Universitatea “Ovidius” Constanţa

Facultatea de Medicină
Anul III – Curs Semiologie Chirurgicală

Ş.L. Dr. RĂZVAN POPESCU

 Exteriorizarea subtegumentară parţială sau
totală a unui viscer din cavitatea abdomino-
pelvină printr-un orificiu anatomic
preexistent, considerat “punct slab” al
peretelui abdominal.
1. După sediul orificiului herniar
(criteriul topografic)
- Hernii ale peretelui ventral abdominal: inghinale, femurale,
ombilicale, ale liniei albe – supraombilicale (epigastrice),
subombilicale – hernii ale liniei semilunare (Spiegel), ale liniei
arcuate (Douglas)
- Hernii ale peretelui dorsal: hernii lombare – trigonul J.L.Petit şi
patrulaterul Grynfeld - hernii ischiatice
- Hernii ale planşeului perineal: mediane (elitrocel şi hedrocel) –
laterale (labiale)
- Hernii diafragmatice (ale peretelui abdominal superior)
A – hernie epigastrică
B – hernie incizională
C – hernie ombilicală

D – hernie inghinală
directă
E – hernie inghinală
indirectă
F – hernie femurală
2. După momentul apariţiei:
- Hernii congenitale
- Hernii dobândite

3. După aspectul defectului parietal şi traiectoria

intraparietală a sacului herniar
- hernie directă – defectul parietal este un orificiu, iar
sacul străbate perpendicular peretele abdominal
- hernie indirectă – defectul este un traiect parietal cu
2 orificii şi pereţi proprii, iar sacul străbate oblic
peretele abdominal (ex. hernia inghinală)
4. După modul de constituire şi aspectul sacului
- hernii cu sac complet – sacul herniar este un
diverticul peritoneal în care viscerele alunecă din
cavitatea peritoneală la exterior, prin defectul
parietal
- hernii cu sac incomplet – prin defect se
exteriorizează un organ retroperitoneal, prin
alunecare

5. După conţinutul herniei: epiploon, intestin subţire,

colon, vezică urinară, trompă uterină, ovar,
apendice, etc.
6. După evoluţie sau gradul de reductibilitate:
- hernii reductibile

- hernii ireductibile – încarcerate sau ştrangulate

- hernii cu “pierderea dreptului la domiciliu” sau

incoercibile
 Apariţia unei hernii rezultă din dezechilibrul dintre două categorii de
factori: presiunea intraabdominală şi rezistenţa peretelui abdominal

Rezistenţa
peretelui
abdominal

Presiunea
intraabdominală
1. Creşterea presiunii abdominale:
- efort fizic unic, intens

- efort mic, dar repetat în timp – bolnavii tuşitori

cronici (boli pulmonare cronice), cei cu disurie
marcată (adenom sau neoplasm de prostată,
stricturi uretrale, hipertrofie de col vezical), cei
cu constipaţie cronică

- distensia abdominală progresivă şi persistentă

(tumori intraabdominale voluminoase, ascită,
hepatosplenomegalia, etc)
2. Reducerea rezistenţei peretelui abdominal
- factori congenitali: persistenţa canalului peritoneo-
vaginal

- factori ce ţin de teren: sarcini repetate, boli

consumptive (TBC, neoplasme, etc.), obezitatea sau
scăderea ponderală marcată, rapidă, boli de
colagen

- conformaţia bazinului – hernia inghinală este mai

frecventă la bărbaţi, iar cea femurală la femei

Factorul profesional deţine un rol important în etilogia herniilor

3 elemente: - sacul herniar
- conţinutul sacului herniar
- defectul herniar (parietal)
Sacul herniar – este un diverticul al seroasei peritoneale prin care se
exteriorizează viscerul herniat.

- sacul are aspect şi dimensiuni variabile, în timp devine fibros,

îngroşat şi aderent de conţinut
- are 3 porţiuni
- a. gâtul sau coletul – porţiunea îngustă, unde se
continuă cu peritoneul parietal, situat la nivelul orificiului herniar
- b. corpul sacului – regiunea mijlocie
- c. fundul sacului – sau regiunea terminală
 Lipom preherniar – grăsime properitoneală,
hipertrofiată, situată înaintea fundului sacular

 Conţinutul sacului herniar – poate fi

reprezentat în ordinea frecvenţei de:

 Epiploon – epiploocel
 Intestin subţire – enterocel
 Vezică urinară – cistocel
 Colon , apendice , trompă , ovar
 Diverticul Meckel – hernie Littré
 Apariţia unei formaţiuni după efort într-o regiune herniară

 Durere locală de intensitate variată exacerbată de eforturile

fizice sau ortostatismul prelungit

 Semnele fizice sunt cele mai importante

 Examenul clinic – trebuie făcut în ortostatism şi clinostatism

 Inspecţie: sediul formaţiuni, volumul, formă şi expansiunea

la tuse

 Palpare: consistenţa, reductibilitate spontană sau prin taxis,

dimensiunea defectului parietal, pulsiunea la tuse
 bilanţul biologic
 radiografia abdominală simplă în caz de strangulare
a.Incarcerarea:

conţinutul sacular este ireductibil , dar nu există suferinţă

vasculară a organelor herniate
b.Strangularea: conţinutul este ireductibil, dar
există suferinţă vasculară majoră a conţinutului
herniat

- este complicaţia cea mai gravă şi frecventă

- poate determina necroza ischemică a
conţinutului
- apare de obicei la herniile de dimensiuni mici, cu
margini fibroase
Aspectul anotomo-patologic:
-sacul este edemaţiat, destins, congestiv
-sacul conţine lichid iniţial sero-citrin, ulterior
sangvinolent şi în final fetid, purulent sau
stercoral

-viscerele herniate prezintă leziuni evolutive în

funcţie de durata şi intensitatea strangulării
-leziunile au intensitatea maximă la nivelul
şanţului de strangulare.
3 stadii:
1.stază venoasă (ischemie reversibilă) – ansa intestinală
devine congestivă edemaţiată, violacee, cu sufuziuni sangvine în
mezoul adiacent
Lumenul este destins prin acumlare de lichide şi gaze, iar peristaltica
este păstrată
Suprimarea stangulării – restitutio ad intregum

2. Ischemia arterială şi tromboză venoasă: ansa este

denstinsă, violaceu-negricioasă cu perete îngroşat acoperită de
false membrane, fără peristaltică

3.Stadiul de gangrenă: ansa este flască, fără peristaltică de

culoare cenuşiu-verzuie cu aspect de frunză moartă. Pot apărea
perforaţii ale ansei , iar lichidul din sac este tulbure, fetid sau
stercoral

Iniţial, mezoul ansei prezintă edem (stază venoasă), ulterior devine

infiltrat, friabil şi în final se sfacelează.
 Aspectele clinice sunt variate şi depind de
vechimea strangulării

 Ansele supraiacente rămase în abdomen sunt

destinse, congestionate, iar cele situate în aval
de obstacol sunt palide, cu vacuitatea lumenală
normală.

 Exudatul peritoneal iniţial citrin, devine

tulbure şi apoi fibrino-purulent
2 forme particulare de strangulare:
- pensarea laterală de ansă – hernia Richter –
constricţia unei porţiuni de intestin la nivelul
marginii antimezostenice, fără obstrucţia totală a
lumenului. Apare în herniile cu orificiu mic şi
margini rigide (hernii femurale). Simptomul
dominant poate fi diareea. Poate genera un
flegmon piostercoral
- strangularea în “W” – hernia Maydl – se
caracterizează prin prezenţa a două anse
intestinale în sacul herniar, legate între ele printr-o
ansă intermediară situată în cavitatea peritoneală
 Debut brusc, după un efort, dureri intense la nivelul regiunii
herniare - hernia devine ireductibilă

 Greaţă, vărsături, dureri abdominale, anxietate, agitaţie,

alterarea stării generale
 Ulterior – distensie abdominală, oprirea tranzitului pentru
materii fecale şi gaze, vărsături de stază şi ulterior fecaloide
 Local – hernia este dureroasă, în tensiune, ireductibilă, fără
expansiune la tuse

 Rx abdominal simplă – obligatorie, în ortostatism, poate

evidenţia nivele hidro-aerice
 Tardiv poate apare tabloul clinic de peritonită-ocluzie

 În faţa unui pacient cu tablou clinic de ocluzie intestinală

este obligatorie cercetarea minuţioasă a tuturor zonelor
herniare.
c. Peritonita herniară – propagarea inflamaţiei unui organ herniat la
sacul de hernie, perforaţia unei anse saculare în urma unui
traumatism
- exemple: apendicita acută, salpingita, epiplooita herniară
Tabloul clinic – asemanător cu cel din strangularea herniară, dar
lipsesc semnele de ocluzie
Dominante sunt semnele de inflamaţie locală

d. Tuberculoza herniară- diseminarea unei TBC entero-peritoneale

e. Tumorile herniare

f. Corpi străini intrasaculari – determină perforaţia ansei şi peritonită

secundară
 Tratamentul de elecţie este cel chirurgical – se
adresează herniei şi complicaţiilor ei

 Tratamentul non chirurgical (ortopedic) –

paleativ, eficienţă redusă, urmăreşte prevenirea
complicaţiilor evolutive prin menţinerea
herniei prealabil reduse sub un bandaj herniar
- indicat la pacienţii vârstnici, taraţi, cu risc
operator major
I. disecţia şi evidenţierea sacului herniar

II. tratamentul conţinutului herniar

III. refacerea cât mai solidă a peretelui abdominal

– sutura şi/sau refacerea cu materiale sintetice
(meşe de poliester, polipropilenă, materiale
compozite, etc) – procedee alloplastice.
– reducerea manuală (taxis)
– procedeu de excepţie, hernii strangulate recente la sugari
sau vârstnici
- în general este o manevră proscrisă

- tratamentul chirurgical – urgenţă chirurgicală

absolută, imediată
- este adaptat la stadiul lezional şi gradul de viabilitate al
viscerelor strangulate
- suprimarea cauzei strangulării – kelotomie
Hernie strangulata cu necroză de ansă
- în funcţie de gradul de ischemie al viscerelor
herniate avem 3 situaţii:

- ischemie reversibilă – ansa îşi recapătă culoarea şi

peristaltica. Infiltrarea mezoului cu xilină 1% şi
lavajul cu ser fiziologic călduţ – reintegrarea
anselor în cavitatea peritoneală

- ischemie ireversibilă – ansa prezintă leziuni certe de

necroză – rezecţie/enterectomie

- reversibilitatea leziunilor este incertă – „ansă la

limită” – recomandată este enterectomia

Necesită tratament intensiv de reechilibrare

funcţională pre-, intra- şi postoperator