ARTRITA REUMATOIDĂ

Balika Dorina
Medic rezident an II
Medicină internă
 ARTRITA REUMATOIDĂ
DEFINIȚIE
ARTRITA REUMATOIDĂ – Boală imunoinflamatorie sistemică,
cronică, cu etiologie necunoscută și patogenie autoimună,
caracterizată prin afectare articulară simetrică, cu evoluție
progresivă, deformantă și distructivă, precum și prin manifestări
sistemice multiple.

• 10% din afecțiunile reumatice

• Prevalează la femei
 ARTRITA REUMATOIDĂ
ETIOLOGIA
• Este necunoscută
• Multifactorială
1. Genetici – studii de agregare familială și studii
gemelare
2. Hormonali - F – profil hormonal hiperestrogen; B –
profil hormonal hipoandrogen
3. Infecțioși
4. Dereglări autoimune – colagen tip II, proteina de șoc
termic, factorul reumatoid (prima dovadă de
autoimunitate)
 ETAPELE MORFOPATOLOGICE
I. Exsudativă – durează primele săptămâni –
luni
II. Infiltrativ – proliferativă – hiperplazia intimei
(de la 1-2 straturi -> 10-20 straturi); procesul
de angiogeneză
III. Granulomatoasă – formarea panusului
sinovial (țesut de granulație hipertrofiat și
hipervascularizat)
PATOGENIA AR
 PATOGENIA AR
• Etapa inițială – de inducere a bolii – secundară
activării sistemului imun la o persoană genetic
determinată. Apar leziuni microvasculare și lezarea
celulelor sinoviale.
• Etapa intermediară – de inducere a inflamației –
activarea celulelor T autoreactive, intervenția
citokinelor proinflamatorii, producția FR.
• Etapa finală – de distrucție osteo-cartilaginoasă -
formarea panusului, activarea locală a osteoclastelor,
formarea eroziunilor cartilaginoase și osoase.
 TABLOU CLINIC
• Debutul – de obicei la vârsta tânără (30-50 ani)
• Cel mai frecvent – debut insidios

Manifestările în artrita reumatoidă:

Articulare
Extraarticulare
 AFECTAREA ARTICULARĂ

Este de tip inflamator

Durerea și redoarea matinală (sau in a IIa parte
a nopții) – durează cel puțin o oră
Tumefierea și căldura locală
NU are loc schimbarea culorii articulației
Lezarea funcțională apare treptat
 AFECTAREA ARTICULARĂ
• Simetria – articulația simetrică este implicată în proces
într-un interval mai mic de 3 luni
• Aditivitatea - afectarea unei articulații noi înainte de
ameliorarea celei precedente
• Evolutivitatea – 3 faze consecutiv: eroziuni -> deformări
-> anchiloze
Cel mai frecvent:
MCF, IFP
RCC
Carpiene
IFD nu sunt implicate!
 AFECTAREA ARTICULARĂ
MÂINILE
“degete fusiforme” – tumefacția articulației IFP
și lipsa afectării IFD
“mâna în spate de cămilă” – afectarea MCF și
RCC + atrofia mușchilor interosoși
 AFECTAREA ARTICULARĂ
MÂINILE
Afectarea degetelor poate fi:
“în gât de lebădă” – flexia IFD, hiperextensia IFP
 “în butonieră” - flexia IFP, hiperextensia IFD
 “police în Z” - hiperextensia primei articulații
interfalangiene cu subluxația palmară a primei MCF
 devierea ulnară a degetelor
 AFECTAREA ARTICULARĂ
PICIOARELE
• Mai frecvent – MTF, Talocrurale, Talonaviculare
 Afectarea MTF -> deformități în cocoș de pușcă
 Afectarea art. talocrurale si talonaviculare -> eversia piciorului ->
compresiunea nervilor -> parestezii.
• “deget în ciocan“ – fixarea în flexie a IFP
• Hallus valgus
 AFECTAREA ARTICULARĂ
ARTICULAȚIILE MARI
• Cotul – tendința de a ține în flexie ->
contracturi de flexie; neuropatia compresivă a
nervului ulnar
• Umărul – limitarea amplitudinii de mișcare;
rapid se dezvoltă umărul înghețat (capsulita
adezivă)
• Art. Temporomandibulară – dureri
pronunțate, se afectează mobilitatea, apar
crepitații
 AFECTAREA ARTICULARĂ
ARTICULAȚIILE MARI
• Genunchi – caracterizat prin dureri, tumefacție,
șoc rotulian; chisturi poplitee (Baker); sunt
limitate flexia și extensia
• Art. Coxofemurală – coxita reumatoidă sau
bursita trohanteriană
• Coloana cervicală – singurul segment al
coloanei vertebrale afectat de AR; cel mai frecvent
– articulația atlanto-axială (dureri spre occiput,
parestezii ale membrelor superioare și umerilor)
 AFECTAREA EXTRAARTICULARĂ
Nodulii reumatoizi
• Cea mai frecventă manifestare extraarticulară
• Situați subcutanat
• Consistență variabilă (moale -> elastică)
• Pot fi mobili sau aderenți la periost sau tendoane
• Dimensiuni variabile sau multicentrici
• Localizați mai frecvent pe suprafețe de extensie, de presiune, burse,
tendoane sau în apropierea articulațiilor afectate.
• FR prezent
 AFECTAREA EXTRAARTICULARĂ
Vasculita
• Arterita distală cu eroziuni, ulcerații punctiforme sau chiar
gangrene
• Ulcerații cutanate
• Purpura palpabilă
• Neuropatie periferică
• Arterite viscerale
 AFECTAREA EXTRAARTICULARĂ
Afectarea pulmonară
• Pleurezia – mai frecvent diagnosticată la necropsie
• Fibroza interstițială – pe fon de reactivitate crescută a celulelor mezenchimale
sau pe fon de Metotrexat
• Sindrom Caplan – asocierea AR cu pneumoconicoză
• Noduli pulmonari – necesită biopsie
• Mai rar – pneumotorax (localizarea subpleurală a nodulilor), bronșiolită, arterită
Afectarea cardiacă
• Pericardita - mai frecvent diagnosticată la necropsie
• Miocardita – cauzată de noduli localizați în miocard -> tulburări de ritm sau de
conducere
• Endocardita - cauzată de noduli localizați la nivelul valvelor -> stenoze sau
insuficiențe valvulare (mai frecvent de valvă aortică)
• Vasculita coronară -> angină pectorală sau infarct miocardic
 AFECTAREA EXTRAARTICULARĂ
Afectarea renală
• Cauzată de vasculită; prezența nodulilor reumatoizi sau ca urmare a
tratamentului administrat
• Ulterior poate duce la apariția amiloidozei renale (preponderent sindrom
nefrotic)
Afectarea neurologică
• Prin vasculita de vasa neurorum
• Prin procese compresive
• Prin infiltrarea meningelui
Afectarea oculară
• Nodul reumatoid sub scleră -> episclerită, sclerită, scleromalacia perforans
• Keratoconjunctivita sicca (asocierea cu sdr. Sjogren)
 AFECTAREA EXTRAARTICULARĂ
Afectarea digestivă
• Cauzată de tratament cu AINS și preparate hormonale
• Mai rar – vasculita mezenterică sau hepatomegalia
Afectarea osoasă
• Osteopenie juxtarticulară
• Eroziuni subcondrale
• Osteoporoză generalizată
Afectarea musculară
• Atrofia fibrelor musculare
• Miozită inflamatorie nespecifică
 SINDROM FELTY
• Este o complicație a AR, care apare la o evoluție îndelungată a acesteia (minim
10 ani)
• Caracterizat prin triada: AR, splenomegalie, neutropenie
(uneori anemie, trombocitopenie, hepatomegalie, adenopatie)
• FR pozitiv in titruri mari
• Manifestările extraarticulare sunt frecvente
• Deseori are un caracter asimptomatic, dar simptomul cel mai frecvent este
infecția bacteriană (în special a pielii și a tractului respirator)
• Obiectiv: splenomegalia, uneori hepatomegalie, limfadenopatie, manifestări
extraarticulare ale AR
• Tratament de elecție – Metotrexat cu Acid folic
• Terapia de a 2a linie – Corticosteroizii (în doze mari sporesc numărul de
neutrofile prin demarginalizarea acestora)
• Splenectomia – doar la pacienții cu boală severă, care nu răspund la tratament
medicamentos.
 BOALA STILL A ADULȚILOR
• Boală autoinflamatorie sistemică
• Triada clasică:
1) febră (în jur de 39ºC cel puțin o săptămână)
2) dureri articulare sau artrită (cel puțin 1-2 săptămâni)
3) erupții cutanate de culoarea somonului (fără prurit; pe trunchi și
extremități; în perioada febrilă)
• Pot fi dureri de gât, limfadenopatie, hepatomegalie, splenomegalie
• Se presupune că IL1 este implicată în patogenia bolii
• FR negativ, precum si Ac Anti-ANA
• Leucocitoză; Feritina serică crescută
• Tratament de elecție – AINS. În cazuri severe - CS (prednizolon).
• Tratament efectiv – inhibitori de IL1 (anakinra)
 EXPLORĂRI PARACLINICE
• Hemoleucograma
 Anemie (Fe e blocat în macrofage)
 Leucocitele pot scădea pe fon de tratament imunosupresor
• Indici de inflamație nespecifică
 ↑VSH, Proteina C reactivă; Fibrinogen; Gama-globuline
• Modificări imunologice
 Factor reumatoid – pozitiv in 65-80%
 Anti-CCP – pozitiv in 95%
• Examenul lichidului sinovial
 Caracter de exsudat
 Celularitate bogată cu predominarea PMN, uneori ragocite
 FR prezent
• Biopsia sinovială (necesară în cazul mono- sau oligoartritelor)
 EXPLORĂRI PARACLINICE
• Examen radiologic
 Tumefacția de părți moi periarticulare (IFP, RCC, genunchi)
 Osteoporoză juxtarticulară
 Îngustarea spațiilor articulare
 Eroziuni marginale, geode, microgeode
 Anchilozele
 EXPLORĂRI PARACLINICE
• Ecografia articulară
Lichidul sinovial
Panusul sinovial
Eroziuni
Chisturi

• RMN – evidențiază precoce afectările articulare

(eroziuni, chisturi, alterarea cartilajului articular, etc.)
 CRITERII ARA (1987)
1. Redoare matinală articulară >60 minute
2. Artrită a cel puțin 3 arii articulare, cu
tumefierea țesuturilor moi
3. Artrită simetrică
4. Artrita articulațiilor mâinii (IFP, MCF, RCC)
5. FR pozitiv în serul sanguin
6. Noduli reumatoizi
7. Modificări radiologice
Prezența cel puțin 4 din 7!
 CRITERII ACR (2010)

Pentru a stabili diagnosticul e necesar un scor de cel

puțin 6 pct din 10!
 TRATAMENT MEDICAMENTOS

3 grupe de medicamente:
1) SMARD (symptom modifying antirheumatic drugs)
2) DMARD (disease modifying antirheumatic drugs)
3) Terapia biologică
 TRATAMENT MEDICAMENTOS
SMARD
 AINS – efect pur simptomatic, reduc durerea și inflamația
• Diclofenac – 150mg/zi in 2 prize 6-7 săpt
• Ibuprofen - 400mg de 4 ori/zi – 4-6 săpt
• Meloxicam – 15-7,5mg/zi – o priză 6-7 săpt
• Nimesulid – 100mg de 2ori/zi 6-7 săpt
• Celecoxib – 100-200mg/zi 6-7 săpt

 Cortisteroizii – local sau sistemic

• Prednisolon – 5-10mg per os 2-3 săpt
• Metilprednisolon – 4-12mg per os 2-4 săpt
 TRATAMENT MEDICAMENTOS
DMARD
• Metotrexatul – “standartul de aur”
 Se administrează săptămânal (oral sau parenteral), o priză sau spațială in
24 ore
 Doza de întreținere – 7,5-25mg/săptămână
 Concomitent se administează Acid folic 1-2 mg/zi
• Leflunomida – pentru cei ce nu răspund sau nu tolerează MTX
 100mg/zi timp de 3 zile, apoi 20mg/zi – doza de întreținere
• Hidroxiclorochina – forme ușoare ale bolii sau combinație de
medicamente (400mg/zi)
• Sulfasalazina - forme ușoare ale bolii sau combinații terapeutice cu MTX,
LF, Hidroxiclorochina (2-3g/zi)
• Ciclofosfamida – se indică în plus-terapie 1g lunar, până la 10g; sau se
administrează oral 50mg/zi până la 200mg/zi
• Ciclosporina – nefrotoxicitate severă
 TRATAMENT MEDICAMENTOS
TERAPIA BIOLOGICĂ

• Infliximab – anti-TNF – 3mg/kg în săptămâna

0,2,6,8
• Anakinra – anti-IL1
• Tocilizumab – anti-IL6
• Rituximab – CD20, limfocite B
 TRATAMENT
Chirurgical
• Stadii precoce – sinovectomie (rezistentă la
medicamente), rupturi de tendon, ruptura chistului
Baker
• Stadii tardive – anchilozare – artroplastia cu artrozare
totală
Balneofizical – doar în perioadele de remisie
Terapia ocupațională – Mâna si articulația
radiocarpiană
MULȚUMESC PENTRU ATENȚIE!