Distocii de Prezentatie

Distocii de prezentatie
PREZENTATIA PELVIANA
PREZENTATIA TRANSVERSA
PREZENTATIA DEFLECTATA
PREZENTATII DEFLECTATE
Definitie
Prezentaiile craniene deflectate sunt:
potenial distocice prezentaia facial i cea bregmatic

distocice prezentaia frontal.
Prezentaiile distocice sunt cele care nu permit naterea la

termen a unor fei vii, normoponderali pe cale natural,
sau se soldeaz cu complicaii materne i fetale grave.
PREZENTATII DEFLECTATE: Prezentatia Faciala
DEFINIIE
Prezentaia facial definete o
prezentaie cranian deflectat
n care craniul fetal este n
hiperextensie pe trunchi, astfel
nct occiputul vine n contact
cu spatele fetal, deci craniul se
angajeaz complet deflectat i
se degajeaz la vulv cu faa.
Punctul de reper al prezentaiei
este mentonul.
Diametrul de angajare al
craniului este cel submento-
bregmatic de 9,5 cm.
Incidenta: 1: 500 nateri
ETIOLOGIE
factori materni:
multiparitatea;
strmtori moderate de bazin;
malformaii uterine;
tumori uterine sau parauterine.
factori fetali:
fei macrosomi sau microsomi;
malformaii craniene ce jeneaz flexia dolicocefalie, tumori cervicale,
anencefalie;
sarcina gemelar;
procidena unui membru.
factori ovulari:
hidramniosul;
placenta praevia;
circulare de cordon sau cordon scurt
Angajarea n hiperextensie a craniului fetal

VARIETI DE POZIIE
Rezult din raportul dintre punctul de reper M mentonul al
prezentaiei i un punct de reper de la nivelul strmtorii superioare a
bazinului:
MIDP;
MISA;
MIDA;
MISP;
MIDT;
MIST.
DIAGNOSTIC
n cursul sarcinii:
La palparea Leopold a segmentului inferior se observ deasupra
strmtorii superioare o tumor voluminoas, dur i rotund,
uor accesibil, separat de spatele fetal printr-un an adnc
n lovitur de secure; n partea opus se palpeaz mandibula,
ca o proeminen n potcoav semnul Budin.
Focarul de auscultaie maxim a btilor cordului fetal este
situat paraombilical de partea toracelui anterior.
La tueul vaginal prezentaia cranian este nalt, greu
abordabil i segmentul inferior gros.
Diagnosticul este posibil prin examen ecografic sau radiografie
abdominal
DIAGNOSTIC
n cursul travaliului:
Tactul vaginal:
membrane intacte: punga apelor bombeaz i este sub
tensiune nefiind n contact cu prezentaia;
membrane rupte:
la o dilatare avansat se pot urmri principalele repere ale feei
bosele frontale separate de sutura metopic, cei doi globi oculari
mrginii de orbitele dure i ascuite, piramida nasului i orificiul
bucal;
la mai multe ore dup nceperea travaliului faa poate fi deformat
de o bos serosangvin obrajii, buzele, pleoapele sunt mult
tumefiate. Sunt dou elemente care nu se deformeaz: nasul de
consisten cartilaginoas i marginile alveolare.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
prezentaia pelvian modul feselor se face diagnostic

diferenial ntre orificiul anal i orificiul bucal, unde gsim
marginea alveolar dur; ntre fese i obraji; ntre piramida
sacrat i nas, care are baza orientat nspre orificiul bucal;
prezentaia frontal n care se palpeaz fontanela mare n

totalitate, ns nu se palpeaz mentonul.
MECANISMUL NATERII
Timpul I: Angajarea se face prin exagerarea deflexiei, brbia coboar,

iar occiputul se ridic i se aplic pe spatele fetal.
Diametrul de angajare al craniului este cel submento-bregmatic de 9,5 cm.
Timpul II: Pentru a se putea efectua coborrea, imediat dup angajare,

craniul fetal trebuie s realizeze rotaia intern. Astfel, mentonul
trebuie s se roteasc nainte ctre simfiz (care are o nlime mai
mic dect gtul ftului). Depresiunea gtului se adapteaz feei
posterioare a simfizei, iar vertexul ptrunde n interiorul excavaiei,
occiputul alunecnd de-a lungul feei anterioare a sacrului.
Timpul III: Degajarea se face prin flexia capului. Prima parte care se
degaj este mentonul, urmat de gur, nas, frunte i occiput.
n varietile posterioare este obligatoriu ca mentonul s roteze anterior
spre simfiz.
Naterea n mentosacrat nu este posibil.
Mecanismul degajrii
PREZENTATII DEFLECTATE : Prezentatia Faciala
CONDUITA OBSTETRICAL
Dac se respect mecanismul de mai sus, naterea spontan

este posibil. Trebuie supravegheat dinamica uterin.
Naterea pe ci naturale a unor fei normoponderali este cel mai
adesea posibil.
Dintre anomaliile ce pot apare n timpul naterii amintim:
lipsa angajrii craniului fetal la dilataie complet;
ntrzierea rotaiei interne;
rotaie incomplet sau ctre sacru (cu inclavare n excavaie).
Dac travaliul nu progreseaz, se recurge la operaie cezarian.
Inclavarea craniului n curbura sacrului.

EVOLUIA NATERII
Travaliul este lung i dificil.

Craniul fetal este turtit de sus n jos, foarte alungit
spre occiput, are form dolico-cefalic; faa
deformat, cu bos sero-sangvin, tumefiat n
ntregime.
Prognosticul matern i fetal este grevat de o
morbiditate crescut.
PREZENTATII DEFLECTATE: PREZENTATIA
BREGMATIC
DEFINIIE
Este prezentaia n care
craniul se angajeaz la
strmtoarea superioar
cu marea fontanel
bregma.
Punctul de reper este
fruntea.
Diametrul de angajare
al craniului este cel
occipito-frontal de 12,5
cm.
PREZENTATII DEFLECTATE PREZENTATIA
BREGMATIC
Frecven de 1: 100 de nateri
ETIOLOGIE cauzele care determin apariia

prezentaiei bregmatice sunt aceleai ca la
prezentaia facial.
BREGMATIC
VARIETI DE POZIIE
Rezult din raportul dintre punctul de reper al prezentaiei, fruntea
- F i un punct de reper de la nivelul strmtorii superioare a
bazinului, reprezentat de una dintre extremitile celor patru
diametre:
FISA;
FISP;
FIDA;
FIDP;
FIDT;
FIST.
BREGMATIC
DIAGNOSTIC
Palparea i inspecia nu ofer informaii importante.
Diagnosticul se stabilete n timpul travaliului prin

tactul vaginal; n centrul excavaiei se percepe marea
fontanel, patrulater, se mai pot palpa bosele
frontale, arcadele orbitare, ochii i rdcina nasului.
Ecografia/Radiografia confirm atitudinea

intermediar, cu occiputul i mentonul n acelai plan
orizontal.
BREGMATIC
MECANISMUL NATERII
Timpul I: Angajarea se poate face ntr-un diametru oblic, sau mai rar n
diametrul transvers (n caz de bazin distocic). Se face cu dificultate din
cauza dimensiunilor mari ale diametrului de angajare diametrul
occipitofrontal de 12,5 cm.
Timpul II: Coborrea este asociat cu o rotaie, care se face dificil.
Nasul roteaz spre simfiz, iar occiputul spre sacru.
Timpul III: Degajarea se face cel mai frecvent n OS. Apar n orificiul
vulvar: marea fontanel, bosele frontale, ultimul se degaj occiputul.
Urmeaz deflectarea capului, ceea ce duce la degajarea feei.
n timpul naterii, n aceast prezentaie capul ftului se deformeaz n

turn ia o form cilindric. Bosa serosangvin coafeaz bregma.
BREGMATIC
La nceputul travaliului, craniul se poate flecta

devenind o prezentaie cranian sau deflecta
devenind prezentaie frontal sau facial.
Este posibil expulzia spontan.
Lipsa de angajare a craniului impune operaia
cezarian.
Cnd craniul se blocheaz n excavaie se impune
aplicarea forcepsului.
BREGMATIC
EVOLUIA NATERII
Travaliul este dificil i prelungit, astfel nct se

ntlnesc mai frecvent leziunile perineale ,de aceea se
impune efectuarea de epiziotomii largi.
Prognosticul matern este grevat de o morbiditate mai

mare dect n prezentaia cranian.
FRONTALA
DEFINIIE
Este prezentaia n care la
strmtoarea superioar
craniul fetal se prezint ntr-
o atitudine intermediar ntre
flexie i deflexie.
Punctul de reper este nasul.
Diametrul de angajare este
cel occipitomentonier de
13,5 cm.
FRONTALA
Frecvena este de 1: 4000 de nateri.
ETIOLOGIE: cauzele apariiei acestei prezentaii

sunt aceleai ca la prezentaia facial.
FRONTALA
VARIETI DE POZIIE
Rezult din raportul dintre punctul de reper al

prezentaiei, nasul N i un punct de reper de la nivelul
strmtorii superioare a bazinului, reprezentat de una
dintre extremitile celor patru diametre:
NISA;
NISP;
NIDA;
NIDP;
NIDT;
NIST.
FRONTALA
DIAGNOSTIC
Diagnosticul pozitiv se stabilete n travaliu, dup ruperea
membranelor, cnd craniul tinde s se fixeze.
La palparea abdominal, craniul fetal este accesibil uor datorit
situaiei sale nalte. Segmentul este ocupat de dou
proeminene simetrice opuse: una, occiputul, cealalt,
mandibula.
Focarul de auscultaie maxim a btilor cordului fetal este
situat paraombilical de partea spatelui.
La tueul vaginal: n centrul excavaiei se gsete fruntea, cu
sutura metopic, care spre o extremitate duce la nas, arcadele
orbitale, iar, pe partea opus la fontanela mare.
FRONTALA
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
prezentaia facial (se palpeaz mentonul);

prezentaia bregmatic (n centrul excavaiei se gsete
fontanela mare);
prezentaia pelvian (se palpeaz orificiul anal, piramida
sacrat);
malformaii fetale; hidrocefalia i anencefalia.
FRONTALA
MECANISMUL NATERII
Naterea pe cale vaginal n prezentaia frontal nu este

posibil la feii normoponderali.
Din cauza diametrului mare de angajare mentooccipital de
13,5 cm, naterea ar putea fi, n mod excepional, dus pn la
capt pe ci naturale, doar n cazul copiilor mici i al bazinelor
mari.
Craniul este adesea imobilizat la strmtoarea superioar i
progresia travaliului este oprit.
Alteori, cu ajutorul unor contracii energice, coborrea se face
anevoie, cu deformarea craniului sub forma unui con, cu vrful
corespunztor punctului bregmatic.
FRONTALA
La multipare, naterea poate fi posibil pe cale vaginal, n

absena suferinei fetale, deoarece este posibil transformarea
prezentaiei frontale n una facial
n majoritatea cazurilor, dup ce a fost stabilit diagnosticul,

singura soluie o reprezint operaia cezarian (chiar i n cazul
feilor mori sau n cazul feilor vii blocai n excavaie)
FRONTALA
EVOLUIA NATERII
Evoluia naterii este grevat de complicaii ca: prolabare de

cordon, leziuni traumatice ale prilor moi materne, ce pot pune
n pericol viaa mamei i a ftului
Prognosticul este serios pentru mam, travaliul fiind prelungit,

cu examinri repetate, rupturi ale prilor moi, infecii. Pentru
ft este grav, cu o mortalitate de peste 30 %
CONCLUZII
n prezentaia facial, naterea pe ci naturale a unor
fei normoponderali este cel mai adesea posibil.
Naterea n mentosacrat nu este posibil, se produce
inclavarea craniului fetal n excavaie, ceea ce impune
operaia cezarian.
Prezentaia bregmatic este o prezentaie relativ
instabil; n travaliu se poate transforma n una cranian
flectat sau ntr-o prezentaie facial. Naterea pe ci
naturale este posibil. Dac nu are loc angajarea
craniului, se impune operaia cezarian.
Naterea pe cale vaginal a unui ft normoponderal n
prezentaia frontal nu este posibil. Cnd se
diagnosticheaz n travaliu aceast prezentaie, se
impune terminarea naterii prin operaie cezarian.
INTRODUCERE
Prezentaia transvers este o prezentaie prin excelen distocic i
care, nerecunoscut la timp, poate genera urgene obstetricale majore
la instalerea travaliului (prolabare de cordon ombilical, ruptur
uterin n cazurile neglijate).
Ruperea prematur a membranelor i naterea nainte de termen,

evenimente grevate de o morbiditate perinatal important, sunt
relativ frecvente n cazul prezentaiei transverse.
Sarcina multipl este cea mai frecvent cauz a prezentaiei

transverse (incidena prezentaiei transverse este de 3 40/00, n
general, dar crete pn la 10% n sarcina multipl). Numeroase alte
cauze pot determina prezentaia transvers a ftului: cauze materne
multiparitatea, malformaii i tumori uterine, mai ales ale segmentului
inferior, sinechii uterine, modificri de bazin, mai ales ale strmtorii
superioare, tumori pelvine; cauze fetale anomalii fetale, tumori
fetale; cauze ovulare placenta praevia (asociere important!),
cordon ombilical scurt etc.
DEFINIIE
Prezentaia transvers se definete ca aezarea ftului cu axul

mare al corpului su aproximativ perpendicular pe axul
longitudinal al uterului (poziii intermediare ntre transvers i
longitudinal sunt prezentaii oblice prezentaii instabile,
tranzitorii)
Prezentaia transvers neglijat este situaia n care, n travaliu,

se diagnosticheaz: prezentaie transvers, membrane rupte;
prolabare de pri mici fetale; uter contractat tetaniform, mulat
pe ft; din cauza contraciei distocice a uterului, se formeaz
un inel de retracie (sindrom de pre-ruptur uterin).
Prezentaie oblic i prezentaie transvers n trimestrul III.

CLASIFICARE: varieti de poziie ale prezentaiei transverse
Prezentaia transvers este definit de coala german funcie de punctul de

reper (situaia craniului fetal) ca cefalo-iliac dreapt (CID) i cefalo-iliac
stng (CIS). Fiecare poziie are 2 variante: dorso-anterioar (DA) i dorso-
posterioar (DP). Aadar, exist urmtoarele posibiliti:
CISDA
CISDP
CIDDA
CIDDP
coala francez definete poziia dup orientarea acromionului la dreapta
(AID) sau la stnga (AIS) i dup situaia umrului drept (UD) sau stng (US):
AISUD
AISUS
AIDUS
AIDUD
DIAGNOSTIC
n cursul sarcinii:
Inspecia abdomenului arat o mrire n sens transversal mai
mult dect vertical.
Palparea (menevrele Leopold) constat c la termen fundul

uterin se extinde puin deasupra ombilicului, segmentul inferior
nu conine nici un pol fetal, ntr-o fos iliac sau chiar ntr-un
hipocondru se gsete o tumor dur i rotund cu
caracterele craniului, iar n extremitatea opus un pol fetal cu
caracterele pelvisului. n varietile dorso-anterioare cei doi ploi
fetali sunt unii printr-un plan neted, regulat, convex spatele
ftului, n cele dorso-posterioare printr-o mas depresibil,
neregulat, cu pri mici fetale.
Manevrele Leopold n prezentaie transvers.

DIAGNOSTIC
n cursul sarcinii:
La auscultaie btile cordului fetal sunt descoperite n jurul
ombilicului la dreapta sau la stnga de partea craniului fetal.
Prin tactul vaginal se gsete partea superioar a excavaiei i
segmentul inferior complet goale, colul nchis, segmentul
inferior neformat (nefiind solicitat de nici un pol fetal).
DIAGNOSTIC
n cursul travaliului:
La inspecie, n timpul contraciilor, axul uterului se mrete n
sens vertical prin redresarea ftului sub influena contraciilor
(prezentaia poate deveni oblic).
Tactul vaginal:
membrane intacte: pung amniotic voluminoas cu partea
prezentat situat foarte sus, segment inferior gros;
membrane rupte: trunchiul se aplic la strmtoarea superioar,
tundu-se elementele caracteristice grilajul costal, umrul cu
clavicula, omoplatul, acromionul, axila.
n prezentaia transvers neglijat, membrul superior poate
prolaba prin orificiul cervical n vagin. Uneori se poate tua
cordonul ombilical prolabat prin col la debut de travaliu
Prezentaie transvers neglijat, cu un Prezentaie transvers asociat

membru superior prolabat n vagin cu prolabare de cordon
MECANISMUL NATERII
Naterea la termen a unui ft viu de volum normal este imposibil.

n travaliu, sub influena contraciilor uterine, partea de prezentaie
umrul coboar i ptrunde n bazin, trunchiul i craniul
rmnnd deasupra strmtorii superioare.
Ca urmare a acestor modificri segmentul inferior este foarte
destins i se poate produce ruptura uterin.
MECANISMUL NATERII
Naterea se poate termina spontan la feii foarte mici (avortoni) sau la feii
mori i macerai prin urmtoarele mecanisme:
n mod excepional, sub influena contraciilor violente, ftul se poate
redresa, prezentaia transformndu-se n una longitudinal (cranian
sau pelvian). Acest mecanism este versiunea spontan.
expulzia spontan printr-o turtire exagerat a toracelui i abdomenului,
care traverseaz simultan filiera pelvi-genital ftul este complet
ndoit conduplicatio corpore- evoluia spontan n 5 timpi:
I. angajarea umrului, prin turtirea i angajarea trunchiului, capul fetal i
pelvisul rmn deasupra strmtorii superioare;
II.coborrea umrului, capul rmnnd deasupra strmtorii;
III.umrul i craniul se roteaz ajungnd sub simfiz;
IV.degajarea prin desfurare trunchiul ndoit pe una din laturile sale se
desface i apar: axila, latura toracelui, a abdomenului, un old, pelvisul i
restul trunchiului;
V.degajarea craniului, ca n prezentaia pelvian.
EVOLUIA NATERII
Evoluia este distocic, cu contracii neregulate, variabile.

Datorit contraciilor puternice i frecvente la nceput, apoi
neregulate i rare, punga se poate rupe prematur, uterul se
retract pe ft, segmentul inferior este foarte destins, inelul
Bandl se apropie de ombilic, realiznd sindromul de preruptur
uterin.
Naterea spontan este imposibil n prezentaia
transvers, n cazul feilor normoponderali!
Prognosticul este bun cnd intervenia obstetrical se face la
timp.
n prezentaia transvers neglijat pot apare urmtoarele
complicaii: traumatisme fetale, moartea ftului, ruptura
uterului, infecii amniotice, moartea matern.
n timpul sarcinii se poate tenta versiunea extern
Condiii de efectuare:
sarcin mic (trimestrul II, limita trimestrul II/III)
dilataie 3-4 cm,
prezentaie mobil
membrane intacte
bazin osos i moale permeabil
n timpul travaliului se poate recurge la versiunea intern
Condiii de efectuare:
ft viu normoponderal
dilataie complet
prezentaie mobil
membrane intacte
uter normoton
lichid amniotic n cantitate suficient
bazin osos i pari moi normale
ATENIE: Versiunile, extern i intern, reprezint manevre i atitudini obstetricale la care se tinde s
se renune! Versiunea intern i pstreaz indicaia dup naterea primului ft n sarcini
gemelare, n cazul n care al doilea ft este aezat n prezentaie transvers.
Etapele versiunii interne (operatorul trebuie s repereze piciorul

posterior fetal; se remarc folosirea mnuilor lungi, de versiune).
Operaia cezarian se indic n cazul: ft normal la o

primipar la termen, sarcin gemelar cu primul ft n
transvers, ft viu cu membrane rupte la debut de travaliu
(practic, toate naterile de fei vii n prezentaie transversal se
realizeaz prin operaie cezarian).
Embriotomia se poate indica n cazul unui ft mort.

CONCLUZII
Prezentaia transvers este adeseori determinat de un factor (matern,

fetal, ovular) care trebuie cunoscut;
Diagnosticul de prezentaie transvers trebuie stabilit cu certitudine

nainte de debutul travaliului, pentru a prentmpina complicaiile
redutabile ale unei transverse neglijate;
n cvasitotalitatea cazurilor, conduita obstetrical este

operaia cezarian
INTRODUCERE
Prezentaia pelvian este o prezentaie longitudinal,

considerat de unele coli drept o prezentaie
eutocic, iar de altele o prezentaie la limita
eutocicului.
INTRODUCERE
Naterea n prezentaie pelvian reprezint o provocare pentru

obstetricienii tineri, lipsii de experien pe de o parte datorit
incidenei sczute a pelvienei, de 3-4 % din naterile la termen,
iar pe de alt parte datorit lrgirii indicaiei de cezarian; de
exemplu, n prezent n SUA i n multe clinici din Europa se
accept c prezentaia pelvian la primipar este indicaie de
cezarian.
INTRODUCERE
Prezentaia pelvian poate fi cauzat de: modificri uterine, modificri de bazin,

cauze ovulare, anomalii fetale, mobilitate fetal anormal, prematuritate.
n mod normal, pn n luna a asea ftul se afl n prezentaie pelvian datorit
faptului c pn la aceast vrst de gestaie capul fetal reprezint partea cea
mai voluminoas a ftului i fundul uterin locul cel mai spaios. Dup luna a
asea apare o cretere important a trunchiului i a membrelor care modific
raportul volumetric preexistent, fapt care determin producerea culbutei. Dup
producerea culbutei, capul fetal, ovoid dur dar nereductibil i de dimensiuni mai
mici dect pelvisul fetal se va aeza la nivelul strmtorii inferioare, lsnd locul
de la nivelul fundului uterin pentru pelvisul i membrele inferioare fetale care
sunt mai voluminoase i, n plus, odat cu avansarea sarcinii micrile active
fetale mai energice necesit mai mult spaiu.
Deci orice factor care modific forma ovoidului fetal, forma uterului sau
mobilitatea fetal, poate determina prezentaia pelvian a ftului, la termen.
DEFINIIE
Prezentaia pelvian reprezint poziionarea ftului la

stmtoarea superioar cu polul su caudal.
Este o prezentaie longitudinal n care naterea se poate
produce spontan, deci este o prezentaie eutocic, dei spre
deosebire de prezentaia cranian flectat ratele complicaiilor i
a morbiditii i mortalitii fetale sunt mai mari
Varieti i moduri ale prezentaiei pelviene
PELVIANA COMPLET Membrele inferioare sunt ghemuite n

jurul ezutului, coapsele flectate pe abdomen, gambele flectate
i ncruciate pe coapse i picioarele flectate pe gambe.
PELVINA DECOMPLET
modul feselor: coapsele sunt flectate pe abdomen, gambele n
extensie pe coapse i ajung n dreptul toracelui. La nivelul
strmtorii superioare se afl doar fesele, fapt care poate pune o
serie de probleme n cursul naterii.
modul genunchilorCoapsele sunt n extensie fa de abdomen i
ftul se prezint la strmtoarea superioar cu genunchii. Este
foarte rar ntlnit, numai la feii foarte mici.
modul picioarelorMembrele inferioare sunt complet ntinse i ftul
se angajeaz cu picioarele. Se ntlnete numai la feii foarte mici
(prezentaie podalic ).
a. modul feselor; b. pelviana complet; c. modul plantelor

Varietile de poziie n prezentaia pelvian, n

ordinea descresctoare a frecvenei, sunt:
SISA (sacrul ftului la nivelul eminenei iliopectinee stngi a mamei);

SISP (sacrul ftului la nivelul sinusului sacroiliac stng al mamei);
SIDP (sacrul ftului la nivelul sinusului sacroiliac drept al mamei);
SIDA (sacrul ftului la nivelul eminenei iliopectinee drepte a mamei).
Sacrul fetal reprezint punctul de reper i poziia lui n raport cu bazinul
mamei stabilete varietatea de poziie.
Varieti de poziie SIDP i SISP ale prezentaiei pelviene: a.

Prezentaie pelvian complet, sacro-iliac dreapta posterioar; b.
Prezentaie pelvian decomplet, sacro-iliac stnga posterioar.
MECANISMUL NATERII N PREZENTAIE PELVIAN
Mecanismul naterii cuprinde micrile pasive pe care le execut unul

dup altul cele trei segmente ale ftului: pelvis, trunchi i craniul fetal
realiznd astfel trei nateri succesive cu cte trei timpi fiecare.
Pelvisul fetal fiind separat de umeri printr-o distan mai mare dect
nalimea bazinului va executa cei trei timpi ai naterii independent de
celelalte segmente (mecanism disociat), iar capul i trunchiul legate
prin gt execut micrile solidar (mecanism asociat).
Timpii naterii pelvisului n prezentaie pelvian
(mecanism disociat)
TimpulI angajarea pelvisului

Angajarea cu timp complementar acomodarea la strmtoarea superioar (SS) se face dup
reducerea diametrelor prezentaiei (prin turtirea prilor ce compun prezentaia), prin
aezarea la SS cu diametrul bitrohanterian i cel sacro-pretibial n diametrele oblice ale SS.
TimpulII coborrea pelvisului

Se realizeaz n aceeai orientare, iar rotaia intern se realizeaz cnd pelvisul a atins
planeul perineal. Punctul de reper (sacrul) roteaz cu 450 din anterior spre posterior
(invers dect la prezentaia occipital), aezndu-se n diametrul transvers iar diametrul
bitrohanterian trece n diametrul antero-posterior.
TimpulIIIdegajarea pelvisului
oldul anterior, situat sub simfiz, progreseaz i apare la vulv, oldul posterior destinde
perineul, apoi prin deschiderea orificiului vulvar se degajeaz i oldul posterior. Degajarea
pelvisului este posibil datorit inflexiunii laterale a trunchiului fetal, n lungul axei
obstetricale. Inflexiunea este uor de realizat n pelviana complet, dar poate fi jenat n
cazul pelvienei modul feselor, n care membrele inferioare acioneaz ca atele.
Degajarea pelvisului la naterea n prezentaie pelvian (inflexiunea lateral a trunchiului).

Dup degajarea pelvisului urmeaz angajarea umerilor la SS

cu diametrul biacromial ntr-un diametru oblic.
Coborrea umerilor se face progresiv i la strmtoarea

inferioar (SI) execut micarea de rotaie intern care aduce
un umr direct sub simfiza pubian i pe cellalt n concavitatea
sacrului.
Umrul anterior se degajeaz primul, apoi cel posterior. n

mod normal, o dat cu umerii se degaj i membrele
superioare.
Degajarea umrului anterior urmat de cea a umrului posterior.

Angajarea craniului fetal se face ntr-un diametru oblic (opus

diametrului de angajare a umerilor)
Craniul coboar i se roteaz aducnd spatele fetal sub simfiz.
Degajarea craniului: subocciputul ia punct fix de sprijin sub

simfiz iar craniul se flecteaz aprnd succesiv: menton, gur,
nas, frunte, bregma i occiput
Degajarea craniului din urm

Mecanismul naterii descris mai sus se produce

foarte rar spontan, doar n cazul feilor mici.
Modificrile plastice ale ftului n pelvian:

Bosa serosanguinolent este situat la nivelul pelvisului: fese,
organe genitale, putnd interesa uneori uretra, cu retenie de
urin.
n pelviana decomplet modul feselor, este pstrat un timp
atitudinea fetal n V, cu membrele inferioare flectate de-a
lungul trunchiului.
Anomalii ale mecanismului naterii i accidente

la natere n prezentaie pelvian
inflexiunea dificil a trunchiului n prezentaii decomplete

prolabarea membrului inferior posterior
ridicarea unui bra / a ambelor brae
naterea pelvisului prin orificiul uterin incomplet dilatat, cu
retenia craniului din urm
prolabare de cordon ombilical
decolare prematur de placent
Anomali ale degajrii pelvisului
varietatea decomplet modul feselor n care membrele

inferioare ntinse n lungul corpului ftului acioneaz ca nite
atele care ngreuneaz inflexiunea lateral a trunchiului
in pelviana completa, prolabarea membrului posterior cu

acroarea celui anterior de simfiza pubian
Ftul trebuie rotat cu 1800 n jurul axului su, transformnd
coapsa anterioar n posterioar (ftul se roteaz nti cu
spatele n posterior i apoi trece de partea opus).
Anomalii n angajarea i coborrea umerilor
apar cel mai frecvent prin ridicarea unuia sau a ambelor brae,
care se desprind de torace i se interpun ntre craniu i pereii
excavaiei, deseori ca urmare a manevrelor obstetricale
intempestive
Ridicarea braului i interpunerea lui ntre craniu i peretele excavaiei.

n cazul feilor mici n prezentaie pelvian, trecerea foarte

uoar a pelvisului i a trunchiului pritr-un orificiu uterin
incomplet dilatat, favorizat de eforturile expulzive ale mamei
(cauzate de apsarea pe rect a membrelor inferioare din
vagin),poate conduce la
reinerea n uter a craniului din urm

Prolabarea de cordon ombilical este mai frecvent n

prezentaia pelvian dect n prezentaia cranian, dar are un
prognostic mai bun deoarece cordonul este comprimat doar n
momentul trecerii craniului prin bazin.
Este indicat terminarea naterii n 5 - 7 minute de la apriia
cordonului la vulv.
O alt situaie nefavorabil, cu posibil evoluie nefast,

este reprezentat de decolarea prematur de placent
dup expulzia pelvisului i a trunchiului fetal, dar naintea
expulziei craniului, situaie n care se poate produce
asfixie fetal.
ATITUDINE DIAGNOSTIC
Anamneza:
o natere n prezentaie pelvian n antecedente determin un risc de 9% la a doua
sarcin, pe cnd dou sau trei nateri n prezentaie pelvian determin un risc de
21%, respectiv de 38 % la sarcina actual.
Gravida poate acuza o senzaie dureroas sau de presiune n hipocondrul drept sau
stng n funcie de situaia craniului fetal i simte micrile active fetale mai ales n
abdomenul inferior.
Inspecia: uter gravid este cu axul mare longitudinal.
Palpare (manevrele Leopold):
n cazul prezentaiei pelviene complete, excavaia este goal, iar la strmtoarea
superioar se gsete o formaiune voluminoas, neregulat, depresibil;
n cazul prezentaiei pelviene decomplete, pelvisul fetal poate fi angajat sau cel puin
fixat. Formaiunea care ocup strmtoarea superioar este mai puin voluminoas,
este conic, regulat. Aceste caractere o fac relativ uor de confundat cu un craniu
mic.
La palparea fundului uterin se constat o formaiune dur, regulat, nedepresibil,
rotunjit care baloteaz craniul fetal.
Pe laturile uterului se constat de o parte un plan dur, convex care unete cei doi poli
fetali (spatele fetal cu focarul de auscultaie a BCF situat paraombilical) i de cealalt
parte se palpeaz pari mici fetale.
Tactul vaginal. n timpul sarcinii nu d indicaii precise,

prezentaia este sus situat i uneori se pot percepe pri mici
fetale.
n travaliu informaiile sunt diferite n funcie de momentul
tactului. Punctul de reper n prezentaia pelvian este
sacrul identificat prin tact ca o proeminen osoas,
triunghiular, ascuit, situat la una din extremitile anului
interfesier .
Ecografia: rolul ecografiei n sarcina n pelvian const nu att n determinarea

prezentaiei, ct mai ales n determinarea biometriei fetale i a unor condiii
patologice care ar putea pune pune probleme n cazul tentativei de natere
vaginal (placenta praevia, mioame mari, tumori anexiale mari, oligoamnios,
malformaii fetale i foarte important detectarea deflectrii primitive a
craniului fetal).
Rolul ecografiei:
Biometrie fetal (natere vaginal pentru greutate fetal ntre 2500 3500 g);
Placenta praevia;
Mioame mari;
Oligoamnios;
Malformaii fetale;
Starea ftului (profil biofizic fetal);
Hiperextensia coloanei cervicale a ftului.
Diagnostic diferenial :
craniu angajat cu bos mare;

prezentaia facial: faa tumefiat poate fi confundat cu
fesele ftului. Dou repere nu sunt modificate de bos:
piramida nazal i arcada alveolar i, dac ptrundem n
gur, reperm marginea dur alveolar;
transversa neglijat (prezentaia humeral cu prolabare de
membru superior); se face diagnostic diferenial mn -
picior: la picior se remarc proeminena clciului i unghiul
drept dintre picior i gamb, pe cnd mna este n
continuarea antebraului. Degetele de la picioare sunt
aproximativ egale, strnse unul lng cellalt i degetul
mare nu este opozabil
CONDUITA LA NATEREA N PREZENTAIE PELVIAN
Stabilirea cii de natere.
absena oricror contraindicaii pentru naterea vaginal (atenie la

placenta praevia!);
absena anomaliilor fetale care ar putea interfera cu naterea vaginal;
absena anomaliilor de bazin osos;
greutate fetal estimat ntre 2500 - 3500 grame;
vrsta gestaional peste 36 SA;
absena hiperextensiei capului fetal (ecografie!);
pelvian complet;
progresiunea normal a travaliului (clasica prob de natere)
prezena personalului medical calificat (obstetrician i neonatolog).
Conduita general, valabil pentru orice natere indiferent de

prezentaie este :
urmrirea atent a progresiunii travaliului;
monitorizarea BCF la 30 minute sau mai des dac exist

anomalii de frecven, monitorizare continu n situaii
speciale;
tact vaginal la 2 ore n cazul membranelor intacte i la 4 ore
n caz de membrane rupte;
corectarea anomaliilor de contractilitate uterin;
suport psiho-emoional al parturientelor

Conduita specific n pelvian
n travaliu este de preferat ca membranele s fie intacte pn la dilataia

complet datorit rolului pungii apelor n producerea dilataiei (pelvisul fetal
este mai puin eficient n producerea dilataiei dect craniul fetal) i, mai ales,
din cauza de prolabare de cordon.
Stimularea dinamicii uterine cu perfuzii ocitocice este obligatorie la

dilataie complet.
Analgezia peridural n naterea pelvian prezint, n plus fa de cranian,

avantajul specific c prin abolirea senzaiei de screamt nu permite parturientei
s foreze trecerea ftului printr-un orificiu uterin incomplet dilatat.
Conduita specific n pelvian
Asistena manual n naterea pelvian nu ncepe dect dup naterea pelvisului

fetal i apariia la vulv a ombilicului. Aceast atitudine este motivat de:
pelvisul, chiar n pelviana complet, este un segment mai mic dect trunchiul i craniul, astfel
el trebuie s pregteasc o dilataie suficient a orificiului uterin, perineului i vulvei mai ales
pentru trecerea celorlalte segmente;
orice atingere pe pielea ftului determin apariia micrilor de respiraie, deci riscul de
aspiraie de lichid amniotic;
traciunea pe ft cnd orificiul uterin este incomplet dilatat poate fi urmat de retracia colului
pe gtul fetal (accident foarte grav, cu risc mai mare de apariie n pelviana decomplet
pelvisul decomplet trece uor printr-un orificiu incomplet dilatat);
traciunea pe ft n intervalul dintre contracii , cnd uterul este relaxat i nu are priz pe ft
determin ridicarea braelor ftului, fcnd necesare manevrele de degajare a braelor.
n concluzie este necesar rbdare i abinerea de la intervenii intempestive!

Manevre la naterea n prezentaie pelvian.
naterea asistat n prezentaie pelvian

ajutor manual Bracht
ajutor manual pentru degajarea capului i umerilor
mica extracie
marea extracie
manevre de degajare a umerilor i braelor
metoda Muller degajarea umrului anterior
metoda Pajot degajarea umrului posterior
metoda Lovset transformarea umrului posterior n anterior
manevre de degajare a craniului din urm
metoda Mauriceau
forceps pe craniul din urm
Evolutia nasterii n prezentaie pelvian
naterea spontan (foarte rar, pentru feii mici)

ajutor manual Bracht
ajutor manual pentru degajarea braelor i a capului
mica extracie
marea extracie
Ajutor manual Bracht (scopul degajrii craniului din urm)
degajarea umerilor se face n diametrul transvers i nu n cel

antero-posterior, ca n naterea spontan :
naterea decurge spontan pn la unghiul inferior al omoplailor

(n momentul apariiei ombilicului se face ans de cordon n
scopul evitrii smulgerii CO din inseria lui ombilical )
n momentul apariiei omoplailor se prinde ftul cu ambele

mini (policele pe coaps i celelate degete pe sacru, coapsele
fiind flectate pe abdomen) i se accentueaz lordoza fetal
ncurbnd ftul n jurul simfizei mamei n timp ce un ajutor apas
craniul transabdominal suprasimfizar
Degajarea umerilor i a braelor Metoda Mller :
ftul este prins cu minile pe ambele coapse i olduri (cu policele la nivelul
sacrului i restul degetelor ncercuind coapsa ftului ) dup care se trage uor n
jos pn cnd umrul apare sub simfiza (n acelai timp se roteaz ftul cu 900).
Degajarea braului se face cu blndee, apsnd n plica cotului pentru a flecta
antebraul pe bra (nu se apas pe diafiza humeral deoarece se pot produce
fracturi diafizare).
dup degajarea umrului anterior, ftul este ridicat mult n sus i spre coapsa de
acelai nume a mamei, micare n urma creia umrul posterior se angajeaz i
apare la vulv.
Dac acesta nu se degaj, se introduce n vagin mna, conturnd umrul i
deflectndu-l ca n descrierea anterioar.
Metoda Mller degaj umerii concordant cu naterea spontan (primul
umrul anterior apoi cel posterior, fr rotaii ale ftului n jurul axei proprii cu
1800 ).
Degajarea umrului anterior,

metoda Muller.
Metoda clasic Pajot
degaj nti umrul posterior.

ftul este prins cu o mn (mna care privete cu faa palmar partea
ventral a ftului) i ridicat de picioare ctre coapsa mamei de partea
ventral a ftului, n timp ce mna opus (care privete cu faa
palmar spatele ftului) este introdus n concavitatea sacrat ctre
regiunea axilar.
mediusul i indexul aezat n atel pe humerus apas n plica cotului
flectnd antebraul care cade tergnd faa ftului. Umrul anterior se
degaj, dup ce a fost transformat din anterior n posterior printr-o
rotaie a ftului cu 1800 n planul lui ventral.
Degajarea umerilor se face n posterior ncepnd cu umrul
posterior (fr rotaie n ax), urmat de rotaie din anterior n posterior
cu degajare n posterior.
Degajarea umrului
posterior, metoda clasic.
Metoda Lvset:
dup apariia vrfului omoplatului ftul este prins cu ambele

mini (degetele pe coapse i policele pe sacru), se tracionez in
jos i se roteaz n sensul lui ventral, umrul posterior devenind
nti lateral i apoi anterior
n acest moment, umrul posterior devenit anterior se poate
degaja singur sau poate fi ajutat prin apsare n plica cotului
pentru degajarea celuilalt umr, ftul trebuie rotit din nou (n
sens opus, dorsal), astfel nct umrul posterior nedegajat
ajunge anterior i se degaj.
Degajarea umerilor se face n anterior, sub simfiz, dup

transformarea succesiv din umr posterior n anterior
. 9. a. Degajare umr anterior;b. Degajare umr posterior

Manevrele de degajare a umerilor sunt urmate de
degajarea craniului dup metoda Mauriceau
dup degajarea umerilor, ftul se aeaz clare pe mna

obstetricianului care privete cu faa palmar faa ventral a
ftului
aceast mn este introdus n vagin, cu indexul i mediusul n
gura ftului
cealalt mn se aeaz cu indexul i mediusul ca o furc pe
umerii copilului
printr-o traciune blnd dar susinut, n timp ce un ajutor
mpinge craniul transabdominal suprasimfizar, se degaj
craniul din urm
Degajarea craniului -
manevra Mauriceau
O manevr extrem de rar folosit i numai de obstetricieni de

nalt clas este forcepsul pe capul din urm, n situaia n
care nu se reuete degajarea craniului n urma manevrelor
clasice
Forceps pe capul din urm

CONCLUZII
Naterea n prezentaie pelvian este o natere

eutocic, dac se respect criteriile de selecie a
cazurilor.
Naterea vaginal din prezentaie pelvian este grevat

de o rat mare a complicaiilor i accidentelor.
Prezentaia pelvian la primipare este acceptat, n

prezent, ca indicaie de operaie cezarian.
Naterea vaginal din prezentaie pelvian necesit

TACT, RBDARE i PERSONAL

Distocii de Prezentatie

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Distocii de Prezentatie

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Distocii de prezentatie

potenial distocice prezentaia facial i cea bregmatic

Prezentaiile distocice sunt cele care nu permit naterea la

Incidenta: 1: 500 nateri

Angajarea n hiperextensie a craniului fetal

prezentaia pelvian modul feselor se face diagnostic

prezentaia frontal n care se palpeaz fontanela mare n

Timpul I: Angajarea se face prin exagerarea deflexiei, brbia coboar,

Timpul II: Pentru a se putea efectua coborrea, imediat dup angajare,

Dac se respect mecanismul de mai sus, naterea spontan

Inclavarea craniului n curbura sacrului.

Travaliul este lung i dificil.

Frecven de 1: 100 de nateri

ETIOLOGIE cauzele care determin apariia

Palparea i inspecia nu ofer informaii importante.

Diagnosticul se stabilete n timpul travaliului prin

Ecografia/Radiografia confirm atitudinea

n timpul naterii, n aceast prezentaie capul ftului se deformeaz n

La nceputul travaliului, craniul se poate flecta

Travaliul este dificil i prelungit, astfel nct se

Prognosticul matern este grevat de o morbiditate mai

Frecvena este de 1: 4000 de nateri.

ETIOLOGIE: cauzele apariiei acestei prezentaii

Rezult din raportul dintre punctul de reper al

prezentaia facial (se palpeaz mentonul);

Naterea pe cale vaginal n prezentaia frontal nu este

La multipare, naterea poate fi posibil pe cale vaginal, n

n majoritatea cazurilor, dup ce a fost stabilit diagnosticul,

Evoluia naterii este grevat de complicaii ca: prolabare de

Prognosticul este serios pentru mam, travaliul fiind prelungit,

Ruperea prematur a membranelor i naterea nainte de termen,

Sarcina multipl este cea mai frecvent cauz a prezentaiei

Prezentaia transvers se definete ca aezarea ftului cu axul

Prezentaia transvers neglijat este situaia n care, n travaliu,

Prezentaie oblic i prezentaie transvers n trimestrul III.

Prezentaia transvers este definit de coala german funcie de punctul de

Palparea (menevrele Leopold) constat c la termen fundul

Manevrele Leopold n prezentaie transvers.

Prezentaie transvers neglijat, cu un Prezentaie transvers asociat

Naterea la termen a unui ft viu de volum normal este imposibil.

Evoluia este distocic, cu contracii neregulate, variabile.

Etapele versiunii interne (operatorul trebuie s repereze piciorul

Operaia cezarian se indic n cazul: ft normal la o

Embriotomia se poate indica n cazul unui ft mort.

Prezentaia transvers este adeseori determinat de un factor (matern,

Diagnosticul de prezentaie transvers trebuie stabilit cu certitudine

n cvasitotalitatea cazurilor, conduita obstetrical este

Prezentaia pelvian este o prezentaie longitudinal,

Naterea n prezentaie pelvian reprezint o provocare pentru

Prezentaia pelvian poate fi cauzat de: modificri uterine, modificri de bazin,

Prezentaia pelvian reprezint poziionarea ftului la

PELVIANA COMPLET Membrele inferioare sunt ghemuite n

a. modul feselor; b. pelviana complet; c. modul plantelor

Varietile de poziie n prezentaia pelvian, n

SISA (sacrul ftului la nivelul eminenei iliopectinee stngi a mamei);

Varieti de poziie SIDP i SISP ale prezentaiei pelviene: a.

MECANISMUL NATERII N PREZENTAIE PELVIAN

Mecanismul naterii cuprinde micrile pasive pe care le execut unul

TimpulI angajarea pelvisului

TimpulII coborrea pelvisului

Degajarea pelvisului la naterea n prezentaie pelvian (inflexiunea lateral a trunchiului).

Dup degajarea pelvisului urmeaz angajarea umerilor la SS

Coborrea umerilor se face progresiv i la strmtoarea