Sunteți pe pagina 1din 64

MICROBIOLOGIA SI

DIAGNOSTICUL DE
LABORATOR AL
INFECTIILOR MENINGO-
SI GONOCOCICE
Clasificarea (Bergey's 2001) :
Familia Neisseriaceae
Genurile - Neisseria, Kingella, Chromobacterium,
Aquaspirillum
Genul Neisseria include dou specii patogene umane
importante N. gonorrhoeae i N.meningitidis (neisserii
pretenioase).
Specii comensale, gzduite pe mucoasele tractului
respirator i digestiv, conjunctiv, vagin, uretra distal
(neisserii nepretenioase): Neisseria flava; Neisseria
flavescens; Neisseria subflava; Neisseria perflava;
Neisseria lactamica; Neisseria mucosa; Neisseria
pharyngis; Neisseria polysaccharea; Neisseria sicca;
Neisseria spp. In unele condiii se pot comporta ca
patogeni oportuniti.
Caractere generale ale genului Neisseria
- Coci gramnegativi, asociai n diplococi,
uneori tetrade, imobili
- Bacterii carboxifile, cu metabolism
respirator
- Catalazo- i oxidazo-pozitive

- Sunt gzduite pe mucoasele omului i


animalelor
- Speciile patogene sunt exigente la
cultivare
Neisseria meningitidis

1884 - Marchiafava si Celli observ diplococi


gramnegativi n LCR al unui pacient cu meningit
1887 Anton Weichselbaum (bacteriolog austriac)
izoleaz bacteria din LCR i demonstreaz rolul ei
etiologic
Bacterie strict uman care colonizeaz rinofaringele
la un numar mare de purttori sntoi (5-30%).
Portajul poate avea o durat de la cteva zile la
cteva luni.
In unele cazuri i cu frecven redus este capabil s
provoace septicemie i/sau o meningit
cerebrospinal.
Caractere morfobiologice
N.meningitidis se prezint sub form de coci
imobili, gram-, in frotiu se aranjeaz in
diplococi cu suprafeele adiacente aplatizate
sau puin concave (aspect riniform, de
boabe de cafea). Posed capsul i
fimbrii.
Structura antigenic a N.meningitidis
1. Ag polizaharidice capsulare permit
caracterizarea a 13 serogrupe: A, B, C, D, X, Y,
Z, 29E, W135, H, I, K i L. Mai frecvent intlnite
sunt serogrupele A, B, C, Y i W135.
2. Ag proteice din membrana extern (cinci
proteine majore) permit distincia tipurilor
serologice
3. Ag lipo-oligozaharidice (serotipuri)

Aceste antigene servesc n calitate de markeri


epidemiologici.
Caractere de cultur
N.meningitidis este un mi/o carboxifil, foarte
exigent la cultivare. Se cultiv doar pe medii
mbogite cu snge sau ser - geloz-ser,
geloz-snge, geloz-ciocolat, mediul
Mueller-Hinton - i prenclzite n termostat.
Coloniile S, mici (1-2 mm), cu marginile netede,
bombate, translucide apar peste 24-48 ore de
incubare la 37 C n atmosfer umed
mbogit cu 5-10% CO2.
Activitate biochimic
N.meningitidis posed catalaz i oxidaz,
scindeaza glucoza i maltoza fr a
produce gaz.
Rezistena n mediul extern: N.meningitidis
este o bacterie deosebit de fragil,
sensibil n special la desicare, radiaii
solare, variaii de pH i refrigerare;
temperaturi sub 37 C determin autoliza
bacteriilor.
Factorii de patogenitate
1. Adezine (fimbriile i proteine ale ME)
2. Capsula rol antifagocitar
3. sIg A-proteaza descompune sIg A de pe
mucoase
4. Endotoxina declaneaza secreia diferitor
citokine
5. Receptori i captatori de Fe (receptori
membranari pentru transferin i lactoferin,
care permit captarea directa a Fe din aceste
substane, precum i extragerea lui direct din
hemoglobin)
Epidemiologia infectiilor meningococice
Sursa de infecie bolnavii cu meningit sau
rinofaringit meningococic sau purttorii de
germeni
Transmiterea aerogen, prin picturi Pflugge,
prin obiecte contaminate (jucrii) -
exceptional
Patogeneza infectiilor meningococice
Meningococul ader la epiteliul rinofaringelui,
provocnd sau o infecie local (rinofaringita),
sau o infectie inaparent. In caz de diminuare a
rezistenei organismului, bacteria trece n
submucoas i apoi n circulaia sanguin
general (meningococcemia). Aceast
translocaie este favorizat de inflamaii
rinofaringiene, n special virale.
In circulaia general, graie capsulei,
bacteria este protejat de mijloacele de
rezisten a organismului. Prin tropism
pentru celulele plexului choroid,
meningococul ader la acest nivel i, prin
translocaie, trece n spaiul meningean,
inducnd meningita cerebrospinal.
Odat cu dispariia anticorpilor materni,
N. meningitidis devine principala bacterie
responsabil de meningite la nou-nscui.
Ulterior, imunitatea antimeningococic se
instaleaz progresiv i frecvena
meningitelor meningococice diminueaz.
Formele clinice de infectii meningococice
1. Rinofaringita (forma clinic cea mai
frecvent, deseori asimptomatic)
2. Septicemia (meningococcemia).
Reprezint etapa a doua a maladiei.
Complicaii: meningococcemie
fulminant (sindromul Waterhouse-
Friderichsen) n 10 - 20 % de cazuri
(hemoragie in glandele suprarenale,
oc endotoxinic, purpur extensiv
indus de coagulopatie de consumare
(coagulare intra-vascular diseminat).
3. Meningita cerebrospinal epidemic
Este precedat de o faringit i nsoit de
bacteriemie. Este caracterizat prin febr nalt,
cefalee, vom, fotofobie, hiperestezie cutanat.
Poate fi prezent poziia caracteristic n "coco
de puc" dat de sindromul de contractur.
Frecvent se ntlnete herpesul labial, peteii
cutanate sau artralgii. Afectarea sistemului
nervos se face n grade variabile, cu delir,
agitaie psihomotorie, somnolen, uneori com,
pareze i paralizii, convulsii.

Evoluia n absena tratamentului se face spre


deces n 80-90% din cazuri, restul prezentnd
sechele grave.
4. Alte forme: infecii bronhopulmonare,
endocardite, pericardite, osteomielite, artrite
(determinate de formarea de complexe
imune), conjunctivite, angine.
Diagnosticul de laborator al infectiilor
meningococice
Prelevate: in funcie de forma clinic se prelev
exsudatul nasofaringean, snge pentru
hemocultur, LCR, lichidul articular, etc.
Probele se prelev nainte de a se administra
antibiotice i se transport rapid la laborator,
ferite de variaii de temperatur i lumin. La
necesitate se utilizeaz mediul de transport
Stuart.
Diagnosticul direct

Examenul LCR este primordial pentru


diagnosticul meningitei. Prelevat n
condiii aseptice prin puncie lombar, n
volum de 4-6 ml n 2 eprubete de
centrifug.
LCR este tulbure, conine mii sau zeci de mii
de elemente celulare, cu predominana
de 95-100% a neutrofilelor. Aceast
reacie celular este insoit de
hipoglicorahie, de hiperalbuminorahie i
pH acid prin acumularea de acid piruvic
i lactic.
I. Examenul microscopic al
sedimentului LCR
a) Frotiuri colorate cu albastru de
metilen sau Gram: diplococi Gram-
negativi riniformi n pozitie intra i
extracelular, dar densitatea
bacterian este sczut, i
examenul este negativ n 1/3 cazuri.
Prezena leucocitelor n numr mare
pledeaz pentru un prognostic
favorabil.
b) RIF
II. Examenul bacteriologic
Sedimentul din LCR se nsemneaz pe medii de
cultur mbogite, cum sunt geloza-snge, geloza-
ciocolat, mediul Mueller-Hinton prenclzite la 37 C.
Exsudatul nazofaringean se nsemneaz imediat
dup recoltare pe medii cu adaos de antibiotice
(lincomicin, vancomicin, ristomicin) pentru
inhibarea altor specii microbiene existente n exsudat.
Sngele pentru hemocultur se nsemneaz direct
pe medii de cultur lichide (bulion glucozat 2%
respectnd proporia de 5 % snge). Examinrile se
fac zilnic timp de 5-7 zile prin subculturi.
Identificarea i diferenierea de neisseriile comensale se
bazeaz pe aspectul morfologic pe frotiuri colorate
Gram, prin testul oxidazei care este pozitiv, scindarea
numai a glucozei i maltozei, identificarea serologic
prin RA cu seruri imune specifice de grup.
III. Decelarea direct n snge i LCR a antigenelor
polizaharidice capsulare, utiliznd reaciile de
contraimunoelectroforez, ELISA, latex i
coaglutinare cu antiseruri specifice de grup.
IV. Detectarea acizilor nucleici

Diagnosticul indirect
Diagnosticul serologic. Pot fi titrai Ac
antimeningococici utiliznd RA sau RHAI. Are
valoare diagnostic redus

Tratamentul trebuie instituit extrem de urgent, imediat


dup internare i efectuarea punciei lombare.
Tratamentul etiotrop const n administrarea de
antibiotice timp de 7-10 zile: penicilin G,
ampicilin, cloramfenicol, cefalosporine.
Profilaxia specific: imunizare activ cu vaccin polizaharidic
antimeningococic monovalent sau polivalent (A, C, Y, W), care
se poate administra intradermic sau subcutanat, dup vrsta
de 3 luni (pentru grupul A), oferind protecie de 95-100%
pentru o durat de 2-3 ani; polizaharidul capsular de grup B
este un homopolimer al acidului sialic i nu este imunogen
pentru oameni.
Din iunie 2012 in SUA vaccin combinat (N.meningitidis
tipurile C si Y si Haemophilus influenzae b) copii cu varsta 6
saptamani-18 luni)
Contacii vor fi supravegheai clinic timp de 10 zile.
Chimioprofilaxia (rifampicin, ciprofloxacin, ceftriaxon) se
aplic n familii sau n colectiviti de precolari
Purttorii, depistai n focar, vor fi tratai.

Cazurile de meningit sau meningococcemie vor fi declarate n 24


de ore de la depistare
MICROBIOLOGIA I DIAGNOSTICUL DE LABORATOR
AL GONOREEI
Gonoreea este o uretrit specific, cu eliminare masiv de
puroi, mai aparent la barbati dect la femei.

Termenul "gonoreea", a fost utilizat prima data de Galen n


secolul II i nseamn scurgerea seminei".
Multe secole gonoreea i sifilisul erau confundate. Paracelsus
(1530) credea ca gonoreea este un simptom precoce al
sifilisului. Aceasta confuzie a fost ntrit de medicul englez
John Hunter, n 1767. Hunter intenionat i-a inoculat puroi
de la un bolnav cu simptome de gonoree, mbolnavindu-se
de sifilis!

Agentul cauzal al gonoreei, Neisseria gonorrhoeae, a fost


descris pentru prima oar de Albert Neisser n 1879 n puroi
de la un bolnav de gonoree.
Mi/o a fost izolat n cultur pur n 1882 de ctre Loeffler pe ser
coagulat i rolul su etiologic a fost stabilit ulterior pe
voluntari umani (conform postulatelor lui Koch).
Neisseria gonorrhoeae
Caractere morfobiologice
Neisseria gonorrhoeae este un coc gram-
negativ, cu diametrul de 0.6 - 1.0 m, uzual
observat n perechi cu suprafeele concave
alturate. In prelevate patologice (puroi,
exsudate) se localizeaz frecvent intracelular
n leucocite polimorfonucleare (neutrofile).
Imobil, posed capsula si fimbrii cu lungimea
de civa micrometri. n funcie de prezena
fimbriilor se cunosc patru tipuri de N.
gonorrhoeae : T1, T2, T3, T4
Caractere de cultura
Gonococul este exigent la cultivare. Pentru
izolarea lui se utilizeaz medii mbogite cu ser
sangvin, extract de drojdii, lichid ascitic, etc
(mediul HYL, Thayer-Martin, geloz-ciocolat).
Culturile cresc la 35-36 C n atmosfer umed
cu 5-10 % CO2. Peste 24-48 ore apar colonii mici
(0,5-1mm), netede, translucide.
Dup aspectul coloniilor pot fi descrise 4 tipuri:
- Colonii de tipul I i II apar la izolare, corespund
tulpinilor virulente, purttoare de pili (fimbrii),
- Colonii de tipul III i IV, apar la repicare, mai
mari, corespund tulpinilor fr pili
Structura antigenic
- 3 proteine majore din ME (PI/ Por, PII/
Opa, PIII) definesc multiple serotipuri
(variante). PII prezint o mare variabilitate
antigenic, chiar n interiorul unei tulpini.
- Lipopolizaharidul din peretele celular
- Proteina fimbriilor, cu o mare diversitate
antigenic
Caractere biochimice: gonococii sunt
oxidazo-pozitivi, oxideaza doar glucoza
pna la acid, nu atac maltoza
Factorii de patogenitate
1. Adezinele (fimbriile PilE, unele proteine din
membrana extern PII/Opa). Opa de
asemenea induce transcitoza gonococilor n
celulele epiteliale.
2. IgA-proteaze, cu rol in colonizarea mucoaselor
3. Proteine ale ME (PI/Por), care inhib formarea
fagolizosomei (supravieuirea i multiplicarea
gonococilor n fagocite)
4. Endotoxina (rezisten la complement i peptide
antimicrobiene, secreia citokinelor)
5. Sisteme de captare a Fe (receptori membranari
pentru transferin i lactoferin)
6. Variaia antigenic rapid a fimbriilor de
adeziune i a proteinei Opa (conversie,
hipermutaie, transformare)
7. Capsula din acid sialic
Designation Location Contribution
major fimbrial
PilE initial binding to epithelial cells
protein
outer membrane
P.II (Opa) contributes to invasion
protein
outer membrane may prevent phagolysosome formation in
P.I (Por)
porin neutrophils and/or reduce oxidative burst
outer membrane
elicits inflammatory response, triggers
LOS lipooligosaccharide
release of TNF

elicits formation of ineffective antibodies that


outer membrane
P.III (Rmp) block bactercidal antibodies against P.I and
protein
LOS
outer membrane
Tbp1 and
receptors for iron acquisition for growth
Tbp2
transferrin
outer membrane
Lbp receptor for iron acquisition for growth
lactoferrin
Rezistena n mediul extern
N. gonorrhoeae este un mi/o fragil, sensibil
la variaii de temperatur, desicare, raze
UV i alte condiii ale mediului extern.
Gonococul este inhibat de bumbacul din
tampoane (hipoclorit...). Pentru prelevri
sunt indicate tampoane cu alginat de Ca
sau din dacron.
Epidemiologia infeciei gonococice

Sursa de infecie unica surs este


bolnavul cu gonoree, n special cu infecie
inaparent
Transmiterea
la maturi exclusiv prin contact sexual;
- la nou-nscut la trecerea prin canalul de
natere al mamei bolnave
Patogeneza infeciilor cauzate de
N.gonorrhoeae
Infecia gonococic este n general limitat la
mucoasele cu epiteliu columnar. Mai frecvent
implicat este uretra, cervixul, rectul, faringele i
conjunctiva. Epiteliul scuamos al vaginului nu
este sensibil la infecia cu N. gonorrhoeae.
Totui, la fetie gonococul poate provoca
vulvovaginite.
Infeciile mucoaselor sunt caracterizate uzual prin
secreii purulente.
Patogeneza gonoreei
Prin intermediul fimbriilor i a unor proteine din ME
(Opa) gonococii ader la vilozitile celulelor
epiteliale columnare neciliate.
Urmeaz penetrarea lor n celul (prin endocitoz),
apoi vacuola este transportat la baza celulei,
unde bacteria este eliberat prin exocitoz n
esutul subepitelial.
Pe parcursul infeciei, lipopolizaharidul bacterian
(LPZ/LOZ) i peptidoglicanul sunt eliberate
prin autoliza celulelor. Ambele substane
activeaz complementul pe calea alternativ,
LPZ de asemenea stimuleaz producia
factorului de necroz a tumorilor (TNF), care
provoac distugerea celulelor. Neutrofilele
sunt imediat atrase n focar i inglobeaza
bacteriile. Muli gonococi sunt capabili s
supravieuieasca n interiorul fagocitelor pn
la moartea lor, cu eliberarea bacteriilor
ingerate.
Particularitaile gonoreei la brbai
In majoritatea cazurilor decurge acut (85-
95%), fiind manifestat clinic:
1. Uretrita (secreie uretral alb galbuie,
durere i usturime la mictiune, dizurie)
2. Prostatita

3. Orhita

4. Epididimita
Particularitile gonoreei la femei
In majoritatea cazurilor infecia decurge
asimptomatic (80% de cazuri), cu evoluie spre
cronicizare.
Formele clinice:
1. Cervicita (cu sau fr leucoree) forma cea mai
frecvent
2. Uretrita
3. Bartolinita
4. Salpingita (pericol de sterilitate, graviditate
extrauterin)
5. Ovarita
6. Endometrita
7. Peritonita
Alte forme clinice:
Faringita i proctita gonococic

Diseminarea infeciei gonococice (1-3%)


determin artrite, leziuni cutanate, septicemii,
endocardite, meningite.
Tulpinile de N. gonorrhoeae care cauzeaza infecii
diseminate sunt uzual rezistente la complement i
la reacia bactericid a serului.
La nou-nscut conjunctivita purulent cu
extinderea rapid a infeciei la globul ocular
(ophtalmia neonatorum) poate fi urmare a
contaminrii la trecerea prin canalul de natere
Diagnosticul de laborator al gonoreei
Prelevate:
- La brbai - secreiile uretrale
- La femei - secreiile uretrale, vaginale, din
endocol sau orificiile glandelor vulvare
- Pot fi examinate coninutul leziunilor cutanate,
exsudatul articular, nasofaringean, snge, puroi
din conjunctiv, LCR, tampon rectal.
Pentru recoltarea acestor secreii se foloseste un
tampon de alginat de Ca (sau ansa
bacteriologic), care este apoi trimis imediat n
laborator pentru testare (dupa necesitate se
foloseste mediul de transport Stuart cu tioglicolat
i crbune activat).
Daca eliminrile sunt srace, se procede la
stimularea secreiei (reactivare, provocare):
- Alimentar (cu bauturi alcoolice bere)
- Chimic (instilaii cu nitrat de Ag sol. 1%
in uretr, 10% n colul uterin)
- Biologic (inocularea gonovaccinului,
recoltarea secreiilor imediat dupa menstre
la femei)
- Mecanic (masaj al prostatei)
- Termic (diatermie sau inductotermie)
Metodele de diagnostic
1. Examenul microscopic (elocvent doar
n cazul uretritelor acute la brbai).
- In frotiuri din puroiul uretral colorate
Gram sau cu albastru de metilen se
observ diplococi gram- situai intra- sau
extracelular.
- RIF
Examenul bacteriologic (este obligator n forme
asimptomatice sau cronice)
Gonococul fiind o bacterie foarte fragil, este obligator
de a nsmna imediat prelevatele sau de a utiliza
un mediu de transport adaptat. Pentru izolare se
folosesc medii mbogatite (ex.: mediul Thayer-Martin,
care este bogat n factori de cretere i conine
antibiotice (vancomicina, colistina, amfotericina) care
inhib alte bacterii din prelevat, geloza-ciocolata).
Coloniile apar peste 18 - 24 h de incubare in
atmosfer cu CO2.
Identificarea N.gonorrhoeae se efectueaz n baza
caracterelor morfotinctoriale, aspectul coloniilor
crescute pe medii selective, oxidaza +, scindarea
doar a glucozei pn la acid. Seroidentificarea cu Ac
monoclonali n reacia de co-aglutinare.
Depistarea direct a N. gonorrhoeae n
prelevate poate fi realizat prin tehnici
ELISA sau RIF

Detectarea acizilor nucleici prin hibridare


sau amplificare genic

Examenul serologic (serodiagnosticul)


- RFC
Tratamentul gonoreei
Antibiograma este indispensabil unui
tratament eficient!
- Peniciline
- Cefalosporine de generaia III
- Fluorochinolone
- Cotrimoxazol
Profilaxia gonoreei
- Nespecifica (individual sau general)
- Prevenirea oftalmiei gonococice se efectueaza
prin instilarea intraconjunctival la nou-nscui a
soluiei 1% de nitrat de Ag