Leziuni precanceroase.

(precancere cutanate)
Keratoze actinice
• Sin: keratoze solare, keratoze senile.
• Definiţie. Sunt precursori ai epiteliomului spinocelular care apar pe pielea
expusă cronic la soare.
• Epidemiologie. Persoanele cu fototipurile cutanate I şi II prezintă riscul cel
mai ridicat de a dezvolta keratoze actinice. Sunt mai expuşi cei care trăiesc
în aer liber şi la altitudini mari, datorită cantităţii crescute de ultraviolete
pe care o primesc. Prevalenţa keratozelor actinice creşte cu înaintarea în
vârstă.
• Manifestări clinice. Sunt de obicei leziuni multiple, eritemato-scuamoase,
keratozice sau verucoase, “aspre la palpare”, plane sau supradenivelate,
localizate pe zonele fotoexpuse (nas, lobii urechilor, obraji, dosul mâinilor).
Scuama este aderentă, se detaşează greu, dureros, cu o mică sângerare.
Pot avea limite precise sau difuze. Dimensiunile variază între câţiva mm şi
1-2 cm. Leziunile sunt asimptomatice, dar uneori se pot însoţi de
sensibilitate locală.
 Keratoze actinice

Erythematous macules and papules with coarse, adherent scale

become confluent on this bald scalp with dermatoheliosis. These
hyperkeratoses are yellowish-grey. They are better felt than seen;
gently abrading lesions with a fingernail usually induces pain,
even in early subtle lesions, a helpful diagnostic finding
Yellow-greyish tightly adherent scales on the
forehead of an 80-year-old man. Abrading these
hyperkeratoses is painful. There is a small basal
cell carcinoma at the border of the hairy scalp.
Keratoze actinice

A. A sharply defined yellow-brownish tightly adherent, rough hyperkeratosis.

B. This lesion is even more elevated and has a “stuck-on” appearance like a
seborrheic keratosis. However, it is not greasy and soft but rather hard,
rough, and painful when scraped.
Keratoze actinice

• Evoluţie şi prognostic. Au evoluţie lentă, cronică. Unele dintre

keratozele actinice involuează spontan dacă pacienţii nu se mai expun
la soare pe o perioadă lungă de timp (circa 1 an). Reexpunerea la
ultraviolete poate conduce la recurenţe cu aceeaşi localizare.
Transformarea malignă este rară şi apare după ani-decade.
Epitelioamele spinocelulare care se formează din keratozele actinice
sunt neagresive şi au prognostic relativ bun.
• Rata de conversie a keratozelor actinice în epiteliom spinocelular este
relativ mică. Leziunile cu risc sunt cele infiltrate sau erodate.
Keratoze arsenicale

A. Multiple punctate, tightly adherent and very hard keratoses on the palm. B. Arsenical keratoses on the back. Multiple lesions are seen here ranging from
red to tan, dark brown, and white. The brown lesions are a mix of arsenical keratoses (hard, rough) and small seborrheic keratoses (soft and smooth). The
difference can be better felt than seen. The red lesions are small Bowenoid keratoses and Bowen disease (see Fig. 11-4). The white macular areas are
slightly depressed and represent superficial atrophic scars from spontaneously shed or treated arsenical keratoses. The entire picture gives the impression
of “rain drops in the dust.”
Keratoze pe radiodermită cronică
This patient had breast cancer. She had a
lumpectomy, methotrexate, and x-ray therapy
and developed painful erythema and erosions
at the irradiated site
There is poikiloderma (brown: hyperpigmentation; white:
hypopigmentation; red: telangiectasia) combined with atrophy and
sclerosis. Hairs are absent. These massive skin changes are the
result of overdosed irradiation the patient received as a child for
fungal infection of the scalp. He is a candidate for SCC in the future.
Cornul cutanat

A hornlike projection of keratin on a slightly raised base in the setting of advanced dermatoheliosis on the upper eyelid in an 85-year-old female. Excision
showed invasive SCC at the base of the lesion.
 PRECANCEROZE DE ORIGINE CONGENITALĂ
NEVI NEVOCELULARI

Sunt disembrioplazii circumscrise care apar datorită unei acumulări anormale de

melanocite la nivelul pielii şi mucoaselor. Rareori prezenţi de la naştere (nevi congenitali), încep de
obicei să apară în copilărie şi ating numărul maxim în adolescenţă (nevi dobândiţi). Creşterea
numărului lor la pubertate şi în timpul sarcinii sugerează participarea factorilor hormonali în
producerea lor. Expunerea la soare, în special cea intermitentă şi brutală cu producerea de arsuri
solare şi fototipurile de piele I şi II se asociază cu un număr crescut de nevi nevocelulari.
Manifestări clinice. Nevii nevocelulari sunt formaţiuni pigmentare, bine circumscrise, de
formă, culoare şi mărime variate. Pot fi maculari, discoizi, lenticulari, cu suprafaţa netedă ("en
dome") sau papilomatoasă, uneori pediculaţi. Culoarea variază de la maro-deschis la brun sau
negru; formele papilomatoase pot fi nepigmentate. Marginile pot fi bine delimitate şi regulate sau
slab conturate, cu numeroase indentaţii şi "fugă de pigment". Unii nevi prezintă pe suprafaţă fire de
păr (nevi piloşi).
TUMORI CUTANATE MALIGNE
 Tumorile cutanate maligne sunt neoplazii relativ frecvente, reprezentând 15-20% din totalul
cancerelor. În ultimele 2-3 decenii s-a notat o creştere a incidenţei cancerelor cutanate, în special
în regiunile geografice foarte însorite.
Tumorile maligne ale pielii pot fi împărţite în:
1. tumori de origine epitelială: carcinoame sau epitelioame bazocelulare şi
spinocelulare;
2. tumori de origine neuroblastică, ale sistemului melanic: melanoamele
maligne;
3. tumori de origine mezenchimală: sarcoame;
4. tumori maligne mixte;
5. tumori cutanate secundare (metastatice) unor neoplasme viscerale.
 TUMORI EPITELIALE MALIGNE (CARCINOAMELE CUTANATE)
Sunt tumori superficiale sau profunde, datorită proliferării ţesutului epitelial, cu
evoluţie către ulceraţie, distrugeri de ţesuturi, metastaze locale, regionale şi,
excepţional, generale.
Un rol carcinogenetic important îl deţin:
- radiaţiile UV, atât naturale cât şi artificiale (cele mai active sunt UVB cu lungimi de
undă între 290-320 nm), ce pot produce modificări importante la nivelul ADN-ului
celular;
1. radiaţiile termice - expuneri repetate şi excesive la temperaturi ridicate;
2. radiaţii ionizante,
3. virusurile (papilomavirusul uman, retrovirusurile);
4. fumatul;
5. traumatismele mecanice repetate (ex.: prin marginile tăioase ale dinţilor);
6. substanţe chimice (arsenicul).
 Incidenţa carcinoamelor depinde de anumiţi factori:
1. factorul geografic: în regiunile mai însorite incidenţa
cancerelor cutanate este mai crescută decât în rest:
2. vârsta: incidenţa creşte cu vârsta;
3. fenotip: cei cu pielea albă, ochii albaştri, păr roşcat
sunt mai expuşi la cancere cutanate;
4. ocupaţie: agricultorii, pescarii, marinarii, cei ce
lucrează cu radioizotopi;
5. imunosupresie- creşte incidenţa cancerelor cutanate,
în special spino-celulare.
Carcinomul bazocelular
• Definiţie. Carcinomul bazocelular (CBC), tumoră cu originea în celulele
bazale ale epidermului şi anexelor este una dintre cel mai puţin
agresive neoplazii (metastazează foarte rar). Caracterul malign este
subliniat de capacitatea ei de distrugere locală. CBC nu afectează
primar mucoasele, dar se poate extinde la acestea de pe tegumentele
vecine.
• Epidemiologie. CBC este o tumoră malignă relativ frecventă, cu uşoară
preponderenţă la bărbaţi. Apare pe zonele fotoexpuse (extremitatea
cefalică este cea mai afectată) şi are incidenţă mai mare la vârstnici
(debutul la tineri se asociază cu imunosupresie).
Carcinomul bazocelular
• Patogenie. Apariţia CBC se datorează incapacităţii celulelor tumorale de a
se keratiniza. În cinetica normală a epidermului un singur strat de celule —
celulele bazale — constituie populaţia germinativă. Ajunse în stratul
malpighian ele îşi pierd capacitatea de diviziune mitotică şi intră în procesul
de maturare. Spre deosebire de celulele epidermului normal, celulele
tumorale îşi păstrează capacitatea de diviziune mitotică indiferent de
localizarea lor în interiorul tumorii; ele nu suferă procese de maturare,
keratinizare sau cornificare.
• Manifestări clinice. CBC este o tumoră alcătuită din unul sau mai mulţi
noduli mici (perle bazaliomatoase), rotunzi, translucizi, acoperiţi de
epiderm subţire care lasă să se vadă telangiectazii pe suprafaţă. Într-un
stadiu evolutiv avansat nodulii confluaţi pot forma o leziune tumorală cu
centrul deprimat şi uneori ulcerat, ulcero-crustos sau sângerând. CBC este
asimptomatic. Sângerează relativ uşor la traumatisme minore. Poate
afecta, în ordinea frecvenţei, urmăroarele regiuni: faţa (2/3 superioare) -
nasul, fruntea, obrajii, pavilionul urechii şi regiunea toracică superioară.
Leziunile pot fi unice sau multiple.
Carcinomul bazocelular – forme clinice
• CBC nodular
• CBC chistic
• CBC plan-cicatricial
• CBC superficial (sin: CBC pagetoid, CBC eczematoid, carcinom
intraepidermic)
• CBC ulcerat (ulcus rodens)
• CBC terebrant (ulcus terebrans)
• CBC pigmentar
• CBC morfeiform (sclerodermiform).
Carcinomul bazocelular – Evoluţie şi prognostic
• CBC are o evoluţie cronică. Creşte lent în dimensiuni, timpul necesar
dublării masei tumorale fiind de câteva luni. Pe măsură ce se măreşte,
tumora are tendinţă la ulcerare. Leziunile care ulcerează precoce sunt
mai agresive.
• Unele tipuri de CBC se pot vindeca spontan cu formare de ţesut
cicatricial.
• Teoretic nu metastazează, deoarece celulele nu se pot dezvolta în
afara stromei. Atunci când se produce metastazarea are loc pe cale
limfatică sau mai rar, hematogenă. Timpul scurs între momentul
diagnosticului tumorii primare şi cel al apariţiei metastazelor este în
medie de 9 ani. Apariţia metastazelor conferă un prognostic rezervat,
cu o supravieţuire medie de aproximativ 9 luni
Carcinomul bazocelular – Tratament
• Profilaxia apariţiei CBC presupune evitarea expunerii excesive la soare
şi utilizare de preparate fotoprotectoare; aceste măsuri sunt mai
importante la indivizii cu fototipurile cutanate I şi II.
• Alegerea metodei terapeutice depinde de: tipul de CBC, dimensiuni,
localizare, vârsta şi sexul pacientului şi experienţa medicului. Scopul
tratamentului este vindecarea definitivă a tumorii, cu cel mai bun
rezultat cosmetic posibil.
Carcinomul bazocelular – Tratament
• Criochirurgia.
• Fotocauterizarea cu laser CO2.
• Substanţele citotoxice topice. Au fost folosiţi compuşi variaţi: metotrexat, podofilină, 5-
fluorouracil. Aplicaţiile locale de 5-fluorouracil sunt utile în tratarea CBC superficiale.
Pentru celelalte forme de CBC se asociază agenţi citotoxici cu alte metode (chiuretare,
electrocauterizare). Există riscul ca în CBC invazive ale feţei aplicarea de 5-fluorouracil să
determine doar o vindecare la suprafaţă, cu evoluţia în profunzime a tumorii.
Recurenţele sunt frecvente. De aceea metoda este rezervată pacienţilor imobilizaţi la pat,
cu speranţă mică de viaţă.
• Radioterapia. Este indicată pentru cei care nu pot fi supuşi unei intervenţii chirurgicale
(vârstnici, afecţiuni medicale severe) sau pentru cei la care intervenţia ar fi mutilantă.
Doza de radiaţii administrată depinde de: suprafaţa, profunzimea şi grosimea leziunii. Nu
trebuie folosită în ariile în care recurenţele pot fi catastrofale (periocular) şi la pacienţii
tineri, unde sechelele radiodermitei tardive ar compromite rezultatul cosmetic iniţial.
• Interferonul gamma.
• excizie chirurgicală (cea mai sigură metodă terapeutică), cu marje de
securitate de 5-10 mm în suprafaţă, iar în profunzime până în hipoderm. Plăgile mai mari
pot beneficia de grefe. Şcoala anglo-saxonă şi în America de Nord se practică o tehnică
chimiomicrochirurgicală – Mohs.
Carcinomul spinocelular
• Definiţie. Carcinomul spinocelular (CSC) este o tumoră malignă cu
origine keratinocitară, caracterizată prin anaplazie, rată de creştere
rapidă, invazivitate tisulară locală şi capacitate de metastazare
apreciabilă.
• Epidemiologie. CSC este cea mai frecventă tumoră malignă a
semimucoaselor şi mucoaselor. Apare mai rar la nivel cutanat în
comparaţie cu CBC (raportul CSC/CBC este 1/3). Are o incidenţă de
două ori mai mare la bărbaţi. Se localizează de obicei pe tegumentele
modificate (de radiaţii actinice, ionizante, cicatrici, traumatisme ş.a.)
şi mai rar pe cele indemne.
Carcinomul spinocelular – forme clinice
• CSC al pielii. CSC al mucoaselor
• Forme clinice:
• CSC nodular-ulcerat.
• CSC ulcero-vegetant. Are suprafaţa conopidiformă, acoperită de exudat
purulent, neplăcut mirositor.
• CSC ulcerat endofitic. Evoluează de la început în profunzime şi afectează mai
rapid structurile subiacente.
• Epithelioma cunniculatum. Este constituită din mase tumorale moi care se
dezvoltă în profunzime şi formează numeroase cripte. Acestea se deschid la
suprafaţa pielii, din ele eliminându-se un material cornos şi puroi. În stadiile
avansate tumora penetrează fascia şi poate determina distrucţie osoasă.
Carcinomul spinocelular – Evoluţie şi prognostic
• Epiteliomul spinocelular are o evoluţie mai rapidă decât cel
bazocelular. Factorii care influenţează prognosticul sunt: localizarea
(localizările mucoase metastazează mai frecvent), mărimea,
profunzimea şi gradul de diferenţiere al tumorii (formele slab
diferenţiate sau anaplazice sunt mai agresive).
• Tumora invadează structurile cartilaginoase şi osoase. Metastazează
iniţial în ganglionii limfatici regionali, apoi în alte organe. Ganglionii
afectaţi sunt măriţi, duri, şi în timp se fixează de ţesturile subiacente.
Pot ulcera şi fistuliza. Diseminarea hematogenă este neobişnuită.
Frecvenţa metastazelor variază foarte mult (0-50%) în funcţie de
leziunea preexistentă pe care s-a dezvoltat tumora şi de starea
sistemului imun (metastazele sunt mai frecvente la imunodeprimaţi).
Apariţia metastazelor se asociază cu o rată mică de supravieţuire.
MELANOMUL
Melanomul
• Definiţie. Este o tumoră malignă melanocitară.
• Epidemiologie. Melanomul reprezintă 1-2 % din totalul tumorilor
maligne şi 2-7% din totalul cancerelor cutanate. Apare frecvent după
vârsta de 45-50 ani sau prepuberal; în această din urmă situaţie este
de obicei rezultatul transformării unor nevi congenitali giganţi.
Excepţional de rar melanomul poate apărea înaintea naşterii, de novo
sau prin transfer metastatic transplacentar de la mama bolnavă la făt.
• Poate avea orice localizare, pe piele sau mucoase. La femei se
întâlneşte mai frecvent pe gambe, iar la bărbaţi pe toracele superior.
Melanomul
• Etiopatogenie. Etiologia este necunoscută. Sunt citaţi următorii factori de
risc:
• a.Factori genetici. Rolul lor nu este pe deplin lămurit; 1-11% din cazuri sunt familiale,
situaţii în care se pare ca transmiterea se produce autosomal dominant sau printr-un
mecanism poligenic.
• b.Fototipul cutanat. Melanomul este mai frecvent la albi, în special la cei cu fototip
cutanat I-II şi este foarte rar la negri.
• c. Sexul. Frecvenţa aproape dublă a melanomului la femei s-ar putea datora efectelor
hormonilor estrogeni, ipoteză susţinută şi de agravarea melanomului în timpul
sarcinii.
• d.Leziuni melanice preexistente. Aproximativ 30% (18-52%) dintre cazurile de
melanom se dezvoltă pe un nev pigmentar nevocelular. Melanomul este mai frecvent
la cei cu sindromul nevilor displazici. Se pare că în transformarea malignă joacă un rol
şi traumatismele cronice (mecanice, chimice).
• e.Factori de mediu. Se ştiu puţine lucruri despre rolul lor, dar expunerea cronică la
soare a persoanelor cu fototipurile de piele I şi II determină o incidenţă crescută a
bolii.
• f. Imunodepresia.
 Formele clinice ale melanomului malign:
1. Melanomul malign nodular, cea mai frecventă formă clinică, se prezintă ca un
nodul friabil, de dimensiuni variate, cu suprafaţă şi contur la început netede, apoi cu timpul
devin neregulate, de culoare neomogenă, alternând negrul cu brun şi cu roz (pătează în
negru-brun tifonul aplicat pe suprafaţa leziunii). Uneori, pete de pigment pot fi împrăştiate
în jurul periferiei („umbră" sau halou pigmentar - „fugă de pigment"). Extensia se face
rapid, tridimensional, mai ales în profunzime, invadând precoce dermul. În evoluţie
ulcerează şi are tendinţă la sângerare uşoară. Se localizează frecvent pe cap, gât şi trunchi.
2. Melanomul malign extensiv în suprafaţă, este de asemenea o formă
clinică frecventă. Se prezintă ca o pată pigmentată neomogen (cu nuanţe de negru,
brun, roz-roşu, gri şi chiar alb), uşor infiltrată, cu margini neregulate, contur net, ce se
dezvoltă lateral. Cu timpul (1-7 ani), pe suprafaţă apar noduli ce se pot ulcera, tumora
dezvoltându-se de acum şi în profunzime. Se localizează pe zonele expuse la radiaţiile
solare: pe gambe, pe spate, pe zona decolteului, dar sub această formă pot evolua şi
melanoamele maligne ale mucoaselor (bucală, anală, genitală).
2. Melanomul malign apărut pe melanoză Dubreuilh, localizată la faţă,
urechi, gât, pielea capului. Se suspectează malignizarea când apar noduli tumorali
intens pigmentaţi care ulcerează rapid şi sângerează.
3. Melanomul malign acral (lentiginos), localizat la nivelul palmelor, plantelor,
degetelor, se prezintă sub forma unor pete pigmentare, negre, brune sau colorate
neomogen, neregulate, uneori arciforme, care evoluează în suprafaţă şi, după un timp
(ani), şi în profunzime, cu apariţia unor noduli care ulcerează şi sângerează. O variantă a
acestei forme clinice este melanomul subunghial, localizat mai ales la haluce sau la
police şi are aspectul unei pete negre sau deseori este acromic, când se confundă cu un
panariţiu.
5. Melanomul malign acromic, nepigmentat, localizat ubicuitar dar mai
frecvent la nivelul plantei. Diagnosticul clinic este practic imposibil de fixat, se poate
doar suspiciona, confirmarea fiind dată de examenul histopatologic. Aspectul este de
nodul alb-rozat sau roşu, semidur, ce creşte în suprafaţă şi profunzime, depăşind
diametrul de 1-2 cm, când devine mai moale, se ulcerează, sângerează uşor, acoperindu-
se de cruste hematice. Baza de implantare poate fi mai mică decât tumora, iar caracterul
rotunjit, burjonat, bine vascularizat poate produce confuzii cu un botriomicom, acest tip
de melanom fiind denumit „pseudobotriomicomatos". La nivelul plantei aspectul este de
leziune hiperkeratozică neregulată, prost delimitată, ce se fisurează, lăsând să se
exteriorizeze mai târziu burjoni cornoşi sau se ulcerează. La nivelul pavilionului urechii,
melanomul acromic poate avea aspect verucos („nev acromic verucos"), iar la nivelul
halucelului poate mima „unghia încarnată".
5. Melanomul cavităţii bucale este frecvent localizat pe limbă, dar şi pe
buze, gingii, palat, apărând frecvent în piele sănătoasă şi, mai rar, pe nevi preexistenţi.
Prognosticul este prost deoarece pacienţii se prezintă tardiv, când tumora vegetantă,
extinsă, de culoare neomogenă sau acromică, invadează profund mucoasa.
 A-B-C-D-E
• A = Asymmetry (asimetrie).
• B = Border (margini neregulate).
• C = Color (culoare neuniforma; pot exista nuante de maro,
negru, gri, rosu si alb).
• D = Diameter (diametru – mai mare de 6 mm – guma de la
creion).
• E = Elevation / Enlargement / Evolution.
“ratusca cea urata”
 Melanom.
• Nivelul de invazie Clark. Clasifică extensia în profunzime a
tumorii în cinci stadii:
• i. stadiul I: invazie exclusiv epidermică;
• ii. stadiul II: invazie discontinuă a dermului papilar;
• iii. stadiul III: invazie continuă a dermului papilar;
• iv. stadiul IV: invazia dermului reticular;
• v. stadiul V: invazia hipodermului.
 Melanom.
• Indicele Breslow. Reprezintă grosimea maximă a tumorii,
exprimată în mm, măsurată de la nivelul stratului granulos până
în partea ei cea mai profundă. Are avantajul unei mai bune
reproductibilităţi şi poate fi folosit şi în cazurile în care nivelul
Clark este dificil de apreciat;. Corelaţiile dintre indicele Breslow,
nivelul de invazie Clark şi supravieţuirea la 5 ani sunt prezentate
în tabelul urmator (după Balch şi Milion).
Corelaţii între indicele Breslow, nivelul de invazie Clark şi supravieţuirea la 5 ani
Supravieţuire la Nivel de Supravieţuire la
Indice Breslow
5 ani (%) invazie 5 ani (%)
sub 0,76 mm 96 II 95
0,76-1,49 87 III 82
1,50-2,49 75 IV 71
2,50-3,99 66 V 49
peste 4 47