Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Curs 7 SM
Curs 7 SM
Inflamatia
Afectarea barierei hemato-encefalice
Inflamatia
Demielinizarea
Pierderea oligodendrocitelor
Glioza reactiva
Degenerarea si pierderea axonala
INFLAMATIA –
DEGENERARE
Semne acute:
puseu Semne cronice: progresie,
cresterea disabilitatii
Sindroame clinice in scleroza multipla
Evaluarea gradului de
Orice structura a SNC disabilitate prin
Motorii EDSS (Expanded
Senzitive Disability Status
Cerebeloase Scale):
Scara de la 0 la 10
Trunchi cerebral
0 fara simptome
Vizuale
10 deces prin SM
Tulburari sfincteriene 6 pierderea autonomiei de
Cognitive mers
Oboseala Scala este folosita
universal pentru
monitorizarea evolutiei
bolii si eficientei terapiei
Puseul (recadere, exacerbare)
Nevrita optica
Mielita
Trunchi cerebral
Emisfere/alte manifestari…
Scleroza multipla:
drumul de la
simptom la
diagnostic
Miller 2008
Diagnosticul sclerozei multiple – criteriile Mc
Donald
Trebuie demonstrate
Diseminarea in timp (episoade repetate de agresiune imuna
separate in timp)
Diseminarea in spatiu (afectare in localizari multiple ale
SNC)
Argumente clinice
Tablou clinic neurologic
Pusee
Argumente paraclinice
IRM
Potentiale evocate
Prezenta benzilor oligoclonale
Criteriile McDonald
http://www.nationalmssociety.org/What%20is%20MS.asp
SM recurent remisiva (cu pusee si remisiuni)(MSRR)
Aproximativ 50 % din
pacientii cu RRMS vor
dezvolta aceasta
forma dupa mai multi
ani de evolutie.
Intre recaderi exista
o agravare
progresiva a
simptomelor.
Mai pot exista recaderi,
intre care sunt
perioade de progresie
sau stabilizare
SM progresiva cu recaderi (PRMS)
Afectare retrobulbara
Durere la nivelul globului ocular,
accentuata de miscarile acestuia
Tipic unilaterala - afectarea bilaterala
simultana sugereaza o alta etiologie
Scaderea variabila a acuitatii vizuale
(scotom) mai ales a vederii centrale
Uneori afectarea sensibilitatii
cromatice
In general evolutie favorabila, cu
remisiune mai mult sau mai putin
completa
Modificarile electrofiziologice (potential
evocat vizual modificat) persista dupa
normalizarea aparenta
Mielita transversa (MT)
Aspecte generale:
multiple leziuni rotund ovalare, cu dimensiuni
subcentrimetrice,
caracteristic dispuse perpendicular calososeptal si
periventricular; pot fi prezente leziuni subcorticale, la nivelul
nervului optic, etc
Hipointense in T1, hiperintense in T2 si Flair
Localizare
peste 85% periventricular/perivenos
50-90% interfaţa calososeptală
10% infratentorial
15-33% medular
Aportul IRM la diagnostic
Diseminarea in spatiu
leziuni supra/infratentoriale, medulare, la nivelul nervilor optici
Diseminarea in timp
Evaluare seriata (cu prezenta de leziuni noi la examinari succesive)
Administrarea de substanta de contrast
Doar leziunile recente (cu afectarea BHE) capteaza substanta de
contrast
Prezenta simultana a unor leziuni inactive si a unei leziuni active (cu
captarea contrastului paramagnetic)
SC apare hiperintensa in toate secventele – se evalueaza in T1, unde o
leziune hipointensa devine hiperintensa dupa administrarea SC
IRM – SCLEROZA
MULTIPLĂ
Aspect patognomonic
IRM – SCLEROZA
MULTIPLĂ
Localizare medulară
IRM – SCLEROZA
MULTIPLĂ
Localizări infratentoriale
IRM – SCLEROZA
MULTIPLĂ
Atrofie cerebrală
IRM – SCLEROZA
MULTIPLĂ
Progresia leziunilor
IRM – SCLEROZA
MULTIPLĂ
Criteriu de diagnostic
accesor, poate atesta
diseminarea in spatiu
Prezenta
sintezei
intratecale de
imunoglobuline
Indici cantitativi
Benzi oligoclonale la
imunoelectroforeza
Diagnostic electrofiziologic
Incidental MRI
anomalies suggestive
of multiple sclerosis:
The radiologically
isolated syndrome
D. T. Okuda, E. M.
Mowry, A. Beheshtian, et
al.
Neurology 2009;72;800-
805 Published Online
before print December
10, 2008
TRATAMENTE CARE MODIFICA
EVOLUTIA BOLII
TRATAMENTUL PUSEULUI
TRATAMENTUL SIMPTOMATIC SI
RECUPERATOR
Tratamentul de fond
“ T E R A PI I CE R E M O D I FI C A E V O L U TI A B O
LI I ”
Tratament – elemente generale
Administrare: injectabil
Profil eficienta/risc foarte bun
Interferon beta 1 A
Avonex – administrare intramuscular o data/saptamana
Rebif – administrare subcutanat de 3 ori/saptamana
Interferon beta 1 B
Betaferon, Extavia – administrare subcutanat o data la doua
zile
Interferon β
Indicatii Efect
Sindrom pseudogripal
Reacţii cutanate
Depresie
Orice pacient care face depresie trebuie tratat imediat; se
poate recurge si la scăderea dozei de interferon sau chiar
întreruperea temporară a terapiei.
Modificarea probelor hepatice – in general nu se ajunge
la o hepatita toxica evidenta, ci doar cresteri usoare ale
ALT, AST
Discrazii sangvine (leuco, limfopenie; trombocitopenie)
Tulburari endocrine (hipo/hipertiroidie)
Glatiramer acetat (Copaxone):
LMP Puseu
•
(imagistic)
Leziuni confluente ale
substantei albe, bilaterale,
asimetrice, supratentoriale
(Whiteman 1993)
• Leziuni hiperintense în T2
și FLAIR, hipointense în T1
• 40% din leziuni capteaza
contrast in PML la pacientii
tratati cu natalizumab
(Clifford et al, 2010; Yousry
et al, 2012)
• Diagnosticul imagistic
poate fi mai dificil la • Caracteristici sugestive LMP:
pacientii cu SM, în special • Mărimea leziunii >3 cm
datorită existentei • Localizare subcorticală
leziunilor anterioare
• Prezenta leziunilor în ggl bazali
• Absența atrofiei (Yousry et al, 2012)
Imagine: http://www.pmlconsortium.com
Typical supratentorial right frontal cPML in an HIV-positive patient.
Fingolimod
Imunosupresor usor; aritmii - de linia a doua
Eficienta superioara terapiei clasice,
Teriflunomid
Eficienta similara interferonilor/GA, efecte adverse in general
usoare (linia I)
Dimetil fumarat
Doua cp/zi, tolerabilitate diferita
Eficienta usor superioara interferonilor/GA (linia I)
Ocrelizumab
Administrare I.V. la 6 luni
Eficienta superioara (in general recomandat pentru formele cu
debut sever sau evolutie nefavorabila
Relativ bine tolerat
Eficienta moderata in unele forme de scleroza
multipla primar progresiva cu semne de activitate
(prezenta inflamatiei)
Alti anticorpi monoclonali anti CD20 – rituximab,
ofatumumab – inca nu sunt utilizati in practica
curenta
Resetarea sistemului imun
Alemtuzumab
Administrare IV in doua cure la distanta de 1 an
Eficienta aparent mult superioara celorlalte terapii,
comparabila sau superioara Natalizumabului
Numeroase efecte adverse (afectare hematologica, tiroidiana,
renala autoimuna)
Cladribina
Oral, se administreaa o doza totala in functie de greutate, 2
cure anuale cu total de aprox 20 zile
Eficienta buna
Relativ bine tolerat
Indicatie in forma secundar progresiva
Imunosupresoare:
Mitoxantrona (Novantrone, Onkotrone)
Indicatie in formele RR, SP; risc de cardiomiopatie, aplazie medulara
Tulburarile de mers
Fampridina – blocant al canalelor de K; imbunatateste conducerea in
fibrele demielinizate; efect dovedit de ameliorare a mersului; folosit si
pentru alte aspecte ale SM – de exemplu oboseala
tulburările sfincteriene şi de tranzit intestinal
oboseală cronică
spasticitatea şi contracţiile spastice
durerea
disfuncţiile cognitive
depresia
tremorul şi tulburările de echilibru
disfuncţiile sexuale
simptomele paroxistice şi tulburările motorii
Bolile din spectrul neuromielitei optice
Tratament:
Romania: azathioprina (fara dovezi de calitate superioara)
Ac anti Aqp4 prezenti:
Anti CD20 (Rituximab)
Alti anticorpi monoclonali – aprobati de FDA/EMA 2019-2020 –
satralizumab (anti Il6R), eculizumab (inhibitor al cascadei
complementului), inebilizumab (anti CD19)
Ac anti Aqp4 absenti – corticoterapie