BOALA

ARTERIAL
PERIFERIC
Asist. univ. dr. Delia alaru
 DEFINIIE

Afeciunea caracterizat prin ngustarea

progresiv a lumenului vascular i consecutiv a
fluxului sanguin la nivelul arterelor membrelor
inferioare.
 EPIDEMIOLOGIE
> 90% din cazuri - ateroscleroza
alte cauze : degenerative (anevrisme), vasculite, afectare
protrombotic (anomalii de coagulare, sindrom antifosfolipidic)
sau trombo-embolic

Prevalen 12% - 14% n populaia general, - pn la 20%

din populaia > 75 ani

Factori de risc : fumatul, DZ, HTA,

dislipidemia
 PAD: PREVALENCE vs AGE

Criqui MH, et al, Circulation, 1985

 FIZIOPATOLOGIE
n funcie de evoluia plcii de
aterom BAP se clasific n:

1. cronic (ocluziv);
2. acut (ischemia arterial
acut)

n BAP cronic, pentru

compensarea deficitului de flux
sanguin, circulaia arterial
periferic sufer un proces de
remodelare caracterizat prin
dilataie local a arterei
afectate (remodelare pozitiv).
FIZIOPATOLOGIE
n mod caracteristic n BAP se
formeaz vase capilare noi
(angiogeneza) i apare proliferare
rapid a vaselor colaterale
(arteriogeneza). Cnd procesul de
remodelare este depit apare
stenoza critic (reducere 50-70% a
lumenului arterial). Consecina este
adaptarea necorespunztoare a
fluxului sanguin la efort i scderea
presiunii de perfuzie n aval.
 CLINIC
Manifestarea clinic la efort este crampa muscular sau
CLAUDICAIA INTERMITENT. Sediul cel mai frecvent
este n gamb. Mai rar durerea apare n coaps, regiunea
fesier, old n obstruciile ilio-femurale sau aorto-iliace
("claudicaie nalt") sau are sediu plantar.
Revenirea la repaus corecteaz datoria de oxigen i
claudicaia dispare.
Scderea progresiv a presiunii de perfuzie tisular
determin apariia durerii de repaus i a tulburrilor trofice.
Durerea de repaus este mai intens noaptea, se acentueaz
n decubit dorsal. n mod caracteristic pacienii adopt
poziia antalgic cu membrele inferioare "atrnate la
marginea patului.
30% Fese & old
Impoten Sindrom Leriche

Coaps

60% 2/3 superioare coaps

1/3 inferioar coaps

Picior
SEMNE CLINICE (5 P)
Pulselessness
Paralysis
Paraesthesia
Pain
Pallor
 CLASIFICARE
CLINIC
Clasificarea Fontaine Clasificarea Rutherford

Stadiul Simptome Gradul Categoria Simptome

I Asimptomatic 0 0 Asimptomatic

II Claudicaie intermitent I 1 Claudicaie uoar

> 200m
A I 2 Claudicaie moderat
< 200 m
B I 3 Claudicaie sever

III Durere de repaus II 4 Durere de repaus

III 5 Tulburri trofice limitate

Tulburri trofice (ulcer, gangren focal)
(ulceraii, gangren, necroz)
IV III 6 Tulburri trofice extinse
(deasupra metatarsului)
 EVOLUIA NATURAL
Populaie > 55 ani

Claudicaie
intermitent
5%

Evenimente Alte evenimente

vasculare cardiovasculare/Mortalita
te general

Agravarea Bypass membre Amputaie Eveniment Mortalitate la

claudicaiei inferioare major cardiovascular 5 ani
16% 7% 4% nonfatal 30%
(IM/AVC)
20%
Cauz
cardiovascular
Weitz JI et al. Circulation. 1996;94:30263049. 75%
 EXAMEN FIZIC
Examinare Ce urmrim

Inspecie Piele groas lucioas

Pierderea pilozitii
Unghii friabile
Paloare
Ulcere
Atrofie muscular
Palpare Temperatur (sczut, uni/bilateral)
Pulsuri
Umplerea capilar

Auscultaie Sufluri femurale

Indexul glezn- = TA sistolic la glezn

bra(ABI) TA sistolic la bra
DDx of Leg Pain
1. Vascular
a) DVT (as for risk factors)
b) PVD (claudication)

2. Neurospinal
a) Disc Disease
b) Spinal Stenosis (Pseudoclaudication)

3. Neuropathic
a) Diabetes
b) Chronic EtOH abuse

4. Musculoskeletal
a) OA (variation with weather + time of day)
b) Chronic compartment syndrome
Indicele glezn bra
ABI Clinical Correlation

>0.9 Normal Limb

0.5-0.9 Intermittent Claudication

<0.4 Rest Pain

<0.15 Gangrene
 ABI
Msurtorile sunt efectuate de obicei n repaus
sau dup testarea standardizat la efort.
ABI normal de repaus este 1 sau 1.1.
0.9 sau mai mic indic prezena bolii obstructive.
0.5 sau mai mic indic boal arterial multipl.
0.26 sau mai mic indic compromitere arterial
sever.
ANGIOGRAPHY:

Non-invasive:
CT Angiogram
MR Angiogram

Invasive:
Digital Subtraction Angiography
Gold Standard
Intervention at the same time
Angiografie CT Digital Subtraction
Angiography

Valoarea angiografiei
Localizeaz obstrucia
Vizualizeaz arborele arterial
Poate diagnostica un embol
TRATAMENT
1. MODIFICAREA FACTORILOR DE RISC:
a) Oprirea fumatului
b) Control riguros al glicemiei
c) Reducerea TA
d) Scderea colesterolului

2. EXERCIIU FIZIC :
a) Program de reabilitare fizic
b) 45-60mins 3x sptmn 12 spt.
c) Creterea progresiv a distanei i
a timpului de mers

3. MANAGEMENT MEDICAL :
a) Antiagregante plachetare ex.
Aspirin/Clopidogrel
b) Inhibitor de fosfodiesteraza ex
Cilostazol
c) Tratarea ulcerelor
 PCI/CHIRURGIE
Indicaii
Rspuns slab la reabilitarea fizic i la terapia farmacologic
Dizabilitate considerabil
Se presupune beneficiul pacientului prin dispariia claudicaiei
Risc sczut + probabilitate nalt de succes operator

PCI:
Angioplastie i stentare
Indicat n special pacienilor cu comorbiditi semnificative

Operaia de bypass:
Ven safen pentru bypass femuro-popliteu
Protez sintetic pentru bypass aorto-iliac sau ilio-femural

Amputaia: ultima soluie

 BOLILE
VENELOR
 Introducere
Bolile venoase sunt foarte frecvente si afecteaza 30-50% din populatia
adulta
Manifestarile clinice si gravitatea acestor boli este diferita:de la simpla
jena sau defect estetic pana la dureri intense, invaliditate sau chiar
deces instantaneu.
Bolile venelor se produc la nivelul venelor tuturor tesuturilor si
organelor, dar manifestarile patologice cele mai frecvente sunt la
urmatoarele niveluri:

o Venele membrelor inferioare:

Boala varicoasa
Boala tromboembolica
Malformatiile venoase

o Venele membrului superior:

Tromboflebita membrului superior
o Venele pelviene:
Varice
Tromboflebita
o Venele hemoroidale:
Hemoroizi
Tromboflebita hemoridala
Propalsul hemoroidal
o Sistemul venei porte:
Tromboza de vena porta
Cavernomul
Hipertensiunea portala
o Venele cerebrale:
Tromboflebita sinusului cavernos
 TROMBOZA VENOASA SUPERFICIALA SI
PROFUNDA

Definitie: proces de coagulare intravasculara care afecteaza sistemul venos

insotit de o reactie inflamatorie a peretelui venos. Termenul care corespunde cel
mai exact leziunilor anatomo patologice si care defineste si complicatia majora a
bolii este cel de boala tromboembolica.
 Factorii favorizanti

o endogeni:
varsta peste 60 de ani
sex feminin
Ereditatea
o exogeni:
Alimentatia hiperlipidica
Traumatismele
Diureticele
aportul de vitamina K
Stresul
Medicatia cu anticonceptionale
 Factori determinanti

o Leziunea parietala venoasa:

Traumatismele externe
Cateterizari
Compresiuni
o Staza venoasa :
Repaus prelungit la pat
Stari de hipovolemie
Obezitate
Insuficienta cardiaca
o Hipercoagulabilitatea
Trombocitoze
Poliglobuluii
Trombopatii
Meteorism abdominal prelungit
Cancere
Toti acesti factori determinanti realizeaza triada VIRCHOW
 Fiziopatologie

Sediul obisnuit de debut este la nivelul venelor gambiere si

al venelor pelvine descriindu-se patru etape in formarea
trombusului:

1. Trombusul alb plachetar

2. Trombusul rosu-mixt
3. Retractia cheagului
4. Trombusul fibros organizat
 Fiziopatologie

Riscul maxim de embolie apare in etapele 1 si 3, respectiv la 2-12 zile

post operator pt prima etapa si 8-12 zile post operator pt etapa 3.

Odata format, tendinta trombusului este de extindere in axul venos

profund cu blocarea fluxului venor si cresterea presiunii distal de
obstacol, aceasta ducand la aparitia edemului extremitatii respective.

In tromboza venoasa superficiala riscul emboliei este foarte mic spre

deosebire de tromboza profunda.
 Simptomatologie

Doua tipuri de simptome:

o Generale
Febra peste 38 grade care nu scade la antibiotice (semnul Michaelis)
Pulsul accelerat progresiv (catarator), semnul Mahler
Neliniste si agitatie
o Locale:
Durerea sub forma de greutate sau crampe gambiere
Tegumente destinse lucioase
Impastarea profunda a gambei, semn al edemului subfascial
o Alte semne:
Semnul Pratt vena pretibiala dilatata (vena santinela)
Semnul Tschmarke durere la compresia gambei
Semnul Homans durere la flexia dorsala pasiva a piciorului
Semnul Lowenberg durere in gamba la compresia tensiometrului, la
presiune peste 10 cm Hg
Semnul Reilander - durere in regiunea inghinala
Semnul Louvel durere la tuse la nivelul membrului inferior
Semnul Mayer durere medial de tibie la 10 cm sub articulatia
genunchiului
 Semne clinice
o Dupa localizare:
Tromboza gambiera:

o Apare impastarea gambei

o Edem nu foarte mare
Tromboza popliteo-femurala

o Edem pana la nivelul genunchiului

Tromboza ileo-femurala:

o Edem alb al gambei si al coapsei

o Asociaza ischemie prin spasm arterial
o Tegumentele devin reci si cianotice
 Semne clinice

Tromboza extinsa la venele illiace interne

o Dureri in etajul abdominal inferior
o Dureri lombare
o Dureri rectale
o Disurie
o Retentie acuta de urina
o Accentuara desenului venos superficial deasupra arcadei
inghinale
Tromboza venei cave inferioare:
o Edeme bilaterale ale membrelor inferioare
o Circulatie colaterala de tip cavo-cav
o scaderea TA
 Explorari paraclinice

o Ecografia Doppler
o Flebografia
o Scintigrafia cu fibrinogen marcat cu iod radioactiv
 Complicatii

Sunt reprezentate de:

o Embolia pulmonara
o Gangrena venoasa
o Sindromul post trombotic (complicatia trombozei
venoase profunde)
o Insuficienta venoasa cronica (complicatia
trombozei superficiale)
 Tratamentul trombozei venoase

Este de doua tipuri:

1. Profilactic
2. Curativ

Tratamentul profilactic:
Vizeaza persoanele cu risc crescut trombogen care urmeaza sa suporte
interventii chirurgicale majore sau care sunt imobilizate perioade mai lungi
la pat.
Se folosesc heparinele cu masa moleculara mica(fragmin, fraxiparin,
clexan, clivarin, inohep)
Tratamentul incepe preoperator si se continua postoperator 7-30 de zile
in functie de situatie
Se urmareste concomitent echilibrarea volemica corecta si
hidroelectrolitica
In cazul operatiilor lungi sau la pacienti obezi se indica utilizarea ciorapilor
elastici sau a bandajelor compresive pre, intra si postoperator.
 Tratamentul trombozei venoase
2. Tratamentul curativ
a. medical
b. chirugical

a.Tratamentul medical:
o tratament anticoagulant heparinic in formele gambiere
o tratament anticoagulant fibrinolitic in formele ileofemurale
o Heparina se administreaza 5000 UI iv in bolus urmat de 500-1000 UI iv/ora timp de
7-10 zile
o se asociaza anticoagulante dicumaricnice (trombostop) 1-2 tablete pe zi, urmarindu-
se indicele de protrombina care trebuie sa scada la 20-30% si sa se mentina la valoarea
aceasta pe durata tratamentului
o tromboflebita gambiera impune repaus la pat cu membrul afectat ridicat la 30-40 cm
fata de orizontala
o se asociaza si terapia antiinflamatorie si analgezica
o in formele ileo femurale se administreaza tratament fibrinolitic cu streptokinaza sau
urokinaza
o se administreaza doza de atac 250000 UI in 30 minute, apoi 100000 UI in perfuzie
timp de 6 zile
o terapia fibrinolitica implica riscuri:
- alergic
- hemoragic
 Tratamentul trombozei venoase

b. Tratamentul chirurgical
o In formele iliofemurale in primele 10 zile de evolutie se poate
face trombectomie chirurgicala.
o Trombectomia iliala profunda se face sub anestezie locala.
o Se descopera vena femurala interesata si se practica
trombectomie prin fogartizare.
o In cursul manevrei bolnavul respira fortat cu glota inchisa
(manevra valsalva) pentru a impiedica trecerea trombusului in
vena cava si riscul de a ajunge in arterele pulmonare.
 Forme particulare de tromboflebita

1. Tromboflebita migratorie
Intereseaza venele superficiale in mod alternativ si recidivant
Poate fi semn revelator pt:
Infectii de focar
Neoplazii
Colagenoze etc
Tratamentul este etiologic si patogenic (anticoagulant si
antiinflamator.
 Forme particulare de tromboflebita

2. Tromboflebita pelvina
o Apare ca o complicatie a unor procese septice pelvine la femeie:
Avort septic
Endometrite
Inflamatii anexiale
Sindromul post trombotic
Aproximativ 50% din tromboflebitele profunde se complica
tardiv cu leziuni trofice avansate care definesc sindromul
posttrombotic reprezentat de:
o Edem
o Celulita indurativa
o Dermatita ocra
o Ulcer de gamba
Sindromul post trombotic
Este cauza principala de insuficienta venoasa cronica secundara
cresterii presiunii venoase.
Persistenta obstructiei vasculare si recanalizarea cu afectarea valvelor
venoase sunt elementele fiziopatogenice care definesc sindromul
posttrombotic.
Hipertensiunea venoasa afecteaza retrograd venulele si sistemul capilar
rezultand extravazarea lichidiana si a proteinelor in spatiul interstitial,
ceea ce afecteaza oxigenarea si metabolismul tisular.
Peretele capilar alterat permite extrvazarea si a unor hematii care prin
degradare elibereaza hemosiderina, aceasta determinand pigmentarea
bruna a tegumentelor realizand dermatita ocra caracteristica.
Leziunile cele mai avansate se produc acolo unde presiunea venoasa
este maxima (la nivel perimaleolar si gambier inferior).
Sindromul post trombotic
Diagnostic
Paraclinic:
o Ecografia doppler, care vizualizeaza direct sistemul venos superficial si profund
o Flebografia care vizualizeaza exact obstructiile si starea sistemului venos

Clinic:
o Examenul clinic este concludent
Sindromul post trombotic
Tratament

o Este un tratament cronic, permanent

o Are important aspect psihologic
o Se recomanda purtaea permanenta in cursul zilei a ciorapilor elastici
o Evitarea ortostatismului si a mersului prelungit.
o Ridicarea frecventa, de cel putin 2 ori pe zi a membrelor inferioare desupra
nivelului cordului.
o Tratamentul medicamentos este adjuvant si consta in flebotonice:
Vitamina E
Urutosit
Tarosin
Detralex
o Existenta fenomenelor inflamatorii asociaza tratament antiinflamator.
o Tratamentul chirurgical urmareste stabilirea unui flux venos normal prin
diferite interventii reconstructive.
MULTUMESC!