OTOLARINGOLOGIE 2

LARINGITELE ACUTE NESPECIFICE

Principalele afecțiuni acute ale regiunii laringotraheale sunt: laringita acută infecțioasă (sau
laringita acută catarală), laringotraheita acută (crupul viral sau laringita acuta subglotică),
laringita acuta spasmodică (crupul spasmodic) și epiglotita. În marea lor majoritate, aceste
afecțiuni sunt de etiologie virală, 3/4 din cazuri fiind produse de virusurile parainfluenza, mai
rar intervin VSR, virusurile gripale, adenovirusurile și, foarte rar, bacterii precum
[Link] tip b, streptococul grup A, pneumococul, stafilococul și bacilul difteric.
Crupul. Este un sindrom ce cuprinde semnele și simptomele rezultate din obstrucția acută
infecțioasă sau neinfecțioasă a laringelui și eventual, într-o măsură mai redusă, a traheii și
bronhiilor. Se caracterizează printr-o tuse aspră cu timbru metalic, uneori bitonală, voce
răgușită, voalată, stridor inspirator și semne de detresă respiratorie. Modificarea vocii
(disfonia), ce poate deveni voalată, stinsă sau mai răgușită, aspră, este rezultatul inflamației
corzilor vocale.
Stridorul este un sunet aspru cu timbru înalt, audibil de la distanță, produs de turbulența
fluxului de aer ce străbate laringele sau traheea incomplet obstruate. Cel mai des este situat în
inspir și, mai rar, în ambii timpi ai respirației.
Pe lângă aceste simptome principale crupul mai cuprinde:
– cornajul, un zgomot inspirator cu caracter de șuierătură, având un timbru mai jos decât
stridorul, audibil și el de la distanță și cauzat de obstacolul de la nivelul glotic;
– tirajul (refracțiile) inspirator localizat, în special, suprasternal și supraclavicular;
– dispneea inspiratorie cu încetinirea ritmului respirator în inspir și alungirea acestuia. În
formele severe de obstrucție crupul se însoțește de semne ce traduc insuficiența respiratorie
acută de tip obstructiv precum: dispneea intensă, severă, tirajul, ce devine și intercostal, și
subcostal, paloare și apoi cianoză, epuizarea copilului, ce-și scade progresiv efortul
respirator, murmurul vezicular se diminuează, apare alterarea stării de constiință cu letargie și
apoi comă.
Laringita acută infecțioasă (laringita acută catarală).
Etiologia acestei entități este în primul rând virală, cel mai frecvent implicate fiind
adenovirusurile, rinovirusurile, virusurile influenza și foarte rar Streptococcus pyogenes.
Manifestari clinice. Afectiunea este de obicei ușoară si nu produce detresă respiratorie, cu
excepția sugarilor și a copiilor mici. În general urmează unei infecții a căilor respiratorii
superioare (cu tuse, obstrucție nazală, rinoree). Evoluează în afebrilitate sau însoțită de febră
mică. Simptomele de debut sunt urmate de ragușeală, tuse, ce devine lătrătoare, și stridor.
Copilul mare poate acuza și disfagie. La sugari pot să apară dispnee, tiraj suprasternal și
supraclavicular. Evoluția este în general ușoară, pe parcursul a 3-4 zile. Diagnosticul. Se

1
bazează pe datele clinice, la care se adaugă congestia faringiană și eventualele semne de
obstrucție respiratorie superioară.
Examenul prin laringoscopie indirectă cu oglindă evidențiază hiperemia și edemul corzilor
vocale și etajului subglotic.
Tratamentul. Este simptomatic și include, in principal, repausul corzilor vocale, inhalarea de
aburi calzi. Tratamentul antibacterian este necesar numai în cazurile foarte rare de laringită
acută infecțioasă produsă de streptococi sau de Corynebacterium diphtheriae.

Laringotraheita acută (laringita acuta subglotică, crupul viral)

Manifestări clinice. Debut și evoluție progresivă precedate de o infecție banală a căilor
respiratorii superioare. Simptomatologia specifică apare (sau se agravează) deseori în cursul
nopții și constă în tuse aspră, lătrătoare, stridor inspirator, răguseală. Febra este moderată,
lipsește disfagia, starea toxică. În evoluție răgușeala se poate accentua, ajungându-se până la
afonie. Stridorul se intensifică și el, inițial la efort (agitație,), apoi în mod permanent. Tabloul
clinic se poate opri aici, dar dacă infecția se extinde și spre trahee, obstrucția se accentuează,
vor apărea dispneea inspiratorie, tirajul, inițial toracal superior, apoi devine și intercostal și
subcostal, apar bătăile preinspiratorii ale aripilor nazale. Copilul „se luptă” ca să respire,
devine agitat, anxios, apare tahicardia, paliditatea. Daca situația continuă să se agraveze,
efortul respirator depus va epuiza copilul, acesta devenind cianotic, bradicardic, bradipneic,
stridorul scade în intensitate, murmurul vezicular se diminuează, starea de conștiință este
deprimată, ajungându-se la letargie, comă și, in final, la deces, ca urmare a hipoxiei severe,
secundare obstrucției căilor aeriene.
Tratamentul.
a) Umidifierea aerului. Pentru copiii tratați la domiciliu aceasta va fi realizată cu ajutorul
aerului cald și umed din camera de baie, produs la cadă sau cu dușul, sau cu ajutorul
unui vaporizator sau nebulizator.
b) Aerosolii cu epinefrină racemică, soluție 2,5%
c) Corticosteroizii. Deși utilizarea lor ramâne controversată, pot fi utili în formele
severe, în scopul reducerii edemului inflamator. Se utilizează Dexamethazona (0,3-0,5
mg/kg/doza repetată apoi după 2 ore) sau Hidrocortizonul hemisuccinat (10
mg/kg/doza repetată la intervale scurte de 2-3 ore, dacă evoluția o impune).
d) Se mai recomandă urmărirea clinică atentă a copilului și o monitorizare neinvazivă
(număr de respirații, puls, Sa02).

LARINGITELE ACUTE SPECIFICE

• Laringita difterică sau crupul difteric, apare în cadrul difteriei (infecţia cu
Corynebacterium difteriae -bacilul Klebs-Loeffler), cu simptome laringiene, la început
disfonie, apoi dispnee inspiratorie, tiraj, cornaj. Moartea se produce prin asfixie sau sincopă
toxică. La palpare se constată adenopatie cervicală, iar laringoscopic se pot vedea false
membrane obstruante. Tratamentul va viza dezobstruarea laringelui prin extragerea falselor

2
membrane, administrarea de oxigen, seroterapie, antibiotice, anatoxină. De cele mai multe ori
este necesară intubarea nazotraheală sau traheostomia.
• Laringita gripală. Pe fondul simptomatologic al gripei cu febră, mialgii, rinită, faringită,
poate apare o laringită cu aspect cataral, determinând la copil o laringită edematoasă
subglotică.
• Laringita rujeolică poate fi catarală sau edematoasă subglotică. • Varicela determină
vezicule, apoi ulceraţii superficiale acoperite cu depozite membranoase. Evoluţia este
benignă.
• Tusea convulsivă dă leziuni catarale, cu sufuziuni sangvine din cauza eforturilor de tuse.
Disfonia restantă poate fi de lungă durată.
• Herpesul se manifestă cu vezicule ce se sparg şi lasă leziuni rotunde. În herpesul zoster
leziunile sunt unilaterale şi însoţite de dureri persistente.
• Laringitele reumatismale pot să survină în reumatismul acut cu inflamaţia unei corzi
vocale (monocordită) sau a unei articulaţii cricoaritenoidiene (artrită). Poliartrita reumatoidă
de asemenea determină artrite cu repercusiuni asupra motilităţii corzilor vocale.

PATOLOGIA URECHII EXTERNE

FURUNCULUL CONDUCTULUI AUDITIV EXTERN
Este o inflamație stafilococică necrotică a foliculului pilosebaceu (în cazul
conductului piloceruminos). Se formează numai în jumătatea externă a
conductului ca o proeminență roșie care după trei zile se albește la vârf, locul
unde pielea se necrozează și pe unde se va elimina conținutul necrotic
(burbionul). Apare, cu predilecție, la cei care se scarpină în conduct.
Simptomele sunt dominate de otalgie, care poate fi atroce. Arareori volumul
tumefacției este obstruant pentru conduct și produce hipoacuzie.
Examenul obiectiv pune in evidență tumefacția cu caracter inflamator și uneori
o adenopatie satelită pre-, retro- sau subauriculară.
Tratamentul constă în aplicații de unguent cu antibiotice antistafilococice
(Eritromicină, Gentamicină), antalgice. Antibioterapia pe cale generală este
justificată numai dacă bolnavul are febră sau adenopatie. La eliminarea
conținutului necrotic la deschiderea colecției cu vârful unui bisturiu, cu sau fara
anestezie (generală), aduce vindecarea bolii.
OTITA EXTERNĂ DIFUZĂ
Este o inflamație difuză a tegumentului conductului auditiv extern. Germenii,
care o provoacă, sunt stafilococul și bacilul piocianic, iar factor favorizant este
umezeala – apare cel mai des vara după baie în piscină, mare sau râu, bolile de

3
piele, afecțiunile generale (diabet zaharat, tuberculoză, infecții HIV și a.), utili-
zarea bețișoarelor auriculare. Pacientul acuză dureri otice și scurgeri purulente.
La examenul obiectiv se vizualizează un tegument tumefiat, congestionat,
acoperit de secreții purulente galbene (sau verzui în caz de infecție cu
piocianic). Netratată, această otită poate provoca stenoza cicatricială a
conductului sau poate determina osteită gravă. Tratamentul se rezumă la
instilarea în conduct a unei soluții cu un antibiotic la care flora să fie sensibilă:
Gentamicină, Ciprofloxacină, eventual în asociație cu Cortizon. Nu este permisă
utilizarea Gentamicinei în cazul în care nu suntem siguri de integritatea
membranei timpanice, deoarece pătrunderea acesteia în urechea medie produce
ototoxicitate. Durata tratamentului este de 5-7 zile.

OTITA MEDIE ACUTĂ

Otita medie acută (OMA) prezintă inflamaţia acută a urechii medii care
cuprinde: cavitatea timpanică, tuba auditivă Eustachio, antrumul şi celulele
mastoidiene, afectând semnificativ starea organismului. Este cea mai frecventă
infecție bacteriană la copii și, corespunzător, cea mai frecventă indicație de
tratament cu antibiotice și/sau chirurgical la această grupă de vârstă.
Căile de pătrundere a infecţiei în urechea medie:
• Tubară – reflux (aspiraţia conţinutului rinofaringelui la o presiune negativă în
urechea medie în timpul înghiţirii în caz de deficienţe de respiraţie nazală,
suflare puternică şi strănut)
• Hematogen (pojar, scarlatină, sepsis) şi limfagen (tbc)
• Traumatic – trauma membranei timpanice, penetrarea infecţiei prin CAE
• Retrogradă – din craniu
Valoare clinică prezintă calea tubară de pătrundere a infecției în urechea medie
Etiologie
Majoritatea OMA sunt cauzate de:
• Streptococcus pneumoniae
• Haemophilus influenzae
• Moraxella catarrhalis

4
Patogeneza
La copiii mari și persoanele mature patogeneza se bazează pe teoria „de
vacuum”, pe postulatul că obstrucţia nazală este momentul principal în
dezvoltarea OM. Particularitățile tubei auditive la persoanele mature: este lungă,
îngustă, fără lumen, poziția oblică, se deschide greu, uneori numai după forțarea
suflării.
La copiii mici patogeneza otitelor medii este specifică ca urmare a
particularităților de varstă ale tubei auditive și anume: este largă, scurtă, directă,
orizontală, se deschide ușor sau este deschisă.
Tabloul clinic
În evoluția OMA se disting trei faze succesive:
1. Preperforativă
2. Perforativă
3. Regenerativă
• Durata fiecarei faze – de la 1 zi până la 2 săptămâni
• Sub influenţa tratamentului, OMA trece din faza preperforativă în cea
regenerativă (ocolind faza perforativă)
A. Stadiul preperforativ
Semne generale:
• Starea generală alterată
• Sindromul de intoxicaţie generală: – febră, cefalee, slăbiciune, insomnie,
inapetenţă
• În sânge – schimbări inflamatorii: – leucocitoză, devieri în formulă sangvină,
mărirea VSE
Semne locale:
• Otalgie (dureri în ureche)
• Obstrucţia urechii
• Tinitus (acufene, zgomote auriculare)
• Hipoacuzie (surditate, scădere de auz)

5
• Hiperemia şi congestia difuză a MT
• Vascularizaţie intensă a mânerului ciocănașului şi membranei Shrapnell
• Reflexul luminos al timpanului lipseşte
• Bombarea MT
• Dispariţia contururilor MT
B. Faza perforativă începe cu perforarea membranei timpanice.
Tabloul otoscopic: OMA, preperforativă
Semne generale:
• Ameliorarea stării generale
• Scăderea febrei
• Sindromul de intoxicaţie general: – cu dinamică pozitivă
• În sânge – schimbări inflamatorii: – cu dinamică pozitivă
Semne locale:
• Atenuarea otalgiei
• Obstrucţia urechii se atenuează
• Tinitul (acufene, zgomote auriculare) persistă
• Hipoacuzia (surditate, scădere de auz) persistă Otoscopie:
• Eliminări purulente în CAE
• Membrana timpanică mată, hiperemiată

C. Faza de regenerare
Semne generale:
• Starea generală relativ satisfăcătoare
• Sindromul general de intoxicaţie lipsește: – În sânge schimbările inflamatorii
lipsesc
Semne locale:
• Otalgia lipsește
• Obstrucţia urechii lipsește

6
• Tinitusul (acufene, zgomote auriculare) persistă
• Hipoacuzia (surditate, scădere de auz) persistă
Tratamentul medicamentos
General: • Antiinflamatoare /Antipiretice • Antibiotice • Antihistaminice •
Mucolitice Local: • în ureche în faza preperforativă: – Picături
antiinflamatoare // ac. Levomic., Otipax, Otinum. • în nas: – Curățare a
nasului // sol. fiziologică, salină, marimer; tonimer reghidron – Preparate
decongestive – vasoconstrictoare Alegerea antibioticului depinde de mai mulți
factori, în primul rând, de factorul etiologic – majoritatea OMA la copii sunt
cauzate de Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae și Moraxella
catarrhalis. Alegerea antibioticului: • peniciline semisintetice • cefalosporine •
macrolide Tratament chirurgical – miringotomie / Timpanostomie Indicaţii
urgente pentru tratament chirurgical:

Semne meningiene, convulsii, vomă • Stare generală foarte gravă • Lipsa

efectului pozitiv la tratament conservativ timp de 3 zile de la administrare •
Asimetria feţei la copilul cu OMA Condiţii: anestezie generală, microscop
Etape: • Incizia – pe locul “bombării” MT sau în cadranul posteroinferior •
Aspiraţia eliminărilor din cavitatea timpanică • Instilaţie de sol. antibiotic +
steroid • După necesitate se fixează timpanostom

Indicaţii urgente pentru tratament chirurgicala!

7
8