Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Curs Nr. 4
Cefalei primare
1. Migrena
2. Cefaleea de tensiune
3. Algii vasculare ale fetei şi alte cefalei trigeminale autonome
4. Alte cefalei primare
Cefalei secundare
5. Cefalei atribuite traumatismelor capului şi / sau gâtului
6. Cefalei atribuite afecţiunilor vasculare craniene şi cervicale
7. Cefalei atribuite afecţiunilor nonvasculare intracraniene
8. Cefalei atribuite unei substanţe sau întreruperii ei
9. Cefalei atribuite infecţiilor
10. Cefalei atribuite tulburărilor homeostaziei
11. Cefalei şi dureri faciale atribuite afecţiunilor craniului, gâtului,
ochilor, urechilor, nasului, sinusurilor, dinţilor, cavităţii bucale
sau altor structuri faciale sau craniene
12. Cefalei atribuite afecţiunilor psihice
13. Nevralgii craniene şi cauze centrale de dureri faciale
14. Alte cefalei, nevralgie craniană, durere facială centrală sau
primară
ALGORITM DE DIAGNOSTIC AL CEFALEEI
ANAMNEZĂ
EVALUARE EX. OBIECTIV
IDENTIFICAREA
SEMNELOR DE ALARMĂ
INVESTIGAŢII
în urgenţă
Tratament
ERORI
de management
INTERNARE ??
Anamneza
axonii eferenti, via nerv facial, fac sinapsa in ganglionul pterigopalatin, de unde
fibrele postganglionre inerveaza motor vasele cerebrale si secretor glandele
lacrimare si mucoase nazale
Neuromediatori
VIP, (peptitul vasoactiv intestinal) reprezinta principalul neuromediator
peptide histidine isoleucine,
pituitary adenylate cyclase-activating peptide (PACAP)
helodermin, helospectin I si II
sunt responsabili de simptomatologia vegetativa a atacului cluster.
25
20 21.5
15 16.3
14.7
10
Femei
5 6.9 7,7 6.9 7.3 Bărbaţi
5.7
2.5 2
0
Africa Asia Europa America America
Sud Nord
25
20
P revalenţa (% ) 15
10
0 Femei
15 25 35 45 55 65 75 Bărbaţi
Ani
Factorii declanşatori:
- variaţii extreme ale mediului extern (lumină, zgomot, mirosuri, modificări
ale presiunii atmosferice şi temperaturii),
- unele tipuri de alimente (alcool, ciocolată), unele medicamente,
- stres, emoţii, privare de somn, febra, stările fiziologice, fumatul etc.
Mecanismul patogenic ipotetic al migrenei
HIPOTALAMUS
Factori exogeni / endogeni
TRUNCHI CEREBRAL
Serotonină Noradrenalină
CORTEX OCCIPITAL
Eliberare de neuromediatori
Vasodilataţie
Inflamaţie aseptică
SEROTONINĂ Depolarizarea fibrelor nociceptive
OXID NITRIC
Elemente noi de diagnostic şi clasificare
IHS 2003
Individualizarea:
Migrenei pur menstruale şi Migrenei asociate menstruaţiei
INVESTIGAŢII
în urgenţă ELIMINĂ
Cefaleea de rebound la analgezice
DIFERENŢIAZĂ
Tratament Alte CEFALEI PRIMARE
(cefaleea de tensiune, algii vasculare ale feţei,
SUNCT, Thunderclap headache)
ERORI
în managementul migrenei
Investigaţii în urgenţă
Aura
Simptomatologie neurologice variată, expresie a suferinţei neuronale focale,
care precede, de obicei, criza cefalalgică, instalată progresiv "în pată de ulei“
într-un interval de timp > de 5 minute şi total reversibilă într-un interval de 1 h.
Tipuri de aură
scotoame scintilante, extensive, dinamice, fosfene, vedere în mozaic;
tulburări de hemicâmp vizual homolaterale, metamorfopsii, macropsii,
micropsii, evoluând 10-15 minute şi lăsând o vedere înceţoşată pe parcursul perioadei
cefalalgice;
parestezii migratoare într-un segment de hemicorp, mai rar hipoestezie
tulburări de limbaj de tip disfazic şi rar de tip afazic.
Cefaleea non migrenoasă cu aură tipică
Formă clinică rar întâlnită, se caracterizează prin asocierea la aura tipică perfect
reversibilă a unui deficit motor de tip hemiparetic, de diferite intensităţi, ce este relevat
şi la unele rude de gradul I / II ale pacientului. Este singura formă de migrenă ereditară
dovedită, prezentând o transmitere autosomal dominantă.
Atacurile migrenoase pot debuta de la vârsta de 1 an până la 51 de ani cu o medie de 12
ani (Ducros). Stressul este factor trigger urmat de traumatismele craniene
minore.Deficitul motor unilateral este întotdeauna asociat cu simptome vizuale (25 % nu
au aură vizuală), sensitive şi tulburări de limbaj. Crizele tipice se pot intrica cu atacuri cu
aură fără hemiplegie. 33 % dintre pacienţi prezintă semne motorii bilaterale
Clinic şi genotipic se identifică două forme: forma de migrenă hemiplegică pură şi forma
cu semne cerebeloase în care cel puţin un membru al familiei prezintă nistagmus sau
ataxie. Forma cu semne cerebeloase asociază pe lângă aura tipică semne de suferinţă a
trunchiului cerebral, comă (33%), confuzie, febră, pleiocitoză, cefalee fiind întotdeauna
prezentă. 80% prezintă permanent ataxie cerebeloasă şi sau nistagmus. Se poate
identifica un subgroup de copii ce dezvoltă hemiplegie alternantă cu evoluţie spre
permanentizarea deficitului, retard psihic şi epilepsie .
A. Cel puţin 2 crize îndeplinind criteriile B-C
B. Aură constând în deficit motor total reversibil şi ≥ 1 din următoarele simptome:
1. Simptome vizuale total reversibile: scotoame scintilante, fosfene sau pierderea vederii
2. Simptome senzitive total reversibile: parestezii, hipoestezie
3. Simptome disfazice total reversibile
C. Cel puţin 2 din următoarele:
1. cel puţin un simptom al aurei se dezvoltă progresiv ≥ 5 minute şi / sau diferite tipuri
de aură se succed în ≥ 5 minute
2. fiecare simptom durează ≥ 5 minute şi ≤ 24 de ore
3. cefalee îndeplinind criteriile B-D pentru Migrena fără aură, ce începe în timpul aurei
sau ≤ 60 minute de la debutul acesteia
D. Cel puţin o rudă de gradul I sai II ce îndeplineşte criteriile de la A-E
E. Excluderea cauzelor organice sau a unei relaţii temporale cu episodul
cefalalgic de debut
Migrena de tip bazilar
Definiţie:
Migrena cronică
Reprezentând frecvent o complicaţie a Migrenei fără aură, migrena cronică se
defineşte prin crize migrenoase cu durată ≥ 15 zile şi ≥ 3 luni de zile, în absenţa
unei Cefalei de supramedicaţie. Ea poate apare la pacienţii cu istoric de câţiva
ani şi la care cefalee îşi pierde progresiv din caracterele entităţii iniţiale.
Statusul migrenos
Definiţie: crize de mare intensitante, invalidante, cu o durată depăşind 72 de
ore, fără a ţine cont de uşoarele ameliorările prin somn sau prin medicaţie
(IHS).
Mecanismul de bază al migrenei fiind incomplet cunoscut, singura
presupunere validă rămâne doar posibilitatea intensificării mecanismului de
bază al acesteia. Au fost luate în discuţie posibilităţile asocierii migrenei cu
cefaleea de tensiune şi depresia anxioasă (cefalee cu pattern complex) sau
existenţa unei intoxicaţii medicamentoase cu preparate antimigrenoase .
Aură persistentă fără infarct
Criză de Migrenă cu aură la care cel puţin un simptom al aurei persistă mai
mult de o săptămână (uneori luni sau ani), fără modificări de infarct la
examenele neuroimagistice (IHS). Necesită investigaţii complexe pentru
excluderea altor entităţi.
Infarctul migrenos
Progresivitatea episoadelor
Obezitate Dietă
Leziuni cerebrale
Interacţiune medicamentoasă:
farmacodinamice: triptani asociaţi cu alte vasoconstrictoare
farmacokinetice: sumatriptan, zolmitriptan şi rizatriptan asociaţi cu inhibitori MAO sau propranolol (creşte
concentraţia)
În câte zile din ultimele 3 luni productivitatea dumneavoastră la serviciu a scăzut cu > 50 % datorită cefaleei?
On how many days in the last 3 months did you not do household work because of your headaches?
How many days in the last 3 months was your productivity in household work reduced by half or more because of your
headaches? (Do not include days you counted in question 3 where you did not do household work)
On how many days in the last three months did you miss family, social or leisure activities because of your headaches?
A On how many days in the last 3 months did you have a headache? (If a headache lasted more than 1 day, count each day)
B On a scale of 0-10, on average how painful were these headaches? (Where 0 = no pain at all, and 10 = pain as bad as it can be)
Grade Score
I Minimal or infrequent disability 0-5
II Mild or infrequent disability 6-10
III Moderate disability 11-20
IV Severe disability 21+
Măsurile generale nonfarmacologice
Instituite după:
anamneză minuţioasă;
stabilirea unei strînse cooperări între pacient şi medic.
Principii generale
majoritatea medicaţiei antimigrenoase trebuie administrată încă de la apariţia primelor semne ale
crizei cefalalgice ( cu excepţia triptanilor);
recurgerea la alt tip de medicaţie trebuie judecată în contextul unei reevaluări periodice a stării
pacientului, tratării comorbidităţilor;
Acidul acetilsalicilic în doze similare prezintă aceleaşi indicaţii şi rezultate. Se pot folosi
singure sau în asocieri medicamentoase cu cafeina, barbituricele.
Naproxenul sodic (250 mg la interval de 6 ore, per os) sub diferite forme de condiţionare pare a
avea cele mai favorabile rezultate din această categorie de medicamente.
Se vor asocia pentru fenomenele digestive: Metoclopramid 10-30 mg/zi, Domperidon 10-40 mg
/zi (la copii 0,2 -0,4 mg /Kg x 3 / zi )
Formele de migrenă de intensitate medie cu durata < 4 h
Zolmitriptan 2,5- 5mg p.o (doză repetabila după 2 ore, dar nu mai mult de 10 mg / zi),
Naratriptan 2.5mg p.o. (doză repetabila după 4 ore, dar nu mai mult de 5 mg / zi),
Rizatriptan 5-10 mg p.o. (doză repetabila după 2 ore, dar nu mai mult de 30 mg / zi),
în administrare frecvent unică, precoce în perioada de intensitate medie a durerii cu respectarea
contraindicaţiilor specifice (cardiace).
Sunt în studiu agenţi activatori selectivi ai receptorilor 5-HT1F şi 5-HT1D, localizaţi la nivelul
ganglionului trigeminal, ce ar bloca transmisia nociceptivă, fără efectele secundare cardiace
caracteristice clasei.
În formele severe cu durata crizei între 2- 6 h
Triptani
Derivaţi de ergot:
Dihidroergotamină
- 0,5-1 mg i.m. sau 1 mg - spray nazal doză repetabilă la 4 ore cu o doză maximă zilnică de 2 mg (< 4 mg /
săptămînă),
- la un interval de timp mai mare de 12 ore de la ultima doză de triptani.
Cefalee severă refractară la protocoalele anterioare sau cu o
durată între 6-72 h
Hidratare parenterală
Corticoterapie iv: dexametazon 8-16 mg, HHC 50-100 mg, methyprednisolon 40 – 125
mg
Concluzii
Cea mai mare, rigurosă şi metodologică analiză a unui medicament folosit în
profilaxia migrenei
Efect benefic încă din prima lună
Doza de 100mg /zi (50 mg x 2) cea mai bine tolerată determinând o rată a
răspunsului (scădere cu > 50 % a frecvenţei atacurilor lunare) mai mare decât doza de 200 mg /
zi
Scădere semnificativă a numărului de zile cu migrenă pe lună.
Reducerea consumului de medicamente în criză
Scădere ponderală (vs. altă medicaţie profilactică ce are efect invers)
Oprirea tratamentului progresivă (titrare): la o reducere a frecvenţei crizelor de 75-
100 % după 3-6 luni, cu eventuală reintroducere la doza la care a apărut o nouă
criză (jurnal zilnic)
Concluzii
Topiramatul a fost bine tolerat la doza de 100 mg / zi
Nu s-au constatat modificări semnificative ale funcţiilor hepatice, renale sau a testelor
hematologice
Cele mai comune reacţii adverse (la doza de 100 mg / zi:
Paresteziile (51% - 7 % au întrerupt tratamentul)
Astenia (15 %)
Anorexia (15 %)
Greţuri (13 %)
Diaree (11%)
Scădere ponderală (9%)
Somnolenţă / insomnie (7 %)
Dizartrie (6 %)
Scăderea atenţiei (6%)
Adelman J et al., 2004
Inhibitorii canalelor de calciu
Verapamil (240-360 mg/zi), Amlodipină (5-10 mg /zi), în special la pacienţii cu
infarct migrenos eficacitate redusă (evidenţă tip B).
Chronicle E, 2004
Antiinflamatorii non steroidiene
Indometacin 50-150 mg / zi.
Tratamente aflate în studiu
Patogenie
- fără a putea preciza care este elementul declanşator iniţial (factori psihogeni ?) se
produce o sensibilizare a terminaţiilor nervoase trigeminale periferice;
Nu se asociază în mod uzual cu fenomene vegetative sau aură, dar uneori (în
formele cronice) pot fi prezente unele dintre caracteristicile cefaleei
migrenoase, dar de intensitate mai mică: caracterul pulsatil, greţuri,
fonofobie, fotofobie.