SCHEMA DE PREZENTARE DE CAZ

1. DATELE PERSONALE ALE PACIENTULUI

am avut de examinat pe

nume, prenume
varsta
domiciliu
profesie

care s-a internat in serviciul nostru in data de

pentru:
2.MOTIVELE INTERNARII

simpla enumerare, ordonate dupa importanta

3.ANTECEDENTE HEREDO - COLATERALE

cele cu importanta pentru boala actuala

4.ANTECEDENTE PERSONALE

! uita operatii , accidente

5.CONDITII DE VIATA SI MUNCA
profesie(noxe), obiceiuri alimentare, toxice

6.ISTORICUL BOLII ACTUALE

debut
descrierea simptomelor enumerate ca motive
evolutie
automedicatie
consulturi, internari ( diagnostic, tratament
rezultate )
modalitatea de prezentare ( trimitere, transfer,
salvare, proprie initiativa)
7.INTERPRETAREA ANAMNEZEI

avand in vedere datele anamnestice, cred ca

este vorba de o suferinta., mai probabil.

Ar mai putea intra in discutie si.

# formulare mai larga ( organ, sindrom,)

8.EXAMENUL OBIECTIV

A.General

se mentioneaza numai ce este patologic !

B.Local ( inspectie, palpare, percutie, auscultatie)

PENTRU CAZ OPERAT SAU CU EVOLUTIE DE LA

INTERNARE CARE POATE MODIFICA DATELE
EXAMENULUI OBIECTIV SE VA SOLICITA COMISIEI
EXAMENUL OBIECTIV LA INTERNARE !
9.EXAMINARI PARACLINICE
laborator
imagistica
endoscopie
probe functionale
altele

#Criterii de ordonare :
diagnosticul de leziune
complicatii
stadiu
teren
boli asociate
10.CONSULTURI DE SPECIALITATE
pentru stabilirea unui diagnostic complet as mai
avea nevoie de un consult

11.DIAGNOSTIC POZITIV PREZUMPTIV

pe baza anamnezei, a ex .obiectiv si al explo-

rarilor paraclinice, consider ca este vorba de

-afectiunea principala ( leziune, etiologie, mecanism

fiziopatologic, forma clinica, stadiu, complicatii)

-afectiuni asociate
12.DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

desi diagnosticul pozitiv este bine argumentat,

ar mai putea intra in discutie la acest pacient
diagnosticul diferential cu

# Diagnosticul diferential va fi de :

semn
sindrom
organ
leziune
13.DIAGNOSTICUL DEFINITIV COMPLET SI
SUSTINUT

avand in vedere anamneza, examenul clinic,

rezultatele examinarilor paraclinice si excluderea
altor afectiuni, diagnosticul pozitiv la acest
pacient este

DIAGNOSTICUL ESTE SUSTINUT PE BAZA

-datelor clinice
-rezultatelor paraclinice

# complet = anatomic ( leziune ),etiologic, forma

clinica, stadiu, complicatii, boli asociate
14.EVOLUTIA SPONTANA
remisie spontana
recurente
complicatii
agravare

# Pentru cancere se va mentiona extensia locala,

invazia structurilor de vecinatate, caile de me-
tastazare, determinarile secundare

15.PROGNOSTIC
16.TRATAMENT
avand in vedere evolutia spontana si prog-
nosticul, se impune instituirea unui tratament

a.OBIECTIVE

b.MIJLOACE

TRATAMENTUL CHIRURGICAL:
-indicatia( argumente )
-caracterul ( absolut / relativ )
-momentul
-riscul anestezico-chirurgical
a.Interventia chirurgicala
-contraindicatie ?
-pregatire preoperatorie
-anestezia
-instrumentar
-dispozitiv operator

Operatia propriu-zisa :
- interventia propusa ( radicala, paleativa)
# se vor mentiona tehnicile cunoscute si ca se va
alege in functie de leziunile constatate intraop.
-calea de abord
-timpii operatori(explorare, dgn.!!)
-incidente, accidente
b.Ingrijiri postoperatorii
-salon (sectie, ATI )
-monitorizare
-medicatie
-pansament, drenaj, sonde
-mobilizare
-alimentatie

c.Complicatii postoperatorii imediate

tardive
-locale( perete, intraabdomonale, tip de inter-
ventie )
-generale ( la distanta )

# diagnostic, tratament !!
17.STAREA PREZENTA ( daca a fost operat)
18.CRITERIILE ELIBERARII DIN SPITAL
# stare generala, fara acuze, afebril, tranzit,
toleranta digestiva, plaga,

19.RECOMANDARI LA EXTERNARE
-dieta
-medicatie
-efort fizic, reincadrare profesionala
-concediu medical
-control
20.REZULTATE POSTOPERATORII, PROGNOSTIC
21.PARTICULARITATI !!!
PONTURI
-exprimarea se face la persoana I ( eu vreau, am
constatat, am nevoie de, consider ca)
-se discuta la caz !!
-intervalul de 20 min. se imparte astfel :
1-15 6-7 min.
16-21 11-12 min.
Rezerva 1 min.!
Puneti ceasul in fata la ora 12
-analizele pe care nu le primiti le motivati
-mentionati si punctele unde nu aveti de spus !!
-rezervati 5-6 min. din primele 20 min.(de examinare)
pentru a va nota analizele pe care le solicitati
- fise de caz
-exersati !! ( la rece, caz cunoscut, ca la examen )