ELEMENTE DE

CHIRURGIA MAINII (I)

NOTE DE CURS

CLINICA DE CHIRURGIE PLASTICA SI

MICROCHIRURGIE RECONSTRUCTIVA
SPITALUL CLINIC DE URGENTA BUCURESTI
MANA:
Mana reprezinta o unitate functionala si este:
organ de expresie
organ de comunicare
de recunoastere stereognozica a obiectelor
asigura interactiunea cu mediul inconjurator

Mana umana este o subtilitate evolutiva.

Plasticitatea cerebrala - proprietatea crierului de
a-si modifica structura si functia ca raspuns la
intensitatea si tipul informatiilor primite.
O multitudine de concepte sunt constuite in creier
prin senzatiile si uzul miinii. Un mare procent din
scoarta este “modelat” de catre mana, atat la nivelul
ariilor sezitive si motorii dar si la nivel superior.
Obiectivele in chirurgia mainii:
 Scopul principal al chirurgiei mainii consta
in restaurarea structurilor afectate astfel
incit sa se apropie cat mai mult de
normalul anatomic si fiziologic.
 Ca urmare obtinerea aceleiasi reinsertii
socio-profesionale sau macar a uneia
relativ adecvate este un obiectiv principal.
 Interventiile chirurgicale in aceasta arie
sunt mai rar “life-saving”, frecvent “life
style saving”.
Rezultatele in chirurgia manii:
Sunt influentate de o serie de parametri:
 varsta pacientului
 mecanismul de producere a
traumaumatismului
 gradul de cooperare
 motivatia
 coeficientul de inteligenta
 statutul social, etc.
Examenul clinic al mainii:
 Examinarea incepe cu costatarea
integritatii anatomice.
 Mana si antebratul constituie o unitate
morfologica si functionala.
 Mana propriu zisa este formata din 27 de
oase, 8 carpiene, 5 metacarpiene si 14
falange.
 Tegumentele mainii sunt particulare,
lipsite de foliculi pilosi pe fata volara si
extrem de elastice pe fata dorsala
 Vascularizatia mainii este asigurata in
principal de A. Radiala si A. Ulnara.
 Starea vasculara a mainii este importanta,
si ea se poate aprecia relativ facil cu
ajutorul unui pulsoximetru. Prezenta
pulsului capilar este intotdeauna de notat.
 Obiectivarea starii vasculare se poate face
imagistic prin angiografie sau prin doppler-
echografie.
 Tulburarile circulatorii ale mainii pot fi
atat prin deficit de perfuzie cat si prin
deficit de intoarcere.
 Inervatia mainii este asigurata de N.
Median, Ulnar si Radial
 N. Median asigura inervatia senzitiva
pentru fata volara a primelor 3 degete si
sumatatea radiala din al 4-lea. Miscarea
principala pe care o realizeaza la nivelul
mainii este miscarea de opozitie
 N. Ulnar asigura inervatia senzitiva pentru
jumatatea ulnara volara si dorsala a
degetului al 4-lea si pentru degetul al 5-
lea. Miscarea principala pe care o
realizeaza la nivelul mainii este adductia-
abductia degetelor.
 N. Radial asigura inervatia fetei dorsale a
primelor 3 degete ale mainii, si a partii
radiale al celui de al 4-lea. Miscarea
principala pe care o realizeaza este
extensia articulatiei radio-carpiene si cea
a degetelor.
 Degetele au invervatia asigurata de cate
doi nervi digitali colaterali.
 Muschii antebratului sunt si ei invervati de
asemenea de N. Median, Ulnar si Radial.
Desi sunt mai complexe, paraliziile inalte
ale celor 3 nervi pot fi recunoscute simlar.
 Mobilitatea mainii se apreciaza pentru fiecare
din miscarile posibile: flexie, extensie,
adductie, abductie.
 Pentru degetele 2-5 exista 2 tendoane
flexoare:
◦ TFS, care se insera pe baza F2, prin 2 bandelete, si
care realizeaza flexia acesteia
◦ TFP, care se insera pe baza F3 si care realizeaza
flexia acesteia. Este estential pentru miscarea de
flexie a degetelor
◦ TFLP, care se insera pe baza F2 a policelui, si care
este esential pentru miscarea de flexie a policelui
 Pentru degetele 2-5 exista urmatoarele
tendoane extensoare:
◦ Tendoane extensoare comune TEC
◦ Tendoane extensoare proprii, pentru degetele
II si V
 Pentru Police exista:
 Tendonul Lung Extensor al Policelui (TLEP)
 Tendonul Scurt Extensor al Policelui (TSEP)
 Tendonul Lung Abductor al Policelui (TLAP)
 Pentru ARC exista 2 flexoare (TFRC si TFUC) si
3 extensoare (TERC, L + S si TEUC)
 Muschii eminentei tenariene realizeaza
opozitia policelui.
 Muschii eminentei hipotenariene
realizeaza abductia adductia degetului V.
 Muschii interososi permit adductia
abductia degetelor II-V.
 Muschii interososi si lumbricali permit
flexia AMF si estensia AIF (sunt “starterii”
miscarilor de extensie si flexie a
falangelor).
 PRINCIPIILE TRATAMENTULUI
CHIRURGICAL AL
TRAUMATISMELOR MAINII:
 Diagnosticarea completa si precisa
 Planificarea tratamentului chirurgical
 Tratamentul chirurgical propriu-zis:
◦ Toaleta chirurgicala primara (TCP): presupune
lavajul abundent al plagilor cu solutii sterile,
ser fiziologic, apoi solutii antiseptice – apa
oxigenata, cloramina, clorhexidine.
◦ Debridarea chirurgicala
 Debridarea chirurgicala urmareste excizia
tesuturilor devitalizte, indepartarea
corpilor straini, realizarea unei suprafete a
plagii uniforme, adecvata drenajului. De
asemenea se indeparteaza fragmentele
osoase complet detasate de partie moi.
 Scheletul se mentine prin fixare cu brose
Kirschner, sau fixare externa.
 Nervii si tendoanele care pastreaza
continuitatea se prezerva.
 In cazul in care exista leziuni nervoase,
acestia se pot ancora.
 In anumite cazuri (vezi sindromul de
compartiment) este necesara completarea
tratamentului chirurgical cu incizii largi,
fasiotomii, fasciectomii, excizia radicala a
tuturor tesuturilor devitalizate.
 Principiul urgentei amante (Marc Iselin):
reinterventia deliberata, la un interval de
1-5 zile dupa interventia chirurgicala de
urgenta, dupa ce edemul s-a remis, riscul
septic a scazut, iar conditiile locale permit
inceperea procedurilor recostructive.
 In urgenta amanata se pot repara o serie
de elemente profunde: nervi, tendoane,
muschi, se poate completa si rafina
osteosinteza, se pot reincepe unele
proceduri reconstructive.
 Urgenta amanata poate cuprinde mai
multe etape, separate printr-un intervat
de timp. Urgenta amanata propriu zisa
este cuprinsa intr-un interval de 2-5 zile,
iar urgenta amanata intarziata intr-un
interval de 5-14 zile.
 Dupa expirarea intervalului urgentei
amanate repararea se poate face:
◦ Precoce, intr-un interval de 2-5 saptamani
◦ Tardiva, dupa mai mult de 5 saptamani de la
accident.
Repararea primara a leziunilor este superioara
din punct de vedere al rezultatelor, dar numai
in anumite situatii acest lucru este posibil.
Contraindicatiile absolute pentru repararea
primara sunt plagile infectate, starea generala
alterata, leziunile asociate care pun in pericol
viata bolanvului.
Contraindicatiile relative sunt multiple.
 Inchiderea defectelor tegumentare la
nivelul mainii se face printr-un procedeu
adecvat, mergand de la sutura directa,
pana la procedee complexe in mai multe
etape.
 Inchiderea in plagile contuze, intens
contaminate sau strivite se face
obligatoriu in urgenta amanata.
 Inchiderea plagilor cu defect tegumentar
se frace printr-un procedeu adecvat: grefa
de piele, lambouri locale, regionale,
lambouri transferate liber chirurgical.
 Pansamentul postoperator trebuie sa aiba
urmatoarele caracteristici:
◦ Asigure un drenaj adecvat al plagilor
◦ Sa mentina o stabilitate suficienta structurilor
scheletale
◦ Sa previna contaminarea microbiana
◦ Sa imbunatateasca circulatia
◦ Sa previna instalarea edemului
◦ Sa fie comod pentru pacient
◦ Sa fie comod de inlocuit
◦ Sa nu fie costisitor
Tratamentul fracturilor oaselor
mainii:
 Eschilectomie, lavaj, reducere, fixare,
imobilizare.
 Acoperirea leziunilor osteotendinoase cu
parti moi de calitate este obligatorie.
 Imobilizarea este de 21 de zile pentru
leziunile de F3, 28 de zile pentru restul
leziunilor la nivelul mainii.
 Tratamentul de recuperare fizio
kinetoterapic sustinut este obligatoriu.
Tratamentul luxatiilor articulatiilor
manii:
 Tratamentul luxatiilor presupune in primul
rand reducerea luxatiei.
 Reducerea luxatiei se poate face pe cale
sangeranda sau pe cale nesangeranda.
 Mentinerea dupa reducere se poate face prin
imobilizare sau este necesara fixarea, de
obicei cu ajutorul unor brose. De asemenea
este necesara uneori refacerea structurii
articulare.
 Imobilizarea este de 21 de zile, urmata de
recuperare sustinuta.
Tratamentul leziunilor tendinoase la
nivelul mainii:
 Leziunile tendinoase sunt foarte greu de
tratat. Tendoanele la nivelul mainii sunt
structuri avasculare, foarte specializate,
situate in canale fibroase inextensibile si
de asemenea avasculare. Repararea lor
presupune un complex terapeutic.
 Principalele tehnici prin care se reface
continuitatea tendinoasa sunt tenorafia si
tenoplastia
 Dupa repararea leziunilor tendinoase
tratamentul de recuperare este la fel de
important.
 Tratamentul de recuperare incepe dupa
cele 21 de zile de imobilizare, necesar
pentru vindecarea leziunilor tendinoase.
 Dupa recuperarea completa se poate
evalua rezultatul obtinut, si se poate
decide daca este necesara o intervetie
suplimentara, tenoliza.
 Tratamentul lezinilor tendinoase este
dificil si provocator
Tratamentul leziunilor nervoase la
nivelul mainii:
 Va fi tratata intr-un curs aparte.
 Necesita un interval de imobilizare de 21
de zile.
 Necesita o un tratament recuperator
intens si specializat.
Sechelele posttraumatie ale mainii:
 Constituie totalitatea deficitelor ramase
dupa tratamentul initial al traumatismelor
mainii.
 Tratamentul sechelelor presupune un plan
terapeutic elaborat, divizat in etape, care
presupune o mare experienta terapeutica.
 Constituirea secehelelor poate fi
apreciata dupa minim 9-12 luni de la
accident, si dupa ce un plan de recuperare
a fost corect si integral parcurs.
Sechelele postcombustionale ale
mainii:
 Sechelele postcombustionale ale mainii
determina:
◦ Retractiile cicatriceale in flexie
◦ Retractiile cicatriceale in extensie
◦ Sindactiliile postcombustionale
Aceste tipuri de sechele necesita: indepartarea
cicatricilor, redresarea structurilor retractate
(articulatii, alungi de tendoane), grefarea
defectelor rezultate dupa alungire si sau
excizia cicatricilor sau acoperirea lor prin alte
procedee.
Evaluarea capacitatii de munca la
mana cu sechele posttraumatice:
 pierderea mainii dominante:
dreapta: 65%; stanga: 52%
 paleta metacarpiana cu anchiloza ARC -
65%
 pierderea a policelui: 50%
 pierderea a patru degete: 50%
 sectiunea tendoanelor flexoare:
police: 8%, index: 3%
 sectiunea tendoanelor extensoare:
police: 6%, index: 2%
Malformatiile congenitale ale
extremitatilor:
 Tipul I: Deficitul de formare
◦ 1. Oprirea transersala (la orice nivel)
◦ 2. Oprirea longitudinala:
 Preaxiala (radius si police)
 Centrala (mana despicata)
 Postaxiala (ulna si eminenta hipotenara)
 Intercalata longitudinala (Phocomelia)
 Tipul II: Deficitul de diferentiere
 a partilor moi: sindactilia, Sdr. Poland
 a scheletului: sinostozele
 diverse conditii tumorale
 Tipul III: Duplicarea:
a intregului membru, mana in oglinda,
polidactilia
 Tipul IV: Supracresterea
Macrodactilia
 Tipul V: Subcresterea
Hipoplazia radiala
Brahidactilia
 Tipul VI: Benzile constrictive (maladie amniotica)
asociate sau nu cu limfedemul
 Tipul VII: Malformatiile mainii din cadrul
sindroamelor generalizate:
◦ Sindromul APERT: suturi craniene prematur
fuzate, etaj mijlociu al fetei retruzionat,
sindactilii ale degetelor membrului superior si
inferior; asociat sa nu cu alte defecte;
coeficient de inteligenta normal.
◦ Alte sindroame
 Tratamentul malformatiilor congenitale
trebuie inceput cat mai devreme, sub doi ani
sau chiar sub un an. Se urmareste in primul
rand obtinerea unei functii de prehensiune
cat mai bune, ceea ce ajute semnificativ la
dezvoltarea normala a copilului prin
stimulare corticala.
 Aspectul functional este preponderent, nu
cel estetic.
 Procedeele chirurgicale se intind pe toata
perioada de crestere de multe ori, iar
procedeele complexe si delicate se amana
pentru varstele de dupa 3 ani.
Infectiile mainii:
 Panaritiul
◦ Reprezinta infectiile localizate la nivelul
partilor moi ale degetelor
◦ Por fi peri si subunghiale, pulpare, volare,
dorsale, pandigitale, etc.
◦ Tratamentul vizeaza drenajul larg al procesului
supurativ, prin incizii in zig-zag pe fata volara a
mainii si in S italic pe fata dorsala a mainii.
◦ Concomitent este necesar tratamentul
antibiotic, antiinflamator si analgetic.
 Flegmoanele palmare
◦ Pot fi tenariene, hipotenariene si
mediopalmare
◦ Tratamentul consta in incizie larga, de preferat
pe pliurile de flexie, drenajul colectiei, excizia
tesuturilor transformate septic.
◦ Pansamentul se face zilnic, pana cand edemul
si celalte semne inflamatorii se remit.
◦ Tratamentul medicamentos cuprinde ABT,
AINS, analgetice.
◦ Dupa remiterea semnelor inflamatorii se
pocedeaza la sutura secundara.
 Tenosinovita:
◦ Este infectia tecii sinoviale ale tendoanelor
◦ Cel mai frecvent sunt interesate tendoanele
flexoare, apoi extensoarele.
◦ Infectiile se produc ca urmare a insamantarii fie
printr-o plaga penetranta, chiar minora, fie prin
insamantare hematogena.
◦ Clinica este dominata de durerea la punerea in
tensiune a degetului, puncte sinoviale dureroase,
pozitie antagica in semiflexie, edem mare si
uniform al intregului deget.
◦ Tratamentul conservator poate fi eficient in
primele 24 de ore de la debut, si consta in AINS,
ABT si imobilizre
 Tratamentul chirurgical consta in
deschiderea tecii tendinoase pe toata
lungimea sa, lavjul repetat, imobilizarea.
◦ In paralel se administreaza ABT si AINS
◦ Lavajul tecii tendinoase se face zilnic pana la
remiterea semnelor inflamatorii, cand se
poate inchide prin sutura primara amanata.
Procesele septice de la nivelul tendoanelor
detemina adesea fibroze si aderente, iar in
cazuri mai rare dar nu exceptionale pot duce
chiar la ruptura tendinoasa, chiar la distanta
de vindecarea chirurgicala a tegumentelor.
Osteomielita:
 Este infectia oaselor mainii, datorata unor
procese septice de vecinatate, mai rar prin
insamantare directa (fracturi deschise) sau
pe cale hematogena.
 Simptomatologia este similara cu cea a unei
fracturi (durere circulara, etc), iar semnele
radiologice apar dupa minim 3 saptamani
(distrugerea structurii osoase).
 Tratamentul consta in incizie larga, evacuarea
sechestrelor, tratamentul curativ al cauzei
initiale, daca exista, chiuretajul focarului
osteitic, lavaj repetat.
 ABT se indica pe termen lung, 21-28 de
zile sau chiar mai mult
 Ulterior interventiei lavajul repetat al
procesului septic este obligatoriu in
fiecare zi.
 Vindecarea tegumentara se face per
secundam intentionem, sau prin alt
procedeu reconstructiv in cazul in care
avem certitudinea vindecarii focarului
osteitic.
Osteoartrita (artrita piogena):
 Constituie infectia piogena situata la nivelul
articulatiilor mainii.
 Clinic, articulatii este calda, hiperemica, in
pozitie antalgica de semiflexie, dureroasa
spontan dar mai ales la palpare si la
mobilizare.
 Semnele radiologice precoce sunt largirea
spatiului articular
 Semnele radiologice de certitudine apar
dupa 3 saptamani de evolutie (distrugerea
structurii articulare).
 Tratamentul chirurgical consta in
deschiderea larga a articulatiei, de obicei prin
abord dorsal, lavaj repetat, rezectia
tesuturilor transformate septic.
 Antibioterpia si AINS se vor administra
pentru un interval de 7-14 zile sau chiar mai
mult in functie de precocitatea incepeii
tratamentului.
 Daca articulatia a fost distrusa atunci se
impune fixarea articulara in pozitie de
functie.
 Inchiderea tegumentara se face prin sutura
secundara, per secundam intetinonem, sau
prin alte procedee reconstructive.