De la a III-a la a IX-a lună

Perioada fetală
Începând din luna a III-a, forma generală este bine definită şi
mugurii organici sunt stabiliţi. Din acest moment se aplică embrionului
termenul de făt.
Perioada fetală care ţine până la sfârşitul gravidităţii cunoaşte trei
tipuri de modificări:
- o creştere rapidă a taliei şi greutăţii;
- La nivelul mugurilor organici un supliment de diferenţiere la scară celulară;
- pentru unele aparate şi sisteme, stabilirea unei funcţii de tip provizoriu sau
definitiv;
- formarea placentei propriu-zise.
Modificările morfologice externe. În cursul perioadei fetale se
produc următoarele categorii de schimbări:
- reducerea progresivă a proporţiilor capului în raport cu cele ale
- ansamblului fetal;
- modelajul feţei;
- creşterea membrelor.
 Începând din luna a III-a se precizează gâtul, apar
pleoapele care sudează una cu alta, ochii şi urechile iau poziţia
definitivă pe faţă, articulaţiile membrelor se precizează, apar
unghii la degete, organele genitale externe se dezvoltă şi mai
ales se diferenţiază, astfel că la sfârşitul lunii a III-a este posibil
să se stabilească sexul printr-un simplu examen extern.
În lunile a IV-a şi a V-a, tegumentele se acoperă de
lanugo, apoi de vernix caseoasa, apar mişcările spontane.
În luna a VI-a greutatea atinge 1 000 g şi talia vertex-
coccis este de 29 cm.
Punctul de implantare a cordonului începe să urce spre
poziţia sa definitivă.
În luna a VII-a pleoapele se separă şi globii oculari
redevin vizibili. Tegumentele sunt încă subţiri şi fără strat
celular subcutanat.
În ultimele două luni, creşterea greutăţii şi a taliei este
deosebit de intensă.
 Modificările interne. Mugurii organici au fost stabiliţi în perioada
embrionară. În cursul perioadei fetale ei suferă o creştere care se asociază cu o
intensă diferenţiere la scară celulară.
În sistemul nervos şi aparatul genital organogeneza se continuă încă
din perioada fetală, rămânând să se completeze chiar după naştere.
Descrierea detailată a fiecărui organ este imposibilă aici, dar
principalele fenomene de la acest nivel sunt menţionate în numeroase tratate şi
sintetizate în tabloul sinoptic al lui Arey.
Este important să ne oprim la transformările esenţiale care pregătesc
viaţa autonomă şi între acestea sunt importante modificări ale aparatului
respirator. Într-un prim stadiu acesta a trecut prin faza canaliculară cu formarea
ramificaţiilor bronhice, fază care anticipează în a VI-a lună stadiul alveolar care
instalează zone de schimb respirator. Această instalare a zonei de schimb se
face prin:
- aplatizarea epiteliului respirator al canalelor şi camerelor alveolare;
- dezvoltarea intensă a unei reţele capilare care se aplică pe epiteliul alveolar;
- secreţia de surfactant de către unele celule alveolare, substanţă cu rol esenţial
în prevenirea atelectaziei.
Funcţiunea respiratorie va depinde însă după naştere şi de concursul
altor organe, centrii nervoşi, aparate musculare şi scheletice ale toracelui.
Se poate spune că la sfîrşitul lunii a VI-a sunt realizate condiţiile unei
activităţi „a minima“, care se vor afirma progresiv la sfârşitul gestaţiei.
 Evoluţia placentei
 
În cursul perioadei embrionare au apărut vilozităţile coriale (fig.
44, 45, 46). În perioada fetală plecând de la unele dintre ele, se va
dezvolta placenta propriu-zisă, de origine mixtă maternă şi fetală, cu
dublă funcţiune, de schimb şi endocrină. Ea este obiectul unei evoluţii
continue care poate fi împărţită în două perioade:
1. Placenta până la luna a IV-a. În cursul celor de a III-a şi a IV-a
luni, evoluţia începută în perioada embrionară şi constând în disparitia
vilozităţilor la nivelul caducei reflectate, se accentuează (fig. 47).
Vilozităţile care se înfundă în caduca bazală (corion frondosum)
proliferează. Ele sunt acelea care vor constitui placenta propriu-zisă;
acestei placente i se va putea recunoaşte o faţă maternă, lama sau placa
bazală, o faţă fetală, lama sau placa corială şi, în fine, un corp marginal
circular. Între cele două plăci se găseşte camera interviloasă în care se
scaldă vilozităţile, continând reţeaua circulatorie vilozitară.
Wilkin (1965) evaluează la 20-40 numărul vilozităţilor constituind
placenta. Este vorba aici de trunchiuri vilozitare de prim ordin care se
subdivizează în trunchiuri vilozitare de al II-lea sau al III-lea ordin cu un
total de 25-50 vilozităţi pe trunchi primar. Ansamblul de ramificaţii şi
trunchiuri primare definesc un cotiledon.
 Fig. 44 – Implantarea blastocistului în mucoasa uterină.
1 – Epiteliul. 2 – Citotrofoblast. 3 – Sinciţiotrofoblast. 4 – Mezenchimul.
5 – Nodu-lul Hensen. 6 – Lecitocelul. 7 – Entoblastul. 8 – Ectoblastul. 9
– Cavitatea amnioti-că. 10 – Amnios. 11 – Lacunele
sinciţiotrofoblastului. 12 – Mucoasa uterină. 13 – Musculatura uterină.
 Vilozităţile de ordinul III se fixează pe
citotrofoblast care con­stituie primul înveliş şi al plăcii
bazale, purtând numele de vilozităţi crampon, a căror
extremitate se curbează adesea după fixare pentru a pluti
în camera interviloasă. Din trunchiurile vilozitare de
ordinele II şi III pleacă numeroase ramuri, care flotează
de asemenea în camera interviloasă, formând un
ansamblu de vilozităţi libere, acoperite ele însele de
numeroase ramifi­caţii şi muguri.
Numărul de cotiledoane apărut iniţial în corionul
frondosum, ramâne fix până la naştere. Extensia ariei
placentare se face pe baza antrenării trunchiurilor
vilozitare de al III-lea ordin. Astfel, Wilkin explică
dispoziţia foarte particulară pe care o au ramurile
aceluiaşi trunchi şi pe care le-a numit cu termenul de
„sistem tambur“. Diferitele ramuri formează în final un
sistem cilindric care se implantează pe placa bazală după
o linie circulară.
 Fig. 46 – Aspectul vilozită-ţilor placentare la un embrion
de 18 zile (după Tuchman-Duplesis).
1 – Amnios. 2 – Mezenchim. 3 – Sinciţiotrofoblast. 5 –
Ca-mera interviloasă.

Fig. 45 – Apariţia vilozităţiilor la 13 zile de la implantare

sub formă de travee sinciţiale separate de lacune (după
Tuchman-Duplesis).
1 – Amnios. 2 – Mezenchim. 3 – Cito-trofoblast. 4 –
Sinciţiotrofoblast. 5 – La-cune. 6 – Mucoasă uterină.
 În centrul cotiledonului există un oarecare vid, cu atât mai net cu
cât vilozităţile libere se orientează mai mult spre periferia ansamblului.
În placa bazală, în centrul sistemului, va începe o arteră uteroplacentară.
La începutul formării lor, vilozităţile sunt limitate de citotrofoblast şi
sinciţiotrofoblast. În lunile a III-a şi a IV-a citotrofoblastul dispare progresiv.
Citotrofoblastul dezvoltat pe placa bazală dispare de asemenea fiind
înlocuit printr-o membrană de substanţă fibrinoidă: stratul lui Nitabuch.
Înspre a IV-a lună, apar în camera interviloasă septele
intercotiledonare, proeminenţe care urcă între cotiledoane, mergând de la
placa bazală spre placa corială pe care nu o ating niciodată. Ele împart deci
camera interviloasă în cavităţi cotiledonare care comunică între ele prin
spaţiul subcorial. Originea acestor septe a fost foarte disputată şi se pare că
ele provin dintr-o proliferare şi lipire a mugurilor vilozitari la limita a două
sisteme tambur.
Studiile ultrastructurii trofoblastului, au adus importante lămuriri în
mod special asupra sinciţiotrofoblastului, demonstrând că acest strat
prezintă toate caracteristicile unei intense activităţi de schimb şi sinteză. De
asemenea s-a dovedit că sinciţiotrofoblastul este de origine
citotrofoblastică.
Stroma vilozităţilor este constituită dintr-un ţesut conjunctiv cu
fibroblaste şi histiocite.
 Fig. 47 – Vilozităţi placentare (lunile 2-4).
1 – Vilozităţi crampon. 2 – Vilozitate liberă. 3 –
Citotrofoblast. 4 – Sinciţio-trofoblast. 5 – Mucoasă uterină
(com-pactă spongioasă).
 Capilarele sunt formate din celule endoteliale.
2. Placenta începând din luna a V-a. Începând din această lună creşterea
necesităţilor fătului precum şi expansiunea uterului impun placentei o intensă creştere
care se face atât în diametre, cât şi în grosime.
Creşterea placentei rezultă din extensia fiecărui cotiledon a cărui
arborescenţă se dezvoltă: trunchiurile vilozitare se alungesc şi noi trunchiuri de ordinul
II şi III se formează.
După Wilkin ar putea apare chiar noi sisteme tambur, plecând din acelaşi
trunchi vilozitar de origine. Aceasta ar explica existenţa cotiledoanelor cu mai multe
sisteme tambur (până la 5) mai ales în partea centrală a placentei.
În total, aproape de termen, numărul sistemelor tambur se va ridica la 80-90.
Aceasta va avea drept consecinţă o creştere a suprafeţei de schimb, care va reprezeata
aproape 15 mp la sfârşitul gestaţiei.
Această suprafaţă de schimb se situează la nivelul vilozităţilor care se scaldă
în camera interviloasă. Ea poate fi definită ca un ansamblu de structuri care separă
sângele matern de cel fetal, ansamblu format din: sinciţiotrofoblast, care începând cu
luna a VI-a se repartizează apoi în zone mai groase continând mai mulţi nuclei,
aglomerările nucleare şi zonele foarte subţiri citoplasmice, purtând numele de plăci
epiteliale; citotrofoblast, care devine din ce în ce mai redus; ţesut conjunctiv vilozitar,
separând capilarul de sinciţio-trofoblast; endoteliul capilarului, care şi el tinde să se
subţieze.

În totalitate la nivelul plăcilor epiteliale, ansamblul membranei pla-centare

nu depăşeşte 5 microni în grosime.
Fig. 48 – Circulaţia placentară
(după Tuchman-Duplesis).
 Placa corială este tapiţată pe fa ţa sa fetală de
epiteliul amniotic. Ea cuprinde două straturi
conjunctive: unul subamniotic conţinând ramificaţiile
vaselor ombilicare şi celălalt care se continuă cu stroma
vilozităţilor. Ea este acoperită înspre camera interviloasă
de o lamă de sinciţiotrofoblast care este progresiv
înlocuită de un depozit fibrinoid, constituind stratul
fibrinoid al lui Langhans.
În partea opusă, placa bazală cuprinde, plecând
de la camera interviloasă: un strat de sinciţiotrofoblast
care tinde de asemenea să fie înlocuit prin plăci de
substanţă fibrinoidă, masa (coca) citotrofoblastică, care
se transformă de asemenea într-un strat fibrinoid
(stratul lui Nitabuch), şi stratul decidual cu zonă
compactă şi zonă spongioasă.
 Circulaţia placentară
 
Placenta este un organ vascular, punând în justa
poziţie o circulaţie corială de origine fetală şi de tip
capilar, cu o circulaţie interviloasă de origine maternă, de
un tip foarte particular (fig. 48).
a) Circulaţia placentară fetală: cordonul ombilical
abordează placenta în centrul ei. Arterele ombilicale
radiază în placa corială plecând din acest punct,
ramificându-se şi dând la nivelul fiecărui trunchi vilozitar
de prim ordin o ramură care irigă ansamblul arborelui
vilozitar. În vilozităţi, aceste artere dau naştere la o reţea
capilară numită de către Wilkin, „în voal“.
Debitul circulaţiei fetale la termen este între 165 şi
150 ml pe minut.
 b) Circulaţia placentară maternă: circulaţia placentară
maternă rezultă iniţial din deschiderea arterelor spiralate ale
endometrului în a 14-a, a 15-a zi a gestaţiei. Aceste artere iau
atunci numele de artere uteroplacentare. Ele se vor găsi înglobate
în placa bazală şi vor prezenta importante modificări de structură,
după nivele, pierzând progresiv din stratul muscular, apoi chiar
endotelial şi crescând în diametru înainte de a se deschide în
camera interviloasă.
Numărul de deschideri arteriolare în spaţiu intervilos este
diferit apreciat de autori, fiind între 100 şi 500. Cifra de 100 ar fi
aproape de numărul final de sisteme tambur, lucru în concordanţă
cu teoria lui Wilkin.
Sângele matern este ejectat în camera interviloasă
formând un jet care atinge placa corială şi plecând de aici revine
lateral pentru a scălda vilozităţile.
La acest nivel sângele matern circulă cu o slabă presiune şi
este zona electivă de schimb. În centrul sistemului tambur
presiunea sângelui matern este încă ridicată şi schimburile de apă
şi substanţe nutritive se vor face de la mamă la făt. În partea
laterală, în labirintul vilozitar, presiunea este joasă şi schimburile de
apă şi substanţe nutritive se vor face de la făt la mamă.
 Se poate remarca că într-un asemenea sistem
există un gradient de presiune, în cursul traiectului
sângelui matern, realizând din acest punct de
vedere o situaţie comparabilă cu cea care se
petrece într-un capilar normal. Sângele din camera
interviloasă este reluat de venele utero-placentare
care de asemenea încep în camera interviloasă
după o dispoziţie care este încă obiect de discuţie.
Numărul lor este divers apreciat, fiind pentru
unii mai puţin de 100, iar pentru alţii mai mult de
150. În vene domneşte o presiune joasă, de
aproximativ 8 mm Hg, care favorizează evacuarea
camerei interviloase.
Este important să se exprime volumul total al
camerei interviloase, care după Wilkin este de 177-
265 ml la 5 luni.
 Senescenţa placentară
Placenta este un organ trecător, prezenţa ei
este indispensabilă dezvoltării şi creşterii
embrionului şi a fătului. Ea are o evoluţie proprie şi
îşi păstrează structurile în mare parte până la
termen, dar apar unele fenomene degenerative şi
alteraţiuni celulare care au fost grupate sub
denumirea de „senescenţă placentară“. Aceste
modificări interesează structurile placentei, dar ele
au repercusiuni asupra funcţiunii ei.
Senescenţa placentară este caracterizată
prin modificări histolo­gice grupate în următoarele
entităţi:
1. Degenerescenţa trofoblastului: stratul de
citotrofoblast prezintă primele breşe în luna a III-a
şi tinde să dispară progresiv, încât în luna a V-a
persistă numai învelişul sinciţial şi elementele
Langhansiene izolate care vor scădea treptat până
la dispariţie totală.
Sinciţiul se subţiază mult la finele sarcinei şi
se constată:
-dispariţia pseudocililor care erau socotiţi ca nişte
mici proiecţii citoplasmatice;
apariţia unor modificări degenerative ca
-diminuarea condriomului şi modificări ale
aparatului Golgi, vacuole de lipoizi.
2. Remanierea stromei viloase şi depozite de
substanţă hialină: stroma mixoidă a vilozităţii tinere
este progresiv înlocuită cu un ţesut conjunctiv fibrilar
care devine din ce în ce mai dens şi se ajunge la o
fibroză, diametrul vilozităţilor scade.
Zone de degenerescenţă hialină apar curând în
placentă şi ele cresc pe măsură ce ea evoluează, iar
explicaţia lor a fost diferită şi anume:
-fibrină degenerată a cărei origine ar fi din materialul
fibrinos matern;
-substanţe fibrinoide care ar fi consecutive
degenerscenţei ţesutului fetaltrofoblast şi stromă.
Cantitatea de substanţă fibrinoidă creşte progresiv şi
va ocupa o suprafată de 7 ori mai mare ca la începutul
sarcinii după Wilkin.
3. Modificările vasculare: interesează atât
vasele matene cât şi cele fetale:
- vasele caducei suferă modificări
importante situate la nivelui inserţiei
placentare unde se găsesc alteraţiuni mai
mult sau mai puţin intense sub forma unei
endovascularite obliterante. Aceste leziuni
sunt constante în caducele prelevate la
finele sarcinii, dar sunt mai mari în caz de
sarcină prelungită şi în cazul sarcinilor
complicate de afecţiuni renale şi vasculare;
- vasele vilozităţilor suferă modificări de
endovascularită cu îngroşarea endoteliului şi
micşorarea lumenului, proliferarea şi
degenerescenţa tunicii musculare şi treptat
dispariţia valorii funcţionale a vasului. Pe 50 de
placente la termen Burstein nu a găsit atingeri
vasculare decât secundare degenerescenţei
hialine. El nu a găsit ateroame de tipul
degenerescenţei lipoidice în intima placentei
normale. Alteraţiunile din membrana bazală a
capilarelor vilozitare sunt mai pronunţate sub
forma unei subţieri care măreşte schimburile şi
posibilităţile de schimb. Subţirea se petrece prin
condensarea stromei, dar este vorba şi de un
depozit fibrinos al placentei senescente.
4. Infarctele placentare: plăcile fibrinoide
albe din placentă sunt cunoscute de mult ca şi
depozitele de fibrinoid albe şi s-au descris sub
forma de:
- plăci fibrinoide care apar de obicei la
periferia lacurilor sanguine. Încă din
săptămâna a IV-a se văd în caducă celule ale
citotrofoblastului în mici grupe izolate de un
cerc fibrinos. Ele ne apar ca fiind formate prin
necroza ţesuturilor fetale şi pot fi interpretate
ca şi consecinţa unui eşec în agresivitatea
trofoblastului.
 Pe placa corială se constituie mai târziu
după luna a IV-a un depozit fibrinoid „infarcte
subcorionice“ se pare prin precipitarea fibrinei
de origine maternă în contact cu ectodermul.
Aceste formaţiuni fibrinoide pot suferi o
degenerescenţă calcară, dar ele nu constituie
decât bariere mici în calea lacurilor sanguine.
- depozitele fibrinoide au sediul în lacurile
sanguine şi înglobează vilozităţile. Ele
limitează câmpul de hematoză şi constituie un
veritabil obstacol şi un substrat al senescenţei
palcentare şi se formează după luna a VI-a.
 Degrenerescenţele fibrinoide care
provin din vilozităţi, atunci când sunt extinse,
sudează diferite vilozităţi între ele şi astfel se
ajunge la excluderea funcţională a unui
teritoriu. Este şi mai importantă acţiunea
depozitelor fibrinoide primitive perivilozitare.
În toate cazurile de degenerescenţă
hialină a vilozităţilor sunt prezente şi
modificări ale vaselor coriale. Este vorba de o
endarterită? sau de o leziune primitivă? Nu
se poate răspunde la acestea.
Determinismul senescenţei placentare
Există o evoluţie ciclică a placentei care se
exprimă prin: evoluţia nutriţiei vilozităţilor, a
stromei, a trofoblastului şi factorii de coagulare
din placentă.
1. Nutriţia stromei vilozitare: încă de la studiile
lui Hormann a rămas consemnat că nutriţia
stromei vilozitare trece prin două etape:
- În prima fază stroma avasculară a vilozităţii
este sub dependenţa barierei trofoblastice prin
intermediul căreia se hrăneşte prin difuziune
pe contul lacurilor sanguine materne.
- A doua fază începe cu penetrarea sistemului
vascular fetal care ia naştere din pediculul
alantoidian. Se organizează acum o nutriţie a
ţesutului corial pe contul sistemului capilar.

În unele circumstante vilozităţile se

edemaţiază, fenomen de amploare maximă în
molă. Degenerescenţa pseudomolară pe care
o găsim în unele placente senescente este
consecinţa unei înmuguriri a vilozi­tăţilor în
absenţa unor proliferaţii vasculare.
2. Vitalitatea trofoblastului: trofoblastul este
înzestrat cu o vitalitate şi o agresivitate deosebită
faţă de sângele matern. Celulele trofoblastului
sunt susceptibile de a manifesta o oarecare
independenţă faţă de stroma subiacentă. În unele
zone persistă o structură histologică tipică de
înveliş, pe când axul vascular al vilozităţii a suferit
o degenerescenţă hialină. Un studiu atent
descoperă frecvent grămezi de sinciţiu aparent
viabil chiar în zonele în care procesul de
degenerescenţă hialină este pronunţat. Există o
disociere între activitatea trofoblastului şi aceea a
stromei viloase care explică unele stări patologice
cum sunt: debilităţile fetale, feţii morţi inexplicabil
intrauterin.
 Factorii de coagulare sanguină în placentă, nu
sunt bine cunoscuţi deşi depozitele de fibrină
sugerează că ei sunt interesaţi în aceste procese.
Explicaţia a fost dată prin diferite ipoteze şi anume:
- încetinirea circulaţiei în lacurile sanguine materne,
existenţa unor zone de stază în general sub placa
corială (Wilkin) favorizează indiscutabil formarea
trombozelor;
- puterea fibrinolitică şi anticoagulantă a sinciţiului
tânăr diminuă cu vârsta;
- nu este exclus ca unele substanţe prezente în
stroma viloasă sau în sângele fetal să traverseze
membrana placentară şi să tulbure proteinele
sângelui matern. Acesta ar fi unul din mecanismele
de origine a hemoragiilor grave din DPNI.
 Consecinţele fiziologice ale senescenţei placentare.
Modificările fiziologice în placenta senescentă au în mod
sigur repercusiuni asupra diferitelor funcţiuni şi anume:
- funcţiile de nutriţie care depind de valoarea suprafeţei de
schimb este natural să se modifice;
- suprafaţa de schimb: Wilkin şi Burszteljn prin studii
curvimetrice au demonstrat că membrana de schimb la
termen atinge 14.493 mp. Proporţia acestei suprafeţe cu
degenerescenţă fibrinoidă creşte în tot cursul sarcinii,
tinzând să diminue suprafaţa de schimb efectiv, dar valoarea
rămâne aproape constantă după săptămâna a 36-a;
- modificările de schimb arată că senescenţa placentară nu
este numai o îmbătrânire. Subţierea sinciţiotrofoblastului,
rărirea celulelor Langhans coincide cu apropierea intimei
capilarului de învelişul vilozitar. Ajungem astfel la un
moment dat să constatăm că mediul sanguin matern este
separat de sângele fetal printr-un endoteliu vascular
acoperit de un strat subţire protoplasmatic ectodermal mai
mult sau mai puţin degenerat hialin.
 Studiile recente cu microscopul electronic au
demonstrat simpli­ficarea şi subţierea „barierei placentare“.
Astfel schimburile care se realizează în placenta senescentă
sunt cu siguranţă deosebite de acelea din placenta tânără.
Participarea placentei la activităţile metabolice va
diminua în timp ce vilozităţile se specializează în transportul
materialelor din mediul matern direct. Transferul de
substanţe creşte, de exemplu pentru sodiu creşte de 6 ori
între săptămâna a 12-a şi a 40-a. Activitatea proprie a
ţesutului placentar diminuă, exprimată prin consumul de
oxigen care descreşte pe gram de placentă, pe măsură ce
sarcina înaintează.
În plus, există alteraţiuni ale barierei placentare
senescente care permit trecerea unor elemente care în mod
normal nu trec. Trecerea de hematii fetale este demonstrată
şi cunoscută în patogenia bolii hemolitice a nou-născutului.
Contracţiile uterine din travaliu se pare că sunt în măsură să
creeze microtraumatisme la nivelul vilozităţilor şi să permită
astfel trecerea oricăror fragmente.
 Funcţiunile hormonale ale trofoblastului se desfăşoară în tot
timpul gravidităţii. Snoek subliniază că singurii hormoni de origine
placentară sigură – gonadotrofinele coriale – par să nu joace un rol
deosebit în a doua jumătate a sarcinii.
În ce priveşte estrogenii şi progesteronul, a căror origine
placentară nu este sigur probată, rolul lor este esenţial, atât pentru
buna evoluţie a sarcinii până la stadiile ultime cât şi a pregătirii pentru
naştere. Este necesar să ne explicăm noţiunile în aparenţă
contradictorii şi anume creştere progresivă a concentraţiei secreţiei
estrogenice şi progesteronice, deşi fenomenul de senescenţă
placentară se pronunţă şi el. Este necesar să facem o primă remarcă şi
anume că nu este exact şi corect spus că creşterea steroizilor de origine
placentară se continuă până la începutul travaliului. Studiul zilnic al
eliminărilor urinare a steroizilor şi a pregnandiolului în ultimele
săptămâni arată o diminuare globală a concentraţiei acestor metaboliti.
În ce priveşte pregnandiolul acest fapt este sigur şi dovedit de
multă vreme. Robey a insistat şi a arătat că la o femeie gravidă
sănătoasă dozarea pregnandiolului urinar evoluează de la 70 mg la
începutul lunii a IX-a la 50 mg odată cu declanşarea travaliului. În ceea
ce priveşte estrogenii diminuarea globală a estrogenilor urinari este
mai puţin netă şi mai capricioasă, dar sensibil modificată în săptămâna
care precede naşterea. Este semnificativă scăderea relativă a excreţiei
estriolului.
 Aceste modificări ale secreţiilor hormonale se
traduc prin modificări ale frotiurilor vaginale care în
apropierea termenului sunt caracteristice de asemenea
prin modificări ale citologiei vezicale. Ni se pare cu
totul legitim de a susţine că modificările trofoblastice
caracteristice pentru senescenţa placentară sunt fără
influenţă asupra activităţilor biologice ale placentei.
Snoeck a dovedit că, dacă transformarea
fibroasă a vilozităţii progresează în ultimele săptămâni
ale sarcinii, creşterea altor vilozităţi şi creşterea
dimensiunilor fac ca suprafaţa utilizabilă pentru
schimburile fetomaterne să nu fie modificată prea
mult.
În sfârşit, elementele trofoblastice citologice
active pot să fie observate pe suprafaţa vilozităţilor în
curs de degenerescenţă ca şi când s-ar recupera
posibilitatea unei activităţi.
 Care ar fi mecanismul reglator susceptibil de a
interveni pentru a fixa cantitatea de trofoblast activ şi
pentru a menţine nivelul fiziologic al secreţiilor hormonale?
În vecinătatea termenului, atât prin modificările morfologice
cât şi prin schimbările progresive în modalităţile activităţii
biologice placenta asigură viaţa fătului în uter. Organele
fătului sunt menţinute şi pregătite treptat pentru activităţi
noi care vor fi impuse de viaţa extrauterină şi această
pregătire se pare că într-o mare măsură pregăteşte
declanşarea travaliului. Naşterea care trebuie să survină la
un moment relativ precis al evoluţiei regresive la finele
sarcinii este comandată prin acţiunea asociată a factorilor
complecşi uterini, ovulari, metabolici şi hormonali cu
intervenţia sistemului nervos. Aceasta este evoluţia ciclică a
placentei care pare să joace un rol principal în această
asociaţie organism matern – placentă – făt. Această
asociaţie este de cele mai multe ori solidă, dar uneori ea
poate deveni fragilă.
 Probleme imunologice puse de
dezvoltarea oului
Fecundarea, apoi sarcina pot fi considerate
drept situaţii înalt conflictuale din punct de
vedere imunologic. În fond, fie că este vorba
numai de spermatozoizi sau de ou, există o
punere în contact a organisniului feminin cu
celulele genetic neasemănătoare, de unde
posibilitatea mai mult sau mai puţin teoretică a
existenţei unei reacţii imunitare.
Care sunt mecanismele protectoare, care
asigură totuşi dezvoltarea normală în procesul de
reproducere?
În acest sens discuţiile care se poartă se pot
grupa în trei categorii:
 Toleranţa imunologică a fătului
La toate animalele placentare dezvoltarea
intrauterină a fătului pune probleme imunologice
destul de derutante. În fond fătul poate fi considerat ca
o grefă, ori departe de a răspunde la regula respingerii,
el este perfect tolerat şi găseşte în sânul organismului
matern condiţii ideale de dezvoltare. Există aici o
veritabilă enigmă biologică care a suscitat diferite
ipoteze, ducând în final la 4 eventualităţi principale.
1. Absenţa antigenităţii fetale. Ipoteza nu poate fi
susţinută, deoarece în gastrulaţie şi începutul
organogenezei apar anumite antigene specifice
organelor. De asemenea, antigene de transplantare au
fost descoperite la şoarece în stadiul de blastocist, în
momentul nidaţiei (Simmons, 1965).
2. Condiţiile imunologice locale particulare ale uterului. Se
cunosc de exemplu medii privilegiate care autorizează o
homogrefă: camera anterioară a ochiului, creierul, sau buzunarul
jugal al hamsterului. Toate acestea au drept caracteristică
comună absenţa drenajului limfatic. Această particularitate nu
există la nivelul uterului.
Ne putem însă întreba dacă uterul nu creează condiţii
particulare în timpul gestaţiei şi dacă decidualizarea nu ar
reprezenta o asemenea condiţie.
Se ştie că tentativele de grefă intrauterină în absenţa unei
reacţii deciduale durabile au eşuat. Din contră, cu toată
imunizarea prealabilă a primitorilor împotriva rasei donatoare,
transferul de blastocite de şoarece în uterul în stare de
pseudogestaţie, permite o dezvoltare fetală normală.
Grefa oului în aceleaşi condiţii de imunizare, dar pe un alt
organ (rinichi) antrenează o respingere a acestuia (Kirsy, 1966).
Deoarece ştim însă că o sarcină extrauterină se poate
dezvolta până la termen, putem afirma că factorul uterin local nu
este singurul care intervine în fenomenul de toleranţă a oului în
uter.
3. Micşorarea capacităţii reacţionale materne. Reactivitatea
maternă în cursul gestaţiei testată prin homogrefe, a fost
obiectul unor constatări experimentale destul de
contradictorii.
În majoritatea cazurilor durata supravieţuirii grefei nu
a fost prelungită, sau foarte puţin. Trebuie subliniat faptul că
eşecurile au fost observate atunci când grefa era total străină.
David (1967) a arătat că o grefă provenind din
produsul de concepţie este obiectul unei toleranţe
neprelungite.
Acest comportament imunologic foarte particular
dispare în zilele care urmează sfârşitului gestaţiei.
În concluzie ipoteza unei scăderi a reactivităţii
imunologice, nu poate fi dovedită, subliniem că este vorba de
un comportament selectiv faţă de produsul de concepţie.
Acest comportament deosebit va găsi în parte o
explicaţie în impregnarea hormonală particulară gestaţiei şi în
special în creşterea hormonilor corticoizi.
4. Esistenţa unei bariere imunologice între mamă şi făt. Ţesuturile
fetale nu sunt niciodată în contact cu endometrul matern. Ele rămân
separate prin trofoblast. În mod cert acesta este de origine ovulară, dar
diferenţierea sa precoce, încă de la segmentare va putea explica
anumite particularităţi imunologice.
Trei ipoteze merită discuţii:
a) Trofoblastul nu prezintă antigene de transplant, grefele de
trofoblast la animal nefiind respinse, chiar dacă receptorul a fost imu­
nizat împotriva ţesuturilor donatorului.
Simons (1966) apreciază că trofoblastul este lipsit de antigene.
b) Pe membranele trofoblastice sunt prezente numai
antigenele materne. Experienţele de transfer de ou la o mamă
hrănitoare vin împotriva acestei posibilităţi.
c) Antigenele trofoblastice sunt prezente, dar sunt mascate de
o învelitoare fibrinoidă care acoperă membrana trofoblastică. Existenţa
acestei învelitori constituită din mucoproteine este evidentă din punct
de vedere morfologic.
Currie (1967) a demonstrat că după digestia enzimatică a
acestei învelitori protectoare, celulele trofoblastice devin sensibile la
un atac imunologic, ceea ce confirmă existenţa antigenelor mascate de
învelişul fibrinoid. Este fără îndoială cea mai întemeiată ipoteză la ora
actuală.
 Sterlitatea prin imunizarea
spermatozoidică
Experimentul a demonstrat de mult timp că
spermatozoizii injectaţi la un animal, declanşează formarea
anticorpilor. Dacă această injectare are loc la femelă, ea poate
să antreneze o stare de sterilitate.
Aceste noţiuni experimentale au adus ideea posibilităţii
survenirii spontane a sterilităţii prin mecanism imunitar.
Acestea sunt considerate dintr-un dublu punct de vedere: acela
al unei izoimunizări, dacă reacţia are loc în organismul feminin
şi acela al unei autoimunizări, dacă reacţia intervine într-un
organism bărbătesc.
a) În ceea ce priveşte izoimunizarea, s-a presupus rolul
anticorpilor de grupă sanguină, bazându-se pe studii statistice
asupra repar­tiţiei grupelor A, B, 0 la cupluri sterile. S-a observat
un procentaj mult mai ridicat de cupluri incompatibile în cadrul
sterililor: femei grup 0, bărbaţi grup A sau B. Aceasta se explică
prin acţiunea aglutininelor la nivelul organelor genitale, asupra
spermatozoizilor purtători de antigene.
 În fapt nu este demonstrat că antigene de grupă sanguină se
manifestă la nivelul spermatozoizilor, ele fiind prezente sub formă
solubilă în lichidul seminal (la indivizii „secretori“) şi vor putea juca rolul
de antigene de acoperire asupra spermatozoizilor. Se vede greu în
acest caz posibilitatea unei acţiuni selective asupra spermatozoizilor.
Se vede deci că rolul anticorpilor de grupă sanguină este foarte
contestat.
Rolul imunităţii câştigate împotriva antigenelor specifice
spermatozoidului a fost larg studiat. Diferiţi autori care au căutat
anticorpi, fie în sânge, fie la nivelul glerei cervicale, au publicat
rezultate destul de contradictorii. Unii au descoperit anticorpi, cu o
mare frecvenţă la cuplurile cu sterilitate inexplicabilă. Alţii, de data asta
mai puţin numeroşi, nu au putut să pună niciodată aşa ceva în
evidenţă.
b) Sterilitatea prin autoimunizare reprezintă un cadru mai bine
definit (Runke si Fjaibeant).
În final în anumite condiţii etiologice (obstrucţia sau infectarea
căilor spermatice), anumite persoane prezintă anticorpi
antispermatozoizi descoperiţi în aer sau lichid seminal. Pe de altă parte
reprezintă o autoaglutinare spontană a spermatozoizilor. Acest singur
fapt explică imposibilitatea penetraţiei glerei cervicale şi sterilitatea.