BOALA

ARTERIAL
PERIFERIC
Asist. univ. dr. Delia alaru

DEFINIIE

Afeciunea
caracterizat
prin
ngustarea
progresiv a lumenului vascular i consecutiv a
fluxului sanguin la nivelul arterelor membrelor
inferioare.

EPIDEMIOLOGIE
> 90% din cazuri - ateroscleroza
alte cauze : degenerative (anevrisme), vasculite,

afectare protrombotic (anomalii de coagulare,

sindrom antifosfolipidic) sau trombo-embolic

Prevalen 12% - 14% n populaia general, pn la 20% din populaia > 75 ani

Factori de risc : fumatul, DZ, HTA,

dislipidemia

PAD: PREVALENCE vs AGE

Criqui MH, et al, Circulation, 1985

FIZIOPATOLOGIE
n funcie de evoluia plcii de
aterom BAP se clasific n:
1. cronic (ocluziv);
2. acut (ischemia
acut)

arterial

n
BAP
cronic,
pentru
compensarea deficitului de
flux
sanguin,
circulaia
arterial periferic sufer un
proces
de
remodelare
caracterizat
prin
dilataie
local a arterei afectate
(remodelare pozitiv).

FIZIOPATOLOGIE
n mod caracteristic n BAP se
formeaz vase capilare noi
(angiogeneza) i apare proliferare
rapid a vaselor colaterale
(arteriogeneza). Cnd procesul
de remodelare este depit apare
stenoza critic (reducere 5070% a lumenului arterial).
Consecina
este
adaptarea
necorespunztoare a fluxului
sanguin la efort i scderea
presiunii de perfuzie n aval.

CLINIC
Manifestarea clinic la efort este crampa muscular sau
CLAUDICAIA INTERMITENT. Sediul cel mai frecvent
este n gamb. Mai rar durerea apare n coaps,
regiunea fesier, old n obstruciile ilio-femurale sau
aorto-iliace ("claudicaie nalt") sau are sediu plantar.
Revenirea la repaus corecteaz datoria de oxigen i
claudicaia dispare.
Scderea progresiv a presiunii de perfuzie tisular
determin apariia durerii de repaus i a tulburrilor
trofice. Durerea de repaus este mai intens noaptea, se
acentueaz n decubit dorsal. n mod caracteristic
pacienii adopt poziia antalgic cu membrele
inferioare "atrnate la marginea patului.

30% Fese & old

Impoten Sindrom Leriche

Coaps

60% 2/3 superioare coaps

1/3 inferioar coaps

Picior

SEMNE CLINICE (5 P)
Pulselessness
Paralysis
Paraesthesia
Pain
Pallor

CLASIFICARE
CLINIC
Clasificarea Fontaine

Clasificarea Rutherford

Stadiul

Simptome

Gradul

Categoria

Simptome

Asimptomatic

Asimptomatic

II

Claudicaie intermitent

Claudicaie uoar

> 200m

Claudicaie moderat

Claudicaie sever

< 200 m

B
III

Durere de repaus

II

Durere de repaus

III

Tulburri trofice limitate

Tulburri trofice
IV

(ulceraii, gangren, necroz)

(ulcer, gangren focal)

III

Tulburri trofice extinse

(deasupra metatarsului)

EVOLUIA NATURAL
Populaie > 55 ani
Claudicaie
intermitent
5%

Evenimente
vasculare

Agravarea
claudicaiei
16%

Bypass membre
inferioare
7%

Alte evenimente
cardiovasculare/Mortalita
te general

Amputaie
major
4%

Weitz JI et al. Circulation. 1996;94:30263049.

Eveniment
cardiovascular
nonfatal (IM/AVC)
20%

Mortalitate la
5 ani
30%
Cauz
cardiovascular
75%

EXAMEN FIZIC
Examinare

Ce urmrim

Inspec ie

Piele groas lucioas

Pierderea pilozit ii
Unghii friabile
Paloare
Ulcere
Atrofie muscular

Palpare

Temperatur (sczut, uni/bilateral)

Pulsuri
Umplerea capilar

Ausculta ie

Sufluri femurale

Indexul gleznbra (ABI)

= TA sistolic la glezn
TA sistolic la bra

DDx of Leg Pain

1. Vascular

a) DVT (as for risk factors)

b) PVD (claudication)

2. Neurospinal
a) Disc Disease
b) Spinal Stenosis (Pseudoclaudication)

3. Neuropathic
a) Diabetes
b) Chronic EtOH abuse

4. Musculoskeletal
a) OA (variation with weather + time of day)
b) Chronic compartment syndrome

Indicele glezn bra

ABI

Clinical Correlation

>0.9

Normal Limb

0.5-0.9

Intermittent Claudication

<0.4

Rest Pain

<0.15

Gangrene

ABI
Msurtorile sunt efectuate de obicei n
repaus sau dup testarea standardizat
la efort.
ABI normal de repaus este 1 sau 1.1.
0.9 sau mai mic indic prezena bolii
obstructive.
0.5 sau mai mic indic boal arterial
multipl.
0.26 sau mai mic indic compromitere
arterial sever.

ANGIOGRAPHY:
Non-invasive:

CT Angiogram

MR Angiogram
Invasive:

Digital Subtraction Angiography

Gold Standard
Intervention at the same time

Angiografie CT

Digital Subtraction Angiography

Valoarea angiografiei
Localizeaz obstrucia
Vizualizeaz arborele arterial
Poate diagnostica un embol

TRATAMENT
1. MODIFICAREA FACTORILOR DE RISC:
a) Oprirea fumatului
b) Control riguros al glicemiei
c) Reducerea TA
d) Scderea colesterolului
2. EXERCIIU FIZIC :
a) Program de reabilitare fizic
b) 45-60mins 3x sptmn 12 spt.
c) Creterea progresiv a distan ei i
a timpului de mers

3. MANAGEMENT MEDICAL :
a) Antiagregante plachetare ex.
Aspirin/Clopidogrel
b) Inhibitor de fosfodiesteraza ex
Cilostazol
c) Tratarea ulcerelor

PCI/CHIRURGIE
Indicaii
Rspuns slab la reabilitarea fizic i la terapia farmacologic
Dizabilitate considerabil
Se presupune beneficiul pacientului prin dispari ia claudica iei
Risc sczut + probabilitate nalt de succes operator
PCI:
Angioplastie i stentare
Indicat n special pacien ilor cu comorbidit i semnificative
Operaia de bypass:
Ven safen pentru bypass femuro-popliteu
Protez sintetic pentru bypass aorto-iliac sau ilio-femural
Amputaia: ultima solu ie

BOLILE
VENELOR

Introducere
Bolile venoase sunt foarte frecvente si afecteaza 30-50%
din populatia adulta
Manifestarile clinice si gravitatea acestor boli este
diferita:de la simpla jena sau defect estetic pana la dureri
intense, invaliditate sau chiar deces instantaneu.
Bolile venelor se produc la nivelul venelor tuturor tesuturilor
si organelor, dar manifestarile patologice cele mai frecvente
sunt la urmatoarele niveluri:
o Venele membrelor inferioare:
Boala varicoasa
Boala tromboembolica
Malformatiile venoase

Venele membrului superior:

Tromboflebita membrului superior

o Venele pelviene:
Varice
Tromboflebita

o Venele hemoroidale:
Hemoroizi
Tromboflebita hemoridala
Propalsul hemoroidal

o Sistemul venei porte:

Tromboza de vena porta
Cavernomul
Hipertensiunea portala

o Venele cerebrale:
Tromboflebita sinusului cavernos

TROMBOZA VENOASA SUPERFICIALA SI

PROFUNDA

Definitie:

proces de coagulare intravasculara care afecteaza

sistemul venos insotit de o reactie inflamatorie a peretelui venos.
Termenul care corespunde cel mai exact leziunilor anatomo
patologice si care defineste si complicatia majora a bolii este cel
de boala tromboembolica.

Factorii favorizanti
o endogeni:

varsta peste 60 de ani

sex feminin
Ereditatea

o exogeni:

Alimentatia hiperlipidica
Traumatismele
Diureticele
aportul de vitamina K
Stresul
Medicatia cu anticonceptionale

Factori determinanti
o Leziunea parietala venoasa:
Traumatismele externe
Cateterizari
Compresiuni
o Staza venoasa :
Repaus prelungit la pat
Stari de hipovolemie
Obezitate
Insuficienta cardiaca
o Hipercoagulabilitatea
Trombocitoze
Poliglobuluii
Trombopatii
Meteorism abdominal prelungit
Cancere

Toti acesti factori determinanti realizeaza triada VIRCHOW

Fiziopatologie

Sediul obisnuit de debut este la nivelul venelor gambiere

si al venelor pelvine descriindu-se patru etape in
formarea trombusului:

1.
2.
3.
4.

Trombusul alb plachetar

Trombusul rosu-mixt
Retractia cheagului
Trombusul fibros organizat

Fiziopatologie

Riscul maxim de embolie apare in etapele 1 si 3, respectiv

la 2-12 zile post operator pt prima etapa si 8-12 zile post
operator pt etapa 3.

Odata format, tendinta trombusului este de extindere in

axul venos profund cu blocarea fluxului venor si cresterea
presiunii distal de obstacol, aceasta ducand la aparitia
edemului extremitatii respective.

In tromboza venoasa superficiala riscul emboliei este foarte

mic spre deosebire de tromboza profunda.

Simptomatologie
Doua tipuri de simptome:

o Generale
Febra peste 38 grade care nu scade la antibiotice (semnul
Michaelis)
Pulsul accelerat progresiv (catarator), semnul Mahler
Neliniste si agitatie
o Locale:
Durerea sub forma de greutate sau crampe gambiere
Tegumente destinse lucioase
Impastarea profunda a gambei, semn al edemului subfascial
o Alte semne:
Semnul Pratt vena pretibiala dilatata (vena santinela)
Semnul Tschmarke durere la compresia gambei
Semnul Homans durere la flexia dorsala pasiva a piciorului
Semnul Lowenberg durere in gamba la compresia
tensiometrului, la presiune peste 10 cm Hg
Semnul Reilander - durere in regiunea inghinala
Semnul Louvel durere la tuse la nivelul membrului inferior
Semnul Mayer durere medial de tibie la 10 cm sub articulatia
genunchiului

Semne clinice
o Dupa localizare:
Tromboza gambiera:

o Apare impastarea gambei

o Edem nu foarte mare
Tromboza popliteo-femurala

o Edem pana la nivelul genunchiului

Tromboza ileo-femurala:

o Edem alb al gambei si al coapsei

o Asociaza ischemie prin spasm arterial
o Tegumentele devin reci si cianotice

Semne clinice
Tromboza extinsa la venele illiace interne

o
o
o
o
o
o

Dureri in etajul abdominal inferior

Dureri lombare
Dureri rectale
Disurie
Retentie acuta de urina
Accentuara desenului venos superficial deasupra
arcadei inghinale

Tromboza venei cave inferioare:

o Edeme bilaterale ale membrelor inferioare

o Circulatie colaterala de tip cavo-cav
o scaderea TA

Explorari paraclinice
o Ecografia Doppler
o Flebografia
o Scintigrafia cu fibrinogen marcat cu iod
radioactiv

Complicatii
Sunt reprezentate de:
o Embolia pulmonara
o Gangrena venoasa
o Sindromul post trombotic (complicatia
trombozei venoase profunde)
o Insuficienta venoasa cronica (complicatia
trombozei superficiale)

Tratamentul trombozei venoase

Este de doua tipuri:
1.
2.

Profilactic
Curativ

Tratamentul profilactic:

.
.
.
.
.

Vizeaza persoanele cu risc crescut trombogen care urmeaza sa

suporte interventii chirurgicale majore sau care sunt
imobilizate perioade mai lungi la pat.
Se folosesc heparinele cu masa moleculara mica(fragmin,
fraxiparin, clexan, clivarin, inohep)
Tratamentul incepe preoperator si se continua postoperator 730 de zile in functie de situatie
Se urmareste concomitent echilibrarea volemica corecta si
hidroelectrolitica
In cazul operatiilor lungi sau la pacienti obezi se indica
utilizarea ciorapilor elastici sau a bandajelor compresive pre,
intra si postoperator.

Tratamentul trombozei venoase

2. Tratamentul curativ

a. medical
b. chirugical

a.Tratamentul medical:
o.
o.
o.
o.
o.
o.
o.
o.
o.

tratament anticoagulant heparinic in formele gambiere

tratament anticoagulant fibrinolitic in formele ileofemurale
Heparina se administreaza 5000 UI iv in bolus urmat de 500-1000 UI
iv/ora timp de
7-10 zile
se asociaza anticoagulante dicumaricnice (trombostop) 1-2 tablete pe
zi, urmarindu- se indicele de protrombina care trebuie sa scada la 20-30% si
sa se mentina la valoarea aceasta pe durata tratamentului
tromboflebita gambiera impune repaus la pat cu membrul afectat
ridicat la 30-40 cm
fata de orizontala
se asociaza si terapia antiinflamatorie si analgezica
in formele ileo femurale se administreaza tratament fibrinolitic cu
streptokinaza sau urokinaza
se administreaza doza de atac 250000 UI in 30 minute, apoi 100000 UI
in perfuzie
timp de 6 zile
terapia fibrinolitica implica riscuri:

- alergic
- hemoragic

Tratamentul trombozei venoase

b. Tratamentul chirurgical
o In formele iliofemurale in primele 10 zile de
evolutie se poate face trombectomie chirurgicala.
o Trombectomia iliala profunda se face sub anestezie
locala.
o Se descopera vena femurala interesata si se
practica trombectomie prin fogartizare.
o In cursul manevrei bolnavul respira fortat cu glota
inchisa (manevra valsalva) pentru a impiedica
trecerea trombusului in vena cava si riscul de a
ajunge in arterele pulmonare.

Forme particulare de tromboflebita

1. Tromboflebita migratorie

Intereseaza venele superficiale in mod alternativ si

recidivant
Poate fi semn revelator pt:
Infectii de focar
Neoplazii
Colagenoze etc
Tratamentul este etiologic si patogenic (anticoagulant
si antiinflamator.

Forme particulare de tromboflebita

2. Tromboflebita pelvina
o Apare ca o complicatie a unor procese septice pelvine la femeie:
Avort septic
Endometrite
Inflamatii anexiale

Sindromul post trombotic

Aproximativ 50% din tromboflebitele profunde se
complica tardiv cu leziuni trofice avansate care
definesc sindromul posttrombotic reprezentat de:
o
o
o
o

Edem
Celulita indurativa
Dermatita ocra
Ulcer de gamba

Sindromul post trombotic

Este cauza principala de insuficienta venoasa cronica

secundara cresterii presiunii venoase.
Persistenta obstructiei vasculare si recanalizarea cu afectarea
valvelor venoase sunt elementele fiziopatogenice care definesc
sindromul posttrombotic.
Hipertensiunea venoasa afecteaza retrograd venulele si
sistemul capilar rezultand extravazarea lichidiana si a
proteinelor in spatiul interstitial, ceea ce afecteaza oxigenarea
si metabolismul tisular.
Peretele capilar alterat permite extrvazarea si a unor hematii
care prin degradare elibereaza hemosiderina, aceasta
determinand pigmentarea bruna a tegumentelor realizand
dermatita ocra caracteristica.
Leziunile cele mai avansate se produc acolo unde presiunea
venoasa este maxima (la nivel perimaleolar si gambier
inferior).

Sindromul post trombotic

Diagnostic
Paraclinic:
o Ecografia doppler, care vizualizeaza direct sistemul venos superficial si
profund
o Flebografia care vizualizeaza exact obstructiile si starea sistemului
venos

Clinic:
o Examenul clinic este concludent

Sindromul post trombotic

Tratament
o Este un tratament cronic, permanent
o Are important aspect psihologic
o Se recomanda purtaea permanenta in cursul zilei
elastici
o Evitarea ortostatismului si a mersului prelungit.
o Ridicarea frecventa, de cel putin 2 ori pe zi a
inferioare desupra nivelului cordului.
o Tratamentul medicamentos este adjuvant si
flebotonice:
Vitamina E
Urutosit
Tarosin
Detralex
o Existenta fenomenelor inflamatorii asociaza
antiinflamator.
o Tratamentul chirurgical urmareste stabilirea unui
normal prin diferite interventii reconstructive.

a ciorapilor
membrelor
consta

in

tratament
flux venos

MULTUMESC!