari prezenți și cu margini de rezecție negative) şi
a femeilor tinere ce vor să-şi menţină funcţia fertilă, tratamentul chirurgical al carcinomului
cervical constă în histerectomia radicală însoţită de excizia limfonodulilor regionali.
Histerectomia simplă se practică la femeile ce au fost diagnosticate cu HSIL sau
Adenocarcinom in situ şi prezintă o altă patologie benignă uterină, simptome relaţionate cu
această localizare sau nu doresc a fi supuse examinărilor citologice regulate. Cervicectomia se
135
realizează în cazul femeilor tinere ce doresc menţinerea funcţiei fertile şi sunt diagnosticate
precoce în IA1 cu emboli sau margini de rezecție pozitive, stadiul IA2 sau mai mare.
Orientarea şi descrierea piesei de conizaţie:
▪ Se măsoară lungimea canalului endocervical, aria suprafeţei exocervicale şi diametrul

orificiului cervical extern
▪ Marginile chirurgicale pot fi marcate cu tuş. Se descriu leziunile observate: localizare,
dimensiuni, culoare, conţinut, distanţa faţă de margini.
▪ Dacă fragmentul este adus intact, marcat cu fir de sutură la ora 12, acesta se deschide
prin canalul endocervical, de-a lungul axului de la ora 12. Dacă marcajul cu fir de sutură nu
există, atunci deschiderea fragmentului se face într-un punct ales aleatoriu dar se precizează in
buletinul histopatologic faptul că nu a fost marcat și în consecință nu poate fi precizată
distanța față de o anumită margine de rezecție.
▪ Se fixează cu ace marginile fragmentului deschis pe o placă de plută, având mucoasa
orientată în sus şi se lasă la fixat peste noapte.
▪ Se fac secţiuni paralele, la distantă de 2-3 mm, de a lungul canalului endocervical. Se

începe realizarea secţiunilor de la marginea stângă a orei 12, în sensul acelor de ceasornic.
Fiecare fragment trebuie să includă: canalul endocervical, orificiul cervical extern şi
exocervixul. Pot fi necesare corecţii ale stromei.
▪ Prelucrarea histologică se poate realiza şi păstrând fragmentul intact, prin secţionarea
longitudinală la interval de 2-3 mm.
Orientarea şi descrierea pieselor de histerectomie:
▪ Se măsoară lungimea combinată a uterului şi colului uterin şi se orientează piesa în

funcţie de reflectarea peritoneului (inferior pe faţa posterioară). Se poate realiza marcajul cu
tuş al feţei anterioare, posterioare, laterală.
▪ Se detaşează colul printr-o secţiune transversală în porțiunea inferioară a istmului. Se
realizează o secţiune paralelă cu cea anterioară la limita proximala a colului uterin pentru a
permite examinarea parametrelor.
▪ Se deschide longitudinal colul, la fel ca în cazul conizaţiei şi se notează prezenţa
tumorilor vizibile macroscopic; se măsoară tumora în 3 dimensiuni şi se menţionează
localizarea (anterior, posterior, lateral stâng sau drept).
136
▪ Se descrie culoarea epiteliului exocervical, prezenţa de neregularităţi, eroziuni,
cicatrici sau dilacerări recente, mase tumorale (talie, formă, localizare), chisturi (talie,
conţinut), descrierea locului biopsiilor anterioare sau conizaţie.
▪ Descrierea corpului uterin, a ovarelor şi a trompelor se face conform protocolului
existent pentru aceste organe.
▪ Dacă limfonodulii sunt incluşi (histerectomie radicală) disecţia se face pe preparat
proaspăt şi se separă în grupe drepte şi stângi de limfonoduli obturatori, interiliaci şi iliac
drept şi stâng (nu toate aceste grupuri sunt obligatoriu prezente). De obicei însă, limfonodulii
sunt trimiși separate pe grupe de către chirurg și trebuie prelevați în conformitate. Se
precizează: număr aproximativ, aspect macroscopic, prindere tumorală macroscopică.
▪ Se realizează 2 secţiuni la nivelul istmului pentru a se observa prezenţa sau absenţa

invaziei tumorale la nivel uterin.
▪ Corpul uterin, ovarele şi trompele se secţionează conform instrucţiunilor de organ.
▪ Colul uterin: se pune în lucru întregul fragment; dacă fragmentul a fost orientat de la
ora 12, se identifică separat secţiuni între orele 12 – 3 (patru fragmente), secţiuni între orele 3
– 6 (patru fragmente), secţiuni între orele 6 – 9 (patru fragmente), secţiuni între orele 9 – 12
(patru fragmente). Pentru o corectă descriere este necesar ca fiecare fragment să primească un
număr pornind de la ora 12.
▪ Coleretul vaginal se secţionează în întregime.
▪ Pentru tumorile invazive se secţionează ţesut moale din dreapta şi din stânga piesei de
rezecţie.
▪ Limfonodulii sunt secţionati conform protocolului corespunzător staţiilor ganglionare.
Orientarea şi descrierea piesei de cervicectomie:
▪ Se orientează şi se măsoară piesa de cervicectomie. Se marchează cu tuş parametrele.

▪ Dacă se observă macroscopic o formaţiune tumorală aceasta este măsurată în 3
dimensiuni. Dacă din punct de vedere macroscopic nu se decelează nicio formaţiune
tumorală, atunci se realizează o secţiune transversală prin limita superioară a piesei de
rezecţie.
▪ Limita vaginală este supusă examinării histologice în întregime.

▪ Dacă tumora este vizibilă macroscopic, atunci se realizează o secţiune pentru a arăta
relaţia acesteia cu limita proximală.
137
▪ Piesa de rezecţie este secţionată longitudinal, la intervale de 3-4 mm şi se examinează
în totalitate.
▪ Secţionarea limfonodulilor se realizează la fel ca în cazul pieselor de histerectomie.
Algoritm de evaluare a pieselor de rezecţie pentru leziunile precursoare și carcinomul de col

uterin
Nume şi prenume…………………………………………………………………………...
CNP……………………………………… Vârsta…………………………………………
Nr. foaie de observaţie……………………Secţie/ Medic………………………………….
Diagnostic clinic……………………………………………………………………………
Examenen citologice………………………………………………………………………..
Data primirii……………………………....Nr. de înregistrare Anapat…………………….
Data diagnosticului (data solicitării și data finalizării examinărilor

imunohostochimice)…………………………………………………………………………
Examen macroscopic
Tipul piesei: ………………………………………………………………………………..
Rezecţie vaginală: prezentă absentă dimensiuni:…………….…......mm
Uter-dimensiuni: lungime…….mm, transvers……mm,

anteroposterior…..........mm
Col-dimensiuni: lungime…….mm, transvers……mm,

Anexe: presente absente

normale abnormale:……………………………................
138
Tumora nu este vizibilă
Tumora vizibilă: dimensiuni maxime: …………mm x ………….…mm x...................mm
Localizare tumoră cervicala: anterior posterior dreapta stânga

circumferenţială
exocervical endocervical
Invazie macroscopică vagin: da nu

Invazie macroscopică parametre: da nu
Invazie macroscopică ţesuturi paracervicale: da nu
Examen microscopic
Tipul histologic: carcinom scuamos carcinom adenoscuamos

adenocarcinom carcinom neuroendocrin
alt tip
Gradul de diferenţiere: bine diferenţiat moderat diferenţiat slab diferenţiat
nu poate fi precizat
Adâncimea invaziei stromale: ≤ 3 mm în profunzime
3-5 mm în profunzime
peste 5 mm în profunzime (de menționat în mm adâncimea invaziei și
distanța față de marginea de rezecție chirurgicală cea mai apropiată)
Diametrul orizontal (în mm):
Invazia uterină: prezentă absentă
Invazie în vagin: absentă prezentă: 2/3 superioare 1/3 inferioară
Invazia: - mucoasei vezicii urinare: prezentă absentă

- mucoasei rectale: prezentă absentă
- peretelui pelvic: prezentă absentă
- extrapelvină: prezentă absentă
139
Invazie paracervicală: dreapta stânga nu
Invazie parametrială: dreapta stânga nu
Invazie limfovasculară: da nu
SIL: LSIL HSIL Adenocarcinom in situ: prezent absent
Limfonoduli: obturatori , iliaci interni , iliaci externi
Limfon obtu obtu ilia ilia ilia ilia tota

oduli(lo rato rato c i c i c i c i l
calizare r i r i inte inte ext ext
ş i drea stân rni rni ern ern
număr) pta ga dre stâ i i
apt nga dre stâ
a apt nga
a
Examina
ţi:
Invadaţi:
Extensie extralimfonodulară: da nu
Limfonoduli para-aortici: pozitivi negativi nu au fost examinaţi
Număr total de limfonoduli: examinaţi :….. invadaţi :…….
Alte ţesuturi şi organe:
Endometrul: normal anormal :
descriere:…………………………………………………
Miometrul: normal anormal :
descriere:…………………………………………………
Anexa dreaptă: normală anormală :
descriere:…………………………………………………
Anexa stângă: normală anormală :
descriere:…………………………………………………
140
Stadializare: FIGO……………… pTNM : ………………………………………….
Cod:…………………………………………………………………………………………
Medic anatomopatolog:…………………………………………………………………….
Data:………………………………………………………………………………………...
Algoritm de evaluare a biopsiilor cervicale pentru carcinomul de col uterin
Nume şi prenume…………………………………………………………………………...
CNP……………………………………… Vârsta…………………………………………

Examen macroscopic
Tipul piesei………………………………………………………………………………….
Dimensiunea piesei în ansamblu……………………………………………………………
Biopsie: Nr. fragmente…………………… dimensiuni…………………………………...
Conizaţie (biopsie excizională): Nr. fragmente…………….dimensiuni…………………..
Examen microscopic
Tipul histologic: carcinom scuamos carcinom adenoscuamos

adenocarcinom carcinoma neuroendocrin
141
alt tip
nu poate fi precizat
SIL: LSIL HSIL Adenocarcinom in situ: prezent absent
Invazia spaţiului limfovascular: da nu
Stadializare :FIGO……………… pTNM : ………………………………………….

Cod:…………………………………………………………………………………………
Data:………………………………………………………………………………………...
3.5. Vagin
Rezecţia vaginului se practică de cele mai multe ori ca parte a unor operaţii exstinse cum sunt
histerectomia radicală sau rezecţia vezicii urinare.
➢ Fragmente biopsice: Se notează numărul fragmentelor şi dimensiunea acestora. Se
procesează în întregime, examinându-se histologic la mai multe niveluri.
➢ Piese de rezecţie: histerectomie radicală şi colpectomie.
Orientarea şi descrierea pieselor de rezecţie:
▪ În cazul histerectomiei radicale se măsoară împreună uterul, colul şi vaginul şi se

marchează cu tuş seroasa uterină şi suprafaţa externă a colului uterin şi a vaginului.
▪ Limita vaginală distală se secţionează transversal şi este în întregime supusă
examinării histologice.
▪ La deschiderea vaginului se măsoară formaţiunea tumorală şi se descrie raportul
acesteia cu colul uterin.
▪ Se măsoară distanţa de la formaţiunea tumorală şi limita vaginală distală.
▪ Se secţionează transversal formaţiunea tumorală şi se măsoară extensia
circumferenţială. Se notează cea mai apropiată limită circumferenţială.
▪ Se menţionează prezenţa sau absenţa implicării colului uterin.
▪ Se orientează şi se descriu uterul, ovarele şi trompele uterine conform protocolului de
benignitate, înainte ca piesa de rezecţie să fie procesată.
142
▪ În cazul colpectomiei se măsoară dimensiunile piesei de rezecţie, se marchează cu tuş
suprafaţa externă şi se deschide longitudinal. Se măsoară formaţiunea tumorală în 3
dimensiuni şi se măsoară distanţa de la aceasta la marginile piesei de rezecţie.
▪ Se realizează secţiuni seriate multiple din formaţiunea tumorală, fie transversal, fie
longitudinal, care trebuie să arate raportul formaţiunii tumorale cu colul uterin şi cea mai
apropiată margine circumferenţială.
▪ Limita vaginală distală se secţionează transversal, în totalitate.
▪ Se realizează secţiuni histologice din ţesutul moale paravaginal.
▪ Se fac secţiuni histologice la nivelul colului uterin pentru a evidenţia raportul acestuia
cu formaţiunea tumorală.
▪ Dacă sunt prezente uterul, ovarele şi trompele uterine acestea se secţionează conform
protocolului de benignitate.
▪ În cazul colpectomiei se fac secţiuni seriate multiple, la nivel transversal.
▪ Limfonodulii sunt numerotaţi şi numiţi după locul de origine, fiind în totalitate supuşi
secţionării.
Algoritmul de evaluare a pieselor de rezecţie pentru tumorile vaginale
Nume şi prenume…………………………………………………………………………...
CNP……………………………………… Vârsta…………………………………………

Examen macroscopic
Tipul piesei………………………………………………………………………………….
143
Vagin-dimensiuni: lungime…….mm, transvers……mm, anteroposterior…...mm
Uter-dimensiuni: lungime…….mm, transvers……mm, anteroposterior........mm
Col-dimensiuni: lungime…….mm, transvers……mm,

Anexe: prezente absente

normale anormale:……………………………................
Localizarea tumorii în vagin: superior mijlociu inferior

anterior posterior
dreapta stânga
Dimesiunile tumorii: ..........mm X ..........mm X ..........mm.
Examen microscopic
Tipul histologic: carcinom scuamos adenocarcinom alt tip
Invazia ţesuturilor moi paravaginale: da nu - distanţa minimă de la tumoră la

ţesuturile moi paravaginale………mm
Invazia limitelor circumferenţiale: da nu - distanţa minimă de la tumoră la

la limitele circumferenţiale………mm
Invazia peretelui pelvic: da nu
Invazia: rectului vezicii urinare extrapelvină
Limfonoduli: grup stâng- număr de limfonoduli examinaţi.........

- număr de limfonoduli invadaţi...........
grup drept- număr de limfonoduli examinaţi…….
144
- număr de limfonoduli invadaţi………
Invazia limitei vaginale distale: da nu - distanţa minimă de la tumoră la limita

vaginală distală…………………..mm
L-SIL H-SIL (VAIN 1, 2 or 3: )
Extensie extralimfonodulară: da nu
Cod:…………………………………………………………………………………………
Data:………………………………………………………………………………………...
3.6. Vulvă
Vulvectomia este de cele mai multe ori practicată pentru carcinomul scuamos invaziv sau
pentru leziuni precursoare (VIN).
➢ Fragmente biospice: se procesează asemenea biopsiilor cutanate.
➢ Piese de rezecţie:
o Excizie locală extinsă;

o Vulvectomie parţială (hemivulvectomie);
o Vulvectomia totală - include şi perineul adiacent vaginului;
o Vulvectomia radicală.
Orientarea şi descrierea piesei de rezecţie:
▪ Orientarea piesei de vulvectomie partial (hemivulvectomie) se va face de către chirurg.

▪ Orientarea piesei de vulvectomie totală se realizeaza cu ajutorul următoarelor repere:
ţesutul adipos inghinal este localizat superior şi bilateral, clitorisul este situat superior şi
median, labiile mari sunt localizate lateral.
145
▪ Se marchează cu tuş mariginile laterală, profundă şi vaginală. Specimenul se prinde în
ace pe o placa de plută şi se lasă la fixat peste noapte.
▪ Se măsoară lungimea, grosimea şi profunzimea piesei de rezecţie.
▪ Dacă este prezent tesut adipos inghinal, uni sau bilateral, acesta se secţionează cu
atenţie pentru evidenţierea limfonodulilor. Aceştia sunt separaţi în grup stâng şi grup drept,
numerotaţi şi denumiţi în funcţie de provenienţă. Se precizează aspectul macroscopic al
limfoganglionilor cu dimensiunile cele mai mari. De cele mai multe ori însă, limfonodulii se
trimit separate de către chirurg.
▪ Orice leziune vizibilă macroscopic poate fi fotografiată şi se va masură în 3
dimensiuni. Se descrie aspectul leziunii. Se măsoară şi distanţa faţă de cea mai apropiată
margine de rezecţie.
▪ Se procesează multiple secţiuni histologice din toate leziunile vizibile macroscopic

pentru a evidenţia profunzimea invaziei. Se fac secţiuni perpendiculare pe marginile de
rezecţie cele mai apropiate, pentru a evidenţia raportul leziunii cu acestea.
▪ Limfoganglionii sunt supuşi în întregime examinării histologice, realizându se secţiuni
seriate.
▪ Se realizează secţiuni histologice din clitoris, perineu, labia mica şi labia mare
contralaterale, ţesut cutanat normal macroscopic.
▪ Este ideal a se realiza o hartă care să indice locul tumorii cu o culoare distinctă și de
unde au fost prelevate toate fragmentele tisulare pentru a putea fi reconstituită localizarea
tumorii și raportul cu marginile de rezecție chirurgicală.
În vederea diagnosticului histopatologic al leziunilor precuroare și a carcinomului scuamos

sau de tip adenocarcinom vulvar se indică utilizarea marcherilor precum p16 si p53 în
laboratoarele care dispun de aceștia.
Algoritmul de evaluare a pieselor de rezecţie pentru carcinomul vulvar
Nume şi prenume…………………………………………………………………………...
CNP……………………………………… Vârsta…………………………………………
Examene citologice………………………………………………………………………..
146

Examen macroscopic
Tipul piesei: ………………………………………………………………………………..
Dimensiunea piesei de rezecţie: lungime........mm, lăţime…....mm, grosime………….mm
Localizarea tumorii…………………………………………………………………………
Aspectul macroscopic al tumorii…………………………………………………………...
Dimensiunile tumorii: ≤ 2 cm în cea mai mare dintre dimensiuni

> 2 cm în cea mai mare dintre dimensiuni
Examen microscopic
Tipul histologic: carcinom scuamos adenocarcinom carcinom bazocelular

alt tip
Dimensiunile tumorii: dimensiunea orizontală maximă…………………………………mm

adâncimea/grosimea invaziei..……………………………….mm
Invazia stromala: absentă prezentă : ≤ 1mm > 1 mm
Invazia structurilor perineale: - uretra: 1/3 inferioară 2/3 superioare

- vagin: 1/3 inferioară 2/3 superioare
- anus: absentă prezentă
147
- mucoasa vezicii urinare : absentă prezentă
- mucoasa rectală: absentă prezentă
- fixarea la oasele pelvisului: absentă prezentă
L-VIN H-VIN (VIN 1, 2 or 3: ) VIN classic: VIN diferențiat

Boala Paget
Lichen screros lichen plan hiperplazie scuamoasă aspecte asociate HPV
Limfonoduli: grup stăng- număr de limfonoduli examinaţi.........

- număr de limfonoduli invadaţi: ≤ 5 mm..... >5 mm......
grup drept- număr de limfonoduli examinaţi…….
- număr de limfonoduli invadaţi: ≤ 5 mm…. >5 mm…..
Extensie extralimfonodulară: prezentă absentă
Cod:…………………………………………………………………………………………
3.7. Placentă
Orientarea şi descrierea piesei.

- După naştere, pacenta se examinează cât mai repede posibil în stare proaspătă, cu
mare grijă pentru a evita dilacerările.
- Se notează cantitatea de sânge şi cheaguri aduse cu placenta şi se separă cordonul şi
membranele placentare.
- Se examinează în această ordine: membrane, cordon, suprafaţă fetală şi suprafaţă
maternă.
- Se măsoară distanţa de la marginea placentei până în apropierea punctului de ruptură
(zero = marginea placentei).
148
- Se examinează membranele pentru a evidenţia inserţia cordonului, necroza deciduală,
edemul, sarcina extra-amniotică, hemoragii retromembranoase, impregnare meconială,
culoare şi transparenţă.
- Se prelevează fragmente de membrane de 2 – 3 cm grosime și lungime variabilă,
pornind de la porţiunea marginală a placentei. Se rulează cu suprafaţa amniotică în interior, se
fixează 24 de ore şi se prelevează o secţiune de 3 mm din centru pentru histologie. Se
prelevează secţiuni din membrane conţinând amnios, corion şi deciduă de la limita de ruptură
a membranelor.
- Se îndepărtează membranele de marginea placentară.
- Se măsoară lungimea cordonului şi distanţa de la inserţia cordonului la marginea
placentei.
- Se examinează cordonul: inserţia (non-membranoasă sau membranoasă cu vasele
intacte, numărul de vase ombilicale (secţiunea transversală evidenţiază două vene şi o arteră),
culoare, noduri adevărate, torsiuni, stricturi, hematoame, tromboză.
- Se îndepărtează cordonul de placentă la 3 cm de inserţia proximală şi se ia un segment
de 2 – 4 cm care se fixează 24 de ore. Apoi se prelevează o secţiune de 3 mm pentru examenul
histologic.
- Se examinează suprafaţa fetală: culoare, opacitate, fibrina subcorionică, chisturi
(număr şi talie), amnios nodosum, metaplazie scuamoasă, tromboză a vaselor fetale
superficiale, angioame.
- Se examinează suprafaţa maternă: fisuri normale, arii depresate, hemoragii
retroplacentare (talie şi distanţă de margini).
- Se măsoară diamentrul maxim, grosimea în centru, greutatea (după îndepărtarea
membranelor şi a cordonului), forma.
- Ţinând în mână placenta cu faţa maternă superior, se fac secţiuni paralele cu un cuţit
cu lama lungă la intervale de 10 cm. Suprafaţa fetală nu va fi tăiată.
- Se prelevează patru fragmente de 2 cm care includ suprafaţa fetală şi suprafaţa
maternă de la 2 cm de marginea placentei. Acestea trebuie să conţină vase perpendiculare pe
axul lung. Se fixează 24 de ore, se prelevează fragmente de 3 mm grosime şi se trimit la
histologie. O secţiune va include placa corionică cu fibrină subcorionică minimă. Alte secţiuni
vor include suprafaţa maternă. Se fac secţiuni similare pentru orice leziune macroscopică.
- Se examinează secţiunile transversale prin infarcte (localizare, talie, număr), trombi
interviloşi (număr), depozite de fibrină laminate periviloase, consistenţă, calcificări, chisturi,
149
tumori. Se descriu leziunile locale (central, lateral sau marginal), profunzimea (parabazal,
intemediar sau subcorionic) şi vârsta (recent sau vechi).
- În cazul sarcinilor gemelare se specifică tipul placentei (dicorionică diamniotică,
monocorionică diamniotică sau monocorionică monoamniotică). Pentru sarcinile diamniotice
se va recolta câte un fragment și din zona de joncțiune a membranelor
Secţiuni pentru histologie.
- Placenta - vezi indicaţiile anterioare.
- Membrane (vezi indicaţiile anterioare, cel puţin o secţiune).
- Cordon (cel puţin o secţiune).
Algoritm de evaluare a pieselor de rezecție pentru tumori placentare
Nume și Prenume ......................................................................................................................

Vârsta pacientului .....................................................................................................................
Secția / Medic ..............................................................................................................................
Diagnostic clinic ........................................................................................................................
Nr. foaie de observație ..............................................................................................................
Data primirii ...............................................................................................................................
Data diagnosticului ....................................................................................................................
❖ E x a m e n
extemporaneu.......................................................................................................
· Tipul interventiei chirurgicale:...................................................................................
· Integritatea ţesutului rezecat: (de ex. piesa de rezecţie unică, intactă/ multiple
fragmente tisulare/ specimen fragmentat etc)......................................................................
· Dimensiunea piesei de rezecţie:..................................................................................
· Localizarea formaţiunii tumorale......................................................................................
· Dimensiunea tumorii dupa secțiune: în cm,cel mai mare diametru bazal, cea mai mare
înălțime, nu poate fi determinată..........................................................................................
· Invazia tumorală a altor structuri: ............................................................................
150
· Tipul histologic (OMS 2014)..................................................................................
· Gradul histologic ...............................................................................
· Extensie tumorală microscopică ......................................................
· Invazie limfo-vasculară: limfatică,vasculară, ambele
· Invazia altor structuri adiacente..........................................
· Microcalcificari: da/ nu şi cu ce componentă tumorală sunt asociate.....................
· Teste imunohistochimice. Data când au fost solicitate, când au fost finalizate, rezultat
şi interpretare. ...........................................
· Clasificarea TNM:
· Stadializare:
16. Cap și gât

Autori: Sabina Zurac și Luciana Nichita
Cavitatea nazală și sinusurile paranazale
Cavitatea nazală
#Cele mai frecvente specimene primite în laboratorul de anatomie patologică includ polipii
inflamatori nazali.
#Aceștia au un aspect translucid, gelatinos, de formă rotund-ovalară, cu diametre variabile
între 0,5 și 3 cm. Suprafața de secțiune este omogenă, de culoare cenușie sau roșietică;
pot fi întâlnite zone chistice sau arii albicioase (corespund zonelor de inflamație) sau
chiar zone de calcificări sau os(în această situație este nevoie de decalcifiere înainte de
procesare).
#Dacă polipii sunt mari, aceștia pot fi secționați în două jumătăți și prelucrați. Pentru polipii
care au un aspect albicios și consistență fermă se încearcă recunoașterea bazei de
implantare precum și prelucrarea în totalitate a leziunii deoarece pot avea ca substrat
histopatologic o neoplazie (papiloame sau chiar carcinoame si în acest caz este de
dorit examinarea microscopică a limitei de rezecție).
Sinusurile paranazale
Chirurgia endoscopică rinosinusală este tratamentul de elecție pentru pacienții cu sinuzită
cronică ce nu răspunde la tratamentul medical. Conținutul sinusurilor este examinat
endoscopic, iar zonele obstructive sau polipii sunt rezecați. Unii dintre acești pacienți pot avea
151
sinuzite alergice - examinarea la microscop a mucusului va evidenția eozinofile și cristale
Charcot-Leyden; de asemenea este utilă o colorație pentru fungi (PAS) pentru a putea pune în
evidență hife de Aspergillus.
Nota bene: Sinuzita alergică trebuie diferențiată de aspergiloza obstructivă („minge de
fungi”) sau boala fungică extensivă.
Orientarea specimenului:
1.
2.
3.
Pentru leziunile tumorale:

#Descrieți leziunea menționând dimensiunea, culoarea, localizarea, pattern-ul de
creștere (exofitic, conopidiform, polipoid, ulcerativ), numărul (unic/multifocal), extinderea
macroscopică.
Buletinul histopatologic va include următoarele informații:
#Tipul histologic al tumorii.
#Grading-ul histologic al tumorii (bine/ moderat/ slab diferențiat).
#Extensia microscopică.
#Status-ul marginilor de rezecție (dacă este posibil).
#Invazie perineurală, peri/intravasculară.
#Statusul ganglionilor limfatici (dacă este posibil).
#Altele elemente lezionale: carcinom in situ, displazie, inflamație, metaplazie
scuamoasă, hiperplazie epitelială, colonizări cu microorganisme (fungi, bacterii), teste
suplimentare – acolo unde este cazul.
Stadializarea pTNM (conform Union for International Cancer Control (UICC), TNM
Classification of Malignant Tumours, Editia a 8-a, 2017).
Buze, cavitate bucală, limbă
Cavitate bucală este alcătuită din:

a.
-mucoasa buzei superioare și inferioare
-mucoasa jugală
-trigonul retromolar
-mucoasa șanțului vestibular superior și inferior (fundurile de sac)
a.
b.Mucoasa alveolară inferioară și gingia inferioară
c.Palatul dur
d.Palatul moale
e.Limba
-suprafața dorsală și marginile laterale
-suprafața ventrală (inferioară)
152
a.Planșeul bucal
Piese operatorii:
-Biopsie excizională
-Termenul de biopsie incizională nu mai este folosit.
-Rezecție (glosectomie, palatectomie, ±mandibulectomie, ±maxilectomie).
Piesele operatorii care pot ajunge în serviciul de anatomie patologică în vederea prelucrării și
evaluării histopatologice ulterioare sunt descries mai jos, conform Compendiului de chirurgie
oro-maxilo-facială (2009), sub redacția Alexandru Bucur.
Tumorile maligne ale porțiunii presulcale a limbii (T1, T2), fără interesarea planșeului
bucal:
-Glosectomie parțială
-Biopsie-exereză, pentru formațiuni tumorale în T1, cu dimensiuni mai mici de 0,5
cm (rezecția formațiunii tumorale trebuie să se facă respectând marginile de siguranță
oncologică, situate la aproximativ 1 cm).
Tumorile maligne ale planșeului bucal (T1), fără interesarea limbii sau a mucoasei
versantului lingual al mandibulei:
-Pelvectomie simplă (cu margini de siguranță oncologică situate la min. 2 cm).
Tumorile maligne pelvilinguale (T2):

a.
-Glosopelvectomie parțială.
b.Situate anterior, cu interesarea periostului versantului lingual al simfizei mentoniere
-Glosopelvectomie parțială anterioară cu rezecție osoasă marginală (simfizectomie
marginală).
c.Situate lateral, cu interesarea periostului versantului lingual mandibular
-Glosopelvectomie parțială cu rezecție osoasă marginală.
Pentru toate aceste cazuri se va practica într-o etapă ulterioară evidare cervicală
unilaterală/bilaterală (pentru tumorile localizate anterior sau în apropierea liniei mediene).
Tumorile pelvilinguale ( T3):

a.
-Hemiglosopelvectomie fără rezecție osoasă + evidare cervicală (în aceeași etapă).
b.Cu interesarea periostului versantului lingual mandibular
-Hemiglosopelvectomie cu rezecție marginală mandibulară + evidare cervicală (în aceeași
etapă).
Tumorile pelvilinguale (T4):

a.Cu interesarea versantului lingual mandibular
153
-Hemiglosopelvectomie cu rezecție segmentară mandibulară + evidare cervicală (în
aceeași etapă).
b.
-Hemiglosopelvimandibulectomie monobloc + evidare cervicală.
Hemirezecția mandibulară poate fi efectuată cu sau fără dezarticulare.
Tumorile maligne ale mucoasei jugale:

-Extirpare largă, cu margini de siguranță oncologică
c.
-Rezecția transsinusală a maxilarului.
d.
-Rezecția marginală/segmentară a mandibulei.
Tumorile maligne ale trigonului retromolar:

a.
-Extirparea formațiunii tumorale + evidare cervicală (în a doua etapă).
b.
-Extirpare monobloc, cu pilierul amigdalian, vălul palatin, mucoasa jugală, procesul
alveolar maxilar (rezecția transsinusală/hemirezecția maxilarului), ramul mandibular
(rezecția marginală/segmentară/hemirezecția mandibulei) + evidare cervicală.
Tumorile maligne ale mucoasei gingivale:

Invazia precoce a periostului și ulterior a osului este practic o regulă.
a.
-Extirparea tumorii primare
b.
4. în care este implicat tumoral doar periostul subiacent
-Extirpare monobloc + rezecție osoasă marginală.
5.
-Rezecție osoasă segmentară.
c.
-Extirpare monobloc + rezecție transsinusală a platoului palato-alveolar.
Tumorile maligne ale vălului palatin:

a.
-Extirparea tumorii primare + evidare cervicală bilaterală, în a doua etapă (având în
vedere caracterul limfofil al acestei tumori).

1. Se fixează piesa în formol 10% tamponat timp de căteva ore până la maximum 5 zile, în
frigider (40C). Această etapă este opțională, piesa putându-se orienta și proaspătă (nefixată).
154
2. Se marchează marginile chirurgicale (marginile mucozale și cele profunde) cu tuş de China/
tuș pentru marcarea marginilor tisulare, în vederea păstrarea orientării după secționarea piesei
operatorii.
Pentru piesele de glosectomie și de rezecție a trigonului retromolar este foarte importantă
evaluarea marginilor de rezecție posterioare (șanțul pelvilingual, fosa tonsilară). La nivelul
limbii, formațiunile tumorale pot invada marginile mediale profunde în sens inferior și
posterior la nivelul planșeului bucal/orofaringelui, prin extensie de-a lungul fibrelor
musculare linguale.
Inițial vor fi marcate cu tuș și vor fi evaluate din punct de vedere histopatologic limitele de
rezecție mucozale. Într-o etapă ulterioară, țesutul osos subiacent va fi evaluat (separat).
3. Se efectuează secțiuni paralele la nivelul piesei operatorii, în vederea prelevării de probe
tisulare reprezentative, pentru evaluare histopatologică ulterioară.
Secțiunile vor fi efectuate în plan transversal, la intervale regulate (de 0,4 cm).

Trebuie să evidențiem extensia procesului tumoral în profunzime și aspectul histologic al
marginilor profunde reprezentate de țesut moale, relația tumorii cu mucoasa, precum și
modificările mucoasei orale adiacente.
1.Tumora: se va recolta cel puțin un bloc pentru fiecare centimetru de tumoră (având în
vedere dimensiunea maximă). Pentru tumorile mici (cu diametru maxim sub 1 cm) se
recomandă recoltarea a cel puțin două, preferabil trei fragmente.
2.Dacă sunt prezente alte anomalii focale mucozale, se vor efectua secțiuni la nivelul
acestora.
3.Mucoasa adiacentă, neafectată și țesuturile asociate (de exemplu, glanda sublinguală).
4.Marginile chirurgicale profunde, în mod particular marginile posterioară și infero-medială.
5.Nervul lingual, (dacă este prezent).
6. Ganglionii limfatici excizați.
Raport histopatologic pentru patologia tumorală a cavității orale:
Macroscopie:
1. Tipul procedurii chirurgicale efectuate (biopsie/rezecție) – va fi specificat în fișa de insoțire

a materialului de către chirurg;
2. Menționarea structurilor/organelor rezecate (pieselor trimise spre examinare). Se va preciza
tipul și numărul lor în fișa de insoțire a materialului de către chirurg, precum și dimensiunea
(în centimetri) de către anatomopatolog.
3. Caracteristicile tumorale:
- Localizarea formațiunii tumorale
- Dimensiunile formațiunii tumorale (se vor preciza cele trei dimensiuni, în centimetri)
- Aspectul tumorii (culoare, formă: placă, ulcerată ± necrozată, aspect verucos sau polipoid)
155
- Evaluarea prezenței componentei in situ și procentul acesteia
- Caracteristicile mucoasei adiacente formațiunii tumorale (culoare, consistență, prezența
altor leziuni la acest nivel)
- Extensia tumorii la nivelul structurilor anatomice adiacente (glande salivare, os, amigdale)
- Marginile tumorale – se va măsura distanța de la tumoră la marginile de rezecție,
precizându-se dacă există infiltrare tumorală macroscopică a acestora.
4. Dacă sunt prezente la nivelul piesei chirurgicale fragmente de mandibulă sau maxilar: a se
vedea secțiunile Mandibulă, Maxilar.
5. Evaluarea ganglionilor limfatici (dimensiune, consistență, aspect).
Microscopie:
1. Tipul histologic (conform EI-Naggar AK, Chan JKC, Grandis JR, Takata T, Slootweg PJ.
WHO Classification of Head and Neck Tumours. 4th Ed IARC, Lyon 2017)
2. Gradul histologic;
3. Stadializare pTNM (conform Union for International Cancer Control (UICC), TNM
Classification of Malignant Tumours, Editia a 8-a, 2017);
4. Evaluarea invaziei tumorale microscopice a marginilor de rezecție:
→ negative
→ pozitive (se va/vor menționa marginea/marginile implicate);
5. Invazia tumorală limfo-vasculară;
6. Invazia tumorală perineurală;
7. Modificări histopatologice adiționale;
8. Evaluarea prezenței/absenței metastazelor ganglionare.
Se va preciza numărul ganglionilor limfatici examinați, precum și numărul ganglionilor
invadați tumoral.
Raportarea diagnosticului:
Conform clasificarii OMS a tumorilor de cap și gât: (EI-Naggar AK, Chan JKC, Grandis JR,
Takata T, Slootweg PJ. WHO Classification of Head and Neck Tumours. 4th Ed IARC, Lyon
2017). Este de preferat menţionarea codurilor morfologice ICD-O aprobate de OMS şi IACR.
Stadializare TMN (conform Union for International Cancer Control (UICC), TNM
Classification of Malignant Tumours, Editia a 8-a, 2017)
Buza – excizie în „V”
Carcinomul scuamos este leziunea neoplazică cea mai frecventă a buzei. Specimenele de
rezecție sunt mai complicate deoarece există o suprafață acoperită de mucoasă și una
acoperită de epiderm. Piesa chirurgicală are 3 margini de rezecție: laterală, medială și cea
profundă.
156
Orientarea piesei chirurgicale:
1.Descrieți piesa incluzând dimensiunea totală cât și dimensiunea suprafețelor acoperite de
epiderm, respectiv mucoasă.
2.Descrieți orice leziune menționând dimensiunea, culoarea, pattern-ul de creștere (exofitic,
conopidiform, polipoid, ulcerativ) și localizarea (în funcție de epiderm, mucoasă,
vermilion și distanța față de marginile de rezecție).
3.Marcați cu tuș marginile de rezecție – laterală, medială și profundă.
4.Secționați seriat specimenul. Descrieți profunzimea invaziei tumorale. Selectați secțiuni
reprezentative pentru tumoră și pentru relația acesteia cu epidermul, mucoasa, și cu
5.Este recomandabil să desenați o schemă în care să evidențiați localizarea tumorii, precum și
secțiunile prelevate – pentru examinări ulterioare.
Buletinul histopatologic va conține următoarele informații:

•Tipul histologic al tumorii.
•Grading-ul histologic al tumorii (bine/ moderat/ slab diferențiat).
•Extensia microscopică.
•Status-ul marginilor de rezecție.
•Invazie perineurală, peri/intravasculară.
•Statusul ganglionilor limfatici (dacă poate fi evaluat).
•Altele: displazie keratinizantă sau non-keratinizantă, inflamație, hiperplazie, colonizări cu
microorganisme (fungi, bacterii), teste suplimentare.
•Stadializarea pTNM (conform EI-Naggar AK, Chan JKC, Grandis JR, Takata T, Slootweg
PJ. WHO Classification of Head and Neck Tumours. 4th Ed IARC, Lyon 2017).
Maxilar, mandibulă, dinți
MAXILAR
Piese operatorii:
-Biopsie: biopsie cu ac gros sau trocar;
: curetaj;
: biopsie excizională.
-Rezecție: transsinusală;
: hemirezecție de maxilar;
: rezecție subtotală;
: rezecție totală a maxilarelor (maxilectomie totală).
Piesa chirurgicală obținută prin rezecție transsinusală poate cuprinde blocul incisivo-canin,
segmentul lateral al procesului alveolar sau întregul platou palato-alveolar.
157
Hemirezecția de maxilar constă în rezecția maxilarului, a peretelui intern al fosei nazale și a
platoului palato-alveolar ± podeaua orbitei și parțial conținutul acesteia (atunci când există
invazie tumorală la acest nivel). Dacă se impune, exenterația de orbită poate fi asociată
hemirezecției de maxilar.
Rezecția subtotală este efectuată pentru formațiunile tumorale care se extind dincolo de linia
mediană, dar fără să invadeze orbita sau baza craniului.
Maxilectomia totală este indicată în cazul proceselor tumorale care invadează bilateral osul
maxilar.
Orientarea și descrierea piesei va începe cu inspecția atentă a acesteia, în vederea

identificării structurilor anatomice rezecate.
-Prezența dinților ne ajută să identificăm podeaua sinusului maxilar (procesul alveolar).
Astfel, vom orienta maxilarul prin detectarea porțiunilor anterioară și laterală ale acestuia.
-Prezența coanelor nazale ne ajută să identificăm porțiunea medială a maxilarului.
-Prezența globului ocular ne ajută să identificăm porțiunile anterioară și superioară ale
maxilarului.
-Prezența tegumentului obrazului ne ajută să orientăm piesa către anterior și lateral.
Dacă în pofida eforturilor orientarea piesei este imposibilă, se impune colaborarea dintre
medicul anatomopatolog și medicul chirurg curant.
1. Fixarea piesei în formol 10% tamponat timp de căteva ore până la maximum 5 zile, în
Un fragment din piesa chirurgicală va fi păstrat nefixat, în vederea efectuării de teste speciale.
2. Marcarea marginilor chirurgicale (mucozale și de părți moi) cu tuş de China/ tuș pentru
marcarea marginilor tisulare, având grijă ca acesta să nu infiltreze la nivel sinusal.
3. Efectuarea de secțiuni la nivelul piesei operatorii, în vederea prelevării de probe tisulare
reprezentative, pentru evaluare histopatologică ulterioară.
Înainte de secționarea piesei, se va efectua inspecția sinusului maxilar cu scopul identificării
formațiunii tumorale. Este necesar să se precizeze:
-localizarea tumorii la nivelul sinusului maxilar;
-care dintre pereții sinusului maxilar prezintă infiltrare tumorală macroscopică;
-dimensiunile tumorii.
Determinarea locului în care își are originea formațiunea tumorală va ajuta la secționarea
ulterioară a piesei operatorii, pentru a determina calea de diseminare a tumorii:
-O formațiune tumorală care iși are originea în podeaua sinusului se extinde de obicei
inferior și lateral, la nivelul palatului și în procesul alveolar al maxilarului (infiltrându-se
între și în jurul molarilor).
-Tumorile localizate medial au tendința să se extindă în cavitatea nazală.
-Tumorile localizate de-a lungul peretelui lateral pot infiltra tegumentul și țesuturile moi
ale obrazului.
-Tumorile localizate la nivelul acoperișului sinusal, tind să se extindă către orbită sau
către sinusul etmoidal.
158
Se va încerca determinarea originii tumorale, pentru formațiunile care infiltrează mai mult de
o cameră. De exemplu, pentru o tumoră localizată la nivelul podelei sinusului maxilar, se va
încerca să se distingă între un carcinom de sinus maxilar care se extinde inferior, în palat și un
carcinom de cavitate orală care se extinde superior, în sinusul maxilar.
Disecția va începe prin prelevarea marginilor chirurgicale (anterioară, posterioară, externă şi
superioară, incluzând tegument, mucoasă, os, părți moi).
Numărul și tipul secțiunilor marginale depinde de natura și extinderea rezecției. Se vor
efectua secțiuni care să determine extensia tumorii în structurile/compartimentele anatomice
adiacente.
De exemplu, pentru tumori care afectează peretele medial maxilar trebuie să se preleveze
fragmente din mucoasa nazală. De asemenea, dacă un glob ocular este inclus în rezecția
peretelui superior al maxilarului, o secțiune din ochi (cu fragment de nerv optic) este
suficientă pentru a documenta prezența acestuia și relația sa cu tumora. Dacă se impune
evaluarea suplimentară a globului ocular, a se vedea enucleerea.
Disecția unora dintre marginile chirurgicale poate să fie o adevărată provocare. De exemplu,
prezența dinților și a proceselor alveolare reprezintă o barieră în efectuarea secțiunilor seriate
orientate perpendicular, de la periferia piesei către centrul tumorii.
Dinții sunt dificil de secționat, chiar și în situația în care se folosește un fierăstrău (acesta
trebuie poziționat interdentar). Secțiunile prin procesul alveolar trebuie să evite dintele, cu
excepția situațiilor în care se indică prelucrarea acestora. Când în piesa operatorie care trebuie
să fie evaluată din punct de vedere histopatologic sunt incluși dinți intacți, este prudent să se
îndepărteze coroanele acestor dinți. Această procedură va scurta timpul de decalcifiere,
reducând astfel artefactele induse în urma acestui proces. Pe de altă parte, indepărtare
coroanelor trebuie făcută cu grijă pentru a nu distruge restul țesuturilor din piesă.
Dacă serviciul de anatomie patologică este dotat cu aparat cu disc special pentru secționarea
oaselor, secțiunile se pot efectua perpendicular pe suprafața tabliei sinusale, obtinându-se
secțiuni paralele cu grosime de cca 3 mm, care pot include inclusiv coroanele dentare și care,
după fixare, vor fi puse in soluție decalcificatoare pentru 1-2 zile; în această situație se
recomandă verificare in fiecare zi a consistenței fragmentelor, corticala osoasă decalcificandu/
se cam in același timp cu coroana dentară; înainte de începerea procesării histopatologice
(spălare în apă de robinet și introducere în prima baie de etanol) este absolut necesară
indepărtarea materialului folosit la obturații, sau a fragmentelor de lucrări dentare dacă există;
acestea se vor desprinde cu ușurință de pe dinții decalcificați. Această variantă de secționare
este recomandabilă deoarece păstrează toate rapoartele anatomice și permite evaluarea exactă
a extensiei tumorii.
După ce au fost recoltate probe din toate marginile chirurgicale, piesa va fi secționată de-a
lungul unui plan care trece prin centrul tumorii și care evidențiază cel mai bine relația dintre
tumoră și structurile/compartimentele adiacente. Vor fi efectuate secţiuni paralele, cu grosime
de 0,2-0.4 cm.
159
4. Înainte de a efectua prima secțiune poate fi util să se consulte examenele imagistice
preoperatorii, pentru a determina localizarea tumorii și calea de diseminare.
Se recomandă efectuarea de fotografii macroscopice ale piesei integrale pe care se marchează
locul secţiunilor făcute și fotografii ale secțiunilor efectuate aranjate în ordiena secționării
Sectiuni pentru histopatologie:

1. Tumora: câte secţiuni sunt necesare (minimum trei).
2. Marginile chirurgicale (cel puţin o secţiune de la nivelul fiecărei margini).
Raport histopatologic pentru patologia tumorală a maxilarului:
Macroscopie:

1. Tipul procedurii chirurgicale efectuate (biopsie/rezecție) şi localizarea acesteia – va fi
specificat în fișa de insoțire a materialului de către chirurg;
2. Menționarea structurilor/organelor rezecate: palatul dur sau moale; proeminenţe osoase
superioare, mijlocii şi inferioare; porţiunea pterigoidă a osului sfenoid medial şi lateral;
sinusurile etmoidale; planşeul osos al orbitei; conţinutul orbital; muşchii: zigomatic, maseter,
temporal extern şi intern; tegument.
- Localizarea formațiunii tumorale: se va preciza locul posibil în care își are originea tumora
(sinus maxilar, os maxilar, palat, cavitate nazală). Pentru tumorile intrasinusale se va preciza
de la nivelul cărei suprafețe se dezvoltă tumora (partea superioară, medială, laterală,
anterioară, posterioară sau inferioară a sinusului);
- Raportul cu structurile din jur: tumora este limitată la sinusul maxilar sau se remarcă
extinderea tumorii la nivelul altor structuri anatomice/compartimente (cavitate nazală,
sinusuri etmoidale, orbită, tegument etc);
- Dimensiunile formațiunii tumorale (se vor preciza cele trei dimensiuni, în centimetri) și
profunzimea maximă a invaziei tumorale;
- Aspectul tumorii (exofitică, endofitică, erozivă și/sau infiltrativă);
- Marginile tumorale – se va măsura distanța de la tumoră la marginile laterale de rezecție,
4. Aspectul ostiumului sinusului maxilar sau a altor sinusuri prezente; prezenţa de fistule.
5. Dinţii: număr şi aspect.
Microscopie:
160
1.Tipul histologic (conform EI-Naggar AK, Chan JKC, Grandis JR, Takata T, Slootweg PJ.
WHO Classification of Head and Neck Tumours. 4th Ed IARC, Lyon 2017 sau conform
Fletcher CDM, Bridge JA, Hogendoorn PCW, Mertens F. WHO Classification of
Tumours of Soft Tissue and Bone. 4th Ed IARC, Lyon 2013 după caz);
2.Gradul histologic;
3.Prezența/absența componentei in situ;
4.Stadializare pTNM (conform Union for International Cancer Control (UICC), TNM
Classification of Malignant Tumours, Editia a 8-a, 2017);
5.Evaluarea invaziei tumorale microscopice a marginilor de rezecție (tegument, mucoasă, os,
țesut moale):
→ negative
1.Invazia tumorală limfo-vasculară;
2.Modificări histopatologice adiționale;
3.Evaluarea prezenței/absenței metastazelor ganglionare.
Se va preciza numărul ganglionilor limfatici examinați, precum și numărul ganglionilor
invadați tumoral.
Pentru diagnosticarea și evaluarea tumorilor osoase și de părți moi se impune efectuarea unei
corelații strânse între prezentarea clinică și radiologică a formațiunii tumorale, morfologia
acesteia și rezultatele testelor moleculare și imunohistochimice (A se vedea secțiunea
Mandibulă, pentru detalii privind markerii imunohistochimici).
Conform clasificarii OMS a tumorilor de cap și gât (EI-Naggar AK, Chan JKC, Grandis JR,
2017) sau clasificării OMS a tumorilor de părți moi și os (Fletcher CDM, Bridge JA,
Hogendoorn PCW, Mertens F. WHO Classification of Tumours of Soft Tissue and Bone. 4th
Ed IARC, Lyon 2013). Este de preferat menţionarea codurilor morfologice ICD-O aprobate
de OMS şi IACR. Stadializare TMN (conform Union for International Cancer Control
(UICC), TNM Classification of Malignant Tumours, Editia a 8-a, 2017)
MANDIBULĂ
Piese operatorii:
-Biopsie: biopsie cu ac gros sau trocar;
: curetaj;
: biopsie excizională.
Biopsia excizională constă în rezecția întregii zone lezionale, precum și a unei porțiuni de
minimum 5 mm de mucoasă adiacentă normală.
Indicație: formațiunile tumorale (superficiale sau profunde) cu diametru de maxim 1 cm.
-Rezecție: intralezională;
: marginală;
161
: segmentară/extinsă/lărgită;
: radicală.
Rezecția intralezională presupune existența unei masetumorale restante macroscopic,
marginile de rezecție aflându-se în interiorul tumorii.
Rezecția marginală presupune excizia chirurgicală a tumorii și a pseudocapsulei sale (zona
reactivă peritumorală). Posibilitatea existenței unui reziduu microscopic este foarte crescută,
de unde și riscul semnificativ de recidivă.
Rezecția segmentară presupune excizia chirurgicală a unui fragment osos, la distanță mare de
pseudocapsulă (piesa operatorie incluzând leziunea și fragment de țesut sănătos).
Tipuri de rezecție segmentară:
-Simfizectomia segmentară (rezecția porțiunii anterioare, simfizare a mandibulei, situată
între cele două găuri mentoniere);
-Rezecția segmentară a corpului mandibular;
-Hemirezecție de mandibulă fără dezarticulare;
-Hemirezecție de mandibulă cu dezarticulare.
Având în vedere faptul că sarcoamele de grad intermediar sau crescut pot prezenta metastaze
la distanță (skip metastases), riscul de recidivă există totuși.
Rezecția radicală presupune excizia osului și a grupelor musculare adiacente, dacă tumora se
extinde la nivelul acestora. De asemenea, acest tip de rezecție implică în multe cazuri și
înlăturarea articulației situate în proximitatea procesului tumoral (dezarticulare).
Rezecția radicală mai este cunoscută și sub numele de rezecție compartimentală, deoarece
piesa operatorie include întregul compartiment anatomic în care își are orginea tumora.
Uneori poate fi necesară utilizarea pieselor operatorii în vederea efectuării unor studii
complementare, precum cele de patologie moleculară, imunohistochimie sau citogenetică. De
aceea, este important să evităm alterările materialului genetic, care pot surveni în urma
prelucrării fragmentelor tisulare (de exemplu, prin fixare în soluție de formol 10% tamponat).
Astfel, probele tisulare (având dimensiuni cuprinse între 0,5-1 cm3) se pot păstra proaspete
(nefixate) sau, dacă este necesară păstrarea pe termen lung a fragmentelor tisulare, acestea pot
fi înghețate cu nitrogen lichid (la -800). Țesuturile astfel păstrate vor putea fi folosite pentru
determinarea translocațiilor moleculare specifice unor anumite tipuri de tumori (în urma
efectuării de teste moleculare).

1. Se fixează piesa în formol 10% tamponat timp de căteva ore până la maximum 5 zile, în
2. Se marchează marginile chirurgicale cu tuş de China/ tuș pentru marcarea marginilor
tisulare, în vederea păstrarea orientării după secționarea piesei operatorii.
3. Pentru tumori osoase:
Se efectuează multiple secţiuni paralele prin os şi ţesutul moale (grosimea secțiunii fiind de
0,2 - 0,4 cm) cu o pânză de fierăstrău.
162
Trebuie menționată importanța examenelor imagistice în managementul diagnostic al
tumorilor osoase. Dacă acestea relevă faptul că:
a.
b.
Trebuie efectuate obligatoriu secțiuni la nivelul zonelor heterogene din punct de vedere
macroscopic. Dacă există o biopsie anterioară se iau mostre pentru examenul histologic de-a
lungul întregii linii de incizie pentru a documenta prezența sau absența implantelor tumorale.
În ceea ce privește zona de necroză tumorală, nu este necesară mai mult de o secțiune de la
acest nivel (secțiune care trebuie să surprindă întotdeauna tranziția către țesutul sănătos).
Excepția o reprezintă osteosarcoamele și sarcoamele Ewing tratate în prealabil, la care este
necesară cuantificarea necrozei, pentru a evalua răspunsul la tratament.
Ocazional, zone care la examinarea macroscopică par a fi necrotice se dovedesc a fi zone
mixoide sau edematoase, la examinarea microscopică. Când se întâmplă acest lucru, este
necesară efectuarea de secțiuni suplimentare, adiacente, în vederea examinării microscopice.
După secționare, fragmentele osoase vor fi spălate de praful rezultat în urma folosirii
instrumentului de tăiat. Ulterior, piesa se fixează în formol 10% tamponat şi apoi se
decalcifică*.
4. Pentru tumori de părţi moi sau mucoase:
Se înlătură toate ţesuturile moi din jurul mandibulei (până la periost) cu un bisturiu, cu
excepția zonelor în care există extensie tumorală la nivelul acestora (evidențiată prin
intermediul examenelor imagistice). Direcţia de disecţie trebuie să fie de la partea inferioară
spre cea superioară şi de la partea posterioară spre cea anterioară. Dacă serviciul de anatomie
patologică este dotat cu aparat cu disc special pentru secționarea oaselor, secțiunile se pot
efectua perpendicular pe axul lung al mandibulei, obtinându-se secțiuni paralele cu grosime
de cca 3 mm, care pot include inclusiv structurile dentare dacă acestea sunt prezente în piesă;
fragmentele selecționate pnetru prelucrare histopatologică vor fi fixate și apoi decalcificate
pentru 1-2 zile; în această situație se recomandă verificare in fiecare zi a consistenței
fragmentelor, corticala osoasă decalcificandu-se cam in același timp cu coroana dentară;
înainte de începerea procesării histopatologice (spălare în apă de robinet și introducere în
prima baie de etanol) este absolut necesară indepărtarea materialului folosit la obturații, sau a
fragmentelor de lucrări dentare dacă există; acestea se vor desprinde cu ușurință de pe dinții
decalcificați. Această variantă de secționare este recomandabilă deoarece păstrează toate
rapoartele anatomice și permite evaluarea exactă a extensiei tumorii.
5. Se recomandă efectuarea de fotografii macroscopice ale piesei integrale pe care se
marchează locul secţiunilor făcute și fotografii ale secțiunilor efectuate aranjate în ordinea
secționării.
Cu scopul de a realiza mappingul piesei operatorii (stabilind exact locurile de prelevare a
fragmentelor tisulare), secțiunile osoase reprezentative pentru tumoră vor fi fotografiate.
6. Dacă piesa include o disecţie radicală a gâtului se va proceda ca la instrucţiunile privind
disecţia limfoganglionilor (a se vedea disecţia radicală a gâtului).
163
*Decalcifierea reprezintă procesul prin care sărurile de calciu sunt îndepărtate din os sau din
alte țesuturi calcificate.
Trei metode generale sunt implicate în decalcifierea tisulară. Acestea includ hidroliza acidă,
chelarea organică și electroliza. Hidroliza acidă se poate face cu:
-soluție de HCl 3% (metoda de elecție pentru probele de dimensiuni mari);
-soluție de HNO3 5%;
-soluție de acid formic 5% (metoda de elecție pentru probele de dimensiuni mici).
Țesutul trebuie să fie fixat înainte de decalcifiere, de obicei folosindu-se în acest scop soluție
de formol 10% tamponat (24 de ore). Dacă se folosește un alt fixator, trebuie să ne asigurăm
că acesta este compatibil cu metodele de decalcifiere alese.
Volumul soluției de decalcifere trebuie să fie de 10-15 ori mai mare decât volumul piesei de
decalcificat.
Factorii care pot determina apariția de artefacte, în timpul procesului de decalcifiere:
a.Căldura – Aceasta accelerează decalcificarea, însă produce numeroase artefacte.
Decalcifierea trebuie să se efectueze la temperatura camerei!
b.Timpul de expunere tisulară la soluțiile de hidroliză acidă
Decalcifierea excesivă produce artefacte!
Pentru a evita supra-decalcifierea, fragmentele tisulare mici trebuie să fie examinare în fiecare
oră, iar cele mari în funcție de protocolul laboratorului.
a. - distruge detaliile nucleare.
Astfel, soluțiile acide de decalcifiere vor trebui îndepărtate din probele osoase înainte de
procesarea acestora, prin spălarea lor în apă, pentru cel puțin 24 de ore.
Secţiuni pentru histopatologie

1.
Se vor efectua: o secțiune principală (transversală) și secțiuni adiționale, din zone
perpendiculare pe secțiunea principală (necesare pentru a determina extinderea tumorii în trei
planuri).
Este obligatoriu ca secțiunea principală prin tumoră să fie evaluată în totalitate în cazul
osteosarcoamelor și sarcoamelor Ewing tratate în prealabil, pentru a evalua răspunsul la
tratament (cuantificarea necrozei).
Localizarea secțiunilor trebuie menționată pe o diagramă (fotocopie) a specimenului.
Trebuie efectuată cel puțin o secțiune per centimetru de tumoră. Aceasta trebuie să cuprindă
raportul cu medulara, cortexul, periostul, linia epifizară, articulația adiacentă și țesuturile moi.
2. Mucoasa non-neoplazică (cel puţin o secţiune).
3. Marginile chirurgicale ale mucoasei (cel puţin o secţiune).
4. Marginile chirurgicale ale ţesuturilor moi (cel puţin o secţiune).
5. Marginile chirurgicale osoase (cel puţin o secţiune).
6. Marginile chirurgicale ale nervului mandibular (cel puţin o secţiune).
164
7. Osul, dacă există suspiciune de invazie sau aspect macroscopic de invazie (cel puţin o
secţiune).
Raport histopatologic pentru patologia tumorală a mandibulei:
Macroscopie:
1. Tipul procedurii chirurgicale efectuate (biopsie/rezecție) şi localizarea acesteia;

Toate componentele anatomice excizate vor fi măsurate, precizându-se lungimea acestora și
diametrul maxim.
Localizarea tumorii – epifiză sau apofiză, metafiză, diafiză, cortex, cavitate medulară,
suprafață, tumori care implică articulația, tumori care se extind în țesutul moale.
Dimensiunea tumorii – se vor evalua cele trei dimensiuni ale formațiunii tumorale. Este
obligatoriu să se menționeze dimensiunea maximă a tumorii.
Consistența tumorii.
Aspectul tumorii (culoare, formare de os și/sau cartilaj, zone mixoide, hemoragice, chistice
etc).
Prezența/absența necrozei (dacă este prezentă, se va cuantifica).
Marginile tumorale –se va măsura distanța de la tumoră la marginile laterale de rezecție,
Raportul cu structurile din jur (tegument, ţesut adipos subcutanat, muşchi, vase şi nervi
mari, alte oase, articulaţii).
3. Aspectul formațiunii tumorale, pe secţiune;
4. Mucoasa non-neoplazică: prezenţa de leucoplazie;
5. Dinţii: număr şi aspect.
Microscopie:
1.Tipul histologic (conform clasificarii OMS a tumorilor de cap și gât (EI-Naggar AK, Chan
JKC, Grandis JR, Takata T, Slootweg PJ. WHO Classification of Head and Neck Tumours.
4th Ed IARC, Lyon 2017) sau clasificării OMS a tumorilor de părți moi și os (Fletcher
CDM, Bridge JA, Hogendoorn PCW, Mertens F. WHO Classification of Tumours of Soft
Tissue and Bone. 4th Ed IARC, Lyon 2013 după caz);
2.Gradul histologic;
3.Stadializare pTNM (conform Union for International Cancer Control (UICC), TNM
4.Index mitotic: număr mitoze /10 high-power fields (HPF), din zona cu densitatea cea mai
mare de mitoze;
165
5.Procentul de necroză (compararea biopsiei efectuate înainte de începerea tratamentului cu
cea posttratament);
6.Evaluarea invaziei tumorale microscopice a marginilor de rezecție:
→ negative
1.Invazia tumorală limfo-vasculară;
2.Modificări histopatologice adiționale;
3.Evaluarea prezenței/absenței metastazelor ganglionare.
Pentru diagnosticarea și evaluarea tumorilor osoase și de părți moi se impune efectuarea unei
corelații strânse între prezentarea clinică și radiologică a formațiunii tumorale, morfologia
acesteia și rezultatele testelor moleculare și imunohistochimice.
Testele IHC utilizate în diagnosticul tumorilor maligne ale oaselor maxilare depind de tipul de
tumoră::
Tumori maligne primare de origine mezenchimală
CONDROSARCOMUL
Condrosarcomul este rar diagnosticat la nivelul craniului (de obicei, baza craniului fiind cea
implicată).
- Pozitiv la proteinele S-100, cu excepția condrosarcoamelor dediferențiate. Acestea sunt de
obicei negative la proteinele S-100.
CONDROSARCOMUL MEZENCHIMAL
- Pozitiv la: proteinele S-100 și la CD99, CD57, NSE, desmină (±).
- Negativ la: sinaptofizină, actină, citokeratină, EMA, CD45.
CONDROSARCOMUL CU CELULE CLARE

- Pozitiv la: proteinele S-100, CD57, colagenul de tip II și X.
Imunohistochimia joacă un rol limitat în diagnosticarea condrosarcomului cu celule clare.
OSTEOSARCOMUL
Osteosarcomul convențional este pozitiv la osteonectină (specificitatea imunoreactivității
40%) și osteocalcină (specificitatea imunoreactivității 95%).
- Pozitiv la: proteinele S-100, actină, NSE, CD99, SMA.
- Pozitiv la: citokeratine, EMA și desmină (ocazional).
- Negativ la: CD31, CD45, factor VIII.
Expresia proteinelor MDM2 și CDK4 în 67% din osteosarcoamele grad scăzut și în 12% din
osteosarcoamele de grad înalt.
FIBROSARCOMUL
166
Fibrosarcomul este o tumoră malignă cu localizare rară la nivel mandibular. Fibrosarcomul
este negativ la markerii imunohistochimici epiteliali, endoteliali și pentru mușchiul neted.
SARCOMUL EWING
Sarcomul Ewing este caracterizat prin pozitivitatea difuză, membranară la CD99.
De asemenea, este pozitiv la FLI 1 și la NSE.
- 20%- 30% dintre cazuri sunt pozitive la citokeratină, expresia acesteia fiind însă limitată.
- Negativ la: cromogranină, GFAP, desmină, MSA, miogenina, CD31 și CD45.
ANGIOSARCOMUL
- Pozitiv la: CD31 (95%), CD34 (39%), vWF (60%), ERG și FLI1, Sarcom Kaposi − HHV8+
- Celule tumorale individuale pot fi pozitive la: SMA (61%) și D2-40 (31%).
- Celulele tumorale epitelioide sunt frecvent pozitive la: citokeratine și EMA.
Tumori maligne primare odontogene
CARCINOMUL ODONTOGEN
Carcinomul ameloblastic
Celulele tumorale sunt pozitive pentru SOX2; index-ul Ki67 este ridicat
Carcinomul scuamos primitiv intraosos

Celulele tumorale sunt pozitive pentru CK19 (origine odontogenă)
Carcinomul odontogen sclerozant

Celulele epiteliale sunt pozitive pentru CK5/6, CK19, p63, slab pozitive pentru CK7 si
negative pentru CAM5.2 precum și pozitivitate membranara variabila pentru e-cadherina.
Carcinomul odontogen cu celule clare

Celulele tumorale sunt pozitive pentru AE1AE3, CK14, CK19 și negative pentru vimentina,
proteina S100, desmină, SMA, CD10, CD31, CD45, GFAP, HMB45.
SARCOMUL și CARCINOSARCOMUL ODONTOGEN sunt tumori foarte rare care nu

au particularități imunofenotipice stabilite; diagnosticul se stablilește morfologic.
Tumori maligne multifocale
LIMFOMUL OSOS NON-HODGKINIAN

Aproape toate limfoamele primare osoase sunt neoplasme cu celule B mature, pozitive la
CD20.
Limfoamele cu celule mari, anaplastice sunt intens positive la CD30, iar în unele cazuri poate
fi evidențiată și expresia ALK.
167
Metastaze la nivelul mandibulei
Conform clasificarii OMS a tumorilor de cap și gât (EI-Naggar AK, Chan JKC, Grandis JR,
2017) sau clasificării OMS a tumorilor de părți moi și os (Fletcher CDM, Bridge JA,
Hogendoorn PCW, Mertens F. WHO Classification of Tumours of Soft Tissue and Bone. 4th
Ed IARC, Lyon 2013). Este de preferat menţionarea codurilor morfologice ICD-O aprobate
de OMS şi IACR. Stadializare TMN (conform Union for International Cancer Control
(UICC), TNM Classification of Malignant Tumours, Editia a 8-a, 2017)
Dinții
Dintele, ca orice alt fragment tisular, trebuie să fie păstrat în soluție de formol.
1. Identificarea dintelui (incisiv central, incisiv lateral, canin, premolari, molari).
2. Se va nota prezența cariilor, a obturațiilor și/sau rizalizei, precum și a țesutului moale
adiacent.
Acesta din urmă va fi prelucrat conform metodelor detaliate în secțiunea 11. SISTEM OSTEO-
ARTICULAR și ȚESUTURI MOI.
Atunci când există suspiciunea unei afecțiuni intrinseci a țesutului dur dentar (de exemplu,
dentinogenesis imperfecta), se va efectua o secțiune în sens vestibulo-oral prin dinte. Ulterior,
un fragment dentar de 50 de microni (ce nu va fi supus procesului de decalcifiere!) va fi
prelucrat și examinat histopatologic.
Dacă nu suspicionăm prezența unor astfel de anomalii, dintele va fi supus decalcifierii (în
soluție de acid formic 5%).
Pentru a evalua dacă decalcifierea este optimă se vor efectua radiografii dentare. Disecția
molarilor se va efectua în plan mezio-distal, spre deosebire de ceilalți dinți, care vor fi
secționați în plan vestibulo-oral.
Secțiunile trebuie să demonstreze prezența țesutului pulpar (la nivelul camerei pulpare), a
canalului radicular, precum și a joncțiunii pulpo-dentinare.
A se vedea secțiunea Maxilar.
Laringe
Piesele de laringectomie pot fi de mai multe tipuri cuprinzând laringectomia totală,

hemilaringectomie verticală și laringectomie supraglotică. Acestea sunt specimene
chirurgicale ce necesită atenție specială deoarece au o anatomie mai complicată, iar la
pacienții vârstnici pot apare calcificări ale elementelor cartilaginoase.
Majoritatea pieselor de laringectomie ajung în laboratorul de anatomie patologică datorită
leziunilor tumorale, în special carcinomul scuamos invaziv (cartilajele tiroid, cricoid și
aritenoid cu țesuturile moi adiacente și mucoasa; inele traheale; baza limbii). Uneori vin
însoțite și de piese de disecție radicală a gâtului.
168
1.Orientați specimenul după prezența și orientarea epiglotei: epiglota este prezentă în
porțiunea anterioară și se închide spre posterior.
2.Examinați cu atenție suprafața externă a piesei și notați orice urmă de extensie tumorală la
nivelul marginilor de rezecție. Deși stratul anterior muscular formează marginea
anterioară anatomică, acesta poate lipsi, în urma retracției musculaturii după secționare.
Dimensionați specimenul și celelalte structuri identificate, inclusiv osul hioid.
3.Marcați cu tuș suprafețele externe, precum și marginile mucoasei.
4.Deschideți specimenul longitudinal, la nivelul feței posterioare. Laringele trebuie deschis
pentru a se evidenția corzile vocale, adevărate și false, și ventriculul. Descrieți orice
leziune tumorală menționând culoarea, dimensiunea, pattern-ul de creștere (exofitic, plan,
conopidiform, ulcerativ sau necrotic), localizarea și extensia anatomică (faldurile vocale,
epiglotă, comisurile sau peste linia mediană). Menționați numărul inelelor traheale dacă
sunt prezente.
5.Documentați localizarea leziunii/leziunilor – foto și/sau diagrame. Dacă nu sunt calcificări
importante ale cartilajelor, specimenul poate fi secționat total pe jumătate și fiecare parte
fotografiată.
6.Fixarea în formol 10% tamponat timp de câteva ore până la maximum 5 zile, în frigider
(40C). Această etapă este opțională, piesa putându-se orienta și proaspătă (nefixată).
7.În cazul calcificărilor importante, se eșantionează cât mai multe secțiuni ale țesuturilor moi
și apoi piesa se lasă la decalcifiere.
8.Se notează invazia macroscopică în țesuturile moi adiacente și se caută limfoganglioni.
9.Se vor preleva secțiuni după cum urmează:
a.Tumoră – până la 4 casete, incluzând și raportul cu elementele anatomice adiacente:
"supraglotic (corzi vocale false, cartilaj aritenoid, epiglota, faldurile ariepiglotice –
plan ce trece prin apexul ventriculului)
"glotic (corzi vocale adevărate, comisurile anterioare și posterioare – plan ce trece la
1cm de apexul ventricului).
"subglotic (aria de sub marginea inferioară a glotei până la marginea inferioară a
cartilajului cricoid).
"cartilajele tiroid și cricoid, peretele medial al sinusului piriform, țesut pre-epiglotic
(baza limbii).
Marginile de rezecție – inelul traheal inferior, toate marginile tapetate de mucoasă, strat
muscular anterior, baza limbii, țesuturi moi ale regiunii laterale și posterioare.
a.
Examen macroscopic:
•Specimenul – laringe (supraglotic, glotic, subglotic);
•Procedura - biopsie excizională, laringectomie (supraglotică, supracricoidiană, totală),
hemilaringectomie verticală, disecție pentru limfoganglioni – speificată de chirurg.
•Piesă de laringectomie – secționată sau nu de către chirurg;
•Dimensiunile specimenului chirurgical;
169
•Leziune tumorală – dreaptă, stângă, bilateral sau mediană.
•Localizarea tumorii – supraglotic, glotic, subglotic
•Dimensiunile tumorii, focalitatea (multifocală/unică), culoare, consistență, pattern de
creștere (exofitic, ulcerativ, infiltrativ, polipoid, sesil).
Examen microscopic:
•Tipul histologic al tumorii – recomandată clasificarea WHO (EI-Naggar AK, Chan JKC,
Grandis JR, Takata T, Slootweg PJ. WHO Classification of Head and Neck Tumours.
4th Ed IARC, Lyon 2017).
•Gradingul histologic al tumorii – slab/moderat/bine diferențiat.
•Extensia tumorală microscopică – supraglotică/glotică/subglotică; structuri adiacente.
•Statusul marginilor chirurgicale – invazie tumorală sau nu; carcinom in situ; displazie.
•Invazie vasculară, perineurală.
•Alte elemente lezionale: displazie, metaplazie scuamoasă, inflamație, hiperplazie epitelială,
colonizare (fungi, bacterii).
•Statusul limfoganglionilor.
•Evaluarea metastazelor la distanță (dacă este posibil) – în caz contrat, evaluarea pentru
metastaze rămâne a fi evaluată clinic.
•Stadializare pTNM (conform Union for International Cancer Control (UICC), TNM
Glandele salivare
Biopsia glandelor salivare minore labiale

Pacienții cu sindrom Sjögren vor fi evaluați adesea prin biopsie de glandă salivară minoră
labială.
a.
b.
Buletinul histopatologic va cuprinde următoarele informații:

•Este evaluată inflamația și se realizează un scor pentru a putea pune diagnosticul pozitiv. Un
„focar” reprezintă un agregat limfoid ce conține cel puțin 50 de limfocite adiacent
acinilor mucoși; pot fi prezenți și centrii germinativi.
•Se vor număra focarele per 4 mm2 de țesut glandular.
oScor >1 focar per 4mm2 – diagnostic pozitiv pentru sialadenită autoimună
oScor = 1 focar per 4mm2 – sugestiv pentru sialadenită autoimună.
oScor <1 focar per 4mm2 – negativ.
•De regulă infiltratul limfocitar este asociat cu fibroză și atrofie acinară; ceea ce se corelează
cu pierderea funcției glandei salivare. Aproximativ 5% dintre pacienții cu sindrom
Sjögren vor avea rezultate negative la biopsie. Totuși reevaluarea biopsică ulterioară
arată modificări diagnostice.
170
Rezecția de glandă salivară
Cea mai frecventa este rezecția de glandă parotidă pentru un adenom pleomorf (tumoră
mixtă), sau, mai puțin frecvent, o tumoră Warthin; alte tumori sunt rare; de regulă, anterior
exciziei, se efectuează o puncție aspirativă cu ac fin.
a.nervoase).
b.
c.
d.hiurilor nervoase, relația cu parenchimul restant și capsula, relația cu marginile de rezecție.
Se va descrie și parenchimul restant incluzând culoarea, prezența fibrozei, calculilor, sau
ductelor dilatate, arii de hemoragie sau prezența chisturilor.
NB. Pot fi identificați limfoganglioni intraparenchimatos.
a.Examinați glanda parotidă și țesuturile moi adiacente pentru orice alte modificări sau pentru
identificarea limfoganglionilor.
b.Se vor preleva secțiuni după cum urmează:
c.Leziune – până la 6 casete incluzând și secțiuni ce pun în evidență legătura cu țesutul
adiacent și capsula. (Pentru adenomul pleomorf sau tumora Warthin sunt suficiente 3
secțiuni); zonele de necroză, hemoragie sau de extensie în țesuturile adiacente trebuie
de asemenea eșantionate.
d.Parenchim normal – 1-2 casete.
e.Limfoganglioni – în totalitate.
Macroscopic:
•Specimenul – glanda parotidă/ submandibulară/ sublinguală, unilateral sau bilateral.

•Localizarea tumorii și focalitatea - glanda parotidă / submandibulară / sublinguală; uni /
multifocală.
•Dimensiunea tumorii – trei dimensiuni
•Descrierea tumorii – încapsulată sau nu, circumscrisă, invazivă, solidă, chistică, etc.
Microscopic:
171
•Tipul histologic al tumorii (conform EI-Naggar AK, Chan JKC, Grandis JR, Takata T,
Slootweg PJ. WHO Classification of Head and Neck Tumours. 4th Ed IARC, Lyon
2017).
•Grading-ul histologic.
•Extensia tumorală.
•Statusul marginilor de rezecție.
•Invazie vasculară, perineurală.
•Alte leziuni asociate: sialadenită, proliferare limfoidă asociată tumorii.
•Statusul limfoganglionilor: numărul total, numărul celor cu metastaze și dimensiunea celei
mai mari metastaze.
•Metastaze la distanță (dacă este posibil).
•Stadializarea pTNM (conform Union for International Cancer Control (UICC), TNM
GLANDA TIROIDĂ
Angela Borda si Adela Nechifor Boilă
1. Biopsia aspirativă cu ac fin - Fine NeedleAspiration (FNA). Indicația majoră pentru FNA
este nodulul tiroidian palpabil (care în general are peste 1 cm). In cazul incidentaloamelor
(noduli tiroidieni descoperiți prin metode imagistice efectuate pentru alte cauze decât bolile
tiroidei) FNA are indicație majoră pentru nodulii de orice dimensiune, chiar infracentimetrici,
cu aspecte imagistice suspecte şi/sau foarte suspecte. Citopuncția se poate face prin palpare
sau ecoghidat, cu ace de seringă de 25G (0,5mm) sau 27G (0,4 mm). În cazul eșantioanelor
convenționale, materialul obţinut va fi imediat etalat pe lamă și fixat cu spray fixator sau
alcool 95% pentru coloraţia Papanicolau, sau la aer pentru coloraţia May-Grünwald-Giemsa
sau Diff-Quick. În cazul colecţiilor lichidiene, ele se centrifughează timp de 10 min, la o
viteză de 1500 rpm, iar din sediment se efectuează 3-4 frotiuri, care se fixează şi se colorează
după acelaşi procedeu ca şi eșantioanele convenționale.
Pentru standardizarea rezultatelor, se recomandă folosirea Sistemului Bethesda (Bethesda
System for Reporting Thyroid Cytology) pentru redactarea buletinelor citologice.
2. Piese de rezecție chirurgicală
- lobectomie dreaptă/stângă
- hemitiroidectomie dreaptă/stângă (lob drept/stâng + istm)
- tiroidectomiesubtotală (lob drept + istm + lob stâng parțial/lob stâng + istm + lob drept
parțial)
- tiroidectomie totală (într-un timp sau în doi timpi)
- tiroidectomie totală cu limfodisecție
172
Examenul extemporaneu
Utilitatea examenului extemporaneu este în prezent mult diminuată datorită utilizării pe scară
largă a citologiei ca metodă de triere pre-operatorie a leziunilor tiroidiene. Examenul
extemporaneu poate fi cerut dacă citologia este suspectă sau de diagnostic incert, în cazul
unui nodul izolat sau în cazul unei guși polinodulare cu un nodul predominant.
În cazul în care nu s-a efectuat examen citologic, rămâne la aprecierea chirurgului necesitatea
examenului extemporaneu.
Tehnica examenului extemporaneu
- examenul macroscopic al piesei și secționarea trebuie efectuate în așa fel încât să denatureze
cât mai puțin piesa operatorie
- prin palparea piesei operatorii nesecționate se localizează leziunea (nodulul) care va fi
deschisă printr-o singură incizie mediană, care va trece prin axul cel mai lung
- în măsura posibilităților se va respecta treimea superioară a lobului dacă nu există un nodul
la acest nivel;
- în principiu, pentru examenul extemporaneu este suficientă o singură prelevare care să
cuprindă atât capsula leziunii, cât și porțiuni din țesutul sănătos;
- pentru a căuta o margine de rezecție pozitivă piesa poate fi pictată cu tuș de China.
- examenul microscopic se va efectua pe secțiuni fine, congelate după colorare cu albastru de
toluidină sau cu orice altă colorație rapidă.
Examenul extemporaneu nu se efectuează în cadrul leziunilor subclinice sau pentru:
- pentru depistarea unei leziuni de celule C subclinice: microcarcinom și/sau hiperplazie de
celule C;
- pentru identificarea unui microcarcinom papilar care s-a manifestat printr-o adenopatie
limfonodulară pe o tiroidă macroscopic normală la examinarea ecografică și la palpare.
Examenul citologic extemporaneu prin amprentare
- deoarece congelarea alterează detaliile nucleare, iar în carcinoamele papilare tiroidiene
caracterele nucleare sunt esențiale pentru diagnostic, este recomandat ca examenul
extemporaneu să se completeze cu un examen citologic prin amprentare pe piesa proaspătă
- amprentarea se face prin presarea fermă a lamei direct pe nodulul secționat
- frotiul este apoi uscat rapid, colorat cu albastru de toluidină și montat cu apă
Rezultatul examenului extemporaneu
- există trei tipuri de răspuns pentru leziunea examinată: leziune benignă, leziune malignă sau
se va aștepta rezultatul definitiv;
- starea limitei de rezecție chirurgicală: examenul macroscopic și eventual microscopic al
secțiunii istmice poate preciza eventuala sa invazie tumorală;
- dacă este posibil, examenul extemporaneu trebuie să precizeze și tipul histologic al tumorii;
Fixarea piesei chirurgicale
Piesa se fixează 24 de ore în formol tamponat (10%). În caz de gușă nodulară voluminoasă, se
pot realiza secțiuni superficiale care vor facilita fixarea, fără a compromite examenul
macroscopic final.
Examenul macroscopic complet cuprinde:
173
1. Determinarea greutăţii totale a piesei (importantă mai ales în cazul chirurgiei de reducție
pentru Boală Basedow);
2. Măsurarea piesei (3 dimensiuni);
3. Descrierea piesei: aspectul neted, boselat, hipervascularizat, eventuala prezență a
paratiroidelor (o mică langhetă gălbuie situată la nivelul treimii medii sau la polul inferior)
sau a limfonodulilor (istm, pol inferior, partea laterală);
4. Marcarea marginilor de rezecție chirurgicale (se pot folosi diverși coloranți, eg. negru-tuș
de China);
5. Fiecare lob, cu polul superior marcat de chirurg (cu un fir), se examinează separat;
6. Modul de secționare
- fiecare lob se secționează în totalitate, începând de la polul superior - secțiuni cu grosimea
de 3 mm
- feliile obținute trebuie detașate total unele de celelalte pentru a putea vizualiza astfel capsula
tiroidiană pe marginea căreia se situează frecvent microcarcinoamele
7. Selectarea secțiunilor pentru includere în parafină variază în funcție de leziune:
- în toate cazurile se va preleva sistematic o secțiune din regiunea situată la limita treimii
superioare cu cea medie pentru o eventuală detectare a celulelor C; această zonă poate fi
reperată după prezența unei ramuri a arterei tiroidiene care traversează aici parenchimul
tiroidian, însoțită de o mică zonă fibroasă; dacă la acest nivel există un nodul, prelevarea se va
face prin secțiuni orizontale prin nodul și țesutul tiroidian adiacent;
- în cazul unui nodul unic, acesta va fi secționat pe axul lung în două jumătăți egale; fiecare
jumătate va fi secționată în felii de 2 - 3 mm grosime, perpendiculare pe capsula nodulului;
fiecare felie, complet detașată de celelalte, va fi etalată pe masa de prelevare și examinată cu
atenție; prelevările vor fi efectuate de preferat din zonele în care se observă neregularități ale
capsulei;
- în cazul unei guși multinodulare fără nodul predominant, fiecare lob va fi secționat în plan
orizontal, începând de la polul superior; zona celulelor C (deseori greu de identificat în cazul
acestei afecțiuni) va fi prelevată separat; dacă există un nodul predominant sau al cărui
caracter suspect a fost reperat prin cito-puncție, acesta va fi tratat după aceași conduită ca și
nodulii unici; se va nota diametrul pentru cel mai mare dintre noduli, respectiv pentru cel mai
mic dintre noduli, aspectul nodulilor care pot prezenta modificări degenerative (calcificări,
degenerare chistică, hemoragie);
- în cazul hiperplaziei difuze (Boala Basedow) se fac secțiuni orizontale, paralele, începând de
la polul superior;
8. Numărul de secțiuni prelevate variază în funcție de leziune:
- vor fi puține la număr pentru o hiperplazie difuză sau gușă eterogenă (eg. 3 fragmente din
fiecare lob: treimea superioară, treimea mijlocie, treimea inferioară); se va preciza localizarea
fragmentului prelevat, mai ales a celui care provine din treimea superioară;
- se vor efectua prelevări multiple sau chiar prelevarea în totalitate a unei leziuni nodulare,
solitare, cărnoase, cu capsula groasă neregulată;
- în cazul în care există o suspiciune de NIFTP la examenul microscopic (”Non invasive
follicular thyroid neoplasms with papillary-like nuclear features” - neoplasm tiroidian non-
174
invaziv cu arhitectură foliculară şi cu modificări nucleare “papillary-like”) este necesară
includerea și examinarea în totalitate a capsulei nodulului pentru excluderea invaziei
capsulare și/sau vasculare;
- în cazul în care există un diagnostic pre-operator de carcinom medular tiroidian (suspect sau
confirmat prin FNA), se vor efectua prelevări etajate ale tumorii, de la joncțiunile tumoare-
țesut sănătos și tumoare-capsulă tiroidiană; se prelevează țesut normal supra- și subiacent
tumorii, prin secțiuni transversale pentru căutarea hiperplaziei de celule C; dacă tumoarea este
bilaterală se vor face prelevări identice în ambii lobi; dacă este vorba de o tumoare unilaterală,
regiunea treimii superioare și medii a lobului controlateral va fi examinată prin secțiuni
etajate, cu o grosime de 2 mm, numerotate de la polul superior; se vor include toate secțiunile
situate în regiunea corespunzătoare unirii 1/3 superioare cu 1/3 medie (3-5 blocuri în funcție
de talia lobului);
- paratiroidele reperate pe piesa operatorie vor fi prelevate și numerotate separat.
9. Cura limfonodulilor:
-fiecare grup limfonodular trebuie examinat separat, individualizând extremitățile lanțului
respectiv, care frecvent sunt trimise pentru examen extemporaneu;
-trebuie obligatoriu notat numărul total de limfonoduli, fiecare limfonodul fiind prelevat doar
o singură dată, pentru a se putea evalua în final numărul exact al celor invadați tumoral;
-cura compartimentului central se face prin prelevarea “în bloc”, împreună cu piesa de
tiroidectomie; aspectul său macroscopic este cel al unei langhete cu aparență adipoasă, de
lungime variabilă, cu localizare subistmică, la nivelul porțiunii inferioare a celor 2 lobi –
corespunde nodulilor limfatici recurențiali (nivelul VI în TNM); această zonă adipoasă trebuie
examinată în totalitate, individualizând partea dreaptă de cea stângă;
-limfadenectomia jugulo-carotidiană și cea spinală vor fi abordate separat, individualizând
fiecare parte;
-trebuie căutate și alte situsuri limfonodulare în jurul lobilor tiroidieni, deasupra istmului
(limfonodul delfian) sau lateral de aceștia;
Examenul microscopic
Examenul microscopic se va efectua după includerea în parafină și efectuarea colorațiilor
standard (HE). Va completat unde este cazul cu marcheri imunohistochimici.
Algoritm de evaluare a pieselor de rezecție pentru tumorile/carcinoamele tiroidiene

1. Tipul intervenției chirurgicale
- lobectomie dreaptă/stângă
- hemitiroidectomie dreaptă/stângă (lob drept/stâng+istm)
- tiroidectomiesubtotală (lob drept+istm+ lob stâng parțial/lob stâng+istm+lob drept parțial)
- tiroidectomie totală (într-un timp sau în doi timpi)
- tiroidectomie totală cu limfodisecție
2. Greutatea (g) și dimensiunile piesei de rezecție (3 dimensiuni exprimate în centimetri)
3. Multifocalitatea tumorii
175
- unifocală
- multifocală
4. Localizarea tumorii
- lob drept
- lob stâng
- istm
- lobul piramidal
- altele (a se specifica)
5. Mărimea tumorii
-Diametrul maxim (centimetri) + alte două dimensiuni (centimetri);
6. Tipul histologic al tumorii(conform Clasificării OMS a tumorilor tiroidiene: Lloyd RV,
Osamura RY, Kloppel G, Rosai J. WHO Classification of Tumours of Endocrine Organs. 4th
ed. Lyon: International Agency for Research on Cancer (IARC); 2017, Tumours of the thyroid
gland, pag 65-143).
7. Marginile de rezecție chirurgicală
- Nu pot fi evaluate
- Negative (distanța până la marginea de rezecție cea mai apropiată)
- Pozitie
8. Invazia vasculară (Angioinvazia)
- Nu se identifică
- Prezentă
-----Focală ( <4 vase cu invazie)
-----Extinsă (4 sau mai multe vase cu invazie)
- Nu poate fi evaluată
Invazie limfatică
- Nu se identifică
- Prezentă
9. Indexul mitotic pe 10HPF
10. Necroza tumorală
- Nu se identifică
- Prezentă
11. Extensia extratiroidiană
- Nu se identifică
- Prezentă, invazie microscopică a mușchilor striați ai gâtului, fără semne de invazie clinică/
macroscopică
- Prezentă, clinic/macroscopic și confirmată microscopic
----- Invazia doar a mușchilor striați ai gâtului (pT3b)
----- Invazia țesuturior moi, subcutanate, larginge, trahee, esofag sau nervul laringean recurent
(pT4a)
----- Invazia fasciei prevertebrale sau interesarea arterei carotide sau a vaselor mediastinale
(pT4b)
176
12. Nodulii limfatici regionali (examinare necesară doar dacă nodulii limfatici sunt prezenți în
piesa operatorie).
Numărul de noduli limfatici cu metastaze........... /Numărul de noduli limfatici examinați .......
--------- Numărul nu poate fi determinat (specificați) ....................
Nivelul nodulilor limfatici interesați/ Numărul de noduli limfatici examinați de la nivelul
respectiv
- Nivelul VI: pretraheal, paratraheal și perilaringean/Delphian, peritiroidian (disecția
compartimentului central) ....................................................................................................
- Nivelul VII: nodulii limfatici mediastinali
superiori ..................................................................
- Nivelul I-V: disecție cervicală laterală (dreapta/stânga) ...........................................................
- Altele (specificați) .............................................................................................................
- Nu se poate evalua (specificați) .............................................................................................
Mărimea metastazei cu talia cea mai mare (cm) .....................................................................
Extensia extracapsulară
- Nu se identifică
- Prezentă
13. Metasze la distanță (dacă există)
14. Clasificarea și stadializarea TNM a tumorii: se va face conform clasificării TNM a
tumorilor maligne tiroidiene (Brierley JD, Gospodarowicz M, Wittekind C. TNM
Classification of Malignant Tumors. 8th edition ed. John Wiley & Sons; 2016)
15. Alte modificări patologice identificate
16.Studii complementare de diagnostic
Teste imunohistochimice (rezultat și interpretare) (vezi mai jos)
Markeri moleculari (rezultat și interpretare) (vezi mai jos)
17.Comentarii/Nota laboratorului
Imunohistochimia în diagnosticul leziunilor tiroidiene:
În patologia tumorală tiroidiană se folosesc markeri legați de tipul tumoral; aceștia au
demonstrat o bună sensibilitate și specificitate în confirmarea originii celulelor din tumorile
tiroidiene, în special în cazul metastazelor.
Cei mai importanți markeri sunt: Tiroglobulina (marchează celulele foliculare), Calcitonina,
ACE-ul și Cromogranina (marchează celulele C), precum și TTF1 (marchează celulele
foliculare și celulele C).
Tiroglobulina este un marker foarte specific al celulelor de origine foliculară. Ea este puternic
exprimată în celulele foliculare normale și în carcinoamele bine diferențiate, dar cu un marcaj
deseori focal sau chiar absent în carcinoamele slab diferențiate. Nu este exprimată în
carcinoamele medulare.
TTF1 (Thyroid Transcription Factor) este o proteină nucleară exprimată specific de țesutul
tiroidian și pulmonar. În tiroidă, TTF1 este exprimat atât de țesuturile benigne, cât și de cele
177
maligne, atât în cele de origine foliculară, cât și în carcinomul medular. Pozitivitatea sa este
slabă în carcinomul tiroidian slab diferențiat și absentă în carcinomul anaplazic.
PAX8 este un factor de transcripție nuclear, cu expresie nucleară constantă în celulele
foliculare normale și tumorale, mai ales în carcinomul papilar. Este un marcher mai specific
tiroidei, nefiind exprimat de țesutul pulmonar normal sau tumoral.
Calcitonina este o proteină secretată de celulele C, exprimată în celulele C normale sau
hiperplazice și în carcinomul medular. În carcinomul medular tiroidian expresia sa este
variabilă, deseori difuză, uneori focală, iar în 5% din cazuri lipsește.
ACE (Antigenul Carcino-Embrionar) nu este specific pentru tiroidă. Este negativ în celulele
de origine foliculară și în tumorile asociate acestora. Este, însă, pozitiv în celulele C normale,
hiperplazice și în carcinoamele medulare. În cazul acestora din urmă, este mai sensibil decât
calcitonina și persistă mai multă vreme în formele slab diferențiate.
Cromogranina, marker general al celulelor neuroendocrine este exprimată de celulele C
normale, hiperplazice și de carcinomul medular tiroidian.
În ceea ce privește, markeriiimunohistochimiciașa ziși de prognostic (Galectina 3, HBME-1,
CK19, CD56), aceștia nu și-au demonstrat eficiența în afirmarea malignității și în prezent nu
se recomandă utilizarea lor.
Markeri moleculari în tumorile tiroidiene

Studiul alterărilor moleculare în carcinoamele tiroidiene este important deoarece poate aduce
informații prețioase legate de tipul tumoral; el poate fi realizată pre-operator, folosind material
obținut prin biopsia aspirativă cu ac fin - FNA (valoare diagnostică) sau post-operator, pe
piesele de rezecție chirurgicală, folosind țesutul fixat în formol și inclus în bloc de parafină
(valoare prognostică, în prezent încă controversată).
În cazul FNA, colectarea materialului pentru studii moleculare trebuie realizată astfel încât să
nu afecteze diagnosticul morfologic (eg. la momentul realizării FNA, o mică parte din
materialul aspirat rezidual poate fi colectată separat într-un mediu care sigură prezervarea
acizilor nucleici).
Testarea cantității și a calității acizilor nucleici izolați trebuie efectuată înaintea determinărilor
moleculare și trebuie să se încadreze în standardele impuse de laboratorul unde se face
testarea. Calitatea ADN-ului izolat, parametru extrem de important în cazul FNA, poate fi
determinată prin testarea amplificabilității pentru o genă de menaj (eg.GAPDH).
În patologia tumorală tiroidiană pot fi folosiți următorii markeri moleculari:
Mutațiile genei BRAF

Mutația BRAFV600E este cea mai frecventă mutație în carcinoamele papilare tiroidiene; se
asociază unor forme mai agresive de cancer (risc crescut de extensia extratiroidiană,
metastaze limfonodulare și la distanță, recurența tumorală).
Prezența mutației BRAFV600E pe biopsia aspirativă cu ac fin se asociază cu un risc de
aproximativ 99% de cancer la nivelul nodulului examinat. Când este singura mutație prezentă
se asociază aproape întotdeauna cu carcinomul papilar tiroidian convențional sau cu varianta
178
cu celule înalte a acestuia. Combinația mutației BRAFV600E cu mutația TERT traduce un
comportament tumoral mai agresiv.
Mutația BRAFK601E este rară și a fost raportată ca fiind asociată variantei foliculare a
carcinomului papilar tiroidian sau adenoamelor foliculare.
Mutațiile genei RAS (N-RAS, K-RAS, H-RAS)
Mutațiile RAS nu sunt specifice tumorilor maligne, ele fiind prezente și în tumorile benigne
foliculare (adenomul folicular). Cele mai frecvente tipuri de cancer asociate cu mutațiile RAS
sunt carcinoamele foliculare (40-50%).
Mutațiile genei RET
Prezența rearanjamentelor genei RET (RET/PTC1, RET/PTC3) pe FNA se asociază cu un risc
de >95% de cancer la nivelul nodulului examinat, cel mai frecvent carcinom papilar
convențional. Mutațiile genei RET sunt în mod tipic prezente în formele sporadice și familiale
de cancer medular tiroidian.
Mutațiile genei tert mutațiile genei tert se regăsesc în 7-25.5% din carcinoamele tiroidiene și
nu apar în leziunile benigne; factor de prognostic negativ (se asociază unor forme agresive de
cancer tiroidian), în special dacă apar în combinație cu mutația brafv600e.
Imunohistochimia carcinoamelor tiroidiene

și paratiroidiene
T Th P CK Altele
T yro A
F-glo X
1 bul 8
ină
Carcinom papilar și folicular + + + +
Carcinom anaplazic - - +/ +
- (25
%
neg
ativ
e)
Carcinom medular + - -/ + Calcitonin+,
+ mCEA+,
markeri
neuroendocrini
+, depozite de
amiloid (Roșu
de Congo+)
Neoplasme paratiroidiene - - - + PTH+, markeri
neuroendocrini
+
179
GLANDELE PARATIROIDE
Angela Borda, Adela Nechifor Boilă
Tipuri de specimene: Glandă sau glande paratiroide, fragmente de glandă paratiroidă.

- biopsie
- paratiroidectomie
Îndepărtarea glandelor paratiroide afectate se face de obicei complet, dar in caz de
hiperplazie, o porțiune din țesutul paratiroidian poate fi reținut in situ sau implantat în antebraț
(paratiroidectomie subtotală).
Examenul macroscopic complet cuprinde:

1. Localizarea precisă a fiecărei glande, făcută de chirurg;
2. Stabilirea naturii piesei: biopsie, glandă întreagă, fragment de glandă;
3. Dimensiunile, greutatea, măsurată cu o balanță de precizie (mg), după ce în prealabil s-a
îndepărtat țesutul adipos peri-glandular dacă acesta este prezent;
- în caz de hiperplazie, greutatea totală a parenchimului rezecat trebuie consemnată la sfârșitul
intervenției și comunicată chirurgului.
4. Numărul glandelor paratiroideeste de obicei indicat pe biletul de trimitere de către chirurg.
5. Secționarea glandei se efectuează în zona polului vascular al glandei, unde de obicei există
o îngroșare a țesutului conjunctiv peri-glandular; la acest nivel se observă deseori un lizereu
îngust, gălbui, corespunzător țesutului paratiroidianrestant, de obicei atrofic.
6. Selectarea secțiunilor pentru includere în parafină. Țesutul paratiroidian excizat se include
în totalitate.
7. Examenul microscopic se va face în colorațiile standard după includere în parafină.
Evaluarea microscopică trebuie să cuprindă: afirmarea naturii paratiroidiene a specimenului,
celularitatea și evaluarea raportului parenchim/țesut adipos, precum și căutarea semnelor
suspecte.
Algoritm de evaluare a pieselor de rezecție pentru tumorile paratiroidiene

1. Tipul intervenției chirurgicale
- biopsie
- paratiroidectomietotală/subtotală
2. Greutatea (g) și dimensiunile piesei (3 dimensiuni exprimate în centimetri)
3. Mărimea specimenului; diametrul maxim (mm) + alte două dimensiuni (mm);
4. Tipul histologic (conform Clasificării OMS a tumorilor paratiroidiene: Lloyd RV, Osamura
RY, Kloppel G, Rosai J. WHO Classification of Tumours of Endocrine Organs. 4th ed. Lyon:
International Agency for Research on Cancer (IARC), 2017, Tumours of the parathyroid
gland, pag 145-159).
180
5. Marginile tumorii
- Bine circumscrisă, încapsulată
- Neîncapsulată, aspect infiltrativ
6. Marginile de rezecție chirurgicale
- Nu pot fi evaluate
- Negative (distanța până la marginea de rezecție cea mai apropiată)
- Pozitiv
7. Invazia capsulară
- Nu se identifică
- Prezentă
8. Invazia vasculară (Angioinvazie)
- Nu se identifică
- Prezentă
9. Invazie limfatică
- Nu se identifică
- Prezentă
10. Invazie perineurală
- Nu se identifică
- Prezentă
11. Indexul mitotic calculat pe 10HPF.
12. Nodulii limfatici (examinare necesară doar dacă nodulii limfatici sunt prezenți în piesa
operatorie)
13. Extensia extracapsulară
- Nu se identifică
- Prezentă
14. Metastaze la distanță (dacă există) este singurul indicator cert al malignității unei tumori
paratiroidiene.
15. Clasificarea și stadializarea TNM a tumorii: se va face conform clasificării TNM a
tumorilor maligne paratiroidiene (Brierley JD, Gospodarowicz M, Wittekind C. TNM
Classification of Malignant Tumors. 8th edition ed. John Wiley & Sons; 2016)
16. Alte modificări patologice identificate
17. Studii complementare de diagnostic
Teste imunohistochimice (rezultat și interpretare) (vezi mai jos)
Markeri moleculari (rezultat și interpretare) (vezi mai jos)
18. Comentarii/Nota laboratorului
181
Imunohistochimia în diagnosticul leziunilor paratiroidiene:
1. Parathormonul (PTH)este un marker specific al țesutului paratiroidian. Aspectul histologic
este însă atât de sugestiv încât imunomarcajul este adesea inutil pentru diagnosticul unei
leziuni paratiroidiene atunci când glanda are o localizare normală.
2. Cromogranina A este conținută în granulele secretorii.
Markeri moleculari în leziunile paratiroidiene

Mutația genei HRPT2 duce la pierderea expresiei parafibrominei, care poate fi detectată prin
marcaj imunohistochimic. Mutația nu este prezentă în leziunile benigne (adenom,
hiperplazie);este în schimb prezentă în hiperplazia paratiroidiană familială izolată de tip 2 și
în carcinomul paratiroidian care derivă din ea.
17. Ochiul și anexele sale

Autori: Mariana Costache si Oana Maria Pătrașcu
Diferite tipuri de specimene oculare pot fi obținute prin:

Enucleere oculară;
Eviscerație oculară;
· Exenterația orbitei;
· Biopsii conjunctivale, tarsale, ale orbititei;
· Specimene corneene;
· Biopsii intraoculare (incluzând tumori intraoculare locale rezecate) ;
· Biopsii aspirative cu ac fin (fine needle aspiration biopsies - FNABs);
Fluid vitros și particule după vitrectomiile diagnostice;
Fixarea
1. Fixarea globului ocular se face în formol 10% timp de 24 - 48 de ore; sunt descurajate
deschiderea globului ocular la nivelul sclerei sau injectarea de xator în vitros, întrucât aceste
metode sunt susceptibile de a induce perturbări artefacturale ale țesuturilor oculare.
2. Cantitatea de xator necesară poate evaluată astfel: 5-10 ml pentru un specimen mic de
cornee sau biopsie de pleoapă; 150-300 ml pentru un glob ocular enucleat; 500 ml pentru o
exenterație a orbitei.
3. Ochii ce conțin calci cări excesive sau chiar osi cări vor lăsați (după xare) pentru
decalci ere într-o soluție de citrat de sodiu și acid formic (sau echivalent) pentru 24 – 72 de
ore.
4. După xare, se spală la jet de apă și, opțional, se menține în alcool etilic 60% câteva ore.
Orientarea
Enucleerea
- presupune înlăturarea globului ocular, lăsând „pe loc” restul conținutului orbitei și muschii
extrinseci oculari.
Determinarea lateralității (ochi drept sau stâng) și a polarității (superior/ inferior) globului
ocular enucleat se face ținând cont de câteva repere anatomice importante, dacă acestea există
și se pot cuanti ca:
- Diametrul orizontal al corneei este cu aproximativ 1 mm mai lung decât cel vertical
182
·
·
·
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
- Mușchiul oblic inferior se inseră direct în scleră (nu prezintă tendon), infero-temporal;
locul de inserție sclerală al acestuia corespunde localizării maculei (în interiorul globului
ocular).
- Mușchiul oblic superior se inseră supero-temporal la nivelul sclerei, printr-un tendon;
ambii mușchi oblici se inseră pe partea temporală a globului ocular iar brele lor converg
nazal
- Arcul temporal (măsurat de la limbul sclero-cornean la nervul optic) este mai lung
decât arcul nazal (măsurat la fel), deoarece nervul optic părăsește globul ocular prin polul
posterior la 15 grade nazal.
Măsurarea și examinarea globului ocular

Măsurătorile standard ale ochiului orientat se efectuează cu o riglă milimetrică și includ:
- diametrul antero-posterior, orizontal și vertical;
- lungimea segmentului de nerv optic atașat;
- diametrul orizontal și vertical al corneei;
- dimensiunea pupilei;
Inspecția se face macroscopic sau se poate folosi un microscop operator care evidențiază
leziuni minime. Astfel, se notează:
- consistența și caracterul general al globului ocular: normală, fermă, cauciucată, sfâșiată etc;
- prezența opacităților, a cicatricilor, vascularizației, inciziilor sau opacităților corneene sau
alte semne distincte ce trebuie descrise și măsurate atunci când este cazul;
- de asemenea, se notează forma pupilei, culoarea irisului, prezența și localizarea
iridectomiilor
- se vor descrie prezența, tipul și localizarea altor leziuni, cicatrici, porturi de vitrectomie,
suturi, dispozitive prostetice precum implanturi retiniene,
Transiluminarea – în cazul în care acesta există
- se realizează înainte de deschiderea piesei enucleate
- se face într-o cameră întunecată, rotindu-se globul ocular în jurul sursei de lumină
- procedura este folositoare în special la cazurile cu melanoame uveale (acestea proiectează o
umbră neagră la nivelul sclerei care, ulterior, trebuie localizată și măsurată)
- globii oculari plini cu sânge sau exudate gelatinoase dense transmit lumina slab.
Radiografia
- se efectuează înainte de deschiderea globului ocular în contextul în care se suspectează un
corp străin sau un retinoblastom
Fotogra ere – se pot realiza fotogra i, dacă este cazul.
Secționarea
1 Înainte de secționare se studiază istoricul clinic și rezultatele examenului oftalmologic;
2. Prezența și localizarea patologiei oculare determină felul în care ochiul este deschis:
A. Secțiuni orizontale
- globul ocular aşezat cu corneea în jos, se ține cu mâna stângă, se plasează o lamă 5 mm
superior de centrul nervului optic și, cu o mișcare de erastrău, se deschide ochiul dinspre
posterior spre anterior;
- după îndepărtarea calotei superioare se examinează componenetele intraoculare, grosimea
corneei; adâncimea camerei anterioare, aspectul irisului, al corpului ciliar şi cristalinului,
aspectul coroidei, retinei, corpului vitros şi al cristalinului (pe faţa posterioară)
- se notează culoarea, marginile, consistenţa, prezenţa hemoragiei sau necrozei, structurile
oculare implicate, extensia la nivelul nervului optic a unei eventuale tumori
183
.
fi
fi
fi
fi
- îndată ce această examinare este completă, ochiul așezat pe suprafața rezultată după prima
secțiune, se îndepărtează calota inferioară printr-o a doua secțiune paralelă cu prima și
efectuată tot dinspre posterior spre anterior;
- fragmentele obţinute au formă discoidală şi trebuie să conţină cornee, pupilă, cristalin şi
nerv opti
B. Secțiunile verticale sau oblice, se pot realiza în anumite condiții, când se urmărește
documentarea cicatricilor după operații de cataractă și iridectomii (acestea se efectuează la
nivelul limbului corneal superior), a lacerațiilor sau în cazul unor tumori cu localizări di cile
etc;
- la fel ca și în cadrul deschiderii prin secțiuni orizontale ale globului ocular, scopul este să
obținem un fragment median care să conțină în planul de secțiune leziunea și raporturile
acesteia cu cele trei structuri amintite mai sus.
3 Orice material care se identi că în globul ocular în timpul secționării (sânge, ulei de
silicon, proteze arti ciale etc) trebuie descris;
4 Dacă una din calote conține o leziune, atunci aceasta va secționată în continuare în
segmente supero-nazal/temporal (calota superioară) și infero-nazal/temporal (calota
inferioară);
Secțiunile pentru histologie cuprind: întregul bloc ocular și alte arii anormale; corneea nu se
include decât în cazuri excepționale
Alte specimene oculare:
• Eviscerația oculară:
- presupune excizia corneei împreună cu un cerc din sclera înconjurătoare și îndepărtarea
întregului conținut intraocular (uvee, retină, vitros) care va secționat în două și submis în
totalitate;
- este o procedură aleasă de unii chirurgi (după excluderea unei eventuale tumori intraoculare
printr-o ultrasonogra e) deoarece motilitatea oculară postoperatorie este superioară;
• Exenterația orbitei:
- presupune îndepărtarea globului ocular împreună cu întreg conținutul orbitei
- se efectuează atunci când orbita conține o tumora primară greu rezecabilă sau când se
evidențiază invazia conjunctivală
- se recoltează toate marginile chirurgicale: cutanate, țesut moale, nerv optic, disecându-se
apoi din bloc pielea, țesutul moale și globul ocular care se descriu separat:
Pielea: se notează forma, lungimea, aspectul, existența leziunilor și descrierea acestora

(dimensiuni, culoare, formă, consistență etc). Țesutul moale: se notează aspectul,
dimensiunile, leziuni associate – după caz;
Globul ocular: dimensiuni, aspect, lungimea nervului optic (vezi capitolul Ochiul –
Enucleerea)
184
.
.
c
fi
fi
fi
fi
fi
fi
- pentru tumorile pielii: cel puțin o secțiune din marginile chirurgicale cutanate (superioară,
inferioară, internă și externă), iar din tumoră - trei secțiuni, dacă dimesiunile acesteia permit;
- pentru tumorile oculare: cel putin o secțiune din globul ocular cu tumoră și marginea
chirurgicală a nervului optic; în totalitate țesutul moale adiacent tumorii;
• Rezecția de pleoapă:
- se efectuează, de obicei, pentru a îndepărta leziuni maligne precum carcinomul bazocelular,
carcinomul spinocelular sau carcinomul sebaceu;
- marginile nazală și temporală se pot submite separat pentru evaluare histologică, în acoane
separate, etichetate
• Biopsiile conjuctivale: se întind ușor pe un carton, înainte de introducere în formol,
deoarece tind să se împăturească, făcând imposibilă evaluarea marginilor;
• Secțiunile la gheață:
- mostrele se obțin prin secționare cu un criostat dintr-un bloc de țesut proaspăt, ne xat,
înghețat
- secțiunile sunt colorate printr-o tehnică rapidă de Hematoxilină-Eozină sau Albastru de
toluidină
- principala indicație a acestora este reprezentată de evaluarea intraoperatorie a marginilor
chirurgicale în exciziile de tumori maligne de pleoape;
- diagnosticul rapid este principalul avantaj al acestor secțiuni, dar calitatea preparării este
întotdeauna inferioară celei la para nă; astfel, decizia de exenterație a orbitei trebuie
întotdeauna luată după interpretarea mostrelor în para nă
Markeri imunohistochimici în patologia oculară

Analiza imunohistochimică se recomandă, în funcție de caz, pentru con rmarea
diagnosticului, a originii tumorale sau pentru diagnostic diferențial cu alte leziuni și descrierea
fenoptipului și a factorilor de prognostic tumoral. Decizia folosirii anumitor markeri aparține
medicului anatomopatolog, după examinarea preparatului/ fragmentului în colorație uzuală
Hematoxilină- Eozină
Tipuri de markeri recomadați în patologia oculară
Alți markeri folosiți în patologia oculară depind de tipul de tumoră și structurile de origine:
- Markeri specifici tumorilor de anexe (citokeratine, EMA, CEA, Adipofilin, Ki 67 etc)
- Markeri vasculari (CD31, CD34, Factor XIII, factor VIII, HHV- sarcom Kaposi, Ki 67
etc.)
- Markeri specifici pentru țesuturi moi (mezenchimale)
- Markeri specifici epiteliali (citokeratine, EMA, p 63, p 16, Ki 67 etc)
- Markeri specifici de nerv periferic și celule neuronale (S 100, GFAP, Ki 67 etc)
- Markeri speci ci pentru tumori cu componentă histiocitară/ reticulohistiocitară
- Markeri speci ci pentru diferențiere neuroendocrină (Synapto zină, Cromogranină,
CD56, Ki 67 etc)
- Markeri specifici pentru leziuni inflamatorii și patologie hematopoetică
Analiza uzuală, în coloraţie Hematoxilină-Eozină, precum și analizele imunohisochimice pot
completate de teste histologice cu colorații speciale. Pentru evaluarea prognosticului și
evidențierea mutațiilor, cu răsunet asupra tratamentului, se recomandă teste de biologie
moleculară (gena RB- pentru retinoblastom, mutații de tip BRAF, NRAS, BAP1 etc - pentru
melanom)
Retinoblastom
185
fi
.
fi
fi
fi
:
fi
fi
fi
fl
fi
N S E -Enzima citoplasmatică, nespeci că, ce
(enolaza pozitivează celulele neuroendocrine
speci c -P o z i t i v e a z ă neoplaziile
neuronală neuroectodermale, neuroendocrine,
) retinoblastomul și melanomul
Synaptofi -Glicoproteina speci că celulelor
zin neuroendocrine
-Pozitivează celulele neuronale, medulara
glandei suprarenale, celulele glandei
pineale
-E x p r e s i e p o z i t i v ă î n t u m o r i
neuroendocrine, paragangliom,
meduloblastom, retinoblastom,
ganglioneurom, neurocitom, carcinom
de paratiroidă
CD 57 -Glicoproteină cu rol în adeziunea
(Leu7) celulară
-M a r k e r a l c e l u l e l o r N K ș i
neuroendocrine
-Pozitiveză tumorile neuroectodermale,
tumorile de teacă de nerv periferic,
cordomul, alte tumori cu diferențiere
neuroendocrină etc
pRB -Proteina genei retinoblastomului
-Speci că retinoblastomului, se poate
pozitiva și în neoplasmele tiroidiene
Ki 67 -Marker de proliferare celulară
-Evidențiază rata mitotică în diverse
tumori, inclusiv în retinoblastom
A l ț i -S100, GFAP (proteina acid brilară
markeri glială), p 53
Melanomul
HMB 45 -Anticorp monoclonal ce recunoaște
proteina gp 100 (pmel17)
Melan A -Proteină citoplasmatică melanocitară
(MART1) speci că
S100 -Marker comun, cu pozitivitate nucleară și
citoplasmatică în țesuturile neurale și în
leziunile melanocitare
SOX10 -Factor de transcripție din celulele crestei
neurale, celulele Schwann și melanocite
Tyrozinaz -Antigen speci c melanocitar cu expresie
a citoplasmatică
Vimentin -Filamente intermediare din țesuturile
a mezenchimale
186
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
MITF -Expresie nucleară, având rol în
transcripția enzimelor responsabile de
pigmentare
Ki 67 -Marker de proliferare celulară
Algoritm de evaluare a pieselor de rezecție pentru tumori oculare
Nume și Prenume ..............................................................................................................

Secția / /Medic ...................................................................................................................
Diagnostic clinic ..................................................................................................................
Nr. foaie de observație ..........................................................................................................
Data primirii ...........................................................................................................................
Data diagnosticului .................................................................................................................
Examen extemporaneu .......................................................................................................
$Examinare macroscopică
•Tipul interventiei chirurgicale: (de ex: enucleatie, exenteratie orbitala partiala sau toatala,
biopsie, alta) .............................................................................................................
•Integritatea ţesutului rezecat: (de ex. piesa de rezecţie unica, intacta/ multiple fragmente
tisulare/ specimen fragmentat etc.) ......................................................................
•Dimensiunea piesei de rezecţie: (3 dimensiuni exprimate în cm pentru piesele mari şi in mm
în cazul biopsiilor, dacă nu este posibil se masoară cel mai mare diametru al piesei trimise
...........................................................................................................................
•Lateralitatea specimenului (stang/dreapt/nespecificat) ...................................................
•Localizarea formaţiunii tumorale ..................................................................................
•Dimensiunea tumorii dupa sectiune: în mm,cel mai mare diametru bazal, cea mai mare
inaltime, nu poate fi determinata .............................................
•Ţesut cutanat: daca este cazul se specifică şi se descrie lamboului cutanat ce acoperă piesa de
rezecţie ..................................................................................................................
•Invazia tumorala a altor structuri: (cornee, cristalin, coroida, nerv optic, vene varicoase,
etc.) ..............................................................................................................
•Paternul de crestere (pentru RETINOBLASTOM: endofitic, exofitic, combinat, difuz; pentru
melanomul uveal: masa solida, forma de dom, difuz, nu poate fi specificat)
•Extensia la nervul optic : nu poate fi determinata, niciuna, anterior de lamina cribrosa, la
nivelul laminei cribrosa, posterior de lamina cribrosa dar nu invadeaza nervul optic,
invazia nervului optic etc.
$Examinare microscopică
•Tipul histologic (MELANOM ocular): melanom cu celule fuziforme (>90% celule
fuziforme), melanom cu celule mixte (>10% celule epitelioide si <90% celule fuziforme),
melanom cu celule epitelioide (>90% celule epitelioide) - clasificarea Callender
modificata
•Gradul histologic (RETINOBLASTOM): pGx (gradul nu poate fi apreciat), pG1 (bine
diferentiat), pG2 (moderat diferentiat), pG3 (slab diferentiat), pG4 (nediferentiat); +
gradul anaplazic: usor, moderat, sever, nu poate fi diferentiat; + elemente
histologice(aplicabile doar tumorilor diferentiate): rozetele Homer Wright si Flexner
Wintersteiner, flori
187
•Margini (Retinoblastom): nu pot fi apreciate, fara tumora la margini, tumora prezenta la
marginea chirurgicala a nervului optic, extensie extrasclerala (pentru specimenele
enucleate, alte margini (de specificat)
•Margini (Melanom uveal): nu pot fi apreciate, fara melanom la margini, extensie
extrasclerala (pentru specimenele enucleate), alte margini (de specificat)
•Extensie tumorala microscopica (Melanom uveal): LOCALIZARE TUMORALA: marginea
anterioara intre ecuator si iris sau disc si ecuator, marginea posterioara intre ecuator si iris
sau disc si ecuator, nu poate fi apreciata; AFECTARE SCLERALA: nu poate fi apreciata,
fara afectare sclerala, afectare extrasclerala, afectare intrasclerala
•Invazie limfo-vasculara: limfatica,vasculara, ambele
•Invazia nervului optic:.........................................
•Invazia sclerei ......................................................
•Invazia muschilor extrinseci sau a altor structuri adiacente ..........................................
•Efectul tratamentului terapeutic: (daca pacientul a beneficiat de terapie preoperatorie şi
răspunsul la tratament;........................................................................................................
•Microcalcificari: da / nu şi cu ce componentă tumorală sunt asociate .....................
•Teste imunohistochimice. Rezultat şi interpretare. Citokeratine si alti markeri epiteliali
pentru carcinoame; S-100, HMB-45, Melan-A si MITF pentru melanom si markerul
comun leucocitar CD-45 pentru limfoame+ panel IHC complex pt stabilirea
imunofenotipului, Ki67, etc
•Metastaze la distanţă (dacă există) .......................................................................
•Alte modificări patologice identificate: ................................................................
•Clasificarea TNM: conform clasificării CAP a retinoblastoamelor si melanoamelor: Protocol
for the examination of specimens from patients with Retinoblastoma/Uveal Melanoma,
January 2016 sau varianta mai noua
•Stadializare: conform clasificării CAP a retinoblastoamelor si melanoamelor: Protocol for
the examination of specimens from patients with Retinoblastoma/Uveal Melanoma,
January 2016
Comentarii/ Nota Laboratorului: ........................................................................
18. Sistemul urogenital

Rinichi
Cristiana-Eugenia Simionescu, Caruntu Irina-Draga
I. PARENCHIMUL RENAL
Piese operatorii:
- puncție biopsie renală pentru patologia renală tumorală / nontumorală,
- nefrectomie parțială / totală pentru patologia renală tumorală,
- nefrectomie totală pentru patologia renală non-tumorală.
I.A. Raportarea specimenelor tumorale
188
I.A1. Raportarea probelor de puncție-biopsie tumorală (pentru carcinoame)

1. Examinarea şi punerea în lucru a acestui material trebuie făcută imediat ce piesa este
primită în laboratorul de anatomie patologică.
2. Se notează numărul de fragmente, se măsoară lungimea şi diametrul acestora, se apreciază
culoarea omogenă sau nu;
3. Se recomandă plasarea fragmentelor individuale în casete separate și secționarea seriată a
acestora, reținând mai multe secțiuni de rezervă pentru imunohistochimie.
Raportul patologic
Nume: ............................... Prenume: .............................. Varsta: .................. Sex: ....……
Data prelevarii: ...................... Data primirii: ....................... Data eliberării rezultatului …..
Patolog: ...................... ............... Clinician: ........................... .......
Macroscopie:
• Țesutul proaspăt primit: Nu ….. Da ….. teste suplimentare / citogenetice …. / microscopie
electronica …. / biobanking …….
• Lateralitatea specimenelor: nu este specificat ….. stânga …… (unifocal ….. / multifocal
…….. ) dreapta ……. (unifocal …… / multifocal …….)
• Nr de fragmente tisulare …… dimensiunile: …. x …. mm lungime x diametru ….x …. x
….mm lungime x adâncime; culoare: …..
• Alte informații relevante macroscopice: (de exemplu, integritatea specimenului) ……….
Histopatologie:
• Tip histologic: nu poate fi diagnosticat (specificat) .......; Carcinom renal cu celule clare
……..; Neoplasmul renal multilocular chistic cu potențial malign scăzut …..; Carcinomul
renal papilar: Tipul 1 …..Tipul 2 ….. Oncocitic ….. NOS …..; Carcinomul renal cromofob
………; Tumora cromofobă oncocitară hibridă …….; Carcinomul canalelor colectoare ……..;
Carcinomul medular renal ……….; Carcinomul renal asociat cu translocarea familială MiT
…. Xp11 …… t (6; 11) …… altele (specificați) .........; Carcinomul renal cu deficit de succinat
dehydrogenază (SDH) …….; Carcinomul mucinos tubular și cu celule fusiforme …….;
Carcinomul renal tubule-chistic …; Carcinomul renal asociat cu boala chistică dobândită …;
Carcinomul papilar renal cu celule clare ……..; Carcinomul renal neclasificat ……..; Altele
(specificați) ......
• Gradul tumoral OMS / ISUP: nu se aplică …. GX - nu poate fi evaluat ..….. G1 ….... G2
…... G3 ….. G4 …….
• Morfologia sarcomatoidă: nu este identificată ….. prezentă …..
• Morfologia rabdoidă: nu este identificată ….. prezentă …..
• Necroza tumorală: nu este identificată ….. prezentă …..
• Invazia limfovasculară: nu este identificată ….. prezentă …..
189
• Patologie coexistentă în rinichii neoplazici: nu este identificată (de exemplu, țesut
insuficient pentru evaluare) ….. prezentă (specificați tipul) ….. nu a fost identificată nicio
patologie ……..
I.A2. Raportarea probelor de nefrectomie tumorală (pentru carcinoame)
• Nefrectomia parțială poate fi utilizată pentru excizia tumorilor mici, cu scopul de a păstra
funcția renală.
• Nefrectomia totală simplă / radicală poate fi utilizată pentru excizia tumorilor mari.
Nefrectomia simplă include un rinichi cu o cantitate variabilă de grăsime perirenală atașată și
un segment de ureter. Nefrectomia radicală include un rinichi, grăsimea renală și perirenală cu
fascia Gerota, un segment de ureter și poate include sau nu și glanda suprarenală.
Nefrectomia radicală
1. Se notează greutatea și dimensiunile piesei; se examinează cu atenție hilul renal și se
identifică ureterul, vena renală și artera renală; se acordă atenție identificarea embolilor
tumorali; se înregistrează lungimea și diametrul ureterului prezent.
2. Se marchează cu cerneală întregul eșantion sau doar marginea hilară și cea mai apropiată de
grăsimea perirenală față de tumoră.
3. Se îndepărtează grăsimea perirenală neimplicată de pe suprafața capsulară / hilară păstrând
cu atenție grăsimea perirenală din jurul ariilor suspecte de a implica capsula, marcând
marginea chirurgicală / perirenală adiacentă.
4. Se îndepărtează cu atenție grăsimea perirenală superioară pentru a localiza glanda
suprarenală; dacă este prezentă, va fi examinată posibila infiltrare directă de către tumoră,
apoi se secțiuneză la interval de de 3-4 mm.
5. Se inspectează ureterul și vasele renale pentru a identifica posibile cheaguri în vena renală.
Se deschide vena renală și ramurile sale și se înregistrează eventuala prezență a tumorii în
lumen.
6. Se decapsulează rinichiul şi se caută extensia tumorală capsulară şi perirenală.
7. Secțiunea inițială a rinichiului trebuie să fie de-a lungul axului său lung, pe linia mediană,
prin hil de la lateral spre medial sau de-a lungul sondei plasate în ramurile mari ale venei
renale. Se vor face secțiuni suplimentare paralele sau perpendiculare pe prima incizie.
Secțiunile paralele trebuie să includă o singură față anterioară pelvisului renal pentru a evalua
posibila implicare venoasă.
8. Se descriu caracteristicile tumorale: dimensiuni, formă, localizare, extensie, omogenitate,
necroză, hemoragie; invazie în capsulă, ţesut perirenal, calice, pelvis, vena renală, sinus renal.
Dimensiunea maximă a tumorii trebuie înregistrată, în milimetri, deoarece aceasta face parte
din stadializarea TNM.
190
9. Pentru a examina cu exactitate invazia în grăsimea perirenală, se păstrează intactă grăsimea
și se fac incizii multiple perpendiculare dinspre rinichi prin grăsime.
10. 11. Se vor identifica toți ganglionii limfatici.
12. Dacă este necesar se fotografiază specimenul.
Secţiuni pentru histologie (fig 1):
A. ureter / artera / venele renală - 1 secțiune,
B. tromb al venei renale dacă este present ± 1 secțiune,
C. zona tumorală cea mai apropiată de capsulă / posibila invazie – 1 secțiune
D. zona tumorală cea mai apropiată de grăsimea perirenală, inclusiv limita chirurgicală (dacă
este cazul) - – 1 secțiune,
E. zona tumorală cea mai apropiată de sinusul renal (sau secțiune reprezentativă a sinusului
renal dacă tumoarea este îndepărtată) - 1 secțiune,
F. zona tumorală cea mai apropiată de venele renale (dacă sunt aproape),
G. secțiuni reprezentative din tumoră - 2 secțiuni,
H-I. secțiuni din rinichiul nontumoral - 2 secțiuni,
J. secțiuni din glanda suprarenală - 1 secțiune,
K. secțiuni din ganglionii limfatici.
Fig. 1 Secţiuni pentru histologie: A. ureter / artera / venele renală, B. tromb al venei renale
dacă este present, C. zona tumorală cea mai apropiată de capsulă / posibila invazie, D. zona
tumorală cea mai apropiată de grăsimea perirenală, inclusiv limita chirurgicală (dacă este
cazul), E. zona tumorală cea mai apropiată de sinusul renal (sau secțiune reprezentativă a
sinusului renal dacă tumoarea este îndepărtată), F. zona tumorală cea mai apropiată de venele
renale (dacă sunt aproape), G. secțiuni reprezentative din tumoră, H-I. secțiuni din rinichiul
nontumoral, J. secțiuni din glanda suprarenală, K. secțiuni din ganglionii limfatici
Nefrectomia parțială
1. Se identifică limita chirurgicală și limita grăsimii perirenale, dacă tumora implică capsula.
2. Se fac secțiuni seriate la intervale de 3-5 mm perpendicular pe marginea secțiune.
3. Probele de nefrectomie parțială trebuie măsurate în trei dimensiuni, notând dimensiunea
țesutului renal. Poate conține atașat grăsime perinefrică.
A. zona tumorală cea mai apropiată de limita cu parenchimul - 1 secțiune,
B. zona tumorală cea mai apropiată de capsulă - 1 secțiune,
C. secțiuni reprezentative din tumoră - 2 secțiuni.
D. rinichiul neinvadat de tumora: 2 secţiuni
Raportul patologic
191
Spitalul ..................................................
Prenume: .................................. Nume: ............................... Vârsta: .................. Sex: ................
Data intevenției chirurgicale: ............. Data primirii specimenului: ............... Data autorizării
raportului: ...............
Tratament anterior (chimioterapie / radioterapie neoadjuvantă) Da …. Nu ….. Nu se cunosc
…..
Macroscopie
• Procedura chirurgicală: nefrectomie radicală ….. nefrectomie simplă ….. nefrectomie
parțială ….. nu este specificat ….. altele ……..
• Integritatea specimenului: intact …………., deschis …………., fragmentat ……………
• Natura specimenului: proaspăt …………., fixat (tipul fixatorului) …………….. intact ……
macerat ….
• Greutatea specimenului …………. g, dimensiunile specimenului (întreg): …. x …. x …..
mm
• Dimensiunile rinichiului: …. x …. x ….. mm, lungimea ureterului …..mm, lungimea venei
renale …… mm, lungimea arterei renale …. mm
• Lateralitatea specimenelor: stânga …. dreapta …. nespecificată …. altele ......... ..
• Glanda suprarenală: absentă ….. prezentă …… infiltrarea glandei suprarenale: absentă …..,
prezentă direct / depozite metastatice …….
• Ganglioni limfatici: absenți …… prezenți ……. detalii ..........
• Tromboza VCI: absentă ……. prezentă ……
• Alte structuri incluse (precizați localizarea): ................
• Focalitatea tumorii: unifocală …… / multifocală ……. (nr de tumori ...... nu poate fi evaluat
…..)
• Poziția tumorii: polul superior ……….., zona central ……….., polul inferior ……………
• Dimensiunile tumorii …… x …… x ….. mm
• Descrierea tumorii: formă …….., culoare ………, aspectul suprafeței de secțiune: solid …..,
chistic …., altele …….; consisitența: fermă ……., friabilă ……, altele ……..; necroza:
absentă ….., prezentă ….
• Aderența capsulei renale la grăsimea perirenală: nu ….. da …….
• Distanța dintre tumoră și capsula renală ……. mm
• Tumora prezentă în venele mari (vena renală, ramurile sale segmentale, vena cavă
inferioară): nu este identificată ….. incertă …… nu poate fi evaluată ……
Histopatologie
• Tipul histologic: Carcinom renal cu celule clare ……..; Neoplasmul renal multilocular
chistic, cu potențial malign scăzut …..; Carcinomul renal papilar ….. Tipul 1 …..Tipul 2 …..
Oncocitic ….. NOS …..; Carcinomul renale asociat cu carcinomul renal cu leucocitare
ereditară ……..; Carcinomul renal cromofob ………; Tumoara cromofobă oncocitară hibridă
…….; Carcinomul canalelor colectoare ……..; Carcinomul medular renal ……….;
192
Carcinomul renale asociat cu translocarea familială MiT …. Xp11 …… t (6; 11) …… altele
(specificați) .........; Carcinom renal cu deficit de succinat dehydrogenază (SDH) …….;
Carcinom mucinos tubular și cu celule fusiforme …….; Carcinom renal tubule-chistic ……;
Carcinomul renal asociat cu boala chistică dobândită …….; Carcinomul papilar renal cu
celule clare ……..; Carcinomul renal neclasificat ……..; Altele (specificați) ......
• Grad tumoral OMS / ISUP: nu se aplică ……. GX - nu poate fi evaluat ….. G1 ….. G2 …..
G3 ….. G4 …….
• Morfologia sarcomatoidă: nu este identificată ….. prezentă …..
• Morfologia rabdoidă: nu este identificată ….. prezentă …..
• Necroza tumorală: nu este identificată ….. prezentă …..
• Invazia limfovasculară: nu este identificată ….. prezentă …..
• Patologie coexistentă în rinichii neoplazici: nu este identificată (de exemplu, țesut
insuficient pentru evaluare) ….. prezentă (specificați tipul) …….. nu a fost identificată nicio
patologie ……..
Extinderea microscopică a invaziei
• Invazia de grăsime perinefrică (tumora invadează dincolo de capsula renală sau în interiorul
vaselor din grăsime perinefrică): nu este identificată …… prezentă …….. nu poate fi evaluată
/ nu se aplică ……..
• Invazia dincolo de fascia Gerota: nu este identificată …… prezentă …….. nu poate fi
evaluată / nu se aplică ……..
• Invazia sinusurilor renale: nu este identificată …… nu poate fi evaluată / nu se aplică
……..…….. prezentă în grăsime ….. prezentă în spațiile vasculare …… prezentă în țesutul
adipos și spațiile vasculare …..
• Tumora prezentă în microscopic în majoritatea venelor (vena renală, ramurile sale
segmentale, vena cavă inferioară): nu a fost identificată ……. implicarea macroscopică
confirmată microscopic …….. doar implicare microscopică….. nu poate fi evaluată / nu se
aplică …….
• Invazia limfovasculară (intrarenală sau intratumorală): nu este identificată ….. prezentă
……
• Tumora în sistemul pelvi-calicial: nu este identificată ….. prezentă …… nu poate fi evaluată
/ nu se aplică ……
• Tumora în glanda suprarenală (dacă este prezentă): nu este implicată ….. nu poate fi
evaluată / nu se aplică ….. prezentă prin extensie directă …. prezentă metastatic ……
• Tumora se extinde în alte organe / structuri (dacă există): nu este identificată …..nu poate fi
evaluată ….. tumora prezentă, specificați localizările ..................
• Statul regional al ganglionilor limfatici: nu se aplică …. nr total de ganglioni limfatici
examinați ............... nr de ganglioni limfatici pozitivi ............. nr nu poate fi determinat …..;
dimensiunea celui mai mare focar ...... mm;
• Extensia extraganglionară: nu este identificată ….. prezentă ….. nu poate fi evaluată …..
• Starea limitelor de rezecție: nu sunt implicate ….. nu pot fi evaluate ….. sunt iImplicate ….
193
• Patologie coexistentă în rinichi neoplazici: țesut insuficient pentru evaluare …. nu a fost
identificată o patologie ….. prezentă (specificați) ……
• Distribuția metastazelor: nu se aplică ….. nu sunt identificate ….. prezente (specificați
localizarea) …..
Stadiu tumoral (TNM ediția UICC 8): pT ..... pN ..... pM ... (tabel 1)
•Tumora primară (pT): pTX Tumora primară nu poate fi evaluate, pT1 Tumora de 7 cm
sau mai puțin în cea mai mare dimensiune, limitată la rinichi; pT1a Tumor 4 cm sau mai
puțin; pT1b Tumora mai mare de 4 cm dar nu mai mult de 7 cm; pT2 Tumora mai mare
de 7 cm în cea mai mare dimensiune, limitată la rinichi; pT2a Tumora mai mare de 7 cm
dar nu mai mult de 10 cm
pT2b. Tumora mai mare de 10 cm, limitată la rinichi;
pT3 Tumora se extinde în vene majore sau țesuturi perinefrice, dar nu în glanda suprarenale
ipsilaterală și nu dincolo de fascia lui Gerota pT3a. Tumoarea se extinde gros în venele renale
sau ramurile sale segmentate (care conțin mușchi) sau tumora invadează grăsimea peri-
sinusală și / sau renală (peripelvică) dar nu dincolo de fascia lui Gerota;
pT3b. Tumora se extinde gros în vena cava sub diafragmă;
pT3c Tumora se extinde gros în vena cava deasupra diafragmei sau invadează peretele venei
cava;
pT4 Tumora invadează dincolo de fascia lui Gerota (inclusiv extensia contiguă în glanda
suprarenale ipsilaterală);
•Ganglionii limfatici regionali (pN): pNX Nodulii limfatici regionali nu pot fi evaluați,
pN0 Nu există metastaze regionale ale ganglionilor limfatici, pN1 Metastazarea regională
a nodulilor limfatici
•Metastaze la distanta (pM): pM1 Metastază la distanță
Tabel 1. Stadializarea carcinoamelor parenchimului renal
Stadiul I T1 N0 M0
Stadiul II T2 N0 M0
Stadiul III T1–2 N1 M0
T3 orice N M0
Stadiul IV T4 orice N M0
orice T orice N M1
Imunohistochimia:
1. Diagnosticul biopsic de bază al tumorilor renale:
194
- de utilitate sunt 5 markeri - CAIX, CD117, AMACR, CK7 și CD10, care reușesc să
faciliteze diagnosticul în aproape 90% din cazuri,
- sunt utili ca răspuns la noile terapii în care diagnosticul preoperator este de ajutor în alegerea
tratamentului (nefrectomie parțială / totală, radiofrecvență sau crioablație).
2. Subtiparea histologică a carcinomului renal și diferențierea de alte tumori renale (Tabel 2)
Tabel 2. Imunofenotipul principalelor subtipuri de carcinoame renale
Marker Carcino Carcinom Carcinom Carcinomul

i m cu papilar cromofob ductelor
celule colectoare
clare
CK7 -/+ + (difuz) + +
(citoplasma
tic)
RCC + +/- - -
CD10 + (difuz) +/- +/- -
CD117 - - + +/-
E- - - + +/-
cadheri
na
Viment + + - +
ină
PAX2 + + - +
PAX8 + + + +
CAIX + (difuz) + (focal) - + (focal)
Racem +/- + (100%) -/+ -
ase
EpCam -/+ -/+ (focal) + (difuz) + (difuz)
(focal)
Fier - - +
Hale
1.Tabel 3):
Tabel 3. Carcinom renal cu celule clare vs. carcinom tranzițional
195
Ma Carcino Carcin Markeri Carcinom Carcin
rke m renal om renal cu om
ri cu celule tranziț celule tranziț
clare ional clare ional
PA + - Uroplaki - +
X2 na
PA + - Trombo - +
X8 modulina
CD + - P63 - +/-
10
CA + - S100 - +/-
IX
RC + - GATA - +/-
C
CK -/+ + CK7 +/- +
5/6
În cazul metastazelor, PAX-8 (nuclear) este considerat cel mai util anticorp pentru
confirmarea originii renale, deoarece este exprimat în diferitele tipuri de RCC.
4. Markeri prognostici: CAIX - expresia crescută are semnificația unui prognostic mai bun și
probabilitate mai mare de răspuns la imunoterapia pe bază de interleukină-2
Bibliografie
1. Amin MB, Edge S, Greene F, Byrd DR, Brookland RK, Washington MK,
Gershenwald JE, Compton CC, Hess KR, Sullivan DC, Jessup JM, Brierley JD, Gaspar LE,
Schilsky RL, Balch CM, Winchester DP, Asare EA, Madera M, Gress DM, Meyer LR eds.
AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer; 2017
2. Brierley JD, Gospodarowicz MK, Wittekind C (eds). TNM Classification of Malignant
Tumours (8th edition). Oxford, UK: Wiley-Blackwell, 2017
3. Cheville JC, Lohse CM, Zincke H, Weaver AL, Blute ML. Comparison of outcome
and prognostic features among histologic suptypes of renal cell carcinoma. Am J Surg Pathol.
2003;27:612-624
4. Delahunt B, Cheville JC, Martignoni G, Humphrey PA, Magi-Galluzzi C, McKenney
J, Egevad L, Algaba F, Moch H, Grignon DJ, Montironi R, Srigley JR; Members of the ISUP
Renal Tumor Panel.The International Society of Urological Pathology (ISUP) grading system
for renal cell carcinoma and other prognostic parameters. Am J Surg Pathol.
2013;37:1490-1504
196
5. Moch H, Humphrey PA, Reuter VE, Ulbright TM. World Health Organization. World
Health Organization (WHO) Classification of tumours. Pathology and genetics of the urinary
system and male genital organs. IARC Press, Lyon, France. 2016
6. Murphy WM, Grignon DJ, Perlman EJ, eds. Tumours of the Kidney, Bladder, and
Related Urinary Structures. AFIP Atlas of Tumour Pathology. Series 4. Washington, DC:
American Registry of Pathology; 2004
7. O’Rourke D, Turner G and Allen D. Tissue Pathways for Urological Pathology, The
Royal College of Pathologists, London, 2010 https://www.rcpa.edu.au/Manuals/Macroscopic-
Cut-Up-Manual
8. Paner GP, Tickoo SK, Zhou M, Allan R, Amin MB, Chang SS, Humphrey PA,
McKiernan J, Pettus J, Reuter VE, Srigley JR, Ulbright TM, Protocol for the Examination of
Specimens from Patients with Invasive Carcinoma of Renal Tubular Origin, 2017
9. Rabban JT, Meng MV, Yeh B, Koppie T, Ferrell L and Stoller ML. Kidney
morcellation in laparoscopic nephrectomy for tumor: recommendations for specimen
sampling and pathologic tumor staging. Am J Surg Pathol. 2001;25(9):1158-1166.
10. Trpkov K, Grignon DJ, Bonsib SM, Amin MB, Billis A, Lopez-Beltran A,
Samaratunga H, Tamboli P, Delahunt B, Egevad L, Montironi R, Srigley JR; members of the
ISUP Renal Tumor Panel. Handling and staging of renal cell carcinoma: the International
Society of Urological Pathology (ISUP) consensus conference recommendations. Am J Surg
Pathol. 2013;37:1505-1517
I.B. RAPORTAREA SPECIMENELOR NONTUMORALE
I.B1. Raportarea specimenelor de puncție-biopsie nontumorală

1. Examinarea şi punerea în lucru a acestui material trebuie făcută imediat ce piesa este
primită în laborator.
2. Se notează numărul de fragmente, se măsoară lungimea şi diametrul fragmentelor, se
apreciază culoarea omogenă sau nu.
3. Dacă ţesutul este în cantitate insuficientă pentru toate studiile, au prioritate microscopia
electronică şi imunofluorescenţa, o varianta modificată a microscopiei optice putându-se
obţine din acestea.
4. Se încearcă identificarea macroscopică a prezenţei cortexului prin identificarea
glomerulilor la un microscop de disecţie / cu o lupă (pe baza culorii).
5. Dacă este identificat cortexul:
a. se iau 3 fragmente (1 mm grosime fiecare) din această zonă şi se fixează în
glutaraldehidă pentru microscopie electronică;
b. se mai ia 1 fragment (de 2 mm) din aceasta zonă şi se îngheaţă în izopentan răcit cu
azot lichid pentru imunofluorescenţa;
197
c. restul fragmentelor se pun în fixator (Zenker) pentru microscopie optică;
6. Dacă cortexul nu poate fi identificat cu precizie, operatorul poate decide să facă altă puncţie
biopsică.
7. Dacă piesa este o biopsie obținută prin laparascopie, se aplică aceleaşi reguli, cu excepţia
faptului ca se identifică uşor cortexul şi nu este necesar o dublă secţionare.

1. Vezi punctele de la orientare;
2. Biopsiile renale sunt uzual colorate cu: hematoxilina-eozina (2 secțiuni), tricromic
verde de lumină, tricromic albastru de aniline, PAS, metenamină argentică Jones, roșu
de Congo.
Raportul patologic
Nume: .................................. Prenume:............................... Vârsta: .................. Sex: ................

raportului: ...............
Macroscopie:
- țesutul proaspăt primit: nu ….. da ….. teste suplimentare / col special (5 secțiuni) …. /
microscopie electronica …. / imunfluorescență …….
- nr de fragmente ……, lungimea şi diametrul …. x ….. mm, se apreciază culoarea ….
- lateralitatea specimenelor: nu este specificat ….. stânga …… (unifocal ….. /
multifocal ……..) dreapta ……. (unifocal …… / multifocal …….)
Histopatologie:
- număr total de corpusculi renali: integri ......, sclerozați parțial / total .....,
- modificări mezangiale: hipercelularitate absentă / prezentă ...., proliferare mezangială
absentă / prezentă ....., necroză fibrinoidă ....., transformare în scleroză ......
- afectarea endotelială: absentă ..., leucocite intracapilare ....., proliferare
endocapilară ....., distrucție endotelială / necroză capilară ......., trombi hialini .....
- modificările membranare: absentă ...., prezentă ....., tip: dublu contur .... / omogen .... /
anse de sârmă ....; nu se pot aprecia ...., transformare în scleroză ......
- scleroza segmentară: absentă ....., prezentă .......
- proliferare semilunară: absentă ......, semilună celulară ....., crescent fibro-celulară ......,
crescent fibrilar......
- componenta interstițială: atrofie tubulară - absent …., prezentă (% arie suprafață
puncție) ….; dilatare tubulară - absent …., prezent …..; infiltrat inflamator cronic interstiţial -
absent ......, prezent (% arie puncție) ….; infiltrat inflamator acut interstiţial - absent ……,
198
prezent ….., fibroza interstiţială - absent ….., prezent (% arie puncție)…., leziuni vasculare
(hialinoză, fibroză intimală) - absent ……, necroză fibrinoidă …., hialinoză ….., fibroza
intimală ……
I.B2. Raportarea specimenelor de nefrectomie nontumorală
Nefrectomiile pentru leziuni non-tumorale sunt utilizate în cazul în care țesutul renal este
deteriorat prin traumtisme sau pentru a îndepărta rinichii nefuncționali cu malformații
congenitale. Tot aici este inclus și rejectul rinichilor transplantați pentru care eșantioanele vor
consta într-un rinichi neînconjurat de grăsimea obișnuită.
1. Se măsoară şi se cântăreşte specimenul.

2. Se îndepărtează cu atenție grăsimea perirenală superioară pentru a localiza glanda
suprarenală; dacă este prezentă, se secționează la distanță de 3 – 4 mm.
3. Se îndepărtează grăsimea perirenală neimplicată de pe suprafața capsulară / hilară,
observând aderențele, formarea chisturilor sau cicatricile.
4. Se deschide vena și artera renală și notează aspectele de tipul stenozei / ocluziei sau
trombozei.
5. Există două posibilităţi de orientare a organului:
a. se decapsulează şi se deschide rinichiul longitudinal prin suprafața laterală /
convexă, împărțind specimenul în 2 jumătăți egale, anterioară și posterioară; secțiunea inițială
a rinichiului se face de-a lungul axei longitudinale, pe linia mediană în hil de la lateral la
medial sau de-a lungul sondei plasate în ramurile mari ale venei renale. Se deschide cu atenţie
pelvisul, calicele şi ureteral. Se efectuează secțiuni suplimentare paralele sau perpendiculare
pe prima incizie. Secțiunile paralele trebuie să includă o singură față anterioară pelvisului
renal pentru a evalua orice implicare venoasă.
b. se injectează formol 10% prin ureter şi dacă este posibil, prin artera renală; se
ligaturează ureterul (şi artera) şi se lasă în formol 10% peste noapte. Se secționează
longitudinal, în ziua următoare, se decapsulează, se deschide pelvisul, calicele şi ureterul.
Această tehnică este utilă în special în hidronefroze.
6. Se descriu:
a. capsula: cantitatea de ţesut pericapsular, grosimea capsulei, aderenţa de cortex;
b. suprafaţa externă: netedă, cicatricială - număr, mărimi, formă (plată sau în "V"),
chisturi - număr, mărime, localizare, conţinut;
c. cortexul: culoare, grosime, dacă sunt vizibili glomerulii, dacă sunt vizibile striaţii,
dacă acestea sunt ordonate;
d. medulara: culoare, grosime, piramide medulare vizibile şi ordonate;
199
7. Pelvisul renal: mărime, dilataţia calicelor, grosime, hemoragii, depozite cristalite, litiază -
număr, mărime, formă (vezi la vezica urinară); cantitatea de ţesut adipos peripelvică;
8. Calculii / depozitele cristaline se trimit pentru evaluarea biochimică.
1. Rinichi: 3 secţiuni, fiecare incluzând cortexul şi medulara;

2. Pelvisul: 2 secţiuni;
3. Ureterul: cel puţin o secţiune, inclusiv marginea de rezecție.
Raportul patologic

raportului: ...............
Macroscopie
• Țesutul proaspăt primit: nu ….. da ….. teste suplimentare …. / secțiuni înghețate ….. /
biochimie ……
• Integritatea specimenelor: intact …. fragmentat ….. nr de fragmente tisulare …... greutatea
specimenului …… g
• Dimensiunile specimenelor (specimen întreg): …… x…… x …… mm
• Dimensiunile rinichiului ….. x ……. x ……. mm
• Structuri hilare:
- ureter ….. dimensiuni (lungime x diametru)…… x …… mm, permeabilitate …..
- artera renală ….. dimensiuni (lungime x diametru)…… x …… mm, permeabilitate …..
- vena renală …… dimensiuni (lungime x diametru)…… x …… mm, permeabilitate …..
• Suprafață corticală: normală ……., anormală ………. culoarea parenchimului …….,
grosimea corticalei ….. mm; leziuni: absente ….. prezente …………….; localizarea
leziunilor: polul superior …………, zona centrală ………. polul inferior; dimensiunile
leziunilor: ………. x……….. x ……… mm; descrierea leziunii: infarct ………, chist
…………, abces ………….., hemoragie ………….., altele …………………..
Pentru fiecare chist descrie: configurația ……………….. simplu ………. complex …………;
grosimea peretelui …… mm; conținut …………..; prezența zonelor solide sau papilare ……
dimensiune maximă …….
• Pelvisul renal: normal ……….., anormal ………….; de ex. calculi ……, absenți …..,
prezenți: nr ……, locația ….. dimensiune maxim ….. mm
• Alte modificări pe suprafața de secțiune: ……………………………….
• Ganglionii limfatici: absenți ……………., prezenți ……………….
200
Histopatologie
Dimensiunile corticalei
Modificări patologice la nivel corticale:
- statusul corpusculilor renali: integri ...., hipercelulari ... sclerozați parțial .... sclerozați
total ....
- statusul componentei tubulare: integri .. necroză TCP..., necroză TCD .... dilatare ....
cilindri ....., atrofie ....
- statusul interstițiului: normal ..., infiltrat inflamator (acut / cronic; difuz / nodular /
granulomatos) ....., fibroză ......
Dimensiunile medularei:
- statusul componentei tubulare: integri .. necroză TCP..., necroză TCD .... dilatare ....
cilindri ....., atrofie ....
- statusul interstițiului: normal ..., infiltrat inflamator (acut / cronic; difuz / nodular /
granulomatos) ....., fibroză ......
Bibliografie
1. Rabban JT, Meng MV, Yeh B, Koppie T, Ferrell L and Stoller ML. Kidney
morcellation in laparoscopic nephrectomy for tumor: recommendations for specimen
sampling and pathologic tumor staging. Am J Surg Pathol. 2001;25(9):1158-1166.
Royal College of Pathologists, London, 2010.
II. RAPORTAREA SPECIMENELOR TUMORALE ALE PELVISUL RENAL /

URETERELOR
Nefrectomiile și uretectomiile pot fi utile pentru a tratarea neoplaziilor sistemului urinar

colector, în special carcinoamele uroteliale, dar și a afecțiunilor non-maligne ale joncțiunii
pelvi-ureterale, cum ar fi obstrucția, uropatia de reflux și calculi urinari.
ORIENTAREA ȘI DESCRIEREA PIESEI: NEFRECTOMIE TOTALĂ / NEFRO-

URETERECTOMIE
1. Se trasează limitele chirurgicale relevante (tangențiale și circumferențiale) cu cerneală și se

înregistrează culorile aplicate.
2. Pentru a minimaliza riscul de contaminare, limitele chirurgicale trebuie prelevate înainte de
tumoareră.
201
3. Se face o secțiune longitudinală prin grăsimea perirenală până la capsula renală; pentru a
exclude sau a confirma infiltrarea tumorii în grăsimea capsulară / perinefrică sau periureterală.
4. Se deschide coronar rinichiul, de-a lungul suprafeței laterale / convexe, împărțind
specimenul în jumătăți egale anterioare și posterioare, lăsând hilul intact.
5. Separarea tumorii perpendicular pe suprafața secționată longitudinal pentru a asigura
evaluarea adecvată a tumorii / parenchimului; poate fi necesară fixarea peste noapte.
6. Se secționează transversal ureterul la intervale de 10 mm de la marginea distală către
pelvisul renal și se examinează pentru anomalii cum ar fi îngroșarea, indurarea sau formațiuni
tumorale.
URETERECTOMIA
1. Se orientează specimenul și se secțiează transversal la intervale de 3-5 mm de la capătul

proximal la cel distal; se face o secțiune transversală după deschiderea longitudinală pentru
identificarea tumorilor.
2. Se notează pentru formațiunile tumorale: numărul …. dimensiunea maximă … mm,
localizare:
calice (superior …., mijlociu …, inferior …..) ………., pelvisul renal ……….., joncțiunea
pelvi-ureterală ….; ureter ….; forma (polipoidă ……, fungoasă ….., papilară …., ulcerată
……, solidă și indurată …. fibroză) ……..,
3. Invazia tumorală: țesutul periureteral …., grăsimea perinefrică ….., parenchimul renal …..,
fascia Gerota ….., suprarenala ….., altele …….
4. Distanța dintre tumoră și limita ureterului ….. mm
5. Distanța dintre tumoră și limita circumferențială periureterală ….. mm
6. Distanța dintre tumoră și limita grăsimii perirenale …. mm
7. Ganglionii limfatici: nu a fost primiți ….., prezenți: nr …., dimensiuni …..
NEFRO-URETERECTOMIE
• Tumora: cel puțin 4 secțiuni care conțin țesutul normal adiacent și cea mai mare profunzime
a invaziei.
• Interfața tumorii cu: parenchimul renal …., sinusul renal (dacă este cazul) ….., grăsimea
perirenală (dacă este cazul) …., limita ureterală ….., limita hilară ….., vena renală ….,
parenchimul renal ….. țesuturile periureterale ……
• Suprarenala …….
• Ganglioni limfatici hilari …..
202
• Se fac secțiuni longitudinale la nivelul marginilor chirurgicale ale ureterului, dacă este
posibil. Apoi se fac secțiuni transversale ale marginilor chirurgicale proximale și distale "en
face".
• Parenchimul renal ……
• Ureterul se secționează la fiecare treime: superioară …., medie …., inferioară ……
• Ganglionii limfatici: nr …, dimensiuni maxime …..
Raportul patologic
Nume: .................................. Prenume: ............................... Vârsta: .................. Sex: ................

raportului: ...............
Macroscopie
• Țesutul primit proaspăt: nu ………… da ……
• Integritatea specimenelor: intact …. fragmentat: nr de fragmente ……
• Dimensiunile specimenelor (specimen întreg): ….. x …. x …. mm, greutatea specimenului:
….g
• Componente și dimensiuni anatomice (după caz):
- rinichi …. x…… x ….. mm
- ureter: lungimea ….. x diametru maxim ……mm, grosimea maximă a peretelui
….. mm
- suprarenala …. x …. x …. mm
- fascia Gerota…. x …. x …. mm
- alte specificații ……
• Tumora: nr tumorilor ….., dimensiunile tumorii …. x …. x …. mm, localizarea: pelvis renal
…., calice (superior / mijlociu / inferior) ……., ureter ……, joncțiune …….; descrierea
tumorii: polipoidă ……, fungoasă ….., papilară …., ulcerate ……, solidă și indurată ….
• Invazia tumorală (toate țesuturile invadate): țesutul periureteral ….., grăsimea perirenală
……, parenchimul renal ……, fascia Gerota …., suprarenala ……, alte specificații ……..
• Distanța dintre tumoare și limita ureterului ….. mm
• Distanța dintre tumoră și limita periureterală circumferențială ….. mm
• Distanța dintre tumoră și limita grăsimii perinefrice …. mm
• Ganglionii limfatici: nu a fost primiți ….., primiți: nr …, dimensiuni maxime ……
Histopatologie:
• Tip histologic: Carcinomul urotelial …., Carcinomul scuamos ….., Adenocarcinomul …..,
Tumorile de tip Müllerian …., Carcinomul cu celule clare …., Carcinomul endometrioid ….,
203
Tumorile neuroendocrine: carcinom neuroendocrin cu celule mici …., Carcinom
neuroendocrin cu celule mari …., Alte specificații ……
• Subtip / variantă histologică (carcinom urotelial) …… specificați subtipul / varianta și
procentul …… scuamos ….., glandular ….., imbricat ….., micropapilar …, sarcomatoid
……, plasmocitoid ……
• Carcinom neinvaziv: neidentificat ….., carcinom in situ….., carcinomul papilar, neinvaziv
….., alte specificații ……
• Țesutul renal nonneoplazic: nu se aplică …., țesut insufficient ….., nu există modificări
patologice semnificative ……, modificări patologice semnificative ……, alte caracteristici
histopatologice ….
• Ganglioni limfatici regionali: nu s-au trimis primit …., neimplicați …., nr ganglionilor
limfatici examinați ……, implicați ……,
• Distribuția extraganglionară: prezentă ……, nu este identificată …….. dimensiunea celor
mai mari metastaze …..
Ihc
Bibliografie
1. Shanks JH, Chandra A, McWilliam L and Varma M. Dataset for tumours of the urinary
collecting system (renal pelvis, ureter, bladder and urethra), The Royal College of
Pathologists, London, 2013.
Royal College of Pathologists, London, 2010.
3. Amin MB, Delahunt B, Bochner BH, Epstein JI, Grignon DJ, Humphrey PA,
Montironi R, Paner GP, Renshaw AA, Reuter VE, Srigley JR and Zhou M. Protocol for the
Examination of Specimens from Patients with Carcinoma of the Urinary Bladder, Cancer
Committee, College of American Pathologists, 2012
204
URETRA
Cristina Simionescu, Irina Draga Căruntu
Piese operatorii:
- uretrectomie parțială,
- uretroctomie completă,
- uretroctomie cu cistectomie,
- uretroctomie cu cistoprostatectomie,
- uretroctomie cu penectomie.

1. Piesele de ureterectomie sunt în general primite cu un capăt deschis și nu necesită incizie
înainte de disecție.
2. Probele de cistectomie parțială au forma unui disc și nu au nevoie de incizie pentru fixare.
3. Probele de diverticulectomie sunt deschise la locul de comunicare cu lumenul vezicii
urinare și nu necesită incizie înainte de disecție.
4. Probe de cistectomie radiculară după fixarea peste noapte în formalina, eșantionul poate fi
imprimat cu cerneală pentru a indica rezecția marginilor în jumătățile anterioară și posterioară
sau stângi și drepte, sau pur și simplu pentru a identifica zonele de interes pentru ghidul de
eșantionare.
5. Dacă este prezentă prostata, aceasta poate fi secționată sub nivelul colului vezicii urinare.
Vezica poate fi apoi secționată în plan sagital sau coronal, în funcție de localizarea tumorii și
poate fi lăsată atașată la colul sau fundul vezicii urinare. În cazul în care uretra este atașată,
trebui secționată la nivelul apexului prostatic. capătul proximal este de obicei mai lat și mai
musculos decât capătul distal, dar este util să fie marcat pentru a asigura orientarea fiabilă mai
târziu.
6. În eșantioanele de exenterație anterioară de la pacienții de sex feminin, limita uretrală este
de obicei mica și neregulată, cel mai bine de eșantionat înainte de secționarea vezicii. Limita
uretrală poate fi eșantionată printr-o secțiune cu fața în jos. Vezica urinară trebuie secționată
în plan coronal în jumătățile anterioare și posterioare și poate fi lăsată atașată la fundul
organului. Uterul și cervixul trebuie secționate și fixate înainte de eșantionare.
- 1 secțiune / cm din diametrul tumorii (până la 10 casete); dacă tumora este neinvazivă prin
eșantionarea inițială, sunt necesare secțiuni suplimentare ale țesutului pentru a diagnostica sau
a exclude prezența invaziei.
- limitele uretrale proximală și distală (sau uretra distală și limitele ureterale bilaterale în cazul
este inclusă vezica urinară),
- limitele radiare ale țesuturilor moi înconjurătoare,
205
- 1 secțiune din fiecare ganglion limfatic identificat,
- 1 sau mai multe secțiuni ale organelor incluse în rezecție.
Raportul patologic

raportului: ...............
Tipul intervenției chirurgicale: uretrectomie parțială ...., uretroctomie completă ....,
uretroctomie cu cistectomie ....., uretroctomie cu cistoprostatectomie ....., uretroctomie cu
penectomie ....., altele ...., nespecificat .....
Macroscopie
• Măsurători ale specimenelor: ….x …..x….mm (superior / inferior x transversal x anterior /

posterior)
• Măsurători ale altor organe (pentru fiecare alt organ trimis): ….x …..x….mm
• Focalitatea tumorii: unifocală …., multifocală ….., nu pot fi evaluate…….
• Localizarea tumorii: neterminată ……, nu există tumori vizibile macroscopic …….., vizibilă
macroscopic la sexul masculin (penilă ……, bulbomembranoasă ……, prostatică ……,
diverticulară …., altele …….), la sexul feminin (anterior …., posterior ….., diverticulară ….,
altele …….).
• Dimensiunile tumorilor: nu există tumori vizibile macroscopic …, nu poate fi evaluate
……., dimensiunea maximă a tumorii ….. mm, dimensiuni suplimentare …. x……mm
• Forma tumorilor: polioidă …., fungoasă …., papilară …, ulcerate …, solidă și infiltrantă ….
• Extensia macroscopică a invaziei: nu există tumori vizibile macroscopic…., fără invazie
vizibilă ….., nu poate fi evaluate ….., invazie vizibilă …… în peretele muscular …., corpul
spongios ….., în corpul cavernos ……, în peretele vaginal anterior ……, în țesutul prostatic
……., în țesutul periprostatic ……..
• Implicarea limitelor de rezecție: absentă ……, prezentă: distal ….. proximal ….., țesuturi
moi profunde ….., altele …….
• Aspectul țesutului neimplicat: normal ….., ulcerat ……, eritematos ….., altele ……..
• Ganglionii limfatici: absenți ….., prezenți: localizarea …., nr de ganglioni …..
Histopatologie
• Tipul histologic: Carcinomul urotelial ….., Carcinomul scuamos ……, Adenocarcinomul

……, Carcinomul cu celule clare ……, Carcinomul endometrioid ……, Tumorile
206
neuroendocrine: Carcinomul neuroendocrin cu celule mici ……, Carcinomul neuroendocrin
cu celule mari ….., Altele …..
• Subtipul (tipurile) / varietatea histologică (carcinomul urotelial) și procentul numeric:
neidentificat ….., scuamos ….., glandular ….., imbricate ….., micropapilar ……,
plasmacitoid ….., sarcomatoid ……, altele ……
• Carcinom neinvaziv: neidentificat ……, nederminat ….., carcinom in situ ……, carcinom
papilar neinvaziv ……, altele ……..
• Leziuni epiteliale asociate: neidentificate ……., prezente ……..
• Gradul histologic: nu se aplică ……., nu se poate determina ……., carcinomul urotelial:
grad scăzut ….., grad înalt ……, altele; carcinom scuamos sau adenocarcinoma: GX - nu
poate fi evaluat …., G1 - bine diferențiat ….., G2 - moderat diferențiat ……, G3 - slab
diferențiat ….., altele …….
• Extinderea microscopică a invaziei: nu poate fi evaluată ….., nu există dovezi ale tumorii
primare
……, invazie prezentă în: stroma prostatică ….., corpul spongios ……, mușchi periuretrali
….., corpul cavernos ….., altele …..
• Invazia limfovasculară: neidentificată …., prezentă ….., neterminată ……
• Limite de rezecție: nu pot fi evaluate ….., neimplicate ……, implicate: carcinom invaziv
(distal …., proximal …., țesuturi moi profunde ….., altele …..), carcinom uterolial carcinom
in situ / neinvaziv (distal …., proximal …., altele …..)
• Ganglionii limfatici: nu s-au trimis ……, neimplicați ……, implicați: nr de ganglioni
limfatici examinați ….., nr de ganglioni limfatici pozitivi ….., dimensiunea celor mai mari
metastaze ….mm
localizarea ganglionilor limfatici implicați ……
• Distribuția metastazelor la distanță: neidentificată …., prezentă: neidentificate ….,
neterminate ….., localizarea ….
Stadializarea pTNM (tabel 1)
• Tumoarea primară (pT): pTX Tumora primară nu poate fi evaluate, pTa Carcinom papilar
neinvaziv, pTis carcinom in situ, pT1 Tumoarea invadează țesutul conjunctiv subepitelial, pT2
Tumora invadează musculara, pT3 Pelvisul renal: tumoarea invadează dincolo de musculară
în grăsime peripelivă sau parenchim renal, Ureter: tumora invadează dincolo de musculară în
grăsime periureterică, pT4 Tumora invadează organele adiacente sau prin rinichi în grăsime
perinefrică
• Ganglionii limfatici regionali (pN): pNX Nodulii limfatici regionali nu pot fi evaluați, pN0
Nu există metastaze regionale ale ganglionilor limfatici, pN1 Metastază la un singur ganglion
limfatic de 2 cm sau mai puțin în cea mai mare dimensiune, pN2 Metastază într-un singur
ganglion limfatic mai mare de 2 cm sau mai multe ganglioni limfatici
207
• Metastaze la distanță (pM): Categoriile pMX și pM0 au fost eliminate în TNM 8. M0 poate
fi atribuită doar ca o etapă clinică, nu ca o etapă patologică pM1 metastază la distanță
Tabel 1. Stadializarea tumorilor uretrei
Stadiul Ta N0 M0
0a
Stadiul Tis N0 M0
0is
Stadiul T1 N0 M0
I
Stadiul T2 N0 M0
II
Stadiul T3 N0 M0
III
Stadiul T4 N0 M0
IV
orice N1, M0
T N2
orice oric M1
T eN
Bibliografie
1. Brierley JD, Gospodarowicz MK, Wittekind C (eds). TNM Classification of Malignant

Tumours (8th edition). Oxford, UK: Wiley-Blackwell, 2017
2. College of American Pathologists (CAP). Protocol for the Examination of Specimens
From Patients With Carcinoma of the Urethra. 2017. Available from: http://www.cap.org/
ShowProperty?nodePath=/UCMCon/ContributionFolders/WebContent/pdf/
urethra-17protocol-3300.pdf
3. International Collaboration on Cancer Reporting (ICCR). Urinary tract carcinoma -
Transurethral resection and biopsy dataset. 2018. Available from http://www.iccr-cancer.org/
datasets/published-datasets/urinary-male-genital.http://www.iccr-cancer.org/datasets
208
4. Lopez-Beltran A, Bassi PF, Pavone-Macaluso M and Montironi R. Handling and
pathology reporting of specimens with carcinoma of the urinary bladder, ureter, and renal
pelvis. A joint proposal of the European Society of Uropathology, the Uropathology Working
Group. Virchows Arch 2004;445(2):103-110
Royal College of Pathologists, London, 2010 Available from: www.rcpath.org
6. McKenney JK, Amin MB, Epstein JI, Grignon DJ, Oliva E, Reuter VE, Srigley JR,
Humphrey PA, and for the Members of the Cancer Committee, College of American
Pathologists. Protocol for the Examination of Specimens From Patients With Carcinoma of
the Urethra. Archives of Pathology & Laboratory Medicine, 2010;134(3):345-350.
7. Moch H, Humphrey PA, Reuter VE, Ulbright TM. World Health Organization. World
Health Organization (WHO) Classification of tumours. Pathology and genetics of the urinary
system and male genital organs. IARC Press, Lyon, France. 2016
Vezică urinară
Alis Dema, Mihaela Iacob
Piese operatorii:
- biopsiivezicale, inclusive rezecția transuretrală a tumorilorveziciiurinare;
- cistectomie.
Biopsiile vezicale
Fragmentele biopsice se numără, se măsoară (se aproximează volumul total) si se cantaresc.
Fragmentele mici sunt procesate intacte si se includ in totalitate.
Specimenele obținute prin rezecție transuretrală pot fi mai mari și pot necesita sectionare.
Pentru rezecțiile transuretrale care presupun numeroase fragmente, se pot prelucra 4 blocuri.
Dacă pe secțiunile initial obținute nu se identifică tunica musculară sau invazie tumorală în
lamina propria iar tumoraeste de grad histologic inalt, se reorienteaza materialul de rezerva,
incluzand toate fragmentele. In rezultatul histopatologic se va mentiona obligatoriu prezenta
sau absenta muscularei propria si daca aceasta este interesata sau nu prin tumora (in cazul in
care musculara propria este prezenta).
Cistectomia
Cele mai multe rezecții se efectuează în urma unei biopsii care confirmă malignitatea
procesului tumoral existent. Specimenele pot proveni în urma unei cisto-uretrectomie,
cistoprostatectomie (inclusive vezicule seminale), cistoprostatouretrectomie, exenterație
anterioară (incluzând uter și anexe), cistectomie simplă, cistectomie parțială.
209
Descriere și orientare:
1. Se orientează specimenul fie cu ajutorul organelor pelvice atașate (veziculele seminale sunt
posterior de vezica urinară, fie cu ajutorul reflexiei peritoneului (situate mai jos în partea
posterioară).
2. Se localizează ambele uretere în grăsimea perivezicală laterală.
Se notează dimensiunile vezicii urinare, lungimea ureterelor și dimensiunile altor
organeprezente.
Se marchează cu tuş toată suprafaţa externă (inclusive prostata, dacă este prezentă); se
recomanda folosirea unui tus de culoare diferita pentru marcajul portiunii acoperite de
peritoneu, a marginilor de rezectie reprezentate de tesuturile moi, uretere, uretra, etc.
3. Se introduce o sondă de ghidaj prin uretră și se deschide vezicau rinară. Disecţia se poate
realiza în două variante, înfunctie de tipul de leziune prezentşi de starea
organuluicândesteprimit la laborator:
a. Se deschideîn Y peretele anterior al vezicii cu o foarfecă, se prindeîn ace pe o placă de
plutăşi se lasă o noapteînformol 10% .
b. Se umple cu formol 10%; se păstrează o noapteşi se împarte în două jumătăţi (anterioară şi
posterioară) printr-o secţiune la nivelulperetelui lateral al vezicii cu o foarfecă şi apoi se
secţionează prostata cu un cuţit ascuţit, începând de la colul vezicii, având grijă ca
secţiuneasătreacăprinuretră.
Observaţie! Injectarea cu formol 10% se poate face cu o sondă Foley, cu o seringă de 50 ml cu
un ac cu lumenul larg ce pătrunde prin domul vezicii, după ce uretra a fost clampată sau
ligaturată sau prin umplerea vezicii cu vată îmbibată în formol 10%.
4. Se fac secțiuni paralele prin tumoră pentru a demonstra invazia maximă și raportul cu
structurile adiacente (ureter, prostată, uter).
5. Se descriu caracteristicile tumorii: mărime (inclusive grosime), localizare, extensia invaziei
cu precizarea prezentei sau absentei tumorii in tesutul adipos perivezical (extensia
extravezicala), aspectul tumorii – forma (papilară, solida/ nodulara, plana ulcerată), culoare si
consistenta, prezenta sau absenta ulceratiei si/sau necrozei; leziunimultifocale;
6. Se descrie aspectul mucoasei non-neoplazice; grosimea peretelui vezicii urinare la distanţă
de tumoră.
7. Se noteaza prezenta, aspectul si numarul limfonodulilor din tesutul adipos perivezical.
8. Se sectioneaza si se descriu alte organe prezente (prostata si uretra, vezicule seminale sau
uter, vagin, etc) incluzand evaluarea macroscopica a prezentei tumorii si extensiei tumorale in
aceste organe.
****************************************************************
Secţiuni pentru microscopie:
210
Se efectueazasectiuni de 3-4 mm grosime din:
1. Tumora: cel putin trei secţiuni, prin peretele vezicii.
2. Colvezical: o secţiune.
3. Trigonul vezical: două secţiuni.
4. Peretele anterior: două secţiuni.
5. Peretele posterior: două secţiuni.
6. Domul vezical: două secţiuni.
7. Ariile corespunzatoare biopsiei / rezectiei endoscopice anterioare cistectomiei.
8. Orice arie de aspect anormal la nivelul mucoasei vezicii care nu a fost inclusa în secţiunile
anterioare.
9. Orificiile ureterale, inclusive porţiunea intramurală.
10. Marginile ureterale proximale, marginile de rezectie incluzand tesutul moale perivezical:
cel putin o sectiune ce include marginea cea mai apropiata de tumora.
11. Toate ariile suspecte de extensie extravezicala.
12. La bărbaţi: prostata (două secţiuni prin fiecare lob) şi veziculele seminale (o secţiune prin
fiecare). Dacă este identificat un carcinom prostatic, vezi instrucţiunile pentru glanda
prostatică – prostatectomie radicală.
13. Alte organe prezente: cel puţin o secţiune, inclusive atunci cand nu par interesate tumoral).
14. Limfonoduli perivezicali, dacă exista: cel putin o sectiune din fiecare
15. Alti limfonoduli regionali (de regula trimisi ca piese separate): cel putin o sectiune din
fiecare limfonodul, in functie de dimensiunea acestora.
Raport histopatologic pentru patologie tumorală a vezicii urinare, pentru specimenele de

cistectomie și exenterație anterioară.
Macroscopie
Descrierea macroscopică ce trebuie să include și:

1. Specimen: vezică, altele.
2. Procedură: cistectomie parțială, totală, radicală, cistoprostatectomie, exenterație anterioară,
altele.
3. Localizarea tumorii: trigon, perete lateral drept, perete lateral stâng, perete anterior, perete
posterior, dom vezical, alta.
4. Dimensiunile tumorii, aspectul tumorii, relatia tumorii cu marginile de rezectie si cu alte
organe prezente.
Microscopie
5. Tipul tumorii: carcinoma invaziv, carcinom in situ.
211
6. Tip histologic (conform clasificarii curente OMS/ISUP, cu mentionarea codului morfologic
ICD-O).
7. Grad histologic.
8. Leziuni epiteliale asociate.
9. Extensia tumorală microscopică (in peretele vesical si in structurile adiacente) .
10. Margini de rezectie (R):
- R1sau R2 – carcinoma invaziv present în marginea de rezecție (ureterală dreapta si
stanga, uretrală, țesut moale);
- R1 – carcinom in situ present în marginea de rezecție (ureterală dreapta si stanga,
uretrală);
- R0 – margini de rezectie libere, neinvadate (distanța minimă de la carcinom la
margine).
11. Invazie limfo-vasculară: absentă / prezentă / indeterminabilă.
12. Statusul limfonodal: se specifica numarul limfonodulilor regionali examinati, numarul
limfonodulilor cu metastaza, optional prezenta sau absenta invaziei tumorale extranodale
(extracapsulare), optional dimensiunea limfonodului metastatic cel mai mare (in cm) si
dimensiunea celui mai mare deposit tumoral (in cm).
13. Modificări histopatologice adiționale (optionale)
14. Teste imunohistochimice.
15. Metastaze la distanta (daca exista).
16. Stadializare pTNM (conform AJCC editiaa 8-a).
17. Notificari TNM aditionale: m – tumori primare multiple; r – recurenta; y –post-tratament.
18. Teste imunohistochimice.
19. Comentarii/ Nota laboratorului.
Markeri IHC utili in confirmarea diferentierii uroteliale:

- GATA 3 + (80%);
- CK7 + (87-100%);
- CK20 + (25-67%);
- p63 + (81-92%%);
- 34βE12 + (>90%).
Markeri IHC utili in diferentierea dintre un carcinom urotelial de grad inalt si un

adenocarcinom prostatic slab diferentiat:
- PSA – in carcinomul urotelial de grad inalt si + in adenocarcinomul prostatic slab
diferentiat;
- GATA3 + in carcinomul urotelial de grad inalt si - in adenocarcinomul prostatic slab
diferentiat;
- 34βE12 + in carcinomul urotelial de grad inalt si - in adenocarcinomul prostatic slab
diferentiat;
212
- p63 + in carcinomul urotelial de grad inalt si - in adenocarcinomul prostatic slab
diferentiat.
Markeri IHC utili in diferentierea dintre un carcinoma urotelial cu diferentiere glandulara si/
sau adenocarcinoma vesical si un adenocarcinom colorectal:
- GATA3 – in adenocarcinomul vesical si/sau uracal, - in componenta glandulara din
carcinomul urotelial cu diferentiere glandulara, - in adenocarcinomul colorectal;
- β-catenina + cu pattern membranar si citoplasmatic in adenocarcinomul vesical si/sau
uracal si in componenta glandulara din carcinomul urotelial cu diferentiere glandulara; + cu
pattern nuclear in adenocarcinomul colorectal;
- CK7 +/- in adenocarcinomul vesical si/sau uracal si – in adenocarcinomul colorectal;
- CK20 + in adenocarcinomul colorectal.
Markeri IHC utili in diferentierea dintre un carcinoma urotelial cu diferentiere scuamoasa si/
sau carcinoma scuamos vesical si un carcinoma scuamos cu alta origine (col uterin, canal
anal, plaman):
- GATA3 + in carcinomul urotelial;
- Desmoglein 3 + in carcinomul scuamos;
- CK 14 + in carcinomul scuamos.
Markeri IHC utili in diferentierea dintre uroteliul normal, atypia reactiva si carcinomul
urotelial in situ
- CK20 + in toate straturile celulare in carcinomul urotelial in situ; limitat la celule
umbreliforme in uroteliul normal sau la celule umbreliforme si rareori in cellule profunde in
atypia reactiva;
- p53 + in toate straturile in carcinomul urotelial in situ; - in uroteliul normal si in atypia
reactiva;
- CD44 - in toate straturile in carcinomul urotelial in situ; + in uroteliul normal si in
atypia reactiva;
-
Markeri IHC utili in stadializarea carcinomului vezical:
- panCK + in celulele infiltrative;
- desmina + in fibrele musculare pe care le diferentiaza de desmoplazie.
Piese operatorii:
- biopsii vezicale, inclusiv rezecția transuretrală a tumorilor vezicii urinare;
- cistectomie.
1. Biopsiile vezicale
Fragmentele mici se numără, se măsoară și sunt procesate intacte.
213
Specimenele obținute prin rezecție transuretrală pot fi mai mari și structuri papilare se pot
recunoaște macroscopic. Fragmentele mici se includ în totalitate. Pentru rezecțiile
transuretrale care presupun numeroase fragmente, se pot prelucra 4 blocuri. Dacă pe secțiunile
astfel obținute nu se identifică tunica musculară sau invazie tumorală în lamina propria, se vor
include apoi toate fragmentele.
2. Cistectomia
Cele mai multe rezecții se efectuează în urma unei biopsii care confirmă malignitatea
procesului tumoral existent. Specimenele pot proveni în urma unei cisto-uretrectomie, cisto-
prostatectomie (inclusiv vezicule seminale), cisto-prostato-uretrectomie, exenterație
anterioară (incluzând anexe), cistectomie simplă, cistectomie parțială.
Descriere și orientare:
1. Se orientează specimenul fie cu ajutorul organelor pelvice atașate (veziculele seminale sunt
posterior de vezica urinară, fie cu ajutorul reflexiei peritoneului (situată mai jos în partea
posterioară).
2. Se localizează ambele uretere în grăsimea perivezicală laterală.
Se notează dimensiunile vezicii urinare, lungimea ureterelor și dimensiunile altor organe
prezente.
Se marchează cu tuş toată suprafaţa externă (inclusiv prostata, dacă este prezentă).
3. Se introduce o sondă de ghidaj prin uretră și se deschide vezica urinară. Disecţia se poate
realiza în două variante, în functie de tipul de leziune prezent şi de starea organului când este
primit la laborator:
a. Se deschide în Y peretele anterior al vezicii cu o foarfecă, se prinde în ace pe o placă de
plută şi se lasă o noapte în formol 10% .
b. Se umple cu formol 10%; se păstrează o noapte şi se împarte în două jumătăţi
(anterioară şi posterioară) printr-o secţiune la nivelul peretelui lateral al vezicii cu o foarfecă
şi apoi se secţionează prostata cu un cuţit ascuţit, începând de la gâtul vezicii, având grijă ca
secţiunea să treacă prin uretră.
Observaţie! Injectarea cu formol 10% se poate face cu o sondă Foley, cu o seringă de 50 ml
cu un ac cu lumenul larg ce pătrunde prin domul vezicii, după ce uretra a fost clampată sau
ligaturată sau prin umplerea vezicii cu vată îmbibată în formol 10%.
4. Se fac secțiuni paralele prin tumoră pentru a demonstra invazia maximă și raportul cu
structurile adiacente (ureter, prostată, uter).
5. Se descriu caracteristicile tumorii: mărime (inclusiv grosime), localizare, extensia invaziei,
forma (papilară, ulcerată); leziuni multifocale;
6. Se descrie aspectul mucoasei non-neoplazice; grosimea peretelui vezicii urinare la distanţă
de tumoră.
Secţiuni pentru microscopie:

1. Tumora: cel putin trei secţiuni, prin peretele vezicii.
214
2. Gatul vezicii: o secţiune.
3. Trigonul vezical: două secţiuni.
4. Peretele anterior: două secţiuni.
5. Peretele porterior: două secţiuni.
6. Domul vezical: două secţiuni.
7. Orice arie de aspect anormal la nivelul mucoasei vezicii care nu a fost inclusa în secţiunile
anterioare.
8. Orificiile ureterale, inclusiv porţiunea intramurală.
9. Marginile ureterale proximale.
10. La bărbaţi: prostata (două secţiuni prin fiecare lob) şi veziculele seminale (o secţiune prin
fiecare). Dacă este identificat un carcinom prostatic, vezi instrucţiunile pentru glanda
prostatică – prostatectomie radicală.
11. Alte organe prezente (cel puţin o secţiune).
12. Ganglionii limfatici perivezicali, dacă există.
Raport histopatologic pentru patologie tumorală a vezicii urinare, pentru specimenele de

cistectomie și exenterație anterioară.
Macroscopie
Descrierea macroscopică ce trebuie să includă și:

1. Specimen: vezică, altele.
2. Procedură: cistectomie parțială, totală, radicală, cistoprostatectomie, exenterație anterioară,
altele.
3. Localizarea tumorii: trigon, perete lateral drept, perete lateral stâng, perete anterior, perete
posterior, dom vezical, alta.
Microscopie
5. Tipul tumorii: carcinom invaziv, carcinom in situ.

6. Tip histologic.
7. Grad histologic.
8. Leziuni epiteliale asociate.
9. Extensia tumorală microscopică.
10. Margini:
- carcinom invaziv prezent în marginea de rezecție (ureterală, uretrală, țesut moale);
- carcinom in situ prezent în marginea de rezecție (ureterală, uretrală);
- libere, neinvadate (distanța minimă de la carcinom la margine).
215
12. Modificări histopatologice adiționale.
19. Prostata
Autori: Alis Dema și Mihaela Iacob
Tipuri de specimene tisulare:

1. puncție-biopsie prostatică;
2. rezecție transuretrală prostatică;
3. prostatectomie suprapubiană sau retropubiană (piesa de adenomectomie, enucleere);
4. prostatectomie radicală.
1. Puncția-biopsie prostatică: se realizează transrectal, sub ghidaj ecografic. Există mai multe
protocoale de biopsiere dintre care cel mai larg folosit presupune prelevarea a 12 fragmente
tisulare din ambii lobi prostatici (bază, zona medie a glandei și apex);
Fragmentele biopsice se numără, se descriu macroscopic și se măsoară.
Dacă fragmentele au fost trimise în recipiente separate, acestea trebuie incluse in casete
individuale, eventual susținute cu ajutorul unor bureței care permit păstrarea orientării și a
provenienței fiecărei biopsii în parte.
2. Rezecția transuretrală prostatică: permite prelevarea și examinarea de țesut prostatic din

zona centrală și de tranziție a glandei, locul uzual de dezvoltare a hiperplaziei prostatice
nodulare. Uneori pot conține infiltrate tumorale maligne, cel mai adesea provenind de la
nivelul unei tumori a zonei periferice si, mai rar, pot fi tumori ale zonei de tranziție (de obicei
de grad și stadiu redus, incidentale, lipsite de semnificație clinică).
Fragmentele tisulare astfel obținute se cântăresc, se notează dimensiunile medii și aspectul
acestora.
Pentru specimenele care cântăresc în total sub 12 grame, fragmentele prelevate se prelucrează
integral (în general 8 casete, adică 1-2 grame/casetă).
Pentru specimenele care cântăresc peste 12 grame, se prelucrează 12 grame (8 casete), iar
pentru fiecare 5 grame în plus, încă o casetă. În cazul in care pe secțiunile finale se identifică
aspecte de neoplazie intraepitelială prostatică de grad înalt sau carcinom prostatic, vor trebui
prelucrate în totalitate toate fragmentele păstrate, pentru o stadializare exactă.
*) în cazul în care valorile serice ale PSA sunt crescute, se poate prelucra încă de la
început întreg materialul tisular rezecat.
3. Prostatectomia simplă (specimenul de adenomectomie sau enucleere) pentru hiperplazie

prostatică benignă:
Descrierea și orientarea piesei:
216
Se cântărește specimenul / fragmentele tisulare în agregat și se marchează marginile
chirurgicale cu tuș. Se efectuează secțiuni seriate cu grosime de 3-4 mm; dacă se identifică
uretra, secțiunile se efectuează perpendicular pe aceasta.
Se descrie culoarea, consistența și aspectul parenchimului prostatic; se notează prezența
ariilor de necroză/infarct și hemoragie, a nodulilor hiperplazici, chisturilor, calculilor, ariilor
suspecte de malignitate.
Secțiuni pentru microscopie: cel puțin 8 casete din zone diferite, care includ, după caz: uretra,
lobul stâng, lobul drept și capsulă prostatică, precum și ariile de culoare gălbuie, solide, cu
consistența mai fermă, suspecte de malignitate.
4. Prostatectomia radicală:
Descrierea și orientarea piesei:
- Se cântărește specimenul. Se orientează piesa folosind urmatoarele repere anatomice:
fața anterioară - convexă, fața posterioară – plană; apexul prostatic –inferior, baza prostatică -
superior; veziculele seminale sunt localizate posterior și superior; la secționarea transversală a
glandei, verumontanum are forma unei săgeți cu vârful orientat spre fața anterioară; se
măsoară dimensiunile prostatei (antero-posterior, lateral-medial și bază-apex) și a veziculelor
seminale.
- Se notează aspectul și integritatea capsulei prostatice, forma, consistența și simetria
glandei.
- Jumătatea stângă a prostatei se marchează cu tuș de o culoare, iar jumătatea dreaptă cu
altă culoare. Opțional se poate trasa o linie verticală, de culoare distinctă, la nivel median, pe
fața anterioară. În funcție de preferință și caz, se pot folosi până la 4 culori pentru păstrarea
orientării (lob stâng – anterior, posterior și lob drept – anterior și posterior).
- Se amputează fiecare veziculă seminală și se prelevează secțiunile bazale, de la
joncțiunea cu prostata.
- Se secționează prostata, de la bază la apex, perpendicular pe traiectul uretrei, în
secțiuni cu grosimea de 4 mm, se examinează cu atenție și se descrie orice modificare vizibilă.
- Prima secțiune de la bază se împarte în două jumătăți corespunzătoare lobului drept și
lobului stâng. Apoi se efectuează secțiuni perpendiculare pe suprafața marcată cu tuș sau
secțiuni radiare prin uretră.
- Ultima secțiune dinspre apex se împarte în două jumătăți corespunzătoare lobului
drept și lobului stâng. Apoi se efectuează secțiuni perpendiculare pe suprafața marcată cu tuș.
- Dintre secțiunile rămase centrate de uretră, se aleg trei alternative. Fiecare secțiune se
împarte în 4 secțiuni (lob stâng anterior, lob stâng posterior, lob drept anterior, lob drept
posterior).
- Orientarea trebuie păstrată întotdeauna, inclusiv după prelevarea secțiunilor pentru
microscopie.
1. Margini apex (2-3 casete) și bază (2-3 casete) – lob stâng, lob drept.
217
2. Vezicule seminale și ducte deferente (2-4 casete).
3. Secțiuni seriate prin parenchimul prostatic – câte minim patru secțiuni din fiecare nivel (12
casete).
Raport histopatologic:
A. Puncție-biopsie prostatică:
*) gradul și scorul Gleason, precum și dimensiunea focarelor de adenocarcinom,
trebuie menționate pentru fiecare fragment în parte, dacă fragmentele au fost trimise in
recipiente separate și prelucrate în casete distincte.
1. Tipul histologic.
2. Gradul histologic - estimat ca grupa de grad WHO/ISUP și scor Gleason.

Scorul Gleason se obține prin însumarea numerelor atribuite patternului Gleason primar
(predominant ca extindere) și celui secundar (ca extindere sau cu gradul cel mai ridicat
prezent).
*) ex. dacă sunt prezente trei grade, se folosește gradul predominant ca fiind cel primar
și se alege dintre cele două rămase gradul cel mai ridicat ca fiind cel secundar).
Scorul Gleason – suma gradelor Gleason primar și secundar.
Scorul Gleason atribuit pe specimene de puncție-biopsie prostatică este de min. 6 și max. 10.
Încadrarea în grupe de grad prognostic a fost introdusă în vederea unei mai bune stratificări
prognostice a pacienților diagnosticați cu carcinoame prostatice și are la bază scorul Gleason.
Grupele de grad prognostic:
Grupa de grad 1…..scor Gleason ≤6
Grupa de grad 2… scor Gleason 3+4=7
Grupa de grad 3…. scor Gleason 4+3=7
Grupa de grad 4 …scor Gleason 3+5=8
Grupa de grad 4 scor Gleason 5+3=8
Grupa de grad 5…scor Gleason 4+5=9
• Se menționează procentul de pattern Gleason 4 pentru tumorile cu scor Gleason 7
(3+4, 4+3).
• Se poate raporta procentul de pattern Gleason 4 și 5 pentru tumorile cu scor Gleason >
7 sau cu scor Gleason 7 și pattern tertiar 5.
3. Estimarea cantitativă a tumorii se realizează prin raportarea următorilor parametri:
218
- numărul de fragmente biopsice pozitive din numărul total de fragmente biopsice
examinate;
- procentul sau dimensiunea (in mm) a focarelor de carcinom prostatic;
- interesarea tumorală de tip continuu sau discontinuu a fragmentelor biopsice.
4. Invazia de tesut adipos periprostatic: trebuie raportată doar la acele cazuri cu invazie
inechivoca de țesut adipos. Este acceptat, in general, faptul că țesutul adipos este prezent doar
în mod excepțional în parenchimul prostatic. Altfel, privind lucrurile dintr-o perspectivă
practica, invazia inechivocă a tesutului adipos pe piesa de puncție-biopsie prostatică
reprezintă extensie extraprostatică și este echivalentul unui stadiu de minim pT3a.
5. Invazia veziculelor seminale/ductelor ejaculatoare.

Invazia veziculelor seminale este definită ca infiltrarea tumorală a peretelui muscular al
veziculei seminale. Dată fiind, însă, absența unor criterii anatomice absolute care să
diferențieze structurile de veziculă seminală intraprostatică (contestată de unii autori) de cele
de duct ejaculator, recomandările actuale prevăd ca invazia de vezicule seminale să se refere
strict la porțiunea extraprostatică a acesteia.
În cazurile particulare în care medicul urolog specifică biopsia țintită a veziculei seminale,
realizată sub ghidaj ecografic și trimisă într-un recipient separat, identificarea tumorii în
stratul muscular al veziculei seminale poate fi considerată ca invazie de veziculă seminală și
adnotată cu descriptorul pT3b.
Situațiile în care tumora se regăseste în parenchimul prostatic sau în țesutul conjunctiv din
jurul veziculei seminale trebuie consemnate, cu precizarea că vezicula seminală nu este
infiltrată tumoral.
Fragmentele prelevate de la nivelul bazei prostatice pot să conțină uneori țesut care poate
proveni în egală măsură dintr-o veziculă seminală sau dintr-un duct ejaculator. În aceste
situații, dacă există infiltrare tumorala la nivelul acestor structuri, trebuie precizat printr-o notă
faptul că nu reprezintă invazie certă de veziculă seminală și nu trebuie atribuit stadiul pT3b.
6. Invazia limfo-vasculară reprezintă un aspect destul de rar întâlnit în specimenele de

puncție-biopsie prostatică, chiar și în cazul tumorilor de grad înalt și stadiu avansat. Din acest
motiv, invazia limfo-vasculară nu este considerată un element obligatoriu sau înalt
recomandat spre a fi raportat.
Poate fi raportată ca: absentă/prezentă.
7. Invazia perineurală: trebuie raportată ca absentă/prezentă.

Prezenta invaziei perineurale în specimenul de puncție-biopsie prostatică a fost corelată cu
identificarea unor factori de prognostic negativ în piesa de prostatectomie radicală (extensie
extraprostatică, invazie de vezicule seminale și margini de rezectie chirurgicală pozitive),
219
respectiv i-a fost atribuit un rol predictiv independent pentru supraviețuirea fără recurență
biochimică, supraviețuirea asociată bolii sau generală.
8. Modificări histopatologice adiționale: neoplazia intraepitelială prostatică de grad înalt

(HGPIN), carcinom intraductal, adenoză, adenoza sclerozantă, inflamație, altele.
* Se raportează doar neoplazia intraepitelială prostatică de grad înalt.
* Carcinomul intraductal identificat izolat în specimenele de puncție-biopsie prostatică
(fără să asocieze focare de adenocarcinom infiltrativ) trebuie menționat și, prin intermediul
unei note, trebuie precizată asocierea lui cu tumori invazive de grad înalt și stadiu avansat.
Carcinomul intraductal nu se gradează, însă prezența lui, chiar și izolată, în specimenele de
puncție-biopsie prostatică poate conduce la indicația de prostatectomie radicală.
9. Teste auxiliare – teste imunohistochimice folosind anticorpi specifici cu scopul de a preciza

caracterul infiltrativ al focarelor tumorale, respectiv de a confirma originea primară prostatică
sau secundară a tumorii, respectiv linia celulară de origine (de ex: carcinom, sarcom, limfom,
etc.), în cazul tumorilor slab diferențiate și/sau nediferențiate.
- markeri pentru diagnosticul pozitiv al cancerului prostatic: AMACR, NKX.3, ERG;
- markeri pentru celulele bazale prostatice: p63, HMWCK (CK5, CK5/6, 34BE12);
- markeri de linie prostatică: PSA, PSMA, Prostein/P501S, PAP;
- markeri utilizati pentru excluderea originii uroteliale: p63, p40, HMWCK (CK5, CK5/6,
34BE12), GATA3, uroplakin etc;
- markeri pentru confirmarea diferențierii neuroendocrine: Cromogranina A, Sinaptofizina,
CD56, etc;
- markeri pentru alte linii celulare: Vimentina, LCA, Melan A/Mart1, etc.
B. Prostatectomia radicală:
Macroscopie
Descrierea macroscopică trebuie să includă obligatoriu și următoarele:

1. Procedura.
2. Greutatea (g).
3. Dimensiunile (__/__/__ cm).
4. Prezența/absența limfonodulilor locali.
Microscopie:
1. Procedura (prostatectomie radicală, cistoprostatectomie).
220
2. Tip histologic.
3. Grad histologic – apreciat ca grupa de grad WHO/ISUP și scor Gleason.
Scorul Gleason trebuie aplicat în cazul tuturor adenocarcinoamelor prostatice, cu exceptia
cazurilor tratate anterior. Se obține prin însumarea celor două grade atribuite patternului
arhitectural predominant ca extindere și patternului secundar (al doilea ca extindere).
În cazul unei tumori care prezintă un singur grad Gleason, scorul Gleason se obține prin
dublarea acestuia.
Gradul terțiar reprezintă un grad Gleason mai ridicat decât gradul primar și secundar (de
obicei gradul 5). Când patternul Gleason 5 reprezintă <5% din întreaga tumoră, el va fi doar
menționat printr-o notă, dar când reprezinta > 5% din întreaga tumoră, el va fi inclus în scorul
Gleason ca pattern secundar, de preferat cu precizarea procentului aferent.
Grupele de grad prognostic:
Grupa de grad 1….scor Gleason ≤6
Se raportează procentul de pattern Gleason 4 pentru tumorile cu scor Gleason 7 (3+4, 4+3).
Se poate menționa procentul de pattern Gleason 4 și 5 pentru tumorile cu scor Gleason > 7
sau cu scor Gleason 7 și pattern terțiar 5.
4. Estimarea cantitativă a tumorii: sub formă de procent ocupat de tumoră și/sau dimensiunea
maximă a nodulului tumoral dominant (când acesta există/este identificat).
5. Extensia extraprostatică se referă la invazia tesutului adipos periprostatic, respectiv la
invazia microscopica a colului vezical.
Invazia țesutului adipos periprostatic poate fi apreciată ca:
- focală (specificată localizarea)
- nonfocală/extensivă;
- nu se poate determina.
Invazia microscopică a colului vezical presupune identificarea colului vezical sub forma unui
perete muscular gros, bine constituit, lipsit de glande prostatice, localizat în continuarea bazei
prostatei.
6. Invazia veziculelor seminale, definită ca invazia tumorală a peretelui muscular al acesteia,
are un prognostic mai rezervat comparativ cu extensia extraprostatică. Noțiunea se referă mai
exact la interesarea tumorală a porțiunii extraprostatice a veziculei seminale (surse
bibliografice recente pun sub semnul întrebării existența unei portiuni intraprostatice a
veziculei seminale și consideră acest segment ca duct ejaculator).
221
Tumora prezentă în țesutul conjunctiv din jurul veziculei seminale trebuie privită ca fiind o
tumoră cu extensie extraprostatică (pT3a) și nu ca invazie veritabilă a veziculei seminale
(pT3b).
Pentru aprecierea acestui parametru, va fi prelevată o secțiune de la jonctiunea veziculei
seminale cu parenchimul prostatic. Nu s-a demonstrat utilitatea prelevării integrale a veziculei
seminale.
- invazia veziculei/lor seminale nu se identifică;
- invazia veziculei/lor seminale - prezentă: dreapta, stânga, bilateral.
7. Invazia limfo-vasculara este definită ca prezența celulelor tumorale în spații tapetate de
celule endoteliale, fără perete muscular, sau prezența celulelor tumorale în vasele mici
intraprostatice
- trebuie exclusă invazia vasculară falsă, cauzată de retracții și deplasările mecanice ale
celulelor tumorale în interiorul vaselor sau prezenței celulelor tumorale în interiorul ductelor
dilatate sau a spațiilor perineurale;
- este apreciată pe colorațiile uzuale sau, în cazuri dificile, pe secțiuni marcate IHC cu
anticorpi care identifică celulele endoteliale: CD34, CD31, D2-40.
8. Invazia perineurală.
9. Marginile de rezecție chirurgicală:
- nu pot fi evaluate;
- libere;
- invadate tumoral (R1): definite ca prezența celulelor tumorale în tusul de marcaj al
piesei. Pentru marginile de rezecție pozitive se pot raporta, în plus:
- caracterul limitat (<3mm) / non-limitat (≥ 3mm);
- extinderea marginii pozitive (în mm);
- focalitatea: unifocal/multifocal;
- localizarea;
- patternul Gleason în focarul tumoral din marginea pozitivă: pattern Gleason 3, 4 sau 5
- margine pozitivă în zona de extensie extraprostatică.
10. Modificarile post-terapeutice pot fi raportate astfel:
- nu există istoric cunoscut de tratament anterior;
- modificarile post-terapeutice neidentificate;
- modificari postradioterapie;
- modificari post-hormonoterapie;
- alte terapii (cu specificarea acestora).
11. Limfonodulii regionali (dacă au fost prelevați):
- precizarea numărului de limfonoduli interesați tumoral din numărul total de
limfonoduli examinați;
- dimensiunea celui mai mare depozit metastatic;
- dimensiunea celui mai mare limfonodul cu metastază;
- extensia extralimfonodală.
222
12. Stadializarea pTNM
- nu există stadiu tumoral patologic pT1 pe piesa de prostatectomie radicală.
- categoria pM se va atribui doar cazurilor unde sunt disponibile date pentru încadrarea
în acest stadiu.
- s-a renunțat la substadializarea grupei pT2, aspect privit ca lipsit de semnificație
prognostică.
13. Modificări patologice adiționale – de ex: HGPIN, carcinom intraductal, focare de
adenoză, adenoză sclerozantă, atrofie, inflamație, hiperplazie nodularaă de prostată, etc.
14. Teste auxiliare –
Bibliografie:
1. Grignon DJ. Prostate cancer reporting and staging: needle biopsy and radical
prostatectomy specimens. Mod Pathol (2018), 31, S96-S109.
2. Paner G, Srigley JR, Zhou M, et al, eds. CAP Protocol for the Examination of Radical
Prostatectomy Specimens From Patients With Carcinoma of the Prostate Gland; Version:
Prostate Radical Prostatectomy 4.0.4.0.
3. Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al, eds. AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed.
New York, NY: Springer, 2017.
4. Mottet N, Bellmunt J, Briers E et al, eds. EAU – ESTRO – ESUR –SIOG Prostate
Cancer Guidelines, 2018.
5. Epstein J, Netto G. Biopsy interpretation of the prostate, 5th ed. Wolters Kluwer, 2015.
6. Dema A, Borda A, Lazar E et al. Ghid de protocoale adaptate de diagnostic si
predictie a evolutiei in cancerul prostatic. Artpress, 2011.
20. Uretră, testicul, penis

Autori: Sabina Zurac și Alexandra Bastian
Piese operatorii:
- biopsii;
- specimene de rezecție:
- inclusă în piesa de cistoprostatectomie;
- pentru cancer vezical recurent în bontul uretral (uretrectomie secundară);
- pentru carcinom uretral primar.
A. Biopsii: se numără fragmentele biopsice, se măsoară și se procesează intacte.
B. Specimene de rezecție:
- fiecare fragment prezent în recipient se măsoară;
223
- se marchează cu tuș marginea circumferențială radială de rezecție acolo unde este posibil;
- se fixează specimenul în formol 10% peste noapte;
- se descrie orice formațiune tumorală prezentă și distanța dintre aceasta și marginile de
rezecție;
- se prelevează marginile de rezecție transversal sau perpendicul acolo unde tumora este
aproape de margine;
- se efectuează secțiuni transversale de-a lungul întregului segemnt uretral și se descrie
aspectul pe secțiune al tumorii prezente.

- limitele de rezecție chirurgicală proximală și distală (fiecare într-un bloc);
- cel puțin 3 blocuri din zona tumorală, inclusiv zona de invazie maximă;
- cel puțin 1 bloc din mucoasa uretrală adiacentă de aspect macroscopic normal;
- toți limfoganglionii prezenți.
Testicul
Orhiectomia
Orientarea piesei:
1. Se marchează cu tuș suprafața externă a testiculului și a cordonului spermatic.
2. Se deschide tunica vaginală şi se măsoară dimensiunile şi greutatea testiculului.
3. Se taie testiculul sagital în stare proaspătă şi se fixează în formol 10% până a doua zi.
4. Se secţionează seriat fiecare jumătate a testiculului, la 3 mm grosime, perpendicular pe
secţiunea originală, până la nivelul tunicii albuginee şi se examinează cu atenţie fiecare
fragment.
5. Se secţionează longitudinal epididimul pe toată lungimea.
6. Se fac mai multe secţiuni transversale la diferite nivele ale cordonului spermatic.
Descrierea piesei:
1. Greutatea şi dimensiunile testiculului.
2. Lungimea cordonului spermatic.
3. Aspectul tumorii, dacă este prezentă: talie, culoare, consistenţă, omogenitate sau nu,
prezenţa de chisturi, de necroză, hemoragii, zone de cartilaj sau de os; extensia tumorală în
tunica albuginee, în epididim, în cordonul spermatic sau alte structuri.
4. Aspectul testiculului non-neoplazic: atrofie, fibroză sau noduli.
5. Aspect rete testis sau epididim.

1. Tumoră: cel puţin 3 secţiuni sau o secţiune din fiecare centimetru al tumorii şi când este
mai mare, cel puţin o secţiune care să includă testiculul netumoral. Majoritatea secţiunilor vor
include tunica albuginee (de asemenea se fac secţiuni din zonele hemoragice, necrotice, solide
sau mai moi).
2. Testiculul aprent normal: 2 secţiuni.
224
3. Epididim: 1 secţiune.
4. Cordonul spermatic şi ţesutul moale înconjurător: 1 secţiune transversală la nivelul
marginei de rezecție și încă 2 secțiuni transversale din zona mijlocie și adiacentă testiculului.
Raport histopatologic pentru patologie tumorală testiculară:
Macroscopie
Descrierea macroscopică ce trebuie să includă și următoarele:

1. Testicul stâng / drept / nespecificat.
2. Tumoră unifocală / multifocală.
3. Dimensiunile tumorii și a nodulilor tumorali adiționali.
4. Extensia macroscopică a tumorii:
- limitată la testicul;
- invadează țesuturile hilului testicular;
- invadează tunica vaginalis;
- invadează epididimul;
- invadează cordonul spermatic;
- altele.
Microscopie
5. Tip histologic.
6. Margini de rezecție:
- marginea cordonului spermatic;
- altele.
7. Extensia tumorală microscopică:
- rete testis;
- epididim;
- grăsime hil testicular;
- cordon spermatic;
- tunica vaginală (perforează mezoteliul);
- perete scrotal;
- altele.
9. Modificări histologice adiționale.
10. Teste auxiliare.
Penis
- fragmente biopsice prin puncție, biopsii excizionale, specimene de circumcizie;
- rezecția peniană parțială sau totală, cu sau fără limfodisecție ileo-inghinală.
225
1. Fragmentele biopsice:
- cele efectuate prin puncție și cele incizionale: numărul fragmentelor, dimensiunea acestora;
se prelucrează intacte și se efectuează mai multe nivele (de regulă trei).
- exciziile eliptice: dimensiuni, se marchează cu tuș marginile profunde și laterale
(circumferențiale) și se secționează transversal.
- prepuț: dimensiuni și descriere aspect, marcarea cu tuș a marginilor cutanate și mucoase în
culori diferite, se fixează în formol 10% peste noapte, se secționează transversal (în axul cel
mai lung) în sensul acelor de ceasornic, se prelevează orice leziune sau cicatrice prezente;
dacă specimenul este mai mic de 4 cm, se prelucrează în întregime.
2. Piesele de rezecție:
1. Se măsoară dimensiunile totale ale specimenului (lungime, circumferință) și ale structurilor
prezente: prepuț, gland penian - cu notarea dimensiunilor corespunzătoare și a aspectului
(ulcerații, eritem, macule, papule, cicatrici etc).
2. Descrierea leziunilor prezente, incluzând: dimensiuni, culoare, model de creștere (verucos,
papilar, ulcerat etc), consistență (friabilă, moale, elastică, dură), delimitare/contur (bine
delimitată, infiltrativă etc), localizare, distanța față de marginea de rezecție și față de uretră.
3. Se marchează marginea de rezecție cu tuș, inclusiv marginea de rezecție uretrală.
4. Se introduce o sondă de explorare pe uretră și apoi aceasta se deschide longitudinal de-a
lungul aspectului ventral, unde este mai aproape de suprafață. Se extinde secțiunea în
profunzime, rezecția peniană fiind astfel împărțită în două jumătăți.
5. Se măsoară profunzimea invaziei tumorale și se apreciază gradul de invazie a prepuțului,
meatului uretral, glandului penian, corpilor cavernoși, uretrei și corpului spongios.
6. Se fixează în formol 10% peste noapte.
7. Secțiunile pentru microscopie se prelevează în ziua următoare, perpendicular pe suprafața
tumorii și urmăresc raporturile cu structurile anatomice ale penisului (piele, uretră, țesuturi
moi, margine de rezecție pentru distanțe mici), profunzimea maximă a invaziei.
8. În cazul limfodisecției: se precizează numărul de ganglioni limfatici prezenți și
dimensiunile acestora.

1. Tumoră: 1-4 casete, inclusiv profunzimea maximă a invaziei și raportul cu structurile
învecinate.
2. Marginea de rezecție chirurgicală, en face: 1-2 casete, inclusiv piele, țesuturi moi și uretră.
3. Alte structuri prezente (ex. prepuț); în cazul limfodisecției - se includ toți limfoganglionii.
Raport Histopatologic
Macroscopie

1. Procedura:
- biopsie incizională;
- biopsie excizională;
226
- rezecție peniană parțială;
- rezecție peniană totală;
- circumcizie;
- altele.
2. Dimensiunile totale ale specimenului (cm).
3. Localizare tumoră: gland penian / mucoasă prepuț / piele prepuț / șanț balano-prepuțial /
piele / uretră.
4. Dimensiunile tumorii (cm).
5. Tumoră unifocală / multifocală.
6. Aspect macroscopic: ulcerat / polipoid / verucos / necroză / hemoragie / altele.
7. Invazie tumorală macroscopică:
- la nivelul glandului penian: țesut conjunctiv subepitelial, corp spongios, tunica albuginea,
corp cavernos, uretra distală;
- la nivelul prepuțului: țesut conjunctiv subepitelial, fascia dartos, piele;
- la nivelul corpului penian: piele, fascia dartos, fascia lui Buck, corpul spongios, corpul
cavernos, uretra proximală.
8. Evaluarea macroscopică a marginilor de rezecție: invazia nu poate fi evaluată / margine
macroscopic invadată / margine macroscopic liberă, neinvadată.
Microscopie:
9. Carcinom invaziv / carcinom non-invaziv / carcinom in situ.

10. Tip histologic.
11. Grad histologic.
12. Extensie tumorală microscopic, în funcție de structura anatomică: gland penian, șanț
balanoprepuțial, prepuț, corp penian etc
13. Profunzimea invaziei (mm).
14. Marginile de rezecție: nu pot fi evaluate / margine invadată / margine liberă.
*) pentru piesele de rezecție peniană se evaluează marginile uretrală, țesuturi periuretrale
(lamina propria, corpul spongios, fascia lui Buck), corpul cavernos, piele:
*) pentru circumcizie se evaluează marginea șanțului balanoprepuțial și marginea cutanată.
15. Invazie perineurală și limfovasculară: nu se identifică / prezentă / nedeterminabilă.
16. Modificări histopatologice adiționale: neoplazie intraepitelială peniană, lichen scleros,
hiperplazie scuamoasă, condilom acuminat, altele.
17. Teste auxiliare.
21. Retroperitoneu și glanda suprarenală

Autori: Sabina Zurac, Luciana Nichita
Piese operatorii
Biopsia –Needle core biopsy: se numără fragmentele, se înregistrează lungimea (mm),
fragmentele mici pot fi pictate cu albastru alcian pentru a permite vizualizarea când este
secționat.
227
-Biopsia cu ac fin de aspirație:se efectuează pentru tumorile retroperitoneale ce
sugerează o limfadenopatie în caz de limfom. Nu se efectuează de rutină în cazul suspiciunii
unor metastaze.
-Biopsia excizională: se cântăresc fragmentele (g) și se măsoară (cm), se secționează
seriat fragmentele.
Dacă materialul ajunge nefixat la laborator și în funcție de diagnosticul diferențiar
clinic și materialul poate fi împarțit pentru metode auxiliare de procesare precum
extracția ADN-ului pentru PCR și clonalitate, analiza secvențială, FISH sau pentru
microscopia electronică
Algoritm de evaluare a pieselor

Nume și Prenume ...............................................................................................................
Sex M/F
CNP ……………………….
Secția / Medic ........................................................................................................................
Data primirii ..........................................................................................................................
Orientare macroscopică
Spațiul retroperitoneal este parte a regiunii lomboaortice ce se continuă anterior cu peritoneul
parietal, posterior cu peretele abdominal posterior, superior cu coasta a 12-a și vertebra și
inferior cu creasta iliacă și baza sacrului. Marginile laterale sunt formate din mușchii qadratus
lombarum.
Acest spațiu conține rinichii, glandele suprarenale, uretere, aorta și vena cavă inferioară și
venele și arterele tributare lor și ganglionii limfatici.
De asemenea sunt prezenți numeroși nervi, plexul nervos sacral și ganglionii ce aparțin
sistemului nervos vegetativ simpatic și parasimpatic.
Chirurgul împarte ganglionii limfatici pe grupe în timpul disecției și le trimite laboratorului în
containere separate.
Tumora retroperitoneală: I. Piesa proaspătă

1.
2.
3.
Tumora retroperitoneală: II. Piesă fixată
1. Fixarea piesei în formol 10 % timp de 24-36 h;
2. Piesa se secționează la interval de 1-2 mm seriat;
3. Dacă este primit nefixat materialul se urmează pașii de mai sus.
Liposarcomul se dezvoltă din grăsimea retroperitoneală, este un liposarcom bine-diferențiat,

în special varianta sclerozantă, una din cele mai frecvente subtipuri histologice. În funcție de
alte localizări acesta poartă numele de lipom atipic. Liposarcomul nu metastazează însă aeastă
leziune datorită localizării și excizia poate fi incompletă și astfel se dovedește fatală.
De asemenea, aceste tumori conțin sau dezvoltă dediferențiere cu celule fuziforme ce
determină un sarcom cu celule fusiforme high-grade. Lipoamele se pot localiza și ele aici.
228
Alte sarcoame precum histiocitomul malign fibros și leiomiosarcomul, carcinomul renal
cu celule clare sarcomatos pot fi prezente. Leiomioamele sunt rare și trebuie să se distingă
de leiomiosarcom și angiomiolipomul renal. Leiomiosarcom se poate dezvolta din peretele
venei cave inferioare sau din tributarele ei.
Tumorile de nervi periferici sunt relativ frecvente deși nu la fel de frecvente precum cele de
la nivelul mediastinului. Schwannoamele pot avea dimensiuni mari și pot prezenta
degenerare chistică. Neurofibroamele și tumorile maligne de teacă a nervilor periferici
(MPNST) au fost descrise.
Mai rare sunt paraganglioamele (chemodectoamele/tumorile de orp aortic),
ganglioneuroamele, neuroblastoamele sau alte tumori cu celule albastre rotunde mici precum
sarcomul Ewing/PNET și tumorile cu celule mici desmoplazice intraabdominale.
Tumorile fibroase solitare, hemangiopericitoamele și tumorile carcinoide
Retroperitoneul este localizarea speifică pentru hemangiopericitom la femeile în vârstă.
Histogeneza tumorilor carcinoide retroperitoneale este neclară.
Unele pot prezenta o formă de tumoră cu celule germinale cu localizare primară sau mai
frecvent ca metastază limfatică de la nivelul testiculului sau ovarului.
Limfoamele și boala metastatică
Limfoamele la nivelul retroperitoneului se identifică sub forma unor mase adenopatice
masive.
Limfomul difuz cu celule mari B și limfomul cu centrul germinativ( follicle center cell
lymphoma) sunt cele mai frevente.
Adenopatiile pelvine și retroperitoneale sunt un loc frecvent pentru boala metastatică de la
nivelul tumorilor cu celule germinale ale testiculului, a carinomului de prostată sau a unei
malignități ginecologice.
Diverse.Anevrismul abdominal de aortă este rar supus biopsiei. Fibroza idiopatică
retroperitoneală este o condiție reactivă, inflamatorie ce stimulează dezvoltarea unei tumori la
laparatomie-poate îngusta și distorsiona ureterele determinând ulterior ureterohidronefroză.În
cele mai multe cazuri etiologia este necunosută, o minoritate fiind induse medicamentos sau
sunt asociate cu tipul inflamator al anevrismului abdominal.
Descrierea leziunii tumorale:

1.Greutate (g), diametrul maximum (cm) sau 3 dimensiuni și constituenți (grăsime,
țesut conjunctiv, rinichi, ganglioni);
2.Marginile tumorii: circumscrisă/încapsulată/infiltrativă și relația cu structurile
adiacente;
3.Alte leziuni :Aspectul pe suprafața de secțiune a tumorii: hemoragică, necroză,
degenerare chistică;
1.Fragmentele reprezentative din tumoră (aproximtiv 1 bloc/cm pentru a include
toate ariile cu aspect macrosopic diferit) dar și structurile adiacente.
2.Ganglionii:
Ganglionii retroperitoneali și pelvini se regăsesc în jurul aortei și se împart în:
•Ganglioni para-aortici
•Ganglioni mezenterici inferiori
•Ganglioni iliaci comuni
•Ganglioni iliaci interni
•Ganglioni iliaci externi
•Ganglioni ai canalului inghinal superficial și profund
•Ganglioni sacrali
229
•Ganglioni pararectali
Drenajul limfovascular
•Testiculul drenează în ganglionii para-aortici iar prostate în ganglionii sacrali și iliaci
interni.
•Uterul drenează în grupul ganglionilor comuni și iliaci interni.
•Sistemul genito-urinar are dublu sistem de drenaj. Conductul principal de drenaj
urmează vasele de sânge de la nivelul parenchimului renal, de la nivelul sinusului renal
apoi către hil se varsă în ganglionii para-aortici. De asemenea, sistemul de drenaj capsular
preia limfa cortexului superficial.
•Când o tumoră renală se întinde către hil limfa drenează în ganglionii limfatici para-
aortici.
•Sursa de sânge arterial se desprinde din ramurile suprarenaliene ale aortei și a ale
arterelor frenice inferioare și renale. Drenajul venos al suprarenalei drepte se face direct
în vena cavă inferioară pe când suprarenala stângă drenează în vena renală stangă.
Limfaticele ajung la ganglionii laterali para-aortici.
Dacă proba este trimisă ca o singură piesă, se identifică de către operator marginile superioare
și inferioare și regiunile peri-aortice și pericave.Când acest lucru este stabilit, ganglionii pot
fi împărțiți în următoarele grupe:
•Periaortici superiori;
•Periaortici medii;
•Periaortici inferiori;
•Pericavi superiori;
•Pericavi mijlocii;
•Pericavi inferiori;
•Iliaci comuni (se specifică partea).
Dacă nu sunt trimise marcaje piesa se poate orienta când ganglionii limfatici sunt trimiși
ca un singur grup cu identificarea a cel puțin 25 ganglioni limfatici.
Orientare macroscopică
1.Greutate (g) ;
2.Se disecă ganglionii de țesutul adipos;
3.Se notează diametrul ganglionului cu cel mai mare diametru;
4.Ganglionii de dimensiuni mici se pot pune pe un singur bloc iar cei mari se pot
secționa și se pun pe blocuri succesive;
5.La rezultatul histopatologic se notează numărul de limfoganglioni.
Ganglionii retroperitoneali post-chimioterapie pentru tumora cu celule germinale a

testiculului prezintă modificări particulare; se pot lua la cunoștință prezența maselor
tumorale.
Se evaluează caracterul complet al marginii de rezecție.
Se efectuează secțiuni multiple se efectuează pentru a se asigura că toate zonele
prezintă reziduri specifice carcinomului embrionar sau a tumorii de sac vitelin.
Disecția ganglionilor pelvini sunt folosiți pentru stadializarea și tratamentul
malignităților urologice și ginecologice.
Orientarea microscopică:
1. Localizarea anatomică a grupurilor ganglionare;
230
2.Cântărirea țesuturilor (g), numărul de ganglioni identificați și numărul de ganglioni
cu metastaze;
3.Diametrul maximum al ganglionului;
4.Prezența sau absența extraganglionară.
În urma disecției ganglionii retroperitoneali pentru tumorile cu celule germinale non-
seminomatoase post-chimioterapie se constată:
-prezența fibrozei, necrozei tumorale sau a altor efecte ale chimioterapiei
-prezența sau absența reziduurilor tumorale:
• Componenta chistică matură teratomatoasă
• Elemente imature
• Componente maligne somatice (carcinoame, sarcoame sau malignități
neuroectodermale)
-prezența sau absența resturilor viabile ale carcinomului embrionar sau a tumorii de sac
vitelin sau a coriocarcinomului
-marginile de rezecție
Raportul histopatologic
•Descriere microscopică în organul de origine;
•Diametrul maximum al tumorii;
•Gradul tumoral (dacă este aplicabil);
•Stadializarea tumorală;stadializarea TNM pentru sarcoamele de țesut moale unde
retroperitoneul este principala localizare tumorală dar și pentru clasificarea ca tumoră
profundă;
•Limitele operatorii.
Profilul imunohistochimic
PNET/Saromul Ewing: CD99/ O13 pozitiv, NSE/SYN pozitiv, PAS pozitiv

Tumora cu celule mici displazice rotunde: CK/EMA pozitiv, CD99/O13 negativ, puține
pozitive; markeri neuroendocrini negativi (doar NSE pozitiv)
WT1 pozitiv; Desmina pozitivă; Actina și CD45 negativ.
Leiomiom: SMA pozitivă, Desmină pozitivă, h-caldesmon
Leiomiosarcom: CK/EMA rar pozitiv; SMA pozitiv; p53+/-; Desmina pozitivă; variabilă
pentru CD99/O13
Neurofibrom: S100 pozitiv focal, CD34 pozitiv.
Schwannom: S100 pozitiv difuz, CD34 pozitiv.
MPNST:CK/EMA pozitiv focal, S100 pozitiv focal, CD34 pozitiv.
Paragangliom:markeri neuroendocrini pozitivi, S100 pozitiv (sustentacular și a celulelor de
susținere).
Histiocitomul malign fibros: CD68 pozitiv, fara imunomarkeri specifici, diagnostic de
excludere, coloratia pentru Reticulina evidentiaza retea de fibre intacta pentru fiecare celula
individuala
Liposarcomul dediferențiat:S100 pozitiv, CD34 +/-; CDK4 pozitiv;MDM2 pozitiv.
Carinoidul: markeri neuroendocrini (SYN,CHR,CD56,NSE) pozitivi; markeri epiteliali (Cam
5.2, AE1/3) pozitivi.
Limfoame-DLBCL: CD45 sau pan B markeri celulari (CD19/20/22/79a), PAX5 pozitiv.
Glanda suprarenală
231
Maria Sajin, Leila Ali, Valentin Tiberiu Moldovam
Glandele suprarenale pot fi rezecate în bloc ca parte a unei nefrectomii radicale pentru a
elimina o tumora evidentă clinic, sau pentru a investiga o masă incidental observată la un
examen CT. Leziunile primare de glandă suprarenală (carcinom cortical, feocromocitom,
hiperplazii primare sau secundare) sunt rare, patologia predominantă fiind reprezentată de
metastazele carcinomatoase. Biopsiile sunt de obicei aspirații pe ac fin in scopul confirmarii
diagnosticul de carcinom metastatic.
Procesarea piesei chirurgicale

1. Marcarea reperelor anatomice. Se va marca cu tuș suprafața externa notând pe fisa de
macroscopie reperele spațiale. Dacă sunt prezente cantități crescute de țesut moale, se vor
preleva secțiuni pentru a evidenția limitele de rezecție și o posibilă invazie a țesuturilor moi.
2. Cântărire. Tesutul moale indemn poate fi îndepărtat înainte de cântărire.
Se vor efectua secțiuni seriate prin eșantion la intervale de 2 până la 3 mm. Dacă nu sunt
prezente mase tumorale si exista o cantitate semnificativa de țesut moale periglandular, țesutul
moale se va diseca și se vor măsura dimensiunea și greutatea glandei. Glandele normale
cântăresc între 4 și 6 grame.
Dacă se identifica o masă tumorala si doar o cantitate redusa de țesut moale peri-adrenal,
va fi cântărit întregul eșantion.
3. Descrieți orice leziune prezenta, incluzând : dimensiune, prezenta capsulei (leziunile
benigne sunt de obicei bine încapsulate, leziunile maligne sunt neîncapsulate sau invazive),
culoare (similar cu cortexul normal vs. brun, galben, albicios, etc), și relația cu glanda
suprarenala.
4. Descrieți porțiunea non-lezionala a glandei (culoare), grosimea medie a glandei (normal
este de 0,7 cm), și prezența sau absența nodozitatilor.
5. Sectionati țesutul moale adiacent pentru a căuta noduli tumorali asociați sau ganglioni.

• Tipuri de leziuni:
- Leziune de mica dimensiune (<2 cm): leziunea in intregime incluzând capsula și
relația cu tesutul glandular adiacent.
- Leziune de mare dimensiune (> 2 cm): Trei casete plus o casetă suplimentară pentru
fiecare cm raportat la cea mai mare dimensiune. Includeți capsula și eșantionați toate zonele
care au diferite caracteristici macroscopice. Esantionati relația cu tesutul glandular adiacent.
• Glandă normală: dacă nu sunt prezente leziuni macroscopice și nici nu exista suspiciune
clinica, prelevați cel puțin o secțiune reprezentativa a glandei.
• Margini: prelevați marginile perpendicular.
• Ganglionii limfatici: se preleveaza secțiuni seriate.
Fisa de evaluare pentru tumorile glandei suprarenale

• Piesa: Nefixat, fixat în formol
• Procedură: Adrenalectomie totală, adrenalectomie parțială, biopsie cu ac fin
• Integritatea pieselor: Intactă, fragmentată.
• Dimensiunea mostrei: cea mai mare dimensiune (opțional: alte dimensiuni).
• Lateralitatea specimenului: dreapta, stânga
• Dimensiunea tumorii: Dimensiunea cea mai mare (opțional: alte dimensiuni).
Majoritatea tumorilor corticale de peste 5 cm sunt maligne.
232
• Greutatea glandei tumorale: în grame. Majoritatea tumorilor corticale benigne cântăresc
<50 g iar cele maligne cântăresc> 100 g. Greutatea include tumora și glanda.
• Descrierea tumorii: Hemoragica, necrotică, invazivă (in capsulă, vase, extra-glandular)
Hemoragia și necroza sunt neobișnuite în leziunile benigne. Leziunile cu necroză zonală sunt
susceptibile de a fi maligne.
• Tip histologic: adenom cortical, carcinom cortical, feocromocitom, neuroblastom,
ganglioneuroblastom, ganglioneurom, PECom, alte tipuri rare. Se recomandă ultima
clasificarea OMS.
• Limite de rezectie: Neimplicate, implicate (specificați localizarea, gradul de invazie)
• Efectul tratamentului: Nici un tratament anterior, niciun efect identificat, efectul
tratamentului prezent
• Invazia limfatico-vasculară: prezentă sau neidentificată
• Invazia perineurală: prezentă sau neidentificată
• Rata mitotică: numărul de mitoză la 10 HPF.
• Constatări patologice suplimentare: Modificări degenerative (calcificări, hemoragie,
modificări chistice)
• Glanda indemna: Normala, atrofica, hiperplazica
• Studii auxiliare: testul de imunoperoxidază, studii imunohistochimice (vezi tabel 1),
microscopie electronică/ ultrastructurală ( in continuare importanta in tumorile slab
diferențiate), studii citogenetice si moleculare (vezi tabel 2).
• Metastaze in ganglionii regionali: absente, prezente (numărul de limfonoduli implicati,
numărul de limfonoduli examinati)
• Noduli limfatici, extensie extranodală: prezenta, neidentificata
• Metastaze la distanță: prezent. Dacă metastazele la distanta nu sunt prezente pe
examinarea patologică, categoria M este o clasificare clinică.
• Clasificarea AJCC(a 8-a ed sau ultima apariție cu specificarea ei): Clasificările T, N și
NU există o categorie de pM0.
Tabel 1. anticorpi utili in diagnosticul IHC al neoplaziilor cu punct de plecare

suprarenalian
INI-1 Sinaptofizin MyoD1

tirosine hidroxilase CD99 Fli-1
cromogranin ACTH Citokeratine
S100 MelanA Inhibin
EMA Viementin GFAP
NSE Nb84 Alk
GALECTIN Cd56 CD57
PHOX2B cMYC HMB45
Calret` WT1 D2-40
Tabel 2. Studii citogenetice utilie PFISH /PCR genetica comparativa
ALK MYC-N DNAindex
233
Hibridizare genomica Studii citogenitice 1p
comparativa 17q etc
22. Piele
Autori: Sabina Zurac și Cristiana Pop
Piese chirurgicale:
1. Punctie-biopsie cutanata: se practica pentru excizia completa a unei leziuni mici,

pentru evaluarea unui proces inflamator local sau sistemic, cat si pentru diagnosticarea
preoperatorie a diferitelor formatiuni tumorale benigne sau maligne.
Fragmentele tisulare prelevate pot avea dimensiuni cuprinse intre 2 mm si 10 mm, in functie
de scopul interventiei (excizionale sau de diagnostic). Se vor nota:
- Tipul specimenului (punctie- biopsie)
- Diametrul si adancimea punctiei
- Culoarea tegumentului
- Leziuni observate: tipul leziunii (vezicule, pustule, macule, papule, noduli),
dimensiuni, forma, culoare, contur, distanta pana la margini (daca este cazul)
Fragmentele cu dimensiuni mai mici de 4 mm se vor include in totalitate pe un bloc.
Tesuturile mai mari de 4 mm se vor sectiona perpendicular pe epiderm in 2 sau 3 fragmente,
putand fi incluse in acelasi bloc, in functie de dimensiuni.
2. Punctia excizionala cutanata: practicata pentru excizia leziunilor mici, pana in 8- 10

mm diametru. Modalitatea de prelucrare a pieselor : vezi pct 1 – punctia biopsie cutanata
3. Biopsie cutanata prin razuire: practicata pentru formatiuni tumorale benigne sau
carcinom bazocelular. Nu este recomandata in cazul leziunilor pigmentare. Se vor nota:
- Tipul specimenului (biopsie prin razuire)
- Dimensiuni, inclusiv adancimea biopsiei (in milimetrii)
- Tipuri de leziuni observate, dimensiuni, forma leziunii, culoare, contur, distanta pana
la marginile de rezectie (in cazul in care marginile sunt retractate, se vor colora cu tus pentru
reperare microscopica)
Fragmentele cu dimensiuni mai mici de 4 mm se vor include in totalitate pe un bloc.
Tesuturile mai mari de 4 mm se vor sectiona perpendicular pe epiderm in 2 sau 3 fragmente,
putand fi incluse in acelasi bloc, in functie de dimensiuni.
4. Chiuretaj cutanat: se practica pentru tumori benigne, precum keratoze seboreice sau
actinice, precum si pentru carcinoamele bazocelulare. Se vor nota:
- Tipul specimenului, numarul de fragmente existente, culoarea si dimesiunea acestora
per total
- Se vor pune in casete pe un burete pentru a evita caderea lor prin ochiurile casetei
- Orientarea nu este posibila, astfel ca marginile nu vor putea fi evaluate
234
5. Excizie cutanata elipsoidala: se practica in cazul tumorilor maligne (carcinoame
bazocelulare, carcinoame spinocelulare, melanoame maligne) cat si pentru tumori benigne de
dimensiuni crescute. Este recomandata in cazul tumorilor pigmentare precum nevii tipici sau
atipici, pentru excluderea malignitatii. Se vor nota:
- 3 dimensiuni (lungime, latime, adancime)
- Leziuni observate pe suprafata: tipul si forma leziunii (papula, macula, nodul, chist),
dimensiune, culoare, contur, distanta pana la margini. Se vor nota existenta ulceratiilor,
cicatricilor, fire de sutura sau alte semne relevante. In cazul leziunilor pigmentare se va nota
obligatoriu dimensiunea, culoarea, daca este sau nu uniforma, conturul si daca leziunea este
simetrica sau asimetrica
- In cazul existentei unui fir de sutura pe una din margini, acesta se noteaza si, in cazul
in care nu exista indicatii din partea chirurgului, se considera marginea respectiva ca fiind ora
12. Sectiunile se fac tinand cont de marginea respectiva.
- Se va descrie aspectul tumorii pe sectiune (profunzime, continut, contur, invazie
structuri adiacente).
Sectionarea si includerea in blocuri:
- Badijonarea marginilor se face cu tus, preferabil in doua culori distincte.
- Daca fragmentul este mic (< 6 mm) se poate pune in lucru in totalitate sau se poate
sectiona pe axul lung al tesutului excizat, perpendicular pe epiderm
- Se poate realiza o sectiune si pe axul scurt, pentru a evidentia marginile cele mai
apropiate de leziune.
- Daca dimensiunile fragmentului permit, se fac sectiuni cvadrante. Se va face o
sectiune pe axul scurt al fragmentului si doua sectiuni pe axul lung, pentru evidenterea celor
patru margini.
- Se pot face sectiuni paralele de 2-3 mm a intregului fragment cutanat cu includerea
marginilor laterale de rezectie si a sectiunii centrale in cazul suspiciunii unor tumori benigne,
sau a tuturor sectiunilor, in cazul suspiciunii unor tumori maligne.
- In cazul leziunilor pigmentare se va face o sectiune initiala prin aria cea groasa si mai
inchisa la culoare (aria cu cel mai mare risc de a se transforma malign). Se va descrie aspectul
leziunii pe sectiune (adancime, invazie, culoare, afectarea structurilor adiacente).
- Pentru fragmentele de dimensiuni mari: vezi punctul 6 – excizia larga
6. Excizie larga: se practica pentru excizia completa si cu margini oncologice a

leziunilor benigne sau maligne, frecvent deja diagnosticate prin biopsii. Se vor nota:
simetrica sau asimetrica.
- Se va descrie aspectul tumorii pe sectiune (profunzime, continut, contur, invazie
structuri adiacente).
235
Secționarea și includerea în blocuri:
- Se vor badijona marginile cu tus.

- In cazul in care nu exista fir de sutura pentru orientare, se alege aleatoriu una dintre
arii ca fiind „ora 12” si se noteaza in descrierea macroscopica. Se fac sectiuni perpendiculare
corespunzatoare orelor 12, 3, 6 si 9.
7. Excizie in V: realizata pentru excizia formatiunilor tumorale cu localizari speciale

(pleoapa, buza, ureche, vulva). Se vor nota:
simetrica sau asimetrica.
- Se va descrie aspectul tumorii pe sectiune (profunzime, continut, contur, invazia
structurilor adiacente).
Sectionare si includerea in blocuri:
- Badijonarea marginilor de rezectie laterale, mediale si in profunzime cu tus,
- Se fac sectiuni seriate de 2-3 mm a intregului fragment cu includerea marginilor
laterale de rezectie si a sectiunii centrale, cuprinzand si marginea profunda, sau a tuturor
sectiunilor, in functie de caz.
Algoritm de evaluare a pieselor de rezecție pentru tumori cutanate

Nume și Prenume: _________________________________________________________
Vârsta pacientului :_________________________________________________________
Secția / Medic :_____________________________________________________________
Diagnostic clinic: ___________________________________________________________
Nr. foaie de observație :_______________________________________________________
Data primirii :_______________________________________________________________
Data diagnosticului: _________________________________________________________
Extemporaneu:
Examinare macroscopica:
Procedura (punctie- biopsie/punctie excizionala/ biopsie prin razuire/chiuretaj cutanat/excizie
elipsoidala/ excizie larga/ excizie in V):
____________________________________________
Localizare: _________________________________________________________________
Dimensiune tesut (mm, 3 dimensiuni) :____________________________________________
Descriere leziune:_____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
236
___________________________________________________________________________
_________
Examinare microscopica:
T i p
histologic:________________________________________________________________
Subtip histologic:
_____________________________________________________________
Grad de diferentiere: __________________________________________________________
Dimensiune maxima in
profunzime:_______________________________________________
Nivel anatomic:______________________________________________________________
Margini de rezecție (laterale și în profunzime): libere/ invadate/ nu se pot obiectiva (se

specifica localizarea marginii, pe cat posibil si daca tumora este in situ sau invadanta);
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
______
Invazie vasculara și limfoidă (prezența/ absența/ nu se poate obiectiva)
__________________________________________________________________________
Invazie perineurală (prezenta/ absenta/ nu se poate obiectiva): _________________________
Invazie structuri adiacente (muschi, fascie, os, cartilaj): prezenta/ absenta/ nu se poate
o b i e c t i v a
___________________________________________________________________________
Limfoganglioni
- Primiți: __________________________________________________________
- Invazie (prezența/absența/nu se poate obiectiva): ______________________________
- Număr limfoganglioni invadați:
____________________________________________
Extensie extranodală (prezența/ absența/ nu se poate obiectiva):________________________
___________________________________________________________________________
___
Alte specificații histopatologice (număr mitoze/necroza/ulcerații/ inflamație/ keratinizări/
pigmentari/infectii/alte leziuni asociate): ________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Aspectul epiteliului adiacent (displazie/ invazie/ leziuni asociate): ____________________
___________________________________________________________________________
Clasificare pTNM (se completeaza dupa caz) :
m (multiple) r (recurenta) y (posttratament)
Tumora primara (pT): _________________________________________________________
Invazie regionala limgoganglioni (pN):
____________________________________________
Metastaze la distanta
(pM):______________________________________________________
237
Stadiul TNM: ______________________________________________________________
Comentarii:__________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Evaluarea pieselor cu alopecii
Punch biopsii pentru alopecii

Majoritatea pieselor obtinute pentru diagnosticul de alopecie, ar trebui sectionate transversal
(orizontal). Sectiunile transversale (orizontale) asigura ca toti foliculii din specimen vor fi
examinati si numarati, la niveluri multiple, cu putine sectiuni. In alopecia de scalp, se prefera
doua specimene: unul pentru sectiuni transverse (orizontale) si una pentru sectiuni standard
(verticale). Instrumentele punch ar trebui inserate in piele paralel cu directia de crestere a
parului, si biopsia ar trebui extinsa in tesutul adipos subcutanat, pentru a fi sigur ca bulbii
foliculii terminali sunt inclusi. In alopecia cicatriciala, este important ca biopsia sa fie
executata din aria eritematoasa cu teci pilare vizibile. Firele de par ar trebui smulse, nu
sectionate si trimise nefixate la laborator. Firul de par se monteaza nefixat pe lama si se
examineaza anomaliile de teaca piloasa.
Checklist:
1) Diametrul specimenului (4 mm). Aceasta informatie este utila pentru a determina daca
numarul foliculilor este normal sau scazut.
2) Unitatile foliculare sunt egal distantate, sau exsita’’ pete negre’’ cu absenta foliculior,
ceea ce sugereaza cicatrice sau miniaturizare severa.
3) Majoritatea unitatilor foliculare contin doi sau sase foliculi, cu foliculi mari si
numerosi foliculi mici.
4) Numar normal (> 85%) de foliculi terminali in faza anagena.
5) Exista vreun folicul cu aspecte anatomice incomplete sau distorsionate.
6) Este prezenta inflamatia, si la ce nivel al foliculului (bulb, suprabulbar, istm,
infundibulul).
7) Este fibroza perifoliculara prezenta; exista foliculi individuali inlocuiti de tesut
conjunctiv (cicatrici foliculare).
8) Numarul total de foliculi viabili din specimen. Numarul totalde foliculi terminali in
faza anagena? Numarul total de foliculi tip vellus.
Preput
Preputul nou-nascutilor nu se trimite pentru examinarea histologica desi exista anomalii
macroscopice. Circumcizia barbatilor varstnici se examineaza la doua grupe de varsta:
➢ Adulti tineri (18-25 ani): de obicei se examineaza pentru fimoza datorita defectelor
anatomice subtile (ex. Hipospadias minim). Singurul aspect histopatologic este balanita
cronica nespecifica.
➢ Barbati adulti ( 50 de ani) se identifica o leziune inflamatorie sau neoplazica specifica.
Leziunile frecvente sunt: condiloamele, balanita xerotica obliterans (lichen scleros); balanita
circumscripta plasmacellularis (balanita Zoon), carcinmul scuamocelular in situ, si invaziv.
238
1. Se masoara lungimea, latimea si grosimea specimenului. De obicei are o forma
rectangulara de tesut ce include piele si mucoasaa pe suprafata cu tesut subiacent difuz.
Uneori nu se poate orienta piesa.
2. Examinarea atenta a specimenului pentru orice leziune epiteliala. Daca este prezenta
vreo leziune, se descriu dimensiunile, apectul (verucos, papilar, ulcerat), profunzimea invaziei
si distanta fata de cea mai apropiata limita de rezectie. Se marcheaza limitele de rezectie daca
este prezenta o leziune. Se descrie pielea neimplicasta inclusiv culoarea, textura (rugoasa,
atrofica, groasa).
3. Specimenul este sectionat longitudinal incluzand atat pielea cat si mucoasa. O caseta
cu sectiuni reprezentative, daca nu exista leziuni vizibile macroscopic si preputul este
diagnostcat clinic in contextul unei fimoze. Casetele aditionale se folosesc pentru leziuni
adiacente si limitele de rezectie.
Unghii (mână/ picior)

Sectiunea unghiei de la nivelul piciorului se trimite pentru evaluarea infecțiilor fungice ( se
recomanada coloratia PAS). Se recomanda tehnici speciale pentru inmuierea unghiei. Patul
unghial este inclus pentru evaluarea leziunilor pigmentare.
Melanoamele subunghiale apar la toate grupurile etinice dar sunt mai frecvente la persoanele
de culoare. Leziunile se prezinta ca dungi lineare pigmentare la nivelul unghiei, daca celulele
melanocitare se gasesc la nivelul matricei unghiale. Specimenele ce contin numai unghie ( nu
si matrice) nu se poate diagnostica deoarece melanocitele nu sunt prezente. Daca o unghiei
prezinta arie pigmentata, se examineaza pentru o leziune melanocitara atipica sau melanom.
Sinus pilonidal
Excizie elitica cutanata si tesut subcutanat pana la fascia sacrala. Piesa se masoara si se
noteaza prezenta unui tract. Sectiunile transverse, orizontale a limitei profunde, permite
examinarea extensiei fistulei la nivelul acestei limite. Fistula se evidentiaza prin sectiuni
verticale.
Tehnici speciale
Imunoflorescenta: Examinarea pentru imunoflorescenta este utila pentru diagnosticul unei

boli buloase si pentru boli de tesut conjunctiv. Locul biopsiei este foarte important pentru
imunoflorescenta, in particular in bolile buloase. In dermatita herpetiforma, biopsia pentru
imunoflorescenta ar trebui recoltata din piele normala, la distanta de aria buloasa. In alte boli
buloase, se recolteaza pielea perilezionala. Pielea ar trebui sa aiba jonctiune dermo-
epidermica intacta. In majoritatea, bolilor de tesut conjunctiv, se recolteaza pielea lezionala
pentru imunoflorescenta, cu exceptia lupusului eritematos, unde se utilizeaza piele normala
neexpusa la soare. Majoritatea pacientilor care au piele recoltata pentru imunoflorescenta, ar
trebui sa li se recolteze si mostre serice pentru evaluarea autoanticorpilor. Biopsiile cutanate
pentru imunoflorescenta sunt inghetate in azot lichid sau trimise la laborator in mediu de
transport Michel. Fixarea in formol nu se recomanda pentru imunoflorescenta, facand astfel
imposibila examinarea. Specimenele pentru imunoflorescenta sunt atat punch biopsii cat si
biopsii eliptice.
Chirurgia micrografica Mohs:

239
Chirurgia micrografica Mohs reprezinta excizia tumorala sub contro microscopic. Scopul
acestei tehnici este de a excizia tumora in totalitate cu tesut inconjurator minimum. Chirurgia
Mohs se utilizeaza primar pentru cacinomul bazocelular, dar se utilizeaza si pentru
carcinomul scuamocelular, unele sarcoame cutanate in special pentru dermatofibrosarcomul
protruberans si, rar unele tipuri de melanom desmoplazic si alte tumori anexiale cutanate. Este
util in special tumori cu localizare la nivelul fetei, pleoapei, nasului si gurii unde se cere un
rezultat cosmetic bun. Tehnica implica examinarea la gheata a marginilor chirurgicale,
asemenea unui extemporaneu. Daca sunt interesate limitele de rezectie, se reexcizeaza zona
respectiva si se reexamineaza sectiunile la gheata. Aceasta tehnica se repeta pana cand limita
de rezectie este libera. Defectul fiind reparat in aceeasi zi. In unele servicii, tesutul este fixat,
procesat la parafina, si limitele de rezectie vor fi examinate ziua urmatoare. Daca limitele sunt
interesate, se rexcizeaza, se includ la parafina si se examineaza sectiunile. Numai cand
limitele de rezectie sunt libere se repara defectul. Aceasta este o procedura lenta in cateva zile,
in care pacientul are un defect, care trebuie sa astepte confirmarea limitelor de rezectie libere,
inainte ca defectul sa fie reparat. Tehnica este utila pentru tipurile rare de tumori, unde poate fi
un infiltrat de celule solitare fusiforme asemanatoare celor din melanomul desmoplazic sau
acolo unde se recomanda imunohistochimie pentru identificarea celulelor tumorale.
Procedura de laborator Mohs: Este esential sa fie comunicare intre chirurg si anatomopatolog.
Piesa trebuie intinsa pe un dispozitiv plat, si limitele marcate cu fire chirurgicale sau pini de
diferite culori. Este util, daca chirurgul, va face o diagrama a leziunii si localizarea pe pacient.
Anatomopatologul trebuie sa se asigure ca toate limitele de rezectie vor fi examinate. Este de
asemenea necesar, sa se imparta piesa in blocuri mici pentru examinare microscopica, care are
trebui marcate cu tus. Pe piesele elipsa, limitele de rezectie ar trebui marcate in relatie cu
orele de pe ceas sau cu punctele marcate de compas. Limitele de chirurgicale sunt marcate cu
culori diferite pentru a marca zona corecta cu interesare tumorala.
Limitele chirurgicale: Pe biopsiile excizionale, anatomopatologul ar trebui sa raporteze
integralitatea exciziei, si sa masoare distanta tumorii fata de limite. Pe punch biopsii, piesa se
poate include atat intacta cat si bisectionata. Anatomopatologul trebuie sa mentioneze limitele
laterale si profunde. Marginea punch biopsiei, poate fi pictata, pentru a indica microscopic,
limita exciziei, care de cele mai multe ori prezinta extravazari hematice.
Similar, pe biopsiile eliptice, statusul limitelor de rezectie trebuie raportat. Blocurile, pentru
elipse relativ mici ar trebui sa includa patru margini laterale si marginea profunda. Marginile
pot fi colorate, pentru a putea fi identificate microscopic, desi sunt prezente extravazari
hematice. Pentra a examina toate limitele de rezectie, pe o biopsie cutanata mare, cea mai
buna metoda este tehnica Mohs modificata. Anatomopatologul sectioneaza marginile, pe care
le marcheaza cu culori diferite pentru a le putea identifica microscopic.
Suturi si markeri: Chirurgul va marca limitele cu fire chirurgicale pentru a ajuta la
orientarea piesei, alaturi de diagrama. Tehnica recoltarii limitelor de rezectie in exciziile largi,
ar trebui sa se modifice in functie de firele chirurgicale atasate si informatiilor clinice cerute.
Grefe: Tumorile pot prezenta recurenta sub sau in jurul grefei. Aceste piese sunt tratate la fel
ca si elipsele cutanate.
Re-excizia: Cea mai frecventa cauza pentru re-excizie este ataunci cand o tumora maligna este
incomplet excizata, sau in cazul melanoamelor maligne, in ciuda exciziei primare complete,
limitele nu sunt suficient de largi, conform ghidurilor standard. Daca tumora este prezenta, cel
240
mai frecvent se afla la marginea cicatricei, biopsiei anterioare, si din nou, se raporteaza
limitele de rezectie.
Diagramele sunt utile in orientarea piesei.
Fixarea: Biopsiile cutanate se fixeaza in formol 10%. Mastocitele sunt usor de demonstrat
daca biospiile de piele au fost fixate in alcool. Cand se suspecteaza o leziune mastocitara, ar
trebui bisectionata si o jumatate ar trebui fixata in formol si una in alcool. Oricum daca
mastocitele sunt prezente in numar mare, ele se pot observa cu usurinta si pe tesuturile fixate
in formol. Similar uratii de cristal din guta se dizolva in formol, dar se poate totusi sustine
diagnosticul de guta pe piesele fixate in formol.
Raport histopatologic
Boli inflamatorii:
· Localizarea, tipul specimenului si dimensiunea (mm)
· Descrierea aspectelor microscopice
· Diagnosticul de certitudine sau diagnosticul diferential
Tumori melanocitare
Biopsiile ar trebui fixate in formol 10 % inainte de sectionare.
Sectiunile la gheata sau examinarea citologica nu se recomanda pentru leziunile melanocitare,
in special pentru melanoame primare, deoarece artefactele de inghetare pot compromite,
sectiunile incluse la parafina.
Blocurile tisulare trebuie selectate pentru a facilita examinarea microscopica, prin includerea
celei mai groase sectiuni cu tumora sau portiunea din tumora cea mai suspecta, dar si pentru a
putea determina relatia tumorii cu limitele de rezectie. Sectiunile trebuie recoltate din diferite
locuri ale leziunii si orice alte leziuni separate identificate, trebuie recoltate pentru examinare
microscopica.
Pentru biopsiile partiale, trebuie inclusa intreaga piesa.
In general biopsiile excizionale, trebuie sectionate transversal, la 2- 3 mm, incluzand centrul
leziunii, cea mai groasa sau suspecta zona tumorala.
Pentru leziuni mai mici de 10 mm trebuie inclusa intreaga piesa.
Suprafata cutanata si sectiunile ar trebui inspecatate pentru evidentierea tumorii reziduale, si
apoi sectiunile seriate cu grosime maxima de 2- 3 mm.
Daca melanomul a fost excizat complet si nu prezinta aspecte neobisnuite,( desmoplazie,
neurotropism, sau sunt amelanotice, sateliti, angiotropism, invazie limfovasculara), pe
exciziile initiale si nu este suspiciune de tumora rezidula, macroscopic, atunci este suficient sa
se includa 1 sau doua sectiuni din centrul cicatricii pentru examinare microscopica.
Aspecte macroscopice (conform Clinical Practice Guidelines for the Management of

Melanoma in Australia and New Zealand 2008)
➢ Descriere macroscopica
➢ Dimensiunea piesei in milimetrii
➢ Trei dimensiuni ( lungimea, latimea si grosimea)
➢ Orice orientare a piesei, de catre chirurg trebuie mentionata in raport ( fire
chirurgicale, clipsuri sau alte tehnici)
➢ Leziunea primara trebuie descrisa macroscopic
241
➢ Descrierea leziuni incluzand: dimensiuni, forma, culoare, limite, evidentierea pe
suprafata a vreunei cruste sau ulceratii si distanta fata de limita cea mai apropiata de rezectie
➢ Prezenta altor leziuni asociate, si descrierea lor macroscopica ( alte leziuni cel mai
frecvent sunt nevi sau alte leziuni benigne, dar este foarte important sa se identifice prezenta
satelitilor datorita semnificatiei lui prognostice (prost))
Aspectele microscopice
➢ Descrierea aspectelor microscopice
➢ Aspectele histologice suspecte clinici ar trebui mentionate in raport
➢ Grosimea tumorii ( Indicele Breslow), este singurul cel mai important factor de
prognostic. Indicele Breslow se masoara de la nivelul stratului granulos al epidermului ( sau,
daca suprafata este ulcerata, de la baza ulcerului) pana la cea mai profunda localizare a
tumorii ( dermica sau subcutanata). Indicele Breslow se evalueaza pe sectiuni perpendiculare
pe suprafata pielii, daca nu se face o nota in care se mentioneaza ca sectiunea este tangentiala
si nu se poate masura indicele Breslow. In unele circumstante se poate masura Indicele
Breslow pe sectiuni tangentiale, putand fii utile pentru clinician, dar acestuia ar trebui sa i se
raporteze o valoare mai mica. Daca nu se evidentiaza epidermul, nu se poate aprecia grosimea
tumorala, dar ar trebui obtinute alte informatii prognostice, de la alti factori (ulceratia, rata
mitotica, indicele Clark). Cand sectiunea a fost tangentiala, se recomanda retopirea blocului
de parafina si obtinerea unei sectiuni perpendiculare pentru determinarea grosimii tumorale.
Indicele Breslow trebuie sa se masoare standard cand avem regresie (regresia tumorala care
prezinta o grosime mai mare comparativ cu tumora primara, nu trebuie raportata).
In cazurile cu extensie perianexiala a melanomului este mai mare comparativ cu grosimea
tumorala, nu se raporteaza aceasta fiind considerata ca melanom in situ. In aceste
circumstante, indicele Breslow trebuie masurat de la stratul intern al tecii externe epidermale
sau suprafata interna luminala a glandei sudoripare pana la cea mai indepartata infiltrare
perianexiala dermica. Profunzimea extensiei, ca de exemplu focarele de sub stratul granulos al
epidermului ar trebui masurate si raportate.
Indicele Breslow nu se poate realiza pe o biopsie superficiala, care include doar suprafata
melanomului. In aceste situatii, se recomanda, o grosime partiala. Corelarea cu re-excizia este
necesara.
Alte probleme care pot determina grosimi diferite, sunt reprezentate de celulele din derm
( daca sunt celule din melanom sau su celule dintr-un nev pre-existent), si tumorile
veruciforme.
Invazia neurotropa poate ridica o problema din dimensionarea grosimii Breslow. In
aceste situatii, se recomanda ca grosimea tumorala sa fie raportata incluzand si excluzand
invazia neurotropa.
Nodulii sateliti, sunt focare de tumora, discontinua fata de melanomul primar (probabil
reprezinta metastaze locale) si nu ar trebui incluzi in masurarea grosimii.
In anumite circumstante, in particular cand un melanom se dezvolta in asociere cu un
nev, poate fi dificila diferentierea dintre celule mici nevoide din melanom si si celulel nevice
si poate afecta masurarea grosimii tumorale.
Raportul histopatologic ar trebui sa includa daca melanomul invaziv sai in situ
intereseaza limitele de rezectie.
1.Componenta in situ: marginile periferice.
242
2.Componenta invaziva: marginile periferice si profunde.
Daca sunt interesate ar trebui specificata localizarea (laterala/ profunda).
Daca nu sunt interesate, se masoara distanta de la tumora pana la cea mai apropiata limita de
rezectie neinteresata
Prezenta sau absenta ulceratiei ar trebui raporata , cat si extensia acesteia ( se masoara
diametrul sau procentual comparativ cu tumora)
Activitatea mitotica/ milimetri in melanoamele invazive.
Prezenta sau absenta nodulilor sateliti.
Nivelul Clark.
Prezenta sau absenta invazie limfovasculare.
Infiltratul limfocitar intra si peritumoral.
Prezenta sau absenta regresiei tumorale, extensia regresiei in milimetrii, cat si raportul cu
limitele de rezectie ( distanta fata de acestea). Regresia in limitele periferice este un indicator
pentru re-excizie.
Absenta sau prezenta oricarea componente de melanom desmoplazic trebuie raporata.
Prezenta sau absenta neurotropismului.
Invazia pagetoida.
Subtipul de melanom:
➢ Melanom superficial
➢ Melanom nodular
➢ Lentigo malign
➢ Melanom acral- lentiginos
➢ Melnom desmoplazic
➢ Melanom dezvoltat pe un nev congenital gigant
➢ Melanom dezvoltat pe nev albastru
➢ Melanom nevoid
➢ Melanom persistent
➢ Melanom la copii
➢ Melanom NOS
Statusul ganglionar
Stadializarea TNM
Markeri imunohistochimici în patologia cutanată

Mariana Costache, Oana Maria Pătrașcu
Analiza imunohistochimică se recomandă, în funcție de caz, pentru confirmarea

diagnosticului, a originii tumorale sau pentru diagnostic diferențial cu alte leziuni și descrierea
fenotipului și a factorilor de prognostic tumoral. Decizia folosirii anumitor markeri se face de
către anatomopatolog după examinarea preparatului/ fragmentului în colorație uzuală
Hematoxilină-Eozină
243
Citokeratin -Reprezintă un cocktail de citokeratine (CK 1-8, 10, 14-16,
a (CK) 19, cu excepția CK 18 și CK 17)
AE1/AE3 -Con rmă/in rmă natura epitelială a leziunii
-Se pozitivează în marea majoritate a carcinomelor și a
metastazelor carcinomatoase, dar și în epiteliul normal
-Pozitivează epidermul, tumorile cu origine la nivelul
keratinocitelor și tumorile cu origine în anexele pielii
C K -Conține citokeratine cu greutate moleculară mare (CK1, 5,
34βE12 10 si 14)
(CK5) -Pozitivează epiteliile și celulele mioepiteliale, carcinoamele
spinocelulare dar și alte tipuri de carcinoame (anexe cutanate,
sân, tiroidă, plâmăn, prostata, urotelii, etc)
CK 7 -Citokeratină de tip II, cu greutate moleculară de 51,4 kDa
-Se pozitivează membranar sau citoplasmatic în epiteliile
normale și unele neoplazii epiteliale
-Se folosește, în general, pentru diagnosticul de certitudine și
diagnosticul diferențial în adenocarcinoamele pulmonare,
genitale, renale, tiroidiene, de glandă salivară sau digestive
-În general, prezintă expresie negativă în carcinomul
spinocelular sau carcinoamele cu celule Merkel
-Se poate folosi în con rmarea carcinomului de glandă
sebacee
CK20 -Marker epitelial cu greutate de 46kDa
-Pozitivează diferite epitelii, negativ în epiderm
-Se pozitivează citoplasmatic, punctiform în carcinomul cu
celule Merkel
p63 -Face parte din familia genelor p53
-Se pozitivează nuclear sau citoplasmatic, în banda Z, în
mușchiul scheletal
-Folosit în principal pentru celulele mioepiteliale și celulele
bazale epidermale, dar și pentru carcinomul spinocelular
-Diferențiaza carcinoamele primare de anexe de alte
metastazele cutanate
CEA -Policlonal sau monoclonal
-Se pozitivează în boala Paget și în tumorile de glande
sudoripare
BerEP4 -Moleculă de adeziune celulară epitelială
-Se pozitivează membranar pe suprafața bazo-laterală a
celulelor epiteliale
-Pozitivează carcinoamele bazocelulare și bazoscuamoase
EMA -Antigen epitelial membranar
-Se folosește în boala Paget și pozitivează glandele apocrine
și eccrine (ex: carcinomul sebaceu)
GCDFP-15 -Glicoproteină izolata din lichidul chistic mamar
-Se exprimă în celulele cu diferențiere apocrină și în toate
glandele eccrine cutanate
-Expresie pozitivă în boala Paget primară
244
fi
fi
fi
HMB 45 -Anticorp monoclonal ce recunoaște proteina gp 100 (pmel17)
-Se pozitivează în melanocitele active
-Expresie pozitivă în majoritatea melanoamelor (excepție:
melanomul desmoplazic) și în nevi (cu pierderea expresiei o
data cu maturația celulelor în profunzime)
-Folosit și pentru alte leziuni: melanocitoză, sarcom sau
tumora cu celule clare, angiomiolipom, sarcom epitelioid
Melan A -Proteină citoplasmatică melanocitar-speci că
(MART1) -Expresie pozitivă în melanoame (excepție: melanomul
desmoplazic), nevi cutanați
-Expresie pozitivă în alte tumori cu melanozomi
(angiomiolipom, PECom), sarcom cu celule clare și tumori de
glandă suprarenală
S100 -Marker comun, cu pozitivitate nucleară și citoplasmatică în
țesuturile neurale și în leziunile melanocitare
-Pozitivează celulele Schwann, celulele gliale, melanocitele,
condrocitele, celulele dendritice, celulele Langerhans,
adipocitele, unele celule mioepiteliale, glandele apocrine și
eccrine cutanate
-Folosit, în general, în diagnosticul tumorilor neurale,
melanocitare, cu celule gliale, condroide, condroame, tumori
cu celule granulare, tumori maligne de nerv periferic, tumori
maligne și benigne melanocitare, etc.
SOX10 -Factor de transcripție din celulele crestei neurale, celulele
Schwann și melanocite
-Folosit în tumorile melanocitare (melanoame și nevi), tumori
de părți moi cu origine în crestele neurale, dar și în
carcinoamele de glandă salivară cu celule acinare, adenoid-
chistice, tumori epiteliale-mioepiteliale, adenoame pleomorfe
Tyrozinaza -Antigen speci c melanocitar cu expresie citoplasmatică
-Folosit în diagnosticul melanomului/ tumorilor melanocitare
Vimentina -Filamente intermediare din țesuturile mezenchimale
-Pozitivează broblastele, endoteliu, mușchiul neted și
melanocitele
-Se foloseste în patologia cutanată pentru diagnosticul
melanoamelor, a sarcoamelor de părți moi, și în majoritatea
neoplaziilor cu origine mezenchimală
MITF -Expresie nucleară, având rol în transcripția enzimelor
responsabile de pigmentare
-Se folosește în diagnosticul tumorilor melanocitare dar și în
tumorile epitelioide perivasculare
P 16 -Proteină supresoare tumorală
-Folosita in carcinoamele induse de HPV (Human Papiloma
Virus) și în diagnosticul diferențial al melanomelor cu
anumite tipuri de nevi (in special nevi Spitz)
245
fi
fi
fi
CD34 -Glicoproteină de adeziune celulară, cu expresie mebranară,
folosit în principal pentru celulele endoteliale și
hematopoietice
-În patologia cutanată, pozitivează dermato brosarcoamele
protuberans, sarcoamele Kaposi, tumora broasă solitară sau
hemangiopericitoamele
Factorul -Marker fibrohistiocitar
XIII -Pozitivează dermato bromul, xantomul, broxantomul atipic
și, focal, hemangiopericitomul
CD31 -Moleculă de adeziune celulară, componentă importantă în
joncțiunea intercelulară endotelială
-Se pozitivează în tumorile vasculare benigne și maligne, în
hiperplazia endotelială papilară intravasculară, sarcomul
Kaposi, precum și în neoplaziile cu componentă hisiocitară
sau xantomatoasă
Ki67 -Marker de proliferare celulară cu expresie nucleară
-Se folosește pentru aprecierea activității mitotice celulare în
toate neoplasmele cutanate
Alți markeri ce pot fi folosiți:
S M A , -În tumorile cu origine musculară (muschi neted pilar, alte

Desmina tipuri de bre musculare)
Synaptofizin -Tumori cu origine neuroendocrină, inclusiv carcinomul cu
a , celule Merkel
Cromograni
Adipofilina
na, CD 56 -Tumori cu origine în glandele sebacee
MDM2 -Proteină ce inhibă p53
-Folosit în diferențierea anumitor tipuri de sarcoame, în
special a liposarcoamelor, frecvent în asociere cu CDK4
CD1a -Pozitivează celulele Langerhans din țesutul cutanat
-Se poate folosi pentru diagnosticul histiocitozei cu celule
Langerhans, patologii limfoide, precum și pentru diverse
patologii inflamatorii cutanate ( lichen plan, psoriazis, alte
dermatite)
CD68 -Marker histiocitar, specific lizozomal
-Pozitivează histiocitele/ monocitele, folosit în diagnosticul
tumorilor histiocitare/ reticulohistiocitare, broxantomatoase,
dermato brom, alte tumori cu componenta histiocitara, cu
celule dendritice, celule granulare, cu componentă neurală,
broblastice sau mio broblastice, etc.
CAM 5.2 -Celulele glandelor apocrine și eccrine
CD10 -Se poate folosi în patologia cutanată pentru diferențierea
carcinomului bazocelular de tricoepiteliom sau în
diagnosticul diferențial al metastazelor de carcinom renal
246
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
D 2 - 4 0 -Se poate folosi în patologia cutanată în diverse carcinoame
(podoplanin de anexe
HHV
) -Marker specific pentru sarcomul Kaposi
CA19-9, -Se pot folosi în diagnosticul tumorilor cu originea în
CA125 glandele apocrine și eccrine
Receptor -Se poate folosi în carcinomul de glandă sebacee
androgenic -Rar, poate pozitiva inclusiv în carcinomul bazocelular
Bcl-2 -Protooncogenă speci că limfomului cu celula B
-Se poate folosi în diagnosticul tumorilor limfoide, a
tumorilor de anexe, inclusiv în dermatofibromul protuberans
Cyclin D1 -Marker nuclear ce poate folosit în patologia cuanată
limfoidă sau în tumorile melanocitare
P53 -Proteină supresoare tumorală nucleară
-Se folosește in diverse carcinoame, adenocarcinoame și
sarcoame atât în diagnosticul pozitiv cât și pentru cel
diferențial
-Factor de prognostic în anumite cazuri
Markeri de -Folosiți în limfoamele cutanate
diferențiere -Include CD3, CD4, CD8, LCA, CD30, etc.
hematopoeti
că R A F ,
B -Markeri moleculari pentru mutațiile apărute în melanom
B A P 1 ,
V E G F ,
23. Plămân și pleură
Autori: Sabina Zurac, Alexandra Bastian
PLĂMÂNUL
· Biopsie
· Rezecție
1. Biopsiile pulmonare pot fi transtoracice, transbronșice sau printoracotomie (de regulă
cu ac fin).
Orientarea piesei
Se numără fragmentele, se notează cel cu dimensiunea cea mai mare. Pentru prelucrare, se
plasează în casete speciale cu bureți, spumă sau hârtie de filtru.
Biopsiile deschise de la un pacient la care se suspectează o boală interstițială pulmonară sunt
mai bine evaluate microscopic dacă piesa a fost fixată în statusul ”insuflat”, folosind formol
10% sau alt fixator (cu ajutorul unei seringi mici, prin introducerea acului prin pleură și
eliberând lent fixatorul până ce piesa este bine expandată).
Descrierea piesei
1. Dimensiuni: greutate, dacă piesa este mare;
2. Pleura: grosime; prezența de: fibroză, fibrină sau alte modificări;
3. Parenchimul pulmonar: condensat (consolidat), fibroza difuză interstițială sau noduli
bine delimitați.
Se pune în lucru toată biopsia.
247
fi
fi
Rezecție pentru afecțiuni non-tumorale
Toracoscopia directă este înlocuită cu tehnica toracoscopiei asistate video, care permite
rezecții segmentare (se scot unul sau mai multe din cele 18 segmente în care sunt divizați lobii
pulmonari), lobectomie (se scot unul sau mai mulți din cei 5 lobi pulmonari) și pneumectomie
(se scoate un plămân întreg). Se fac secțiuni transversale la 3 mm distanță și se selectează
fragmentele cele mai reprezentative.
Rezecția în “V” (Cornish pastie) constă în obținerea unui fragment pulmonar triunghiular,
acoperit de pleură, care la margini prezintă două linii discontinue.
Orientarea piesei:
1. Se iau culturi din leziunile ce par infectate;
2. Greutatea piesei;
3. Se palpează specimenul pentru a localiza leziunea și se marchează cu tuș pleura
supraiacentă.
4. Se taie marginile cât mai în lateral si se pictează parenchimul descoperit.
5. Se fac secțiuni transversale seriate la 3 mm distanță.
6. Se descrie leziunea: mărime, culoare, distanța față de margini și atingere pleurală.
7. Se descrie fragmentul pulmonar restant.
8. Se aleg secțiuni reprezentative din leziune și secțiuni care să arate raportul leziunii cu
pleura și parenchimul pulmonar sănătos, și cea mai apropiată margine.
9. Dacă leziunea pulmonară este difuză, se descrie aspectul histologic.
- Pentru plămânii cu tbc sau alte boli contagioase (dovedite sau suspectate): se fixează
în formol 10% pentru 48 de ore; se ține piesa în același vas în timpul tăierii secțiunilor; se
trimit instrumentele contaminate la sterilizare; materialul contaminat se pune într-un sac
închis pentru a fi aruncat.
- Pentru plămânii suspectați de azbestoză; se curăță de pe suprafața de secțiune , cu
ajutorul unui bisturiu, aproximativ 20 de secțiuni pe o lamă de sticlă; se lasă să se usuce, se
colorează cu albastru de toluidină (sau se lasă necolorat), se aplică o lamelă și balsam de
Canada și se examinează la microscopul optic.
Descrierea piesei:
1. Greutatea piesei și tipul rezecției (pneumectomie, lobectomie, rezecțieîn “V”)
2. Pleura: grosime; prezența de: fibroză, fibrină sau alte modificări;
3. Bronhiile: mucoasa, lumenul (diametru și conținut);
4. Parenchimul: aspectul: dacă sunt prezente leziuni localizate și aspectul lor; lobul și
dacă este posibil, segmental bronhopulmonar al localizării; relația cu bronhia, vasele, pleura și
limfoganglionii;
5. Limfoganglionii: număr, mărime și aspect.

1. Leziunea principal: 3 secțiuni;
2. Plămânul neinvadat: o secțiune pe lob;
3. Bronhia: o secțiunepe lob;
4. Limfoganglionii: cel puțin o secțiune.
Rezecție pentru afecțiuni tumorale
Orientarea piesei:
248
1. Se palpează plămânul pentru a localiza aria anormală de parenchim;
2. Se specifică plămânul și lobul;
3. Se notează greutatea și dimensiunea piesei și se colorează pleura supraiacentă tumorii;
4. Se recoltează ganglionii hilari;
5. Două modalități sunt posibile în funcție de localizarea tumorii și de starea de
consevare a organului primit în laborator:
A. Se deschid bronhiile longitudinal cu foarfecele și se taie secțiuni paralele prin
plămân, inclusiv prin tumoră.
B. Se injectează formol 10% prin bronhia principală, se ligaturează apoi bronhia, se
lasă la fixat 24-36 h și se secționează la intervale de 0,5-1 cm cu un cuțit ascuțit. Secțiunile
trebuiesă fie frontale, perpendiculare pe hilul pulmonar; ele pot fi ținute în ordine, grupându-
le două câte două.
6. Dacă în plămânul non-neoplazic se suspectează tbc, alte infecţii sau asbestoza se va
proceda ca în instrucţiunile de la rezecţia pulmonară pentru condiţii non-tumorale.
7. Se secționează tumora la interval de 3 mm, înplanul care arată cel mai bine raportul cu
structurile anatomice. În general, tumorile din zona mediană sau periferică se secționează
parasagital;
În cazul embolilor pulmonari, se secționează longitudinal, până la locul unde pătrunde artera
pulmonară în hil.
8. Dacă este prezentă o coastă in urma toracotomiei, se va proceda ca la instrucțiunile pentru
măduva osoasă- coasta (din toracotomie).
Descrierea piesei
1. Localizarea leziunii:
- central/ periferic, bronhie principală/segmentară.
- endobronșică/bronșică/extrabronșică/compresie extrinsecă:
- distanța până la marginea de rezecție
2. Caracteristicile tumorale: mărime, prezența necrozei, hemoragiei, invaziei în vasele
sangvine, extensia spre pleură;
3. Aspectul plămânului non-tumoral;
4. Numărul și aspectul limfoganglionilor regionali.
Sectiuni pentru histologie:

1. Tumoră: 3 secțiuni longitudinale care să include raportul cu plămânul neafectat,
bronhia adiacentă, vaseleși pleura supraiacentă.
2. Plămânul non-neoplazic, inclusiv pleura: 3 secțiuni, cel puțin una din plămânul distal
de tumoră;
3. Linia bronhială de rezecție: o secțiune transversală ce cuprinde toată circumferința;
4. Limfoganglionii: bronhopulmonari (hilari) și mediastinali.
Algoritm de evaluare a pieselor de rezecţie tumorale pulmonare
Nume şi prenume…………………………………………………………………………...
CNP……………………………………… Vârsta…………………………………………
249
Data diagnosticului…………………………………………………………………………
Specimen
___ Plămân___________________
___ Lob_____________________
___Bronhie: _________________
___ Altele ___________________
Procedura
___ Rezecție de căi aeriene mari
___ Rezecție în “V”
___ Segmentectomie
___ Lobectomie
___ Bilobectomie
___ Pneumonectomie
___ Altele ____________________________
Lateralitate
___Stâng
___Drept
___Nespecificat
Localizarea tumorii
___ Lob superior
___ Lob mijlociu
___ Lob inferior
___ Bronhie principală
___ Altul ____________________________
___ Nespecificat
Dimensiuni tumoră
Cea mai mare dimensiune: ___ cm
+ Dimensioni adiționale: ___ x ___ cm
___ Nu se poate determina
Focalitatea tumorii
___ Unifocală
___ Limfoganglioni în același lob
+ ___ Tumoră primară
+ ___ Metastază intrapulmonară
___ Limfoganglioni în lobi diferiți/ celălalt plămân: ____________________________
250
+ ___ Tumoră primară
+___ Metastază intrapulmonară
___ Nu se poate determina
ALGORITM DE DIAGNOSTIC HISTOPATOLOGIC PENTRU CARCINOMUL PULMONAR

PRIMITIV
-Tipul histologic:
+ Comentarii tip histologic: ____________________________________________________
Gradul de diferențiere:
Invazia pleurei viscerale:
-neidentificabil
-prezent
-nu poate fi determinat
Extensie tumorală:
-nu se identifică
-invazie superficială limitată la peretele bronșic
-invazie a bronhiei principale >=2 cm distal, spre carină
-pleura parietală
-perete toracic: structuri implicate: diafragm, pleura mediastinală, nerv frenic, pericard
parietal
-bronhia principală, mai puțin de 2 cm spre carină dar fără implicarea acesteia
-mediastin: structuri implicate: cord, -vase mari, trahee, esofag, corp vertebral, carina, altele
Margini:
Dacă toate marginile sunt invadate de carcinom:
-distanța dintre tumoră si cea mai apropiată margine _____mm
Margine bronșică
-nu se poate evalua
-neinvadată
-invadată de carcinom invaziv
-invadată de carcinom in situ
· Margine vasculară
-nu se poate evalua
-neinvadată
· Margine parenchimatoasă
-nu se poate evalua
-neinvadată
· Alte margini tisulare atașate
-margine ____________________________
-nu se poate evalua
-neinvadată
251
Invazie limfatică/vasculară
-neidentificat
-prezent: +___limfatic
+___arterial
+___venos
-nu se poate determina
Stadializare: ___
M A R K E R I I M U N O H I S TO C H I M I C I U T I L I Z A Ț I Î N D I A G N O S T I C U L
CANCERULUI PULMONAR:
Maria Sajin și Andreea Mihai
Cancere Pulmonare Primitive Cu Origine Epitelială (Carcinoame)

Pentru carcinomul pulmonar cu celule mici (SCC):
markeri neuroendocrini:CD56,sinaptofizină, cromogranin A
markeri epiteliali:AE1/AE3, MNF116, TTF1, CK7
Pentru carcinomul pulmonar cu celule non-mici (NSCC):

Carcinomul scuamos:
-markeri pozitivi pentru diferențiere epitelială scuamoasă: p40, CK5/6, p63, CK7.
*In carcinomul scuamos bazaloid se probează pozitivitatea pentru keratinele cu masă
moleculară mare: CD1, CK5, CK10, CK14, CD34beta E12.
Adenocarcinomul:
- se probează markerii pentru diferențiere epitelială glandulară pulmonară: TTF1 și napsin A.
- pentru diferențierea între adenocarcinomul slab diferențiat și carcinomul scuamos slab
diferențiat se recomandă utilizarea panelului de anticorpi: TTF1, napsin A, p40, p63. Dacă
TTF1 este pozitiv și ceilalți markeri sunt slab pozitivi/neconcludenti, rezultatul susține un
carcinom pulmonar cu celule non-mici, slab diferentiat, cel mai probabil adenocarcinom.
- pentru aspectul histopatologic epitelioid, dacă atât markerii pentru diferențiere scuamoasă
cât și cei pentru diferențiere glandulară sunt negativi, se testează markeri (de exemplu: CD45,
S100, CD31, etc) pentru tumori epitelioide cu origine extrapulmonară, cum ar fi limfomul,
melanomul, mezoteliomul, hemangioendoteliom epitelioid, etc. Sunt necesare corelații clinice
și imagistice pentru excluderea unei tumori primitive cu altă localizare.
- pentru aspectul histopatologic de adenocarcinom mucinos, cu TTF1 și napsin A negativi, se
testează CK7, CK20, HNF4α. Sunt necesare corelatii clinice și imagistice pentru excluderea
unei tumori primitive intestinale, pacreatice sau ovariene.
- pentru aspectul histopatologic de adenocarcinom coloid, cu pozitivitate slabă pentru TTF1 si
CK7 și pozitivitate variabilă pentru napsin A,se probează markerii intestinali: CDX2, MUC2
și CK 20. Sunt necesare corelații clinice și imagistice pentru excluderea unei tumori primitive
intestinale, pacreatice, ovariene sau mamare.
- pentru aspectul histopatologic de adenocarcinom fetal se testează: TTF1, βcatenin, markeri
neuroendocrini, α-fetoproteina, glypican 3, SALL4.
- pentru aspectul histopatologic de adenocarcinom enteric se testează: TTF1, napsin A, CDX2,
CK20, CK7. Sunt necesare corelații clinice și imagistice pentru excluderea unei tumori
primitive intestinale.
252
Tumori neuroendocrine:
- Carcinomul neuroendocrin cu celule mici: vezi mai sus la carcinomul pulmonar cu celule
mici.
- Carcinomul neuroendocrin cu celule mari: dacă îndeplinește criteriilor histologice necesită
probarea pozitivității imunohistochimice pentru cel puțin un marker de diferentiere
neuroendocrină: CD56 sau cromogranin A sau sinaptofizina. Este pozitiv de asemenea pentru
CK AE1/AE3 și CK7 și negativ pentru keratinele cu masă moleculară mare.
Carcinoidul tipic: markeri neuroendocrini, Ki67. Diferențierea de carcinoidul atipic se face
histologic, după numărul de mitoze / 2 mm2.
Carcinoidul atipic: markeri neuroendocrini, Ki67. Diferențierea de carcinomul neuroendocrin
cu celule mari se face histologic, după numărul de mitoze / 2 mm2.
Carcinomul cu celule mari: Este un diagnostic de excludere. Se probează negativitatea

markerilor pentru carcinomul scuamos, adenocarcinom și pentru carcinomul neuroendocrin cu
celule mari.
Carcinomul adenoscuamos: Se probează pozitivitateaTTF1 sau napsin A și p40 in populații
diferite de celule tumorale (au distributie geografică diferită pe sectiunile histologice)
Carcinomul pleomorf și carcinomul cu celule gigante: Criteriile histologice sunt de obicei
suficiente. Imunohistochimic se poate proba pozitivitatea neomogenă pentru napsin A, TTF1,
p63, CK5/6. Sunt necesare corelatii clinice și imagistice pentru excluderea unei metastaze de:
rabdomiosarcom, carcinom de corticosuprarenală, coriocarcinom, sarcom plemorf
nediferentiat și alte neoplazii cu pattern histologic pleomorf.
Carcinomul cu celule fuziforme: Criteriile histologice sunt de obicei suficiente.
Imunohistochimic se poate proba pozitivitatea neomogenă pentru napsin A, TTF1, p63,
CK5/6. Sunt necesare corelatii clinice și imagistice pentru excluderea unei metastaze de:
carcinom cu celule fuziforme cu altă localizare, mezoteliom, melanom, sarcom.
Carcinosarcomul: Se probează pozitivitatea markerilor pentru diferențiere epitelială
scuamoasă sau glandulară: p40 sau CK5/6 sau p63 sau TTF1 sau napsin A în componenta
tumorală carcinomatoasă și markerii pentru diferențiere sarcomatoasă: S100 sau desmină sau
miogenină în componenta sarcomatoasă.
Blastomul pulmonar: Se probează pozitivitatea pentru CK7, CK AE1/AE3, CEA, EMA, TTF1
în componenta tumorală epitelială blastematoasă. Se probează pozitivitatea pentru S100,
desmină și/sau miogenină în componenta tumorală mezenchimală blastematoasă.
Carcinoame rare si neclasificate:
Carcinomul limfoepitelial-like: Se probează diferențierea epitelială: CK AE1/AE3 sau
CK5/6 sau p40 a celulelor tumorale. Se probează amestecul de limfocite CD3+ și CD20+. Se
probează prezența prin hibridizare in situ a EBER1 în celulele tumorale, atunci când este
posibil.
Carcinomul NUT: Se probează pozitivitatea pentru NUT.
Carcinomul pulmonar derivat din glande de tip salivar:
Carcinomul muco-epidermoid:pozitivitatea la colorația Albastru Alcian a mucinei
secretate de celule tumorale. Se probează TTF1, napsin A, CK 7 și citokeratine cu masa
molculara mare, cu pozitivitatea diferită intre celulele muco-secretoare și cele scuamoide.
Carcinomul adenoid chistic: Se probează markeri epiteliali și mioepiteliali: KIT, actină
și/sau vimentină și/sau S100.
Carcinomul epitelial-mioepitelial: Se probează pozitivitatea markerilor epiteliali:
citokeratine in componenta epitelială și pozitivitatea maerkerilor mioepiteliali: KIT, actină și/
sau vimentină și/sau S100 in componenta mioepitelială.
253
CANCERE PULMONARE PRIMITIVE CU ORIGINE MEZENCHIMALĂ
PEC-om malign: Se probează pozitivitatea pentru S100, HMB45, SMA. Se probează

negativitatea pentru citokeratine. Sunt necesare corelatii clinice și imagistice pentru
excluderea unui carcinom cu celule clare primitiv sau metastatic, excluderea unei metastaze
de: sarcom cu celule clare, melanom, tumora cu celule granulare.
Hemangioendoteliom epitelioid: Se probează pozitivitatea pentru CD31 și CD34, și/sau FLI1
și/sau factorul VIII.
Blastom pleuropulmonar: Se probează pozitivitatea pentru vimentină și/sau desmină în
celulele neoplazice. Se probează pozitivitatea pentru S100 în ariile condroide. Se probează
pozitivitatea pentru CK5/6 și TTF1 in epiteliul respirator enclavat in tumoră.
Sarcom sinovial: Se probează pozitivitatea pentru vimentină și pentru minimum un marker
epitelial: EMA sau CK AE1/AE3 sau CK 7 sau CK 5/6. Se mai pot utiliza: TLE1, CD99,
BCL2, S100, SMA, calretinină.
Sarcom intimal de artera pulmonară: Se probează pozitivitatea pentru vimentină și actină. Se
mai pot utiliza desmină, miogenină, S100, CD31 pentru ariile cu diferențiere sarcomatoasă
heterologă.
Sarcom pulmonar myxoid endobronhial / Sarcom pulmonar mixoid cu translocatie EWSR1-
CREB1: Se testează pozitivitatea pentru vimentină și EMA. Se probează pozitivitatea stromei
mixoide la colorația Albastru Alcian. Se poate proba negativitatea la citokeratine, SMA, S100,
desmin, CD34 și markeri neuroendocrini.
Carcinom mioepitelial: Se probează pozitivitatea pentru markeri mioepiteliali: calponină, KIT,
vimentină și/sau actină și/sau S100. Se probează negativitatea citokeratinelor pentru
diferențierea de carcinomul epitelial-mioepitelial.
CANCERE PULMONARE PRIMITIVE CU ORIGINE LIMFOHISTIOCITARĂ
MALT extraganglionar: Se probează monoclonalitatea celulelor B pozitive la CD20+ și/sau

CD79a și restricția de lanțuri ușoare kappa/lambda. Se probează negativitatea pentru CD5,
CD10, CD23, BCL2. CD5 poate fi rareori pozitiv. Testarea pentru CK5/6 poate evidenția
leziunile limfoepiteliale. Se trimite pentru consult histopatologic de specialitate
hematopatologică atunci când este cazul.
Limfom difuz cu celula mare B: Se probează pozitivitatea celulelor mari pentru markeri de
limfocit B: CD20 și/sau CD19 și/sau CD22, CD79a. Se probează pozitivitatea pentru BCL6,
CD10, CD38 pentru subtipul cu celule B de centru germinativ (centroblastic)și IRF4, FLIP,
BCL2 pentru subtipul cu celule B activate (imunoblastic). Ki67 40-90%. Se testeaza prezența
EBER1 prin hibridizarea in situ in celulele neoplazice. Se trimite pentru consult
histopatologic de specialitate hematopatologică atunci când este cazul.
Limfom intravascular cu celula mare B: Se probează pozitivitatea celulelor mari pentru CD45
și markeri de limfocit B: CD20 și/sau CD19 și/sau CD22 și/sau CD79a. Se probează
negativitatea pentru CD54 si CD29. Ki67 40-90%. Se testeaza prezența EBER1 prin
hibridizarea in situ in celulele neoplazice. Se trimite pentru consult histopatologic de
specialitate hematopatologică atunci când este cazul.
CANCERE PULMONARE PRIMITIVE CU ORIGINE ÎN ŢESUTURI ECTOPICE
254
Timom intrapulmonar: Se probează pozitivitatea pentru keratinele epiteliului timic: CK 19,
CK 10, p63. Se probează pozitivitatea pentru markerii epiteliului timic: TdT și/sau PAX8 și/
sau FOXN1 și/sau CD205. Pentru carcinomul timic se probează pozitivitatea la CD5 și
CD117.
Melanom: Se probează pozitivitatea la Melan A și HMB45 și/sau S100 și/sau SOX10.
Bibliografie:
WD Travis, E Brambilla, AP Burke, A Marx, AG Nicholson. WHO Classification of Tumours
of the Lung, Pleura, Thymus and Heart, International Agency for Research on Cancer, Lyon
(2015)
Rolul imunohistochimiei în terapia cancerului pulmonar:
Nu necesită confirmare genetică:

- Testarea ALK (clona D5F3) în celule tumorale . Pozitivitatea indică eligibilitate pentru
tratament cu inhibitori de tirozin kinază(TKI) ALK: crizotinib/ceritinib/alectinib, la pacienții
cu carcinom pulmonar cu celule non-mici.(1,3)
- Testarea PD-L1 în celulele tumorale: pozitivitatea în ≥50% dintre celulele tumorale
indică imunoterapie de prima linie cu pembrolizumab in carcinomul pulmonar cu celule non-
mici. Pozitivitatea in ≥1% dintre celulele tumorale indică tratamentcu pembrolizumab la
pacienții cu carcinom pulmonar cu celule non-mici rezistent tratamentul chimioterapic de
primă linie.(1,3)
Necesită confirmare genetică – IHC-ul are rol de screening pentru pacienții cu recomandare
de testare genetică pentru mutații ale genei ROS1:
- Testarea ROS1. Pozitivitatea confirmată genetic indică tratament cu inhibitori de
tirozin kinaza(TKI) activi pe mutatia de fuziune ROS1 cu alte gene partener, lapacienții cu
carcinom pulmonar cu celule non-mici.(1,2,3)
Este recomandată confirmare genetică din cauza posibilei variabilităția rezultatelor IHCîntre
laboratoare și a experienței limitate cu anticorpul:
- Testare BRAFp.V600E. Pozitivitatea confirmată genetic indică tratament cu inhibitori de
BRAF +/inhibitori de MEK la pacienții cu carcinom pulmonar cu celule non-mici. (1,3)
Bibliografie:
1. NCCN Guidelines Version 3.2019 Non-small cell cancer, National Comprehensive Cancer
Network, USAhttps://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx#site¬
2. P. E. Postmus, K. M. Kerr, M. Oudkerk, S. Senan, D. A. Waller, J. Vansteenkiste, C. Escriu,
S. Peters, on behalf of the ESMO Guidelines Committee; Early and locally advanced non-
small-cell lung cancer (NSCLC): ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment
and follow-up, Annals of Oncology, Volume 28, Issue suppl_4, 1 July 2017, Pages iv1–iv21,
https://doi.org/10.1093/annonc/mdx222
3. D Planchard, S Popat, K Kerr, S Novello, E F Smit, C Faivre-Finn, T S Mok, M Reck, P E
Van Schil, M D Hellmann, S Peters, ESMO Guidelines Committee; Metastatic non-small cell
lung cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up,
Annals of Oncology, Volume 29, Issue Supplement_4, 1 October 2018, Pages iv192–iv237,
https://doi.org/10.1093/annonc/mdy275Modificări genetice majore în cancerul pulmonar
Ovidiu Pop (la cerere)

255
Clasificarea noua a tumorilor pulmonare face distinctia din punct de vedere a terminologiei
intre doua mari clase; biopsii/citologie pulmonara si piesele de rezectie chirurgicala.
Pentru reducerea timpului de diagnostic respectiv de intrare in tratament se recomanda

teste reflex de imunohistochimie si analize moleculare. Pentru evaluarea numarului de celule
tumorale pe toata durata diagnosticului este obligatoriu ca sa se inceapa cu o lama colorata
HE si sa se termine tot cu o lama colorata HE.
Avand in vedere faptul ca ghidurile indica prioritizarea diagnosticului molecular (fiind

legat de terapia tintita) se recomanda folosirea limitata a IHC; un marker pentru
adenocarcinom(TTF-1, Napsin A) si un marker pentru origine scuamoasa (p40, p63, CK5/6).
In cazuri exceptionale se vor folosi maximum doi markeri pentru origine glandulara si/sau
scuamosa. In cazul tumorilor NE sau suspiciunea unei metastaze se vor folosi markerii
descrisi la piesele de rezectie
Procesarea biopsiilor pulmonare este foarte importanta din perspectiva numarului

mare de biomarkeri care sunt obligatoriu de efectuat. Anumite protocoale impun un numar
minim de celule tumorale viabile ( 100 de celule tumorale pentru evaluarea PDL1; 50 de
celule tumorale pentru determinarea ALK prin tehnica FISH).
Timpul de fixare recomandat in formol 10%, tamponat este de 6-48 ore. Timpul de
ischemie rece <30 min.
Terminologie pentru Morfologie/marcaje Terminologie pentru

biopsii /citologie specimene de rezectie
pulmonara
256
Adenocarcinom ( se va Morfologie de Adenocarcinom cu
descrie tipurile adenocarcinom pattern predominant
histologice prezente) evidenta lepidic, acinar, papilar,
solid, micropapilar
Adenocarcinom minim
Adenocarcinom cu
invaziv,
aspect lepidic (daca este
adenocarcinom in situ,
pur se va specifica;
sau adenocarcinom
componenta invaziva nu
invaziv cu aspect
se poate exclude)
lepidic
Adenocarcinom mucinos
invaziv ( se vor descrie
patternurile existente) Adenocarcinom
mucinos invaziv
Adenocarcinom cu
aspecte coloide
Adenocarcinom coloid
Adenocarcinom cu
aspecte fetale
Adenocarcinom fetal
Adenocarcinom cu
aspecte intestinale
Adenocarcinom de tip
Carcinom non-
intestinal
microcelular , favorabil
diagnosticului de
adenocarcinom
Adenocarcinom (cel
mai probabil de tip
solid)
Aspectele
morfologice nu
sustin diagnosticul
de adenocarcinom.
Acest este sustinut
de imunomarcaj
(ex;TTF-1 pozitiv)
257
Carcinom scuamos Morfologie de Carcinom scuamos
carcinom scuamos
prezenta
Carcinom non- Carcinom scuamos

Aspectele
microcelular , favorabil
morfologice nu (cel mai probabil
diagnosticului de
sustin diagnosticul nekeratinizat)
carcinom scuamos
de carcinom
scuamos. Acest este
sustinut de
imunomarcaj
(ex;p40 pozitiv)
Carcinom non- Aspecte Carcinom cu celule
microcelular NOS neconcludente mari
morfologice sau IHC
Carcinom microcelular / Carcinom
Carcinom cu celule mici microcelular/cacinom
cu celule mici
Carcinom non- Carcinom cu celule
microcelular cu aspecte neuroendocrine mari
neuroendocrine, IHC
pozitiv pentru NE,
posibil Carcinom cu
celule mari
neuroendocrine
Carcinom cu celule
Carcinom non-
mari cu aspecte
microcelular cu
neuroendocine
morfologie
neuroendocrina
Daca IHC este negativ

pentru NE diagnosticul
va fi de carcinom non-
microcelular , suspectand
carcinom cu celule
neuroendocrine mari dar
imunomarcajul pentru
Ne este negativ
258
Carcinom non- Carcinom
microcelular; morfologie adenoscuamos (ambele
de carcinom scuamos si componente ≥10%)
de adenocarcinom
( se va adauga
comentariul; posibil
carcinom adenoscuamos)
Carcinom non-
microcelular; fara
Adenocarcinom,
aspecte morfologice de
carcinom scuamos,
adenocarcinom sau/si
carcinom
carcinom scuamos dar
adenoscuamos sau
IHC pledeaza pentru
carcinom cu celule
componenta glandulara
mari dar cu
imunoprofil
necaracteristic
Carcinom non- Pleomorphic, spindle
microcelular cell, and/or giant cell
reprezentat de celule carcinoma
fuziforme sau/si celule
gigant (se va mentiona
existenta componentei de
adenocarcinom sau
carcinom scuamos)
Recomadare de testare moleculara pentru biopsii/citologie si piese de rezectie

chirurgicala
Teste reflex pentru EGFR, ALK, ROS1 in adenocarcinom, carcinom adenoscuamos,

carcinom non-microcelular NOS, carcinom scuamos (pentru o anumita categorie de populatie.
Ex nefumator) (conform ghidurilor de tratament)
ALK, ROS1 se testeaza prin metode imunohistochimice. ALK se poate testa si prin
tehnica FISH iar Cazurile pozitive de ROS1 vor fi confirmate prin tehnici alternative (FISH,
NGS, RT-PCR)
EGFR, BRAF, KRAS se recomnda a fi testate prin tehnica RT-PCR. EGFR, BRAF,
KRAS se pot testa si prin tehnica NGS. In cazul materialului biologic insuficient EGFR se
poate testa si din plasma, prin metoda moleculare.
259
Testarea EGFR prin metode IHC este limitat la un numar redus de cazuri (un numar foarte
mic de celule tumorale). Testarea se va face cu clone speciale pentru exonul 19 sau 21 etc.
Pentru mecanismele de rezistenta la tratament se recomanda determinarea mutatiei

T790M din material biopsic/ccitologie sau plasma prin tehnici moleculare.
Expresia PDL-1 se testeaza prin tehnici de IHC conform ghidurilor aprobate pentru
fiecare molecula (clone diferite, limite de interpretare diferite). Testarea se face reflex pentru
carcinomul scuamos si se va efectuat in doua etape pentru adenocarcinom, carcinom
adenoscuamos, carcinom non-microcelular NOS pentru care EGFR, ALK si ROS1 sunt
negative.
Rapoartele finale vor fi redactate cat mai simplu la concluzii pentru a putea fi intelese
de catre oncolog:
• EGFR/BRAF concluzie pozitiv/negativ cumentionarea tipului mutational
• ALK si ROS1 – positiv/negativ
• PD-L1: pozitiv/negativ; mentionatea procentului de celule tumorale pozitive (in
anumite cazuri procentul limfocitelor tumorale pozitive)
Alte determinari de markeri tumorali se vor face conform recomandarilor
internationale (BAF,c-MET, KRAS, HER2 , RET etc)
Timpul mazim recomandat pentru stabilirea profilului molecular al carcinoamelor

non-microcelulare este de 10 zile lucratoare.
Este obligatoriu participarea laboratoarelor care sunt implicate in testarea alterarilor

genice la programe de control de calitate extern. Participarea la aceste programe asigura
calitatea diagnosticelor care au repercuriune in terapia tintita ca carcinomului pulmonar.
IMPORTANT:
- Ghidurile sunt orientative iar fiecare laborator in parte isi va stabili un protocol pornind de la
aceste ghiduri
- Raportarea se va face conform cu TNM in vigoare (AJCC)
260
II. Protocoale orientative de lucru de prelucrare si colorare a preparatelor
citopatologice si histopatologice
PRINCIPII GENERALE DE TEHNICA HISTOPATOLOGICA

Principiul tehnicii histopatologice impune transformarea unui prelevat dintr-un
organ sau ţesut dintr-o masa tisulară opacă într-un preparat fin, translucid care permite
vizualizarea microscopica a detaliilor structurale tisulare. Pentru a realiza aceasta
prelevatul suferă transformări succesive:
1. Fixarea - previne alterarea si autoliza ţesutului
2. prelucrarea histopatologică (deshidratare, clari care şi impregnare cu para nă
3. Includerea in bloc de parafina
4. Secţionarea la microtom a prelevatului inclus in parafina
5. Etalarea secţiunilor pe lame (obţinerea preparatului histopatologic necolorat)
6. Colorarea lamelor
7. Montarea lamelor - permite protecţia si conservarea preparatului histopatologic colorat
Produs final - preparatul histopatologic permanent care permite interpretarea corecta in
vederea stabilirii diagnosticului anatomo-patologic.
Protocoalele de lucru histopatologie sunt orientative; pot folosiţi reactivi
diferiţi, timpul de acţiune şi concentraţiile menţionate în reţete sunt orientative şi se
adaptează în funcţie de condiţiile locale (temperatură ambientală, duritatea şi pH-ul apei
de robinet etc). Tehnica folosită este considerată corectă dacă se obţin rezultatele
preconizate prin coloraţia respectivă. La reţetele de coloraţii recomandate sunt admise
variaţii, în funcţie de structura care se doreşte evidenţiată; de asemenea, pot folosite alte
coloraţii speciale pentru evidenţierea aceleiaşi structuri (de exemplu coloraţie pentru
colagen Roşu Sirius, coloraţie mixtă uzuală şi pentru colagen – Hematoxilină eozină
safran, mucicarmin pentru mucopolizaharide acide, auramină pentru bacili acid
alcoolorezistenţi şi altele asemenea) sau coloraţii speciale pentru substanţe care nu pot
identi cate prin procedeele recomandate (de exemplu coloraţie von Kossa pentru calciu,
coloraţie Scharlach, Sudan III, negru Sudan sau roşu ulei O pentru lipide, coloraţie cu
rodanină pentru depozite de cupru şi altele asemenea)
Pentru tehnicile de imunohistochimie timpul de expunere la anticorpi primari şi
secundari poate modi cat în funcţie de diluţia anticorpului; de asemenea metodele de
pretratament pot modi cate faţă de recomandarea producătorului (de exemplu erbere
în tampon citrat în loc de tratament enzimatic pentru pancitokeratina AE1-AE3) cu
condiţia obţinerii de rezultate concordante cu structurile evidenţiate pe lame martor.
PROTOCOL DE LUCRU
prelucrarea pieselor anatomo-patologice (piese chirurgicale, biopsii, fragmente
tisulare recoltate la necropsii)
1. Verificarea documentelor de insotire a materialului bioptic; se va verifica daca pe fisa

de insotire sunt trecute corect numele si prenumele pacientului, varsta, numarul foii de
observatie, sectia care solicita examenul histopatologic, diagnosticul clinic prezumptiv,
denumirea materialului bioptic trimis, data recoltarii, fixatorul utilizat, semnatura si
261
fi
fi
fi
fi
fi
fi
.
fi
fi
fi
)
fi
fi
parafa medicului care solicita diagnosticul histopatologic, numele si semnatura celui care
a adus materialul bioptic/citologic
2. Verificarea materialului bioptic. Se va verifica daca materialul bioptic/citologic este in
recipient. Se va verifica daca materialul bioptic este adus fixat (in formol sau alta
substanta fixatoare) sau este proaspat. Se va verifica daca din punct de vedere calitativ
materialul bioptic/citologic nu este corespunzator (dimensiuni foarte mici si/sau cu arii
intinse de necroza).se va verifica concordanţa ei documentelor de insotire a materialului
bioptic – recipient material bioptic
3. Inregistrare - acordarea de numar/caz; unui caz se poate acorda unul sau mai multe
numere; dacă unui caz i se acordă un singur număr şi în cursul orientării macroscopice se
recoltează mai multe fragmente, acestea vor etichetate individual cu numere sau litere
suplimentare (de exemplu număr caz 1000 din care se prelevează 3 fragmente cu numărul
1000/1, 1000/2 şi 1000/3 sau 1000/A, 1000/B şi 1000/C); înregistrarea cazului se poate
face înainte sau în cursul orientării macroscopic
4. Orientare macroscopică / fasonare - descrierea pieselor, secţionarea lor şi recoltarea de
fragmente pentru prelucrare histopatologică în concordanţă cu particularităţile ecărui
caz; orientarea macroscopică se poate face e pe piese proaspete (ne xate), e după o
xare prealabilă de 24-72 or
5. Fixare - în formol 10% tamponat, minimum 24h; timpul de xare poate redus în
funcţie de timpul de xare prealabilă (anterioară orientării macroscopice) a fragmentelor
tisulare
6. Decalci ere – dacă se recoltează fragmente osoase sau calci cat
7. Prelucrare histopatologică pe baterie manuală sau procesare automată (histochinetă,
histoprocesor, autotehnicon); etapele prelucrării histopatologice diferă în funcţie de tipul
de ţesut prelucrat, reactivii preferaţi şi de aparatura existentă; cel mai frecvent se folosesc
agenţi de deshidratare (alcool etilic, eventual acetonă, alte substanţe asemenea), agenţi de
clari care (alcool izopropilic, alcool amilic, benzen, toluen, xilen sau alte substanţe
asemenea), impregnare cu para nă; perioada de procesare variază între 17 ore (procesare
automată) şi 5 zile lucrătoare (procesare manuală)
8. Includere in parafină; dacă se formează blocuri de para nă, acestea vor fasonate şi
etichetate; dacă se include pe casete, casetele vor fasonate şi se va veri ca etichetarea
acestora
9.Sectionarea blocurilor de parafina la microtom.
10. Etalarea secţiunilor pe lame
11. Deparafinarea şi rehidratarea lamelor; se va efectua prin treceri prin băi succesive de
agent de depara nare (benzen, toluen, xilen sau alte substanţe asemenea), alcool etilic şi
apă de robinet; numărul băilor şi timpul de expunere variază în funcţie de desfăşurarea
manuală sau automată a procesului (minimum 25 de minute – automat, 1 oră – manual
16. Colorare după reţeta coloraţiei respective
17.Deshidratare (eventual uscare), clarificare (benzen, toluen, xilen sau alte substanţe
asemenea),
18.Montare (cu mediu de montare)
19.Etichetare.
PROTOCOL DE LUCRU / CITOLOGII

- Material primit: broşaj, puncţie mamara, puncţie tiroidiana, lichid ascitic, lichid
pleural, lichid sinovial, urina, frotiuri cervicovaginale.
Frotiu gata intins :1.Uscare

262
fi
fi
fi

fi
fi
e
fi
fi
fi
e
fi
fi
fi
fi
e
fi
fi
fi
fi
fi
fi
)
2.Fixare-alcool etilic 96 sau alcool metilic

3.Uscare
4.Colorare Giemsa, HE, Papanicolaou
Recipient cu produs patologic:1.Centrifugare

2.Intindere frotiuri
3.Uscare
4.Fixare-alcool etilic 96 sau alcool metilic
5.Uscare
6.Colorare Giemsa, HE
Coloraţii: se pot folosi reactivi preparaţi din pulberi sau kit-uri gata preparate. Timpii şi
concentraţiile menţionate în reţete sunt orientative şi se adaptează în funcţie de condiţiile
locale (temperatură ambientală, duritatea şi pH-ul apei de robinet etc). Coloraţia este
considerată corectă dacă se obţin rezultatele preconizate
1. COLORATII UZUALE
1.1. Coloratia hematoxilina-eozina
I. Deparafinare
II. Hematoxilină Mayer – 2-5 minute
III. Spălare
IV. Diferenţiere rapidă în alcool-acid clorhidric
V. Spălar
VI. Eozină 10-15 secunde
VII. Deshidratare trei bai de alcool etilic (70°, 96°, absolut)
VIII. Clarificare – 3-5 bai toluen
IX. Montare.
Reactivi:
Hematoxilina Mayer: hematoxilina 1.5 g+alaun de potasiu 75g+iodat de sodiu 0.3g+apa
distilata 1 litru.
Eozina: eozina galbena 6g+eozina albastra 6g+orange G 0.4g+alcool etilic 70° 700
ml+solutia carbonat de litiu 80 ml+acid acetic glacial 3 ml.
Alcool-acid clorhdric: 99 ml alcool etilic 70°+1 ml acid clorhidric 1N
Rezultate: nucleii-albastru, citoplasma-rosu.
2. COLORATII SPECIALE
2.1 Coloratia Van Gieson
I. Deparafinare
II. Hidratare
III. Spalare
IV. Colorare cu hematoxilină Weigert (2 părţi hematoxilină + 1 parte mordant) -
5 minut
V. Spalare
VI. Diferentiere rapida in alcool-acid clorhidric.
VII. Spalare
VIII. Contrastare în solutie saturata de Li2CO3
IX. Spalare
X. Colorare cu picrofucsină - 2-5 minut
263
e
XI. Spalare
XII. Deshidratare
XIII. Clarificare
XIV. Montare
Reactivi:
Hematoxilină Weigert: 99ml alcool 96oC+ 1g hematoxilină la termostat timp de 24 or
Mordant: 4 ml solutie hexaclorohidrat de fier trivalent 29%+1 ml acid clorhidric 1N+95
ml apa distilata
Picrofucsină: 100 ml acid picric solutie suprasaturata+10 ml fucsină acidă 1
rezultat :nucleii-negri, citoplasma-galben, colagen-rosu
2.2. Coloratia Periodic Acid Schiff (PAS)

I. Deparafinare
II. Hidratare
III Apă distilat
IV. Oxidare cu acid periodic 0,5-1% - 5 -10minute
V Apă distilat
VI. Reactiv Schiff - 5-15 minute
VII Apă robinet – 10 minute
XI Hematoxilină Mayer – 2-5 minute
XII.Apă robine
XIII.Contrastare în solutie saturata de Li2CO3
XIV Apă robine
XV. Deshidratare
XVI. Clarificare
XVII. Montare
Reactivi:
Reactiv Schiff- se aduc 100ml apă distilată la erbere. Se dizolvă 0,5g fuxină bazică
mojarată (diamant fuxină). Se răceşte la 50oC şi se adaugă 10ml acid clorhidric 1N. Se
răceşte la 25oC şi se adaugă 0,5g metabisul t de natriu sau potasiu. Se etanşează vasul, se
înveleşte în hârtie neagră şi se păstrează 24h la întuneric (la temperatura camerei sau la
frigider la 4oC). A doua zi se adaugă 0,5-1 g cărbune activ, se agită şi se lasă 2 minute în
repaus. Se ltrează. Se păstrează în sticle brune la frigider. Culoarea reactivului trebuie să
e de la galben pai la incolor.
* Vasele trebuie sa e clătite cu apă distilată şi perfect uscate; nu se lucrează în atmosferă
de formol
Rezultate: nuclei-albastru, polizaharide sau complex de polizaharide – magenta,
membrane bazale - roş
2.3 Coloratia Giemsa

I. Deparafinare
II. Hidratare
III Apă distilată
IV. Giemsa (1 parte Giemsa - KIT/ 4 părţi apă) -20-30 minute
V Spălare în apă distilată în care se pun 7-8 picături de acid acetic glacial la 100 ml
apă distilată
VI Diferenţiere cu alcool 96% (până preparatul devine roz)
VII. Deshidratare si clarificare in alcool izopropilic
IX. Clarificare în toluen
264
f
.
.
.
.
.
.
.
.
.
fi
t
fi
t
fi
fi
%
X. Montare
Rezultate: nuclei - violet, citoplasma bazo lă - albastru, citoplasma acido la - roşu,
mastocite – violet, Helicobacter pilori – albastru închis
2.4 Coloratia Perls

I. Deparafinare
II. Hidratare
III Apă distilat
IV Imersie în soluţie: - sol. ferocianură de potasiu 2
- sol. acid clorhidric 2%
(raport sol. = 1/1 incubare timp de 30 minute, 56-60 grade C)
V Apă distilată 10 minute
VI. Supracolorare cu Kernechtrot - 3 minute sau
fuxină acidă 1% - 1 minut sau
roşu neutru 1% - 5 minut
VII Spălar
VIII. Deshidratare
IX. Clarificare
X. Montare
Reactivi
Se prepară extemporaneu 1,5g ferocianură de potasiu în 75 ml apă distilată şi 48ml acid
clorhidric 1N cu 27ml apă distilată
Rezultate: depozite de fier – albastru, nuclei - rosu
2.5. Coloratia Ziehl-Nielsen

I Depara nare /Imersia frotiului în apă distilat
I. Carbolfucsină - 10-20 minute (incalzire la intervale de timp egale pana la
emisia de vapori)
II. Spălar
III. Tratare cu decolorant acid-alcool 3 minute
IV. Spălare
V. Contracolorare cu solutie albastru de metilen 1% sau verde lumină 30-60
secunde
VI. Spalare
VII. Deshidratare
VIII. Clarificare
IX. Montare.
Rezultate: bacili alcoolo-rezistenti-rosii, fond – albastru sau verde
2.6 Coloratia Masson

I. Deparafinare
II. Apă distilat
III. Hematoxilină Weigert – 7-10 minute
IV. Spălare - în apă , Li2CO3 – 5 secunde
V. Ponceau fucsină – 4 minute
(2 părţi Ponceau 1%, 1 parte fuxină acidă 1%, 1 parte acid acetic glacial
VI Spălare (în apă distilată
I. Acoperire cu acid fosfomolibdenic 1%- 10 minute
II. Anilină orange sau verde lumină - 5 minute (lama nu se spală înainte
265
.
.
.
.
.
.
e
fi
ă
fi
ă
fi
III. Spălare (în apă distilată)
IV. Deshidratare - rapidă (în alcool absolut 1%)
V. Clarificare
VI. Montare
Reactivi:
Ponceau 1%: Roşu Ponceau 1 g în 99 ml apă distilat
Fucsină acidă 1%: 1 g fucsină acidă în 99 ml apă distilat
Acid fosfomolibdenic 1%: 1 g acid fosfomolibdenic în 99 ml apă distilat
Anilin orange: 0,5g anilină blue, 2g orange G, 2,5 ml acid acetic glacial, 95 ml apă
distilat
verde lumina: 0,1g.verde lumina in 100ml.acid acetic 1%.
Rezultate : nucleii – albaştri (negri), colagen, mucus – albastru /verde, citoplasma – roşu-
cărămiziu, eritrocite – roşu-portocali
2.7. Coloratia Gömöri

I. Deparafinare
II. Hidratare
III. Ap
IV. Oxidare – cu permanganat de potasiu 1% (se ltrează)
V. Spălar
VI. Decolorare rapida – cu metabisulfit de natriu sau potasiu 2%
VII. Spălar
VIII. Mordansare – cu alaun feriamoniacal 2%- 2 minute
IX. Spălar
X. Impregnare – cu soluţie argento- amoniacală (Tollens)
XI. Apă distilată - 2 băi rapide
XII. Reducere - formol neutru 10%
XIII. Ap
XIV. Reducere - cu metabisulfit de natriu/potasiu 2%- 1 minut - facultativ
XV. Ap
XVI. Fixare - tiosulfat de natriu 1%- 1 minut
XVII. Spălar
XVIII. Deshidratare
XIX. Clarificare
XX. Montare
Reactivi:
Soluţia extemporaneu argento-amoniacală (Tollens): se cântăresc 500mg AgNO3+ 5ml
apă distilată+ 1 ml hidroxid de natriu 10%+ sol. amoniac (picătură cu picătură) până la
dizolvarea completă a precipitatului. Se dublează volumul soluţiei cu apă distilată
Rezultate: fibrele de reticulina – negru-brun
2.8. Coloratia Rosu de Congo

I. Deparafinare
II. Hidratare
III. Spălare
IV. Colorare cu soluţie Roşu de Congo 0,5% - 10-30 minute
V. Spălare în apă distilată
VI. Diferenţiere în soluţie KOH/ NaOH 0,2%
VII. Spălare apă distilată
266
ă
fi
ă
VIII. Hematoxilină – 2-5 minute

IX. Spălare
X. Contrastare în soluţie suprasaturată de Li2CO3
XI. Spălare
XII. Deshidratare
XIII. Clarificare
XIV. Montare
Reactivi:
Soluţie Roşu de Congo 0,5%: 0,5g Roşu de Congo în 100 ml alcool etilic 50%
Rezultate: nuclei – albaştri, amiloid - roşu cărămiziu (birefringenţă verde în lumină
polarizată
2.9. Coloratia Van Gieson elastic

I. Deparafinare
II. Hidratare
III. Imersie rapida in alcool etilic 96 o
IV. Imersie – sol rezorcină- fucsină (30 minute - 1h)
V. Spălare apă distilat
VI. Diferenţiere (alcool 96o)
VII. Coloraţia Van Gieso
Rezultate: bre elastice – negru, nuclei – negru, colagen – roşu, muschi – galbe
2.10 Coloratia Albastru Alcian

I. Deparafinare
II. Hidratare
III. Solutie Albastru alcian – 20 minute
IV. Spalare
V. Contracolorare cu Hematoxilina Mayer – 2-5 minute
VI. Spalare
VII. Diferentiere rapida cu alcool-acid clorhidric
VIII. Spalare
IX. Deshidratare
X. Clarificare
XI. Montare
Reactivi:
Solutie Albastru alcian pH 1:Albastru alcian 8GX 1g+99 ml apa distilata+acid
clorhidric 1N pana la pH 1.
Solutie Albastru alcian pH 2,5: Albastru alcian 8GX 1g+50 ml alcool etilic
absolut+50 ml apa distilata+ acid acetic glacial pana la pH 2,5
Rezultate: nuclei – albastru, polizaharide acide – albastru
2.11. Coloratia Papanicolaou

I. Hidratare
II. Spalare
III. Hematoxilina Harris – 1-5 minute
IV. Spalare
V. Diferentiere – acid clorhidric 0,25% (10-20 secunde)
VI. Spalare
267
)
fi
ă
VII. Orange G – 30 secunde – 4 minute

VIII. Alcool etilic 96 o – 2 minute
IX. EA50 sau EA51– 1-15 minute
X. Alcool 96 o – doua bai de 3, respective 2 minute
XI. Alcool etilic absolut 2 minute
XII. Clarificare
XIII. Montare
2.12. Coloratia Masson-Fontana

I. Deparafinare
II. Hidratare.
III. Spalare
IV. Imersie timp de 8-24 h la intuneric in solutie argento-amoniacala
V. Spalare
VI. Fixare cu tiosulfat de sodiu 0,5-1% 50-60 secunde
VII. Spalare.
VIII. Contracolorare cu solutie fucsina acida 0,1% 30-60 secunde
` IX. Uscare
X. Clarificare
XI. Montare
Reactivi: solutie argento-amoniacala: 5 ml solutie azotat de argint 10%+hidroxid de
amoniu 25% pana la disparitia precipitatului de oxid de argint+azotat de argint 10% pana
la opalescenta. Se aduce la 50 ml cu apa distilata.
Rezultate: pigment melanic, hemosiderină - negr
2.13. Coloratia Gram

I. Deparafinare
II. Hidratare.
III. Violet de gentiana 1% - 1 minut.
IV. Spalare
V. Solutie Lugol – 2 minute
VI. Decolorare cu alcool-acetona.
VII. Contracolorare cu solutie fucsina bazica 0,1% - 1 minut
VIII. Uscare
IX. Clarificare
X. Montare
Reactivi: Kit de colorare.
Preparare: Violet de gentiana 1g.+100ml.apa distilata
Solutie Lugol:iodura de potasiu 1g+iod 1g.+300ml.apa distilata
solutie fucsina bazica :carbofuxina 1ml.+alcool absolut 10ml.+apa distilata
50ml.
Rezultate: bacterii gram negative – rosu, bacterii gram pozitive - albastru
PROTOCOL DE LUCRU EXAMENUL EXTEMPORANEU
268
u
1. Se veri că documentele de insotire a fragmentului tisular şi fragmentul tisular similar

protocolului de lucru pentru prelucrare histopatologică. În plus se veri ca daca
fragmentul tisular este de dimensiuni su ciente examenului extemporaneu
2. se înregistrează cazu
3. se orientează macroscopic piesa; se dimensioneaza si se descrie fragmentul tisular; se
preleveaza fragmente tisulare pentru examenul extemporane
4. se congelează fragmentului tisular - se monteaza fragmentul tisular pe suportul metalic
şi se îngheaţă în criostat la temperatură sub minus 40C până devine perfect opa
5. se secţionează la criomicrotom - se niveleaza blocul tisular îngheţat, efectuandu-se
sectiuni la 2-10μ
6. Sectiunile obtinute se etalează pe lame de sticla cu ajutorul unui port-ac sau direct cu
ajutorul plăcţei anti-rol
7. Lamele cu material histopatologic sectionat la gheata se coloreaza cu hematoxilină-
eozină sau solutie de albastru de toluidina (coloratii uzuale) sau Scharlach (coloratie
speciala pentru lipide).
8. Se monteaza în apă, glicerină sau medii de montare solubile în solvenţi organici
Protocol de lucru imunohistochimie

(metoda tristadială indirectă, evidenŢiere cu DAB
1. deparafinare
2. spălare cu tampon TBS sau PBS, pH 7.4, 10-20 min (2-3 băi)
3. pretratamente - în funcţie de speci caţiile ecărui anticorp primar
4. spălare cu tampon TBS sau PBS, pH 7.4, 10-20 min (2-3 băi
5. inhibarea peroxidazei endogene (Hydrogen Peroxide 3%), timp de 15 min
7. blocarea antigenicităţii nespeci ce cu protein block după recomandările
producătorulu
9. anticorp primar în cameră umedă la temperatura camerei - în funcţie de
speci caţiile ecărui anticorp primar.
11. anticorp secundar biotinilat antispecie după recomandările producătorului
13. streptavidin complex (streptavidin peroxidase), după recomandările
producătorulu
15. developare cu diaminobenzidină DAB 5-15 minute în funcţie de virarea culori
16. spălare apă de robinet
17. contracolorare cu hemalaun Meyer, urmată de deshidratare şi uscare
18. montare.
269
fi
fi
fi
i
fi
fi
fi
fi
)
fi

TEHNICA NECROPSIEI
ANATOMOPATOLOGICE
Sub redacţi
Prof. Dr. J. Jung
UMF Târgu Mureş
Autori
I. Egyed Zs., Simona Gurzu, L. Hecser, J. Jung,
T. Mezei, Z. Pávai, G. Simu
270
a
PROSECTURA
Serviciul de anatomie patologică este un serviciu de specialitate a spitalului clinic, teritorial sau orăşenesc care
execută toate examinările anatomopatologice (necropsii, examinări histopatologice, şi citrologice) cerute de
secţiile spitalului şi de unităţile sanitare de pe teritoriul arondat, care nu au asemenea servicii.
Serviciul de anatomie patologică se compune din
laboratoare, în care se execută examinările histopatologice şi citologice
un compartiment în care se execută necropsiile
Activitatea prosecturală este reglementată de Legea 104/2003.
Compartimentul în care se execută necropsiile se compune din: sală de necropsie, cameră frigori că pentru
păstrarea cadavrelor, cameră pentru depozitarea pieselor macroscopice, cameră pentru îmbrăcarea şi predarea
cadavrelor, sală de aşteptare, încăperi şi grup sanitar pentru personalul acestui compartiment.
Sala de necropsie
Sala de necropsie trebuie să e o încăpere spaţioasă, luminoasă, cu pereţii şi pardoseala acoperiţi cu o răşină, cu
sifoane de scurgere. Trebiue asigurată încălzirea şi ventilaţia corespunzătoare. Ferestrele se vor proteja cu sită
(de sârmă sau material plastic), pentru împiedicarea pătrunderii muştelor
Pentru executarea necropsiilor cea mai corespunzătoatre este lumina naturală sau cea a tuburilor uorescente. În
lumina gălbuie a becurilor electrice obişnuite aprecierea culorilor nu este întotdeauna posibilă, respectiv
corespunzătoare
Pentru menţinerea curăţeniei în sala de necropsie, mobilierul cuprinde numai strictul necesar: masă de necropsie,
dulap pentru instrumente, etuvă pentru sterilizarea lor, măsuţă pentru balanţă, măsuţă pentru borcane, reactivi,
medii de cultură şi instrumente acccesorii, masă de birou cu registrul de necropsii, 1-2 scaune, dulăpior de perete
pentru prosoape, masă cu dispozitivul de fotogra ere, re ectoare, grătare de lemn în jurul mesei de necropsii
Masa de necropsie este confecţionată din tablă inox, placă de marmură, faianţă sau material plastic.
Masa are 2-2,10 m lungime, 0,9-1 m lăţime şi aproximativ 1 m înălţime. Marginile mesei sunt ridicate, suprafaţa
ei este uşor înclinată spre capătul unde se găseţte ori ciul de scurgere (capătul dinspre piciorul cadavrului). Tot
la acest capăt al mesei se a ă un rezervor şi conductele de apă rece şi caldă şi un furtun de cauciuc pentru
spălarea organelor.
În timpul necropsiei, pe masă se aşează o măsuţă pentru instrumente şi o placă de lemn sau plastic pentru
secţionarea organelor, iar o tavă smălţuită serveşte la păstrarea organelor până la terminarea necropsiei
După coaserea şi îmbălsămarea cadavrelor ele sunt transportate cu ajutorul unui cărucior în camera frigori că,
unde se păstrează până la eliberare
În camera pentru depozitarea pieselor macroscopice organele se păstrează în formol pentru preparate de muzeu,
prelucrarea histologică sau demonstrarea la lucrările practice cu studenţii şi şedinţele anatomo-clinice
Instrumentar
Cuţite
În cursul necropsiei sunt folosite diferite tipuri de cuţite, destiante pentru secţionarea ţesuturilor moi şi semidure
(cartilaje). Secţionarea se realizează nu prin apăsarea perpendiculară a cuţitului, ci prin mişcarea tangenţială a
tăişului, folosind întreaga lungime a acestuia. Secţionarea este mult uşurată dacă ţesuturile, care urmează să e
secţionate, sunt întinse şi lama cuţitului este orientată perpendicular pe ele. În timpul secţionării cuţitele se ţin cu
toată palma şi numai la disecţiile ne sunt prinse ca un toc. Tipurile de cuţite utilizate sunt
Cuţitul mic de autopsie: utulizat pentru secţionarea ţesuturilor semidure (cartilaj, tendoane) şi a ţesuturilor moi
care se găsesc pe un plan dur, osos
Cuţitul mare de autopsie (cuţit de amputaţie), se utilizează pentru secţionarea tuturor organelor scoase,
independent de mşrimea acestora ( cat, limfonoduli, hipo za
Cuţitul cu două tăişuri, se utilizează la scoaterea creierului şi a organelor gâtulu
Cuţitul pentru creier, are lamă subţire şi două tăişuri, se utilizează la secţionarea creierulu
Bisturiul: se utilizează mai rar, la disecţiile ne
Foarfeci
271
.
fi
fl
fi
.
fi
fi
fi
:
fi
fl
fi
)
fl

fi
.
fi
fi
Foarfeca butonată, (enterotom), se utilizează la secţionarea organelor cavitare şi tubulare mari (aortă, trahea,
intestine, esofag
Foarfecele chirurgicale de diferite mărimi şi forme (dreptă, curbă) cu care se secţionează vase sanguine de
calibru mijlociu (carotida, a.renală, vene, etc.) bronhiile, ureterul, etc.
Foarfecă mică pentru vase
Foarfecă specială pentru cartilaj şi coaste (costotom)
Pense
- pense anatomice, chirurgicale, pense hemostatice (tip Pean)
- pensă inelară pentru prins limba (Collin
Instrumente pentru oase
Ferăstrău cu arc şi lamelar simplu, pentru ferăstruirea craniului şi a altor oase
Ferăstrău dublu (rahiotom Luer), pentru deschiderea canalului rahidia
Dălţi de diferite forme şi mărimi, daltă dreaptă simplă şi canelată, daltă cu mâner în formă de T, daltă pentru
deschiderea coloanei vertebrale
Alte instrumente: răzuşă, ciocan cu mâner în formă de cârlig, cleşte pentru oase
Instrumente de explorat şi măsura
stilete de diferite grosimi şi lungim
sondă canelată, pentru explorarea diferitelor formaţiuni canaliculare (căi biliare, ureter, uretră etc.
catetere uretrale din metal şi cauciu
depărtător chirurgica
lupă de mân
instrumente pentru măsurat dimensiuni: centimetru panglică, riglă metalică (30-50 cm), compas pentru
măsurarea diametrelor (craniene, pelviene
cântare: balanţe pentru organe, cântar pentru cadavr
vase gradate de 100, 500 şi 1000 ml capacitat
Instrumente acesorii
măsuţă pentru instrumente şi măsuţă (placă) pentru secţionarea organelo
suport triunghiular de lemn sau din placă de aluminiu care este aşezat sub ceafa sau regiunea scapulară a
cadavrulu
lingură cu coadă (polonic
tăvi smălţuite (inox
diferite seringi
dispozitiv pentru fotografierea organelor
diferite recipiente cu soluţii xatoare (formol) pentru păstrarea organelor şi fragmentelor de organe
Instrumentar pentru examinări bacteriologice: ansă de secreţie şi spatulă metalică sterilizabile prin încălzire la
bec Teclu sau cu spirt, diferite medii de cultură
În timpul necropsiei instrumentele necesare sunt aşezate pe măsuţa de instrumente, care se găseşte lângă
cadavru, pe masa de necropsie
Măsuri de protecţie contra infecţiilo

Sala de necropsie este un mediu infectat. Intrarea este permisă numai în haină de protecţie, iar la părăsirea săliii
este necesară spălarea şi dezinfectarea mâinilor, chiar dacă nu s-au atins organele sau instrumentele. Se evită
strîngerea de mână cu persoanele care vin în sala de necropsie. Fumatul este interzis.
Medicul, autopsierul şi studenţii care execută necropsia voe purta haine de protecţie speciale
halat chirurgical
sorţ de cauciuc, muşama sau material plasti
mănuşi de cauciuc şi de aţ
bonet
galoşi de cauciu
în cazuri excepţionale, ca de ex. la necropsia cazurilor de turbare, se utilizează mască şi ochelari de protecţie.
În cursul necropsiei se menţine curăţenia perfectă pe masa de necropsie şi măsuţa pentru instrumentar. Sîngele şi
diferitele secreţii se îndepărtează permanent, prin spălare de pe masă, instrumente şi mănuşi. Transportul
organelor la o altă masă sau la cântar se face numai cu o tavă, pentru evitarea picurării de sânge
În cazul necropsiei celor decedaţi în boli infecţioase, măsurile preventive sunt mai severe. În cursul necropsiei
masa, instrumentarul şi mănuşile vor dezinfectate permanent cu ajutorul unei soluţii de cloramină (1 tabletă la
1 litru de apă), sau de bromocet (soluţie apoasă de 1%). Studenţii nu participă efectiv la necropsia acestor cazuri
272
ă
fi
.
fi
)
Dacă în cursul necropsiei mănuşa de cauciuc se găureşte, se întrerupe necropsia, se schimbă mănuşa, după ce
prealabil mâna a fost spălată şi dezinfectată
După necropsie, masa şi instrumentarul se vor spăla şi dezinfecta cu soluţii puternic dezinfectante. După
necropsia cazurilor de boli infecţioase, instrumentarul se va steriliza în etuvă sau prin fierbere timp de 20-30
minute.
În caz de rănire necropsia se întrerupe, se spală mâna şi prin comprimarea în jurul rănii se elimină cât mai mult
sânge pentru îndepărtarea eventualelor impurităţi. Rana se dezinfectează şi se pansează. În cazul rănirilor mai
mari este necesară toaleta chirurgicală a plăgii, eventual administrarea de antibiotice, ser antitetanic, etc.
Principiile de bază ale necropsie
Necropsia se efectuează la 24 ore de la constatarea morţii. Cînd există un interes ştiinţi c sau urmează şă e
recoltate organe pentru transplantare necropsia va fi efectuată la 1-2 ore după deces. Unele date demonstrează
posibilitatea efectuării culturilor de ţesuturi din rinichi, splină, cat, muşchi etc. chiar după 24-96 ore de la
instalarea morţii. Astfel cadavrul nu trebuie privit ca un material degradat, inapt pentru metodele moderne de
investigaţii (Ambrose).
Necropsia anatomopatologică trebuie să e sistematică şi completă, cuprinzând examinarea celor trei cavităţi
mari ale organismului: craniul, cavitatea toracică şi abdominală. Membrele, articulaţiile, oasele, coloana
vertebrală etc. se examinează numai atunci , cînd particularităţile cazului impun aceasta.
Lucrând ordonat, sistematic, fără omisiuni ireparabile, necropsia se poate face complet în circa două ore
Necropsia propriu-zisă este precedată de examenul extern prin inspecţie şi palpare. După deschiderea unei
cavităţi (torace, abdomen) se examinează poziţia, limitele, respectiv raporturile anatomice ale organelor (situs
toracic, situs abdominal) după care se trece la scoaterea lor
La scoaterea organelor se poate proceda în două feluri
Păstrând legăturile anatomice dintre ele (metoda Rokitansky) sa
Întrerupând legăturile anatomice şi scoaterea izolată a organelor (metoda Wirchow
Metoda corectă urmărită urmăreşte ambele procedee. Unele organe se scot separat, altele în bloc (de ex. organele
gâtului, ale micului bazin, etc). Tehnica de necropsie este numai o metodă care serveşte un scop bine de nit, şi
anume evidenţierea modi cărilor patologice. Din acest motiv ea nu trebuie aplicată mecanicist, ci individualizat,
luându-se în considerare particularităţile ecărui caz. Metodologia se poate modi ca oricând pe parcursul
necropsiei, dacă situaţia impune aceasta
Organele scoase- izolat sau în bloc se examinează cu ochiul liber şi prin palpare, iar la nevoie se poate utiliza şi
lupa. Numai după acest examen macroscopic se trece la secţionarea lor, urmărind obţinerea suprafeţelor cât mai
mari. Organele cavitare sau tubulare se deschid cu foarfeca, întotdeauna în direcţia circulaţiei, respectiv înaintării
conţinutului lor
Secţionarea şi examinarea complexelor de organe (organele gâtului, abdomenului şi micului bazin) se face după
următoarea succesiune
organele aparatului circulator
organele aparatului respirator
organele aparatului digestiv
organele aparatului excretor, secretor
organele genitale
În cazul organelor pereche, din motiv mnemotehnic, se recomandă scoaterea şi examinarea mai întâi a celui
stâng, apoi a celui din partea dreaptă.
Rezultatele necropsiei depind în primul rând de aplicarea corectă şi adecvată a tehnicii. Orice scăpare sau
greşeală de tehnică este ireparabilă, deoarece necropsia nu poate reluată de la început. Cine minimalizează
tehnica, minimalizează implicit rezultatele necropsiei, adică interpretarea cazului. (Crăciun). Este foarte
important, ca orice manoperă din cursul necropsiei şă e executată sub control vizual şi palpator direct
273
.
fi
.
fi
.
fi
fi
:
fi
fi
)
fi
fi
.
fi
fi
Din motive estetice (cadavrele se predau aparţinătorilor) se vor evita acele secţiuni sau intervenţii care produc
diferite deformări, mai ales în acele părţi care rămân descoperite după îmbrăcarea cadavrului
Descrierea organelor
Descrierea macroscopică a organelor şi leziunilor trebuie să e copletă, exactă şi amănunţită. Descrierea se face
într-un limbaj simplu şi clar, se vor evita interpretările şi diagnosticele
Atunci când există posibilitatea dictării protocolului chiar în timpul necropsiei, descrierea se va face în ordinea în
care s-a executat necropsia. Dacă protocolul se redactează ulterior, descrierea se face pe sisteme, respectiv
aparate (sistemul nervos, endocrin, aparatul cardio-circulator, respirator, digestiv etc.)
În cazul organelor pereche, dacă cele două organe sunt asemănătoare, se descrie numai unul (de obicei cel stâng),
la celălaltul se menţionează doar că are aspect identic.
Caracterele macroscopice ale organelor şi ale diferitelor leziuni se descriu în următoarea succesiune
poziţia (raporturile anatomice
dimensiunile, greutatea în grame
suprafaţa: seroasa, capsula, marginile, mucoasa
culoarea, luciul, transparenţ
consistenţ
elasticitatea, friabilitatea
conţinutu
structuri particulare: desen lobular, fascicular, folicular, schelet conjunctiv, etc
Descrierea acestor caractere se face într-o anumită ordine: de sus în jos, dinainte spre înapoi, de la suprafaţă spre
profunzime
Se descrie mai întâi suprafaţa organului, apoi suprafaţa de secţiune, respectiv straturile peretelui şi suprafaţa
internă în cazul organelor cavitare
Poziţia şi raporturile anatomice ale organelor se descriu la examinarea situsului toracic şi abdominal
Dimensiunile se dau în centimetri (milimetri) sau comparându-le cu: boabe de linte, mazăre, fasole, alună, nucă,
ouă, măr, palma, cap de copil etc
Consitenţa organelor se detrmină prin palpare, iar în cazul rinichiului prin ruperea parenchimului.
Culoarea organelor depinde de: culoarea lor proprie, conţinutul de sânge şi prezenţa unor substanţe care au
culoare proprie (pigmenţi, grăsime).
În descriere se indică de obicei mai multe culori care intră în componenţa culorii ţesutului (de ex. cenuşiu-
galben, roşu-maroniu, brun-gălbui, etc).
Conţinutul unui organ parenchimatos (ex. plămân) se examinează prin comprimarea suprafeţei de secţiune între
muchia cuţitului şi mâna, respectiv prin raderea suprafeţei de secţiune cu tăişul cuţitului, în cazul splinei.
În cazul organelor cavitare se descrie organul în întregime, aspectul peretelui, cavitatea şi conţinutul
Caracterle conţinutului se descriu în următoarea ordine
Conţinutul cavităţilor seroase şi a organelor cavitare se scoate cu lingura cu coadă şi se adună într-un vas gradat,
pentru determinarea cantităţii şi caracterului
Ca reguli general valabile în descriere trebuie să reţinem următoarele
aspectul şi structura normală se descriu suma
modi cările patologice se descriu amănunţit şi exac
se descriu numai constatările pozitive şi numai excepţional cele negative. Astfel dacă în diagnosticul clinic
gurează o leziune, care la necropsie nu a fost găsită, este bine ca în protocolul de necropsie să e
consemnată acest lucru.
Protocolul de necropsie
Protocolul de necropsie este un document medical fundamental, având în valoare stiinţi că deosebită
Protocolul de necropsie se compune din 4 părţi principale
preambul
partea descriptiv
diagnosticul anatomopatologic
274
fi
fi
l
fi
:
fi
.
fi
concluzii
Preambulul
conţine datele personale ale decedatului
Numele, vârsta, sexul. Ocupaţia de bază, domiciliu
Data internării, data şi ora decesului, data necropsiei şi diagnosticul clini
Partea descriptivă
Conţine descrierea macroscopică a organelor, respectiv modi cările patologice şi rezultatele examinărilor
complementare: histopatologice, bacteriologice, parazitologice, serologice, biochimice etc
Partea descriptivă poate întregită la nevoie cu schiţe, desene şi fotogra i.
Diagnosticul anatomopatologic
Rezumă datele consemnate în partea descriptivă. În diagnostic trebuie să gureze toate leziunile, dar în ordinea
importanţei lor şi a legăturilor patogenetice dintre ele
Diagnosticul anatomopatologic se formulează ăn următoarea succesiune
diagnosticul bolii de bază (leziune care în mod nemijlocit sau prin urmările ei a dus la evoluţia letală
diagnosticul bolilor secundare (enumerate în ordinea importanţei lor sau pe sisteme
alte modi căr
Concluzii
Pe baza datelor clinice şi anatomopatologice, se face o sinteză (epicriză) cu privire la evoluţia bolii, apariţia
complicaţiilor şi mecanismului morţii (tanatogeneză). În această parte a protocolului se pot sublinia şi unele
constatări negative şi se pot face chiar presupuneri
Pe baza legislaţiei şi a dispoziţiilor Ministrului Sănătăţii, la sfârşitul protocolului se face o confruntare a
diagnosticului clinic, cu cel anatomopatologic. Neconcordanţele pot de natură
nozologică (de ex. în loc de tuberculoză pulmonară, carcinom bronhopulmonar)
etiologică (de ex. în loc de meningită tuberculoasă, meningită pneumococică
de localizare (de ex în loc de tumoră a capului pancreasului, tumoră retroperitoneală)
a complicaţiilor nale (de ex. în loc de infarct miocardic, trombembolie pulmonară
Schema privind formularea concluziilor se poate rezuma astfel:

scurt istoric al bolii
boala de bază (etiologie, evoluţie, complicaţii
boli secundare (legătura lor cu boala de bază
cauza directă a morţii (tanatogeneza
confruntarea anatomoclinică (concordant, neconcordant, natura neconcordanţelor
Partea special
Examenul extern
General
Special
B. Examenul intern
Necropsia capului
Necropsia coloanei vertebrale
Deschiderea toracelui şi abdomenulu
Necropsia organelor toracelui
Necropsia organelor abdominale
Necropsia extremităţilo
Necropsia nou-născuţilo
C. Examinări complementar
Anexă: Tabele cu greutatea şi dimensiunile organelo
Formular pentru cerere de necropsie
Modele de protocoale de necropsie
Pregătirea necropsiei
275

fi
i
fi

fi
e
fi
fi
:
fi
c
fi
)
Înainte de necropsie se va identifica cadavrul, şi în mod obligatoriu se vor studia datele din foaia de
observaţie clinică, respectiv din cererea de necropsie complectată de medicul curant
Identificarea urmăreşte stabilirea datelor personale ale cadavrului, confruntând datele din cererea de
necropsie cu cele de pe biletul care se găseşte pe cadavru (numele, prnumele şi serviciul de unde
provine). Această verificare este necesară pentru a se evite posibilitatea necropsierii, din eroare, a
unui alt cadavru
Studierea foii de observaţie clinică permite ca, pe baza datelor clinice, de laborator şi a evoluţiei
bolii, medicul anatomopatolog, înaintea executării necropsiei, să se orienteze asupra unor
diagnostice clinice, respectiv asupra căror organe şi leziuni trebuie concentrată atenţia şi ce fel de
examinări complementare trebuiesc făcute
Datele referitoare la identitatea cadavrului şi datele clinice se înregistrează în registrul de necropsie
înainte de începerea autopsiei. Rubricile privind leziunile care se pun în evidenţă în timpul
necropsiei se completează după efectuarea ei
Necropsia antomo-patologică se compune din două părţi princioale: examenul extern şi examenul
intern
A. Examenul extern
Examenul extern are drept scop identificarea cadavrului şi descrierea tuturor modificărilor
intravitale şi postmortale, vizibile cu ochiul liber şi palpabile. Examenul extern cuprinde: examenul
extern general şi special.
Examenul extern general

Se vor descrie datele generale ale cadavrului:
- sexul, talia
- starea de nutriţie
- culoarea şi aspectul tegumentului
- semnele morţii (modificările postmortale
Semnele morţii
Paloarea cadaverică (pallor mortis)

După oprirea circulaţiei sanguine, sub acţiunea forţei de gravitaţie, sângele se acumulează în părţile
declive ale organismului (lividităţi cadaverice), cele situate mai sus devin palide.
Petele (lividităţile) cadaverice (livores mortis
Apar datorită acumulării sângelui în părţile declive. Sunt de două feluri: pete hipostatice şi de
imbibiţie. Cele hipostatice apar la 3-5 ore de la moarte şi se prezintă ca pete confluente de culoare
violacee, ce dispar la presiune şi reapar după încetarea presiunii. Localizarea lor variază după
poziţia cadavrului. În decubit dorsal ele apar pe faţa posterioară şi părţile laterale ale trunchiului,
gâtului şi membrelor, cu excepţia zonelor de sprijin, unde pielea este apăsată prin contactul cu
planul dur al mesei. La secţionare, din vasele dermului şi hipodermului se elimină picături de sânge,
care dispar la spălare.
Petelede imbibiţie apar în urma imbibării ţesuturilor cu hemoglobină, care rezultă din
descompunerea hematiilor (hemoliză postmortală). Ele apar după 1-2 zile, au contur şters, culoare
violacee şi nu dispar la presiune, iar la secţionare ţesuturile apar colorate difuz în roz. Dacă
imbibiţia este mai exprimată în peretele vaselor mari şi mijlocii se realizează un desen vascular bine
vizibil. Apariţia lor depinde de temperatura mediului înconjurător
Petele cadaverice trebuie diferenţiate de hemoragii, respectiv echimoze şi sufuziuni. Acestea au
contur net, culoare violacee închisă, nu dispar la presiune, iar la secţionare ţesuturile conţin sânge
coagulat, care nu se spală.
Răceala cadaverică (algor mortis)
În condiţii obişnuite, răcirea se face treptat, temperatura cadavrului scăuând în medie cu 1 grad pe
oră, până ce ajunge la temperatura mediului ambiant. Există însă factori carte încetinesc sau
accelerează răcirea cadavrului
Rigiditatea şi relaxarea cadavrului (rigor et relaxatio mortis
276
.
Rigiditatea apare după o perioadă scurtă (2-4 ore) de la relaxarea postmortală a muşchilor şi începe
de la muşchii masticatori, extinzându-se apoi treptat la muăchii cefei, membrelor superioare,
toracelui, abdomenului, membrelor inferioare. Rigiditatea se generalizează după 12-24 ore de la
deces. Rigiditatea cadaverică învinsă prin forţă nu se mai restabileşte. Dispariţia rigidităţii respectiv
relaxarea se produce după 48-72 ore de la deces în aceeaşi ordine în care s-a instalat rigiditatea
(legea NYSTEN).
Pete de putrefacţie (putrefactio)
Apar după 24-48 ore de la moarte, în părţile inferioare ale abdomenului, în fosele iliace, acolo unde
intestinele sunt mai apropiate de tegumente. Ele au culoare verzui-murdară, verzui-brună. Pe
secţiune miros de putrefacţie. Culoarea lor se datorează formării sulfmethemoglobinei în ţesuturi.
Pete de exicaţie
Se văd pe buze, scleră, cornee, pe scrot sau în teritoriile expuse unei traumatizări postmortale. Apar
sub forma unor zone pergamentate, bine delimitate de culoare cafenie, cu margini nete, netumefiate
şi lipsite de semne vitale
Examenul extern special (sistematic)
După descrierea celor de mai sus, se trece la examinarea amănunţită, prin inspecţie şi palpare, a
tuturor modificărilor patologice ale capului, gâtului, toracelui, abdomenului, organelor genitale,
membrelor. Examinarea se face de sus în jos, din exterior spre interior, consemnând localizarea şi
caracterele tuturor leziunilor, urmelor de intervenţii medicale (injecţii, plăgi chirurgicale, etc) şi ale
eventualelor leziuni traumatice.
Succesiunea examinării şi descriereii

Capul: părul, fruntea, ochii ( conjunctiva bulbară şi palpebrală, sclera, pupilele, irisul), sprâncenele,
nasul: nările, gura: buzele, mucoasa bucală, dantura, limba, faţa, urechea externă: pavilionul urechii,
conductul auditiv exter
Gâtul: simetria, limfonoduli, tiroida
Toracele: forma, unghiul rebordului costal, spaţiile supra şi infraclaviculare, glanda mamară,
Fosele axilare: limfonoduli
Abdomenul: nivelul faţă de torace, flexura inghinală, (limfonoduli, hernii), pilozitatea pubian
Organele genitale externe: penisul, scrotul (testicolele), orificiul uretral, vulva, vestibulul vaginal:
mucoasa, secreţi
Perineul: orificiul anal
Spatele: coloana vertebral
Membrele superioare şi inferioare, modificări patologice, urme de injecţii
Leziunile vor fi descrise în următoarea ordin
Numărul: unice, multiple, conglomerate, etc
Localizarea: regiunea anatomică, distanţa leziunii de la una sau două puncte anatomice fixe
Forma, precum şi alte caracteristici, cum ar fi: direcţia, mărimea, marginea, vecinătatea leziunii,
nivelul ei faţă de vecinătate, suprafaţa, culoarea, consistenţa şiaspectul pe suprafaţa de secţiun
Denumiri utilizate pentru leziunile elementare ale pielii

Modificări de culoare
Hiperemie localizată: erupţie, eritem, exantem, halo
Hiperemie generalizată: eritrodermi
Hemoragii: peteşii, purpură, sufuziune, echimoză, hemato
Tulburări de pigmentaţie
Hiperpigmentări localizate: efelide, nev pigmenta
Hiperpigmentări generalizate: melanoză, melanodermi
Hipopigmentări localizate: leucodermie, vitiligo
Hipopigmentări generalizate: albinismî
Surplus de ţesuturi
papulă, micropapulă, lichen, papilom, verucozitate, tuber, tubercul, nodozitate,
tumoar
277
e
Exsudaţie
veziculă, bulă, flictenă, pustulă, crustă, chist, pseudochist, edem, anasarc
Întreruperi de continuitate
: excoriaţie, rană, plagă, contuzie, eroziune, ulcer, fisur
Descuamare patologic
: scuamă, scuamă pitiriaziformă, scuamă lamelară, keratoz
Modificări în ţesutul conjunctiv
cicatrici, atrofie cicatriformă
Examenul intern
Examenul intern constă, de obicei, din examinarea şi necropsia organelor din cutia craniană,
cavitatea toracică şi abdominală. Necropsia membrelor şi a coloanei vertebrale se face numai în
cazuri excepţionale.
I. Necropsia capului
1. Deschiderea craniului
Secţionarea şi decolarea pieli
Secţionarea muşchilor temporal
Ferestruirea şi decolarea boltei cranien
Necropsia durei mater
2 Scoaterea creierului
3. Necropsia bazei craniului
Secţionarea sinusurilor venoas
Scoaterea şi necropsia hipofizei
Deschiderea cavităţii timpanic
(deschiderea cavităţilor paranazale
4. Necropsia creierului
examinarea leptomeningelui şi a vaselor de la baza creierulu
secţionarea creierului: metoda Fischer-Pitres
metoda Virchow
1. Deschiderea craniului
Secţionarea pielii capului şi decolarea e

Poziţie: cadavrul este în decubit dorsal, sub regiunea cervico-nuchală se introduce un suport de lemn
sau aluminiu triunghiular.
Tehnică
Cu ajutorul unui piaptăn sau cu dosul cuţitului mic se departajeză părul, urmărind linia de secţionare
viitoare
Secţionarea pielii se începe de la procesul mastoidian stâng, trece prin vertex (creştet) şi se continuă
până la procesul mastoidian drept. Cuţitul mic cu care se secţionează este puternic strâns în
palmă şi se secţionează în întreaga lor grosime toate ţesuturile moi (pielea, galea aponeurotică,
pericraniul) până la os
Urmărind marginile de secţionare - mai ales cea posterioară în dreptul liniilor temporale, unde
aderenţa tegumentară este mai pronunţată- se eliberază lamboul cutanat, prin introducerea
progresivă a lamei cuţitului
Se prinde cu ajutorul unui tifon lamboul anterior parţial decolat şi se răsuceşte prin întoarcere peste
degete. Printr-o mişcare energică în direcţia frontală se trage până la decolarea totală. La nivelul
conductului auditiv extern (urechea externă) arcadele sprâncenoase şi glabela, decolarea va fi
completată cu ajutorul cuţitului mijlociu
Lamboul posterior (care este mai aderent) se apucă cu mîna stângă (cu tifonul) şi decolarea se
efectuează cu ajutorul cuţitului mijlociu până la nivelul protuberanţei occipitale externe.
Lamboul astfel decolat, va fi răsfrânt în regiunea nuchală şi fixat de suportul de lemn.
Linia de secţionare va ocoli leziunile cutanate existente
278
:
.
Se descriu:
În condiţii obişnuite se constată
Secţionarea muşchilor temporal

Tehnică
muşchii temporali sunt secţionaţi până la os prin incizii ce urmăresc linia de ferăstruire a oaselor
craniene. Lambourile musculare se decolează, în sus şi jos, de pe suprafaţa osoasă cu ajutorul
cuţitului mijlociu.
Decolarea muşchiilor temporali se poate efectua şi sub forma unui lambou unic. Lamboul muscular
va fi decolat înspre jos, până la arcul zigomatic
Se descriu:
Ferestruirea şi decolarea boltei craniene

Tehnică
linia de ferestruire urmăreşte planul orizontal ce trece cu 1 lat de deget deasupra arcadelor sprâncenoase, lateral şi
paralel cu arcurile zigomatice, iar posterior prin protuberanţa occipitală externă. Scuama osului frontal va fi
ferestruită înaintea suturii coronare urmărind un plan oblic. Cele două planuri se întâlnesc la nivelul scuamei
osului temporal formând un unghi obtuz. Această tehnică facilitează montarea craniului după necropsie şi
împiedică modificările ulterioare (deplasarea osului). Se recomandă creionarea liniei de ferestruire.
Bolta craniului se fixează cu mâna stângă învelită în prosop sau prin apucarea lambourilor cutanate.
Ferestruirea începe la nivelul osului frontal (anterior) continuându-se lateral spre stânga şi
dreapta. Cele două direcţii şi linii se întâlnesc posterior. Ferăstrăul va fi manevrat cu o
intensitate uniformă, fără apăsarea excesivă, folosind întreaga suprafaţă a lamei
Prima dată se urmăreşte o linie superficială, care realizează un şanţ şi care va servi pentru ferestruirea profundă
interesând în totalitatea grosimea oaselor craniene. Ferestreul trece prin lama osoasă externă, apoi prin
spongioasa-medulară osoasă (apar fragmente roşiatice moi de măduvă osoasă roşie), ulterior prin lamina vitrea
(oase diploice). Scăderea rezistenţei la ferestruire, schimbarea tonalităţii zgomotului semnalează secţionarea
osului. În teritoriile laterale şi posterioare feresterul va fi ţinut în aşa numită poziţie de baionetă. Este de
recomandat orientarea pânzei ferestreului cu ajutorul degetului mare al mâinii stîngi. Se va evita pătrunderea
profundă cu ferestreul (ceea ce poate provoca rupturi durale, dilacerare cerebrală şi meningiană.
Se introduce lama daltei în T în breşa osoasă ferestruită la nivelul osului frontal şi occipital (pe linia
mediană). Se răsuceşte mânerul, ca o cheie, se îndepărtează calota şi se eliberează dura mater.
Se va evita forţarea osului neferestruit (fisurile ce apar pot crea dificultăţi de interpretare, fiind
greu diferenţiabile de leziunile intravitale).
Calota se prinde cu ajutorul tifonului la nivelul polului frontal şi se decolează în întregime de dură
în direcţie occipitală
Există stări particulare care necesită tehnică specială
Dacă dura mater aderă puternic de suprafaţa endoosoasă (mai ales la copii şi în unele stări
patologice) ea va fi îndepărtată împreună cu osul. Dura va fi secţionată cu foarfeca urmărind
279
:
linia de ferestruire. Anterior şi posterior pe linia mediană se secţionează coasa creierului (falx
cerebri).
Dacă există aderenţe între substanţa cerebrală, dură sau suprafaţa endostală, creierul va fi scos din
cavitatea craniană împreună cu bolta, nervii cranieni fiind secţionaţi conform tehnici descrise la
autopsia creierului
La nou-născuţi ruptura coasei creierului şi a cortului cerebelos este frecventă, în urma lor se produc
hemoragii intracraniene. Din aceste considerente se evită secţionarea acestor formaţiuni, precum
şi a sinusurilor venoase (vezi autopsia nou-născutului)
Se descriu:
Linia de ferestruire a oaselor craniene
Necropsia durei mater

Tehnică
cu ajutorul unui bisturiu se secţionează sinusul sagital superio
în regiunea temporală, corespunzător liniei de ferestruire se ridică dura mater cu ajutorul unei pense.
Se face o breşă prin care se secţionează cu ajutorul unui foarfeci până la punctul median anterior
şi posterior (atât pe partea stângă cât şi pe cea dreaptă
Dura este ridicată de pe emisferele cerebrale. Cu o foarfecă se pătrunde în şanţul interemisferic
frontal şi se secţionează coasa creierului întinsă
Dura este decolată prin tracţiune antero-posterioară, venele emisare sinusului sagital superior se rup
uşor în timpul acestei manevre
Se abordează o tehnică specială în următoarele cazuri
Dacă dura este foarte aderentă de substanţa cerebrală se secţionează doar părţile libere ale durei,
restul rămâne împreună cu creieru
Dacă se constată tromboza sinusului sagital superior, sau există un hematom subdural, se recomandă
secţionarea durei pe linia paramediană (la 2 cm lateral de sinusul sagital superior). Ridicarea
lamboului secţionat permite o examinare bună a vaselor venoase afluente
Se descriu:
280
:
2. Scoaterea creierului
Tehnică
cu mâna stângă se ridică uşor lobii frontali, se rup filetele orfactiv şi se ridică bulbii olfactivi
Sub control vizual se secţionează cât mai aproape de suprafaţa osoasă următoarele formaţiuni: nervii
optici, arterele carotide interne, infundibulul hipofizar şi nervii oculomotori
Creierul este ţinut în palma stângă şi se trage spre înapoi şi jos. În urma acestei manevre corturile
cerebeloase se întind şi vor fi secţionate cât mai aproape de marginea stâncii temporalului
(secţionarea se execută bilateral)
Creierul se lasă şi mai mult în jos şi se secţionează următoarele formaţiuni: nervii trochelar,
trigemen, abducens, facial, acustico-vestibular, glosofaringian, vag, accesor. Aceste formaţiuni
se află sub tensiune şi se întind ca nişte coarde albicioase
În acest moment creierul este fixat doar de nervul hipoglos, arterele vertebrale şi măduva spinării.
Aceste formaţiuni se secţionează cu cuţitul introdus cât mai profund prin gaura occipitală spre
canalul rahidian
Cu ajutorul degetelor arătător şi mijlociu ale mâinii drepte se luxează cerebelul din fosa cerebelară
şi întregul creier se prinde în palma mâinii stângi. Creierul este aşezat cu baza în jos pe o tavă
de lemn. Se evită dilacerarea substanţei cerebrale
Secţionarea sinusului sagital superior (A) şi secţionarea circulară a durei mater (B
Scoaterea creierului
3. Necropsia bazei craniului
Secţionarea sinusurilor venoase

Tehnica:
sinusul cavernos este abordat prin secţionarea la nivelul părţilor laterale ale şeii turceşti, folosindu-
se un bisturiu. Cu acestă deschidere se evidenţiază şi ganglionul trigeminal (Gasser). Cu ajutorul
vârfului de bisturiu se deschid în continuare sinusurile petroase superior şi inferior, sinusul
sigmid şi sinusul transvers
Cu ajutorul unui tifon, prin smulgere, se decolează dura mater de pe suprafaţa bazei craniului
(teritoriul anterior, posterior precum şi suprafeţele laterale), rămănând fixată numai pe linia
mediană, la nivelul cristei galli, şeii turceşti şi a găurii occipitale
Se descriu:
281
:
Necropsia hipofizei
Tehnică
cu ajutorul unei pense cu dinţi se prinde diafragmul şeii turceşti care se secţionează circular cât mai
aproape de inserţia sa de suprafaţa osoasă
Procesele clinoide posterioare se rup cu ajutorul unei dălţi orientate antero-postrior
Hipofiza se enuclează cu ajutorul unui vârf de bisturiu. Se evită manevrele brutale, care determină
alterarea hipofizei
Hipofiza poate fi scoasă şi odată cu creierul: mai întâi se secţionează ţesutul conjunctiv
perihipofizar, apoi cu ajutorul unei sonde butonate se mobilizează gland
Se descriu:
Necropsia cavităţilor timpanice

Tehnică
lama unei dălţi este aşezată imediat lateral de eminenţa arcuată sub un unghi de 45 o . Tegmenul
timpanic se rupe în urma unei lovituri cu ciocanul de fier
Se descriu:
În condiţii obiţnuite se constată
Necropsia sinusurilor paranazale şi a orbitei

Se face numai în cazuri excepţionale, când se suspectează leziuni cu aceste localizări
Tehnica:
sinusurile frontale se deschid dinspre cavitatea craniană (au dimensiuni variabile, la copii de obicei
lipsesc
sinusul sfenoidal se deschide prin dăltuirea şeii turceşti
Sinusul etmoidal se deschide prin îndepărtarea lamei cribriform
Cavităţile orbitale se deschid prin îndepărtatrea peretelui osos superior. Globii oculari pot fi
îndepărtaţi şi pe cale anterioar
Se descriu:
282
)
4. Necropsia creierului
Examianrea leptomeningelui şi a vaselor de la baza creierulu

Tehnică
creierul se aşează cu baza în jos. Se examinează leptomeningele. Prin destindere se lărgeşte uşor
fisura interemisferică. Cu ajutorul unei pense sau a degetelor se decolează leptomeningele.
Această decolare va fi parţială şi circumscrisă, pentru a permite o prelucrare şi evaluare
histopatologică ulterioară a leptomeningelui împreună cu creierul. Se examinează granulaţiunile
Pacchioni, apoi girusurile şi şanţurile intergirale
Creierul se întoarce cu baza în sus. Se examinează leptomeningele de la bază, apoi arterele
(traiectul, ramificaţiile, pertele vascular, conţinutul, diametrul) urmărind ramificaţiile emisferice
şi lobare (anevrisme). După ridicarea lobilor temporali se urmăreşte şanţul sylvian. Se
examinează polul lobilor temporali, tonsilele cerebeloase, precum forma şi situsul trunchiului
cerebral (eventuale semne de angajare)
Se descriu:
Secţionarea creierulu
Se preferă secţionarea creierului după o prealabilă fixare în formol 10%, timp de 4-10 zile.
Creierul este aşezat pe o tavă de lemn cu baza în sus, polul frontal fiind aşezat la dreapta, trunchiul
cerebral la stânga
a.) Metoda Fischer-Pitres

Tehnic
se efectuează secţiuni frontale paralele şi succesive la următoarele nivele
imediat înapoia bulbilor olfactivi (1)
înaintea chiasmei optice (2)
prin corpii mamilari (3)
înaintea puntelui (4)
se secţionează pedunculii cerebrali şi se îndepărtează cerebelul cu trunchiul cerebra
prin mijlocul lobilor occipitali (5)
De fiecare dată secţiunile executate vor fi complecte. Feliile de creier obţinute sunt aşezate pe o tavă
de lemn, după care urmează examinarea lor atentă (aceste macrosecţiuni vor fi fixate după caz, în
funcţie de alteraţie.
În continuare se secţionează cerebelul şi trunchiul cerebral
Vermisul se secţionează sagital pe linia mediană (apare ventricolul IV şi arbor vitae)
Se secţionează apeductul sylvian
Emisfera stângă, apoi cea dreaptă a cerebelului este prinsă în palmna stângă şi este secţionată în
plan orizontal. Se observă nucleul dinţat. Se execută câteva secţiuni spre linia median
Cerebelul este aşezat pe o tavă de lemn, având trunchiul cerebral în sus. Se decolează artera bazilară
şi arterele vertebrale. Se efectuează secţiuni transversale la nivelul pedunculilor cerebrali, punte
şi bulb
Pentru prelucrarea neurohistopatologică detaliată se preferă fixarea în întregime a creierului,

înaintea secţionării. După 1-3 zile se schimbă fixatorul. Secţionarea este posibilă după 4-10 zile.
283
ă
Pentru a uşura penetrarea fixatorului se recomandă deschiderea ventriculilor cerebrali laterali printr-
o breşă efectuată prin corpul calos. Pentru urmărirea unor malformaţii congenitale (hidrocefalie) se
recomandă introducerea fixatorului (50-100 ml) în ambele artere carotide interne şi fixarea
ulterioară a creierului.
Secţionarea creierului după metoda Fischer-Pitres
b.) Metoda Virchow

Secţionarea creierului se poate efectua şi după metoda recomandată de Virchow. Această tehnică are
avantajul, că păstrează relaţiile anatomice dintre părţi
Poziţia: creierul este aşezat pe o tavă de lemn cu baza în jos şi cu trunchiul cerebral orientat spre
autopsier.
Tehnica:
Fisura interemisferică se lărgeşte cu ajutorul degetelor. Cuţitul mare se manevrează ca un arcuş, se
secţionează corpul calos pe marginea sa superioară, deschizându-se astfel ventriculul lateral. Se
evită secţionarea profundă, care ar putea leza ganglionii bazali
Lărgind spre anterior linia de secţionare se deschide cornul frontal al ventriculului lateral
Lărgind spre posterior linia de secţionare, se deschide cornul occipital
La fel se procedează şi cu emisfera dreaptă (prin schimbarea poziţiei creierului, sau a mâinii)
Cu mâna stângă se ridică corpul calos. Cuţitul orientat cu tăişul în sus se trece prin gaura
interventriculară Monroe, şi se secţionează fornixul şi corpul calos. Columnele fornicale şi
partea anterioră a corpului calos se răsfrânge spre anterior, partea posterioară spre posterior. În
urma cestor manevre apar corpii cuadrigemeni şi epifiza
Se introduce cuţitul mare în linia de secţionare iniţială, orientată spre exterior şi inferior sub un
unghi de 45 o . Emisfera cerebrală se secţionează până la insulă (prin ganglionii bazali) păstrând
legăturile corticale în zona marginală. Manevra se execută de ambele părţi. Creierul, datorită
inerţiei se deschide ca o carte.
Se efectuează secţionări laterale paralele cu prima linie, păstrând de asemenea legăturile corticale
periferice
Cornurile Ammon se descoperă prin secţionarea substanţei albe în direcţia cornului inferior al
ventricolului lateral. Manevra se execută bilateral
La nivelul ganglionilor bazali se execută secţiuni longitudinale, paralele la 0,5 cm una de alta. Mâna
stângă se plasează sub creier şi prin ridicarea ei se vizualizează suprafeţele de secţiune
Secţionarea cerebelului şi a trunchiului cerebral se execută ca şi în tehnica Fischer-Pitres
Dacă există leziuni traumatice speciale (împuşcare, corpuri străine) secţionarea creierului urmăreşte
linia traumatică
Se descriu:

284
.
Edemul cerebral se traduce prin consistenţa mai moale a creierului, suprafaţa de secţiune accentuat
luciosă, desenul vascular şters. Consistenţa creierului la nou-născut este moale (de consistenţa
terciului)
II. Necropsia coloanei vertebrale şi a măduvei spinări
Se face numai în cazurile când există modificări patologice la acest nivel. Abordarea necroptică a
coloanei vertebrale se poate face pe cale ventrală (anterioară) sau dorsală (posterioară)
a.) Necropsia coloanei vertebrale pe cale anterioară

Această cale de abordare are avantajul că nu necesită secţionarea tegumentului în regiunea dorsală şi
permite un acces mai uşor pentru ganglionii intervertebrali şi nervii spinali. Dezavantajul constă în
faptul că există posibilitatea lezării a măduvei spinale
Poziţia: după autopsia trunchiului, coloana lombo-sacrată va fi săltată anterior cu ajutorul unui
suport de lemn.
Tehnica:
pentru crearea unui spaţiu de acces se secţionează transversal discul intervertebral L3-L4
cu ajutorul dălţii se secţionează arcurile vertebrei L3, după care se secţionează transversal următorul
disc intervertebral, după care se eliberează şi se îndepărtează corpul vertebral
Această manoperă se continuă succesiv în direcţie craniană, fiecare corp vertebral fiind îndepărtat
separat
Coada de cal se secţionează transversal şi se ridică în sus, secţionând succesiv rădăcinile nervilor
spinali Ganglionii intervertebrali pot fi preparaţi anatomic. Se pot elibera sau secţiona nervii
inercostali. Se evită manevrarea manuală sau cu pensa a măduvei spinării
O altă tehnică abordează anterior pe linia mediană corpurile vertebrale cu ajutorul unui ferestreu
circular. În spaţiile create după ferestruire se intruduce lama daltei şi hemicorpurile vertebrale
sunt rupte prin forţare laterală
b.) Necropsia coloanei vertebrale pe cale posterioar

În cazul acestei tehnici se recomandă necropsia coloanei vertebrale înaintea necropsiei trunchiului,
imediat după deschiderea craniului
Poziţia: cadavrul este în decubit ventral.
Tehnica:
se secţionează pielea pe linia mediană de la regiunea nucală până în dreptul sacrului, urmărind linia
apofizelor spinoase ale vertebrelor
Se decolează părţile moi (ţesut conjunctiv-adipos subcutanat, muşchi) lateral dreapta şi stânga pe o
întindere de 6-8 cm
Cu ajutorul rahiotomului se secţionează arcurile vertebrale. Mobilitatea apofizelor spinoase
marchează degajarea vertebrelor
Arcurile secţionate sunt îndepărtate cu ajutorul pensei vertebrale. Această manevră se începe la
nivelul regiunii lombare şi se continuă în direcţia cranială
Se scoate măduva spinării, secţionând succesiv nervii spinal
Necropsia măduvei spinării

măduva spinării se aşează pe o tavă de lemn cu suprafaţa dorsală spre necropsier
285
.
Cu ajutorul unei foarfeci dura se secţionează în linia median

Măduva se secţionează transversal la diferite nivele succesive, păstrând legăturile cu dura mate
Se descriu:
În condiţii obişniuite se constată
III. Deschiderea cavităţii toracice şi abdominal

Tehnica deschiderii
incizii cutanate: incizia în formă de T
incizia submento-pubiană
deschiderea cavităţii abdominale: butoniera epigastric
secţionarea peretelui abdomina
secţionarea muşchilor drepţi abdominal
deschiderea cavităţii toracice: decolarea lambourilor musculo-cutanate
executarea plastronului sterno-costal
manopere speciale
Examinarea peretelui toracic şi abdomina
Examinarea situsului (poziţiei) organelor toracice şi abdominal
Tehnica deschiderii
Cadavrul este în decubit dorsal. Sub regiunea scapulară se aşează un suport de lemn, care imprimă
toracelui o curbură cu convexitatea în sus. Capul şi gâtul atârnă în spate. Mâinile cadavrului se
aşează sub regiunea gluteală, asigurându-se astfel o poziţie stabilă a cadavrului. Medicul se plasează
în dreapta cadavrului.
Incizii cutanate
a.) Incizia cutanată în forma de

Constă dintr-o secţiune transversală şi una mediană
Incizia transversală leagă vârful umerilor de-a lungul unei linii arcuate, cu concavitatea în sus, care
trece deasupra manubriului sternal
Incizia mediană porneşte de la mijlocul liniei transversale, adică de la nivelul manubriului sternal,
având un traiect descendent în linia mediană anterioară a cutiei toracice, respectiv abdominale după
cum urmează: deasupra corpului sternal, a procesului xifoid, a regiunii epigastrice şi hipogastrice,
ocolind umbilicul spre sânga, până la simfiza pubiană.
b.) Incizia submento-pubian
Porneşte la 4-6 cm sub procesul mentonier şi are un traiect descendent în linia mediană anterioară a
gâtului, toracelui şi abdomenului, ocoleşte umbilicul spre stânga şi se termină deasupra simfizei
pubiene
Pentru secţionarea pielii se foloseşte cuţitul mic de autopsie, care se ţine puternic în palmă şi se
secţionează cu întreaga lamă, nu cu vârful cuţitului. Cu degetele mâinii opuse pielea se ţine întinsă
pe tot parcursul secţionării. La nivelul umerilor, gâtului şi a sternului cuţitul se apasă puternic în aşa
fel încât incizia să cuprindă atât pielea cât şi ţesutul adipos subcutanat şi muşchii până la os. La
286

.
nivelul abdomenului cuţitul se mânuieşte cu multă atenţie, secţionând doar pielea şi ţesutul adipos
subcutanat până la aponevroză
Liniile de incizie ale tegumentului
Deschiderea cavităţii abdominal
Se începe cu o butoniera epigastrică, care se face sub procesul xifoid. Cu vârful cuţitului mic de
autopsie se face o breşă în peretele abdominal pe o porţiune de 2-3 cm, în direcţia inciziei
cutanate
Secţionarea peretelui abdominal se începe prin introducerea degetelui arătător şi mijlociu al mâinii
stângi, ţinut în supinaţie, în butoniera epigastrică, cu vârful spre simfiza pubiană. Peretele
abdominal anterior (fascia, muşchiul şi peritoneul) se secţionează cu cuţitul mic de autopsie,
între degetele îndepărtate, care ridică din înăuntru planul abdominal
Se evită lezarea stomacului, a intestinelor şi a vezicii urinare. Dacă intestinele sunt puternic
destinse, peretele abdominal se poate secţiona şi cu foarfeca mare butonată
Secţionarea muşchilor drepţi abdominali
Se face în partea stângă şi apoi partea dreaptă, din înăuntru spre afară la nivelul inserţiei pe osul
pubis. La indivizii obezi se incizează şi ţesutul adipos subcutanat, păstrând însă integritatea
pielii. Prin această manevră se obţine o relaxare bună a peretelui abdominal, şi un acces mai
larg spre organele interne.
Deschiderea cavităţii toracic
Decolarea lambourilor musculocutanate de pe torace

La nivelul intersecţiei dintre incizia cutanată transversală şi cea mediană, deasupra manubriului
sternal se prinde cu mâna stângă marginea secţionată a pielii şi se trage
puternic spre latral şi în jos
În acelaşi timp, cu cuţitul mic de autopsie orientat cu tăişul spre planul osos, se execută secţiuni
lungi, prin care se decolează toate ţesuturile moi de pe stern şi coaste, inclusiv muşchii
pectorali. Ţesuturile se ţin în permanenţă sub tensiune, ţinând lamboul cutanat puternic în mâna
stângă, cu degetele 2-4 aşezate pe suprafaţa externă a pielii, iar policele pe faţa internă de
secţiune. Ţesuturile moi se decolează lateral până la linia axilară mediană, respectiv vârful
coastelor flotante
De-a lungul rebordului costal se secţionează şi peritoneul, iar în dreapta sub control vizual
ligamentul rotund al ficatului
Decolarea lamboului cutanat cervical se face începând de la nivelul inciziei transversale de pe
torace, în sus şi lateral, până la marginea inferioară a mandibulei. Musculatura cervicală nu se
decolează.
Executarea plastronului sternocostal
.Se foloseşte cuţitul mic de autopsie, care se ţine puternic în palmă
Se începe cu secţionarea cartilajelor costale. Începând de la primul spaţiu intercostal se secţionează
în stânga şi apoi în dreapta cartilajele costale, la circa 1 cm medial de linia articulaţiilor condro-
costale, precum şi muşchii intercostali până la nivelul diafragmei
Mai întâi se străpunge cu vârful cuţitului ţinut vertical musculatura din primul spaţiu intercostal,
după care printr-o mişcare de apăsare în jos a mânerului, se taie cartilajul coastei a doua
Prin ridicarea mânerului, cuţitul se readuce în poziţie verticală, secţionând totodată muşchiul
intercostal din spaţiul următor. În cursul acesor manevre repetate de ridicare şi apăsare a
mânerului, lama cuţitului este orientat cât se poate de paralel cu suprafaţa internă a peretelui
toracic, pentru a evita lezarea plămânilor. Manopera necesită effort, motiv pentru care se pot
utiliza ambele mâini, cea stângă ajutând-o pe cea dreaptă în cursul apăsării mânerului în jos
Pentru decolarea diafragmului şi a mediastinului anterior de pe stern, se ridică cu mâna stângă
rebordul costal stâng şi se străpunge muşchiul în dreptul cartilajeor costale secţionate, dinspre
287
.
cavitatea abdominală înspre torace (din înăuntru spre afară), după care cu cuţitul orientat oblic
pe coaste se secţionează inserţia anterioară a diafragmului
La fel se procedează şi în partea dreaptă, străpungând însă diafragmul dinspre torace spre abdomen
(din afară spre înăuntru). Cu mâna stângă se ridică plastronul sternocostal şi cu tăişul cuţitului
îndreptat oblic pe suprafaţa posterioară a sternului se decolează sub control vizual ţesutul
conjunctiv lax retrosternal
Plastronul sternal se ridică cu atenţie şi se trage uşor spre dreapta, evitând ruperea manubriului,
după care se secţionează cartilajul primei coaste şi articulaţia sterno-claviculară. Cuţitul mic de
autopsie se introduce sub stern, cu tăişul orientat în sus şi înainte. Se execută o secţiune în
direcţia umărului omolateral, şi se taie cartilajul primei coaste în partea stângă respectiv dreaptă
Pentru dezarticularea sternului, se pătrunde dinspre faţa anterioară a sternului, cu vârful cuţitului
mic de autopsie în articulaţia sternoclaviculară stângă, şi se execută o secţiune arcuată, cu
convexitatea spre linia mediană, separând astfel clavicula de stern. La fel se procedează şi în
partea dreaptă.
Articulaţia sternoclaviculară se poate secţiona şi dinspre faţa posterioară a sternului, când se execută
câte o secţiune, în partea stângă respectiv dreaptă, de la mijlocul cartilajului primei coaste spre
linia mediană a furculiţei sternale
Liniile de secţionare a cartilajelor costale şi a diafragmulu
Manopere speciale
Incizia cutanată toraco-abdominală poate fi modificată în funcţie de particularităţile cazului
necropsiat
În cazul leziunilor localizate la nivelul gâtului secţiunea porneşte de la bărbie sau de la apofiza
mastoidă stângă, trecând de-a lungul muşchiului sternocleidomastoidian stâng la manubriul
sternal
La nou-născuţi, pentru studiul leziunilor localizate în cavitatea bucală, odată cu incizia mediană, se
secţionează şi buza inferioară şi mandibula cu ajutorul foarfecii pentru cartilaj
Alteori incizia cutanată poate fi limitată asupra unei părţi a abdomenului (ca o laparotomie mediană
superioară), a abdomenului întreg sau asupra abdomenului şi a părţii inferioare a toraceluli
Plăgile de toate tipurile, cicatricele, fistulele, etc., localizate în pielea toracelui sau abdomenului, se
ocolesc spre stânga şi eventual se secţionează de jur împrejur, păstrând legătura cu ţesuturile
mai profunde
Deschiderea toracelui întâmpină greutăţi mai ales la cadavrele de vârstă înaintată din cauza osificării
cartilajelor costale. În astfel de situaţii coastele şi clavicula se vor tăia cu ferăstrăul pentru os,
dealungul liniei axilare anterioare
La nou-născuţi şi sugari, pentru a avea un acces mai larg la organelor toracice, coastele şi clavicula
se vor secţiona cu costotomul de-a lungul liniei axilare anterioare
Colecţiile patologice ce apar cu ocazia deschiderii cavităţii abdominale sau toracice se scot cu
ajutorul polonicului şi se măsoară cantitatea într-un vas gradat
Pneumoperitoneul se poate decela dacă pielea din regiunea epigastrică se decolează în aşa fel încât
să formeze un mic buzunar. În aceasta se toarnă apă şi butoniera peretelui abdominal se execută
sub apă, urmărind apariţia bulelor de gaze
Pneumortoracele se poate demonstra în aşa fel încât din lambourile musculo-cutanate se formează
câte un buzunar care se umple cu apă. Muşchii intercostali se străpung sub apă
Examinarea peretelui toracic şi abdominal
După efectuarea inciziilor cutanate, deschiderea abdomenului şi toracelui se examinează
288
:
În condiţii obişnuite
Situsul organelor toracice şi abdominale
Înaintea scoaterii organelor se examinează raporturile lor anatomice. Se urmăreşt
Organele micului bazin

Se examinează după ridicarea anselor intestinului subţire şi eventual a colonului sigmoid. Se
controlează
Nivelul diafragmului, raportat la spaţiile intercostale, se stabileşte (după îndepărtarea suportului de

lemn de sub cadavru), cu mâna dreapta introdusă în supinaţie sub rebordul costal stâng şi drept în
linia medioclaviculară.
Necropsia organelor toracelui
289
:
Necropsia inimii
deschiderea sacului pericardic
deschiderea arterei pulmonare
scoaterea inimii
secţionarea inimii
secţiunea transversală principal
secţionarea conului, orificiului şi trunchiului pulmona
secţionarea orificiului aortic şi a aortei ascendent
secţionarea arterelor coronar
secţionarea atriului drept şi a orificiului atrioventricular drept
secţionarea atriului stâng şi a orificiului atrioventricular stâng
secţiunile transversale secundar
necropsia inimii prin secţiuni longitudinale de repe
manopere speciale
exameîinarea şi descrierea inimii
Necropsia plămânilor
scoaterea plămânilo
secţionarea plămânului stâng şi drep
manopere speciale
examinarea şi descrierea plămânilo
Necropsia organelor gâtului şi mediastinului

scoaterea organelor gâtului şi mediastinulu
secţionarea organelor gâtului şi mediastinulu
secţionarea aortei şi ale ramurilor principale
secţionarea fagingelui şi esofagulu
secţionarea laringelui şi trahee
secţionarea istmului faringia
secţionarea limbi
secţionarea glandelor salivar
secţionarea limfonodulilor
secţionarea tiroidei şi a paratiroidelo
manopere speciale
examinarea şi descrierea organelor gâtului şi ale mediastinulu
Scoaterea şi necropsia organelor gâtului şi ale toracelui în comlexitatea lor (în bloc)
Necropsia inimii
Deschiderea sacului pericardic

Pericardul se deschide pe faţa sa anterioară. Aproximativ la mijlocul marginii stângi, pe faţa
anterioară, se ridică cu o pensă chirurgicală foiţa parietală a pericardului, şi cu o foarfecă dreaptă se
face o butonieră. Pornind din aceasta se execută trei secţiuni în formă de Y întors (vezi figura de mai
jos):
Prima se face în sus în direcţia vaselor mari. Este paralelă cu marginea stângă şi ţine până la nivelul
inserţiei pericardului pe artera pulmonară
A doua se face în jos, dealungul marginii stângi a sacului pericardic, pânâ la vârful inimii
A treia se execută tot în jos dar spre marginea dreaptă a inimii
Deschiderea arterei pulmonare

Fixând cu o pensă chirurgicală peretele arterei pulmonare pe faţa anterioară, folosind o foarfecă
dreaptă, se va inciza peretele de-a lungul axului. Această incizie se prelungeşte în sus, până la
nivelul bifurcaţiei. Nu se secţionează conul trunchiului pulmonar şi nici valvele semilunare. Scopul
acestei manopere este identificarea unor trombi în artera pulmonară.
290
i
Liniile de incizie ale sacului pericardic şi ridicarea inimii
Scoaterea inimii
În mod obişnuit inima se scoate separat din cavitatea toracică, dar când natura cazului necesită
păstrarea conexiunilor anatomice (malformaţii cardiace şi/sau vasculare, tromboză, embolie), inima
se va scoate împreună cu celelalte organe toracice, în complexitatea lor.
Pentru scoaterea izolată a inimii:
se prinde vârful cu policele şi indexul mâinii stângi şi se ridică în sus (vezi figura de mai sus)
se vizualizează vena cavă inferioară, care se secţionează transversal cu ajutorul cuţitului mic de
autopsie, imediat în vecinătatea pericardului parietal
se aşează cuţitul mare de autopsie la baza inimii, în partea stângă, cu vârful cuţitului înspre
claviculă, şi tăişul orientat înspre autopsie
se trage inima în sus şi spre stânga şi se execută mişcări de ferestruire, secţionând venele
pulmonare, aorta, artera pulmonară şi vena cavă superioară
Secţionarea inimii
Inima se aşează cu faţa dorsală pe măsuţa de autopsie în aşa fel încât baza inimii să fie spre mâna
stângă, iar vârful spre mâna dreaptă a autopsierului.
Se fac următoarele manopere succesive
Secţiunea transversală principală (1)

Se execută cu ajutorul cuţitului mare de autopsie
Linia de secţionare va fi la circa 2 cm sub şanţul atrioventricular
Cu o singură mişcare se scţionează peretele anterior şi lateral al inimii, respectiv septul
interventricula
Peretele posterior nu va fi complet secţionat, asigurând astfel legătura între părţ
Secţionarea conului, orificiului şi trunchiului pulmonar (2)

Se face cu foarfeca mare butonată
Se introduce cu vârful butonat în orificiul arterei pulmonare dinspre ventricolul drept de-a lungul
septului interventricular
După secţionarea conului şi orificiului pulmonar, se continuă cu secţionarea trunchiului pulmonar pe
faţa sa anterioar
Secţionarea orificiului aortic şi a aortei ascendente (3)

Se execută tot cu foarfeca mare butonată
De această dată se pătrunde din ventriculul stâng în orificiul aortic, care se secţionează între
trunchiul pulmonar şi urechiuşa stângă
În continuare se secţionează aorta ascendentă pe faţa anterioară
Secţionarea arterelor coronar

Se face în această etapă deoarece continuitatea lor este încă, în mare parte, păstrată
Mai întâi se deschide artera coronară stângă
Orificiul său este situat în buzunăraşul valvei aortice, imediat în vecinătatea liniei de secţionare
Folosind o pensă chirurgicală şi o foarfecă dreaptă mijlocie sau mică, se deschide lumenul vasului
până la nivelul secţiunii transversale, după care se continuă secţionarea în direcţia vârfului
inimii
Ramurile mai mici se pot examina prin secţiuni transversale, executate cu bisturiul
Se pătrunde cu o sondă butonată în orificiul arterei coronare drepte, se caută vârful sondei în ţesutul
adipos pericardic, imediat în vecinătatea aortei se incizează vasul şi se secţionează pe tot
traiectul să
291
u
Secţionarea atriului drept (5)

Se execută cu foarfeca mare butonată
Linia de secţiune uneşte cele două orificii ale venelor cave (superior şi inferior)
În cursul acestei manopere cordul se întarce cu vârful distal şi baza spre autopsier
Secţionarea orificiului atrioventricular drept

se execută cu foarfeca mare butonat
care se introduce în orificiu dinspre atriu spre ventricul, după care se execută secţionare
linia de secţiune este paralelă cu marginea dreaptă a inimii, la circa 1 cm medial de aceasta
Secţionarea atriului stâng (6)

se face prin introducerea foarfecii în orificiile venelor pulmonare şi unirea lor printr-o secţiun
Secţionarea orificiului atrioventricular stân

Se face cu ajutorul foarfecii butonate
Foarfeca se introduce dinspre atriu în ventricul
Linia de secţiune trece pe marginea stângă a inimii, până la nivelul secţiunii transversale principale
Ca urmare în partea superioară al peretelui anterior al ventricolului stâng se formează un lambou
miocardic pătrat, care rămâne în legătură cu vălul anterior al valvei bicuspidale
Secţiunile transversale secundare (7-10)

Se execută cu cuţitul mare de autopsi
Inima se aşează în poziţia iniţială (cu baza la stânga şi vârful spre dreapta autopsierului
Se execută 3-4 secţiuni paralele cu secţiunea principală la circa 1-2 cm distanţă una de alta
Necropsia inimii prin secţiuni longitudinale

Metoda preconizată de Virchow, constă din deschiderea in situ a inimii, folosind incizii de reper:
Mâna stângă se introduce în supinaţie sub inimă şi se prinde inima în aşa fel încât degetele II-IV să
fie pe faţa sa posterioară, iar policele pe faţa anterioară
Inima se ridică şi se roteşte spre dreapta, vizualizând cele două vene pulmonare stângi
Posterior de urechiuşa stângă, cu ajutorul cuţitului mic de autopsie, se execută o incizie între aceste
două vene (prima incizie de reper)
Lăsând inima în aceeaşi poziţie, se execută o incizie longitudinală pe marginea stângă, până la vârf,
pentru deschiderea ventricolului sâng. (a doua incizie de reper)
Degetele II-IV se introduc în incizia de pe ventricolul stâng, fixând inima, care se roteşte uşor spre
stânga, şi se vizualizează cele două vene cave
Se incizează longitudinal peretele atriului drept între vena cavă superioară şi inferioară (a treia
incizie de reper)
Menţinând inima în aceeaşi poziţie, se incizează ventricolul drept, la circa 1 cm medial de marginea
dreaptă (a patra incizie de reper)
Manopere speciale
Pentru decelarea pneumopericardului se umple cu apă cavitatea toracică, iar pericardul se deschide
sub nivelul apei, urmărindu-se evacuarea bulelor de gaze
În caz de colecţii patologice în cavitatea pericardică, acestea se adună încă la executarea butonierei
şi se măsoară în cilindru gradat
Aderenţele laxe şi izolate situate între foiţele pericardului se desfac cu mâna. În caz de concreţiuni
extinse care nu se pot decola, inima se scoate împreună cu pericardul
În cazurile când se bănuieşte o embolie aeriană sau gazoasă necropsia începe în mod obligatoriu cu
deschiderea cutiei toracice ( NU a cutiei craniene)
incizia cutanată începe la nivelul manubriului sterna
292
.
NU se secţionează cartilajul primei coast

NU se dezarticulează clavicul
Se va ridica numai plastronul sterno-costal, evitând astfel posibilitatea deschiderii venelor mari ale
gâtului şi pătrunderea aerului în cavităţile inimii
După deschiderea sacului pericardic se toarnă apă în cavitate. În caz de embolie masivă inima
pluteşte în apă
Sub apă se va secţiona ventricolul drept şi apoi pentru confruntare şi cel stâng, urmărind evacuarea
bulelor de gaze. Gazele din cavităţile cordului se pot aduna pentru analize chimice.
Examinarea şi descrierea inimii
După deschiderea sacului pericardic se vor examina

Pericardul: grosime, luciu
Conţinutul cavităţii pericardice: cantitatea calitatea, densitatea, culoarea
Suprafaţa seroasă a pericardului: aspectul, luciul, transparenţa, depozite şi formţiuni patologice
Poziţia şi configuraţia cordului in situ: forma, dimensiunile cavităţilor ventriculare şi atriale, a
urechiuşelor şi a vaselor mar
Dimensiunile cordului: se stabilesc pe inima neautopsiată. Lăţimea la bază, lungimea de la bază la
vârf, grosimea (înălţimea) antero-posterioară, circumferinţa la baz
Configuraţia inimii: starea de dilatare a cavităţilor, cavităţile care participă la formarea vârfului
Epicardul: cantitatea, repartizarea, calitatea ţesutului adipos subepicardic şi gradul de penetrare a
acestuia între fibrele miocardice
Grosimea miocardului: se măsoară grosimea peretelui ventricular drept şi stâng pe o secţiune
perpendiculară pe perete. Nu se iau în considerare grosimea ţesutului adipos subepicardic şi nici
cea a muşchilor papilari
Miocardul: consistenţa, gradul de contracţie (dur, moale, flasc), friabilitatea, desenul tisular,
vascularizaţia, culoarea
Muşchii papilari: dimensiune, număr, formă
Atriile: dimensiunea lor, gradul de umplere, calitatea sângelui (lichid, închegat)
Ventriculele: dimensiunea lor, starea de contracţie, conţinut
Orficiile atrioventriculare: circumferinţa
Septul interatrial şi interventricular: integritatea
Endocardul parietal: luciul, transparenţa, grosimea şi eventualele depozite
Valvele tuturor orificiilor: număr, formă, grosime, marginile, mobilitatea, consistenţa, culoarea
Corzile tendinoase: dispoziţia, grosimea, integritate
Arterele coronare: dispoziţia orificiilor, calibrul, traiectul, grosimea peretelui, elasticitatea,
aspectul intimei
Trunchiul pulmonar: traiect, calibru, intima
Aorta: traiect, calibru, intima
293
:
Necropsia plămânilor
Scoaterea plămânilo
Pentru scoaterea plămânului stâng se pătrunde, cu mâna stângă, în cavitatea toracică şi se prinde
vârful plămânului în palm
Se fixează hilul pulmonar între degetele III-IV, în aşa fel încât să fie prinse bronhiile şi vasele din
hil, iar vârful plămânului să intre în palmă
Plămânul se trage în jos şi spre linia mediană, după care sub control vizual, folosind cuţitul mic de
autopsie, se secţionează pedunculul pulmonar, cât mai aproape de plămâ
Plămânul drept se va scoate în mod identi
Secţionarea plămânilor
Plămânul stâng
Plămănul stâng se aşează pe măsuţa de necropsie cu faţa mediastinală în jos, cu baza spre autopsier
şi vârful distal
Cu mâna stângă se fixează plămânul în aşa fel încât degetul IV să fie întrodus în bronhia principală
Folosind cuţitul mare de autopsie se execută o secţiune pe convexitatea cea mai mare a plămânului,
în direcţia hilului, respectiv al degetului din hil (în cursul secţionării acesta se scoate din
bronhie)
Dacă secţiunea s-a efectuat în mod corect, hilul pulmonar şi bronhia se secţionează împreună cu
parenchimul pulmonar
Se introduce foarfeca buronată în bronhia principală, şi se secţionează complet lobul superior în
direcţia vârfului pulmonar
Plămânul se întoarce cu lobul superior secţionat spre autopsier, formaşiunile din hil devenind mai
accesibile
Folosind foarfeca draptă mijlocie şi pensa chirurgicală, se deschid mai întâi ramurile arterei
pulmonare, apoi ramurile bronhiilor lobare şi segmentare în direcţie centrifugă
Observaţie: bronhiile se pot secţionapână în mijlocul parenchimului pulmonar, după care lumenul lor
devine foarte îngust, nepermiţând pătrunderea foarfecii în ele. În caz de bronşiectazie ele pot fi
secţionate până aproape de pleură.
Plămânul drept
Pentru o mai bună manipulare, acest plămân se aşeza invers pe măsuţă, cu vârful spre autopsier şi
baza distal
În continuare tehnica este identică cu cea descrisă mai su
Manopere speciale
În caz de pneumotorace, pentru stabilirea locului de perforaţie, plămânii nu se vor mobiliza.
Cavitatea pleurală se umple cu apă şi prin trahee se suflă aer în plămâni, urmărind locul unde
apar bulele de aer.
Secţionarea plămânului stâng şi drept
Examinarea şi descrierea plămânilo
După scoaterea plămânilor se vor urmări
294
r
În condiţii obişnuite:
Organele gâtului şi mediastinulu
Scoaterea organelor gâtului şi ale mediastinulu
Se foloseţte cuţitul cu două tăişur

Se străpunge planşeul cavităţii bucale, posterior de procesul mentonier, în aşa fel încât vârful
cuţitului să ajungă în gură
Prin mişcări de ferestruire se secţionează musculatura planşeului bucal de-a lungul marginilor
interne ale corpului mandibulei, spre stânga apoi spre dreapta
Cu degetul arătător al mâinii stângi se scoate vârful limbii din cavitatea bucală şi se trage în jos (se
poate înveli într-un tifon sau se poate folosi pensa pentru limbă
Se introduce cuţitul în cavitatea bucală, în aşa fel ca vârful să atingă palatul dur
În linia mediană se palpează cu vârful cuţitului limita dintre palatul dur şi moale şi se străpunge
vălul imediat în vecinătatea osului palatin
Cu tâişul cuţitului îndreptat oblic spre os, şi prin mişcări de ferestruire se decolează vălul palatin,
prin două secţiuni executate spre stânga respectiv dreapta, sub formă de V răsturnat
Lateral, secţiunea se continuă până la faţa internă a ramurei mandibulare
Prin secţiunea vălului palatin se introduce cuţitul în profunzime, până la nivelul coloanei vertebrale
Se secţionează transversal peretele posterior al faringelui, artera carotidă, vena jugulară internă şi
nervii din această regiune
Limba se trage în jos, ţesutul conjunctiv al spaţiului retrofaringean este decolat cu ajutorul cuţitului
mic de autopsie
La nivelul claviculei se secţionează artera şi vena subclavia şi nervii plexului brachial
Organele mediastinului se decolează de pe coloana vertebrală fără ajutorul cuţitului. Dacă este
necesar, decolarea se poate înlesni cu secţiuni în formă de V răsturnat, efectuate cu cuţitul mic
de autopsie pe faţa anterioară a coloanei vertebrale
Esofagul aorta ţi ţesutul conjunctiv înconjurător se vor secţiona deasupra diafragmului, folosind tot
cuţitul mic de autopsie
Secţionarea planşeului bucal şi scoaterea organelor gâtului
295
.
Secţionarea organelor gâtului şi ale mediastinului
Organele gâtului se aşează pe măsuţă cu suprafaţa posterioară în jos şi cu limba spre autopsier.
Succesiunea secţionării este următoarea:
Secţionarea aortei şi ramurilor ei principale
Se efectuează cu foarfeca mare butonată
Vârful butonat se introduce în aorta ascendentă şi se secţionează crosa şi aorta toracică, de-a lungul
feţei anterioar
Pornind de la orificiile de emergenţă se secţionează trunchiul brahiocefalis, carotidele externe şi
arterele subclaviculare
Secţionarea fagingelui şi a esofagulu
Organele gâtului se aşează cu faţa dorsală în sus şi limba spre autopsier
Se foloseşte tot foarfeca mare butonat
Se introduce în faringe, respectiv esofag, secţionând peretele posterior în linia median
Secţionarea laringelui şi trahee
Se foloseşte foarfeca butonat
Din aceeaşi poziţie în linia mediană se secţionează peretele posterior al laringelui
Esofagul se trage în stânga şi se secţionează peretele postero-lateral al traheeei, până la nivelul
bifurcaţiei
Secţionarea istmului faringia
Se începe prin secţionarea palatului moale în stânga uvulei
Amigdalele se fixează între două degete şi se secţionează de-a lungul axului mare, folosind cuţitul
mare de autopsi
Secţionarea limbi
constă din 3-4 secţiuni transversale, perpendiculare pe suprafaţa limbii, executate cu cuţitul mare de
autopsie
Secţionarea glandelor salivare
Se face cu cuţitul mare de autopsie, în axul lor longitudina
Glandele submandibulare şi sublinguale se scot împreună cu limba şi se vor secţiona aici
Glanda parotidă se scoate separa
Secţionarea nodulilor limfatici cervicali superficiali şi profunz
se face cu cuţitul mare de autopsie fixându-le între două degete
Secţionarea glandei tiroide şi a paratiroidelo
organele gîtului se ţin în palmă, în aşa fel încât fasciile de la nivelul laringelui să fie destinse,
vizualizând astfel lobii tiroidieni
Cu cuţitul mare de autopsie se execută o secţiune în axul lung al lobului stâng, apoi a celui drept
Glandele paratiroide se pot găsi pe faţa dorsală a glandei tiroide, prin mai multe secţiuni superficiale
executate în axul lung al glande
Secţionarea organelor gâtulu
Manopere speciale
- În toate cazurile când se indică examenul amănunţit al organelor cervicale, incizia cutanată
mediană poate fi prelungită până la procesul mentonier, pentru a înlesni scoaterea organelor
gâtului
- În cazul intoxicaţiilor cu substanţe caustice, suspiciunea corpilor străini intraesofagieni,
hemoragiilor din venele esofagiene se păstrază continuitatea esofagului cu stomacul şi ele se
vor autopsia împreună
296
e
- Pentru examinarea leziunilor de pe peretele dorsal al laringelui foarfeca butonată se introduce

din jos în sus în bronhia principală şi se secţionează traheea respectiv laringele în linia
mediană anterioar
Examinarea şi descrierea organelor gâtului şi mediastinului
După necropsia organelor gâtului şi ale mediastinului se vor descrie:
Scoaterea şi necropsia organelor gâtului şi ale toracelui în complexitatea lor (în

bloc)
Se recurge la această metodă când natura leziunilor cere păstrarea conexiunilor anatomice dintre
organe (vezi necropsia nou-născutului)
Necropsia organelor abdomianle
Scoaterea şi examinarea spline

scoaterea şi secţionarea splinei
examinarea şi descrierea spline
Scoaterea şi examinarea intestinelo
scoaterea intestinelor
secţionarea intestinelor
examinarea şi descrierea intestinelo
Scoaterea şi examinarea rinichilo
Scoaterea şi examinarea restului organelor abdominale
Secţionarea şi examinarea vaselor mar
Secţionarea şi examinarea stomacului şi a duodenulu
Secţionarea şi examinarea ficatului şi a căilor biliar
297
ă
Secţionarea şi examinarea pancreasulu

Examinarea organelor abdominale in situ (tehnici speciale)
Scoaterea şi examinarea organelor din micul bazi
- la bărba
- la femeie
Necropsia splinei
Scoaterea splinei
Tehnica:
se secţionează diafragmul cu foarfeca mare în partea stângă până la coloana vertebrală, şi în partea
dreaptă până la nivelul ligamentului falciform al ficatului, pentru facilitarea accesului în zonele
subdiafragmatice
Se prinde splina în mâna stângă şi se dislocă în sus şi spre dreapta. Aderenţele organului în lojă se
desprind cu mâna sau în caz de rezistenţă se secţionează cu cuţitul mic
Structurile care formează hilul splinei, artera şi vena splenică, se secţionează cu cuţitul mic sub
control vizual
Dacă splina aderă de diafragm, porţiunea respectivă de muşchi se va secţiona şi se va scoate
împreună cu organul. În cazul unor aderenţe puternice cu stomacul sau colonul transvers, splina
se va extrage şi se va examina împreună cu aceste organ
Secţionarea splinei
Se aşează pe măsuţa de lemn cu faţa convexă în sus şi se secţionează printr-o singură incizie cu
cuţitul mare de necropsie, de-a lungul axului lung
Se examinează suprafaţa de secţiune, care se rade uşor cu tăişul cuţitului, observând cantitatea şi
calitatea pulpei de pe cuţit
Splinele supranumerare, atunci când există, se scot, se măsoară, se secţionează şi se examinează,
după ce în prealabil s-a notat cu exactitate localizarea lor
Examinarea şi descrierea spline
După secţionare se vor descrie:
Necropsia intestinelor
Scoaterea intestinelor
Se ridică colonul transvers şi se caută prima ansă jejunală, porţiunea iniţială liberă a intestinului
subţire
În mezenterul acesteia se realizează o butonieră care permite executarea a două ligaturi, între care se
secţionează intestinul. Ligaturile pot fi înlocuite cu două pense hemostatice
Se trage în jos, cu mâna stângă, bontul intestinal distal şi cu cuţitul mare ţinut în mâna dreaptă ca un
arcuş de vioară se secţioneză mezenterul cât mai aproape de intestin, până la cec
298
t
Secţiunea se execută sub greutatea cuţitului, manevrat asemenea unui arcuş de vioară, fără să fie
apăsat Cuţitul se ţine perpendicular pe vasele mezenterice, evitând deschiderea intestinului
Intestinul eliberat se pune într-o tavă sau între picioarele cadavrului
Se luxează cecul din loja sa prin tracţiune spre stânga şi cu cuţitul mic se secţionează peritoneul la
dreapta cecului şi a colonului ascendent
Colonul transvers se trage în jos şi se secţionează ligamentul gastrocolic şi mezocolonul tarnsvers
Colonul descendent se trage spre dreapta şi se secţionează peritoneul în stânga intestinului, apoi se
secţionează mezosigmoidul. În felul acesta se eliberează intestinul gros până la nivelul rectului,
unde se secţionează între două ligaturi
Scoaterea intestinului subţire prin secţionarea mezenterului
Secţionarea intestinelor
Se face cu foarfeca butonată (enterotomul
Se introduce vîrful bont în lumenul jejunului secţionat (proximal). Pentru a se menaja plăcile Peyer,
secţiunea se execută de-a lungul liniei de inserţie a mezenterului
Intestinul se trage cu mâna stângă pe tăişul foarfecii desfăcute, ţinute în mâna dreaptă. Manopera se
realizează uşor, dacă mezenterul a fost secţionat corect
Conţinutul intestinal obţinut în timpul acestei manevre se recoltează într-o tavă
Se examinează dimensiunile şi consistenţa apendicelui, după care se secţionează pe întreaga sa
lungime Dacă lumenul nu este permeabil, se execută secţiuni transversale multiple
Se continuă cu secţionarea colonului
Examenul mucoasei intestinale

Se face prin întinderea organului secţionat între degetele II şi III ale mâinii stângi, începând de la
capătul proximal. Trăgând progresiv intestinul cu mâna dreaptă sub controlul degetului mare al
mâinii stângi, aplicat pe index, se îndepărtează conţinutul şi se examinează mucoasa, spălându-
se uşor cuun jet de apă
În cazul unor leziuni ale mucoasei se controlează corespondenţa lor pe suprafaţa peritoneală
Manopere speciale
În caz de intoxicaţie, conţinutul intestinal se va recolta în recipiente pentru examenul toxicologic
În caz de aderenţe intestinale, ele se vor desprinde cu mâna când sunt recente sau se vor secţiona
când sunt extinse şi fibroase. În caz de aderenţe extinse şi ferme între ansele intestinale sau între
intestin şi alte organe se va extrtage intestinul în bloc, izolat sau cu alte organe, în fucţie de
împrejurări
Când deschiderea în sens longitudinal al intestinului nu este posibilă, se vor executa cu cuţitul mare
secţiuni transversale asupra blocului intestinal, ceea ce permite examenul conţinutului şi al
structurii organului
Când există anastomoze şi fistule, ansele respective nu se vor separa de organele de care aderă ci se
vor scoate împreună cu acestea
În gastroenteroanastomoze eliberarea intestinului se face distal de porţiunea interesată
Prezenţa unor leziuni importante, care interesează concomitent intestinul şi mezenterul, se
recomandă scoaterea în bloc, fără desprinderea mezenterului sau a altor organe abdominale
aderente. Ulterior intestinul se va deschide secţionându-l puţin lateral de linia de inserţie a
mezenterului
Examinarea şi descrierea intestinulu
299
)
Examinarea trebuie să stabilească anumite modificări patologice apărute în legătură cu dimensiunile,

raporturile sau integritatea diferitelor segmente, existenţa unor ptoze
Se examinează cu atenţie integritatea şi starea peretelui intestinal la nivelul eventualelor suturi
chirurgicale
Se apreciază starea de plenitudine şi distensie, precum şi aspectul mucoasei
Se caută existenţa unor ulceraţii sau depozite la nivelul mucoasei, modificări la nivelul plăcilor
Peyer şi a foliculilor limfoizi
În condiţii obişnuit
Necropsia glandei suprarenale stângi
Scoaterea glandei
Se palpează rinichiul stâng şi la polul său superior se identifică atât prin palpare, cât şi vizual. loja
glandei suprarenale
Cu cuţitul mic de autopsie se disecă ţesutul adipos perirenal şi se scoate glanda
Secţionarea glandei
Glanda se aşează pe masa de lemn, se curăţă de învelişul celuloadipos
Se cântăreşte, se măsoară dimensiunile
Se secţioneză perpendicular pe axul longitudinal în feli de 0,5-1 cm grosime
Examinarea şi descrierea glande

Se descriu:
Necropsia rinichilor
Scoaterea rinichilor
După controlul vizual şi manual al lojei renale, rinichiul se trage uşor spre linia medială (mai întâi
cel stâng, apoi cel drept)
La 2-3 cm lateral, paralel cu marginea laterală, convexă se execută, cu cuţitul mic, o secţiune
semicirculară, care interesează peritoneul şi ţesutul adipos perirenal
După această secţiune rinichiul este uşor dislocat spre lateral, prin care devin accesibile formaţiunile
din hil
Artera şi vena renală se secţionează oblic de sus în jos, dinafară spre înăuntru, de la polul superior
spre coloana vertebrală, menajând ureterul situat mai dorsal
300
e
Rinichiul, cu ţesutul adipos perirenal, se ţine în mâna stângă şi se trage în jos, evitând ruperea
ureterului care se eliberează prin disecţie cu cuţitul mic până la intrarea în micul bazin
Secţionarea rinichilor
Rinichiul se ţine în palma mâinii stângi în aşa fel ca ureterul să se găsească între degetele III şi IV,
asigurând o fixare bună a organului
În acestă poziţie, cu cuţitul mare, se execută o incizie pe marginea convexă a organului, care
interesează capsula renală şi un strat de 2-3 mm din corticală
Se îndepărtează manual grăsimea perirenală, apoi la nivelul secţiunii se prinde cu pensa sau cu
degetele capsula şi se decapsulează toată suprafaţă a rinichiului
Reluând rinichiul în poziţia descrisă anterior, prima secţiune se completează până în apropierea
hilului. Astfel rinichiul se separă în două jumătăţi care la nivelul hilului rămân legate între ele
printr-o bandă subţire de parenchim
Se controlează friabilitatea rinichiului rupând parenchimul la nivelul polului inferior
Elasticitatea se apreciază prin îndoirea unei jumătăţi de rinichi
Cu ajutorul unei foarfeci mici se deschide bazinetul şi ureterul până în micul bazin
(Pentru identificarea ulterioară a celor doi rinichi, ureterul stâng se secţionează mai lung)
Se secţionează artera şi vena renală
În caz de malformaţii sau inflamaţii ale aparatului urogenital, pentru o mai bună vizualizare a
modificărilor, cei doi rinichi se scot în bloc, împreună cu aorta abdominală, vena cava
inferioară şi vezica urinară
Scoaterea şi secţionarea rinichiului stâng
Examinarea şi descrierea rinichilo
După examinare se descriu
Scoaterea restului organelor abdominale

Tehnica:
la nivelul promontoriului sacral se secţionează, cu cuţitul mic, aorta şi vena cava inferioară,
respectiv arterele şi venele iliace comune, împreună cu ţesutul conjunctiv din jur
Se decolează aceste vase de pe coloana vertebrală, trăgându-le în sus
Decolarea se face până la nivelul diafragmului
Se secţionează inserţia diafragmului pe coaste, eliberând complet organele abdominale rămase, care
se scot din cavitaea abdominală şi se aşează pe măsuţa de autopsie
Se examinează succesiv vasele mari, stomacul şi duodenul, pancreasul, căile biliare, colecistul,
glanda suprarenală dreaptă, ficatul
301
:
Secţionarea şi examinarea vaselor mar

Complexul de organe abdominale se aşează pe măsuţa de autopsie cu faţa dorsală în sus şi capătul
proximal spre autopsier.
se secţionează aorta cu foarfeca mare butonată de-a lungul liniei mediane dorsale, continuând cu
arterele iliace comune
Prin îndepărtarea marginilor secţiunii se examinează aspectul intimei
În funcţie de interes se deschid şi ramurile emergente (trunchiul celiac, ramurile mezenterice,
splenice, gastrice, artera mezenterică inferioară, arterele renale)
Se deschide vena cavă inferioară pe faţa dorsală, pe linia mediană, precum şi unele ramuri ale sale
Se examinează limfonodulii paraaortici.
Secţionarea şi examinarea stomacului şi a duodenulu

Se aşează complexul de organe abdominale cu faţa anterioară în sus, cu partea diafragmatică spre
examinator
Se foloseşte foarfeca mare butonat
Plecând de la bontul esofagian distal sau de la cardie se deschide stomacul pe faţa anterioară la 1 cm
de curbura mare. Secţiunea menajeasă arterele gastrice de pe curbura mare
Conţinutul stomacului se recoltează într-un vas gradat
După traversarea pilorului, se continuă secţionarea de-a lungul peretelui anterior al duodenului,
deschizând cele patru porţiuni ale sale până la nivelul extremităţii distale secţionate şi ligaturate
anterior
Mezenterul se menajează prin tracţiunea sa în su
În cursul acestor manevre se apreciază aspectul mucoasei, a peretelui, existenţa unor fistule sau
dehiscenţe, respectiv permeabilitatea unor anastomoze şi suture,
Pe piesa gastroduodenală deschisă, se examinează aspectul mucoasei proeminenţa plicilor sau
existenţa şi caracterul unor ulceraţii, ţinând seama că după deces mucoasa gastrică se ramoleşte
relativ repede printr-un proces de autoliză
Se apreciază de asemenea cantitatea şi calitatea conţinutului gastric
Se notează aspectul seroasei şi a vaselo
Secţionarea şi examinarea pancreasulu

Pancreasul se pune în evidenţă în complexul de organe, după ce stomacul se trage spre dreapta, şi
capul glandei se reperează la nivelul porţiunii descendente a duodenului. Corpul încrucişează
anterior vasele mari
Se fixează pancreasul cu mâna stângă şi se secţionează în sens longitudinal
Se examinează suprafaţa de secţiune
Se eliberază de legăturile cu organele învecinate şi se cântăreşte
În cazuri speciale, cu ajutorul unei foarfece fine, se deschide canalul Wirsung, ca şi canalul accesor,
plecînd de la papila Vater spre coada organului. În aceste cazuri se examinează şi raporturile
canalelor pancreatice cu canalul coledoc
Secţionarea şi examinarea ficatului şi a căilor biliar

Complexul de organe se menţine în poziţia precedentă şi se controlează permeabilitatea căilor biliare
prin comprimarea vezicii, urmărind scurgerea bilei prin papila lui Vater
În acelaşi scop se poate comprima ligamentul hepatoduodenal corspunzător canalului hepatic şi
coledoc
în cazul în care în urma acestei manopere nu se scurge bilă se introduce o sondă canelată în papila
Vater şi se vor deschide căile biliare
Se dechid succesiv canalul coledoc, hepatic şi cistic, ultimul până la vezica biliară
302
.
Dacă căile biliare sunt permeabile şi deschiderea lor nu mai este necesară, cu cuţitul mic se
secţionează ligamentul hepatoduodenal până la nivelul hiatusului Winslow. Se urmăreşte
aspectul canalului coledoc, al venei porte şi al limfonoduluilor din hilul hepatic
În caz de modificări patologice, fiecare element se va diseca cu atenţie
În continuare se secţionează toate ţesuturile care leagă ficatul de restul organelor abdominale:
ligamentul hepatogastric, vena cavă inferioară, diafragmul
Ficatul astfel eliberat se aşează pe măsuţa de autopsie cu hilul în sus
Pe faţa inferioară a lobului drept se observă glanda suprarenală dreaptă învelită de obicei în ţesut
adipos. Se secţionează pe ficat şi se examinează după criteriile menţionate la necropsia glandei
suprarenale stângi
Vezica biliară se deschide prin străpungerea peretelui inferior dinspre col spre fundul ei, după care
se secţionează acest prete
După spălare se examinează cavitatea, peretele şi mucoasa vezicii biliare
După aceste manopere ficatul este aşezat cu faţa inferioră în jos şi, cu cuţitul mare, se fac câteva
secţiuni dinspre convexitate, interesând ambii lobi.
În condiţii obişnuit
Examenul organelor abdominale in situ (tehnici speciale)

După scoaterea splinei, intestinelor şi rinichilor se execută următoarele manopere pentru examinarea
in situ a restului organelor abdominale
se efectuează o butonieră la nivelul porţiunii descendente a duodenului, de la care se deschide acest
segment intestinal până la extremitatea distală secţionată
De la aceeaşi butonieră se deschide şi segmentul proximal al duodenului, apoi stomacul pe faţa
anterioară, de-a lungul curburii mari
Se controlează permeabilitatea căilor biliare prin comprimarea vezicii. Dacă nu curge bilă prin
deschiderea canlului coledoc la nivelul papilei Vater, se deschide cu foarfeca canalul coledoc,
hepatic şi cistic, urmărind evidenţierea obstacolului
În continuare sub control vizual se secţionează ligamentul hepatoduodenal şi se deschide fără a
secţiona complet vena cavă inferioară
Se introduce policele mâinii stângi de jos în sus în vena cavă superioară, se prinde în această mână
ficatu
Se examinează ficatul şi vezica biliară, implicit glanda suprarenală dreaptă după procedeul anterior
Pancreasul se fixează cu mâna stângă de peretele posterior al abdomenului şi se secţionează în sens
longitudinal
Se secţionează vasele mari la nivelul promontoriului şi se deschide aorta cu foarfeca butonată
mergând în sens proximal
După toate aceste manopere se scot organele din abdomen, prinzând extremitatea distală a aortei şi
decolându-le progresiv pe planul prevertebral
Necropsia organelor micului bazin
Scoaterea organelor micului bazin

P Se foloseşte cuţitul mic de autopsie
303
l
P Cu degetele de la mâna dreaptă se decolează ţesutul conjunctiv prevezical de pe faţa internă a

simfizei pubiene, mergând până la prostată, respectiv uretră, iar lateral până la cordonul
spermatic, respectiv ligamentul rotund
P De-a lungul liniei terminale stângi se prinde şi se trage în sus cordonul spermatic, prin acesta se
ridică testiculul
P Cu ajutorul cuţitului de autopsie se secţionează peritoneul şi ţesutul subperitoneal corespunzător
orificiului intern al canalului inguinal. Prin tracţiunea cordonului spermatic testiculul ajunge
în acest orificiu de unde se va elibera cu cuţitul. Trăgând în sus cordonul spermatic, cu mâna
stângă, iar prin apăsarea scrotului cu mâna dreaptă, ajutăm scoaterea testiculilor
P La fel se procedează ţi pe partea dreaptă
P Mîna stîngă prinde capătul secţionat al rectului şi fundul vezicii urinare, în aşa fel încât rectul să
fie prin între degetele 4-5 şi vezica între degetele 1-2
P Trăgând în sus rectul şi vezica urinară de-a lungul liniei terminale, se secţionează peritoneul pe
partea stângă, apoi pe partea dreaptă
P Cu cuţitul mic se decolează rectul de pe sacru
P Organele micului bazin se trag puternic în sus şi se secţionează imediat deasupra diafragmului
urogenital
P la bărbaţi rectul, vezica urinară cu prostata, cordonul spermatic şi testiculele
la femei: rectul, vezica urinară, vaginul, uterul, trompele şi ovarele
Manopere speciale
Dacă vezica urinară este plină, ea se va goli cu ajutorul unui cateter metalic, urina fiind adunată
într-un vas gradat
Golirea vezicii se poate face şi printr-o butonieră făcută în fundul ei
Dacă există leziuni patologice în jurul cordonului spermatic, se va decola pielea până la orificiul
extern al canalului inghinal.
Autopsia organelor micului bazin la bărbaţ

instrumente folosite: foarfeca butonată, cuţitul mare de autopsie
poziţia organelor este cu faţa dorsală în sus şi cu capătul secţionat al rectului spre autopsier
Se introduce foarfeca dinspre capătul proximal în rect şi se secţionează peretele dorsal. Mateiile
fecale se vor scoate şi mucoasa se spală
Se aşează organele cu vezica urinară în sus şi cu fundul vezicii spre prosector
Deschiderea vezicii urinare se face dinspre fundul ei, unde se face o butonieră, prin care se
introduce foarfeca şi de-a lungul liniei mediane anterioare se secţionează peretele anterior. În
continuare se deschide şi uretra
Deschiderea ureterelor: Se caută orificiile vezicale ale ureterelor, care se găsesc la colţurile
trigonului vezical. Se introduce o sondă canelată subţire şi de-a lungul ei se va deschide
ureterul, secţionând totodată şi partea corespunzătoare a peretelui vezical
Prostata se secţionează pe faţa dorsală, pentru a nu se leza uretra. În planul orizontal, deci
transversal pe axul uretrei se execută mai multe secţiuni paralele
Veziculele seminale se găsesc pe peretele posterior al vezicei urinare, la dreapta şi stânga prostatei.
Veziculele seminale se vor secţiona longitudinal
Plexul venos periprostatic se examinează pe secţiuni transversale, eventual executând şi secţiuni
complementare
Cordonul spermatic se examinează pe secţiuni transverzale multiple
Testiculele se vor secţiona de-a lungul axului mare pe faţa anterioară. La început se execută incizii
superficiale pentru a deschide capsula seroasă, prin care devine vizibilă albuginea şi epididimul.
În acelaşi plan se va secţiona şi testicolul împreună cu epididimu
Descrierea macroscopic
Se vor descrie amănunţit următoarele organe: rectul, vezica urinară, prostata, veziculele seminale,
canalele deferente, capsula testiculară, testiculul, epididimul
Pentru organele respective se vor consemna: dimensiunile, lunguimea, grosimea, circumferinţa,
starea mucoaselor, suprafaţa, culoarea, conţinutul, consistenţa etc.
304
ă
În condiţii obişnuite:
Autopsia organelor genitale masculine externe

Procedeul se execută în caz de : strictură uretrală, leziuni ale penisului sau ale teritoriului anal şi
perianal
Se folosesc cuţitul mic de autopsie, cuţitul cu două tăişur
se aşează un suport sub bazin şi se îndepărtează coapsel
se realizează decolarea organelor din micul bazin după procedeul de mai sus, însă nu se secţionează
organele la nivelul diafragmului urogenital. Testiculele eliberate se vor trage în bazin
Incizia tegumentelor: Incizia abdominală mediană se va prelungi în jos. Pornind de la simfiză se
ocolesc spre stânga penisul şi scrotul şi se secţionează jur împrejur orificiul anal
Penisul se prinde la rădăcina lui şi corpul cavernos este scos din pielea înconjurătoare. Penisul se
secţionează transversal imediat proximal de şanţul balano-prepuţial
Se secţionează ligamentul suspensor al penisului, care astfel se poate decola de pe os
Se introduce cuţitul cu două tăişuri sub simfiza pubiană, şi se străpunge musculatura fundului
micului bazin. Organele miculuibazin (rect,vezica urinară) se trag în sus, şi se secţionează
diafragmul pelvian şi urogenital, ocolind penisul şi anusul
Organele micului bazin, cât şi cele astfel scoase se vor autopsia cu metoda mai sus menţionată.
Pornind de la vezică se deschide uretra de-a lungul feţei dorsale a penisului, secţionând totodată
şi corpul cavernos. Se pot executa şi secţiuni transversale
Secţionarea organelor genitale la bărbat şi femeie
Autopsia organelor micului bazin la femei
se folosesc foarfeca butonată, foarfecă pentru vase, cuţitul mare de autopsie

Rectul şi vezica urinară se vor autopsia la fel ca şi la bărbaţi. Vezica urinară se desprinde de uter şi
vagin şi se răsfrânge spre stânga
Organele micului bazin se vor aşeza cu uterul în sus şi cu capătul inferior secţionat al vaginului spre
autopsier
Cu ajutorul foarfecii butonate se va secţiona peretele anterior al vaginului de-a lungul liniei mediane
până la fundul de sac anterior
Se măsoară dimensiunile uterului şi se examinează cu atenţie porţiunea vaginală a uterului
Uterul se va secţiona pe faţa anterioară, de-a lungul liniei mediane. Având în vedere fermitatea
miometrului, secţionarea se face cu cuţitul mare de autopsie, fără a se inciza şi peretele
posterior. Incizia poate fi completată cu foarfeca
La nivelul fundului uterin, de la capătul inciziei longitudinale, se secţionează în formă de T spre
cele două trompe uterine. Astfel se deschide cavitatea uterină, care se măsoară şi se examinează
Trompa uterină se examinează pe secţiuni transversale paralele sau se secţionează longitudinal cu
ajutorul unei foarfeci fine
305
.
Ovarele se prind între degetele mâinii stângi şi se secţionează corespunzător planului principa
Descrierea macroscopică
Se vor descrie: rectul, vezica urinară, vaginul, colul uterin, canalul cervical, uterul, miometrul,
endometrul, cavitatea uterină, trompele uterine, ovarele şi parametrul.
Se vor consemna toate caracterele organelor ca la bărbaţi
În caz de graviditate se va stabili lungimea fătului stabilindu-se astfel şi vârsta sarcinei. Autopsia
fătului se face separat. Se va descrie: placenta, cordonul ombilical, sacul amniotic, lichidul
amniotic, decidua, reziduri după avort sau sarcină, endometrită puerperală, rupturi, perforaţii ale
miometrului sau ale colului
În codiţii obişnuite
Autopsia completă a organelor genitale la feme

În caz de procese patologice legate de graviditate, avort, naşteri, precum şi de leziuni ale organelor
genitale externe sau ale peritoneului, se indică autopsia completă a organelor genitale externe şi
interne.
Se folosesc cuţitul mic de autopsie, cuţitul cu două tăişuri
Se aşează un suport sub bazin şi se îndepărtează coapsele
Se realizează decolarea organelor din micul bazin, după procedeul mai sus descris, dar ele nu se vor
secţiona la nivelul diafragmului urogenital
Incizia tegumentelor: În continuarea inciziei mediane abdominale, se secţionează tegumentul
corespunzător simfizei pubiene. La nivelul comisurei anterioare a buzelor mari, incizia se
bifurcă şi înconjoară buzele mari şi anusul
Cu cuţitul cu două tăişuri se străpung ţesuturile moi, imediat sub simfiza pubiană. Organele micului
bazin, rectul şi vezica urinară sunt trase în sus, cu cuţitul se secţionează în jur musculatura din
fundul micului bazin, de-a lungul inciziei cutanate
Organele micului bazin şi organele genitale astfel scoase, se vor autopsia după metoda de mai sus
VI. Necropsia extremităţilo
Necropsia articulaţiilo
Examinarea vaselor sanguine ale membrelor
Examinarea oaselor şi măduvei osoas
Necropsia membrelor se face numai în cazuri speciale în funcţie de natura şi extinderea proceselor
patologice.
Necropsia articulaţiilo
Articulaţiile se deschid, de obicei, după metodele aplicate în chirurgia ortopedică, prin efectuarea
secţiunilor transversale cu ajutorul cuţitului mic de autopsie
Deschiderea articulaţiei umărului

Se face prin prelungirea inciziei transversale care s-a efectuat pentru deschiderea toracelui şi
abdomenului (incizia în T)
306
:
Prin răsucirea membrului superior spre afară, se secţionează capsula articulară şi tendonul
muşchiului biceps
Deschiderea articulaţiei cotului
Se face printr-o incizie care trece în jurul olecranului, cotul fiind îndoit
Deschiderea articulaţiei carpale
Se face pe suprafaţa palmară, printr-o incizie transversală uşor convexă în sus, efectuată printre cele
două procese stiloide
Articulaţiile degetelor
Se deschid pe faţa dorsală, printr-o secţiune transversal
Deschiderea articulaţiei coxo-femoral
Se face printr-o incizie longitudinală profundă sub ligamentul inghinal.
După rotirea spre afară a membrului inferior se deschide capsula articulară şi se secţionează
ligamentul rotun
Deschiderea articulaţiei genunchiulu
Se face printr-o incizie în formă de U, care leagă cei doi epicondili femorali şi trece sub rotulă
În continuare se secţionează ligamentul rotund, ligamentele laterale şi cele cruciate ale articulaţie
Deschiderea articulaţiei maleolar
Se face pe faţa anterioară a gleznei, printr-o incizie transversală, după care se răsuceşte piciorul în
jos
Deschiderea articulaţiei policelu
Se face printr-o incizie transversală pe faţa dorsală
Se descriu:
Examinarea vaselor sanguine

Membrul superior
pornind de la secţiunea transversală până la articulaţia cotului, se secţionează tegumentul de-a
lungul şanţului bicipital
Se disecă vasele şi se deschid longitudinal sau prin secţiuni transversale
Membrul inferior
se secţionează tegumentul şi ţesutul subcutanat pe faţa antero-medială a coapsei, pornind de la
capătul inferior al inciziei mediane până la epicondilul medial al femurului
Se disecă arterele şi venele , începând cu vasele iliace
Artera şi vena poplitee se disecă dinspre spaţiul poplitean
Se descriu:
Examinarea oaselor şi a măduvei osoas
Scoaterea şi examinarea femurulu

307
d
După o secţiune pe faţa anterioară a coapsei se dezarticulează genunchiul şi articulaţia coxo-

femorală şi se îndepărtează osul
Măduva osoasă se examinează după ferestruirea longitudinală a femurului
Examinarea sternului
Se face după ce acesta a fost ferestruit în linia mediană
Examianrea măduvei din osul iliac
Se decolează ţesuturile moi, şi prin ferestruiri paralele se obţin fragmente osoase, care se pot utiliza
şi pentru examenul microscopic al măduvei
VII. Necropsia nou-născutului

Examenul extern
Necropsia capului
Necropsia organelor toracelui şi a gâtulu
Examinarea oaselor
Examinarea placentei
După necropsia unui făt, respectiv nou-născut trebuie să răspundem la următoarele întrebări:
fătul a fost matur ?
fătul a fost viabil sau nu ?
- a trăit în timpul naşterii ?
- cît timp a trăit după naştere ?
- care este cauza morţii ?
Pentru a putea răspunde la aceste întrebări, în cursul necropsiei se va da atenţie deosebită greutăţii şi
taliei fătului, unor dimensiuni şi structuri anatomice particulare, precum şi existenţei unor
malformaţii externe sau interne
Examenul extern
Lungimea fătulu
Fătul matur are la naştere lungimea de 49-51 cm. Cunoscând lungimea, se poate aprecia cu
aproximaţie şi vârsta fătului. În primele 5 luni ale sarcinii lungimea fătului este egală cu numărul
lunilor ridicate la pătrat, iar în lunile 6-10 este egală cu numărul lunilor înmulţit cu 5. Astfel
1 cm 1 lună 30 cm 6 luni
4 cm 2 luni 35 cm 7 luni
Greutatea fătulu
Fătul matur are la naştere greutatea de peste 2500 g (normal 3000-3500g).
între 1500- 2500 g fătul este prematu
între 1000- 1500 g fătul este imatu
Dimensiunile capului
Circumferinţa se determină cu centimetrul panglică, iar diametrele cu ajutorul unui compas de
măsurat (craniometru, pelvimetru). La fătul matur găsim următoarele valori
308
i
Circumferinţa 3 2
cm
Diametrul mento-occipital 12,5
cm
Diametrul fronto-occipital 11,0
cm
Diametrul bitemporal 8
cm
Diametrul biparietal 9
cm
Dimensiunile trunchiului
La nou-nşscutul matur dimensiunile trunchiului sunt:
Circumferinţa toracelui 32 cm
Distanţa interumerală 12,5 cm
Distanţa bicreastă (între crestele 8 cm

iliace)
Tegumentul
la fătul matur este bogat în ţesut adipos, faţa şi membrele sunt rotunjite, la nivelul articulaţiilor şi pe
coapse apar cut
la feţi prematuri întreaga suprafaţă a tegumentului este acoperită cu lanugo şi cu cantităţi mai
însemnate de vernix cazeo
la fătul imatur ţesutul adipos subcutanat este slab reprezentat sau lipseşte, tegumentul este roşiatic
albăstru
Examenul extern pe regiuni

La ochi se caută persistenţa membranei pupilare, care dispare în luna a 8-a a sarcinii. Este o
membrană vascularizată la nivelul pupilei
La examenul nasului şi urechilor se vor căuta insulele cartilaginoase, care sunt prezente la feţii
maturi şi lipsesc la prematuri
La feţi maturi ombilicul se găseşte la jumătatea distanţei dintre procesul xifoid şi simfiza pubiană; la
prematuri se găseşte mai jos
Cordonul ombilical:
Se măsoară lungimea (50 cm) şi grosimea (1-2 cm)
se examinează capătul bontului: secţionat sau rupt
ligatura cordonului ombilical, reacţia inflamatoare de demarcare, respectiv procesul de
cicatrizare după căderea bontului ombilicali (în condiţii obişnuite cordonul ombilical se
desprinde la 6-10 zile după naştere)
La feţi prematuri testiculele nu au coborât în scrot, respectiv labiile mici proemină între labiile mari
ale vulve
Starea regiunii perineale, existenţa şi permeabilitatea orificiului anal
Eliminarea de meconiu pledează pentru starea de asfixie a fătului.
La nou-născutul matur unghiile de la mâini depăşesc vârful degetelor, iar la picioare au acelaş nivel
Necropsia capului
309
i
Se examinează atent
modificările de formă ale capului, locul bosei serosanguine, dimensiunile şi starea fontanelelor
Starea oaselor: gradul de osificare, elasticitatea, dislocarea lor, eventualele fracturi, înfundări
Prezenţa hematoamelor subperiostale: cefalhematom exter
Deschiderea craniului şi autopsia creierului

Se face după metoda Beneke, adică de-a lungul suturilor, cu ajutorul unei foarfece, evitând lezarea
coasei cerebrale şi a cortului cerebelos
După deschiderea craniului se secţionează corpul calos şi se scot separat cele două emisfere
cerebrale, secţionând fiecare peduncul
După examinarea atentă a coasei cerebrale şi a cortului cerebelos se secţionează aceste formaţiuni şi
se scoate cerebelul, împreună cu puntea şi bulbul
Prin emisferele cerebrale se fac secţiuni transversale, iar cerebelul, puntea şi bulbul se secţionează
în mod obişnuit
La nou-născutul matur căile motorii sunt mielinizate, astfel corespunzător capsulei interne şi a căilor
piramidale din bulb se observă bine substanţa albă
În rest creierul are o culoare roz-albicioasă uniformă, substanţa albă şi cenuşie nu sunt net
delimitate, datorită lipsei de mielinizare
După decolarea durei mater, cu vârful cuţitului mic se deschid cavităţile timpanice. La un nou-
născut mort ele conţin un lichid gelatinos. Aerul pătrunde în cavităţile timpanice în timpul
primelor mişcări respiratorii şi după primele înghiţituri (proba Wreden-Wendt
Diametrele capului: 1. mento-occipital, 2. fronto-occipital, 3. bitemporal, 4. biparietal
Deschiderea craniului la sugar
Toracele şi abdomenul se deschid fie prin incizia tegumentului în formă de T, ca la adult fi

printr-o singură incizie mediană, care începe în regiunea submentonieră şi coboară în linia mediană
a gâtului, toracelui şi abdomenului, până deasupra ombilicului, unde se desparte în două în
formă de Y întors, şi fiecare se îndreaptă spre mijlocul flexurii inghinale
Astfel după secţionarea completă a peretelui abdominal se obţine un lambou triunghiular, având pe
suprafaţa internă vasele ombilicale şi uraca. Aceste formaţiuni anatomice se examinează atent cu
ajutorul stiletului şi prin secţiuni transversal
La examinarea situsului abdominal se controlează conţinutul în aer al stomacului şi intestinelo
După îndepărtarea plastronului costosternal se examinează imediat poziţia plămânilor
Liniile de incizie ale tegumentului
Necropsia organelor toracelui şi gâtulu
După deschiderea toracelui se examinează poziţia şi dimensiunile timusului, apoi se îndepărtează, se

cântăreşte şi se secţionează
Inima se scoate împreună cu organele toracelui şi gâtului, deoarece astfel se pot identifica mai uşor
eventualele malformaţii cardio-vasculare
Manopera începe cu scoaterea organelor gâtului după metoda descrisă la adult
Deasupra diafragmului, după ligaturare prealabilă, se secţionează esofagul
Inima se secţionează după metoda Virchow, astfel se examinează mai uşor septul interventricular şi
interatrial (gaura ovală a lui Botall)
310
:
Se examinează atent canalul arterial Botall, care se găseşte în continuarea directă a trunchiului
arterei pulmonare şi se deschide în aortă
La nou-născut gaura ovală şi canalul arterial sunt permeabile
Importanţă deosebită are examinarea plămânilor, care la un nou-născut decedat intrauterin sunt
atelectatici, iar la un nou-născutul viu sunt aeraţi.
Pentru determinarea conţinutului în aer a plămânilorse face proba docimaziei hidrostatice. Metoda a
fost introdusă în 1670 de K. Rayger (dokimazein, gr.=a examina). Plămânul atelectatic se
scufundă în apă, cel respirat pluteşte. Această probă se execută cu întregul plămân şi cu mici
fragmente recoltate din diferite zone ale parenchimului pulmonar.
Plămânul respirat are culoare roz-deschisă şi acoperă în parte sacul pericardic. Plămânul atelectatic
este flasc, are consistenţa muşchiului relaxat, culoare violacee şi se găseşte colabat,
paravertebral.
Se examinează atent conţinutul căilor respiratorii (laringe, trachee, bronhii). În caz de aspiraţie ele
conţin mucozităţi, sânge, meconiu, vernix cazeos.
Recomandare: Necropsia şi examinarea inimii malformate este descrisă amânunţit într-un studiu
publicat în Jurnalul Român de Patologie.
Egyed-Zs. I.: Examinarea patologică a inimii malformate. Roumanian J. Path.. 1999, vol. 3, nr. 3-4,
p.261-26
Uneori se controlează conţinutul de aer al stomacului (proba Breslau). În acest scop se ligaturează
esofagul şi prima ansă jejunală, iar stomacul scos se pune într-un vas cu apă. Aerul ajunge în
stomac după primele deglutiţii
Se examinează conţinutul intestinelor. La un nou născut care a trăit câteva ore, aerul ajunge în
intestinul subţire. La nou-născutul mort colonul este umplut în întregime de meconiu. După
naştere meconiul se elimină treptat. În caz de asfixie meconiul şi urina se elimină chiar
intrauterin
Se examinează atent rinichii. Prezenţa infarctului uratic (striaţii galben cenuşii la nivelul
piramidelor) pledează pentru viaţă extrauterină.
Examinarea oaselor
Se examinează:
- nucleul de osificare din epifiza distală a femurului (nucleul Beclard). După deschiderea
articulaţiei genunchiului, cartilajul epifizar se va secţiona în felii de 1 mm grosime. La fătul
matur acest nucleu de osificare are diametrul de 5-6 mm, la prematuri lipseşte
- joncţiunea condro-oseală la coaste şi la epifiza proximală a tibiei. În condiţii normale acesta este
liniară, albicioasă. În sifilisul congenital se observă un strat gălbui de 1-2 mm grosime, de
aspect neregulat. În rahitism limita este neregulată, îngroşată şi prezintă calcifiere redusă
Examinarea placentei
Se examinează
Greutatea: placenta matură are 500 g
Dimensiunile, marginea, inserţia şi integritatea membranelor fetal
Integritatea, culoarea şi consistenţa cotiledoanelo
Modul şi locul de inserţie a cordonului ombilica
Eventualele modificări patologice, ca teritorii trombozate, infarcte etc
VIII. Reconstituirea cadavrului
311
7
Cadavrul necropsiat se va reconstitui în aşa fel, încât după îmbrăcare să nu se observe urmele acestei
intervenţii
se elimină toate lichidele din cavitatea craniană, toracică şi abdominală, după care organele sunt
reaşezate în cavitatea toraco-abdominală
Cavitatea craniană se umple cu rumeguş
După reaşezarea calotei craniene şi a plastronului sternocostal se suturază pielea capului şi
trunchiului cu sfoară subţire de cânepă
Acul se introduce dinspre ţesutul subcutanat spre suprafaţă, la circ 1 cm de la marginea secţiunii şi
la distanţe de 1-2 cm între împunsături. Dacă se procedează corect, marginile pielii se aşează
cap la cap şi se obţine o închidere completă, care nu permite scurgerea sângelui din cadavru.
Uneori este necesară şi suturarea orificiului anal
Părţile din scheletul osos care au fost îndepărtate se înlocuiesc cu bucăţi de scândură sau modele de
ipsos
După reconstituire, întregul cadavru este spălat cu un jet de apă şi şters cu un prosop.
Pentru o mai bună conservare a cadavrului, după reaşezarea organelor în cavităţi peste ele se toarnă
mici cantităţi de formol concentrat, respectiv se face îmbălsămarea cadavrului.
Examinări complementar
Examenul histopatologic
În cursul necropsiei se recoltează mici fragmente din fiecare organ şi în special din cele cu leziuni
macroscopice, care se fixează în formol neutru 4%. Neutralizarea formolului este necesarră pentru
evitarea precipitării pigmenţilor de formalină în piesele fizate. În acest csop se adaugă la soluţia
concentrată de formol carbonat de calciu sau magneziu.
Pentru o fixare corespunzătoare volumul soluţiei trebuie să depăşească de 5-10 ori volumul pieselor
Creierul se fixează frecvent în întregime, aşezându-l într-un vas care conţine 300-350 ml formol
concentrat, după care se toarnă apă până când organul începe să plutească. Astfel secţionarea
creierului, evidenţierea leziunilor macroscopice şi recoltarea pieselor pentru examenul
histopatologic se fac după 7-10 zile.
Diagnosticul anatomopatologic definitiv se formulează numai după terminarea examenului
histopatologic.
Examenul bacteriologic
Pentru examenul bacteriologic se pot recolta sânge, diferite lichide, exudate şi conţinutul organelor.
Recoltarea se face în condiţii sterile.
În cazul organelor se procedează în felul următor: suprafaţa organului se arde cu o spatulă încinsă la
bec Teclu, apoi se execută o secţiune în acest teritoriu cu un bisturiu steril (flambat)
Prin această incizie se pătrunde în interiorul organului cu o ansă de secreţie flambată şi răcită şi se
recoltază conţinutul care va fi însămânţată pe diferite medii de culturi. În scop orientativ se pot
executa şi frotiuri
Pentru examinările virusologice se recoltează fragmente din organele lezate
Examenul toxicologic
În cazul suspiciunii unei intoxicaţii se recoltează în borcane separate: stomacul şi conţinutul gastric,
intestinul subţire (0,5-1 m lungime), intestinul gros, fragmente de ficat (aproximativ 500 g), un
rinichi, plîmân, creier, sânge, urină. Aceste piese sau lichide nu se fixează. Ele se trimit în borcane
sau sticluţe sigilate la laboratorul de toxicologie
312
.
Alte examinări complementar
În cursul necropsiei se pot executa unele reacţii speciale pentru evidenţierea amiloidului, a
grăsimilor, fierului şi a azotemiei
Reacţia pentru amiloi

Pe o secţiune din organul afectat se picură soluţie Lugol, la care amiloidul se colorează în brun. Se
spală soluţia Lugol şi se picură acid sulfuric 10%, la care culoarea brună virează în albastru închis
Reacţia pentru azotemi

Un mic fragment din mucoasa gastrică este aşezat într-o cutie Petri şi se picură pe suprafaţa lui 1-2
picături de soluţie NaOH 20%. Cutia se închide imediat cu o sticlă de ceas care are la suprafaţa
inferioară o picătură de reactiv Nessler. Sub acţiunea soluţiei de NaOH se eliberază amoniac, care
produce un precipitat gălbui în reactivul Nessler
Putrefacţia dă rezultate fals pozitive, din care motiv reacţia poate fi aplicată numai în primele ore
după moarte
Greutatea organelor la diferite vârste
313
.
Or Vârsta
ga
nu Nou-născut 1 3 5 10 15 adu
l an an an ani ani lt
i i
M F M F M F
Cr 380 910 108012501400 1260 1470 1235 1375 1250

e i
er
Ini 24 37 62 82 128 230 204 310 280
m
ă
2 54 150 260 290 500 715 670 Stg: 480
p l 410
DR: 570
ă 460
m
ân
i
Sp 11 20 43 52 69 115 120 150 180
lin
a
F i 150 300 460 560 830 1220 1360 1650 1525
ca
t
Ri 12 32 50 54 82 110 120 150
n i
ch
i
Te 0,4 12 18
sti
cu
l
Gl 5 3 8 8 20 23 35
. 37 10-
20
Ti 3
roi
dă
Ti 13 17 25 25 26
m
us
su 3 1 4 3
p r
a r
en
a l
a
SPITALUL CLINIC JUDEŢEAN - TÂRGU MURE

SERVICIUL CENTRAL DE ANATOMIE PATOLOGIC
Protocol de necropsie nr.....................

Clinica, secţia:
Numele şi prenumele Vârsta
Sex: Ocupaţia de bază Ultimul domiciliu(R/U):
Data internării: Data şi ora decesului
Data şi ora necropsiei Medicul:
314
:
:
Ş
Au participat la necropsie:
DIAGNOSTIC CLINIC
DIAGNOSTICUL ANATOMOPATOLOGIC ŞI CONCLUZI
EPICRIZA
CONFRUNTARE ANATOMO-CLINICĂ. DIAGNOSTICUL DE BAZĂ

concordant (nozologic, etiologic, localizare, complicaţii finale)neconcordant
(nozologic, etiologic, localizare, complicaţii finale)
Data încheierii protocolului ........................................
Văzut d Autopsiat de
Dimensiu Greu
ni tate
Talia
Greutatea
Creier
Cord
Ventricul
stg
Ventricul
dr
Aorta
ascendentă
315
e
I
Trunchi a.
pulmonara
Plămân
stâng
Plămân
drept
Ficat
Rinichi stg
Rinichi dr
Splină
EXAMENUL INTERN
I. CAP, CUTIA CRANIAN
Pielea şi oasele capului:
Dura mater:
Leptomeninge:
Vasele bazei creierului:
Emisferele cerebrale:
Cerebel, punte, bulb:
Ventriculele cerebrale:
Baza craniului:
II. SITUS TORACIC
SITUS ABDOMINAL
III. APARATUL CARDIO-CIRCULATOR

Sacul pericardic:
Miocardul:
Endocard şi valve:
316
Ă
Cavităţile inimii:
Artere coronare:
Aorta:
A. pulmonară:
Sistemul arterial şi venos
IV. APARATUL RESPIRATOR

Nas, laringe, trahee:
Plămânul stâng:
Plămânul drept:
V. APARATUL DIGESTIV:
Gura, faringe, esofag:
Stomac:
Intestin subţire şi gros:
Ficat, vezica şi căile biliare:
Pancreas:
317
VI. RINICHII ŞI CĂILE URINAR
VII. ORGANELE GENITALE
VIII. SISTEMUL ENDOCRIN
IX. SISTEMUL LIMFATIC
X APARATUL OSTEO-ARTICULAR
Examen histopatologic :
318
E

Prelevare

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Prelevare

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Comisia de Anatomie Patologică

GHID DE BUNE PRACTICI ÎN ANATOMIE

I. Protocoale orientative de macroscopie (orientare și prelevare) a

1. Principii generale de prelucrare a biopsiilor de tract gastrointestinal 3

Fragmentele biopsice fără orientare se numără și se măsoară și se înregistrează numărul și

Raport histopatologic pentru patologia tumorală a piesei de polipectomie (biopsie

Orientarea și descrierea piesei:

Secţiuni pentru histopatologie:

Raport histopatologic pentru patologia tumorală a esofagului:

Descrierea macroscopică ce trebuie să includă obligatoriu și următoarele:

7. Tip histologic. (vezi clasificarea OMS cea mai recentă)

Colorații speciale utile pentru diagnostic

Albastru Alcian, mucicarmin – colorații histochimice utile pentru identificarea mucinei în

Diagnostic diferențial între carcinoame esofagiene slab diferențiate

Diagnosticul diferențial al carcinomului esofagian scuamos

Carcinom Melanom Carcinom

Diagnostic diferențial între carcinomul esofagian bazaloid și carcinomul esofagian

Carcinom bazaloid Carcinom adenoid

Diagnostic diferențial între tumorile mezenchimale esofagiene

Leiomiom/ GIST Schwannom

Orientarea și descrierea piesei:

Secţiuni pentru histopatologie:

Raport histopatologic pentru patologia tumorală a piesei de gastrectomie

Descrierea macroscopica trebuie sa includa urmatoarele:

7. Tipul histologic (vezi clasificarea OMS cea mai recenta).

Colorații speciale utile pentru diagnostic

Teste imunohistochimice utile pentru diagnostic și prognostic

Markeri pentru tumori neuroendocrine: Synaptophysin, Chromogranin, CD56.

Adenocarc Metastază de Metastază de

Diagnostic diferențial între tumorile mezenchimale gastrice/tumori cu celule fusiforme

GIST Leiomiom/ Schwannom

Pentru tumorile stromale gastro-intestinale (GIST) se mai utilizează și PDGFR-α, SDHA,

Expresia HER2- Expresia HER2-IHC pe Scor Semnifi

*Lin F, Prichard J. Handbook of Practical Immunohistochemistry. ISBN 978-1-4419-8061-8.

Dabbs D. Diagnostic Immunohistochemistry: Theranostic and genomic application. ISBN

WHO Classification of Tumours, 5th Edition. IARC. ISBN 978-92-832-4499-8.

Piesele de rezecție de intestine subţire se efectuează pentru diverticul Meckel, ischemie,

Pentru diverticul Meckel:

Pentru patologie ischemică:

Secțiuni pentru microscopie:

Orientarea și descrierea piesei de rezecție intestin subțire pentru patologie tumorală:

Secţiuni pentru histopatologie:

Raportul histopatologic pentru patologia tumorala a intestinului subtire

Descrierea macroscopica trebuie sa includa urmatoarele:

8. Tipul histologic (vezi clasificarea OMS cea mai recenta)

b. Tumori neuro-endocrine: CK AE1/AE3+, Synaptophysin+, Chromogranin+, NSE+,

Orientarea pieselor de biopsie excizională/polipectomie:

Se înregistrează tipul țesutului: proaspăt sau fixat.

Orientarea și descrierea pieselor de rezecție – procedură inițială:

Orientarea și descrierea piesei de colectomie pentru patologie netumorală:

b. Bola inflamatorie intestinală

Orientarea pieselor de colectomie pentru patologie tumorală:

Dupa fixare, piesa chirurgicală se spală și se înregistrează următorii parametri:

Secțiuni pentru examenul microscopic:

Țesutul adipos pericolonic va fi secționat în intregime, pentru identificarea limfoganglionilor, care

Descriere Tip de răspuns Scor de regresie tumorala

- Prezența sau absența infiltrării tumorale perineurale;

Scorul de „înmugurire” tumorala (”tumor budding”) nu este obligatoriu, însă se recomandă

Clasificarea TNM: conform ultimei clasificări OMS, AJCC/UICC

Interpretarea imunohistochimică a proteinelor

Protocol pentru tumorile neuroendocrine:

6. Apendice vermiform (ileo-cecal)

Orientarea si descrierea piesei:

Secţiuni pentru histologie: