URTICARIA/ ANGIOEDEMA

• Alergia este un mod special de a reacţiona

al organismului sub acţiunea unor microbi
sau a unor substanţe străine introduse pe căi
variate (digestivă,respiratorie,injecţii, etc.).
(vezi DEX).
• Prof.dr.I.B.Iamandescu,defineşte alergia:
“O modificare a reactivităţii individului faţă
de substanţele străine,o stare de intoleranţă
selectivă la substanţe care pentru restul
oamenilor sunt inofensive.Aceste substanţe
nu sunt nici virusuri, nici microbi.Alergia
nu reprezintă o stare de imunitate
normală,ci dimpotrivă,o imunitate în
Urticaria reprezintă o afecţiune plurifactorială, ce implică numai
porţiunile superficiale ale dermului, caracterizată printr-o erupţie
diseminată sau generalizată, alcătuită din papule, plăci sau
placarde bine circumscrise cu margini ridicate serpiginoase şi
Leziunea din urticarie reprezintă un edem
dermic
(urticaria superficială)
Sau
dermo-hipodermic
(urticaria profundă)
datorat unei vasodilatări cu sporirea
permeabilității capilare consecutive unui
flux de mediatori ai inflamației
 Urticaria
Acută
• durata mai mică de 6 săptămâni
• Cronică
• durata mai mare de 6 săptămâni
Urticaria recidivantă
• se definește printr-un interval liber mai
mult sau mai puțin prelungit între fiecare
pusee.
 Urticaria acută este, de obicei, cauzată
• de anumite medicamente (analgezic,
antiinflamatoare, aspirina)
• înţepătură de himenoptere (viespe, albină)
• alimente (căpşuni , condimente, peşte, crustacee).
Mecanismul implica prezenţa unei substanţe
(ex:tartrazina) în produsele alimentare (atunci
când este vorba de alergii alimentare), care
determină eliberarea de histamină de la nivelul
peretelui intestinal.
• Anumite boli infecţioase (hepatita virală, boli
parazitare, mononucleoza infecţioasă) pot debuta
prin apariţia unei erupţii de tip urticarie.
 Urticaria cronică
• urticaria colinergică ( eliberarea în organism a
unei substanţe, acetilcolina, care se găseşte în
celulele nervoase)
• urticaria la frig
• urticaria la apă
• urticaria la cald
• urticaria la soare
• urticaria la vibraţii
• urticaria la medicamente

• Uneori urticaria apare datorită unui deficit al

sistemului complement (element al sistemului
imun ). Această varietate de urticarie se intâlneşte
în angioedemul ereditar, o boala genetică,
caracterizată prin deficit de substanţe - inhibitori ai
esterazei fracţiunii C1 şi o scădere a fracţiei C4.
Chronic Urticaria
 Predispozitia genetică
• Alergiile sunt mai frecvente la persoanele
din familii cu boală alergică
• Riscul de a dezvolta alergii în populaţia
generală este de 15%
• Riscul creşte cu 50% la cei cu un părinte
alergic
• Riscul creşte cu 70-80% la cei cu ambii
părinţi alergici.
 Clasificarea reacţiilor de HS după
Gell şi Coombs
• HS de tip I sau anafilactică – apare prin sinteza în exces
a unei clase anormale de Ig, mai precis a IgE,
caracteristica bolilor alergice
• HS de tip II sau citotoxică – se datorează prezentării
anormale a Ag pe membra-nele celulelor self non-APC.
Faţă de aceste Ag se produc Ac citotoxici din clasele
IgM şi IgG care distrug celulele ţintă.
• HS de tip III sau prin complexe imune – se
caracterizează prin hiperproducţia de complexe imune
circulante (CIC) sau la nivel tisular.
• HS de tip IV sau întârziată – este de fapt un RIC cu o
intensitate anormal de mare, care produce leziuni tisulare
importante.
 HIPERSENSIBILITATEA DE TIP I SAU
ANAFILAXIA
HS de tip I este un RIU patologic declanşat la
contactul organismului cu Ag din mediul
ambiant faţă de care populaţia normală nu
reacţionează.
• Ag care pot să producă alergii se numesc
alergene.
• Ele au câteva caractere comune :
• sunt foarte frecvente în natură
• sunt Ag complete timodependente
• pot să inducă sinteza de IgE la indivizii
atopici
• Alergenele sunt larg răspândite în mediu.
Ele devin tot mai variate odată cu sintezele
industriale de noi substanţe şi cu nivelul în
 Se disting două tipuri de mecanisme:

• 1. imunologic (cu implicarea unei sensibilizari

prealabile)
Mecanismele imunologice:
• – hipersensibilitatea imediată de tip anafilactic
mediată prin IgE sau IgG4 (tipul I);
IgE
• – hipersensibilitatea
prin activarea
complementului
cu sau fără formarea
de complexe imune circulante
 2. Nonimunologic
Mecanismele non-imunologice sau
farmacodinamice
• aportul sau eliberarea de histamină;
– deficitul inhibării mediatorului (α-1-
antitripsină, C1 esterază…);
• declanșarea urticariei depinde de
susceptibilitatea individuală
La producerea HS I participă 3
elemente
• alergenul, care este de fapt un Ag banal,
frecvent în natură, la care populaţia normală
răspunde cu un RIU asimptomatic.
• celulele efectoare, care sunt mastocitele şi
bazofilele pacientului, care sunt normale.
• IgE sintetizate în exces. De fapt sinteza în
exces a IgE este singurul element patologic.
Ea este determinată genetic
 Pathogenesis

HS I are 2 etape importante : contactul antigenic

sensibilizant şi contactul antigenic declanşator
• Contactul sensibilizant (7-14 zile sau luni)
• Contactul sensibilizant este primul contact
cu alergenul. Acest prim contact este clinic
asimptomatic.
• La primul contact Ag sunt recunoscute de
sistemul imun, care răspunde printr-o
producţie normală de IgM rapid înlocuită cu
sinteza de IgE.
 Stadia imunologică
• Pătrunderea primară în organizm al
eczoalergenului sau formarea
endoalergenelor.
• Contactul alergenelor cu celulele
antigenreprezentante, cu prezentarea lor
celulelor imunocompetente
• Formarea în organizm al anticorpurilor şi/
sau al limfocitelor T-sensibilizante
• interacţiunea alergenului cu anticorpi sau
limfocitele T-sensibilizante
 Stadia patochimică- activarea mastocitelor
• este declanşată de un nou contact cu alergenul,
alergenul este recunoscut de fragmentul Fab al IgE fixate
în prima etapă pe membranele mastocitelor şi bazofilelor
cu capătul Fc. Activarea celulară se face dacă cel puţin 2
molecule de IgE alăturate s-au legat cu alergenul.

• care determină în final contracţia microfilamentelor şi

microtubulilor intracelulari, fuzionarea granulaţiilor cu
membrană şi degranularea mastocitelor şi bazofilelor.

• În ţesutul respectiv se eliberează trei categorii de

mediatori : primari, secundari şi terţiari.
• IgE se fixează rapid pe membranele unor celule, în special
pe bazofilele circulante şi pe mastocitele tisulare.
Mastocitele se găsesc în număr mare în tegumente şi
mucoasele digestivă şi respiratorie.
• Mastocitele şi bazofilele sunt celulele efectorii ale HS I.
Ele au pe suprafaţă receptori de mare afinitate pentru IgE,
notaţi Fc epsilon R1
Faza precoce a
raspunsului
alergic inflamator Mediatori
• Producere de
• Nou generati
– histamine
– leukotriene: LT-C4, D4,
– exoglicozidaza
E4
– triptaza
– prostaglandine: PG-D2
– chimaza
– peroxidaza – eicosanoizi: HETE
– arilsulfataza B – PAF (platelet activated
– citokine factor)
• IL-1, IL-3, IL-5 • Vasodilatatie +  permeabilite
• GM-CSF
• Contractia musculaturii netede
• TNF
• Hipersecretie
 Mediatorii primari
• Mediatorii primari (preformaţi sau de ordinul I) se găsesc ca atare în
granulaţii. Ei sunt responsabili de efectele imediate ale degranulării.
Dintre ei cel mai important este histamina. serotonina, acid
arahidonic. leukotriene, prostaglandine şi tromboxan .

• Efectele histaminei depind de locul în care se eliberează :

• eliberarea la nivel cutanat sau tisular, histamina produce vasodilataţie
şi creşterea permeabilităţii capilare. Astfel ea induce leziunile papulo-
eritematoase cutanate sau participă la formarea exudatului inflamator.
• la nivel bronşic histamina produce bronhoconstricţie, hipersecreţie de
mucus şi edem al mucoasei bronşice. Prin aceste efecte, histamina
iniţiază criza de astm bronşic.
• la nivel digestiv histamina induce contracţii intestinale dureroase şi
edemul mucoasei.
• eliberată în circulaţie, histamina produce vasoplegie, cu hipotensiune şi
instalarea şocului anafilactic.
Sensibilizare Provocare
Alergen Alergen

APC

Mastocit

TH2 B
MEDIATORI
IL-4
IgE
SIMPTOME
 etiologie -Tipuri de alergeni
Inhalaţi:
• Praf de casă (Dermatophagoides
pteronissimus)
• Polen (iarba, copaci, plante salbatice)
• Insecte (gandaci de bucătărie)
• Fungi (Alternaria, Cladosporiu, Aspergillus)
• Animale (cal, câine, pisică)
 Dermatophagoides pt.

Fungi

Albine,
viespi
Polen de plante
salbatice
 Tipuri de alergeni-Alimentari
• Responsabile de apariţia şi cronicizarea urticariei pot fi
• alimentele propriu-zise-Lapte de vacă (mai ales la sugari)
• Ouă Alune Nuci Peşte Scoici
• Alimentele - aditivii
• conservanţii
 Principalele alimente responsabile de urticarie

• - pește
• - carne de porc
• - ouă
• - crustacee
• - lapte
• - roșii
• - căpșuni
• - ciocolata
• - arahide
• - alune
• - alcoolul
• - fructe exotice
• - coloranți, antioxidanți (sulfiți)
• Explorările se fac in vivo (prick-tests, IDR), de către echipe
specializate și în condiții de spital.
• Nici un test in vitro nu este valid pentru urticaria medicamentoasă
 etiologie - Medicamentele
Leziunile apar în minute sau ore după administrarea medicamentului și se pot
însoți de manifestări sistemice.

Toate medicamentele pot fi cauzatoare,

indiferent de calea de administrare.

• Principalele medicamente
• responsabile de
• urticarie
• - beta-lactaminele
• - anestezice generale (curare)
• - AINS, aspirina
• - IECA
• - substanțe de contrast iodinate
• - seruri
• - vaccinuri

• Medicamentele pot determina urticarie prin mecanism:

• • alergic (reacţia de hipersensibilitate de tip I sau tip III) sau
• • non-alergic - eliberează histamina prin acţiunea lor directă asupra
• principalelor rezervoare de histamină (mastocitele şi polinuclearele bazofile)
 urticaria FIZICĂ
• Această terminologie a fost întrodusă de
Duke (1923), unul din principalii pionieri ai
problemei.
• Alergia fizică include, dupa acest autor
reactiile alergice cu urmatoarele etiologii:
frigul, căldura, lumina, iritaţia mecanică.
Efortul nu este unanim acceptat în această
categorie.
• Menţionăm că dintre toţi aceşti agenţi fizici,
frigul este incriminat cel mai frecvent.
Etiology

Physical factors

Dermographism
Solar
Aquagenic
Vibration
 urticariile fizice
1. urticaria întârziată la presiune
• Se traduce prin edem dermic și subcutanat
dureros, survenind cel mai des la 3-12 ore de la
supunerea pielii unei presiuni puternice (plantele
picioarelor după un mers îndelungat, fesele după o
aflare îndelungată în poziția așezat, palmele
• după purtarea unei greutăți…).
• Evoluția este foarte variabilă, ajungând de la
câteva săptămâni la mai mulți ani.
• Diagnosticul se confirmă prin reproducerea
leziunii după purtarea (timp de 20 min) a
greutăților de cel puțin 6 kg pe umăr, braț.
• Citirea testului cu greutăți trebuie să fie tardivă.
Delayed Pressure Urticaria
Etiology
 Etiology
Physical factors

Heat
• În urticaria de contact se face testul
epicutan, aplicându-se pe un cm2 0,01 ml
din produsul suspectat , diluat în apă sau în
vaselină, uneori în propilen glicol. Pentru
proteinele din latex pot fi făcute prick-tests.
Trebuie avut în vedere riscul reacţiei
anafilactice la aceste teste. De asemenea se
determină IgE specifice.
Etiology

Contactanted materials

Latex glove

Contact urticaria
 2. urticaria colinergică
• Reprezintă un sfert din urticariile fizice şi este
declanşată de stimulii care cresc temperatura
corpului: efort fizic, febră, baie caldă, stres.
• Aceşti factori se pare că determină eliberarea
acetilcolinei care antrenează degranularea
mastocitelor cu eliberarea altor mediatori, din care
cel mai important este histamina. Această ipoteză
nu a fost întotdeauna demonstrată. Unii autori
consideră că ar fi vorba şi de implicarea secreţiei
sudorale ecrine.
• Bolnavul prezintă micropapule pruriginoase, în
special pe trunchi. Pot fi însoţite de bronhospasm,
cefalee, tulburări digestive;
 Etiology
Se efectuează testul la efort fizic cu durată de 5-15 minute sau testul care constă în
baie la 40-45 C timp de 10-20 minute. Ambele induc o urticarie „ în pelerină” care se
poate generaliza.

Physical factors

Hot, humid
temperature
Sweating

Cholinergic urticaria (after 10 mins exercise)

urticaria la frig
• Afectează tipic mâinile și
fața.
• Circumstanțele
declanșatoare sunt
variate: apa sau aerul rece,
ploaia, ninsoarea,
scăldatul.
• Diagnosticul se bazează
pe reproducerea leziunilor
prin testul cu gheață sau,
în condiții de staționar,
prin imersia brațului în
apă cu gheață.
Cold Urticaria
 Testul Duncan

Physical factors

Cold
 4. urticaria acvagenă
• Este rară, se declanșează la contactul cu apa.
• Leziunile apar imediat sau tardiv după contactul
cu apa, indiferent de temperatura acesteia. Se pare
că apa acţionează prin sensibilizarea la un alergen
prezent la suprafaţa pielii, care pătrunde prin
stratul cornos şi induce eliberarea de histamină.
Bolnavul prezintă mici papule, similare celor din
urticaria colinergică
• Leziunile elementare amintesc cele din urticaria
colinergică.
• Se reproduce prin aplicarea pe piele a unei
comprese umede la 37°C pentru 30 min.
 5.urticaria solară
• Excepțional de rară, apare în primele minute de expunere la
lumina vizibilă și/sau UV a zonelor de obicei acoperite și
dispare în mai puțin de 1oră după trecerea la umbră.
Sunt responsabile pentru inducerea urticariei : lumina vizibilă,
UVB, UVA
( fiecare sau împreună);
• Poate fi imediată ( apare în circa 5 minute) sau întârziată
(apare după 6-18 ore). Leziunile se dezvoltă la locul de
aplicare a unei surse de căldură ( 40-450 C). Poate fi
declanşată şi de alimente calde.
• Fiziopatologia nu este elucidată. Se pare că este vorba de
eliberarea de histamină sau de prostaglandină D2, cu activarea
non-specifică a complementului şi eliberarea de factori
chimiotactici pentru polinucleare

• Se practică testul de provocare cu anumite lungimi de undă

emise de surse artificiale. În plus este necesar un bilanţ
biologic pentru excluderea lupusului eritematos şi a unei
porfirii; urticaria la cald.
 Înțepăturile de himenoptere-venin de albine,
viespi • Primăvara se trezesc la
viaţă şi insectele. În
consecinţă persoanele
alergice trebuie să se
ferească de înţepăturile de
ţânţari,albine, viespi,
furnici şi ploşniţe (mai rar).
Persoanele expuse acestui
risc trebuie să evite
îndeletnicirile în exterior,
mai ales în zilele
călduroase,cu umiditate
crescută,când insectele
sunt foarte agresive.
• Să renunţe la vestimentaţia
viu colorată, la parfumurile
şi produsele cosmetice cu
miros puternic şi atractiv.
 Alergii la venin de insecte

Insects

Caterpillar
Etiology- Alergii la venin de insecte

Injected materials

Insect bites

Papular urticaria
 urticariile infecțioase
• Această cauză nu este bine documentată, iar rezultatele
cercetărilor sunt uneori discordante. Pot determina o
urticarie cronică:
• - infecţiile virale: virusul hepatitic B, virusul
hepatitic C, HIV;
• - infecţiile de focar ( sinusale, dentare etc). Sunt
responsabile de 1-6% din urticariile cronice;
• - Helicobacter pylori. Studiile sunt contradictorii. Se
argumentează această etiologie atât prin colonizarea mai
frecventă cu Helicobacter pylori la bolnavii cu urticarie
cronică, cât şi prin regresia bolii la o parte din pacienţi
după tratamentul infecţiei respective (3);
• - parazitare: ascaridioză, oxiuriază, giardioză etc. În
ceea ce priveşte responsabilitatea giardiei lamblia pentru
apariţia şi întreţinerea urticariei cronice se aduce ca
argument ameliorarea bolii în 93% din cazuri prin
imunoterapie cu extrase antigenice din acest protozoar
flagelat (4).
• Toxocara canis este un parazit cosmopolit al câinelui.
Omul se contaminează accidental cu ouă embrionare
 Etiology

Infections

Bacterial
Fungal
Viral
Helminthic
 Tipuri de alergeni
Ocupaţionali:
• Animale de laborator – cercetători / laboranţi,
angajaţi din magazinele de specialitate
• Făina – industria alimentară
• Enzime biologice – industria chimică
• Latex – lucrători în domeniul medical
• Agenţi de colorare şi decolorare - vopsele,
tusuri pentru tipar, diluanti etc
• Izocianati – vopsele, tusuri pentru tipar, diluanţi
• Rasini – industria electronica
 urticariile idiopatice
• urticariile idiopatices reunesc majoritatea
urticariilor cronice, deoarece peste 50-80% dintre
ele nu sunt asociate cu nici o patologie subiacentă.
• în acest context, se va ține cont că:
• - cauzele urticariei pot fi intricate (urticariile
multifactoriale)
• - urticariile alimentare sunt proabil subestimate
deoarece sunt difficil a dovedi
• - factorul psihogen reprezintă un element
favorizant, care trebuie căutat și luat în
considerație
 Etiology

Unknown

Chronic idiopathic urticaria

Chronic angioedema
 Clinic
Senzaţia de prurit
Dermografism (aspectul unei
plăci urticariene la locul în
care pielea este zgîriată)
Dispnee (tulburări de
respiraţie
Artralgii (dureri ale
articulaţiilor)
• Mialgii (dureri
musculare)
• Durere de cap (cefalee)
• Febră
edemul Quincke, angioedemul
– edem hipodermic
– tumefiere fermă, prost
delimitată,
nepruriginoasă și
neeritematoasă, ce
provoacă o senzație de tensiune
dureroasă
– Atingere cutanată sau de
mucoase; poate fi
izolată sau asociată cu urticaira
 edemul Quincke, angioedemul
• – poate fi generalizată
• – La nivelul feței atinge predominant pleoapele și buzele
• – Localizarea pe mucoasele orolaringiene este cea ce
determină prognosticul. Apariția disfoniei și a
hipersalivației (prin tulburări de deglutiție) este un semn de
alarmă care poate preceda asfixia (edem glotic).
• – edemul Quincke poate fi semnul inaugural al șocului
anafilactic.
• Atingerea digestivă, frecventă și zgomotoasă, de tip dureri
abdominale sau sindrom pseudoocluziv, este adeseori
revelatoare.
• Noțiunea de factori declanșatori este foarte evocatoare, în
particular traumatismele (chirurgie, endoscopie) și anumite
medicamente, printre care estrogenii.
 Diagnosis
• bilanţ biologic minimal: număr leucocite,
VSH, bilanţ hepatic;
• - căutarea unei cauze
parazitare: examen coproparazitar repetat,
serologie pentru Toxocara canis;
• - evidenţierea unei etiologii
infecţioase: căutarea focarelor, serologie
pentru VHC şi VHB;
 Teste alergologice
Testele alergologice au ca scop
depistarea alergenului implicat în
declanșarea unei reacții alergice.
Se folosesc în mod uzual trei tipuri de
teste:
• cutanate, serologice și hematologice,
ultimele două fiind executate în
laboratoarele de specialitate.
 Diagnostic
in vitro:

• Total IgE  (peste 200 ng/ml)

• Specific IgE (ELISA)
• Eozinofile (în ser, în lavaj bronşic,
secreţie nazală, în ţesut)
• Leukotriene (LT-C4, LT-D4) - în ser,
urină
• Eliberare de histamină
 Teste cutanate
In vivo
• Se bazează pe folosirea unei doze mici de alergen, care se amplasează pe piele sau
se injectează intradermic pentru a urmări dacă apare o reacție alergică locală.
Prick test – se plasează pe piele o picătură de soluţie diluată de alergen şi
se efectuează scarificarea sau înţeparea tegumentului subiacent, pentru a
permite pătrunderea soluţiei în piele. Testul = pozitiv pentru alergenul
respectiv dacă apare o induraţie sau înroşire pruriginoasă a pielii la locul
de contact
• Testul intradermic(IDR): Se injectează intradermic o cantitate mică de
soluţie diluată de alergen şi se urmăreşte dacă apare sau nu o reacţie
inflamatorie locală,
• Testul patch: se aplică pe piele un plasture pe care s-a plasat o doză mică
de alergen şi se menţine pe piele timp de 24-72 de ore, urmărind apariţia
reacţiei cutanate locale (pt. HS tardiva)
• Teste de provocare - pentru organe ţintă: inhalator, oral
Diagnosis
Contactant/ Inhalant induced urticaria

Teste cutanate
Diagnosis
Food-induced urticaria
Teste cutanate
 Testul intradermic(IDR)
• More sensitive than skin
prick test
• May induce false positive
reactions
• May induce systemic
reactions
• Should be done only if skin
prick test is negative and
allergen is highly suspect.
 Skin Prick Test (SPT)

• Specific
• Sensitive
• Simple to perform
• Rapid (result in 15-20
min)
• Educational for patient
 Avantajele testelor cutanate

• sunt ușor de realizat la domiciliu, sau în

cabinetul medical și nu necesită utilaj
complicat și costisitor;
• au o sensibilitate mai mare față de anumite
tipuri de alergene, cum sunt cele ale
dermatitelor de contact;
• rezultatele sunt disponibile în 24-48 de ore
după încheierea testării.
 Dezavantajele testelor cutanate
• Sunt teste invazive și
– provoacă urticarii și jenă la locul reacțiilor pozitive;
– există pericol de infectare a plăgilor de testare;
– prezintă riscul de a declanșa o reacție alergică severă, numită
anafilaxie, care poate merge pâna la șoc anafilactic și deces. Deși
astfel de accidente sunt rare, acest tip de teste necesită
disponibilitatea asistenței medicale de urgență, în eventualitatea
apariției reacțiilor cu potențial fatal;
• sunt influențate de administrarea anumitor medicamente
(antidepresive, antihistaminice ș.a.) și de aceea nu pot fi
folosite la bolnavii la care nu este posibilă întreruperea
medicației;
• nu pot depista alergiile la diverse alimente, pentru care
poate fi necesară efectuarea unor investigații suplimentare;
• interpretarea lor este influențată de prezența unor afecțiuni
dermatologice preexistente (eczeme, urticarie etc.)
 Teste serologice
• Alergenele pecifice IgE (cod CPT: 86421 pentru <5 antigeni, CPT: 86422
pentru 6+ antigeni) sunt teste indirecte, bazate pe detectarea și titrarea în sânge
a anticorpilor de tip IgE produși de organism ca răspuns față de un alergen
specific.[1] Spre deosebire de determinarea titrului de IgE total [2], care nu
este diagnostic pentru o alergie, titrul de IgE specific poate folosi ca referent
diagnostic calitativ și cantitativ al stării alergice a pacientului.[3]
• Există două tipuri de teste de identificare a alergenelor, în funcție de metoda
de măsurare, radiometrică (radioactivă) sau colorimetrică/fluorometrică:
RAST (radioallergosorbent test - radioimunoabsorbție („RAST Test” este
Marca Depusă a concernului «Pharmacia») , teste de imunocaptare, de
imunofluorescență, testarea antigenică multiplă simultană și reacția ELISA
(imunoabsorbția enzimelor linkate). Un test serologic se consideră pozitiv dacă
titrul (concentrația) IgE pentru un tip specific de alergen este de peste 4 ori
mai mare față de valorile normale.
• Spre deosebire de testele cutanate, ale căror rezultate pot fi interpretate
subiectiv, gen «da», «nu», «dubios», testele serologice dau rezultate
cantitative, cu posibilitatea de a calcula statistic pertinența testului,
sensibilitatea și specificitatea (testele de calcul binar „2x2", sau curba ROC
(engleză Relative Operating Characteristic curve).[4] Pe baza unor studii pe
un mare număr de analize testele serologice dau o sensibilitate de aproximativ
70.8% și o pozitivitate predictivă de 72.6%.[5
 Avantajele testelor serologice
• Se pot folosi în cazurile în care, din diverse motive, nu se pot efectua teste
cutanate (boli dermatologice preexistente, anafilaxie severă în antecedente,
medicație care nu poate fi întreruptă etc.).
• Nu sunt afectate de administrarea de medicamente (de ex. antidepresive,
antihistaminice) și se pot folosi la bolnavii la care nu se poate întrerupe
medicația pentru a efectua testarea.
• Nu prezintă risc de a provoca reacții alergice, nefiind teste invazive. Se pot
folosi și la persoanele care au prezentat reacții alergice severe în antecedente.
• Se pot folosi pentru depistarea alergiei față de latex (înainte de intervenții
chirurgicale, dacă au existat expuneri frecvente în antecedente).
• Sunt mai eficiente în depistarea alergiilor alimentare, respiratorii, la substanțe
chimice și medicamentoase, etc., comparativ cu testele cutanate.
• Scăderea titrului de IgE după un tratament de desensibilizare demonstrează
eficiența tratamentului.
• Față de numărul relativ redus de antigeni care pot fi folosiți la testele cutanate,
testele serologice controlează peste 700 de alergeni.
• Promptitudine - laboratoarele moderne pot elibera sute de rezultate serologice
în câteva ore.
• Sunt mai sensibile decât testele cutanate (uneori testele cutanate pot fi fals-
pozitive, iar testul serologic negativ).
 Teste hematologice
• Analizele de laborator hematologice
ALCAT (engleză : ALCAT Test,
http://www.alcat.com/aboutus.php) sunt
relativ recente și se execută în mai puțin de
20 de țări (SUA, Anglia, Germania,
Danemarca, Israel, Italia, Mexico, Spania
ș.a.. Aceste analize hematologice, centrate
pe alergiile provocate de alimente spară
alergiile alimentare de intoleranțele
(sensibilitățile) alimentare.
 Metoda testului ALCAT
• Se prelevează pe anticoagulant o mică priză de
sânge periferic venos din care se face o
numărătoare de globule albe, apoi se adaugă un
extras purificat și standardizat de substanță
chimică, sau aliment incriminat. După o scurtă
incubație se repetă numărătoarea de globule,
urmărind procesul de degranulare. Analiza se
execută cu un aparat automat dedicat acestui test.
• Producătorii testului ALCAT au standardizat un
barem de peste 300 alimente, substanțe chimice și
alți factori cu potențial inflamatoriu.
Differential Diagnosis

• Erythema multiforme, minor

 Exanthems
T-cells recognize the drug and exert, depending on their function, a specific
pathology

Maculopapular exanthem
(MPE) Acute generalized
Bullous
Exanthem exanthematous
pustulosis (AGEP)
Differential Diagnosis

• Vasculitis
Strategii terapeutice actuale in
inflamatia din bolile alergice
PROFILAXIA EXPUNERII LA
ALERGENII INCRIMINATI

FARMACOTERAPIE

VACCINARE ALERGENICA
sc (scheme clasice, accelerate)
topice (sublingual, oral, intranazal)
 Tratament
• Tratamentul antialergic este un tratament
complex, care poate include măsuri
specifice sau nespecifice.
• Tratamentul medicamentos constituie numai
o parte din măsurile terapeutice care se pot
aplica în cazul unei alergii.
 Tratamentul specific
Tratamentul specific al alergiei vizează alergenul
sau anticorpii.
– 1) Măsuri terapeutice care vizează alergenul: îndepărtarea
alergenului sau evitarea contactului cu acesta.
• Regim dietetic, în cazul alergiilor alimentare, cu
suprimarea alimentului incriminat sau doar bănuit. Cele
mai cunoscute alimente alergizante sunt: laptele de vacă și
derivatele sale, preparatele ce conțin ouă, arahide, nuci,
susan, mac, acaju, soia, pește, cerealele ce conțin gluten
(grâu, secară, orz), unele fructe (kiwi, căpșuni, ananas,
cocos), ciocolata, cafeaua, alcoolul. Modul de preparare al
alimentelor este de asemenea important: de exemplu
prăjirea poate crește efectul alergizant al unor alimente
(semințe, nuci, alune și mai ales arahide). Se vor evita deci
prăjelile, rântașurile, cremele.
 Allergy Medications
• Antihistamines
1st generation: sedation problems
2nd generation: preferred where sedation a problem
• Leukotriene receptor antagonists (LTRA)
Similar efficacy to antihistamines
• Mast Cell Stabilizers
• Topical Corticosteroids
Most effective, block more aspects of allergic
inflammatory response
• Întrucât, indiferent de etiologie, histamina
este un mediator esenţial în toate formele de
urticarie cronică, antihistaminicele (AH1)
reprezintă prima linie de terapie.
 АНТИГИСТАМИННЫЕ ПРЕПАРАТЫ
1 поколение 2 поколение 3 поколение

Супрастин Эролин (лоратадин) Телфаст

(хлоропирамин) Зиртек (цетиризин) (фексофенадин
Димедрол Аллертек (цетиризин) Эриус
(дифенгидрамин) Цетрин (цетиризин) (дезлоратадин)
Диазолин Кестин (эбастин)
(мебгидролин) Гисталонг (астемизол)
Тавегил (клемастин) Семпрекс (акревастин)
Пипольфен(дипразин
Перитол
(ципрогептадин)
 Tratamentul
• Medicamente ce scad sinteza histaminei sau blocheză efectele ei
• • Antihistaminicele 1 (anti-H1)
• Moleculele de primă generație au acțiune anticolinergică și sedativă: difenhidramina
• (Dimedrol), clemastin (Taveghil), dexclorfeniramin (Polaramine), hidroxizin
• (Atarax), chloropiramin (Suprastin), mecitazine (Primalan).
Ele sunt contraindicate în caz de glaucom și de adenom de prostată.
• Moleculele de generația a doua sunt puțin sau deloc sedative și în general prescrise
• în prima intenție: cetirizin (Virlix, Zirtec), fexofenadin (Telfast), loratadin (Claritine,
• Erolin), mizolastin (Mizollen), oxatomid (Tinset), ebastin (Kestin). Alte molecule
• au fost recent recomandate: desloratadin (Aerius), levocetirizine (Xizal).
• La copii sub 2 ani, se pot indica doar mecitazine și oxatomid. Peste 2 ani se mai
• pot administra cetirizine și loratadine. La gravide majoritatea anti-H1 sunt
• contraindicate. Dexclorfeniramina poate fi utilizată în primele 2 trimestre de
• graviditate. Cetirizine poate fi utilizată în timpul ultimelor trimestre de graviditate.
• • Antihistaminicele H2
• Izolat, ele nu au nici un efect, dar se pot prescri în asociere cu anti-H1 în
• urticariile cronice rebele
 Medicamente ce blocheză
degranularea mastocitelor
• Ketotifenul (Zaditen) se utilizează în asociere cu anti-H1 și poate fi util în
• anumite cazuri de urticarie colinergică.
• Cromoglicatul disodic este un antialergic cu efect local pe tubul digestiv. El
• poate fi prescris în anumite cazuri de urticarie prin false alergii alimentare,
• care nu dispar sub un regim de evitare.
• Antagoniștii leucotrienelor (montelukast) au o eficacitate comparabilă cu cea
• a anti-H1 pe serii mici de pacienți. De subliniat că acest medicament anti
• astmatic (Singulair) nu are indicatii in urticarie..
• Medicamente ce blocheză degranularea mastocitelor
• Ketotifenul (Zaditen) se utilizează în asociere cu anti-H1 și poate fi util în
• anumite cazuri de urticarie colinergică.
• Cromoglicatul disodic este un antialergic cu efect local pe tubul digestiv. El
• poate fi prescris în anumite cazuri de urticarie prin false alergii alimentare,
• care nu dispar sub un regim de evitare.
• Antagoniștii leucotrienelor (montelukast) au o eficacitate comparabilă cu cea
• a anti-H1 pe serii mici de pacienți. De subliniat că acest medicament anti
• astmatic (Singulair) nu are indicatii in urticarie..
• Alte medicamente
• –antidepresantele triciclice: doxepine (citaxon)
• – alte psichotrope: benzodiazepinele, antiserotoninergicele.
 CORTICOSTEROZII

• Sunt adeseori prescriși în asociere la un anti-H1 și pe o

durată scurtă (3-5
• zile) în urticariile acute extinse și foarte pruriginoase.
• În aceste forme profuze se contează ca GCS să elibereze
bolnavul cât mai
• rapid de prurit cu un risc destul de mic de efecte secundare.
Prescrierea lor
• sistematică nu este recomandată. În schimb, utilizarea lor
IV nu se discută în
• edemul Quincke.
• Nu au loc în tratamentul de durată al urticariilor cronice
 Ketotifen fumarate 0.025% :
Farmacologie şi mecanism de
acţiune
• Antihistaminic
• Stabilizator de membrană mastocitară
• Inhibitor eozinofilic

Împreună, aceste mecanisme distincte de acţiune,

poziţionează Ketotifen ca pe un inhibitor eficient al reacţiei
de
hipersensibilitate de tip I
 Efectul ketotifen asupra
receptorilor histaminici(H1)
Histamine
Ketotifen
• Ketotifen este un
antagonist potent al
receptorilor H1 H1 & H2 Receptors
H1 Receptor
• Ketotifen are o
afinitate de 1,000-ori Blood Vessels
mai mare pentru
receptorii H1
Nerves
 Efectul Ketotifen asupra
celulelor mastocitare
Ketotifen inhibă eliberărea de mediatori chimici din celulele
Antigen mastocitare, reduce inflamatia

Ketotifen Leukotrienes

Histamine

Prostaglandins

Cytokines
Sensitised Activated mast
mast cell cell Eosinophil
Chemotactic Factor
Ketotifen- Parametri de eficacitate
• Instalarea rapidă a acţiunii (în câteva minute)

• Durata lungă de acţiune (până la 12 ore)

• Control de durată al simptomatologiei

Antialergice
 Edemul Quincke sau boala
Quincke

• Este descrisa sub forma actuala in 1882 dar

mai este cunoscut in literatura medicala sub
denumirea de edem angioneurotic (la
propunerea lui Striibing, 1888), de
angioedem (Cooke, 1947) si de edem acut
circumscris.
• Este un edem fugace (1�4 zile), cu aparitia
brusca; cu localizare preferentiala la fata
(palpebrale, buze) sau alte teritorii cu tesut celular
lax. Este cunoscuta insa si localizarea viscerala
(limba, faringe, laringe, plamin, stomac, intestin,
mezenter), care are o simptomatologie
conditionata de sediul afectat. in afara localizarii
glotice, trebuie mentionata, ca frecventa, cea
digesti, oare se diagnosticheaza insa adesea mai
greu. Prezenta localizarilor cutanate ne obliga si la
cercetarea localizarilor pe mucoase.
• Patogenie. Ambele leziuni apar ca o consecinta a eliberarii
sau actirii unor mediatori chimici la stimuli riati. Este
unanim acceptat ca mediatorii chimici apar uneori ca o
consecinta a unei reactii imunologice (antigen-anticorp),
iar alteori a unui mecanism neimunologic (unele
medicamente sau substante chimice, intepaturi de insecte
etc).
Debutul clinic al papulei urticariene este un eritem fugace,
caruia ii corespunde inceperea dilatatiei venelor si
capilarelor. Odata cu cresterea permeabilitatii sculare, se
ajunge, prin exoseroza, la constituirea edemului dermic
(papula). Aceasta comprima peretii selor, realizind pe de o
parte albirea zonei centrale a papulei, iar prin marirea
presiunii hidrostatice creste procesul de transsudare
seroasa. In schimb erite-mul areolar secundar este apreciat
drept consecinta sodilatatiei arte-riolare de vecinatate, fiind
de origine reflex nervoasa (prin reflexul de axon
sodilatator Lewis).
• ub aspect clinic mentionam ca determinarile cutanate, care
preced uneori pe cele viscerale, se caracterizeaza prin
delimitare neta, localizari neasteptate, dimensiuni riabile si
absenta pruritului. Dintre la-calizarile viscerale, prima
mentiune o necesita cea laringiana (edem glo-tic cu asfixie
si adesea exitus), iar apoi cea gastrointestinalomezente-rica
(cu greata, rsaturi, colici). Evolutia dramatica progresi in
ambele situatii obliga la traheotomie si laparotomie. Istoria
familiilor bolnavilor cu angioedem ereditar este
impresionanta. Sint relatate uneori morti subite prin edem
laringian acut la 2 sau mai multi membri de familie, chiar
si din aceeasi generatie. Teama de moarte, provocata de
frecventa repetarii sau de dramatismul crizelor, determina
pe unii din acesti bolnavi la gestul disperat de a purta
permanent canula traheala.
 Simptomologie
• Survine de sine stătător, sau în asociere cu urticaria în 50%
din cazuri;
• De obicei nu provoacă prrurit comparativ cu urticaria, dar
poate determina senzația de arsură;
• Debutul este rapid; se remite în 72 de ore;
• Poate surveni ca o componentă a reacției anafilactice
generalizate, potențial fatală;
• Apar semne ale edemului la nivel cutanat (fața, extremități,
organe genitale);
• La nivel gastrointestinal se manifestă prin durere
abdominală intermitentă inexplicabilă;
• La nivel respirator se poate asocia cu o reacție anafilactică
generalizată, potențial fatală.
• Severitatea prognosticului obliga la
precizarea rapida a diagnosticului pozitiv.
Datele de anamneza si examenul clinic nu
sint totdeauna suficiente in acest scop.
 Edemul Quincke
• În formele moderate începeți cu corticosteroizi:
• Betametazon (Celestene) 1 à 2 amp. de 4 mg/mL sau dexametazon (conține
• sulfiți) sau metilprednisolon (Solu-Medrol): (20-40 mg) IM sau IV lent în funcție
• de gravitate.
• Apoi, se utilizează un anti-H1: Polaramine 1 amp. IM sau IV, repetat la
• necesitate.
• În caz de jenă laringiană: adrenalină în aerosol (Dispne-inhal).
• În caz de dispnee (edemul glotic): adrenalină subcutan sau IM (0,25 mg - 0,5
• mg, se va repeta la necesitate fiecare 15 min), oxigen și spitalizare de urgență
• în ATI.
• Șocul anafilactic
• Poziția Trendelenburg.
• Adrenalină IM sau subcutan (SC) (0,25-0,5 mg, posibilă repetarea după 10 min)
• sau eventual IV lent sub observare hemodinamică (0,25-1 mg în 10 mL de ser
• fiziologic) în funcție de gravitatea stării de șoc.
• Transferul prin serviciul de urgență (903) pentru monitorizare 24 h.
• Abord venos pentru repleție volemică, oxigen, intubare…
• Apoi, trecerea la corticosteroizi.
 DE REȚINUT:
• 1. urticariile sunt un motiv frecvent de consult: 15% din populație sunt afectați cel puțin
o
• dată pe parcursul vieții.
• 2. leziunea elementară este papula edematoasă «urticaria», pruriginoasă, fugace și
• migratoare.
• 3. Histamina este principalul mediator inflamator implicat în apariția leziunilor (atât în
• urticaria de origine imunologică, cât și non-imună).
• 4. Urticaria este un sindrom cu multiple cauze, uneori intricate, în particular în formele
• cronice.
• 5. Urticaria acută corespunde cel mai adesea un episod unic și nu necesită nici un fel de
• explorări complementare.
• 6. Cauzele fizice, medicamentele și anumite alimente sunt principalele cauze ale
• urticariei acute.
• 7. Edemul Quincke (angioedemul) este urticaria profundă, uneori cu risc (când
• afectează sfera orolaringiană).
• 8. Diagnosticul edemului angioneurotic ereditar este mai des tardiv. O pătrime (25%)
• dintre pacienți mor de un edem de laringe.
• 9. Sindromul de vasculită urticariană impune examinarea în vederea unei afecțiuni
• sistemice (în care apare secundar).
• 10. Adrenalina în injecție IM este tratamentul șocului anafilactic și al edemului Quincke
• cu insuficiență respiratorie.