Sunteți pe pagina 1din 40

SINCOPA

particulariti diagnostice
i terapeutice la vrstnic
Conf. dr. Ioana Dana Alexa

DEFINIIE

Pierdere neateptat i subit a strii de


contien i a tonusului muscular cu recuperare
rapid i spontan (din limba greac: synkope =
ntrerupere) secundare unei scderi globale i
reversibile a fluxului sanguin cerebral mai
mult de 6-10 secunde.

IMPORTANA PROBLEMEI

Constantino G, Perego F et al: Short- and long-term prognosis of syncope, risk factors, and role of hospital admission:
results from the STePS (Short-Term Prognosis of Syncope) study. J Am Coll Cardiol. 2008 Jan 22; 51(3):284-7.

IMPORTANA PROBLEMEI

Frecvena sincopei crete odat cu naintarea n


vrst:

2.63 milioane pacieni (0.65% of all visits) se adreseaz la


medicul de familie pentru sincop din care 1.1 milioane
(40.8%) sunt vrstnici, din care 63.8% sunt de sex feminin
Rata de internare a vrstnicilor care se prezint cu sincop
este de 61.8%
Sincopa este a 6-a cauz de internare n SUA

Constantino G, Perego F et al: Short- and long-term prognosis of syncope, risk factors, and role of hospital admission:
results from the STePS (Short-Term Prognosis of Syncope) study. J Am Coll Cardiol. 2008 Jan 22; 51(3):284-7.

INCIDENA SINCOPEI N
STUDIUL FRAMINGHAM
25
20
15
MASCULIN
FEMININ

10
5
0
20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79

>80

IMPORTANA PROBLEMEI
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Anxietate/
Depresie

Afecteaz
Limiteaz
Schimbarea locului
activitile zilnice conducerea mainii
de munc

Cauze principale
1.

2.
3.
4.
5.
6.

Sincopa corelata cu varsta


Sincopa cardiaca
Sincopa reflex mediata
Sincopa prin hipotensiune ortostatica
Sincopa neurologica
Cauze nedeterminate

SINCOPA I VRSTNICII

Modificri structurale i funcionale dependente de


naintarea n vrst
Cauze drog-induse (sedative, diuretice,
vasodilatatoare, antihipertensive)
Prezena de:

comorbiditi care favorizeaz instalarea sincopei (diabet


zaharat, insuficien cardiac, cardiopatia ischemic,
afectarea cerebrovascular)
deficite senzoriale multiple

MODIFICRI STRUCTURALE I
FUNCIONALE

Sistemul vascular

Aparatul cardiac

Sistemul nervos autonom

Modificri non-cardiace

SISTEMUL VASCULAR
Afectarea circulaiei (n special coronarian i
cerebral)
Aterosclerozei rigidizarea vaselor
Scderii eliberrii de NO endotelialdependent
Creterii eliberrii de endotelin

APARATUL CARDIAC

post-sarcina (rigidizarea vascular)


Disfuncie cardiac hipodiastolic (fibrozarea
musculaturii ventriculare)
Disfuncie sistolic a VS (frecven crescut a HTA
i CIC)
Modificri ale aparatului valvular mitral i aortic
(degenerescen gras i calcificri)
Scderea funcionalitii pace-maker-ului fiziologic
crete frecvena tulburrilor de ritm (FbA, boala
nodului sinusal) i de conducere

SISTEMUL NERVOS AUTONOM

Rspunsul SNS i SNPS la stimuli scade odat cu


naintarea n vrst:

rspunsului beta-1 scade capacitatea de adaptare prin


tahicardie i creterea forei de contracie a cordului
scade adaptarea la stress
rspunsului beta-2 crete tonusul vascular prin efectul
vasoconstrictor al receptorilor alpha-1 (neantagonizai)

Rspuns sczut al baro-receptorilor la stimulii


exteriori

FACTORI NON-CARDIOLOGICI

Afectarea sist endocrin

renin
aldosteron
factor natriuretic atrial

HipoNa

hipovolemie

Afectarea centrului setei

Aport inadecvat
Pierderi exagerate (febr, diuretice)

deshidratare

ETIOLOGIA SINCOPEI

Cauze cardiace:

Cauze reflex-mediate

Sincopa vaso-vagal
Sincopa situaional
Hipersensibilitatea sinusului carotidian

Tulburri de reglare a TA

Tulburri de ritm/conducere
Cauze mecanice ce jeneaz circulaia sngelui
(valvulopatii, cardiomiopatii)
Cauze funcionale (ischemia miocardic, IMA)

Hipo TA ortostatic
Disautonomii

HipoTA postprandial
Cauze cerebrovasculare, neurologice i psihiatrice

CAUZE CARDIACE

de 2 ori mai frecvente la vrstnici

mortalitate 50% la 5 ani

fr semne prodromale importante

fr legtur cu postura

TULBURRI DE RITM/CONDUCERE

Probabil cea mai frecvent cauz la vrstnicii cu


boli cardiace pre-existente
Sunt favorizate de:

Alterarea sistemului excito-conductor


Scderea vitezei de conducere
Polimedicaie (vasodilatatoare, anti-HTA, antiaritmice,
diuretice)

Cele mai frecvente sunt:

Fibrilaia atrial
Boala nodului sinusal
Blocurile atrio-ventriculare
Aritmia extrasistolic SV i V

CAUZE MECANICE

Stenoza de aort

< 70 ani: bicuspidie


> 70 ani: modificri aterosclerotice

Cardiomiopatia hipertrofic obstructiv


Embolia pulmonar cu HTP secundar
Mixomul atrial

N.B.: Medicaia vasodilatatoare sau chiar vasodilataia


indus de o baie fierbinte favorizeaz apariia
sincopei la aceti pacieni

CAUZE REFLEX-MEDIATE

CAUZE REFLEX-MEDIATE

Implic factori trigger care stimuleaz:

Mecanoreceptorii
Baroreceptorii
Mecanisme vagale

scderea tonusului vascular


bradicardie
(rspuns vasodepresor)
(rspuns cardioinhibitor)
Declanat frecvcent de: durere, emoii, oboseal
Prodrom: cefalee uoar, transpiraii reci, paloare

SINCOPA SITUAIONAL

Apare n anumite situaii ce stimuleaz receptori periferici similari


mecanoreceptorilor ventriculari (efortul de defecaie, miciune,
strnut, tuse, schimbarea de postur, mese copioase)

reflex vagal

ntoarcerii venoase + reflex cardioinhibitor i vasodepresor

Hipotensiune arterial

SINDROMUL DE SINUS CAROTIDIAN

Sensibilitate exagerat la stimuli presionali normali


Reprezint 20% din cazurile de sincop de etiologie neprecizat
Cauze frecvente: micri ale capului, gulere/cravate strmte, micri de
brbierit, leziuni la nivelul bifurcaiei carotidei

Stimulare baroreceptorii sinusului carotidian

Bradicardie + vasodilataie

Asistolie > 3 s + TAs cu > 50mmHg

TULBURRI DE
REGLARE ALE
TENSIUNII ARTERIALE
HipoTA ortostatic (30% din vrstnicii
instituionalizai)
Disautonomie vegetativ (naintarea n
vrst, DZ, infarcte cerebrale multiple)
Polimedicaie (diuretice, vasodilatatoare)

HIPOTENSIUNEA ARTERIAL
ORTOSTATIC

Stagnarea sngelui n membrele inferioare + alterarea


reflexelor de meninere a tonusului vascular i perfuziei
cerebrale printr-o responsivitate sczut a baroR aortici,
cardio-pulmonari,carotidieni)
DC + flux cerebral inadecvat

Factori favorizani:

Droguri: anticholinergice (fenotiazine, antidepresive triciclice),


SL (prazosin, rezerpin), diuretice, vasodilatatoare (nitrai,
IECA, blocani de canale de calciu), colire cu efecte sistemice
(beta-blocante)
Hipovolemia

HIPOTENSIUNEA
ARTERIAL
POSTPRANDIAL
Scderea TAs cu 20 mmHg n
primele 90 minute dup mas
Frecvent la vrstnici, poate coexista
cu HipoTA ortostatic

CAUZE CEREBROVASCULARE,
NEUROLOGICE I PSIHIATRICE

Ischemia n teritoriul arterelor cerebrale posterioare


determin: vertij, grea, diplopie, disartrie, hemiparez
nainte i dup sincop
Sindromul de furt subcalvicular (stenoza subclavicular
nainte de originea arterelor vertebrale) determin
sincop la ridicarea minilor
Hemoragia subarahnoidian (crete presiunea
intracranian i scade presiunea de perfuzie cerebral)
Convulsiile trebuie difereniate de sincopa vaso-vagal
Modificri psihiatrice: histeria, atacul de panic cu
hiperventilaie pot mima sau pot evolua spre sincop

ALTE CAUZE

Polimedicaie
Consumul de alcool - vasodilataie
Anemia sever
Sindroame febrile de orice etiologie
Cauze nedeterminate (aprox 30%)

EVALUARE DIAGNOSTIC

n faa unui pacient vrstnic care se


prezint n urgen pentru c a suferit o
sincop se exclud cauzele
amenintoare de via care ar fi putut
induce sincopa i care necesit gesturi
terapeutice/internare imediat n spital

CAUZE AMENINTOARE
PENTRU VIA

Infarctul acut de miocard


Tamponada cardiac
Disecia de aort
Pneumotorax cu supap
Hemoragie intern
Aritmie cardiac malign
Disecia de arter carotid/vertebral

EVALUARE DIAGNOSTIC

n etapa urmtoare se ncearc identificarea:


sincopei situaionale
sincopei vaso-vagale
sincopei benigne ortostatice (posturale)
care nu necesit internare

Dac dup efectuarea investigaiilor de rutin


pacientul nu se ncadreaz n categoria
anterioar, medicul decide necesitatea
internrii

ANAMNEZA
Prezena unui martor ocula este extrem de folositoare!
Mod de debut i evoluia ulterioar
Poziia corpului la debutul sincopei
Gradul de profunzime al pierderii de contien
Durata episodului sincopal
Modul n care i-a recptat stare de contien
Factori precipitani posibili: durere, tuse, miciune, defecaie,
deglutiie, schimbare de postur, micri ale capului, effort fizic,
mese copioase
Simptome asociate: palpitaii, dispnee, dureri anginoase
Medicaie primit anterior episodului sincopal

SUGESTII DE DIAGNOSTIC
Elemente clinice

Posibiliti diagnostice

Sincop n repaus, n clinostatism

Aritmie cardiac, mixom atrial

Sincop la efort

Stenoz aortic, CMHO, aritmii cardiace


maligne, mixom atrial

Sincop la trecerea n ortostatism,


precedat de prodrom

Sincop vasovagal, hipoTA ortostatic

Sincop precedat de palpitaii

Aritmie cardiac

Sincop precedat sau nsoit de

Embolie pulmonar, pneumotorax cu


supap, tamponad cardiac

dispnee
Sincop precedat sau nsoit de dureri
toracice

IMA, embolie pulmonar, tamponad


cardiac, anevrism disecant de aort,
pneumotorax cu supap

Sincop precedat sau nsoit de dureri


de coloan

Anevrism disecant de aort abdominal

SUGESTII DE DIAGNOSTIC
Elemente clinice

Posibiliti diagnostice

Sincop declanat de micri ale


capului sau privire n sus

Sindrom de sinus carotidian

Sincop declanat de ridicarea braelor

Sindrom de subclavie

Sincop instalat n timpul sau imediat


dup: tuse, vrstur, deglutiie,
miciune, defecaie, pieptnat

Sincop situaional

Sincop dup ortostatism prelungit

Sincop vasovagal

Polimedicaie

Sincop ortostatic

Pierderi recente de lichide (diaree,


vrstur, transpiraii)

HipoTA ortostatic

Sincop survenit imediat postprandial

HipoTA postprandial

SUGESTII DE DIAGNOSTIC
Elemente clinice

Posibiliti diagnostice

APP de CIC sau valvuloptie

Aritmie cardiac, disfuncie valvular

APP de protez valvular (mecanic)

Tromboz de valv

APP de cancer, imobilizare prelungit la pat,


imobilizare n aparat gipsat, intervenii
chirurgicale laborioase

Embolie pulmonar

APP de disfuncie autonom (DZ, impoten,


anhidroz, tulburri sfincteriene)

HipoTA prin disfuncie autonom

Sincope repetate

Aritmii cardiace, sindrom de sinus


carotidian, moxom atrial, stenoz aortic,
torsada vrfurilor, interval QT alungit

AHC de moarte subit

CMHO, QT alungit

Pacemaker

Nefuncionalitate de pacemaker

EXAMENUL FIZIC

Semne ale traumatismului prin cdere i evaluarea


severitii acestora
Examenul aparatului cardio-vascular:

Msurarea corect a TA i a frecvenei cardiace


Diferen de 20 mmHg ntre cele dou brae =
anevrism disecant de aort, sdr. de subclavie
Diferen de 20 mmHg ntre clino i ortostatism +

tahicardie = hipoTA ortostatic


Diferen de 20 mmHg ntre clino i ortostatism fr
tahicardie = disautonomie vegetativ
Examinarea complet a cordului
Sufluri cardiace i pe marile vase
Msurarea presiunii venoase centrale

EXAMENUL FIZIC

Examenul abdomenului

Mas pulsatil = anevrism aort abdominal


TR
Puls absent sau diminuat la femural = disecie
de aort

Examenul neurologic

INVESTIGAII PARACLINICE

EKG
Echocardiografie + ex. Doppler
Masajul sinusului caroidian
Test de effort i/sau Holter ECG
ABPM
Probe biologice
Tilt test
EEG (o difereniaz de epilepsie)
CT cerebral

Masajul sinusului carotidian

Metoda:

Dreapta alternnd cu stnga


Masaj, NU ocluzie
Durata: 5-10 sec
Se msoar TA i pulsul n orto i clinostatism

Rspuns pozitiv = asistolie > 3 secunde i/sau


scderea cu > 50 mmHg + reproducerea
simptomatologiei
Contraindicatii

Suflu carotidian
afectare arteriala cunoscuta
antecedente de AIT,IMA n ultimele 3 luni

CND SE INTERNEAZA SINCOPA

APP de IC sau aritmie ventricular


Prezena de simptome ce sugereaz un sindrom
coronarian acut
Examen fizic sugestiv pentru decompensare cardiac
i/sau afectare valvular sever
ECG de repaus cu modificri sugestive pentru
ischemie, aritmie, interval QT alungit sau bloc de
ramur
Vrsta peste 60 de ani
AHC de boal coronarian, malformaii congenitale
cardiace sau moarte subit
Sincop aprut la efort la persoane tinere i la care
nu se gsete o cauz evident

Anamneza
Examenul fizic
ECG

Ecocardiografie

Boala cardiac
Aritmie

DA

NU

Explorri cardiace suplimentare


-Proba de efort
-ABPM
-Studii electrofiziologice

Testarea sistemului autonom:


Manevra Valsalva
Tilt-test

Negativ

Negativ
Testarea sistemului autonom:
Manevra Valsalva
Tilt-test

Negativ

Ia n considerare alte cauze:


Neurologice
Psihiatrice