Pat Kagan „Uterine Leiomyomata”

D.ş.m., conferenţiar univ.,

CODREANU NADEJDA
 Noţiune
• Este una dintre cele mai răspândite tumori
ale organelor genitale feminine – tumoare
benignă formată din ţesut muscular neted
de tip miometrial şi din ţesut conjunctiv.

• În dependenţă de raportul stromă /

parenchim această tumoare avea în trecut
diferite denumiri:
• Miom
• Fibrom
• Fibromiom

• Având în vedere că cel mai des aceste tumori se dezvoltă din

elemente musculare, majoritatea autorilor consideră mai corect
termenul de „miom”.
Incidenţa

• Ocupă al II–lea loc între maladiile ginecologice, cu o incidenţă

de până la 20%

• 85% se întâlneşte la femeile cu vârsta cuprinsă între 33 şi 55 de

ani

• 50 – 60% dintre operaţiile ginecologice

Importanţa
1. MIOM
2. FIBROM
3. FIBROMIOM

Clasificare morfologică
 1. Subseros, 2. Intramural, 3. Submucos
4. Miom peduncular

Clasificare topografică
• Retrocervicală
• Retroperitoneală
• Antecervicală
• Subperitoneală
• Paracervicală
• Intraligamentară

Forme atipice
• Fibromatoasă
• Septico-necrotică
• Grăsoasă
• Sarcomatoasă
• Calcificată
• Chistică

Forme de
degenerescenţă
• Genetică
• Embrionară
• Infecţioasă
• Vasculară
• Hormonală

Etiologie. Teorii
Etiopatogenie, concepţii
• Afectarea sistemului hipotalamus-hipofiză-suprarenale-ovar-uter
(dereglarea secreţiei ciclice şi corelaţiei dintre FSH şi LH; dereglarea
metabolismului, ritmului şi nivelului de excreţie a estrogenilor,
corelarea calitativă între diferite fracţii ale estrogenelor cu
predominarea fracţiei active - estronă, estradiol)
• Modificările primare şi secundare din miometru:
• Primare - apar la 1/3 din paciente – fond ereditar agravat cu dereglări
hormonale în perioada pubertară şi postpubertară, sterilitate primară,
infantilism genital.
• Secundare – 65%cazuri – schimbări secundare ale miometrului la
femeile ce au suferit anterior maladii ale sistemului reproductiv.
• Concepţia vasculară – vasul, ţesutul perivascular, musculatura
netedă au origine comună – mezoblastul.
• Prezenţa maladiilor somatice ce duc la dereglarea metabolismului
hormonilor steroizi în ficat.
Fond premorbid
 Infantilism somatic şi genital al femeilor, asociat cu dereglările funcţiei
menstruale.
 Dereglări ale funcţiei sistemului hipotalamus- hipofiză-ovare-uter.
 Dereglări ale ciclului menstrual pe fond de tulburări ale metabolismului şi
alte dereglări endocrine.
 Lipsa naşterilor şi lactaţiei până la vârsta de 30 de ani
 Avorturi
 Contracepţie neadecvată, de lungă durată
 Procese inflamatorii cronice, subacute şi acute a organelor genitale
 Stresuri
 Iradiere ultravioletă
 Formarea chistului şi chistomului ovarian
 Predispoziţie ereditară către miomul uterin
 TABLOU CLINIC
În dependenţă de localizare, dimensiuni şi
numărul fibroizilor se poate manifesta prin:
•Perioada menstruală îndelungată, cu hemoragii neobişnuite, uneori cu cheaguri de
sânge. Deseori duce la anemie
•Durerea este pe cât de necaracteristică, pe atât de inconstantă. Se poate limita la o
senzaţie de tensiune pelviană, creşterea ei în intensitate fiind datorată unei complicaţii
acute sau cronice (compresiune vezicală sau rectală, necrobioză aseptică sau septică,
expulsia unui polip fibromatos, torsiunea unui fibrom pediculat)
•Apariţia unor senzaţii de compresiune şi greutate în bazin
•Dureri în regiunea lombară şi picioare
•Dureri timpul contactului sexual
•Compresia vezicii urinare
•Compresia intestinelor şi, ca rezultat – constipaţii şi obezitate
•Creşterea anormală a dimensiunilor abdomenului
•Leucoreea se întâlneşte fie sub formă de gleră abundentă, fie sub formă hidroreică
COMPLICAŢIILE DEPIND DE
LOCALIZAREA MIOMULUI
• Menometroragii cu anemizare
severă
• Dureri contractile
• Naşterea nodulului miomatos
• Necroză şi infertilitate
• Pierderi reproductive

Complicaţiile miomului
localizat submucos
• Compromiterea organelor
vecine, cu:
• Disurie, işurie, hidronefroză
• Constipaţii, ocluzii intestinale,
meteorism
• Etc.

Complicaţiile nodulului
localizat subseros
• Hemoragii severe

• Noduli gigantici > 20

săptămâni de sarcină

• Ischemie cu necroză

• Insuficienţă cardio –
respiratorie (> 28 săptămâni)

Complicaţiile nodulului
localizat intramural
Creşterea rapidă a miomului
uterin = creşterea în volum a
miomului cu mai mult de 5
săptămâni pe an
• Tuşeu bimanual
• USG cavităţii abdominale şi a
bazinului mic
• Histerosalpingografia
• Tomografia computerizată
• Rezonanţa magnetică nucleară
• histeroscopie

Diagnostic
Histerosalpingografia
• Este considerată de unii autori ca
fiind cea mai esenţială şi poate aduce
informaţii în caz de:
• Fibrom submucos intracavitar, când vom obţine o
imagine lacunară, intracavitară, cu contururi nete,
regulate, bine vizibile

• Fibrom interstiţial, cavitatea uterină având marginile

deformate, în uterul polifibromatotos imaginea putând
fi policiclică

• Fibrom subseros, examenul fiind cel mai frecvent

negativ, dar poate fi evidenţiată eventual o
laterodeviaţie a cavităţii uteine.
• Sarcină
• Adenocarcinom
• Tumori ovariene (fibrom)
• Orice tumoare a cavităţii abdominale
• Rinichi ectopic
• Etc.

Diagnostic diferenţial
TRATAMENT
 Indicaţii pentru tratament chirurgical:
• Localizare submucoasă a nodulului miomatos
• Dimensiuni mari a uterului miomatos (dimensiunile corespund unei sarcini de 14
săptămâni)
• Hemoragii uterine care se asociază cu anemii hipocrome cronice
• Creşterea rapidă a tumorii
• Dereglarea acută a perfuziei nodulului miomatos (torsiune a picioruşului
nodulului miomatos subseros, necroza tumorii)
• Asocierea miomului uterin cu hiperplazia endometrială atipică sau recidivantă,
tumoare ovariană
• Compresia ureterului, vezicii urinare, intestinului gros (miom intramural,
retrocervical)
• Localizarea nodulului miomatos în regiunea unghiului tubar al uterului, cauză a
infertilităţii
• Localizare cervicală şi pericervicală
• Miom uterin ce nu regresează şi continuă să crească în perioada
postemenopauzală
 Intervenţii conservatoare pe uter
• MIOMECTOMIA permite conservarea
uterului şi funcţiei reproductive dar
comportă riscul hemoragiei postoperatorii
şi a recidivei tardive a fibromului

• Metode de efectuare:
• Miomectomie histeroscopică
• Miomectomie laparoscopică
• Miomectomie abdominală

Miomectomia histerocopică se aplică doar în cazul când nodulul miomatos este localizat
direct sub stratul mucos al cavităţii uterine, ocupând cavitatea uterină. În acest caz nu se
efectuează incizia, medicul introduce histeroscopul transvaginal prin cervixul uterin,
înlăturând fibroidul prin intermediul unor instrumente chirurgicale speciale care sunt introduse
prin histeroscop. De obicei această procedură se efectuează sub anestezie generală
 Intervenţii conservatoare pe uter
• MIOMECTOMIA
ABDOMINALĂ se
efectuează printr-o incizie
abdominală pentru a
accesa uterul. Pe uter se
efectuează înc o incizie
pentru a accesa nodulul
miomatos. După
înlăturarea miomului
uterin, cavitatea se
suturează.

• Intervenţia respectivă se
efectuează sub anestezie
generală şi necesită
internarea pacientelor în
staţionar pentru câteva
zile.
 Intervenţii conservatoare pe uter
• MIOMECTOMIE
LAPAROSCOPICĂ –
poate fi utilizată când
miomul se localizează pe
suprafaţa externă a
uterului. În acest caz se
efectuează nişte incizii
mici pe suprafaţa
abdomenului pentru a fi
introdus laparoscopul şi
alte instrumente
chirurgicale pentru
înlăturarea nodulului
miomatos. Această
intervenţie la fel se
efectuează sub anestezie
generală.
Miomectomia robotizată
(da Vinci)
Miomectomia robotizată (da Vinci)
Intervenţii radicale
• După volumul
intervenţiei chirurgicale
histerectomiile pot fi
clasificate în:
• Histerectomia parţială
include înlăturarea
uterului până la cervix

• Histerectomia totală –
înlăturarea uterului
împreună cu cervixul

• Histerectomia radicală
include şi înlăturarea
vaginului
Indicaţii pentru tratament medicamentos:
• Pacientă tânără (în perioada reproductivă şi premenopauzală)
• Dimensiuni relativ mici a uterului miomatos (până la 10 – 12 săptămâni de
sarcină)
• Localizarea intramurală a nodulilor miomatoşi
• Creşterea relativ înceată a miomului
• Lipsa deformărilor cavităţii uterine (creşterea centripetă şi localizarea
submucoasă)
• Tratamentul constă în normalizarea disfuncţiilor sistemice, caracteristice
bolnavelor cu miom uterin.
La metodele de corecţie a disfuncţiilor sistemice se referă:
- respectarea unui mod sănătos de viaţă (normalizarea somnului, alimentarea
raţională, activitatea fizică, debarasarea de deprinderi nocive, controlul masei
corporale)
- normalizarea vieţii sexuale
- administrarea periodică a complexelor de vitamine şi microelemente în
perioada iarnă-primăvară (gendevit, pentovit, aevit, acid folic etc.)
- tratamentul anemiei, dereglărilor volemice şi metabolice.
- acţiuni neurotrope, în caz că pacienta prezintă manifestări de personalitate
dizarmonică.
 HORMONOTERAPIA
• În acest scop se utilizează următoarele preparate:
• Progesteronul şi derivaţii să (didrogesteron, ciproteron acetat)
• Derivaţii androgenilor
• 19 norsteroizi (levonorgestrel, noretisteron acetat) – se limitează administrarea la
minore, în caz de obezitate, diabet zaharat, maldii cardiace.

• Preparatele de perspectivă în tratamentul miomului uterin sunt:

• Antigonadotropine (gestrinon, danazol) care posedă efect antiestrogenic şi
antiprogesteronic, provocând o amenoree temporară
• Antagonişti GnRH (triptorelin, goserelin, buserelin) ce provoacă o stare de
hipogonadism sever

• La moment sunt descrise câteva strategii în tratamentul de lungă durată cu

anatagonişti GnRH (gonadotropine releasing hormone), permiţând evitarea
efectelor adverse manifeste, păstrând eficacitatea clinică:
• Add back regime – combinarea antagoniştilor GnRH cu doze mici de estradiol
• On off regime – cursuri întrerupte cu antagonişti GnRH (3 luni de terapie cu
antagonişti GnRH – 3 luni repaus, pe parcursul a doi ani)
• Drown back – utilizarea unor doze mari de antagonişti GnRH pe parcursul a 8
săptămâni cu trecerea la doze mici în decurs de 18 săptămâni
TRATAMENTUL miomului uterin cu agonişti Gn-RH

Intervenţie
chirurgicală

1 2 3

• REZULTATELE TRATAMENTULUI:
• Normalizarea indicilor sangvini (hemoglobină, hematocrit, Fe seric) fără
utilizarea preparatelor de Fe
• Reducerea hemoragiilor din timpul intervenţiei chirurgicale şi a necesităţii de
hemotransfuzie
• Micşorarea dimensiunilor uterului şi a nodulilor miomatoşi
• Reducerea volumului şi duratei intervenţiei chirurgicale
• Reducerea numărului de complicaţii postoperatorii
 Terapia cu
progestagene

1 2 3 4 5 6

TRATAMENTUL MIOMULUI UTERIN ÎN

PERIOADA PREMENOPAUZALĂ
Noi tehnici de tratament.
Embolizarea arterelor uterine
Noi tehnici de tratament.
Ocluzia temporară a arterelor uterine
Vă mulţumesc
pentru atenţie!