Catedra 2 Chirurgie

Chirurgia cardio-vascular

Conferentiar universitar A. Iliadi

ISTORICUL

Chirurgia cardio-vascular este o specialitate relativ tnr deoarece a persistat opinia, n rndul chirurgilor, c inima este un organ intangibil pentru chirurgie Sfritul sec. XIX, nceputul sec. XX Reihn, Tuffier, Carrel, Gutter, avanseaz ideea posibilitii abordrii chirurgicale a cordului i vaselor mari An. 1948 A. Blalock realizeaz prima anastomoz ntre arterele pulmonar i subclavie An. 1948 Ch. Bailey, D. Harker i R. Brock au realizat comisurotomia digital pe cord nchis An. 1950-1960 N. Hortolomei, I. Juvara, T. Burgheli, N. Anestiadi efectueaz comisurotomia mitral digital

Moment crucial (an.1953) - Ghibon a introdus n practica clinic maina-cord-pulmon artificial cu realizarea circulaiei extracorporeale i bypass-ul cardio-pulmonar. n aceste condiii Kirklin realizeaz primele operaii pe cord deschis An. 1965 P. Binet i A. Carpentier implanteaz prima protez valvular cardiac biologic n poziia aortic, iar A. Star - cea mecanic cu bil An. 1967 C. Barnard realizeaz primul transplant cardiac An. 1968 - R. Favoloro face primul pontaj aortocoronarian cu vena safena, deschiznd era revascularizrii chirurgicale a miocardului

Definiie :
Cardiopatia ischemic (CI) reunete un grup de afeciuni, ce au n comun o tulburare miocardic condiionat de dezechilibrul dintre fluxul sanguin coronarian i necesitile miocardice,
produs de modificrile survenite n circulaia coronarian.

Istoricul chirurgiei coronariene

In 1946, Vineberg a dezvoltat tehnica implantrii arterei mamare interne ntr-un tunel n grosimea miocardului.
In 1958, Longmire a realizat endarterectomia coronarian. In 1960 Mason a introdus coronarografia.
n 1961 Senning propune reconstrucia arterelor coronariene

cu gref . Favalaro, Effler i colaboratorilor de la Cleveland Clinic, care au realizat primele serii de bypass-uri coronariene ncepnd din 1967. 1967 Kolessov a realizat bypass-ul dintre artera toracica intern i artera coronarian stng pe cord btnd n Rusia

n 1968 Green a realizat primul bypass dintre artera mamar intern stng i artera descendent anterioar stng, utiliznd bypass-ul cardio-pulmonar i un microscop operator.

Istoricul chirurgiei coronariene

1978 angioplastia coronarian transluminal introdus de Gruentsig Inceputul anilor 80 - Transmyocardial Laser Revascularization TMLR. Loop 1986 demonstreaza prioritatea LITA fa de grefonul venos. n 1986 primele stenturi n practica coronarelor au fost implantate de Jacques Puel si Ulrich Sigwart Tehnici minim invazive, pe cord btnd, au fost introduse de Calafiore inceputul anilor 90. Anul 2000 TECAB - Total Endoscopic Coronary Artery Bypass grafting introdusa odata cu utilizarea robotului da Vinci

Coronara stng se formeaz din partea superioar a

sinusului stng, se mparte n:

LAD - left anterior descending : Traiect n anul interventricular anterior pn la vrful cardiac - ramuri septale ce vascularizeaza septul interventricular anterior - ramuri diagonale (D,, D2, eventual D3) asigur vascularizaia peretelui anterolateral al ventriculului stng.
RCX - circumflex : traiect n anul A-V stng spre dorsal D1-3 ramuri marginale (M,, M2, M3) Vascularizeaz peretele liber lateral al ventriculului stng. Ram intermediar: frecvent o variant anatomic Originea din artera coronar stng ntre LAD i RCX Traiect analog cu ramurile diagonale.

Coronara dreapt - originea n sinusul aortic drept - traiect de-a lungul anului A-V pn la crux cordis

1/3 proximal d ramuri pentru conul i nodul sinusal 1/3 medial - ramuri ventriculare drepte 1/3 distal se divide in : interventricular posterior - vascularizeaz septul ventricular posterior ram posterolateral - vasculanzeaz peretele diafragmatic al VS.

A. coronar dreapt i are

originea n sinusul AO Valsalva drept i trece prin anul atrio-ventricular. Prima ramur a sa este a. conului pulmonar, a doua fiind a. nodului sinusal. n poriunea anterioar a anului coronar emite a. marginal dreapt, urmnd apoi un traiect posterior pn la crux cordis, genernd ramura sa terminal a. descendent posterioar situat n anul interventricular posterior. Circulaia de ntoarcere a sngelui din miocard este asigurat n cea mai mare parte de venele tributare sinusului coronar, dispus n lungul anului atrio-ventricular stng, n contact strns cu peretele posterior al AS, vrsndu-se n AD. Sinusul coronar este alimentat de 5 aflueni: marea ven coronar, v. Oblic a AS, v. posterioar VS, v. interventricular posterioar i c. coronar dreapt.

Anatomia coronarian

CLASIFICAREA CI propusa de OMS (1992) Societatea Internationala de Cardiologie

Angina pectoral stabil 2. Angina pectoral instabil 3. Infarct miocardic 4. Insuficiena cardiac 5. Tulburri de ritm 6. Moartea subit
1.

Formele anginei pectorale

AP de efort stabil ( NYHA)

- clasa funcional I - angina apare la efort intens prelungit (7-8 METs echivalent de consum de oxigen la efort)

- clasa funcional II - mersul rapid la o distan mai mare de 500 m cu o uoara limitare a activitii obinuite (5-6 METs) - clasa funcional III - angina apare la mers plat la o distan mai mic de 500 m , cu limitare marcat a activitii obinuite (3-4 METs) - clasa funcional IV - angina apare n repaus, manifestat practic la orice fel de activitate fizic (1-2 METs).

AP de novo AP agravat AP nocturn AP de repaus, AP postinfarct precoce - primele 2 saptamni dup IMA tardiva - peste 2 saptamni dup IMA AP Prinzmetall AP atipic AP instabila reunete formele AP de novo, AP agravat AP de repaus AP postinfarct precoce. AP intratabil

Clasificarea experilor OMS (1962)

Bazat n principal pe prezena sau absena durerii:

I. CI dureroas:

Angin pectoral (AP) cu diverse variante clinice; Infarctul miocardic acut (IMA); Angin instabil (AI).

II. CI nedureroas:

Moarte subit coronarian; Tulburri de ritm i de conducere de cauz ischemic; Insuficien cardiac de cauz ischemic;

Incidena
CI se ntlnete la persoanele > 40 ani, predomina brbaii de vrsta 4065 ani. Dup vrsta de 65 ani CI se repartizeaz egal la ambele sexe. . n Republica Moldova incidena CI este de 10,5%

Etiopatogenie
Distingem 2 grupe etiopatogenice ale CI.
1) Aterosclerotic provocnd n 90 95% din evenimentele ischemice coronariene.

2) neaterosclerotic Stenoz coronarian fix, sunt heterogene - produce ischemia prin diferite mecanisme - constituind 5% din stenozele coronariene fixe.

Neaterosclerotice :
- Obstrucia fixa a lumenului, afectarea peretelui AC sau a structurilor vecine cu ngustarea lumenului - Anomaliile congenitale ale AC - Anevrismele coronare vasculitice (poliarterita nodoas, Boala Takayasu) sau iatrogene (dupa coronaroplastie, aterectomie) - Emboliile coronare care determim, n special, infarcte mici - Disecia coronar primar (dupa coronaroplastie) sau secundar (dupa disecia de aort) - Coronarita n traumatismele toracice, intervenii - Dezechilibrul aport-necesar de oxigen n stenoza aortic, hipertensiune arterial cu hipertrofie ventricular - Hiperplazie intimal: dup iradiere, transplant cardiac sau PTCA.

Dezechilibrul dintre necesitati i aportul de snge oxigenat rezult din dou mecanisme
Insuficiena coronarian

Primar - scderea debitului sanguin n arterele coronare .

Cardiac Cardiomiopatia hipertrofic, Stenoza aortic, Tahicardia

Necardiac Simpatomimetice Hipertermia, Hipertirioza

Secundar
cauzat de cretere cerinelor de oxigen :

Scderea aportului
Anemii, astm, BPOC, hipertensiunea pulmonar, hipercoagulare, trombocitoza, polecitemie.

Metodele de diagnostic
Neinvazive:
Elecrocardiografia: repaus, la efort (cu tredmil sau veloergometria)

detectarea dereglrilor de ritm

suprasarcina ventricular
ischemia miocardului(ST-ului se normalizeaza dupa cuplarea simptomaticii)

Ecocardiografia:
simpla, trans-esofagiana, de stres cu dobutamin

vizualizarea cavitilor cordului, , grosimea pereilor motilitatea pereilor,

evaluarea starii mobilitii peretelui cardiac ca raspuns la stimularea inotrop pozitiv

Angiocoronarografia indicaii:

Suspecii cu afeciuni coronariene ce necesit un pontaj sau o dilatare coronarian;

Purttorii de angin pectoral evolutiv;

Pe parcursul infarctului;
La toi bolnavii ce prezint semne de ischemie a miocardului, > 50 ani; Dup o dilatare pentru a verifica permiabilitatea coronarei tratate; La toi bolnavii ce necesit o intervenie cardiac non-coronarian, dup 40 ani.

Metodele de diagnostic Invazive:

Angiocoronarografia stabileste : anatomia coronarelor gradul stenozei localizarea stenozei patul vascular distal dezvoltarea colateralelor

INDICAII PENTRU CORONAROGRAFIE

American Heart Association (AHA) , 1987
PACIENI SIMPTOMATICI : - angina pectoral de efort i repaos fr rspuns satisfctor la tratament medical ; - angina pectoral instabil ( de novo ; agravat ; crescendo ; spontan ; angina postinfarctic precoce) PACIENI ASIMPTOMATICI - test pozitiv la efort (ischemie miocardic silenioas) ; - funcie sistolic a VS sczut ; - reanimai dup stop cardiac spontan INDICAII SUPLIMENTARE : - dureri atipice ( imposibil de precizat diagnoza prin metode neinvazive) ; - pacieni dup 40 ani, planificai la intervenie pe cord deschis ( stenoza aortic ) ; - pacieni care vor fi supui interveniei chirurgicale la vasele arteriale magistrale

Angiografia LIMA preoperatorie pentru de a

decide tactica de tratament

Cateterismul cardiac ventriculografia

msurarea presiunii intracardiace debitului cardiac determinarea anatomiei cardiace interne determinarea motilitii peretelui ventricular, prin kineradiografie

Metodele de diagnostic
Scintigrafia cu tehnetiu-99m
Permite: -evaluarea miocardic global -detectarea zonelor de hipokinezie
-msura fracia de ejecie a ventriculului,

- volumul telesistolic i telediastolic n repaus i n timpul efortului. -evaluarea rspunsului cardiac global la stres

Metodele de diagnostic CT - 3D
stabilirea dac miocardul este capabil de a raspunde la revascularizaie o sensibilitate i specificitate crescut 95% acuratee limitat asupra vasele distale, i a leziunilor calcificate date suplimentare despre leziunile ce scap coronarografia

TRATAMENTUL COMPLEX al CI

Medicamentos - acioneaz pe 3 direcii: 1.Creterea aportului de O2 :

a. Coronarodilataie (nitrai, calciu-blocante) b. Creterea duratei de perfuzie (beta-, calciu-blocante)

2.Scderea cerinelor:
a. Deprimarea activitii cordului (frecvenei, contractilitii CB,BB) b. mbuntirea lucrului cordului:

presarcinii (venodilataie nitrati)

postsarcinii (arteriodilataie -CB)

3.Agenti antiplachetari:
Inhibitori ciclooxigenazei ( aspirina ) Inhibitori ai glucoproteinelor IIb/IIa ( abciximab) Inhibitori ADP (clopidogrel) Inhibitori ai trombinei ( heparina , fraxiparina )

Algoritmul deciziei terapeutice

Pacient cu angina pectorala simptomatic < 50 ani 50-70 ani Test la efort pozitiv Coronarografie . Boal semnificativ Boal nesemnificativ negativ Test stress ECO > 70 ani simptomatic Tratament medical

Tratament medical

. .

PTCA

CABG Terapie medical

Rezultat slab

Rezultat bun Tratament medical

Angina CCS I-II

( sub tratament ) i absena ischemiei de efort i FE >50%

Angina CCS I-II ( sub tratament ) i /sau ischemie de efort (scintigrafic/ ergometrie ) i FE nu foarte sczute i stenoze

Stenoza de ram sau boal tricoronarian + FE < 50 % sau angina CCS III- IV ( sub tratament ) , cu indicaie de PTCA sau angina CCS I-II i ischemie de efort (scintigrafic/ergometria ) i stenoze fr indicaie de PTCA

Terapie conservatoare

PTCA

Bypass

Terapie standart

Terapie alternativ

Intrebarea cheie

va

fi supravieuirea mbuntit prin revascularizaie?".

Revascularizarea coronariana Intervenional:

Chirurgical :
By-pass coronarian mamocoronarian aortocoronarian . tehnici miniinvazive:

arterial venos

Indicaiile de bypass coronarian

Stenoza trunchiuilui coronarian comun stng; Lezunile tricoronariene; Stenoza LAD proximale; Leziunile coronariene difuze; Ocluzia coronarian; Disfuncia ventricular stng; Perspectiva unui prognostic nefavorabil n cazul eecului angioplastiei coronariene; Ischemia sever;

INDICAII PENTRU OPERAIE ( BY PASS AORTOCORONARIAN)

ACC / AHA , 2006

Stenoza trunchiului coronarian stng (> 50% ) Leziuni bi- sau tricoronariene (> 75%) Stenoza proximal sever a arterei descendente anterioare Lezuni coronariene difuze Ocluzii coronariene Disfuncie ventricular stng ( FE > 25%) Ischemie sever n cazul eecului angioplastiei Sechele postinfarct (anevrismul ventricular , defect septal interventricular , insuficiena mitral)

untarea coronarian restabilete circulaia n

sectoarele ischemice a muchiului cardiac,
Graftul ideal trebui s ndeplineasc o serie de caliti

Lungime suficient pentru a permite realizarea pontajului Calibru de cel puin 2-3 mm Trebuie s nu depaeasc de 2 ori calibrul coronarei pontate. Grosimea peretelui maxim 1 mm

Lipsa calcificrilor, aterom,

fibrozei parietale Patena la 10 ani de cel puin 80%

sau a

Pontajul coronarian dupa origine: 1. Natural : Autologe: pontaj arterial a) artera mamara intern sting sau dreapt b) artera gastroepiploic c) artere intercostale superioare d) grefon din artera radial e) artera epigastric superioar f) artera epigastric inferioar pontaj venos a)vena safena magna b) vena safena parva c) vena cefalica Xeno- sau heterogrefe arteriale sau venoase
2 . Artificiale : proteze de dacron sau politetrefloretilen ; foarte rar i numai la necesitate.

Grefonul : a)grefon penduncular arteriale LIMA/RIMA, atit anterograd ci i

. retrograd.

GED
b) grefon liber - arterial - venos

Tipul de montaje : - liniar ; - bifurcaional Y sau T ; - secvenial : dublu, triplu ; - mixt : atrerial venos.

Bypass-ul aortocoronarian venos :

Activeaz dou echipe concomitent: - Abordul toracic - Prepararea v. saphenae

Bypass-ul aortocoronarian venos:

Grefa din vena safen este utilizat ca protez pentru bypass-urile distale la pacienilor cu boal multivascular. In calitate de transplant se utilizeaz o ven de calibru mediu subcutan de la nivelul coapsei sau gambei. Se utilseaza vena : fr antecedente de tromboflebit fr sectoare de sclerozare lipsa dilatrilor varicoase

Bypass-ul aortocoronarian venos:

Diametrul optimal este de 4,0 mm. Se aplic ligaturi sau hemoclipuri la nivelul colateralelor, la distanta de 1 mm.

Preparare cu sol. Papaverina la presiune de 120-150 mm/ H2O Evidenierea sectoarelor -stenozate -defectelor de perete.

Bypass coronarian - artera toracica intern( LITA, RITA)

-

Conduct viu care rmne conectat proximal la artera subclavie

Prepararea ncepe la nivelul IV- V unde se apropie cel mai tare de marginea sternului De obicei grefarea ADA Evit clamparea lateral a aortei Revascularizarea pe cord btnd Permeabilitate la 10 ani este: - 95% pentru LITA - 80-90% pentru RITA

Avantajele utilizarii LIMA

Suturarea tesuturilor de aceeasi origine

Diametrul corespunde cu diametrul coronarelor LITA posed o stabilate crescut i amplasare apropiat cordului

Fluxul sanguin cu o turbulen joas

Perete LITA secret o cantitate crescut de prostacicline, scade riscul formarii trombilor

Permanent tendin spre dilatare

Rar afectat ateroslerotic

Face parte din seria arterelor musculo-elastice,

cu risc scazut de spasmare

Suntare coronariana Stabilizator OCTOPUS IV.

Pregatirea ADA ctre ulteriora anastomoz cu LITA

Anastomoza proximala n Y a LITA i grefon arterial din artera radial

Coronarografie postoperatorie cu vizualizarea LITA anastamozata cu AR

Grefonul Arterei Radiale ( AR )

Rat de meninerea lumenului excelent la 15 ani (Acar i Carpentier, 1992) Artera radial prelevat ca o gref liber Rata de viabilitate precoce a grefei de 93-96%.

Artera gastroepiploic dreapt ( AGD)

Utilizat ca : - gref pediculat in situ - gref liber. Tendin la spasm Rata de viabilitate precoce a grefei aproximativ 95%.

Angioplastia
Indicat n special la pacienii cu afeciuni:

Afeciuni mono- i bicoronariene

Afeciuni de tip A sau B (Clasificarea afectiunilor coronariene
dupa American College of Cardiology/American Heart Association)

O serie de pacieni din clasa II sau III (Revascularizarea

miocardic prin PTCA sau BAC la pacienii cu angin stabil (From

ACC/AHA Guidelines)

De urgen n cadrul sindrom coronarian acut

Dimensiunile balonului (lungimea i diametru) se aleg n funcie de lungimea i diametru segmentului de referin

Prin gonflari scurte (de 1 - 2 minute) se fac la presiuni variabile ( de la 8 la 12 atmosfere) pn la obinerea unui rezultat satisfacator la angiografie

Coronarografia :

Rezultatul este dependent de:

Tipul stenozei

tip A ( scurte, concentric, contur neted ) succesul n 92%

tip B ( ostiale, lungi, calcificate i excentrice ) n 80 %

tip C ( cu tromboza i ocluzie > 3 luni ) sub 60 %

Dereglarile metabolice DZ, dislipidemiile

Stenturile

Endoproteze vasculare implantate dup PCTA

Implantarea evit restenozarea. Reprezint un manson rigid ce mpedica restabilirea sectorului stenozat.

Succesului operator este determinat de permiabilitatea sectorului distal de obstrucie

Stentarea coronarian
Restenoza complicaie a PTCA e clasificat ca o complicaie iatrogene inevitabil - frecvena mai mare n primele 6-9 luni,
Se considerat restenoza afeciunea vasului la nivelul stentului, cu ngustarea lumenui >50 % fa de proba de control postinterveional Ramne punctul slab al interveniei Calciul lui Ahile

Indicaii ctre revascularizare :

Lipsa efectului la angiocoronarografie : ( 62%). trombrii precoce (greselelor tehnice) progresarea aterosclerozei n vasul untat ocluzii tardive

Progresarea aterosclerozei n vasele neuntate ( 11 %). Combinarea celor doua precedente ( 27 % ).

Restenoza intraluminal dup R. Mehran (lungimea i gradul de afectare):

Locale - < de 10 mm; Difuze > de 10 mm fr afectarea capetelor stentuluii;

Proliferative- > de 10 mm cu afectarea capetelor stentuluii;

Ocluzie totala.

Factorii ce cresc probabilitatea restenozarii:

Reactivitatea organismuluii: GeneticTehnica interveniiei Traiectul vasuluii Reactivitatea local Injuria peretelui

Diabetul zaharat
Factorul local- de injurie a peretelui

Numarul stenturilor
implantate Diametrul stentului

Spasmul vascular
Trombozarea Remodelarea elastic

Diametrul vasului
Lungimea stentului Dislipidemiile, hipercolesterolemiei Tipul stenoze Fumatul

Numarul dilatarilor
Presiunea Roportul stent-peretele vascular congruiena

Proliferarea celulelor
Prezena trombului.

Stoparea proliferarii neointimei citostatice

BX Velocity ( Cordis, Johnson&Johnson, SUA) ce conin o cantitate de 140 micro grame/cm2 Sirolimus (Rapamicini ) Confecionate din poli-n-butilmetilacrilat . polietilen-vinil-acetat.

Arterectomie rotativ
Instalaie cu freze de almaz, se utilizeaza pentru sectoarele fibrozate sau calcinate.
Viteza rotaiei permite coagularea (poleirea) peretelui vascular care este un factor favorabil n prognostic pentru a evita recidivele.

Arterectomia rotativ direcionat

Revascularizaia transmiocardic cu laser

Interevenie miniinvaziv - se perforeaza 20-40 canale sau fisuri n muchiul cardiac per intervenie, formnd o reea microvascular n jurul canalelor, ce amelioreaz perfuzia miocardului

Chirurgia coronarian miniinvaziva.

Tehnica MIDCAB. Abordul chirurgical o incizie mic (5-7 cm) la nivelul spaiului IV V intercostal stng.

Cu ajutorul toracoscopului se recolteaza LIMA

Stabilizatori mecanici ADA

Supravieuire precoce 90%

Mortalitate operatorie sub 2%

Tehnici de perspectiv TECAB - Totally endoscopic coronary artery bypass Instalaia robot da Vinci ,

Intervenie toracoscopic Video asistena bidimensional a cmpului operator. Accesibilitate crescut asupra peretelui posterior Posibilitatea anastomozelor multiple Aplicarea microsuturi de pn la 2 mm a vasului

Se realizeaza 3 4 incizii pe suprafaa antero-lateral a toracelui

Central se plaseaza camera tridimensional Timpul pentru prelevarea pendunculului mamar e de 35 min anastomozei endoscopice de 40 min

Durata interveniei pn la 5 +/- 2h

Descrierea interveniei:

Prepararea cmpului operator cu soluii antiseptic sol. Betadin. Incizia tegumentelor pe linia mediana a sternului, mai sus cu 1 cm de fosa jugulara pn la nivelul xifoidului. Paralel prepararea venei safene magna pe stnga. Electroincizia tesuturilor subcutanate pn la stern.

Prepararea venei saphene Alicarea clemelor hemostatice la 1 mm de la adventiie pentru a nu deforma lumenul.

Controlul integritatii

Prepararea fosei jugulare cu introducerea sternotomului electric.

Sternotomia median cu hemostaza osoas cu cear. Aplicarea departator autostatic Finochietto. Mediastino-pleurotomie pe stnga cu deschiderea cavitaii pleurare stngi.

Preparea LITA, prin aplicarea clemelor hemostatice la ramurile intercostale, pna la nivelul rebordului costal. Injectarea intraluminala a sol. Papaverina cu aplicarea pensei hemostatice la capatul distal.

Pericardotomia. Cordul mrit moderat.

Pe peretele anterior i postero-inferior cicatrici postinfarct. Se visualizeaz: leziuni segmentare pe ADA, artera marginal 1( CX) PDA, cu pstrarea permiabilitii distale pentru fiecare segment.

Descrierea interveniei
1.Bypass LITA ADA ( 2 mm diametrul, subocluzia la nivel I-II, pat vascular distal bun. Anastamozare n Y

LITA cu V.saphena magna, capatul distal.

V. saphena

CONCLUZII:
Selectarea tacticii de tratament este dependent de forma de manifestare clinica, de gradul afeciunii coronariene i de starea compensatorie a miocardului. Individual fiecare tehnic de revascularizare i are avantajele i dezavantajele sale.

1.Incidena afeciunilor coronariene s-a dovedit crescut n rndul brbailor fa de femei, din aceeai categorie de vrst, n rndul pacienilor cu dereglri metabolice ( diabet, dislipidemie)

2.In scop diagnostic angiocoronarografia ramine ca standartul de aur n determinarea afeciunilor coronariene.
3. Complexicitatea tratamentului chirurgical este dependent de rezultatul angiocoronarografic (gradul stenozei > 75%, tip, localizare, numr), starea coronarelor, precum i de stare compensatorie a miocardului - colaterale .

4. Rezultatele revascularizrii pe cord btnd s-au dovedit a fi superioare celor cu CEC pe baza excluderii complicaiilor posibile, reducerea timpului de anestezie, cheltuelilor de spitalizare.

5. S-a demonstrat superioritate evident a revascularizrii prin by-passare a miocardului, ndeosebi cel autoarterial a. mamar intern, a. radial, cu o rat de vitalitate i permeabilitate la distan superioara celui venos.
6. Factorii de risc persisteni influieneaza negativ prin creterea numarului comlicaiilor postoperatorii precoce, precum i a rezultatelor tardive. 7. In cadrul angioplastiei, stenturile active ramn ca o alternativ n rezolvarea restenozrii. Efectul fiind proporional cu doza substanei active i de forma de livrare.