AFECȚIUNE A SISTEMULUI

RESPIRATOR

ELEV :DRĂGAN NICOLE

 Hemotoraxul
Hemotoraxul sau hemotorace este o conditie care
rezulta prin acumularea de sange in cavitatea pleurala. Cauza
este de obicei traumatica, prin plaga impuscata sau leziune
toracica, cu ruptura membranei seroase care acopera
plamanii. Aceasta ruptura permite deschiderea spatiului
pleural, egalizand presiunile intre aceasta si plamani.
Pierderea de sange poate fi masiva la persoanele cu aceasta
conditie, fiecare parte a toracelui putand sustine 40% din
volumul de sange al unei persoane. Chiar si lezarea minora a
peretelui toracic poate conduce la hemotorax.
Un hemotorace este controlat prin inlaturarea sursei de sangerare
si prin drenajul sangelui aflat deja in cavitatea toracica. Sangele
din cavitate poate fi inlaturat prin insertia unui dren prin
procedura numita toracostomie. Plamanul se va extinde iar
sangerarea se va opri dupa ce tubul de sange va fi inserat.
Sangele din torace se poate ingrosa si este activat de catre
suprafata pleurala. Pe masura ce sangele devine vascos, se poate
coagula in spatiul pleural conducand la hemotorax retinut sau
ocluzia prin cheaguri a tubului de dren.

Incercarea de a minimaliza coagularea sangelui

este esentiala pentru un hemotorax tratat cu tub
de dren. Se folosesc agenti trombolitici pentru a
rupe cheagurile din tuburi sau cand cheagul devine
organizat in spatiul pleural. In unele cazuri
sngerarea continua iar chirurgia este necesara
pentru a stopa sursa de sangerare.
 Patogenie si cauze
Hemotoracele se refera la o colectie de sange in cavitatea pleurala.
Desi unii medici considera ca un hematocrit de sub 50% este
indeajuns pentru a defini hemotoracele comparabil cu pleurezia, cei
mai multi nu sunt de acord cu aceasta diferentiere. Etiologia cea mai
frecventa a hemotoracelui este plaga impuscata sau trauma penetranta,
dar poate rezulta si prin un numar de cauze nontraumatice sau spontan.
Sangerarea in cavitatea pleurala poate apare prin orice lezare a
tesuturilor din torace. Raspunsul fiziologic la dezvoltarea
hemotoracelui se manifesta hemodinamic si respirator. Gradul de
raspuns hemodinamic este determinat de cantitatea si rapiditatea
pierderii de sange.
 Cauzele hemotoracelui sunt urmatoarele:
trauma prin impuscare, trauma penetranta
neoplazia primara sau metastazica
discraziile sangelui incluzand complicatiile coagularii
embolismul pulmonar prin infarct
adeziunile pleurale in asociere cu pneumotorax spontan
emfizemul bulos, infectiile necrozante
tuberculoza, fistulele pulmonare arteriovenoase
teleangiectaziile hemoragice ereditare
anevrismul toracic aortic, anevrismul arterei mamare
sechestrul intralobar sau extralobar
pseudochistul pancreatic, anevrismul arterei splenice,
hemoperitoneul
catamenial.
 Semne si simptome
Hemotorax traumatic
 Simptomele si semnele asociate cu hemotoracele traumatic
variaza larg in functie de cantitatea si rapiditatea sangerarii,
existenta si severitatea bolii pulmonare de fond, natura si gradul
leziunilor asociate si mecanismul leziunii.
 Hemotorax este rar o leziune solitara in trauma prin impuscare.
Intotdeauna sunt prezente leziunile pulmonare si ale peretelui
toracic. Leziunile osoase simple constau din fracturi costale. Un
hemotorace mic poate fi asociat cu o singura fractura de coasta si
ramane adesea nerecunoscut in timpul examinarii fizice si a
radiografiei. Aceste colectii mici necesita rar tratament.
 Hemotorax tardiv rezulta la un anumit interval dupa trauma.
In astfel de cauze evaluarea initiala cuprinde radiografia toracica
si arata fracturi de coaste fara patologie intratoracica. La cateva
zile se dezvolta hemotoracele. Mecanismul este considerat a fi
ruptura unui hematom in spatiul pleural sau dezlipirea
marginilor fracturii si ruptura vaselor intercostale in timpul
miscarilor respiratorii sau a tusei.
 Diagnostic
Studii de laborator
- hematocritul fluidului pleural este necesar pentru analiza unei pleurezii cu
sange de cauza nontraumatica, daca acesta depaseste 50% este considerat
hemotorax.
Studii imagistice
Radiografia toracica este modalitatea de diagnostic primara in
evaluarea hemotoracelui. Hemotoracele este observat ca un menisc de fluid
care acopera unghiul costodiafragmatic sau suprafata diafragmei. Este
similar cu pleurezia. In cazul unei pleure cicatriciale sau cu simfize
colectia nu poate ocupa pozitia normala in torace si va umple orice loc
liber pleural. Aceasta situatie nu determina un aspect clasic de strat de fluid
pe radiografie. Sunt necesari 400-500 ml de sange pentru a oblitera unghiul
costofrenic.
 Tratament
Terapia medicala
Instilarea intrapleurala de agenti fibrinolitici este o optiune in unele centre
pentru evacuarea hemotorax rezidual in cazul in care drenajul toracoscopic initial
pe tub este inadecvat. Se foloseste streptochinaza sau urochinaza.
Toracoscopia
Daca hemotoracele este indeajuns de mare pentru a obstrua santul
costofrenic sau se gaseste in asociere cu un pneumotorax bazindu-se pe
elementele radiografice necesita drenaj prin tub toracoscopic. In cazul
hemopneumotoracelui se introduc doua tuburi, in care cel pentru pneumotorace
este plasat superior.
Toracoscopia reprezinta plasarea unui tub intrapleural in spatiul 6-7
intercostal pe linia axilara posterioara. Dupa efectuarea toracostomiei se repeta
radiografia pentru a identifica pozitia tubului, evacuarea hemotoracelui si alte
patologii intratoracice ascunse de hemotorace anterior.
 Terapia chirurgicala
Toracotomia este procedura de electie pentru explorarea
chirurgicala a toracelui cind hemotoracele masiv sau singerarea
persistenta este prezenta. La momentul explorarii chirurgicale sursa
singerarii este controlata iar hemotoracele evacuat.
Interventia chirurgicala poate fi necesara mai tirziu in evolutia
conditiei pentru evacuarea unui cheag retinut, drenajul unui empiem
si decorticare.
Se indica in cazurile de hemotorace traumatic cu acumulare de
singe de peste 1.000 ml imediat dupa toracostomie. Este considerat
un hemotorace masiv in acest caz. Se indica daca hemoragia din
torace continua cu 200 ml pe ora pentru patru ore si daca sunt
necesare transfuzii mari de singe pentru a mentine stabilitatea
hemodinamica. Sechelele tardive ale hemotoracelui: cheagul
rezidual, plaminul incarcerat necesita interventie chirurgicala.
 Prognostic
Aproximativ 80% dintre bolnavi sunt tratati cu succes prin
toracostomie cu tub si nu mai necesita o alta terapie. O
radiografie toracica este obtinuta imediat dupa inlaturarea
tubului. Prezenta altor patologii intratoracice indica radiografii
repetate.
In prezent prognosticul general al acestor pacienti este bun.
Mortalitatea asociata cu cazurile traumatice este legata direct de
natura si severitatea leziunii. Morbiditatea este de asemenea
legata de acesti factori si de riscurile asociate cu hemotorax
retinut, empiem si fibrotorace.
VĂ MULȚUMESC!