Semiologie Medicala

Curs
CARDIOPATII VALVULARE
DATE GENERALE
rezulta din remanierea scleroasa a aparatului valvular (valve, comisuri, cordaje, pilieri,
inel) izolata sau asociata
cauze de remaniere: endocardita reumatismala, infectioasa, factori degenerativi,
distrofici (sdr. Marfan, Ehler-Danlos)
profil hemodinamic:
stenoze valvulare rezistenta la evacuarea sangelui dintr-o camera in alta sau
dintr-o camera a cordului intr-un vas
insuficiente valvulare deplasare retrograda a sangelui prin valvele
incompetente dintr-o cavitate a cordului in alta sau dintr-un vas in cord
leziuni combinate (boala mitrala, aortica)
debutul: acut (endocardita infectioasa acuta, infarctul valvei mitrale, IMA cu necroza si
ruptura de pilier) sau lent (endocardita reumatismala)
Diagnosticul valvulopatiilor:
1. examen clinic 4. ecocardiografie (eco M, eco B, eco Doppler)
2. ECG, mecanografie 5. cateterism, cineangiografie, coronarografie
3. examen radiologic 6. teste de efort
! - Diagnosticul complet al unei valvulopatii include:
tipul forma
etiopatogenia stadiul, severitatea disfunctiei cardiace (clasa NYHA)
STENOZA MITRALA (SM)
reducerea suprafetei orificiului mitral (N = 4-6cm ) cu > 50%, prin:
- scleroza valvulara - retractia cordajelor
- sutura comisurilor - calcificari
Clasificare (dupa gradul de severitate):
SM larga (S > 1,7-2cm)
- presiunea capilara pulmonara < 20mmHg si cea din art. pulmonara < 35mmHg (la
efort)
- bine tolerata
SM moderata (S = 1,6-1,3cm)
- presiunea capilara pulmonara < 25mmHg; presiunea din art. pulmonara <50mmHg (la
efort)
- apar primele semne ale SM, conditionate de presiunii in AS si in teritoriul venocapilar
pulmonar si de volumului sistolic
SM severa (S < 1,1 cm)
- presiunea capilara pulmonara = 25-30mmHg (la efort > 30mmHg); presiunea din art.
pulmonara = 50mmHg (la efort)
- la o presiune hidrostatica >30mmHg in capilarul pulmonar EPA
SM foarte severa (S = 0,8 cm)
- presiunea capilara pulmonara = 40mmHg; pres.din art. pulmonara > 60mmHg
- edem pulmonar acut de efort (frecvent)
Edemul pulmonar acut in stenoza mitrala
- edem interstitial pulmonar (dispneea mitrala) transsudarea lichidului plasmatic din
capilarele pulmonare in alveole
- presiunii venocapilare vasoconstrictie arteriolara si rezistentelor HTP fixa
dilatarea si decompensarea VD ameliorarea dispneei
- simptomatologia SM depinde de gradul de distensibilitate a AS

Etiologia stenozei mitrale (neprecizata in 20% dintre cazuri)
- RAA - mixom / tromboza AS
- poliartrita reumatoida - calcificarea inelului mitral
- congenitala (DSA + SM = sdr. Lutembacher)

Clasificare semiologica
- SM prin leziune valvulara organica
- SM functionala (DSV, BAV gr.III, IA, IM severa, mixom si tromboza AS )
Simptomatologie functionala
dispnee de efort, progresiva ortopnee
dispnee paroxistica nocturna, edem pulmonar acut
semne de decompensare cardiaca dreapta
tuse seaca, accentuata de efort, hemoptizii
dureri precordiale, junghiul Vaquez
disfagie, disfonie, palpitatii

Examenul fizic
Inspectie - nanism mitral, facies mitral
puls jugular cu accentuare presistolica
pulsatii sistolice ale jugularelor, semnul Harzer
bataile art. pulmonare (sp.II-III i.c. parasternal
stg)

Palpare - soc apexian slab
vibranta mitrala a lui Bard
freamat catar diastolic
pulsatiile art. pulmonare dilatate
pulsatia VD (epigastru)
Ascultatie
Z1 accentuat, clacmentul de deschidere a mitralei, Z2 accentuat la pulmonara
dedublare de Z2
uruitura diastolica, suflul presistolic (in conditii de ritm sinusal)
suflul de insuficienta tricuspidiana organofunctionala
raluri pulmonare crepitante si subcrepitante (plaman de staza)
/ abolirea murmurului vezicular si submatitate (transsudate sau exsudate de insotire
a infarctelor pulmonare)
Explorari paraclinice
Radioscopia si radiografia toracica:
Rx de fata: bombarea arcului mijlociu
stang, VS normal/redus ca volum
OAD +pasaj baritat esofagian: devierea
esofagului, ingustarea spatiului retrocardiac
(AS dilatat)
pozitie laterala: reducerea spatiului
retrosternal (prin HVD)
calcificari ale valvelor mitrale
plaman cu aspect de staza venoasa si
interstitiala (umbre hilare accentuate, liniile
Kerley A si B, aspecte de hemosideroza,
vizibilitatea scizurilor)
CORD MITRAL:a)AS marit,contur drept festonat; b)
in OAD-amprenta esofagiana exagerata
a b
VALVULOPATIE MITRALA (BOALA) DECOMPENSATA
EDEM PULMONAR:opacitati perihilare(aripi de
fluture),contur difuz,intensitate medie;cord tip mitral
Linii KERLEY B: staza
pulmonara limfo-venoasa
ECG: P mitral, QRS la 90, HVD si HAD
Fonocardiograma (intervalul Z2-CDM, in relatie inversa cu severitatea SM)
Apexograma :unda e de amplitudine redusa
Ecocardiografia (modul M, 2D si Doppler)
modul M: imobilitatea VM, deschidere in diastola (<15mm), dilatare VD, panta
EF diminuata (N = 55mm/sec.):
32-25mm/sec. (SM larga)
25-15mm/sec. (SM medie)
<15mm/sec. (SM stransa)
modul 2D: masurarea suprafetei orificiului stenozat
eco Doppler: viteza fluxului transmitral si suprafata orificiului
Studii radioizotopice :date despre functia VS
Explorari invazive (cateterism cardiac, cineangiocardiografia)

Complicatii
dilatarea AS compresiuni (pe esofag, nv. recurent, structuri pulmonare)
aritmii, tromboza AS
embolii pulmonare si sistemice, hemoptizii
edemul pulmonar acut, insuficienta VD
complicatii infectioase (plaman de staza)
endocardita (pe valva sau pe proteza valvulara)

* SM prin mixom /tromb atrial:
ameteli si sincope pozitionale, embolii repetate
semne stetacustice variabile cu pozitia
INSUFICIENTA MITRALA (IM)

Etiologia
organica:
- RAA - endocardita infectioasa
- sdr. Marfan, Hurler - ateroscleroza
- disfunctie de pilier prin ischemie, necroza, ruptura
functionala: valvulopatii Ao, HTA, cardiomiopatii primitive
prolaps primitiv sau secundar al valvei mitrale

Hemodinamica I M
- reflux sistolic din VS in AS
presiunii in AS si in venele pulmonare HTP IVD prin suprasolicitare de
rezistenta
sindrom de debit cardiac mic si suprasolicitare de volum a VS in diastolaIVS

Simptomatologie functionala
- astenie, dispnee de efort, palpitatii
- rar: EPA, hemoptizii, embolii (D.D cu SM)
Examen obiectiv
Inspectia: cianoza la buze, nas, extremitati (in formele severe)

Palparea: - soc apexian coborat, perceput pe o suprafata intinsa
- freamat sistolic
- expansiunea de volum a AS (sp. II-III i.c. stang, parasternal)
Ascultatia
suflu sistolic apexian (in jet de vapori): holosistolic/protomezo-/mezotelesistolic
scaderea amplitudinii Z1
acoperirea Z2 sau dedublarea Z2 prin precesiunea componentei aortice
aparitia Z3, urmat de un scurt rulment de debit (SM relativa)
Explorari paraclinice

Examenul radiologic
OAD +examen baritat esofagian: dilatarea AS
Rx de fata: arc inferior stang marit
Plamanul: normal / staza venocapilara / imagine pulmonara clara (in HTP fixa)
Rx de profil (gradul hipertrofiei VD, AS si calcificarea inelului mitral)

Ecocardiografia (modul M, 2D, Doppler spectral si color)
diametrele cavitatilor, situatia aparatului valvular si subvalvular
masurarea refluxului sistolic transmitral

ECG: P mitral, semne de suprasolicitare a VS

Cineangiocardiografia: aprecierea regurgitarii ventriculo-atriale sistolice

Cateterism cardiac: apreciaza presiunea in artera pulmonara si in cavitatile stangi


Complicatii: aceleasi ca in SM, dar mai rare
BOALA MITRALA

- asociaza SM si IM, cu grade diferite de participare:
SOM < 1,5cm: predomina stenoza
SOM = 1,5-2cm: manifestari corespunzand ambelor leziuni, in mod egal
SOM > 2cm: predomina insuficienta

Clinic - dispnee de efort, palpitatii, hemoptizii, rar EPA (cand predomina SM)
- palpare: freamat catar diastolic
- ascultatie: suflu sistolic si Z1 normal/intarit
CDM, uruitura diastolica si suflu presistolic

Complicatii
embolii sistemice si pulmonare
endocardita infectioasa subacuta
insuficienta cardiaca dreapta
CORD MITRAL: BOALA MITRALA
Incidenta PA
Incidenta OAD+esofag baritat
CORD MITRAL-BOVIN:BOALA MITRALA
Incidenta PA
LATERAL
INSUFICIENTA AORTICA (IA)

Etiologie
IA organica: congenitala si dobandita
IA functionala: dilatari importante de VS sau de aorta

Simptome functionale
senzatie de pulsatie puternica, cu batai ale vaselor de la baza gatului
ameteli, cefalee, acufene
dispnee si angina de efort (dupa decompensare)

Examen obiectiv
Inspectie: soc apexian amplu, etalat, deplasat in sp.VI-VII i.c.stg., in afara l.m.c.
Palpare: - socul apexian da senzatia loviturii unei mingi de tenis
- galop ventricular (in protodiastola)
Ascultatie
suflu diastolic (sp.II i.c.drept, parasternal si sp.III i.c.stg., cu propagare descendenta);
uneori se asculta in sp.I i.c.dr. (dilatare anevrismala a aortei)
manevre de facilitare a ascultatiei
suflu sistolic organo-functional (prin debit crescut)
in functie de severitatea IA: rulmentul Foster sau rulmentul Austin-Flint
Z1 normal/diminuat; Z2 normal/diminuat
clicuri mezosistolice (aorta elastica, distensibila)
Semne periferice

paloare caracteristica
hiperpulsatilitate, dans arterial carotidian
miscarile capului in ritmul pulsului (semnul Alfred de Musset)
pulsul amigdalian si al luetei (semnul Mller), hippus pupilar
(semnul Landolfi)
hiperpulsatilitate la nivelul bratului (semnul mansetei sau al
ciocanului de apa)
pulsatia piciorului la pozitia picior peste picior (semnul Sabrazze)
puls capilar (semnul Quincke)
TA de tip divergent, puls Corrigan (celer et altus)
ascultatia fara compresiune la femurale si carotide: dublul ton
arterial Traube
ascultatia cu compresiune: dublul suflu crural Duroziez
Examene paraclinice

Examen radiologic (! Vezi slide-ul urmator pentru imaginea radiologica)
- retractia VS in sistola, cu expansiunea concomitenta a aortei ascendente
- VS marit, aorta ascendenta dilatata

ECG - hipertrofie de AS, VS, modificari secundare de faza terminala
- tulburari de conducere

Fonocardiograma: suflu descrescator, lipit de Z2

Sfigmograma carotidiana: absenta incizurii caracteristice inchiderii vv. aortice

Ecocardiografia - flutterul VMA, dimensiunile VS si ale aortei
- excluderea unei SM asociate

Angiocardiografia: apreciaza gradul regurgitarii aorto-ventriculare
Cateterismul cordului stang: presiunii telediastolice in VS

Evolutie si complicatii
- IA este bine tolerata la TAD>50mmHg si prost tolerata la TAD<50mmHg
- endocardita bacteriana - insuficienta cardiaca
- tulburari de ritm si de conducere
CORD AORTIC:MARIRE A VENTRICULULUI STING
SI ECTAZIE AORTICA IN INSUFICIENTA AORTICA
PA OAS
CORD TIP AORTIC:INSUFICIENTA AORTICA
VS
VS
OAS PA
Buton aortic
proieminent, proiectat
deasupra claviculei
Golful pulmonarei
adincit
Ao ascendenta
ectaziata,batanta
Ao
ascendenta
ectaziata
STENOZA AORTICA (SA)

Date generale
realizeaza reducerea suprafetei orificiului aortic cu 25% (N= 3-4cm ) baraj la
ejectia VS
cuspele aortice sunt eversate, in dom, cu comisuri fuzionate

Etiologie
congenitala (subvalvulara, valvulara sau supravalvulara)
dobandita: RAA, ateroscleroza, mediocalcoza Mnckeberg, endocardita, lues

Consecinte hemodinamice
timpul de ejectie a sangelui din VS in aorta, viteza fluxului, presiunea
telediastolica in VS
HVS de tip concentric (de baraj)

Tablou clinic (formele medii)
dispnee, angina pectorala de efort, sincopa de efort ( convulsii)
lipotimii / stari vertiginoase

Examen obiectiv
Inspectia: soc apexian normal/deplasat in jos
Palparea - soc dur (senzatie de presiune); in forme severe: soc apexian dublu
- freamat sistolic
Ascultatia
suflu sistolic (sp.II i.c.dr.parasternal, cu iradiere in clepsidra)
clicuri de ejectie (in protosistola)
Z2 normal / dedublat paradoxal; Z4 (in SA severe)

Explorari paraclinice

Examenul radiologic
arc inferior stang bombat, de volum a AS
dilatatie poststenotica a aortei, calcificarea sigmoidelor aortice

ECG: HVS sau BRS (in formele severe) si semne de HAS
FCG - suflu romboidal, intercalat la distanta de Z1 si Z2, insotit de clic
- dedublarea paradoxala a Z2
- prezenta Z3 si Z4 (la instalarea insuficientei VS)

Carotidograma: aspect de creasta de cocos, timpului de semiascensiune
Apexocardiograma: amplitudinii undei a
Ecocardiografia: aprecierea mobilitatii valvelor, hipertrofiei VS si dilatarii AS
Cateterismul cardiac stang: evaluarea gradientului presional dintre aorta si VS
SOA >1cm, gradient transstenotic < 30mmHg (SA usoara/larga)
SOA = 0,5-1cm, gradient transstenotic = 30-70mmHg (SA medie/moderata)
SOA < 0,5cm, gradient transstenotic = 70-150mmHg (SA severa/stransa)
STENOZA TRICUSPIDIANA (ST)

- reducerea suprafetei orificiului tricuspidian baraj la golirea AD in VD presiunii in
sistemul cav

Etiologie: reumatismala, cel mai adesea asociata altor valvulopatii

Simptomatologie: hepatalgie de efort, astenie

Examenul obiectiv
- turgescenta jugularelor, hepatomegalie, ascita, edeme (dispnee absenta!)
- ascultator: uruitura diastolica

Examene paraclinice
Examenul radiologic: de volum a AD si a VCS
Ecocardiografia: aspectul valvelor, masurarea gradientului diastolic AD - VD
Cateterismul cardiac drept: gradientul presional diastolic tricuspidian
INSUFICIENTA TRICUSPIDIANA (IT)

- ocluzie insuficienta a orificiului tricuspidian in sistola regurgitare din VD in AD

Etiologie
IT organica: boala Ebstein, ruptura muschilor papilari, dupa endocardita infectioasa
IT functionala: valvulopatii mitrale, malformatii congenitale, HTP si CPC

Simptomatologie: toleranta la efort, hepatalgie de efort

Examenul obiectiv
staza jugulara cu jugulare pulsatile (pulsatii sistolice)
pulsatie parasternala in sp.III-IV drepte
hepatomegalie pulsatila, ascita fara circulatie colaterala, edeme
ascultatie: suflu holosistolic, diminuarea Z2 la pulmonara, aparitia Z3

Examene paraclinice
Examenul radiologic: hipertrofie cu dilatatie a cavitatilor drepte
ECG: HAD si HVD
Ecocardiografie: miscare paradoxala a SIV, dilatarea AD si art. pulmonare,
cuantificarea regurgitarii ventriculo-atriale drepte
STENOZA PULMONARA (SP)

- obstructia la ejectie a VD, cu sediul obstacolului:
supravalvular: pe trunchiul art. pulmonare, la bifurcatie, pe ramuri
primare/periferice
valvular:
- leziune congenitala DSA, DSV, PCA
- leziune reumatica, traumatica, postendocardita infectioasa
subvalvular (infundibular si subinfundibular): asociata frecvent cu DSV

Simptomatologie
- frecvent asimptomatica
- dispnee de efort si fatigabilitate, dureri precordiale, sincope de efort

Examen clinic
semne de insuficienta ventriculara dreapta
foramen ovale permeabil sunt atrial dreapta-stanga
ascultator: suflu sistolic crescendo-descrescendo, rugos, in sp.II i.c.stg. parasternal,
clic de ejectie
Examene paraclinice

Radiografia toracica
retea vasculara pulmonara redusa si gracila, dilatarea art. pulmonare
VD marit, vizibil in profil
cardiomegalie importanta

ECG - deviatie axiala dreapta
- BRD, HVD HAD

Ecocardiografia: dilatare si hipertrofie de VD, cu miscare paradoxala a SIV

Cateterismul cardiac: evidentiaza gradientul presional intre VD si art. pulmonara
- presiunea sistolica in VD = 30-50mmHg (stenoza asimptomatica)
- presiunea sistolica in VD = 50-100mmHg (stenoza medie)
- presiunea sistolica in VD > 100mmHg (stenoza severa)
INSUFICIENTA PULMONARA (IP)
Etiologie
congenitala
dobandita:
* organica: endocardita, traumatism toracic, valvulotomie pulmonara
* functionala: HTP severa, dilatatia idiopatica a art. pulmonare
Simptomatologie si examen clinic
asimptomatica / dispnee si fatigabilitate de efort
semnele bolii de baza (in IP functionala)
semne de insuficienta VD, cu simptome dispeptice asociate
pulsatii in aria pulmonara
Z2 dedublat larg, accentuarea componentei pulmonare
suflu diastolic descrescendo, suflu sistolic ejectional si suflu sistolic de insuficienta
tricuspidiana
Examene paraclinice
Examen radiologic: marire de volum a VD, dilatarea art. pulmonare, umbre hilare
mari
ECG: QRS la dreapta, HVD si BRD
Ecocardiografie: dilatatia VD si miscare paradoxala a SIV flutter al tricuspidei
Cateterismul cardiac: masoara pres. in art. pulmonara (sistolica N, diastolica )
Angiografie: reflux diastolic pulmonaro-ventricular drept