PATOLOGIE CLINICĂ ȘI TERAPIE MEDICAMENTOASĂ

URGENȚELE APARATULUI
DIGESTIV
Planul cursului
Planul cursului
• Colica biliară
• Colecistita acută
• Pancreatita acută
• Hemoragii digestive superioare
• Hemoragii digestive inferioare
Dicționar medical
• Colică = durere
• …..ită = inflamație (colecistită, pancreatită)
• Hemoragia digestivă - eliminarea de sânge pe cale
orală sau în scaun
• superioară: sediu esofag, stomac, duoden ( până la joncțiunea
duodenojejunală delimitată de ligamentul Treitz)
• inferioară: intestin subțire, colon, rect ( inferior de unghiul Treitz)
Dictionar
• Hematemeza - evacuarea prin efort de vărsătură a
sângelui din stomac.
❑ sînge digerat în ,,zaţ de cafea”
❑ sînge proaspat (daca sângerarea este importantă şi recentă).
❑este întotdeauna urmată de melenă.

• Melena
• Scaun negru, moale, lucios, neformat (,,aspect de păcură”: ) cu
miros de gudron.
• Sugerează o hemoragie cranial de unghiul Treitz,
• Sângerările moderate din intestinul subţire sau din colonul drept
pot să determine apariţia unor scaune negre dacă sângele
stagnează în tubul digestiv peste 12 ore.
• Se exclud scaunele negre apărute ca urmare a ingestiei unor
alimente (spanac) sau medicamente (preparate orale pe bază de
fier, bismut).
 Dicționar

• Hematochezia - exteriorizarea unei hemoragii

superioare masive (peste 1000 ml) într-un interval
scurt de timp
• cheaguri, uneori sînge proaspăt.

• Rectoragia - eliminarea pe cale anală de sânge

roşu, nedigerat, provenind de regulă din segmentul
terminal al tubului digestiv.

1, 2
Colica biliară

• sindrom dureros paroxistic determinat de contracţia spastică a

musculaturii veziculare şi creşterea presiunii intraveziculare
• Factor declanșator
• de cele mai multe ori, obstrucţia bruscă a canalului cistic printr-un calcul

• în majoritatea cazurilor este declanşată de o masă abundentă, cu exces

de grăsimi.
• apare şi în afecţiuni alitiazice, funcţionale sau organice, ale arborelui
biliar
Colica biliară
Tablou clinic
• Durere
• Debut brutal
• Durată - de la 15 min. la 4 ore şi poate regresa progresiv sau rapid
• Sediul durerii
• cel mai frecvent epigastric
• în 1/4 - 1/3 din cazuri este localizată în hipocondrul drept.
• Iradiere - mai frecvent în hipocondrul drept, vârful omoplatului drept, umărul drept, dorsal şi
mult mai rar iradiază spre stânga.
• În timpul crizei, pacienţii sunt agitaţi, îşi caută o poziţie antalgică, sunt
sudoraţi.
• Vărsăturile pot fi prezente
Colica biliară
Evoluție

• Cel mai frecvent, calculul se deblochează şi revine în

vezicula biliară sau migrează spontan în duoden după
care durerea dispare.
• Uneori poate persista timp de câteva ore o jenă
epigastrică sau în hipocondrul drept.
Colica biliară
Tratament

• Regimul igieno-dietetic
• repausul la pat
• alimentaţia este hidro-zaharată, fiind reprezentată de ceaiuri
carminative,călduţe sau reci, în caz de vărsături.
• după remisiunea colicii se prescrie un regim de cruţare biliară,
alcătuit din ceaiuri, legume fierte/ cuptor, compot, supe de zarzavat,
brânză de vacă, carne fiartă…
Colica biliară
Tratament

• Antialgice şi antispastice
• Algocalminul- 3-4 fiole/zi, i.m
• Antispastice
• Papaverinum
• Drotaverinum
• NO-SPA 40 mg/2 ml SOL. INJ., NO-SPA 40 mg COMPR., NO-SPA FORTE
80 mg COMPR.

• Antiemetice
• metoclopramid 2-3 fiole/zi
Colecistita acută

• afecţiune inflamatorie acută a peretelui vezicular

• Colecistita acută litiazică

• inflamaţie acută a veziculei biliare provocată, în general, de
obstrucţia acută a canalului cistic printr-un calcul.
• Mecanism:
• Obstrucţia determină distensia veziculei biliare generatoare de durere
biliară.
• În următoarele ore apare un edem şi o inflamaţie a peretelui vezicular,
apoi se dezvoltă infecţia veziculei cu germenii, de obicei, de origine
intestinală.
Tabloul clinic
• Debut cu colică biliară care se agravează progresiv.
• 2/3 din bolnavi au prezentat în antecedente colici biliare.

• Durerea biliară se accentuează, devine mai difuză în hipocondrul drept,

iradiază similar durerii din colica biliară necomplicată (omoplatul drept, umărul
drept, interscapular etc.)
 Tabloul clinic
• Pacientul prezintă anorexie, greaţă, vărsături relativ frecvente care pot antrena
semne de deshidratare.
• Febra 38-39 grade C însoţită adeseori de frisoane apare după debutul durerii.
• Icterul se întâlneşte rar la debut (inflamaţia şi edemul căilor biliare şi
ganglionilor limfatici regionali) dar prezenţa sa trebuie să oblige la cercetarea
asocierii litiazei căii biliare principale.
Tabloul clinic
Colecistita acută
Colica biliară

Durere
Durere durată și
intensitate Febră
durată < 4 ore mare

Vărsături,
greață, icter
Tratamentul colecistitei acute
• Dieta:
- suprimarea alimentaţiei per os;
- aspiraţia nazogastrică;
- corectarea deshidratării extracelulare şi tulburărilor electrolitice
 Tratamentul colecistitei acute
• Antialgice: algocalmin, piafen; se evită opiaceele

• Antispastice: papaverină, scobutil

• Antibioterapie

• pe cale intravenoasă, indicată în special la pacienţii cu colecistită acută gravă.

• cefalosporine (cefotaxim, ceftazidim, 1-2 g x 3/zi, ceftriaxon, 1-2 g /zi în 1-2 prize);

• chinolone (ciprofloxacin, 1 g/zi).

 Tratamentul colecistitei acute
Tratament chirurgical

• colecistectomia tardivă (la rece) într-un interval de 4-8 săptămâni de la episodul acut, când
după tratamentul medical corect instituit se realizează o ameliorare a stării generale a
pacientului.

• colecistectomia precoce, în primele 24-48 de ore

• colecistită acută complicată
• forme severe de colecistită acută
• bolnavi care nu răspund la tratamentul medical;

3
Pancreatita acută

• urgenţă medico-chirurgicală
• cauze diverse
• proces de autodigestie pancreatică secundar activării
intraglandulare a enzimelor pancreatice, caracterizată din
punct de vedere anatomopatologic prin
• prognostic variabil în funcţie de forma anatomo-clinică
Pancreatita acută - Etiologie
• Principalele cauze ale pancreatitei acute:
• litiaza biliarã
85% din cazuri
• alcoolismul
• factori mecanici: pancreatita postoperatorie; pancreatita după wirsungografie sau după
sfincterotomie endoscopică; traumatisme abdominale.
• cauze metabolice: hipertrigliceridemie;hipercalcemie
• procese patologice de vecinătate: ulcer duodenal penetrant în pancreas; obstrucţia
canalului Wirsung printr-un cancer de pancreas.
Pancreatita acută - Tablou clinic
• debut brutal, apare de obicei dupã o masã copioasã, la pacienți cu
antecedente biliare sau mari consumatori de alcool.
• Durerea
• simptomul dominant
• cvasiconstantă (lipseşte doar în 5% din cazuri),
• brutală, violentă, uneori chiar atroce, sincopală
• localizată în epigastru, transfixiant, cu iradiere în hipocondrul drept şi stâng şi în flancuri
(“durere în bară”).
• durerea este foarte intensă încă de la debut, este prelungită, rezistentă la antialgice
obişnuite şi uneori chiar la morfină, obligând bolnavul să adopte poziţii antalgice
 Pancreatita acută - Tablou clinic
• febra
• greaţa şi vărsăturile
• meteorismul abdominal
• icterul (în pancreatita de cauză biliară)
• xantelasmele (în hipertrigliceridemie)
Pancreatita acută - Tratament
• Nu existã un tratament specific care sã întrerupã procesul
de autodigestie în pancreatita acutã
• combaterea durerii
• petidină (Meperidină, Mialgin) 100 mg i.m. la 3-4 ore.
• se evita utilizarea morfinei şi a derivaţilor săi deoarece produc
spasm Oddian.
• combaterea şocului şi tulburărilor hidroelectrolitice:
• hidratare 3 l /zi
• corectarea acidozei şi dezechilibrelor electrolitice conform iono-
gramei.
• asigurarea suportului nutriţional şi metabolic se realizează prin
nutriţie parenterală (soluţii glucozate) în primele zile de la debut.
Alimentaţia orală se poate relua după ameliorarea durerii
 Pancreatita acută - Tratament
• susţinerea funcţiilor vitale: pulmonar: hipoxia se combate prin oxigenoterapie pe sondă
nazală sau mască,

• cardiovascular: insuficienţa cardiacă se tratează cu tonicardiace şi diuretice, iar în cazul

apariţiei şocului cardiogen cu agenţi inotropi pozitivi,

• renal: persistenţa oliguriei după corectarea hipovolemiei necesită administrarea de Manitol

20%, 100 ml.

• Vor fi evitate diureticele de ansă deoarece cresc debitul secreţiei pancreatice.

• În caz de insuficienţă renală organică (prin necroză tubulară) se recurge la dializă peritoneală
sau hemodializă.
 Pancreatita acută - Tratament
Tratamentul chirurgical
• Precoce: numai la pacienţi cu diagnostic incert, dar cu deteriorare rapidă
clinico-biologică, fără răspuns la tratamentul medical conservator; pancreatita
acută de cauză biliară asociată cu colecistită acută;
• la 7-14 zile: se intervine chirurgical în caz de complicaţii: necroze, abces,
pseudochiste infectate, tromboze, hemoragii;
• Tardiv: intervenţiile chirurgicale vizează rezolvarea pseudochistelor,
aceselor,fistulelor interne sau hemoragiilor.
Hemoragiile digestive
Hemoragiile digestive

acute - exteriorizarea sângelui se poate face prin

hematemeză, vărsături în „zaţ de cafea”, melenă,
hematochezie

cronice - sângele se exteriorizeză rar, acestea fiind de

regulă sugerate de anemia feriprivă hipocromă microcitară
 Hemoragiile digestive - etiopatogenie
• Variceale
Atitudine terapeutică diferită
• Non – variceale
• Esofagite şi ulcere esofagiene
• Sindromul Mallory-Weiss
• Ulcerul gastric sau duodenal
• Gastritele
• Tumori benigne/maligne
Hemoragiile digestive non variceale
Ulcer gastric / duodenal- exemple endoscopice

Ulcer cu sangerare activă în jet Ulcer cu sângerare activă, în pânză

Hemoragiile digestive non variceale
Ulcer gastric / duodenal- exemple endoscopice

Ulcer cu sangerare recentă, cu vas vizibil

Ulcer cu sângerare recentă cu cheag aderent
Hemoragiile digestive non variceale
Ulcer gastric / duodenal- exemple endoscopice

Ulcer fără sângerare, cicatrizat

Ulcer cu sângerare recentă, cu membrane hematice
Hemoragiile digestive tratament
Principii generale
Reechilibrare
• Determinarea şi monitorizarea constantelor vitale (TA, AV,
frecvenţa respiratorie);
• Oxigenoterapie;
• Sondă nazogastrică;
• Reechilibrare volemică cu soluţii cristaloide sau coloidale
de tip albumină.
• Transfuzii de sânge sau masă eritrocitară
• Corectarea coagulării –plasmă proaspătă sau congelată
Hemoragiile digestive tratament
• Principii generale
• Reechilibrarea – în hemoragii grave:
• Determinarea şi monitorizarea constantelor vitale (TA, AV, frecvenţa
respiratorie);
• Oxigenoterapie;
• Reechilibrare volemică
• soluţii cristaloide sau coloidale de tip albumină. Dextran
• transfuzii de sânge (Hb țintă 8, poate fi 10 la cardiaci, vârstnici, AVC in antecedente).
• Repaus alimentar
 Hemoragiile digestive tratament
HDS non-variceale
Tratament medicamentos
• Antisecretoare BOLUS i.v.

• inhibitori de pompă de protoni

• 80 mg în bolus urmate de 8 mg/h în
perfuzie continuă timp de 72 ore, după
care poate fi continuat tratamentul cu IPP
i.v. La 6 ore, 3 zile
pe cale orală.
• Practic: 2 fl IPP 40 mg in bolus apoi 1 fl
40 mg la 6 ore timp de 3 zile

p.o.40 mg/ zi
4-6 săptămâni
 Hemoragiile digestive tratament
HDS non-variceale
Hemostaza prin injectare
cateter cu ac metalic retractabil, care este introdus prin canalul de biopsie al endoscopului.
adrenalină în diluție de 1:10.000.

După injectarea adrenalinei în marginile

Hemostază endoscopică prin
ulcerului se observă paloarea mucoasei
injectare de adrenalină 1:10000
înconjurătoare ca rezultat al efectului
într-un ulcer prepiloric cu vas
vasoconstrictor al adrenalinei
vizibil;
Hemoragiile digestive non-variceale
tratament
Hemostaza mecanică
• Clipuri metalice
• În sângerări active (ulcer cu sângerare activă)

Hemostază mecanică prin plasarea Clipul fixat la nivelul craterului ulceros cu

unui clip la nivelul unui ulcer duodenal oprirea hemoragiei
cu hemoragie activă
Hemoragiile digestive variceale – tratament medicamentos

• Glipresina (terlipresina)
• Analog al vasopresinei
• Convertit in vivo în vasopresină
• Scade presiunea portală
• Vasoconstricţie arteriolară splanchnică
• Când?
• În tratamentul HDS variceale
• Cum?
• 2 mg ( 1 fiola) initial i.v. in bolus urmate de administrarea a 2 mg i.v. la fiecare 4-
6 ore pentru 48 ore; apoi 3-5 zile in doza de 1 mg iv la 6 ore
Hemoragiile digestive variceale – tratament endoscopic
• Ligaturile varicelor esofagiene
• ligaturile elastice se fac în timpul endoscopiei la baza varicelor.
• indicaţie de elecţie după un episod acut
• număr mic de şedinţe pentru eradicare
• În medie 3 şedinţe cu câte 6 ligaturi
Hemoragiile digestive inferioare
• = sângerări cu origine distal de ligamentul Treitz.
• În funcţie de modalitatea de exteriorizare a sângerării:
• Hematochezia - eliminarea rectală de sânge roşu sau maroniu, care sugerează o sângerare
din tractul digestiv inferior.
• Apoximativ 11-20% din pacienţii cu hemoragie digestivă superioară pot prezenta hematochezie ca
urmare a pierderii rapide de sânge.
• Rectoragia - eliminarea pe cale anală de sânge roşu, nedigerat, provenind de regulă din
segmentul terminal al tubului digestiv.
• Melena - eliminarea pe cale rectală a unui scaun negru, moale, lucios, comparat cu păcura,
conţinând sânge digerat
• însoţeşte hemoragiile cu sediu în intestinul subţire / hemoragiile colonice dacă sângerarea este
abundentă şi lentă, iar motilitatea colonului este redusă
 Hemoragiile digestive inferioare
Cauze
• Diverticuloza colonică;
• Angiodisplazia
• Polipii colonici
• Cancerul rectocolonic
• Bolile inflamatorii intestinale (b. Crohn, rectocolita ulcero-hemoragică)
• Hemoroizii
 Hemoragiile digestive inferioare - tratament
• Măsurile generale includ : susţinerea parametrilor hemodinamici pentru
asigurarea tensiunii arteriale, perfuziei renale şi diurezei; reechilibrarea
volemică cu soluţii cristaloide, transfuzii de sânge sau masă eritrocitară.
• Măsurile specifice variază în funcţie de cauza hemoragiei şi constau în:
terapie medicamentoasă (vasopresină); embolizări; terapie endoscopică;
tratament angiografic; terapie chirurgicală.