Universitatea “Dunărea de jos” din Galați

Facultatea de Medicină și Farmacie

Reabilitarea orală a unui pacient

cu traumatism dentar

Coordonator științific: Medic rezident :

Șef.lucrări dr. Anamaria Zaharescu Nicoleta Agapie
 Acest raport clinic descrie un caz al
unui pacient cu o fractură coronară ce a
condus la apariția necrozei pulpare la
nivelul unui incisiv central superior
permanent imatur.
După un REP fără succes, s-a adoptat
varianta de apexificare cu MTA și
reabilitare printr-o metodă indirectă de
fațetare cu compozit.
Leziunile dentare traumatice pot
varia de la simple fisuri la nivelul
smalțului până la avulsia dinților.
În general, riscul de necroză pulpară
după fractura coronară necomplicată este
foarte scăzut.

Cu toate acestea, atunci când dentina

este expusă, dar nu este reperată și
 Introducere protejată corespunzător, se produce o
răspândire a bacteriilor orale în tubii
dentinari, ceea ce declanșează un răspuns
Traumatismele dentare apar frecvent la inflamator la nivelul pulpei dentare
copii și adolescenți, subiacente.
ceea ce generează consecințe nefavorabile
importante asupra funcționalității
aparatului dento-maxilar.
 Alți factori precum timpul scurs de la
momentul producerii traumatismului, cât și
distanța față de
camera pulpară, pot favoriza modificări
reparatorii sau degenerative ale pulpei, Apexificarea reprezintă o altă
agravate fiind de faptul că dinții permanenți metodă de tratament în cazul dinților
ai tinerilor prezintă tubi dentinari mai largi. permanenți imaturi cu apex larg deschis
afectați de un traumatism major, ce a
condus la apariția necrozei sau
REP este o procedură biologică prin gangrenei pulpare, prin crearea unei
care se realizează revascularizarea dintelui bariere apicale din diverse țesuturi (os,
cu producerea consecutivă a apexogenezei.
dentină, cement sau combinații ale
acestora sau țesut conjunctiv fibros) în
Apexogeneza repezintă procesul lipsa creșterii rădăcinii, pe baza
fiziologic de creștere a rădăcinii și de țesutului periapical tânăr.
închidere a apexului dinților permanenți
sănătoși, dar și la cei cu complicații pulpare
pe baza pulpei vii sănătoase restante și
stimulate terapeutic.
  Prezentare de caz

 Date generale: Băiat în vârstă de 8 ani

 Motivul prezentarii : Programare de
urgență la 30 de zile după un traumatism
oro-facial
 Antecedente personale patologice:
Nu prezintă
 Examen clinic extraoral: Fără
tumefacție sau asimetrie facială
Examen clinic intraoral: Fractură

necomplicată coronară la nivelul
incisivului central stâng superior 2.1, fără
fistulă sau leziuni ale țesuturilor moi sau
Figura 1. Imagine intra-orală frontală. osului alveolar (Fig.1).
A: Aspect clinic vestibular preoperator;
B: Aspect clinic incizal preoperator.
 Pacientul prezenta răspuns negativ pulpar la testele de vitalitate, iar
examenul radiologic a evidențiat dezvoltarea incompletă a rădăcinii, cât și
absența leziunilor periapicale (Fig. 2).

Figura 2. OPG preoperator

 Diagnostic : Luând în considerare constatările clinice și radiologice,
diagnosticul concluzionat a fost cel de necroză pulpară.
 Tratament

Au fost prezentate părinților trei opțiuni de tratament endodontic:

1. Apexificarea cu MTA- respinsă deoarece nu ar fi permis dezvoltarea
rădăcinii.
2. Apexificarea cu hidroxid de calciu (Ca(OH)2)- rezultatul final
ar fi fost același cu cel precedent, deși este nevoie de mai mult timp de
tratament și obligă copilul să se conformeze.
3. REP- această ultimă variantă a fost aleasă deoarece permite
dezvoltarea rădăcinii cu închiderea apexului și îngroșarea pereților
radiculari.

În ceea ce privește reabilitarea dentară protetică, s-a decis aplicarea

unei fațete indirecte din compozit deoarece ar fi permis realizarea
unei suprafețe mai netede, stabilitate anatomică, ocluzală, integritatea
dintelui, cât și un risc mai scăzut de apariție a unei colorații marginale.
Ședința 1:
 Anestezie locală fără vasoconstrictor (3% Mepivacaină) și izolare cu
diga.
 Realizarea cavității de acces – freză diamantată (Fig.3 A).
 Canalul radicular a fost irigat lent cu hipoclorit de sodiu (NaOCl) 5,25%
și acid etilendiaminotetraacetic lichid (EDTA) 17% , pentru a îndepărta
stratul de smear layer, ambele substanțe fiind activate prin irigare
manuală dinamică.
 După uscarea canalului, s-a aplicat pansamentul de Ca(OH)2 pe canal
iar cavitatea coronară a fost sigilată provizoriu cu Cavit G.
Ședința 2 ( după 3 săptămâni):
 Anestezie locală fără vasoconstrictor (3% Mepivacaină) și izolare cu
diga.
 Îndepărtarea materialului provizoriu de obturație coronară și a
Ca(OH)2 de pe canal și irigare cu ser fiziologic.
 După uscarea canalului cu conuri de hârtie, s-a efectuat procedura de
revascularizare prin iritarea mecanică la 2 mm dincolo de foramenul
apical cu un ac #25 K-file pentru a induce sângerarea.
 După formarea cheagurilor de sânge (Fig. 3B), MTA a fost plasat apical
de joncțiunea smalț-cement și acoperit cu ciment ionomer de sticlă
modificat cu rășină cu scopul de a sigila accesul (Fig. 3C,D).

Figura 3. Imagine intra-orală. A: Cavitate de acces; B: Cheag de

sânge; C: MTA- apical de JSC; D: Radiografie postoperatorie.
 După o lună: răspuns negativ la percuție. În această ședință, obturația
provizorie a fost îndepărtată, iar suprafața dintelui a fost pregătită
pentru aplicarea fațetei printr-un sistem de adeziune fotopolimerizabil
total-etch Optibon FL și Filtek Z100 (Fig. 4A,B).
 Amprentare: cu silicon într-un singur pas Express XT și Light Body
Paste pentru arcada maxilară superioară și alginat pentru arcada
maxilară inferioară.
 Înainte de aplicarea sistemului adeziv s-au evaluat adaptarea marginală
și estetică a fațetei. Apoi, după plasarea sistemului de digă, procedura
de aplicare a fațetei s-a efectuat conform protocolului descris în Tabelul
1.
 După îndepărtarea gelului de glicerină, zona marginală a fost finisată și
lustruită (Fig. 4D). Restaurarea a fost verificată pentru a evita orice
interferență ocluzală.
Secvența de condiționare a fațetei din Secvența de condiționare a dintelui
compozit
1. Sablare cu Cojet (5 s) 1. Gravarea acidă a smalțului și a dentinei (15
2. Spălare și uscare (30 s) s; Acid fosforic 37%)

3. Gravarea acidă a smalțului și a dentinei (15 2. Spălare și uscare (30 s)

s ; Acid fosforic 37% ) 3. Aplicare adeziv dentar (Optibond FL) fără
4. Spălare și uscare (30 s) fotopolimerizare

5. Vibrare cu ultrasunete în apă distilată (4 4. Z100 încălzit la 54 ◦C (3M ESPE, SUA)

min) 5. Îndepărtarea stratului în exces de Z100
6. Aplicarea silanului 6. Fotopolimerizare vestibular, oral și
7. Aplicare adeziv dentar (Optibond FL) fără proximal (40 s fiecare)
fotopolimerizare 7. Aplicarea gelului de glicerină si
fotopolimerizare vestibular, oral și proximal
(40 s fiecare)
 

Tabel 1. Protocol de condiționare a dintelui și fațetei compozite indirecte

Figura 4. Imagine intra-orală. A: Fațeta din compozit;
B: Prepararea dintelui; C: Izolarea cu digă; D: Fațeta de
compozit după cimentare.
 Pacientul a fost rechemat la o lună
mai târziu la control. La această
În următorii doi ani, în urma
ședință, pacientul a fost controalelor radiologice s-a
asimptomatic, iar dintele a
constatat faptul că nu a existat
prezentat răspuns normal la testele niciun semn de dezvoltare a
de vitalitate și răspuns negativ la
rădăcinii și închidere apicală,
testul de percuție. precum nici îngroșarea pereților
radiculari (Fig. 5B).
 La un an postoperator, examenul
radiologic nu a evidențiat semne
de îngroșare a peretelui dentinar și
nici dezvoltarea continuă a
rădăcinilor (Fig. 5A).
Figura 5. Radiografii de control după revascularizare. A: La 1 an;
B: La 4 ani; C: După aplicarea MTA; D: Obturația radiculară.
 Prin urmare, luând în considerare imaginile radiologice din ultimii doi
ani, s-a ajuns la concluzia că revascularizarea a eșuat, fiind necesară
efectuarea unui tratament endodontic alternativ.
 În această etapă, opțiunile de tratament prezentate părinților au fost:
(1) retratamentul prin REP;
(2) apexificarea cu MTA;
(3) apexificare cu Ca(OH)2.

 S-a optat de această dată pentru procedura de apexificare cu MTA, care

a fost efectuată în două ședințe.
 Apexificarea cu MTA

 La prima ședință, după ce pacientul a fost anesteziat local (lidocaină 2

%, adrenalină 1:80.00) și a fost amplasată diga, fațeta din compozit și
MTA de pe canal au fost îndepărtate.
 Canalul radicular a fost irigat cu NaOCl 5,25% și EDTA 17% lichid.
 Lungimea de lucru (18 mm) a fost măsurată electronic cu un apex-
locator Root ZX și confirmată radiologic.
 Ulterior, canalele au fost uscate folosind conuri de hârtie, iar Ca(OH)2 a
fost plasat în canalul radicular.
 Cavitatea de acces a fost sigilată provizoriu.
 La a doua ședință, trei săptămâni mai târziu, Ca(OH)2 a fost îndepărtat
prin irigare cu ser fiziologic, iar MTA a fost plasat de la apex către
coronar pe o distanță de aproximativ 3 mm (Fig. 5C) și obturația a fost
completată de guttapercha, sistem B&L (Fig. 5D).
 Apoi, cavitatea de acces a fost sigilată și acoperită cu un ciment ionomer
de sticlă modificat (GC Fugi II).
 La ședința finală, accesul endodontic a fost restaurat cu HRi/UD1
Enamel Plus (Micerium, Avegno, Italia).
 În plus, fateța a fost lustruită pentru o îmbunătățire a aspectului estetic
(Fig. 6).
Figura 6. Fotografie intra-orală. Aspect clinic din plan sagital (A,B),
frontal (C) și palatinal (D) după monitorizarea de 4 ani.
 Discuții  În consecință, fațetele din
compozit sunt o alternativă viabilă.
Principalele motive sunt costul
 Acest articol raportează o încercare redus, polimerizarea extraorală,
de a rezolva un REP nereușit prin cât și posibilitatea de reparații sau
apexificarea cu MTA. ajustări facilitate.
 În continuare, s-a decis aplicarea Tratarea dinților permanenți
unei fațete indirecte din compozit imaturi este o provocare deoarece
datorită stabilității culorii. Aceast o decizie incorectă poate duce la
tratament a fost eficient timp de 4 pierderea prematură a dintelui
ani. permanent.
 Fațetele ceramice nu sunt
recomandate la copii și adolescenți
din cauza anatomiei oro- faciale în
curs de dezvoltare, complexității,
longevității și costului
tratamentului.
  Dincolo de biocompatibilitatea,
efectul antimicrobian și capacitatea
de prevenire a infiltrațiilor
 În ciuda faptului că nu se cunoaște marginale, MTA scade riscul de
adevăratul motiv al eșecului, există fractură a dintelui în comparație cu
câteva ipoteze precum prezența Ca(OH)2 .
bacteriilor în regiunea apicală a
 După REP sau apexificarea cu
rădăcinii.
MTA, apariția unei colorații la
 O altă posibilitate de eșec este nivelul dintelui este un efect
perturbarea cheagului de sânge, secundar frecvent, iar medicul
lăsând un spațiu gol în interiorul stomatolog trebuie să fie pregătit
canalului radicular și fără o sigilare pentru gestionarea acestuia.
coronară adecvată.
 Motivul acestui efect poate fi
 Când un REP este confirmat ca prezența oxidului de bismut, unul
nereușit, trebuie luate în dintre componentele MTA, care
considerare tratamente alternative induce colorația dinților.
precum apexificarea cu MTA.
 Concluzie

 REP continuă să fie tratamentul de elecție în cazurile de dinți prematuri imaturi cu

necroză pulpară, deoarece permite dezvoltarea rădăcinii cu închiderea apexului,
îngroșarea pereților radiculari și un raport adecvat coroană/rădăcină.
 În caz de eșec al REP, se recomandă proceduri alternative, precum apexificarea sau
apexogeneza.
 Bibliografie

https://www.mdpi.com/2304-6767/8/3/94/htm?fbclid=IwAR0NcMTsr8C98CawI
RavVaizy444Ji_S4DTj7fcE6QaSxN6SDM9ZQBp_6kw
VĂ MULȚUMESC!