INFERTILITATEA FEMININA

SEF LUCRARI.DR. SOCOLOV

DEMETRA
 DEFINITIE
STERILITATE- - imposibilitatea unui cuplu de a
procrea timp de un an si avind viata sexuala,
regulata, normala si fara a utiliza mijloace
contraceptive.
INFEERTILITATE-termen rezervat pentru
femeia care ramane gravida dar nu poate
mentine sarcina
De 2 tipuri
– primara
– secundara
 CLASIFICARE
-primara -un cuplu cu o viata sexuala normala, regulata,
fara a utiliza nici un mijloc contraceptiv timp de un an
sau mai mult nu a obtinut nici o sarcina.
-secundara-un cuplu care a procreat in antecedente dar
care de cel putin un an de viata sexuala normala,
regulata si fara a utiliza mijloace contraceptive nu mai
poate obtine nici o sarcina.
SCOALA ANGLO-SAXONA:
– Infertilitate primara-pentru femeia care nu ramane gravida
– Infertilitate secundara-pentru femeia care nu poate mentine o
sarcina
– Sterilitate-infertilitatea definitiva
 INCIDENTA
10%din populatia generala
35-40%-de cauza feminina
40% de cauza masculina
20%mixta
5-10% de cauza neprecizata
10%- definitiva
 ETIOLOGIA INFERTILITATII
FEMININE
1.ABSENTA OVULATIEI-(leziuni HT-HF-
ovariene)
– 1.1.Insuficienta sau absenta functiei
ovariene:
Agenezie ovariana congenitala
Disgenezie gonadica feminina-sdr. Turner 45XO
Hermafroditism adevarat (46xx+46xy)
Pseudohermafroditism masculin (46Xy cu fenotip
feminin
Pseudohermafroditism feminin (46xx cu fenotip
masculin)
 ETIOLOGIA INFERTILITATII
FEMININE
1.2.Reactivitate redusa a ovarelor
– Sdr ovarelor rezistente la gonadotrofine
– Sdr ovarelor paupere(capital folicular
redus)
– Deficit folicular dobandit-inductori de
ovulatie, RT
– Alimentatie insuficienta, surmenaj fizic,
intelectual, intoxicatii, infectii, DZ, hTX
1.3 Distrofii ovariene
– Sindromul Stein Leventhal
– Distrofia micropolichistica
 ETIOLOGIA INFERTILITATII
FEMININE
1.4.Absenta castigata a ovarelor
prin interventii chirurgicale
1.5.Leziuni morfologice ovariene
cu distructia parenchimului
– Infectii ovariene/sdr aderential
– Tumori
– Iradiere
– Endometrioza
1.6.Cicluri anovulatorii/deficit
luteal/deficit folicular
 ETIOLOGIA INFERTILITATII
FEMININE
1.7.Absenta stimulilor hipofizari:
– Insuficienta hipofizara congenitala
– Leziuni hipofizare dobandite prin tulburari
vasculare: tromboflebita (sdr Simmonds),
ischemie cu atrofia partiala a glandei (sdr
Sheehan)
– Tumori hipofizare-adenoame
– Sdr amenoree galactoree (PRL-inhiba
FSH, LH)
 ETIOLOGIA INFERTILITATII
FEMININE
1.8.Absenta stimulilor hipotalamici
– Infectii (TBC, luess)
– Tumori (craniofaringioame)
– Congenitala-Kalman de Morcier
– Inhibitia indirecta a hipotalamusului prin:
Patologie hormonala: hipoTX,patologie CSR-sdr
adrenogeital, boala Cushing
Patologie psihogena-stres, iatrogena: COC,
neuroleptice
 ETIOLOGIA INFERTILITATII
FEMININE
2. Obstacol in calea migrarii oului si
spermatozoizilor
2.1Obstacol in calea migrarii ovocitului:
– bride intre ovar si trompa
– Distanta crescuta intre ovar si trompa-tumori
pelvine, ptoza ovariana
2.2.Obstacol in migrarea
spermatozoizilor:
– Vulvo-vaginal, cervical, uterin, tubar
 ETIOLOGIA INFERTILITATII
FEMININE
2.2.Obstacol in migrarea spermatozoizilor:
– 2.2.1.Vulvo-vaginal:
Malformatii:absenta congenitala (Rokitansky); sept vaginal,
hipoplazie vv, imperforatie de himen
Infectii(trichomonasul-fagociteaza spermatozoizii)
Tumori
Ph vaginal acid
Rupturi de perineu
Vaginism, dispareunie
– 2.2.2.cervical:
– uterin, tubar
 ETIOLOGIA INFERTILITATII
FEMININE
– 2.2.Obstacol in migrarea spermatozoizilor
2.2.2.cervical:malformatii, cervicite stenoze,
deviatii, modificarea glerei: insuficienta,
ostila, cu Ac anti spermatozoizi
– 2.2.3.uterin:
Malformatii (uter bicorn, didelf septat, unicorn)
Hipoplazie
Endometrite
Sinechie (mecanica, infectioasa, chimica)
Anomalii de pozitie
Tumori(fibroame)
Hiperplazie de endometru
Metroza de receptivitate(sdr Moricard)
– 2.2.4. tubar
 ETIOLOGIA INFERTILITATII
FEMININE
2.2.Obstacol in migrarea
spermatozoizilor
– 2.2.4. tubara:
Obstructie: malformatii, inflamatii, tumori, ligatura
tubara cu tentative de dezobstructie
Aderente cu cudare
Compresiuni externe
Spasm tubar emotional
Incompetenta fimbriala
3.Imposibilitatea nidarii oului
 ETIOLOGIA INFERTILITATII
FEMININE
3.Imposibilitatea nidarii
oului:
– Malformatii uterine
– Hipoplazie congenitala
– Endometrita bacilara
– Sinechii uterine (post
abortum-sdr Ashermann, post
TBC-sdr Netter)
– Tumori intracavitare-fibroame
Diagnosticul sterilitatii feminine
Anamneza:
– Varsta
– Durata sterilitatii
– Istoricul casniciilor si sarcinilor anterioare
– Istoricul contraceptiv
– Explorari anterioare pentru infertilitate
APF:PM, regularitate, durata, dismenoree
APO:hemoragie postpartum, amenoree secundara,
infectie postpartum, cezariana-sdr aderential
CVM: dieta, obiceiuri toxice: tutun, alcool, efort fizic
Diagnosticul sterilitatii feminine
Istoric sexual:frecventa rapoartelor
sexuale, tulburari de libidou , orgasm
Ex . fizic: morfotip, T, G, pilozitate, tiroida,
glande mamare
Ex ginecologic: vulva, vagin, col,
uter:dimensiuni, pozitie,
anexe:endometrioza, chisti , hidrosalpinx,
ligamente US
 Diagnosticul sterilitatii feminine
paraclinic
F. Vaginal: determinare culturi, ph, FCH
F cervical:
– determinari bacteriologice :Ag chlamidia,
mycoplasma, ureaplasma, gonococ
– Examenul glerei cervicale :scorul Insler:volum,
aspect, filanta, cristalizare in feriga
– Testul postcoital Huhner:-efectuat in preovulator la 2-
4h (dupa altii la 10-16h)de la raport; apreciaza nr de
spermatozoizi viabili /camp microscopic: <5-negativ;
5-10-neconcludent;>10-pozitiv
– Teste de penetrare a glerei cervicale in vitro
 Diagnosticul sterilitatii feminine
paraclinic
F. Uterin:
– Histerosalpingografie
– Ecografie endovaginala simpla
si cu substanta de contrast
– Histeroscopie(polipi, fibrom,
aderente septuri)
– Coelioscopie
– Biopsia de endometru-
precizeaza daca endometrul
raspunde la E, P
 Diagnosticul sterilitatii feminine
paraclinic
Factor tubar:
– HSG
– Histerosalpingosonografie (ecografie cu
substanta de contrast)
– Coelioscopie cu
cromotubatie/fertiloscopie
F ovular:
– Curba menotermica
– Dozari hormonale-zi3: FSH, LH, E2,
Inhibina B, hormon antimullerian
– Urmarirea ecografica a ovulatiei
– laparoscopia-+/- biopsie de tesut ovarian
Tratamentul infertilitatii feminine
Patologia ovariana:insuficienta
ovariana:
– in pseudohermafroditisme- se va ajusta sexul
dorit (feminin:neoplastie de vagin, ablatia
testiculilor criptorhidici; masculin : adm de
testosteron)
– postiradiere-distructie incompleta-stimulare
– infectii:AB, AINS, balneofizioterapie, ovarioliza
– Tumori benigne:ablatie tumorala cu pastrarea
unei portiuni din corticala
Tratamentul infertilitatii feminine
Patologia ovariana:insuficieta
ovariana
– Endometrioza:ablatia chistului per-
coelioscopica apoi stimulare cu
gonadotrofine;
– Sindromul ovarelor micropolichistice:
Stimulare cu Clomifen→esec →sau
gonadotrofine de sinteza( Puregon
50ui; Gonal F 75ui) sau drilling
ovarian percoelioscopic; cura de
slabire, +/-metformin
Tratamentul infertilitatii feminine
Insuficienta hipofizara anovulatorie:
-tumorala-tratament chirurgical
-hiperPRL-primara-bromocriptina, RT, chirurgie
-secundara-hipoTx-tiroton;
excluderea unui medicament care determina PRL
– Insuficienta hipotalamica anovulatorie :
Inflamatorie:antiinflamatorii
Tumorala-neurochirurgie
Inhibitie hormonala, psihica, medicamentoasa
Tratamentul infertilitatii feminine
Tratamentul cu inductori de ovulatie:
– Clomifen citratul:50mg/zi 5 zile (5-9)+ HCG
5000-10000mui/ml cand foliculul atinge 18-
20mm
– In lipsa raspunsului, se creste doza lunar cu
50mg pana la 200mg, dupa care :
– Fie se administreaza gonadotrofine de sinteza
fie se efectuiaza Drilling ovarian
– Asociere de metformin, bromocriptina
Tratamentul infertilitatii feminine
Tratamentul deficitului de faza luteala:
– Progesteron natural micronizat (utrogestan
intravaginal 6 cps/zi) sau Duphaston 2cp/zi,
dupa pozitivarea testului de ovulatie
– Cu HCG administrat 2000-4000ui la 2 zile
dupa ovulatie-dar risc de hiperstimulare
ovariana
Tratamentul infertilitatii feminine
Obstacol in calea migrarii oului:
– Tratament antiinflamator, ovarioliza
Obstacol in calea migrarii spermatozoizilor:
– Vulvo-vaginal:
Malformatii, tumori-tratament chirurgical
Inflamatii-AINS, AB, troficitatii mucoasei cu estrogeni
Aciditate -spalaturi cu bicarbonat
Eliminarea spermei din vagin-pozitie procliva, sutura
rupturilor de perineu
Ac antispermatici-IUI
Tratamentul infertilitatii feminine
Obstacol in calea migrarii
spermatozoizilor:
– Cervical:
Malformatii, tumori-tratament chirurgical
Cervicite:DTC, crioterapie, laser, LLETZ
Glera cervicala infectata-AB, cu anticorpi-IUI
Insuficienta cervico-istmica-cerclaj
Rupturi de col-trahelorafie
Tratamentul infertilitatii feminine
Factor uterin:
– Malformatii-tratament chirurgical:
rezectie de sept, metroplastia pentru
uterul dupa DES
– Endometrite-AB
– Sinechie uterina:mecanica, infectioasa,
chimica: chirurgical-debridare, sterilet,
estroprogestative, AB
– Hipoplazia uterina-EP secventiale, se
lasa prima sarcina
– Endometrioza-trat chirurgical
– Fibrom uterin-miomectomie
Tratamentul infertilitatii feminine
Factor tubar:
– Trat. Medical: AB, AINS, +/instilatii utero-
tubare-contestate astazi
– Trat chirurgical:-obstacol
Distal:salpingoliza, neosalpingotomie,
fimbrioplastie
Proximal:rezectie partiala cu anastomoza
termino-terminala; implantare tubo-
uterina
– Imposibilitatea nidarii oului:
Tratament histeroscopic al unui obstacol
organic : polip, fibrom, sinechie
Trat AB+AINS
Tratamentul infertilitatii feminine
Tehnici PMA
– Inseminarea artificiala
intrauterina/intracervicala/intratubara,
cu sperma de la partener sau donor
Indicatii: factor cervical, oligo-
astenospermie, factor imun,
infertilitate de cauza neprecizata
– FIV:
Indicatii: trompe compromise,
deficienta in nr si calitatea spermei
Glera ostila
– FIV cu ICSI: nr
spermatozoizi<500000mui/ml
– Crioconservare de embrioni cu
embriotransfer ulterior