MEDICATIA CARDIOPATIEI

ISCHEMICE
 Cardiopatia ischemica (CI)
 Boala ischemica cronica (BIC)

 insuficienta perfuziei coronariene

 Boala ischemica cronica
Forme clinice :
 Cardipatie ischemica dureroasa (CID)
 Acută
– Infarctul miocardic acut (IMA)
– Angina instabila :
 Angor de novo - < o luna
 Angor spontan – in repaos
 Angor agravat
 Angina postinfarct
 Cronică
– Angina pectorala stabilă (de efort)
 Cardipatie ischemica nedureroasa
 Tulburari de ritm si de conducere
 Angina silentioasa
 Insuficienta cardiaca ischemică/CMD ischemică
 Insuficienta mitrală ischemică
Electrocardiograma in IMA
Electrocardiograma in IMA
Clasificare
functionala
in boala
ischemica
cronica
 Boala ischemica cronica
 Patogenie
 BIC = dezechilibru intre cererea si oferta
de oxigen

– Scaderea ofertei de oxigen:

 ateroscleroza coronariana
 spasm coronarian

– Cresterea cereri de oxigen prin cresterea

muncii inimii:
 cresterea postsarcinii – in HTA
 cresterea presarcinii
Factorii de risc ai aterosclerozei
Patogenie BIC
 Modalitatii de interventie
farmacologica in patogenia BIC

 1. Crestera ofertei de oxigen

 2. Scaderea cererii de oxigen

 Modalitatii de interventie
farmacologica in patogenia BIC
1. Crestera ofertei de oxigen
 a. vasodilatatoare coronariene

 b. prelungirea diastolei si cresterea

duratei de perfuzie coronariana
 Modalitatii de interventie
farmacologica in patogenia BIC
1. Cresterea ofertei de oxigen
– a. vasodilatatoare coronariene
IMPORTANT !!!
Vasodilatatia sa fie subepicardica si nu
subendocardica pentru a evita fenomenul de ”furt
sanguin”.
– Medicamente indicate :
 nitratii organici
 blocante de canale de calciu
– Medicamente contraindicate : dipiridamolul
– b. prelungirea diastolei si cresterea duratei de
perfuzie coronariana
 beta blocante
 blocante ale canalelor de calciu
 Modalitatii de interventie
farmacologica in patogenia BIC
2. Scaderea cererii de oxigen prin
scaderea muncii inimii
 a. deprimarea muncii inimii

 b. usurarea muncii inimii

 Modalitatii de interventie
farmacologica in patogenia BIC
2. Scaderea cererii de oxigen prin
scaderea muncii inimii
 a. deprimarea muncii inimii
 scaderea frecventei => bradicardie
 scaderea fortei de contractie
Betablocantele – determina blocarea receptorilor
β1 si impiedica stimularea simpatica cardiaca
Blocante de canale de calciu – scad disponibilul
de Ca2+ din celula miocardica => scad forta de
contractie
 Modalitatii de interventie
farmacologica in patogenia BIC

Interventia
blocantilor de
canale de Ca2+
in
scadere cererii
de O2 in BIC
 Modalitatii de interventie
farmacologica in patogenia BIC

Interventia
betablocantelor
in
scadere cererii
de O2 in BIC
 Modalitatii de interventie
farmacologica in patogenia BIC
2. Scaderea cererii de oxigen prin
scaderea muncii inimii
 b. usurarea muncii inimii
 Scaderea presarcinii
- vasodilatatoare care scad intoarcerea
venoasa – nitratii organici

 Scaderea postsarcinii
- substante ce scad rezistenta
arteriolara periferica – blocanti de canale
de calciu, IEC
 Modalitatii de interventie
farmacologica in patogenia BIC
Interventia
nitratilor
organici in
scaderea
cererii de
oxigen
 Modalitatii de interventie
farmacologica in patogenia BIC
 Tratamentul anginei pectorale
stabile
 Obiective
1. reducerea evenimentelor coronariene (infarct
miocardic şi moarte subită cardiacă)
2. ameliorarea simptomelor
 Mijloace
1. modificările stilului de viaţă
2. tratamentul medicamentos
3. procedurile de revascularizare miocardică
 Tratamentul medicamentos al
anginei pectorale stabile
1. Medicaţia pentru reducerea evenimentelor
cardiovasculare
1. antiagregante
2. statine
3. inhibitori ai enzimei de conversie a
angiotensinei (IECA)
4. beta-blocante
 Tratamentul medicamentos al
anginei pectorale stabile

2. Medicaţia pentru reducerea simptomelor (Medicaţia

antianginoasă)
1. Betablocante
2. Blocante ale canalelor de calciu
3. Nitraţi
4. Alte antianginoase
2. Nicorandilul - activator al canalelor potasiului
3. Inhibitorii nodului sinusal (ivabradina) - produc
reducerea frecvenţei cardiace
4. Agenţii metabolici (trimetazidina şi
ranolazina)
Nitratii organici
Nitratii organici
 Nitratii organici
 Mecanism de actiune

nitroglicerina se fixeaza de grupari tiolice la nivel celular

nitrozo-tioli

eliberarea de NO

stimulare guanilciclaza

creste GMPc

decuplare complex actina miozina

relaxare musculara

vasodilatatie
 Nitratii organici
Efecte farmacologice

 VASODILATATIE
 venulara – f. intensa => scade intoarcerea
venoasa => scade presarcina => scade munca
inimii => scade consumul de oxigen

 arteriolara – mai slaba

 coronara – pe vasele epicardice => creste

oferta de oxigen
 Nitratii organici
 Indicatii
 Cardiopatia ischemica
 Insuficienta cardiaca – EPA din IMA – scade
presarcina si postsarcina

 Farmacocinetica
 Absorbtie buna prin mucoasa linguala si
intestinala
 Metabolizare mare in ficat la primul pasaj =>
administrare de doze mari daca se administreaza
oral.
 Nitratii organici
 Reactii adverse
 roseata si caldura in ½ sup a corpului
 cefalee, varsaturi
 doze mari ( mai ales la adm. iv.) – hipotensiune arteriala si
tahicardie

 Interacțiuni medicamentoase
 Inhibitori de fosfodiesteraza 5 (IPDE5)
– sildenafil (Viagra)
– valdenafil (Levitra)
– tandalafil (Cialis)

 TOLERANTA
– prin epuizarea gruparilor tiolice de la nivel celular la doze mari si
repetate => nu se mai formeaza nitrozo-tioli => nu se mai elibereaza
NO => nu se mai produce vasodilatatie

– pentru evitarea tolerantei => se administreaza le intervale mai mari,

de 2 ori pe zi => se refac gruparile tiol
 Nitratii organici
Interacțiunile medicamentoase
 NITROGLICERINA

 Indicatii
 Criza de angor – o previne sau o inlatura

 Administrare
1. sublingual
(1cp = 0,5mg, spray – Nitromint = 0,4mg/doza)
- la nevoie
2. intern
– tratament cronic – doza =2,5mg – 6 mg pt. o data
– forme retard (Nitromint retard – 1cp =2,6mg) =>
toleranta la efectul antianginos - apare foarte repede
 NITROGLICERINA

 Administrare

3. unguente cu nitroglicerina 2%

4. transdermic – dispozitive TTS (Transdermal

Therapeutic System)
• Ex: Nitroderm TTS 5, Nitroderm TTS 10

5. intravenos – in EPA
• Ex. Trinitrosan f = 5mg
• Atentie!!! Hipotensiune, tahicardie, cefalee,
varsaturi
 Nitratii organici
 PREPARATE RETARD
– Se se administreaza asimetric – doar doua doze
zilnice => se evita toleranta
 ISOSORBID DINITRAT (ISODINIT,
MAYCOR, ROMISODIN)
 PENTAERITROL TETRANITRAT
(PENTALONG, NITROPECTOR)
 ISOSORBID MONONITRAT
(MONOMAYCOR)
Mod de administrare și
indicațiile nitraților
 Ivabradina (Corlentor)
 inhibitor selectiv al curentului If de la nivelul nodului
sinusal
– f de la „funny” folosit cu sensul de „ciudat” sau „neobişnuit”
– curent de intrare Na+K+
 determină depolarizarea
d lentă diastolică la nivelul nodului sinusal
 când depolarizarea atinge valoarea PP => PA => ritmul sinusal
 aflat sub influenţa tonusului vegetativ
 Inhibiţia curentului If => aplatizează panta depolarizării
diastolice => reducerea ritmului sinusal
 bradicardizant „pur”, fără efecte negative asupra:
– contractilităţii/relaxării miocardice,
– presiunii arteriale
 alternativă terapeutică în cazul intoleranţei la betablocante
 NICORANDIL (Ikorel)
 Mecanism dublu de acţiune:
1. deschide canalele de K+ (activator al canalelor de K)
=> hiperpolarizare => relaxare a musculaturii de la
nivelul peretelui arterial => vasodilataţie =>
scăderea postsarcinii VS
2. crește concentraţia de GMP ciclic intracelular, =>
relaxare a celulelor musculare netede, în mod special în
teritoriul venos.=> vasodilataţie în teritoriul venos =>
scăderea presarcinii ventriculare.
 Efecte farmacologice = efect nitrat-like
1. vasodilatator coronarian fără antrenarea fenomenului de
furt coronarian.
2. scade presarcinii
3. scade postsarcinii
 TRIMETAZIDINA (Preductal)
 Mecanism de acţiune:
– Modifică metabolismul energetic cardiac => trecerea de
la oxidarea acizilor grași către oxidarea glucozei =>
scăderea consumului de oxigen.

 ?????? Efectul antiischemic al trimetazidinei rămane un subiect larg

dezbătut de literatură.

 Indicaţii:
– Tratamentul profilactic al crizei de angor,
 dacă tratamentul cu betablocante nu poate fi administrat,
 asociat betablocantelor pentru un control mai bun al durerii
– crize acute vertiginoase sau acufene
– scăderea acuităţii vizuale şi alte tulburări ale câmpului vizual
considerate a avea origine vasculară
 Strategia de tratament
în angina pectorală stabilă
 Strategia de tratament
în angina pectorală stabilă

A. Medicaţia pentru reducerea

evenimentelor coronariene (moartea
subită și infarctul de miocatd) =
tratamentul de fond – la toţi pacienţii

B. Medicaţia antianginoasă (de reducere a

simptomelor)
 Strategia de tratament
în angina pectorală stabilă

A. Medicaţia pentru reducerea evenimentelor

cardiovasculare
1. antiagregante
2. statine
3. inhibitori ai enzimei de conversie a
angiotensinei (IECA)
4. beta-blocante
 Strategia de tratament
în angina pectorală stabilă
B. Medicaţia pentru reducerea simptomelor
(Medicaţia antianginoasă)
1. Betablocante
2. Blocante ale canalelor de calciu
3. Nitraţi
4. Alte antianginoase
 Nicorandilul - activator al canalelor potasiului
 Inhibitorii nodului sinusal (ivabradina) -
produc reducerea frecvenţei cardiace
 Agenţii metabolici (trimetazidina şi ranolazina
Strategia de tratament în
angina pectorală stabilă

CONCLUZII
 Strategia de tratament
în angina pectorală stabilă
Toţi pacienţii - medicaţia pentru
reducerea evenimentelor coronariene
1.Betablocant
2. Aspirina 75-150 mg/ zi (sau clopidogrel
la alergici la aspirină)
3. Statina
4. Inhibitor al enzimei de conversie (în
boala coronariană confirmată, mai ales dacă
asociază şi o altă indicaţie pentru IEC)
NB. Nitroglicerina sublingual pentru criză
 Strategia de tratament
în angina pectorală stabilă
Medicaţia antianginoasă de fond se va
tatona astfel:
1. Prima alegere: un beta-blocant
2. Dacă beta-blocantul a fost contraindicat,
netolerat sau ineficient în controlul anginei, se
poate alege ca alternativă:
a. Un blocant al canalelor de calciu non-
dihidropiridinic (verapamil sau diltiazem) – la
pacienţii fără insuficienţă cardiacă
b. Un nitrat cu acţiune prelungită
c. Nicorandil sau ivabradină
 Strategia de tratament
în angina pectorală stabilă
Medicaţia antianginoasă de fond se va
tatona astfel:
3. Dacă monoterapia nu controlează suficient
angina, se recurge la o combinaţie de două
antianginoase:
a. beta-blocant cu dihidropiridină
b. beta-blocant cu nitrat cu acţiune prelungită
sau nicorandil
c. blocant al canalelor de calciu cu nitrat cu
acţiune prelungită
 Strategia de tratament
în angina pectorală stabilă

Medicaţia antianginoasă de fond se va

tatona astfel:
4. De rezervă
• Trimetazidina
• asociată cu agenţi hemodinamici
• monoterapie dacă primii nu au fost toleraţi
5. Dacă dubla terapie nu conferă o ameliorare
suficientă a crizelor anginoase  indicaţia de
revascularizare miocardică