Patologia chirurgicală a căilor biliare

 Litiaza biliară veziculară

 Colecistopatii alitiazice
LITIAZA BILIARĂ
 ETIOPATOGENIE
 Def.: prezența calculilor în vezicula biliară și/sau în căile biliare
 Compoziție
 80% - colesterol+calciu

 20% - precipitare pigmenți biliari (degradare Hb)

 Frecvență - 10-15% din populație

 Factori risc
 vârsta peste 60 ani, sex feminim

 sarcina, multiparitatea, anticoncepționale orale

 tulb. metabolice: obezitate, dislipidemie, diabet

 status post hemicolect. dr. sau enterectomie ileală

 hemoliza cronică
 FIZIOPATOLOGIE
 Mecanisme de apariție a calculilor
 suprasaturarea cu colesterol și lipide a bilei

 concentrarea bilei în vezicula biliară

 formare cristale de colesterol

 perturbări ale motilității v.b.

 Calculi colesterol
 transportat prin bilă sub formă de micelii mixte

(+fosfolipide+săruri biliare)
 Litogeneza:
 colesterol peste capacitatea de fixare a miceliilor
 săruri biliare/lecitină în deficit
 tulburări motilitate
 Calculi pigmentari - bilirubinat de Ca + colesterol
 ANA PAT - MACRO
 Colesterol:
 rotunzi/ovalari,

 gălbui-brun,

 netezi, friabili,

 Rx -

 Pigmentari:
 mici (mm),

 brun-negri,

 supraf. nereg.,

 duri, Rx+
 ANA PAT - MICRO
 fragă: muc. hiperemică, inflam, cu depuneri de colesterol
 hidrocolecist (inclavare calcul în infundibul vb): vb în
tensiune, cu conținut seros, albicios, vâscos
 acută: inflamația peretelui
 flegmonoasă - edem perete, bilă purulentă
 piocolecist - conținut franc purulent
 gangrenoasă - zone brun-verzui, sfaceluri, perforații
 sclero-atrofică: lez degenerativă, pusee repetate de
inflam., pereți mulați pe calc.
 FORME CLINICE
COLECISTITA LITIAZICĂ ASIMPTOMATICĂ

 80% din cazuri - dg. întâmplător eco, i.o.

 ghid practică - supraveghere
 indic. colecistectomie profilactică:
 calculi>2 cm —> colecistită acută
 calcificări perete v.b. —> carcinom
 pac. tineri
 temporizare:
 vârstnici
 comorbidități imp.
 FORME CLINICE
COLECISTITA CRONICĂ LITIAZICĂ

 cea mai frecventă afecțiune simptomatică

 colici biliare repetate = pusee inflamatorii —>

scleroză și cicatrici la nivelul peretelui v.b.
 COLECISTITA CRONICĂ LITIAZICĂ
DG. CLINIC
 Colica biliară: durere colicativă intensă în
epig/hipoc dr, irad dorsal, după ingestie “CCK”,
Δt=2-6h
 Nu apare icter/ febră
 + greață, vărsături, balonare

 Ex. local:
 durere la palpare în hipoc dr
 semn Murphy +
 COLECISTITA CRONICĂ LITIAZICĂ
DG. BIOLOGIC + IMAGISTIC
 Tablou biologic frecvent normal
 Eco. abd: sensibilitate+, specificitate+, repetabilitate+
 prezența calculilor (con de umbră post.)
 absența lichidului pericolecistic
 perete colecist N
 informații C.B. (migrare)
 informații parenchim hepatic
 alte lez. v.b. (polipi, depozit decliv)
 EDS - dg. diferențial
 Colecistografie (ieșită din uz)
 CT/RMN
 COLECISTITA CRONICĂ LITIAZICĂ
DG. DIFERENȚIAL
 Dg.+: colică biliară + ecografie
 Dg. diferențial:
 U.d. - sindrom dispeptic asemănător - EDS
 H.H. - asociată frecvent cu litiaza v.b. - clinică RGE,
EDS, Rx. baritat
 Pancreatită cronică de etiologie litiazică
 Boală cardiacă ischemică cu iradiere epig. - EKG, eco
cord
 Hepatomegalie (cardiacă, boală hep. cr.)
 Colică reno-ureterală; apendiculară
 COLECISTITA CRONICĂ LITIAZICĂ
EVOLUȚIE ȘI COMPLICAȚII

 Complicații
 colecistita acută
 migrare calculi - litiază secundară CBP

 Evoluție naturală
 colecistita cr. sclero-atrofică
 vezicula de porțelan - degenerare
 fistula biliară (calculi mari)
 COLECISTITA CRONICĂ LITIAZICĂ
TRATAMENT

 Medical - în colică
 antispastice, antiinflamatorii, analgezice, antisecretorii
 Chirurgical - de elecție
 abord laparo = gold standard
 afecțiune cronică - programare și pregătire pacient
 colecistectomia laparoscopică
 FORME CLINICE
COLECISTITA ACUTĂ LITIAZICĂ

 Cea mai frecventă complicație a formei cronice (80%)

 Etio-Fiziopat
 obstrucția litiazică a zonei infundibulo-cistice —>

distensie, inflamație v.b. —> edem, hemoragii perete

 infectarea bilei - aerobi G-, anaerobi, aerobi G+

 obstrucție + infecție = piocolecistită, ischemie, gangrenă

 FORME CLINICE
COLECISTITA ACUTĂ LITIAZICĂ - DIAGNOSTIC

 Clinic
 durere intensă h.d. > 6 ore, iradiere subscapular
 febră: 38-38,50C
 posibil apărare musculară h.d./iritație peritoneală=perf.
 v.b. palpabilă
 formațiune pseudotumorală h.d. fixată la per. abd.-
plastron
 fără icter - icter+ —> colangită
 FORME CLINICE
COLECISTITA ACUTĂ LITIAZICĂ - DIAGNOSTIC
 Biologic
 leucocitoză (15.000), sdr. inflamator
 uneori citoliză, f. alcalină, bilirubinemie
 Imagistic
 ecografia abd.
 calculi+sludge+puroi
 calcul inclavat
 perete v.b. îngroșat, dublu contur
 lichid pericolecistic
 CT cu subst. contrast
 FORME CLINICE
COLECISTITA ACUTĂ LITIAZICĂ
 Dg. Diferențial - al durerii h.d.
 ulcer gastric/duodenal acut - EDS
 P.A. (etio biliară) - biologie, CT
 apendicită acută - cec subhepatic - eco
 Evoluție/Complicații
 piocolecistită - puroi în int., abcese în perete, febră,
frison, leucocitoză
 perforație
 localizată - abces pericolecistic
 liberă - peritonită biliară generalizată (coleperitoneu)
 într-un viscer cavitar vecin - fistulă
 FORME CLINICE
COLECISTITA ACUTĂ LITIAZICĂ - TRATAMENT

 Medical
 reechilibrare biologică (h-e, analgetice)
 AB-terapie parenterală spectru digestiv (betalactami,
cefalo, piperacilin)
 Chirurgical
 colecistectomie - L/Cl
 colangiografie intraop. - suspiciune litiază migrată
 colecistostomă percutană - risc anestezic f. mare,
comorbidități severe
 Litiaza veziculară: Complicaţii
 Mecanice
 hidrops VB
 icter obstructiv - fistulă bilio-biliară, migrare transcistică
 fistula bilio-viscerală - ileus biliar
 Inflamatorii
 colecistită acută, piocolecistită, perfor ... abces, peritonită
 colangită
 oddită, pancreatită (colecisto-pancreatita acută)
 Degenerative
 scleroatrofie VB
 vezicula de porțelan
 cancer VB
COLECISTOPATIILE ALITIAZICE
 COLECISTITA ACUTĂ NELITIAZICĂ
 !!! Obstrucția cisticului în absența calculilor
 tumoral (polipi, adenomioze, …)
 ocluzia a. cistice —> ischemie duct —> scleroză
 infecție bacteriană primitivă (hematogen, colonizare
retrogradă) E.Colli, Clostridium
 parazitoze - fascioloză, lambliază, ascarioză
 Factori de risc
 vârsta
 stări patologice critice - traume, arsuri
 diabet, imunosupresie
 nutriție parenterală totală îndelungată
 COLECISTITA ACUTĂ NELITIAZICĂ
CLINICĂ/DG.
 Clinică
 debut mascat de simpt. postagresională,
 febră/frison,
 durere hipoc dr,
 iritaţie perit,
 stare toxică
 Diagnostic
 semne peritonită,
 puncţie peritoneală - bilă,
 leucocitoză
 eco - modif parietoVB + colecţie
 COLECISTITA ACUTĂ NELITIAZICĂ
TRATAMENT
 Evol:
 rapidă (24-48h gangrenă, alter st gen)
 cu biliculturi+ (E.coli, clostridii, pseudomonas, klebsiella)
 Progn:
 grav
 50% mortalitate
 Tratament
 Colecistect clasică/laparoscopică
 Colecistostomia clasică/laparoscopică/percutană
 AB (lactam/fluorchin + NH2glic + metro)
 COLECISTOPATIILE CRONICE ALITIAZICE

 Sindrom clinic sugestiv pentru suferință biliară

 durere, migrena, greaţă/vărs, altern tranzit, febră,
alergie
 Tipuri
 colesteroloze
 leziuni polipoide
 tulburări de motilitate (diskinezii)
 COLECISTOPATIILE CRONICE ALITIAZICE
COLESTEROLOZE

 Prezența la nivelul submucoasei a unor depuneri de

cristale de colesterol (achene) pe fond eritematos -
vezicula fragă
 Achenele
 reduc motilitatea și elasticitatea per. v.b.

 se pot desprinde

 eliberare în lumen v.b. - simptome

 migrare transcistică -> transpapilară -> P.A. recurentă

 Indicație operatorie
 COLECISTOPATIILE CRONICE ALITIAZICE
POLIPI

 Pseudopolipi
 din colesterol - pediculați, ecogeni, multipli -> calculi
 adenomioză - aglomerare de noduli (fundici), sesili, >1 cm
 Adenoame
 polipi reali pediculați
 dg. dif. cu ADK
 indicație operatorie - suspiciune ADK=interv clasică
 COLECISTOPATIILE CRONICE ALITIAZICE
DISKINEZIILE

 Tulburări funcționale
 ! durere
 Dg.
 scintigrafie v.b. cu ac. iminodiacetic -> acumulare v.b.
-> se măsoaro volumul -> colecistokinină -> se
remăsoară volumul -> fracție de ejecție
 evacuare < 1/3 din volum - colecistectomie