Operaii pe poriunea cerebral a

capului. Toaleta chirurgical

primar a plgilor. Metode de
hemostaz. Trepanaia craniului.
Antrotomia. Cranioplastia, tipuri
de grefoane

Efectuat de: Antoci

Corina
Grupa 3304

Tratamentul chirurgical in afectiunile craniului si

creierului in prezent se efectueaza in institutii

neurochirurgicale unde sunt folosite diferite metode
de diagnostic,cai de acces si procedee operatorii
speciale. Actualmente se folosesc mai multe medote
de diagnostic a afectiunilor cerebrale cum ar fi:
pneumoencefalografia, vetriculografia, angiografia
cerebrala, scintigrafia cerebrala, CT si RMN.
Odata cu dezvoltarea tehnicilor de diagnostic, in
chirurgia cerebrala capata o raspindire larga folosirea
microscopului de operatie, a lupei binoculare, a
instrumentelor si materialelor de suturatie speciale, si
electrocoagulatoarelor contemporane

Toaleta chirurgicala primara a plagilor

Plagile in regiunea craniului pot fi:

1. Penetrante(cu lezarea durei mater)
2.Nepenetrante
Pregatirea bolnavului:
*radem parul in directia periferiei
*dezinfectam pielea cu alcool sau eter
*badijonam cu solutie de iodonat
In caz de traumatismului creierului se indica punctia lombara
pentru a vedea daca in lichidul cefalorahidian
al pacientului nu se depisteaza singe

Tehnica operatorie
1.Incizia o facem cu bisturiul avind in vedere forma si localizarea plagii
2.Deobicei I se reda o forma oval-ronunda plagii
3.In lezarea tesuturilor moi,excizia marginilor plagii se face fara lezarea periostului
4. In fracturile cu eschele se inlatura corpurile strine
5.In cazul fracturilor infundate, fragmentele mobile se ridica si dupa examenul
minutios al durei mater se aseaza la loc conform curburii oaselor craniului,
inlaturind toate fragmentele osoase si hematoamele epidurale
6.Daca dura mater e intacta,nu e necesar sa o deschidem
7. In cazul plagilor penetrante, dura mater se va deschide, se vor inlatura
fragmentele osoase vizibile,cheagurile si alte corpuri straine
8. Plaga se va spala cu sol.NaCl calda in care a fost dizolvate antibiotice cu spectru
larg de actiune(streptomicina,canamicina)
9.In cazurile in care este posibila suturarea durei mater,aceasta se sutureaza,dar in
leziuni masive, nu se sutureaza dar se aplica suturi pe tesuturile moi
10. Sub marginile inciziei se introduc drenuri

Metode de hemostaza
1.In cazul lezarii pielii, marginile plagii se vor comprima la oasele craniului,pe
vasele lezate se vor aplica pense hemostatice sau clame speciale, fixind
totodata aponevroza epicraniana. Totodata se apeleaza si la electrocoagulare.
2.Hemoragia din vasele intraosoase se va opri prin chituirea margini osoase cu
ceara
3.Pentru hemostaza durei mater, vasele ei se fixeaza cu clame speciale sau se
ligatureaza ramurile principale a arterei meningeale medii.
4.Pentru hemostaza arahnoidei sau peretilor sinusurilor durei mater se recurge la
tamponarea temporara cu tifon si burete hemostatic
5.In lezarea masiva a sinusurilor, ele se liatureaza prin doua legaturi de matase
aplicate la o distanta de 1-2 cm de la ambele margini ale plagii
6.Hemostaza vaselor creierului se va efectua cu burete hemostatic,tampoane de
tifon umectate in peroxid de hidrogen de 3% si fregvent se foloseste
electrocoagularea
Pentru inlaturarea singelui si lichidului cefalorahidian din cimpul operator se
foloseste aspiratorul electric

Calea de acces spre diferite zone

Pentru desoperirea osului frontal,aripii mici a osului sfenoid si
portiunii laterale a fosei craniene anterioare, se recurge la o
incizie ce ocoleste proeminenta frontala,sfirsindu-se la 4-5 cm
mai sus de linia superioara a pavilionului urechii.Baza larga a
lamboului se reclina in jos

Pentru crearea accesului spre baza

creierului,in regiunea fosei craniene

anterioare, se croieste un lambou mare
,bilateral din tesuturi moi,in limitele scuamei
frontale.Incizia se incepe lateral,mai sus de
unghiul extern al unei orbite se prelungeste in
sus pe linia partii piloase a capului si se
termina lateral si mai sus de unghiul extern al
celeilalte orbite

Pentru a descoperi lobul parietal si

circumvoluntiunile centrale ale

creierului,lamboul cutanat se va face intre
proeminenta frontala si parietala.Baza
lamboului va corespunde limitei superioare a
pavilionului urechii iar partea libera va fi
alaturi de sutura sagitala.

Pentru a deschide lobul temporal al

creierului,pielea se va inciza in regiunea

temporala,corespunzator liniei semilunare de
la care incepe muschiul temporal. Lamboul
format va fi cu baza in jos spre regiunea
arcului zigomatic-de la apofiza zigomatica a
osului frontal, pina la baza apofizei stiloide

Pentru a crea acces spre fosa craniana

posterioara se recurge la diferite cai de acces.

In spatiul subtentorial incizia mediana se
efectueaza dupa Naffitigher-Taun, incepind cu
4 cm de protuberanta occipitala externa si
terminind linga apofiza spinoasa a vertebrei
C6.
Se mai foloseste si incizia in forma de potcoava.

Trepanatia osteoplastica a craniului

Se efectueaza dupa metoda Olivecron si are urmatoarele etape:
1.Incizia pielii,tesutului subcutanat si calotei aponeurotice
2.Crearea lamboului cutanoaponeurotic
3.Modelarea separata a lamboului osteoperiostal
4. Pe lambou se aplica o compresa de tifon umeda iar hemostaza se face prin
electrocoagulare si aplicarea suturilor de masate.
5.Periostul se incizeaza cu bisturiu la 0.5cm intern de linia sectionarii pielii.Cu
decolatorul el se detaseaza in ambele directii la o distanta de 1 cm
6.Pe osul eliberat se fac 5-6 orificii cu trepanul electric sau trepanul de mina Doyen.
7.Ferastraul de sirma se trece dintr-un orificiu in altul cu ajutorul conductorului
Polenov.Capatul liber fiind bond,are menirea de a separa dura mater , prevenind
lezarea ei.
8.Apoi se taie portiunile intermediare osoase sub un unghi din interior spre exterior
pentru ca lamboul asezat dupa operatie sa nu se infunde.
9.Portiunea dintre orificiile inferioare nu se va sectiona complet dar se va
fractura,astfel lamboul osos va fi sustinut de periost si muschi
10.Sectionam dura mater in forma de cruce sau potcoava

11. Dupa inlaturarea cauzei,

plaga se sutureaza pe etaje.
Dura mater se sutureaza fir cu fir
sau cu fir intrerupt
12.Lamboul osos se aseaza la loc si
se fixeaza cu suturi .
13.Pe rind se vor sutura apoi
tesuturile moi,si la necesitate sub
tesutul aponeurotic se va aplasa
un dren pentru evacuarea puroiului

Trepanatia decompensiva a craniului

Se efectueaza in cazul majorarii presiunii intercraniene atunci cind avem
tumori, edem progresiv,etc.
Se inlatura o parte din os si se sectioneaza dura mater, acoperind orificiul
numai cu tesuturi moi.
Corespunzator muschiului temporal se face o inciziein forma de potcoava cu
baza orientata spre arcada zigomatica.
Lamboul cutanat se separa de fascia temporala subiacenta si se lasa in jos
Se face hemostaza, si in directia verticala se incizeaza muschiul si fascia
temporala.
Cu decolatorul se detaseaza periostl pe o distanta de
8-10cm ,se face un orificiu cu freza, care apoi se largeste
cu pensa ciupitoare
Dimensiunile orificiului vor constitu 6-8cm

O portiune a orificiului de trepanatie trebuie sa fie acoperita de arcada

zigomatica.
Dura mater se incizeaza sub forma de cruce si se elimina cauza.
Apoi suturam minutios tesuturile moi (cu exceptia durei mater)-muschiul si
fascia temporala,pielea si tesutul subcutanat.

Trepanatia apofizei mastoide

Se indica in caz de inflamatie purulenta a urechii medii,complicata de
inflamatia purulenta a celulelor mastoide.
Incizia se face posterior,paralel pavilionului urechii, la 1 cm mai posterior de
insertia lui, inceputul ei fiind la nivelul limitei superioare a urechii,iar
sfirsitul la virful apofizei mastoide.
Se decoleaza periostul cu razusa si se denudeaza triunghiul de trepanatie
Chipault. In limitele acestui triunghi ,cu dalta se inlatura stratul superficial
al osuluipina nu se vor deschide celulele osoase.

Dalta trebuie sa fie orientata intern si inainte pina nu va deveni vizibila cea
mai mare celula-antrum, ce comunica printr-o trecere cu cavitatea
timpanica.
Aceasta se poate usor de controlat cu sonda butonata.
Cu o chiureta ascutita se face raclajul cavitatii pesterii si a tuturor celulelor,
care deobicei sunt umplute cu puroi si granulatii.
Cavitatea curatata se usuca. Plaga se sutureaza si se dreneaza.

Cranioplastia
Cranioplastia este o interventie chirurgicala
prin care se refac defectele craniului rezultate
dupa diferite traumatisme sau alte tipuri de
leziuni craniene (tumori osoase, sau cu invazia
secundara a craniului) soldate cu pierderea de
substanta osoasa.
Beneficiaza de cranioplastie pacientii cu defecte
craniene la cel putin 3-6 luni de la interventia neurochirurgicala initiala.
Cranioplastia se efectueaza cu materiale biocompatibile care pot fi
modelate fie intraoperator, fie din materiale preformate si premodelate
anterior interventiei.
Se mai pot efectua si dupa interventii neurochirurgicale la care a fost
necesara efectuarea de volete decompresive.
Rezultatele estetice si functionale sunt satisfacatoare, marea majoritate a
pacientilor tolerand fara reactii adverse implantele efectuate.

Clasificarea grefelor:
1.Autogene- grefe osoase prelevate de la acelasi organism ( autotransplantele)
-grefe vascularizate
- grefe nevascularizate corticale
- spongioase
cortico spongioase
Grefele corticale:
- fiind nevascularizate necesita un timp mai lung pentru a deveni viabile pentru inserarea de
implante dentare
- folosite pentru augmentarea crestelor alveolare rezorbite sau modificarea contururilor
faciale
- zone de recoltare uzuale: simfiza mentoniera,linia oblica externa a mandibulei
trigonul retro-molar, coaste, spina iliaca antero-superioara
Grefele spongioase:- usor de recoltat
- se revascularizeaza rapid
- zone de recoltare uzuale creasta iliaca antero-superioara sau medulara tibiei
- folosite pentru repararea defectelor mari dar trebuie fixate rigid deoarece nu au proprietati
mecanice bune
- la nivelul cavitatii bucale sunt folosite pentru grefarea despicaturilor maxilo-palatine
Grefele cortico-spongioase:
- dau cele mai bune rezultate deoarece permit o stabilitate mecanica buna si o
revascularizare rapida

2.Alogene-grefele osoase care provin de la un individ al aceleiasi

specii (adica de la alt om).
Exista 3 forme de prezentare:
Os proastat refigerat:
foarte rar folosit datorita riscului de transmitere al bolilor
Os refrigerat uscat
- substanta osoasa deshidratata
- folosite doar impreuna cu grefele autogene deoarece nu au celule
osteoformatoare
Os refrigerat uscat demineralizat- proprietati mecanice inferioare
- are proprietati osteoconductive care induce formarea de os nou
- folosit uneori in refacere defectelor osoase din zona OMF tip pungi
parodontale , reconstructie crestei alveolare , defecte osoase
rezulatate in urma chisturilor sau pentru interventia de sinus lift

3.Xenogene-adica grefe osoase ce provin de la

un individ din alta specie, de obicei os de
origine bovina sau porcina
Cele mai utilizate sunt preparate de os devitalizat, deproteinizat si
sterilizat. In aceasta categorie intra si membranele de colagen
rezorbabile.
- Frecvent folosit este osul de origine bovina de la care se
indeparteaza in totalitate cmponenta organica ceea ce reduce
riscul de reject imunologic.
- Matricea osoasa anorganica mentine structura osoasa dar nu are
si proprietati osteogenice
- dupa un timp de la insertie este inlocuit de tesut osos uman

4.Aloplastice sau sintetice- materiale

sintetice de tip hidroxiapatita, fosfat tricalcic,
biosticla, ceramice etc.

Avantajele grefelor cu materilale aloplastice:- disponibilitate nelimitata

- standardizare calitativa
- manipulare mai usoara
- posibilitatea de a ingloba inductori de crestere osoasa
- nu se rezorb , nu au pierderi volumetrice in timpul vindecarii
Dezavantajele materialelor aloplastice sintetice:
- riscul declansarii unei reactii de corp strain = respingerea grefei
- nu se transforma niciodata in os