Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
BPOC
1
BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIV
CRONIC
DEFINII
# BPOC este numele unui grup de afeciuni respiratorii cr
cu evoluie lent progresiv, caracterizate prin reducerea
debitului expirator maxim n cursul unei expiraii forate.
Cuprinde emfizemul i bronita cronic, 2 afeciuni distincte,
dei de cele mai multe ori sunt prezente n combinaie. Prin
aceast definiie se exclud alte cauze de bronhoobstrucie cr
cum ar fi: fibroza chistic, broniolita obliterant i
broniectaziile.
# Emfizemul,definiie anatomic dilatarea permanent a
spaiilor aeriene distal de bronhiola terminal cu pierderea
arhitecturii N prin distrugerea pereilor alveolari.
# Bronit cronic, definiie clinic tuse productiv
persistent cel puin 3 luni pe an, timp de 2 ani consecutiv 2
EPIDEMIOLOGIE
# n Statele Unite:
- 16 milioane de bolnavi;
- frecven mai mare la brbai dect la femei i la
rasa caucazian dect la negrii africani;
- prevalen > la persoanele cu un nivel socioeconomic mai sczut i cu greutatea mica la
natere;
- a patra cauz de deces i singura din 10 cauze
de deces pt care mortalitatea este nc n cretere.
# n Romnia:
- 4,6% dintre brbai i 2,3% dintre femeile peste
40 de ani, procente mai ridicate la fumtori;
- mortalitatea 20%ooo la brbai i 5%ooo la femei
PATOGENIE
1. Inflamaia BPOC se caracterizeaz printr-o a neutrofilelor,
macrofagelor i limfocitelor T (n special CD8) n diferite pri ale
plmnului. La unii B pot s i eozinofilele, mai ales n cursul
exacerbrilor.
# Neutrofilele:
- se gsesc n sput, lavajul bronho-alveolar, cile aeriene i
parenchimul pulmonar;
- cresc marcat n exacebrile acute ale BPOC;
- secret cteva proteinaze (elastaza, catepsina G i proteinaza-3) care contribuie
la distrucia parenchimatoas i la hipersecreia cronic de mucus.
# Macrofagele
- prezente n cile aeriene mari i mici, precum i n parenchimul
pulmonar. La B cu emfizem se localizeaz n zona peretelui alveolar
distrus;
- elibereaz mediatori cum ar fi: factorul de necroz al tumorilor
(TNF-), interleukina 8 (IL-8) i leukotriena B4 (LTB4) care induc
inflamaia neutrofilic.
4
# Limfocitele
- n special limfocitele CD8 citotoxice;
- rolul lor nu este n ntregime cunoscut, dar o cale
prin care CD8 contribuie la geneza BPOC este prin
eliberarea perforinei, granzymei-B i a TNF- care
pot produce citoliza i apoptoza cel epiteliale
alveolare, fapt responsabil de persistena inflamaiei.
2. Teoria proteaze-antiproteaze
FACTORI DE RISC
5. Factori genetici:
n ciuda unei puternice asocieri etiologice ntre fumat i BPOC,
numai 15-20% dintre fumtori prezint o a VEMS care s poat
fi considerat n cadrul BPOC. Acest fapt sugereaz c
susceptibilitatea la efectele fumatului este determinat genetic.
Pn n momentul de fa ns, deficitul de 1AT, constituie
singurul factor de risc genetic identificat n BPOC. Se cunoate c
alelele comune M sunt asociate cu nivele N de 1AT, cele S se
asociaz cu nivele uor, iar cele Z cu scderi marcate. Nivelul
seric N al 1AT este de 20-48 mol/l.
S-a estimat c 90% din populaia cu nivele serice N de 1AT are fenotip PiMM. Mai mult de 95% din cei cu
deficit sever de 1AT, sub 11 mol/l pn la niveluri nedetectabile, prezint fenotipurile PiZZ, Pinullnull sau PinullZ.
Alela Z este frecvent la rasa caucazian i rar la negri i orientali.
12
FIZIOPATOLOGIE
Modificrile fiziologice caracteristice bolii sunt:
1. Disfuncia muco-ciliar
- alterarea structurii cililor vibratili - metaplazia scuamoas a celulelor
epiteliale ciliate conduce la ineficiena mecanismelor de clearance
ciliar.
- hipersecreia de mucus (hipercrinia) - mrete stratul de lichid, care
la grosimi de peste 300 ( N 5-7 )determin ale rezistenei la flux.
Deoarece secreia bronic se acumuleaz n special n teritoriile
declive, tot aici se vor nregistra i cele > creteri ale rezistenei la flux.
Creterea rezistenei la flux n cile aerifere periferice (Rperif) cu d 2
mm reprezint modalitatea de debut a BPOC, de aici importana
relevrii ei printr-un test funcional ct mai precoce, pt instituirea trat
ntr-o faz reversibil. Rperif, msurat la 50%CV este dac
valoarea actual depete 1,35 cm H 2O l-1 s-1. Ea trebuie s de cel
puin 4 ori pt a determina o semnificativ a rezistenei la flux n cile
aerifere (Raw, N=0,5-3 cm H2O l-1 s-1).
- creterea vscozitii mucusului (discrinia),
- distrugerea mucoasei cu riscului de colonizare bacterian.
13
Mecanisme reversibile:
- acumularea de celule inflamatorii, mucus i exudat plasmatic n
bronhii;
- contracia muchilor netezi ai cilor aeriene;
- hiperinflaia dinamic n cursul exerciiului.
3. Hiperinflaia pulmonar
Mecanisme eseniale:
- 1. neuniformitatea distribuiei intrapulmonare a aerului
inspirat,
- 2. scderea capacitii de difuziune prin membrana alveolocapilar,
- 3. numai tardiv mecanismul este de hipoventilaie.
17
2. Capacitatea de difuziune prin membrana alveolocapilar este sczut n BPOC, mai accentuat n forma
emfizematoas, unde scderea ei se datorete diminurii
suprafeei membranei prin distrugerea septurilor alveolare.
Se evideniaz prin:
2. Caexia
- scderea indicelui masei corporale sub 25 kg/m2
- cauze: aportului caloric pt a ine pasul cu energia cheltuit pt
travaliului ventilator, nivelului TNF- indus de hipoxie i al crei nivel
coreleaz cu scderea ponderal.
ANATOMIE PATOLOGIC
Modificrile anatomice caracteristice pentru BPOC se gsesc la nivelul
cilor aeriene centrale i periferice, parenchimului pulmonar i
vascularizaiei pulmonare. Sediul major al obstruciei n BPOC se gsete
ns n cile aeriene periferice.
Bronita cronic
hipersecreia de mucus n cile aeriene mari care este asociat cu hipertrofia
glandelor submucoase n trahee i bronhii. Celulele mucipare (goblet) ajung
s reprezinte 30-40% (N=4-5%) din totalul epiteliului bronic. Indicele Reid, ce
reprezint raportul volum glandular/grosimea ntregului perete bronic,
depete valoarea N de 0,4 proporional cu severitatea i durata bolii.
alterri la nivelul cilor aeriene mici, sub 2-3 mm n diametru, care pot
conduce la modificri fiziopatologice importante cu manifestri clinice
precoce i obstrucia cronic a fluxului de aer. Aspectul histologic al cilor
aeriene mici la fumtori:
- metaplazia celulelor mucipare cu dopuri de mucus n lumen;
- acumularea de macrofage alveolare;
- infiltraie inflamatorie
- fibroza peretelui bronhiolar.
24
Emfizemul
1. Centriacinar (centrilobular)
CLINICA BPOC
Dispnee
- progresiv i care se agraveaz n timp,
- persistent (prezent n fiecare zi),
- descris de ctre B ca o cretere a efortului de
a respira, greutate, sete de aer sau gfial
- agravarea ei n cursul exerciiului,
- agravarea n timpul infecilor respiratorii,
- percepia ei de ctre B coreleaz slab cu
msurtorile spirometrice, n special la vrstnici.
Semne i simptome extratoracice
- cefaleea matinal marker al reteniei de CO 2,
- scderea ponderal n cazurile avansate
coreleaz cu un prognostic rezervat,
- anxietate, depresie, tulburri ale somnului.
27
Semne fizice
- apar la reduceri de peste 50% ale VEMS;
- semne de hiperinflaie:mrirea diametrului antero-post toracic
, orizontalizarea coastelor, retracia inspiratorie a marginilor
coastelor inferioare (semnul Hoover), asurzirea zgomotelor cardiace;
- expir prelungit cu apropierea buzelor n expir;
- diminuarea murmurului vezic,raluri bron, n special la baze
- poziia caracteristic n trepied (gtul n fa, sprijin toracic pe coate i pe brae)
a B cu obstrucie sever favorizeaz ameliorarea performanelor
muchilor respiratori;
- utilizarea musculaturii respiratorii accesorii;
- semne cardiace de cord pulmonar cronic i HTP: semn Harzer
(perceperea unui oc al VD mrit cnd degetele sunt plasate sub apendicele xifoid sau
insinuate n sus) accentuarea
Cauzele exacerbrilor
1. Obinuite
- infecie traheobronic
- poluarea aerian
- 1/3 - necunoscut
2. Neobinuite (comorbiditi)
- pneumonie
- pneumotorax spontan
- tromboembolism pulmonar
- fracturi costale/traumatism toracic
- medicamente: tranchilizante, sedative,
diuretice, -blocante
- insuficien ventricular stg. i aritmii
29
30
31
Probe funcionale
VEMS
Gazele arteriale
Complicaii:
- poliglobulia
- complicaii infecioase (pneumonii)
- accidentele tromboembolice pulmonare sugestia
tromboembolismului este furnizat cnd la un
hipercapnic cronic, agravarea dispneii care nu rspunde
la bronhodilatatoare se nsoete de agravarea
hipoxemiei asociat i cu o uoar scdere a PaCO2 (i nu
cu o cretere aa cum ar fi de ateptat) fa de valorile anterioare;
35
- caexia;
- pneumotoraxul spontan rezult din ruperea de bule
emfizematoase aflate aproape de suprafaa pmnului;
- aritmiile cardiace:
* apariia lor la un B cu BPOC anun o supravieuire de
cel mult 24 de luni. Aritmiile ventriculare+insuficiena
respiratorie acut au o mortalitate ce atinge 100%;
* aritmiile din BPOC sunt refractarea la terapia clasic
* tipuri de aritmii: tahicardia sinusal, extrasistole,
tahicardia supraventricular, t atrial multifocal, t atrial cu
bloc atrio-ventricular, flutterul i fibrilaia atrial;
* cauze: hipoxemia, medicaia (metilxantinele, simpaticomimeticele,
digitala), complic infecioase, prezena cardiopatiei ischemice i a
CPC, hipercapnia i acidoza, hipopotasemia i alcaloza
metabolic, reflexe generate de manevre exploratorii sau
terapeutice (aspiraia traheal, spirometria, bronhoscopia).
- insuficiena cardiac dreapt.
36
BPOC
- vrst medie
- simptomatologie lent progresiv
- lung istoric de fumat
- dispnee n cursul exerciiului
- limitarea ireversibil a fluxului aerian
Astm bronic
- vrst tnr (uneori chiar n copilrie)
- simptomele variaz de la o zi la alta
- existena simptomelor n cursul nopii i dimineaa
devreme
- prezena i a altor semne de alergie, rinite i/sau eczeme
- istoric familial de astm
- limitarea reversibil a fluxului de aer
37
TRATAMENT
Obiective (GOLD)
1. Prevenirea progresiei bolii
2. Ameliorarea simptomelor
3. Creterea toleranei la exerciiu
4. mbuntirea strii de sntate
5. Prevenirea i tratamentul complicaiilor
6. Prevenirea i tratamentul exacerbrilor
7. Reducerea mortalitii
39
1. Abandonarea fumatului
Farmacologice
2. Bronhodilatatoarele
43
45
Anticolinergicele
# Mecanism de aciune acioneaz n mod direct ca
medicaie inhibitoare - blocare a receptorilor M1-M3; n
mod indirect (aciune valabil numai pt anticolinergicele de lung durat) activeaz
M2;
46
# Efecte secundare
- gust metalic uneori,
- retenie urinar,
- constipaie,
- uscarea secreiilor bronice,
- acutizare glaucom.
# De scurt durat
- Bromura de ipratropium
- efectul se instaleaz n 30-60 min i dureaz
6-8 ore,
# De lung durat
- Tiotropium
- efect 24 ore
47
Metilxantinele
# Inhibitori nespecifici ai tuturor subtipurilor de
fosfodiesteraz cu creterea AMPc
# Cele mai multe dintre beneficiile clinice deriv din
alte efecte dect cele bronhodilatatoare:
- dozele teraputice stimuleaz ventilaia
- poteneaz contractilitatea diafragmului
- cresc debitul cardiac
- cresc funcia musculaturii inspiratorii
- n asociere cu 2-agonitii de scurt durat cresc
capacitatea de exerciiu i calitatea vieii.
# Controversate datorit efectelor secundare:
- prin supradozare (peste 30 g/ml): aritmii atriale i
ventriculare care pot conduce la exitus
- uzuale:cefalee,insomnie, grea, risc de supradozaj
48
3. Glucocorticoizii
51
Concluzii:
CS inhalatori
- pot fi utili la B stabili (reducerea gravitii exacerbrilor i a nr de
internri, creterea toleranei la efort)
# Preparat, administrare
- 1AT exogen derivat din plasm uman
- i.v. n doz sptmnal de 60 mg/kg
- preul i limiteaz indicaiile!
# Indicaii
- bolnavi peste 18 ani,
- nivel al 1AT sub 11 mol/l,
- care au abandonat fumatul,
- VEMS ntre 35-49% din prezis.
53
5. Oxigen
55
- Indicaii
- hipercapnia diurn sever
- SAS asociat (nocturn)
56
6. Profilaxie
7. Reabilitare
Obiective:
- diminuarea simptomelor (mpreun cu mijloacele farmacologice)
- mbuntirea calitii vieii (capacitatea de a interaciona cu mediul i cu
societatea)
- reantrenarea la efort
- corectarea strii nutriionale
- optimizarea performanelor psihice i sociale
57
58
8. Transplant
Indicaii:
- VEMS 25% din prezis
- PaO2 55 mm Hg
- PaCO2 50 mm Hg
- hipertensiunea pulmonar secundar.
Limitrile acestei proceduri sunt date de:
- numrul redus de donatori;
- complicaiile, altele dect mortalitatea
operatorie: rejecia acut, broniolita
obliterant, infeciile (CMV, Candida, Aspergillus, Cryptococcus,
Pneumocystis carinii, Psudomonas, specii de Stafilococ), limfoame;
- costuri foarte ridicate: 110 000-200 000 $.
59
60
Atitudine:
# Evaluarea gravitii i alegerea locului de ngrijire
(ambulator, spital,
reanimare)
61
Mijloace terapeutice
1. Bronhodilatatoare
# 2-agonist cu durat scurt de aciune
- prima intenie, cel mai eficient
- salbutamol sau terbutalina
- doze: MDI/spacer cte 2 pufuri repetat la fiecare 20 de
min, nebulizare 5 mg la 4-6 ore
2. Corticosteroizi sistemici
# efecte: accelereaz rezoluia exacerbrii (VEMS, durata
spitalizrii) i ntrzie apariia de noi exacerbri
# indicaii: exacerbri severe, VEMS 50%
# doze:p.o.Prednison 20-40 mg/zi sau metilprednisolon 32
mg/zi; i.v. HSHC 200 mg/zi sau metilprednisolon 30-40
mg/zi
3. Antibiotice
64
Emfizemul pulmonar
Definiie: creterea spaiilor aeriene situate distal de
bronhiolele terminale asociat cu o distrucie
ireversibil a pereilor alveolari
Clasificare anatomo-patologica:centrolobular - cel mai
frecv, panlobular, periseptal, cicatricial, bulos
68
69
Centrolobular
localizare lobi superiori electiv - n BPOC de severitate medie
leziunea debuteaz n centrul lobulului
ntindere neuniform n parenchimul pulmonar
leziuni de talie mic
leziunile pot conflua n plaje ntinse i determin distrugerea
patului capilar pulmonar n BPOC sever
Panlobular
topografie lobar inferioar
distrucie uniform a lobulilor pulmonari
caracteristic n deficitul de alfa 1-antitripsin
implic distrucia, dilataia ductelor alveolare, sacilor alveolari i
broniolele respiratorii
infeciile bronice sunt mai rare
dispneea este principalul simptom; este invalidant
se complic cu pneumotorax prin ruptura bulelor de emfizem
70
Bulos
bulele de emfizem reprezint spaii emfizematoase cu
diametrul >1cm cu un perete foarte fin
pot fi voluminoase cu efect compresiv;
se pot complica cu pneumotorax
Deficit de alfa 1-antitripsin
apare la tineri, fr predilecie sexual
afeciune autosomal recesiv
apare n jurul vrstei de 30 ani
radiologic emfizem - hiperinflaie i distensie toracic
nu se asociaz ntotdeauna cu defect ventilator obstructiv
la spirometrie
se manifest prin dispnee de efort
o complicaie a bolii este ciroza hepatic
tratament - transplantul pulmonar
71
74
75
Program
GOLD
STADIU
CARACTERISTICI
TOATE
TRATAMENT
INLATURAREA FACTORILOR DE RISC
VACCINARE ANTIGRIPALA
0. PACIENTI
CU RISC
SIMPTOME CRONICE
(TUSE, EXPECTORATIE)
EXPUNERE LA FACTORII
DE RISC
SPIROMETRIE NORMALA
I. BPOC
USOR
VEMS/CVF <70%
VEMS > 80 din prezis
cu sau fara simptome
BRONHODILATATOARE DE SCURTA
DURATA LA NEVOIE
76
Program
GOLD
TRATAMENT
STADIU
CARACTERISTICI
II. BPOC
MODERAT
II A.
VEMS/CVF <70%
50% <VEMS <80%
din prezis
cu sau fara simptome
IIB
VEMS/CVF <70%
30% <VEMS<50%
din prezis
cu sau fara simptome
77
Program
GOLD
STADIU
CARACTERISTICI
TRATAMENT
VEMS/CVF <70%
- GLUCOCORTICOSTEROIZI
INHALATORI daca simptomele sunt
importante si exista raspuns functional
SAU
EXACERBARI REPETATE)
- TRATAMENTUL COMPLICATIILOR
- REABILITARE
- OXIGENOTERAPIE DE LUNGA
DURATA
DACA ESTE INSUFICIENTA
RESPIRATORIE
- TRATAMENTUL CHIRURGICAL
(CA ALTERNATIVA)
78
79
Reduce dispneea
80
1 an
3 ani
Imbunatateste semnificativ
functia pulmonara
Reduce tusea si dispneea
Imbunatateste toleranta la
efort si calitatea vietii
Reduce semnificativ numarul si
severitatea exacerbarilor
CRESTE RATA DE SUPRAVIETUIRE
81
Seretide
(salmeterol / propionat de fluticazona)
Diskus
50/100 g
50/250 g
50/500 g