OCLUZIA INTESTINALĂ

1. Definiție
Ocluzia intestinală este un sindrom clinic caracterizat prin
întreruperea tranzitului intestinal pentru materii gaze și materii fecale, cu
consecinţele sale, indiferent de cauză şi mecanism.

2. Clasificarea ocluziilor dupa etiopatogenie

Ocluziile dinamice (funcționale)
În ocluzia intestinală funcțională, tranzitul gazelor și al materiilor
fecale este întrerupt datorită faptului că intestinul își pierde capacitatea de propulsie a conținutului, ca rezultat al unor
tulburări funcționale.
Există două tipuri de ocluzie intestinală funcțională. Unul este prin rezultatul spasmului sever al intestinului
subțire (ileus spastic sau dinamic), celălalt este rezultatul inhibiției motilității intestinale (ileus paralitic, ileus adinamic
sau ileus de inhibiție), care subliniază pierderea puterii contractile a musculaturii intestinale.
Pierderea puterii contractile a intestinului poate fi de cauză nervoasă sau vasculară (obstrucția vaselor
mezenterice).
Ileusul spastic este o ocluzie intestinală a cărei origine este dependentă exclusiv de contracția persistentă a
musculaturii intestinale și poate fi produs de:
- cauze locale, din intestin (corpi străini, alimente iritante, viermi intestinali, sângerări intestinale, ulcerații
intestinale);
- cauze reflexe: leziuni ale plexului celiac, contuzii abdominale, ileus postoperator, leziuni ale altor organe ale
abdomenului;
- cauze acționând pe calea SNC (tumori cerebrale, isteria, intoxicația cu plumb);
cauze nedeterminate.
Orice segment al intestinului subțire sau gros poate fi interesat: zona spastică uneori prinde o singură ansă
intestinală alteori întregul intestin subțire și colon; zona cea mai frecvent afectată fiind ileonul terminal.
Ileusul paralitic este determinat de inhibiția motilității intestinale, fiind mult mai frecventă decât ileusul
spastic.
Poate avea cauze:
- intraabdominale: iritația peritoneală (traumatică, chimică, microbiană); iritația retroperitoneală (hemoragia,
infecția); tulburări vasculare (embolia sau tromboza vaselor mezenterice);
- extraabdominale: toxice (pneumonia, uremia, empiemul, infecții sistemice, intoxicația cu Pb); neurogene
(leziuni medulare, iritația nervilor splanhnici); reflexe (colică biliară, colică renală, torsiune de organe sau
epiploon).

Ocluziile mecanice
Ocluzia intestinală mecanică este determinată de obstruarea lumenului intestinal și oprirea tranzitului
intestinal prin:
Obstacole intrinseci (prezente în interiorul lumenului):
- o tumoră, de cele mai multe ori de natură malignă, și care se dezvoltă (de obicei asimptomatic) până ajunge să
astupe tot lumenul intestinal;
- un corp străin, care poate fi ori un corp străin ingerat și nedigerat, ori un pachet de ascarizi, un calcul biliar,
etc); aceștia se pot opri de-alungul intestinului subțire, dar de cele mai multe ori la joncțiunea dintre ileon și
cec;
- un proces tuberculos, care în stadiul de cicatrizare retractează pereții, stenozând lumenul intestinal;
- invaginarea unei anse intestinale, care se produce prin intubarea unui segment intestinal în altul, producând
astuparea lumenului;
- fecaloamele, formate din materii fecale întărite se opresc în colon, de obicei în ampula rectală și anus, în
general la bătrâni, cașectici, persoane cu tulburări neurologice (cu mișcări încetinite, ineficiente ale
musculaturii intestinale).
1
 Obstacole extrinseci (din afara lumenului):
- o bridă de neoformație, urmarea unui proces inflamator apărut de cele mai mute ori consecutiv unor intervenții
chirurgicale sau unei peritonite; această bridă poate să înconjoare o ansă intestinală și să o ștranguleze;
- un inel de eventrație sau de hernie, în care intră o ansă intestinală rămânând încarcerată. Apare atunci când
conținutul ansei crește mult în volum, inelul strangulând ansa intestinală;
- procese inflamatorii care aglomerează și strâng ansele intestinale între ele, încât lumenul se reduce complet;
- o formațiune tumorală, existentă în afara tractului intestinal, care compresează ansele și obstruează lumenul;
- volvulusul intestinal, este determinat de cele mai multe ori de bride care favorizează răsucirea anselor
intestinale, producând ocluzie. Uneori volvulusul se datorește unui mezou prea lung care nu fixează suficient
de bine ansele la peretele posterior, permițându-le după un prânz cu alimente care declanșează gaze să se
autorăsucească și să producă ocluzia. Acesta apare de obicei pe ansele intestinale subțiri, dar poate apărea și în
cazul unui colon sigmoidian foarte mare și cu mezou lung, care se răsucește în jurul mezoului său.

3. Simptomatologie
Simptomele caracteristice ale ocluziei sunt: durerea, oprirea tranzitului intestinal pentru gaze și materii fecale,
meteorism și apariția vărsăturilor.
Durerea se instalează de cele mai multe ori brusc, demonstrând apariția acută a obstacolului (în caz de bridă,
volvulus sau de încarcerare a unei anse intestinale într-o hernie). În caz de neoplasm, ocluzia se instalează lent,
durerea având caractere speciale: perioade dureroase, urmate de perioade de acalmie.
De obicei durerile, mai ales la început sunt localizate la nivelul obstacolului. Cel mai des au caracter colicativ,
spasmodic, intermitent.
Oprirea tranzitului intestinal pentru gaze și materii fecale este practic primul simptom; odată cu apariția
obstacolului, prin intestin nu mai trece nimic dincolo de acesta.
Meteorismul abdominal se datorează stagnării conținutului intestinal, acesta fermentează, motiv pentru care
intestinele conțin pe lângă lichid abundent și mult aer, ceea ce creează o distensie foarte accentuată a peretelui
abdominal.
Clapotajul intestinal - prin percutarea abdomenului cu toată mâna, pune în evidență zgomotul caracteristic pe
care îl face lichidul amestecat cu aer (zgomot hidroaeric anormal).
Vărsăturile, în primă fază sunt cu conținut alimentar, ulterior apar cele fecaloide. Astfel de vărsături apar
precoce în ocluziile intestinale înalte și tardiv în cele joase.
În contrast cu semnele clinice și subiective alarmante, starea generală și umorală nu se modifică în primele
zile de la începutul ocluziei; mai ales în ocluziile pe intestinul gros. De asemenea, tensiunea arterială, pulsul,
temperatura diureza și respirațiile sunt normale, sau aproape normale.
După un anumit timp, se remarcă modificări foarte accentuate ale tuturor semnelor generale, care se
înrăutățesc apoi progresiv ajungând, dacă nu se iau măsuri terapeutice, la o stare de șoc grav, ireversibil.
Într-un stadiu avansat, bolnavul cu ocluzie este dispneic, oliguric, cu transpirații reci, pulsul este slab și rapid,
tensiunea arterială scade, bolnavul fiind necooperant.

4. Diagnosticul pozitiv
Diagnosticul pozitiv se face pe baza:
- semnelor clinice reprezentate de dureri, întreruperea tranzitului, distensia abdomenului, vărsături şi alterarea
stării generale, care reprezintă elementele esenţiale de diagnostic;
- aspectelor radiologice cu distensia ansei, imaginii hidro- aerice precum şi aspectul irigografic sau
angiografic;
- antecedentelor patologice ale bolnavului.
Examenul fizic
Semnele obiective se instalează treptat, iar unele dintre ele au semnificaţie diagnostică.
Inspecţia arată distensia abdomenului, localizată sau difuză, simetrică sau asimetrică. La persoanele slabe, în
caz de obstrucţie, se pot observa mişcări peristaltice, care se opresc într-un anumit loc (locul obstacolului), însoţite de
dureri. Existenţa unei cicatrici de laparotomie poate sugera etiologia unei ocluzii postoperatorii.

2
 Palparea oferă date preţioase pentru diagnostic. Abdomenul destins nu prezintă contractură şi, de obicei este
nedureros. Durerea, la palpare, este semnificativă pentru locul şi mecanismul ocluziei (în strangulări) şi are valoare
mai mare dacă distensia şi vărsăturile lipsesc ceea ce impune urmărirea evoluţiei ocluziei. În ocluziile prin strangulare
sau în
cele paralitice, (urmare a abceselor sau inflamaţiilor peritoneale), pot fi prezente uneori, apărarea, contractură şi
semnul Blumbreg. Se vor palpa de asemeni, orificiile herniare pentru evidenţierea unei hernii strangulate, prezente
înaintea apariţiei sindromului ocluziv. Tot palparea poate evidenţia prezenţa tumorilor benigne sau maligne, tumora de
invaginaţie şi clapotajul, prezent în ansele dilatate ce conţin lichide şi gaze.
Percuţia evidenţiază timpanism localizat sau generalizat, uneori cu dispariţia matităţii hepatice (în dilataţii
colice mari) alternând, alteori, cu zone mate (anse pline cu lichid).
Auscultaţia abdomenului poate percepe unele zgomote hidro-aerice, prin contracţii ale anselor sau linişte
totală.
Tuşeul rectal şi vaginal sunt obligatorii. Ampula rectală poate fi goală sau să mai conţină fecale. Se pot
descoperi astfel: - tumori rectale, tumora de invaginaţie intestinală, spirale de torsiune în volvularea sigmoidului,
prezenţa de sânge în caz de invaginaţie sau de tumori precum şi prezenţa abceselor pelvine.
Semnele generale sunt în funcţie de etiopatogenia ocluziilor şi momentul examinării. În faza de debut, în
raport de tipul ocluziei, bolnavul poate prezenta:
- anxietate, paloare, tahicardie, hipotensiune arterială ajungând chiar la şoc, în ocluziile prin strangulare;
- febră şi frisoane, în caz de infecţii peritoneale şi uneori în strangulări;
- tahicardie, hipotensiune arterială, greţuri, stare confuză, în ocluziile spastice sau în intoxicaţii;
- fără modificări deosebite, în afara unei scăderi ponderale asociate sau nu cu mici tulburări de tranzit, în
ocluziile prin obstrucţie (în special în cele neoplazice);
Odată cu evoluţia fenomenelor ocluzive şi în special cu apariţia vărsăturilor, simptomele generale devin
evidente şi se agravează treptat;
- tegumentele şi mucoasele sunt uscate, iar faciesul este „tras,, cu ochii înfundaţi („facies hipocratic,,) şi se
instalează senzaţia de sete ca semne ale deshidratării globale;
- apare oliguria care se agravează spre oligoanurie, cu toate urmările sale - pliul cutanat, hipotonia globilor
oculari;
- bolnavul devine apatic, astenic, cu hipotonie musculară şi se instalează starea de adinamie şi torpoare;
- febra, exponent al infecţiei, necrozelor, deshidratării şi a şocului toxico-septic, ajunge la 39-40° şi este
însoţită de frisoane, torpoare, somnolenţă, halucinaţii;
- pulsul devine filiform, tensiunea arterială scade, respiraţia devine superficială şi frecventă, iar starea generală
se alterează rapid, mergând spre exitus.

Examene paraclinice
Explorările paraclinice întregesc şi completează tabloul ocluziilor, indicând gravitatea evoluţiei bolii.
Probele de laborator confirmă dezechilibrele biologice apărute. Se evidenţiază:
- hemoconcentraţie cu creşterea hematocritului şi leucocitoză asociate cu hipovolemie determinată de
vărsături;
- azotemie şi creşterea creatininei sangvine ce se agravează treptat, ajungând la 50-70 mg% şi respectiv 4- 6
mg%;
- tulburări electrolitice, biologice şi proteice.
Explorările radiologice şi imagistice sunt de un real interes în precizarea diagnosticului.
Radiografia abdominală simplă, în primele 3- 6 ore de la debut, arată distensia gazoasă a unei anse, putând
indica şi locul ocluziei. Aspectul radiologic de ocluzie este dat de prezenţa imaginilor hidro-aerice, în cuib de
rândunică.
Irigografia este un examen valoros, în ocluziile joase şi ea confirmă libertatea sau obstrucţia lumenului recto-
colonului şi ne poate da informaţii şi asupra aspectului şi locului obstacolului.
Radioscopia gastro-duodenală, cu bariu este indicată numai în cazurile neclare, mai ales în ocluziile înalte şi
numai după aspiraţia gastrică.

3
 Endoscopia digestivă este un examen mai puţin invaziv şi, de multe ori superior radioscopiei gastro-
duodenale sau irigografiei.
Ecografia abdominală evidenţiază distensia anselor abdominale, poate arăta prezenţa unor tumori voluminoase
sau calculi biliari migraţi în intestin ce pot obstrucţiona lumenul intestinal
Tomografia computerizată este indicată numai în cazul suspiciunii unor tumori abdominale ce nu pot fi
evidenţiate prin alte metode.

6. Tratament
Tratamentul ocluziei intestinale este un tratament complex medico- chirurgical. Intervenția chirurgicală de
urgență vizează îndepărtarea sau ocolirea obstacolului și evacuarea conținutului intestinal, fiind gestul terapeutic
fundamental, alături de tratamentul medical, care are ca scop corectarea tulburărilor umorale (hipovolemie,
dezechilibre electrolitice și acidobazice), reducerea distensiei abdominale și tratarea bolilor asociate (cardiace, renale,
pulmonare).
Evoluția ocluziei intestinale în absența tratamentului merge către exitus din cauza necrozei ansei intestinale și
perforația cu peritonită consecutivă, a complicațiilor intercurente (complicații cardiovasculare, infecții respiratorii,
insuficiență renală acută).
Tratamentul va cuprinde: aspirație gastrică sau intestinală continuă, reechilibrare hidro- electrolitică, clismă
evacuatoare și intervenție chirurgicală pentru a rezolva cauza ocluziei intestinale.
Terapia intensivă, tratamentul non- operator și diagnosticul formei de ocluzie se realizează concomitent și
paralel.
Reanimarea, observația și examinarea bolnavului oclusiv presupun următoarele măsuri:
- determinarea semnelor vitale: pulsul, tensiunea arterială, tensiunea venoasă centrală, respirația, diureza orară,
care se înregistrează în fișa de reanimare și tratament;
- cateterizarea venei cave superioare pentru rehidratare, restabilire volemică și stabilizare hemodinamică sub
controlul presiunii venoase centrale sau presiunii pulmonare capilare;
- prelevarea probelor de sânge pentru determinarea grupului sanguin sistem OAB și Rh, hematocrit,
hemoglobină, hemoleucogramă, coagulogramă, timpul de tromboplastie, trombocitele, gazele sanguine, uree,
creatinină, bilirubină, glicemie și amilazurie;
- introducerea sondei de aspirație nazo- gastrică sau intestinală pentru aprecierea aspiratului;
- introducerea cateterului urinar Folley pentru determinarea diurezei orare;
- ECG;
- examinarea abdominală sistemică (observația, auscultația, palparea și percuția, tușeul rectal);
- radiografia plană abdominală și toracică;
- în caz de ocluzie colonică- irigoscopie sau colonoscopie;
- în cazuri speciale- ultrasonografia abdominală, tomografia computerizată, rezonanța megnetică nucleară
rapidă sau enteroclisma (radioscopia, radiografia cu contrast);
Tratamentul non- operator prevede:
- regim NPO (nimic per- os) și alimentație parenterală;
- lavaj gastric și decompresia nazo- gastrică sau intestinală continuă;
- reechilibrarea hidro- electrolitică și volemică cu scopul compensării pierderilor externe și interne, și
stabilizarii hemodinamice;
- administrarea preparatelor spasmolitice și alfa- adrenoblocante cu scopul facilitării diferențierii ocluziei
funcționale;
- clisme evacuatorii și cu sifonaj;
- antibioterapie profilactică (cefazoline cu spectru larg de acțiune sau aminoglicozide în aociere cu
Metronidazol sau Clindamicină).
Intervenția chirurgicală
Tratamentul chirurgical este actul terapeutic fundamental indicat în toate cazurile de ocluzie intestinală
mecanică.
Momentul operator depinde de următorii factori:
- severitatea pierderilor hidroelectrolitice și a tulburărilor echilibrului acidobazic;
4
 - coexistența bolilor asociate;
- tipul ocluziei (prin obliterare sau prin ștrangulare).
Momentul operator optim este atunci când bolnavul este stabil hemodinamic (pulsul și T.A.), și-a reluat
diureza și au dispărut semnele de șoc.
Intervenția chirurgicală se face sub anestezie generală cu intubație orotraheală. În unele cazuri, de ocluzii
depășite se poate face anestezie locală pentru a efectua o cecostomie sau o ileostomie.
De regulă se folosește laparotomia mediană supra și subombilicală largă, care permite o bună explorare a
întregului intestin și executarea facilă a manevrelor operatorii.
Explorarea intestinului trebuie să fie minuțioasă, blândă și să cuprindă întreg intestinul subțire și gros.
Conținutul cavității peritoneale oferă indicații serioase: lichidul clar, seros, indică o ocluzie simplă; lichidul
hemoragic indică o ocluzie prin ștrangulare; puroiul, o ocluzie paralitică.
În ocluziile intestinului subțire, înlăturarea obstacolului se realizează prin: secțiunea unei bride sau liza unor
aderențe, devolvularea unei anse, reducerea unei invaginații, eliberarea ansei dintr-o hernie internă prin secțiunea
inelului de ștrangulare, extirparea unei tumori ce comprimă intestinul, enterotomia și extragerea unui corp străin,
urmată de enterografie.
În leziuni ce nu pot fi îndepărtate se impune ocolirea obstacolului printr-o ileostomie.
În cazul unei obstrucții pe colonul ascendent, se indică hemicolectomia dreaptă, iar dacă leziunea este
nerezecabilă se va practica ileo- transverso- stomia.
În obstrucțiile pe colonul stâng se va face hemicolectomie stângă.