Chirurgie vasculara

curs studenti anul III

Clinica de chirurgie vasculara
EPIDEMIOLOGIE
 Pe langa morbiditate si mortalitate pt societate conteaza si
“anii de viata productiva pierduti” “years of productive life lost
“(YPLL).
 Reflecta productivitatea pierduta prin deces comparativ cu
cancerul si decesele prin boli cardiovasculare .

 Pentru fiecare moarte prin traumatism sunt in medie :

36 (YPLL) ani de viata productiva(pacienti tineri)
Comparativ cu
16 anipentru cancer
12 ani pentru boli cardio-vasculare
Traumatismele arteriale
 Etiopatogenie
 Traumatismele vasculare pot apărea în cadrul traumatismelor
deschise sau închise
 Incidenţa relativă a traumatismelor vasculare în cadrul tuturor
tipurilor de traumatisme este relativ scăzută.
 Majoritatea studiilor indică o incidenţă a traumatismelor
vasculare între 0,07 şi 2,5% din totalul
traumatismelor(Candea).
 La pacienţii spitalizaţi pentru traumatisme ortopedice
incidenţa leziunilor vasculare depăşeşte 5%(Candea )
6,5% (Bishara), iar această incidenţă este maximă
la pacienţii cu dislocaţii de genunchi şi cu fracturi multiple ale
membrului inferior sau antebratului.
Traumatisme

 Clinic exista 4 posibilitati :

 (1) hemoragie externa,
 (2) ischemia,
 (3) hematom pulsatil,
 (4) singerare interna acompaniata de
semne de soc
Traumatisme inchise
Contuziile arteriale
 Traumatismele închise sunt mai frecvente la noi decăt cele din
cadrul traumatismelor deschise şi, în general, proporţia lor din totalul traumatismelor vasculare
este mai mare în mediul rural. Ele se produc mai ales prin urmatoarele MECANISME:
 compresiune (ca urmare a acţiunii directe a forţei exterioare).
 tracţiune, prin întindere

Fractura cu deplasare. Fracturile oaselor lungi



determina lezare directă printr-un fragment osos.

 Luxatia scapulo-humerala ,
 dislocatia posterioara de genunchi determină ruptura intimei
cu tromboză acută sau tardivă şi disectie intramurală. Cel mai frecvent,
aceste leziuni se produc în regiunile unde artera este relativ fixată de
muşchii şi fasciile adiacente. Este cazul arterei poplitee sau al arterei
axilare.

decelerarea rapidă poate determina transsecţiunea arterială, întâlnită
mai ales la nivelul aortei toracice la victimele accidentelor de vehicule de mare viteză
(autoturisme, motociclete).
Traumatisme deschise
Plagile arteriale
 Traumatismele deschise produc mai adesea leziuni vasculare
directe.
 Plăgile produse prin obiecte tăietoare sau înţepătoare sau prin
proiectile cu viteză redusă pot determina dilacerări, secţiuni complete
sau partiale cu hemoragie externa .
 Oricare dintre aceste traumatisme arteriale pot determina dezvoltarea
unui
– hematom pulsatil ce duce in final la falsul anevrism,
– fistule arterio­venoase posttraumatice. asocierea de leziuni arteriale şi
venoase
 Proiectilele de mare viteză produc leziuni mai complexe. Astfel, ele
determină distrucţii vasculare severe pe traiectul lor, dar mai
determină şi leziuni indirecte la distanţe variabile de acest traiect prin
cavitaţie. Astfel pot apărea contuzia parietală, tromboza sau
necroza tardivă a peretelui vascular.
 Traumatisme iatrogene

a) intervenţii chirurgicale- traumatisme arteriale

produse accidental în cursul unor gesturi chirurgicale.
– Mai frecvent se întâlnesc:
 leziunile axului ilio-femural în cura herniei inghinale şi în
chirurgia ureterală
 traumatizarea arterei femurale la efectuarea
safenectomiei în cura varicelor hidrostatice,
 leziunile arterelor femurală, subclaviculară, poplitee în
timpul manevrelor ortopedice (reducerea luxaţiilor, osteo­
sinteză etc)
Traumatisme iatrogene

b)manevre exploratorii –
arteriografiile şi cateterismele cardiace

c) manevre terapeutice
curente leziuni ale arterei humerale distale prin
puncţii venoase la plica cotului sau leziuni ale arterei
subclaviculare prin puncţionarea şi cateterizarea venei subclaviculare;
canulările arteriale pentru circulaţia extracorporală utilizate
în chirurgia cardiacă şi canulările arteriale folosite în dializa extrarenală la
bolnavii cu insuficientă renală.
Anatomia patologica
Contuzia arteriala
 Contuzia arterială este relativ rară, apărând in
mai puţin de 10% din cazurile de traumatisme
arteriale. Este de trei grade
 Gradul I - este afectata numai intima – nu sint
semne de ischemie acuta .
 Gradul II- ruptura atit a intimei cit si a mediei
–semnele clinice periferice de ischemie pot lipsi dar
pot determina anevrisme arteriale secundare .
 Gradul III – Intima si media se retracta pe
citiva centimetri-apar semne clare de ischemie
acuta in periferie .
Anatomie patologica
Plăgile şi secţiunile arteriale.
 Plăgile implică o solutie de continuitate a
peretelui arterial ce interesează unul,doua sau toate
straturile acesteia.
 Se impart in plagi (Vollmar).
 gradul I – intereseaza adventicea si media
 gradul II – intereseaza toate straturile arterei
 gradul III – transectie completa a arterei
Hemoragia este mai severă în acest tip de leziune
deoarece contracţia stratului muscular mentine
plaga deschisă. Uneori pulsul distal se menţine, ceea
ce creează dificultăţi diagnostice.
 Hematom pulsatil
Pseudoanevrism
 Când plăgile arteriale nu sunt
reparate imediat, hemoragia
rezultată poate fi oprită prin
presiunea exercitată de ţesuturile
din jur. Masa pulsatilă delimitată
de un tromb şi la exteriorul
acestuia de ţesuturile vecine
reprezintă un fals anevrism
(pseudoanevrism) care se
măreşte cu timpul şi poate
comprima structurile adiacente.

 Pulsul şi fluxul sanguin distal

se menţin în aceste leziuni.
Diagnostic clinic
 Dintre consecintele leziunilor vasculare
acute ale extremitătilor două necesită
tratament de urgentă:
 Hemoragia :externa sau interna
(acompaniata de semne de soc)
 Ischemia acută.
 La care se adauga “urgenta amanata”
!!! hematomul pulsatil(pseudoanevrism)
Hemoragia
 Survine în toate cazurile de afectare a
integrităţii vasculare.
 Ea este severă în plăgile arteriale. Chiar
dacă este limitată de ţesuturile
înconjurătoare, hemoragia poate da naştere
la hematoame mari şi expansive, care
comprimă şi lezează elementele nervoase,
musculare şi scheletice adiacente.
Ischemia acuta
 Ischemia acuta
 Întreruperea fluxului sanguin determină ischemia ţesuturilor
extremităţii perfuzate în mod normal de catre vasul lezat.
Ischemia reversibilă poate să ameninţe viaţa, dar şi
extremitatea inferioară ca urmare a sindromului de reperfuzie.
– În sindromul de reperfuzie în ţesutul în care a fost
restabilit fluxul arterial se formează metaboliţi toxici (radicali
liberi) care pot trece în circulaţia sistemică şi pot determina
afectare multiorganică şi mai ales renală.
Ischemia ireversibilă sau gangrena(necroza),
necesitând amputaţia. Dacă persistă şi nu este tratată,
gangrena ameninţă viata pacientului prin infecţie şi
insuficienţa renală pe care o determină.
Diagnostic paraclinic
INVESTIGATII PARACLINICE
 La pacienţii instabili hemodinamic şi la care diagnosticul de leziune vasculară este
evident pe baza examenului clinic efectuarea unor investigaţii paraclinice nu este
necesară sau poate fi periculoasă prin amânarea momentului operator şi prelungirea
ischemiei. Aceşti pacienţi vor fi transportaţi în sala de operaţie unde se va realiza de
urgenţă explorarea regiunii. Eventual se va efectua o arteriografie pe masa de operaţie
în cazul în care sunt necesare informaţii suplimentare.
 Radiografia convenţională permite estimarea traiectoriei unui
proiectil, evidenţierea leziunilor osoase asociate şi a corpilor străini radio-opaci.
– Nu este în general utilă în plăgile înjunghiate. Traumatismele închise vor fi întotdeauna evaluate
radiografic deoarece leziunile osoase şi articulare pot sugera posibilitatea unor leziuni vasculare.
 Examenul Doppler
– O serie de examene non-invazive pot fi utile mai ales la pacienţii la care semnele clinice nu sunt
evidente şi la care se suspectează existenţa unor leziuni de importanţă minoră. Sunt de amintit
aici măsurarea etajată a tensiunii arteriale cu ajutorul probei Doppler (cu calcularea
indicilor de presiune arterială) şi examenul echo-Doppler biplan (examenul Duplex).

 Examenul Duplex este util nu doar pentru diagnosticul leziunilor vasculare, dar şi
pentru monitorizarea pacienţilor la care s-a optat pentru tratamentul conservator.
Rezultatele depind însă de experienţa medicului care realizează examenul.
Arteriografia -Angiografia

 În principiu există două indicaţii pentru efectuarea unei angiografii:

1 . stabilirea diagnosticului (aici intră şi arteriografia efectuată pentru excluderea
diagnosticului de leziune vasculară);
2. precizarea sediului exact, a naturii şi extensiei leziunii/leziunilor vasculare în vederea
tratamentului.

 Angiografia de substracţie digitală prezintă o serie de avantaje

faţă de tehnica clasică: reducerea necesarului de substanţă de contrast, durată mai mică
şi confort mai bun pentru pacient. Dezavantajele constau în necesitatea cooperării foarte
bune a pacientului şi vizualizarea doar a unui teritoriu limitat la o injectare. De
asemenea, este inferioară tehnicii clasice în ceea ce priveşte evidenţierea leziunilor
intimei. De aceea metoda nu este folosită în traumatismele închise şi în cele produse
prin proiectile de mare viteză.
 Angiografia intraoperatorie este esenţială pentru evaluarea
trombilor distali , restanţi , care pot pune în primejdie reconstrucţia arterială. De
asemenea, arteriografia este indicată în cazul în care apar probleme după operaţie (cum
ar fi dispariţia pulsului).
Gradul de urgenta

Se admite că la nivelul muşchilor scheletici

şi al nervilor periferici apar leziuni
ischemice ireversibile după
4-6 ore de ischemie severă.
Tegumentele şi ţesutul subcutanat, pe
de altă parte, supravieţuiesc unor
perioade de ischemie care nu pot fi
tolerate de ţesutul muscular sau nervos.
Contuzie de artera poplitee --accident
masina
LUXATIE SCAPULO-HUMERALA cu
ischemie si pareza –paralizie de
brat
TRATAMENT
PLAGA INJUNGHIATA
INTERPOZITIE VENA
Contuzie de AFC
Contuzie de AFC
Contuzie de AFC
FISTULA A-V PLICA COTULUI
Traumatism de crosa aortica

Mediastin largit
Ruptura aortica la istm
– Aortografie -
Hemotorax
– Plaga artera subclavie -
Fistula aorto - cava
 Figure 72-6
Postoperative CT scan
of a patient with a
gunshot wound shows
an aortocaval fistula
(circle).
Fistula aorto- cava : Stg -
hematom retroperitoneal :
Dr - ligatura VCI
Plaga carotida
angioplastie cu
petec venos
OPERATIVE MANAGEMENT:
GENERAL PRINCIPLES
 Figure 72-7 Five-year-
old child with severe
pelvic fracture and
absent right femoral
pulse. Angiography
shows a complete
occlusion of the right
common iliac artery
(arrow).
 CT of a traffic
accident victim shows
a large pelvic
hematoma (circle)
due to injury of the
right common iliac
artery.
 CT scan with
intravenous contrast
material following a
fall from a significant
height shows poor
contrast uptake of the
right kidney due to an
occlusion of the renal
artery (circle).
 Postoperative CT scan
of a patient with a
gunshot wound shows
an abdominal aortic
false aneurysm
(circle).
 Popliteal artery shotgun injury
with a small false aneurysm
(arrow), which was managed
nonoperatively
Pseudoanevrism de artera
axilara
Ischemia acuta
 ETIOLOGIE

1. Embolia 4. Disectia
2. Tromboza spontana
ateromatoza iatrogena
postoperatorie 5. Compresie
hipovolemie TVP
trombocitoza post chirurgie
tumori maligne 6. Trauma
3. Spasmul contuzii si plagi
postoperator iatrogen
adrenergica
dopamine...
EMBOLIA ARTERIALA

1.CARDIACA
(80 la 90%)

2. ANEVRISMALA
SAU
ATEROMATOASA

3. EMBOLIA
PARADOXALA
Ateroembolism
T.E.E.
 Transesophageal
echocardiogram demonstrating
mobile (seen on real-time
imaging) protruding aortic
atheromas located in the aortic
arch (A) and descending
thoracic aorta
 (B). This patient has had
multiple strokes due to
atheromatous embolization
from the ascending aorta and
aortic arch.
Semne clinice
 Există şase semne clinice cardinale în
ischemia acută:
 durerea,
 paralizia,
 paresteziile,
 paloarea,
 lipsa pulsului şi
 Răceala tegumentelor
ISCHEMIA ACUTA -SIMPTOME

6’s P PRATT
1954

1. Pain

2. Paleness(palor)

3. Paresthesia

4. Pulselessness

5. Paralysis

6. Perishing cold
Fiziopatologia ischemiei
acute

 Rezistenţa la ischemie a unei extremităţi

este greu de apreciat. Poate fi mai
degrabă apreciată rezistenţa unei anumite
populaţii celulare
 Se admite că la nivelul muşchilor scheletici
şi al nervilor periferici apar leziuni
ischemice ireversibile după 4-6 ore de
ischemie severă.
Ischemia ireversibila
 Examinarea maselor musculare este de o
importanţă deosebită. Pe măsură ce ischemia
avansează se produce cresterea de volum a
celulelor şi apare edemul ischemic. Astfel, muşchii
îşi pierd consistenţa lor obişnuită şi devin induraţi,
fermi, fără elasticitate.
 Această modificare a consistenţei semnifică
apariţia necrozei musculare şi are un prognostic
prost.
 Dependent edema
and ischemic
blisters( vezicule)
seen in a patient
with acute
Irreversible limb
ischemia.
Luxatie posterioara de genunchi
 Manifestari clinice si
diagnostic
 Diagnosticul precoce este
esenţial!!!!!!
 Embolii se opresc cu predilecţie in zonele de bifurcaţie a
arterelor.
 Are loc încetinirea marcată a curgerii sângelui în
teritoriul din aval de ocluzie, fenomen care favorizează
propagarea distală a trombozei intravasculare.
 Dacă nu preexistă o circulaţie colaterală bine dezvoltată,
necroza musculară şi modificările ireversibile apar după
4-6 ore de la debut. Cu cât tratamentul este instituit mai
precoce cu atăt recuperarea este mai bună.
 Embolie de artera axilara
Embolia se gaseste la
bifurcatie
Ischemia Acuta Artera Poplitee
 Absenta circulatiei
colaterale
 Pacientul nu are semnal
Doppler in periferie.
 An embolus is lodged at the
bifurcation of the profunda
femoris artery and the
superficial femoral artery.
 The diameter of the
common femoral artery is
large enough to allow the
intravascular debris to
travel through it, but the
individual diameters of the
profunda femoris artery and
the superficial femoral
arteries are too small.
 This photograph
emphasizes the finding that
most emboli lodge at the
branch point.
 ISCHEMIA acuta –tratament medical

1. Heparina IV sau Heparina cu molecula mica

(Fraxiparina ,Clexane) previne propagarea
distala a trombului
2. Analgetice (pina la morfina)
3. Transport spre spital
 Ischemia acuta tratament
 Extremitatea ischemică trebuie ferită de căldură.
 Căldura creşte rata metabolică celulară agravând
leziunile celulare. În acelaşi timp, căldura aplicată
încălzeşte mai ales straturile superficiale şi
produce vasodilataţie la nivelul acestora agravând
şi mai mult ischemia straturilor profunde
prin efect de furt sangvin şi deschiderea
şunturilor arterio-venoase.
Tratament chirurgical
 Multe dintre episoadele de ischemie
acută periferică pot fi rezolvate
eficient sub anestezie locală.

 Anestezia generală este necesară în

cazul în care se are în vedere o
reconstrucţie vasculară de
amploare(by pass –tromboza acuta )
Embolectomia cu sonda
Fogarty
Embolectomie cu sonda Fogarty
•Sindromul de
reperfuzie
determina
•Sindromul de
compartiment
•Rolul
fasciotomiei
Fasciotomia posterioara si
antero-externa
 ETIOLOGIE -Tromboza acuta

1. Embolia 4. Disectia
2. Tromboza spontana
ateromatoza iatrogena
postoperatorie 5. Compresie
hypovolemie TVP
trombocitoza post chirurgie
tumori maligne 6. Trauma
3. Spasmul contuzii si plagi
ERGOTAMINE iatrogen
adrenergica
dopamine...
Tromboza acuta

 Arteriopatie periferica cronica

– Atac acut – subacut
– Durere moderata spre severa
– Picior(mina ) palida ,rece ,vene colabate
– Puls absent
– Arteriografia este suverana
Differentiation of Embolism and Thrombosis

FACTOR EMBOLISM THROMBOSIS

Identifiable source Frequently detected None

Claudication Rare Frequent

Physical findings Proximal and contralateral Ipsilateral and contralateral

pulses normal evidence of peripheral
vascular disease

Angiography Minimal atherosclerosis, Diffuse atherosclerotic

sharp cutoff, few disease, tapered and
collaterals, multiple irregular cutoff, well-
occlusions developed collateral
circulation
Tratamentul trombozei
acute
 Diferentiat
 RAR- embolectomie
 Tromboliza locala
 FRECVENT –TEHNICI DE
DEZOBSTRUCTIE SAU BY PASS
Tromboliza locala
Disectia acuta

 Iatrogena –manevre chirurgicale,

investigatii
 Spontana ; anevrisme disecante de
aorta –coloana de singe intre medie si
intima cu decolare si disectie pina la
ostium(trunchi celiac,AMS….)



Fenestrare spontana
Tratament disectiei cu
ischemie acuta
 Inlocuire –Interpozitie de grefon
sintetic - Op Bentall-
 Rezectie partiala , anevrismectomie si
by pass
 Fenestrare
Fenestrare prin rezectia septului intre lumenul fals si
cel adevarat-interpozitie de grefon sintetic
Tasc

 In contrast to the early stages of PAD,

in which compromised skeletal muscle
blood flow causes intermittent
claudication, rest pain and trophic
changes associated with CLI are
predominantly attributable to a critical
reduction in skin microcirculation.
FIGURE 2. Digital subtraction pelvic arteriogram. (Left) There is a severe stenosis of the right
common iliac artery (arrow). (Center) Image hold. Deployment of a Palmaz stent mounted on
an angioplasty balloon, seen in its fully expanded state. (Right) Magnification digital
subtraction arteriogram center at the aortic bifurcation. Following stenting, the right common

iliac artery is widely patent.

Fig. 3. 3D CT reconstruction of venous aortofemoral graft (high
bifurcation technique) after 6 years.