Puncțiile

Punctia venoasa
Prin punctie venoasa se intelege recoltarea de sange din
lumenul unei vene cu ajutorul unui ac.

Scopul:

 explorator:
• recoltarea sangelui pentru examene de laborator: biochimice,
hematologice, serologice si bacteriologice
 terapeutic:
• administrarea unor medicamente sub forma injectiei si perfuziei
intravenoase
• recoltarea sangelui in vederea transfuzarii sale
• executarea transfuziei sangelui sau derivate ale sangelui
• sangerare de 300-500 ml in EPA, HTA
Locul punctiei

Se examineaza calitatea si starea venelor:

 vena de la plica cotului (bazilica si cefalica), unde se formeaza un

“M” venos prin anastomozarea lor
 venele antebratului
 venele de pe fata dorsala a mainii
 venele subclaviculare
 venele femurale
 venele maleolare interne
 venele jugulare si epicraniene
Pentru evidentierea venelor:

 se fac miscari in sensul circulatiei de intoarcere cu partea cubitala a

mainii pe fata anterioara a antebratului

 se introduce mana si antebratul in apa calda

 pentru evidentierea venelor la care nu se poate aplica garoul se face

o presiune digitala pe traiectul venei deasupra locului punctiei (in
sensul circulatiei venoase)
Materiale necesare

 De protectie:
1. perna elastica pentru sprijinirea bratului
2. Musama
3. Aleza

 Pentru dezinfectia tegumentului:

1. tampon
2. alcool

 Instrumentar si materiale sterile:

1. ace de 25-30 mm, diametrul 6/10, 7/10, 10/10 mm
2. seringi de capacitate
3. pense
4. manusi chirurgicale
5. tampoane
 Alte materiale:
1. garou sau banda Esmarch
2. Eprubete uscate si etichetate
3. cilindru gradat
4. fiole cu solutii medicamentoase
5. solutii perfuzabile
6. tavita renala
Pregatirea pacientului:

 Pregatirea psihica: se informeaza asupra scopului punctiei

 Pregatirea fizica: pentru punctia la venele bratului, antebratului:

 se aseaza intr-o pozitie comoda atat pentru pacient, cat si pentru

persoana care executa punctia (decubit dorsal)
 se examineaza calitatea si starea venelor
 se aseaza bratul pe pernita si musama in abductie si extensie
maxima
 se dezinfecteaza tegumentele
 se aplica garoul la o distanta de 7-8 cm deasupra locului punctiei
strangandu-l astfel incat sa opreasca circulatia venoasa fara a
comprima artera
 se recomanda pacientului sa deschida pumnul venele devenind
astfel turgescente
Tehnica

Asistenta imbraca manusile sterile si se aseaza vizavi de bolnav:

 se fixeaza vena cu policele mainii stangi, la 4-5 cm sub locul

puncţiei, exercitand o uşoară compresiune şi tracţiune in jos asupra
ţesuturilor vecine

 se fixeaza seringa, gradatiile fiind in sus, acul atasat cu bizoul in

sus, in mana dreapta, intre police si restul degetelor

 se patrunde cu acul traversand, in ordine, tegumentul- in directie

oblica (unghi de 30 de grade), apoi peretele venos- invingandu-se o
rezistenta elastica, pana cand acul inainteaza in gol

 se schimba directia acului 1-2 cm in lumenul venei

 se controleaza patrunderea acului in vena prin aspiratie cu seringa

 se continua tehnica in functie de scopul punctiei venoase: injectarea

medicamentelor, recoltarea sangelui, perfuzie

 in caz de sangerare, se prelungeste acul de punctie cu un tub de

polietilena care se introduce in vasul colector, garoul ramanand
legat pe brat

 se indeparteaza staza venoasa dupa executarea tehnicii prin

desfacerea garoului si a pumnului

 se aplica tamponul imbibat in solutie dezinfectanta la locul de

patrundere a acului si se retrage brusc acul
 se comprima locul punctiei 1-3 min, bratul fiind in pozitie verticala
 Accidente Interventii

Hematom (prin infiltrarea se retrage acul si se comprima

sangelui in tesutul perivenos) locul punctiei 1-3 min

Strapungerea venei (perforarea se retrage acul in lumenul venei

peretelui opus)

Ameteli, paloare, lipotimie se intrerupe punctia, pacientul se

aseaza in decubit dorsal fara
perna, se anunta medicul
De evitat:

 punctionarea venei din lateral

 punctionarea venei cu acul avand bizoul in jos

 manevrarea incorecta a materialului steril

 atingerea produsului recoltat (punctia creand o legătură directă

intre mediul exterior şi sistemul vascular pot intra şi ieşi germeni
patogeni)

 flectarea antebratului pe brat cu tamponul la plica cotului, deoarece

impiedica inchiderea plagii venoase, favorizand revarsarea sangelui
 Toracocenteza

Toracocenteza sau punctia pleurala este stabilirea unei legaturi intre

cavitatea pleurala si mediul exterior, prin intermediul unui ac de
punctie.
Scopul toracocentezei

explorator terapeutic
Se punctioneaza cavitatea Pentru evacuarea unei
pleurala pentru verificarea colectii de lichid pleural
prezentei unei colectii
pleurale
Pentru stabilirea naturii Pentru introducerea unor
colectiei medicamente
Pentru pregatirea unei Pentru a executa spalatura
punctii evacuatoare cavitatii pleurale
Locul punctiei

 daca lichidul este in stare libera, punctia se face in spatiul VII-VIII

intercostal pe linia axilara posterioara
 daca lichidul este inchistat, punctia se face in plina matitate, zona
stabilita prin examen clinic
 colectiile purulente si tuberculoase se punctioneaza cat mai
aproape de nivelul lor superior pentru a preintampina fistulizarea lor
 punctia se face deasupra marginii superioare a coastei inferioare,
indiferent de locul punctiei
Pregatirea punctiei

Materiale necesare:

 de protectie a patului
 alcool, tinctura de iod, vata, tampoane, tifon steril, emplastru
 instrumente si materiale sterile: 2-3 ace de 10 cm lungime,
cu diametru de 1mm, 2-3 seringi de 20-50 ml, seringa de 5 ml si
ace pentru anestezie, pense, manusi, camp chirurgical,
comprese
 2-3 eprubete sterile, etichetate si inchise cu dop de vata,
lampa de spirt, aparate aspiratoare, tavita renala
 medicamente: atropina, morfina, anestezice
seringa de 1-2 ml, cu ace subcutanate pentru anestezie locala
 materiale pentru Reactia Rivalta: pahar conic de 200 ml, 50
ml apa distilata, solutie de acid acetic glacial, pipete
Pregatirea psihica a pacientului

 se informeaza pacientul cu privire la scopul punctiei si al pozitia in care

va sta in timpul punctiei

Pregatirea fizica a pacientului

 se administreaza cu 30 min inaintea punctiei o fiola de atropina

 se aseaza in pozitie sezand la margina patului, cu mana de partea

bolnava ridicata peste cap pana la urechea opusa sau cu trunchiul usor
aplecat in fata, cu antebratele flectate pe brate, cu mainile la ceafa,
coatele inainte

 pacientii cu stare buna se aseaza calare pe un scaun cu spatar,

antebratele fiind sprijinite pe spatarul scaunului

 pacientii in stare grava se aseaza in decubit lateral, pe partea

sanatoasa, la marginea patului
Executia punctiei

 Se face de catre medic ajutat de doua asistente medicale

 Asistenta 1 pregateste radiografia pacientului
 spalatul si dezinfectatul mainilor de catre medic si asistente
 Asistenta 2: administreaza o fiola de atropina cu 30 min
inaintea punctiei
 aseaza musamaua si aleza pe masa de punctie
 dezbraca toracele pacientului
 Medicul stabileste locul punctiei
 Asistenta 2 aseaza pacientul in pozitia corespunzatoare
locului ales
 Asistenta 1 pregateste locul punctiei, dezinfectie
 serveste seringa cu anestezic
 Medicul efectueaza anestezia si asteapta efectul anesteziei
 Asistenta 1 serveste manusile chirurgicale, apoi campul
chirurgical
 Asistenta 2 mentine pacientul, il supravegheaza
 Medicul aseaza campul chirurgical in jurul toracelui, su locul
punctiei
 Asistenta 1 serveste acul de punctie adaptat la seringa
 dezinfecteaza locul punctiei
 Medicul executa punctia si aspira lichidul
 Asistenta 1 preia seringa cu lichid si il introduce in eprubete
 serveste aparatul aspirator
 Asistenta 2 mentine pacientul, il indruma sa-si retina tusea,
observa culoarea fetei si respiratia
 Asistenta 1 serveste seringa cu solutie medicamentoasa in
functie de scopul punctiei
 Medicul introduce solutiile medicamentoase
 Asistenta 2 mentine pacientul, observa culoarea fetei si
respiratia
 Medicul retrage acul de punctie
 Asistenta 1 dezinfecteaza locul si il comprima cu un tampon
steril
 aplica pansament uscat, fixat cu romplast
 Asistentele ajuta pacientul cu miscari blande sa se aseze in
pat
• Boli inflamatorii sau
tumori pulmonare,
insuficienta cardiaca
Indicatii insotita de colectii
lichidiene in cavitatea
pleurala (>1,5l)

• Tulburari de coagulare a
sangelui- hemofilie
• Tratament cu
Contraindicatii anticoagulante
Lichidul poate fi:

seros sau serocitrin: limpede, galben deschis,

avand cauze inflamatoare sau o tulburare
circulatorie

tulbure: purulent sau chilos cu aspect albicios

lactescent

hemoragic sau serohemoragic: este roz sau

rosu intens in hemoragiile pleurale si
pleurezia hemoragica
 Accidente Interventii
1. accese de tuse determinate de se intrerupe punctia
iritatia pleurei
2. lipotimie, colaps se suspenda tehnica, se culca
pacientul in decubit dorsal, se
administreaza analeptice
3. edem pulmonar acut, se intrerupe punctia, se
determinat de evacuarea rapida a administreaza diuretice si tonico-
lichidului cardiace
4. pneumotorax prin ranirea
plamanului cu acul
Paracenteza

Punctia abdominala sau paracenteza consta in traversarea

peretelui abdominal cu ajutorul unui trocar in diferite
scopuri.
Ascita poate avea drept cauza:
obstacole in circulatia portala, ceea ce determina
hipertensiune in ramurile venei porte (in circulatia hepatica,
insuficienta cardiaca, tumorile peritoneale)

inflamatia (peritonita tuberculoasa)

 Scop explorator Scop terapeutic

punerea in evidenta a prezentei evacuarea unei colectii libere de

lichidului peritoneal lichid in ascitele masive

recoltarea lichidului si examinarea pentru efectuarea dializei

sa in laborator pentu stabilirea peritoneale
naturii sale
Locul punctiei

 Pe linia Monroe-Richter – in fosa iliaca stanga, la punctul de unire a 1/3

medii cu cea mijlocie a liniei ce uneste ombilicul cu spina iliaca antero-
superioara stanga
 Pe linia ombilico-pubiana la mijlocul ei

Pregatirea punctiei:
1. Materiale necesare:
 seringa de 2-5 ml, uscata si sterila, novocaina 1% pentru anestezia locala
 alcool, tinctura de iod
 o musama si o traversa sub bolnav
 un cearsaf impaturit in trei in lungime, asezat sub regiunea lombara
pentru bandajarea abdomenului
 un vas de 10 kg
 o tavita renala
 substante analeptice si tonicardice, seringi sterile de marimi adecvate
 materiale necesare pentru pansament local si agrafe sterile
 cilindru gradat de 100-200 ml, densimetru, 2 eprubete sterile
astupate si etichetate
 manusi sterile, bisturiu, substante necesare pentru reactia Rivalta
 un trocar gros cu diametrul de 3-4 mm, cu mandren ascutit si unul
bont de rezerva
Pacientul

Pregatirea psihica:
 Se informeaza asupra necesitatii punctiei, i se asigura intimitatea
Pregatirea fizica:
 se invita sa urineze, se dezbraca regiunea abdominala
 se aseaza pacientul in pozitie decubit dorsal in pat, peste cearsaful
impaturit in lung, cu flancul stang la marginea patului si trunchiul
usor ridicat, se masoara circumferinta abdominala
Executia punctiei

 Se face de catre medic ajutat de 2 asistente, in sala de tratamente

 Personalul isi spala mainile, le dezinfecteaza
 Medicul alege locul punctiei
 Asistenta 2 pregateste patul cu musama, aleza, cearsaf, aseaza
pacientul in pozitie corespunzatoare locului ales
 Asistenta 1 pregateste locul punctiei, dezinfectie, serveste seringa cu
anestezic
 Medicul face anestezie locala, protejeaza locul punctiei cu camp steril
 Asistenta 1 serveste bisturiul sau direct trocarul
 Medicul executa incizia sau direct punctia cu trocarul, scoate
mandrinul
 Asistenta 2 supravegheaza faciesul, respiratia, starea bolnavului
 Asistenta 1 recolteaza in eprubete lichidul de ascita, serveste tubul
prelungitor al canulei trocarului ( pentru evacuare)
 Medicul adapteaza tubul prelungitor
 Asistenta 1 schimba pozitia pacientului daca se intrerupe scurgerea
lichidului
 Medicul retrage trocarul, aplica agrafa Michel daca a folosit bisturiul
pentru incizie
 Asistentele dezinfecteaza locul punctiei, aplica pansament uscat
compresiv, strang cearsaful in jurul abdomenului pacientului,
fixandu-l cu ace de siguranta
 La prima paracenteza se poate evacua o cantitate de maxim 4-5 l.
 Viteza de scurgere a lichidului este de 1l la 15 min.
 Se noteaza circumferinta abdominala inainte si dupa evacuarea
lichidului.
Accidente

Hemoragie
Colaps vascular digestiva
prin deprimarea manifestata prin
brusca a cavitatii hematemeza si
abdominale melena

Perforarea Persistenta
intestinului orificiului de
determina punctie prin care
peritonita se scurge lichid
Punctia rahidiana

 Punctia rahidiana reprezinta patrunderea cu un ac in spatiul

subarahnoidian, printre vertebre.

Scop explorator Scop terapeutic Scop anestezic

Masurarea presiunii Decomprimare in caz Introducerea
LCR de HIC substantelor
anestezice=
rahianestezia
Recoltarea lichidului Introducerea
in vederea medicamentelor
examenului citostatice,
macroscopic si de antibioticelor sau
laborator serurilor imune in
spatiul
subarahnoidian
injectarea
substantelor
radioopace pentru
Indicatii

Boli inflamatorii ale

SNC(meningita,
encefalita)

Scleroza
Tumori cerebrale
multipla

Interventii
Hemoragie
chirurgicale-cu
subarahnoidiana
scop anestezic
Locul punctiei

 Punctia lombara D12-L1 sau L4-L5

 Punctia dorsala D6-D7
 Punctia suboccipitala- intre protuberanta occipitala externa si
apofiza axisului, pe linia mediana
Materiale necesare:

 Alcool, tinctura de iod

 Instrumente si materiale sterile, ace lungi cu diametrul 1-1,5 mm cu
mandren, seringi, ace si seringa pentru anestezie, campuri
chirurgicale, comprese si tampoane, manusi de cauciuc, pense
hemostatice, anatomice
 Eprubete, lampa de spirt, tavita renala, manometrul Claude
 Medicamente- anestezice locale, pentru rahianestezie, antibiotice,
citostatice, seruri imune, preparate cortizonice
Pregatirea fizica a pacientului

 pacientul este a jeun

 pozitia este data in functie de locul punctiei si starea lui
 pozitia decubit lateral in pat cu spatele la marginea patului,
coapsele flectate pe abdomen, barbia atinge pieptul (pozitia spate
de pisica)
 Pozitie sezand pe masa de operatie sau de tratament cu mainile pe
coapse, capul in hiperflexie
Executia punctiei

 se face de catre medic, ajutat de 2 asistente medicale

 Personalul isi spala mainile, le dezinfecteaza
 Asistenta 2 dezbraca pacientul, protejeaza patul sau masa de
punctie cu musama si aleza
 Medicul stabileste locul punctiei
 Asistenta 2 aseaza pacientul in pozitie corespunzatoare, in functie
de starea lui si locul punctiei
 Asistenta 1 pregateste locul punctiei, dezinfectie, serveste seringa
cu anestezic
 Medicul face anestezia locala
 Asistenta 1 serveste manusile chirurgicale, campul steril, medicul
aseaza campul sub locul punctiei
 Asistenta 2 mentine pacientul in pozitia recomandata, sustinandu-i
ceafa cu o mana, iar cu cealalta impingand usor regiunea
epigastrica
 Asistenta 1 dezinfecteaza locul punctiei, serveste acul de punctie cu
mandrin
 Medicul executa punctia, scoate mandrinul
 Asistenta 1 mentine eprubetele pentru recoltarea lichidului, serveste
manometrul Claude
 Medicul masoara tensiunea LCR
 Asistenta 1 serveste seringa cu solutiile medicamentoase pregatite
 Medicul retrage acul de punctie
 Asistenta 1 dezinfecteaza locul punctiei, comprima cu o compresa
sterila locul punctiei, aplica pansamentul uscat fixat cu romplast si
aseaza pacientul in pat in pozitie decubit dorsal, fara perna.
Pregatirea produsului pentru examinare

 examinarea macroscopica se face imediat, apreciindu-se culoarea,

aspectul, presiunea lichidului (normal lichidul este limpede, clar ca
apa de stanca, se scurge picatura cu picatura)
 in stari patologice, LCR poate fi hemoragic, purulent, xantocrom, iar
viteza de scurgere poate creste
 pentru examenul citologic, biochimic, bacteriologic, lichidul este
trimis la laborator
Punctia articulara

 Def. Punctia articulara reprezinta realizarea unei comunicari

instrumentale intre cavitatea articulara si mediul extern.

Scop explorator Scop terapeutic

punerea in evidenta a lichidului evacuarea lichidului
articular (seros, purulent,
sanguinolent)

recoltarea lichidului articular in administrarea medicamentelor in

vederea examinarii sale cavitatea articulara (produse
cortizonice, anestezice locale,
substante de contrast pentru
radiologie)
 Indicatii Contraindicatii

artrite acute sau cronice, artrita procese inflamatorii tegumentare

tuberculoasa in zona in care urmeaza sa se faca
punctia
traumatisme articulare insotite de se punctioneaza mai frecvent
hemartroza articulatiile: genunchiului, cotului,
umarului, gleznei
Materiale necesare

 2-4 ace sterile de punctie, cu o  2-3 campuri sterile

lungime de 8-10 cm si de  medii de cultura
grosime 0,5-2 mm  2-3 eprubete sterile, uscate si
 acele vor fi ascutite si taioase etichetate
dar cu varful taiat scurt, vor fi  un recipient de 200 ml
sterilizate intr-o cutie metalica,
 manusi de cauciuc sterile
impreuna cu o pensa
 tifon, vata, fasa
 seringa de 20 ml etansa,
sterila, uscata
 alte seringi pentru introducerea
medicamentelor
 medicamentele prescrise
 seringa de 2 ml, sterila, cu ace
subcutanate, novocaina 1%
pentru anestezie
 substante dezinfectante
 o musama si o traversa sub
Locul punctiei

 Medicul alege locul punctiei

 Punctia se face la nivelul regiunii unde se simte fluctuatia maxima si

cavitatea articulara este mai usor accesibila, fara pericolul lezarii
pachetului vasculo-nervos

 Pozitia bolnavului, respectiv a articulatiei, pentru punctie va fi astfel

aleasa, ca ea sa fie cat mai relaxata, iar exsudatul intraarticular sa
bombeze cat mai mult
Executia punctiei

 Se face de catre medic ajutat de 2 asistente

 Personalul isi spala mainile, le dezinfecteaza
 Asistenta 2 protejeaza patul sub articulatia punctionala
 Medicul alege locul punctiei (zona de maxima fluctuenta)
 Asistenta 2 mentine pacientul in pozitia adecvata
 Asistenta 1 pregateste locul punctiei, dezinfectie, serveste seringa
cu anestezic
 Medicul efectueaza anestezia locala
 Asistenta 1 serveste manusile sterile, campul protector
 Medicul aseaza campul sub locul punctiei
 Asistenta 1 dezinfecteaza locul punctiei , serveste seringa cu acul
de punctie
 Medicul executa punctia, aspira lichidul
 Asistenta 1 colecteaza lichidul in vasul gradat, recolteaza in
eprubete
 Medicul retrage acul de punctie
 Asistenta 1 dezinfecteaza locul si comprima cu un tampon steril,
fixeaza cu fasa pansamentul, aplica atele pentru imobilizarea
articulatiei punctionate

Ingrijirea ulterioara a bolnavului:

 se asigura repausul regiunii
 se supravegheaza starea generala si semnele vitale
 se supravegheaza aspectul pansamentului
 se mentine pansamentul compresiv si imobilizarea in atele 2-3 zile
Punctia osoasa

 Def. Prin punctia osoasa intelegem patrunderea cu un ac prin

stratul cortical pana in spongioasa unui os, realizand astfel o
comunicare intre cavitatea medulara si mediul extern.
Scop explorator Scop terapeutic
recoltarea maduvei osoase administrarii unor medicamente
pentru examinare in vederea (antibiotice), lichide hidratante
stabilirii structurii, compozitiei si nutritive

studiul elementelor figurate ale transfuzii de sange intraosoase

sangelui in diferite faze ale
dezvoltarii lor
La indivizii sanatosi pentru
recoltarea de maduva rosie in
vederea transfuzarii ei la
bolnavi cu suferinta organelor
hematoietice
Locul punctiei

La nivelul oaselor superficiale, usor accesibile, cum ar fi:

 spina iliaca postero-superioara
 creasta iliaca
 sternul- manubriul sau corpul
 maleolele tibiale
 calcaneul
 apofizele spinoase ale ultimelor vertebre dorsalesi primelor vertebre
lombare
Materiale necesare

 materiale pentru protectia  mediu de cultura

patului  Alte materiale:
 materiale pentru dezinfectie  sticla de ceas
(apa, sapun, aparat de ras,  lame de microscop
tampoane sterile cu
 Medicamente:
dezinfectant, manusi sterile)
 anestezice
 Instrumentar si materiale
sterile:
 ser fiziologic
 ace de punctie Rohr, Rosegger,
 solutii perfuzabile
Klima( de 5 cm lungime,  medicamente prescrise in cazul
rezistente, cu diametrul 1-2 punctiei terapeutice
mm, varful scurt, ascutit, cu
mandrin
 seringi de 10-20 ml
 ace si seringa pentru anestezia
locala
 pense, tampoane, comprese
Pozitia pacientului

Se controleaza in preziua punctiei, timpul de sangerare, timpul de

coagulare, timpul Quick
Se aseaza in pozitia adecvata:
 decubit dorsal cu toracele usor ridicat, pe un plan dur, pentru
punctia sternala
 decubit ventral pe un plan dur sau decubit lateral cu genunchii
flectati pentru punctia in creasta iliaca
 Se rade pilozitatea
Executia punctiei

 Se face de catre medic, ajutat de 2 asistente

 Personalul isi spala mainile, le dezinfecteaza
 Asistenta 2 protejeaza patul
 Medicul stabileste locul punctiei
 Asistenta 2 dezbraca regiunea, aseaza pacientul in pozitie
corespunzatoare locului ales
 Asistenta 1 pregateste locul punctiei, serveste seringa incarcata cu
anestezic
 Medicul face anestezia
 Asistenta 1 serveste manusile chirurgicale, campul chirurgical
 Medicul aseaza campul chirurgical
Accidente

Imediate Tardive

punctia alba hematoame

perforarea viscerelor infectii ale osului (osteomielita)
fracturi tulburari de crestere la copii, dupa
punctia tibiala
pneumotorax
Punctiile biopsice: hepatica, splenica, renala,
ganglionara

 Def. Prin punctie biopsica se intelege scoaterea unui

fragment dintr-un organ parenchimatos, cu ajutorul unui ac
de punctie.

 Scop: explorator
 fragmentul de tesut extras este supus examenului histopatologic
pentru stabilirea diagnosticului
 Indicatii:
 imbolnaviri ale organelor mai sus mentionate, se face pentru
confirmarea diagnosticului sau pentru precizarea stadiului
imbolnavirilor
 punctia splinei se utilizeaza in sindroamele hematologice, care
evolueaza cu splenomegalie
 punctia hepatica se practica pentru diferentierea hepatitelor acute
virale de hepatitele cronice
 punctia ganglionara se utilizeaza in cazul adenopatiilor etiologic
nediagnosticabile prin mijloace clinice si hematologice
 punctia tumorilor: diferentierea celor benigne de cele maligne

Contraindicatii:

 diateze hemoragice
 rinichi unic- pentru punctia renala
Locul punctiei:

 Punctia hepatica:
 fata anterioara sau laterala a ficatului pe linia mediana imediat sub
rebordul costal sau in plina matitate
 de-a lungul liniei axilare posterioare in spatiul IX sau X intercostal drept
 Punctia splenica:
 spatiul VIII sau IX intercostal stang, pe linia axilara anterioara si cea
medie, in afara rebordului costal
 Punctia renala:
 regiunea lombara, in dreptul discului intervertebral L1-L2 la 8 cm de linia
mediana
 se prefera punctia rinichiul drept fata de cel stang, pentru a evita lezarea
splinei sau a unor vase mari
 Punctia ganglionara sau a tumorilor solide:
 locul se alege in functie de masa ganglionara sau tumorala selectionata
pentru examenul histopatologic
Materiale necesare:

 de protectie a mesei de  pense hemostatice

operatie  Alte materiale:
 pentru dezinfectia tegumentului  lame de microscop
 Instrumente si materiale  hartie de filtru
sterile:  tavita renala
 2-3 ace Vim- Silverman,  Vas cu 50 ml ser fiziologic
Menghini (pentru punctia
 Medicamente:
hepatica)
 tonice cardiace
 ace lungi de 10 cm, cu bizoul
alungit (pentru punctia
 hemostatice
splenica)  sange izogrup, izoRh
 ace cu diametrul 1-2 mm si
lungimi diferite (pentru punctia
ganglionara)
 seringi de 5-10 ml, ace pentru
anestezie
 campuri chirurgicale, manusi
Pozitia pacientului in timpul punctiei

 pentru punctia hepatica – decubit dorsal cu trunchiul usor ridicat

sau decubit lateral stang cu mana dreapta sub cap
 pentru punctia splenica – decubit dorsal cu membrele superioare pe
langa corp, necontractate, sau decubit lateral drept cu mana stanga
sub cap
 pentru punctia renala – decubit ventral cu un saculet de nisip asezat
sub abdomen
 pentru punctia tumorilor si ganglionilor - pozitia in functie de
localizarea si marimea lor
Executia punctiei

 E facuta de catre medic ajutat de 2 asistente

 Personalul isi spala mainile, le dezinfecteaza
 Medicul alege locul punctiei
 Asistenta 2 aseaza pacientul in pozitie corespunzatoare locului
punctiei
 Asistenta 1 pregateste locul punctiei, dezinfecteaza locul, serveste
medicului seringa cu acul pentru anestezie, medicul face anestezie
locala
 Asistenta 1 serveste campul chirurgical, manusile sterile
 Medicul protejeaza locul punctiei cu campul chirurgical steril
Ingrijirea ulterioara a pacientului

 pacientul ramane la pat 1-2 zile in decubit lateral drept, pentru

punctia hepatica si in decubit dorsal, dupa punctia splenica si renala

 se supravegheaza pulsul, tensiunea arteriala, pansamentul timp de

24 ore

 la locul punctiei se aplica gheata

 se administreaza calmante ale tusei daca este cazul

 se controleaza urina 3-4 zile dupa punctia renala pentru a depista

aparitia hematuriei
Accidente

Tuse Hemoragie care se Soc pleural

instantanee sau combate prin
hemotorax administrarea
moderat medicatiei
determinat de hemostatice
atingerea
pleurala
 PUNCTIA ABDOMINALA (PARACENTEZA)

INDICATIILE PARACENTEZEI

 analiza unui revarsat peritoneal diagnosticat

clinic

 depistarea unui hemoperitoneu la pacientii

politraumatizati la care se suspecteaza
leziuni ale organelor interne
 evacuarea unui revarsat lichidian peritoneal în
vederea ameliorarii functiei respiratorii si circulatorii
 ascita în tensiune (în cadrul unei insuficiente
cardiace, ciroze hepatice sau sindrom nefrotic)
 ascitã la pacienti decompensati (febrili, cu distensie
abdominalã dureroasã, iritatie peritonealã,
hipotensiune, encefalopatie)
 evidentiere a colectiilor pelvine, la femei (sarcina
extrauterina rupta, chist de ovar, hidrosalpinx,
piosalpinx), prin punctionarea fundului de
sac Douglas
 suspiciune de ascitã neoplazicã
 pacienti cu dializã peritonealã care acuzã dureri
abdominale, febrã sau alte semne si simptome de
sepsis
CONTRAINDICATIILE PARACENTEZEI

 colectii închistate (peritonita tuberculoasa,

ascita închistata)

 prezenta de aderente peritoneale (zone

cicatriciale posttraumatice sau postoperatorii

 diateze hemoragice (necorectate)

 pacienti cu meteorism abdominal

 infectii tegumentare (celulitã) la locul punctiei

TEHNICA PARACENTEZEI
Materiale necesare:
 antiseptic (tinctura de iod), câmpuri sterile,
pansament steril, ac/trocar/cateter special din
plastic siliconat, tub de drenaj, recipient colector,
materiale pentru fixare la perete, manusi sterile.
Pozitia pacientului:
 pentru punctia peritoneala cu abord în fosa iliaca

stânga pacientul este asezat în decubit dorsal,

usor înclinat spre stânga (sau chiar în decubit
lateral stâng), la marginea patului.
 pentru punctia fundului de sac Douglas pacientul

este asezat pe masa ginecologica, în pozitie anti-

Trendelenburg
Locul punctiei:
 se practica de obicei în fosa iliaca stânga (colonul
descendent fiindsituat într-un plan posterior, spre
deosebire de cec, care este foarte aproape de peretele
abdominal anterior în fosa iliaca dreapta), pe
linia spino-ombilicala, la unirea 1/3 distale cu 2/3
proximale (corespondentul punctului McBurney pe
stânga) sau la jumatatea distantei dintre cele 2 repere
(punctul Monro).
 acul se introduce în plina matitate percutorie, evitând

vasele superficiale (paracenteza se efectueaza des la

pacienti cirotici, cu hipertensiune portala, la care
desenul venos este adesea accentuat)
  poate realiza si sub ghidaj ecografic, pentru mai

multa siguranta si pentrudepistarea colectiilor

localizate
Descrierea tehnicii propriu-zise:
 se dezinfecteaza zona cu tinctura de iod si se

izoleaza cu câmpuri sterile

 se poate practica anestezie locala cu xilina 1%,

strat cu strat (tegument,strat muscular,

peritoneu parietal)
 se ataseaza trocarul la mandren sau acul la

o seringa
 se introduce acul/trocarul perpendicular
pe peretele abdominal (3-4 cm);depasirea
peritoneului este semnalata printr-o senzatie
de "scapare în gol"
 la scoaterea mandrenului sau aspirarea cu

seringa apare lichid peritoneal

 initial se recolteaza eventualele probe pentru
 daca punctia este evacuatorie, se ataseaza tubul
de dren laac/trocar/cateter si se permite
scurgerea lichidului în recipientul colector; nu se
vor evacua mai mult de 5-6 litri/sedinta si nu se
va depasi un debit de 1litru/5 minute (dacã se
tenteazã evacuarea a mai mult de 5 litri, pacientul
va primi simultan lichide în perfuzie intravenoasã).
 daca punctia este terapeutica, dupa evacuarea
colectiilor septice/neoplazice se introduc
antibiotice/citostatice
 dupa evacuarea cantitatii de lichid stabilite, se
extrage brusc acul/trocarul,apoi se maseaza zona
pentru stricarea paralelismului planurilor si
se panseaza.
INCIDENTELE si COMPLICATIILE PARACENTEZEI
 imposibilitatea patrunderii trocarului (se
incizeaza tegumentul cu vârful bisturiului )
 punctie negativa, prin obstructia acului cu

fragmente tisulare (se introduce xilina sau ser

fiziologic pentru dezobstruare sau se repeta
punctia în alt loc)
 oprirea scugerii lichidului peritoneal denota

obstructia acului cu un franjur epiploic sau cu

membrane fibrinoase (se va încerca minima
mobilizare a acului sau repetarea punctiei
 sincopa (reflexul vagal sincopal poate aparea
datorita înteparii peritoneului sau evacuarii
prea rapide a unei cantitati mari de lichid): se
va practica resuscitarea cardiorespiratorie.
 hemoragii digestive sau intraperitoneale
(apar datorita decompresiunii brustea cavitatii
peritoneale, în special la persoanele cu risc
hemoragic - cirotici,ulcerosi, malnutriti)
 hematoame (prin lezarea vaselor parietale)
 lezarea splinei (la pacientii cu splenomegalie

importanta) – necesita hemostaza chirurgicala

 lezarea ficatului (la pacientii cu hepatomegalie
importanta, când punctia sepractica în fosa
iliaca dreapta)
 lezarea viscerelor cavitare (anse intestinale,

vezica urinara)
 fistule parietale la locul punctiei
 supuratii locale (aparute ca urmare a
nerespectarii masurilor de asepsie si
antisepsie)
 dupã paracentezã, pacientul trebuie
monitorizat sub aspectul tensiunii arteriale,
frecventei cardiace, temperaturii si frecventei
respiratorii