DIAGNOSTIC SI CONDUITA

IN SARCINA
EXTRAUTERINA
 DEFINITIE
 Reprezintă sarcina rezultată din grefarea şi dezvoltarea
oului în afara cavităţii uterine
 Frecvenţă: 0,5-1% din totalul naşterilor
 În funcţie de localizare:
 Tubară 98%: interstiţială, istmică, ampulară, pavilionară
 Ovariană
 Abdominală 2%: primare sau secundare
 Intramurală
 Cervicală (foarte rare)
INTERSTITIAL ISTHMIC
0,03% ABDOMINAL

2% 4% AMPULAR

93%

OVARIAN

0,5%

CERVICAL
HETEROTOPIC 1/30000
0,1%
 EVOLUTIE
 Accidentele evolutive se pot solda cu:
 Ruptura tubara
 Avortul tubo-ovarian

 In functie de localizare :
 La nivelul portiunii interstitale sau a istmului : ruptura+inundatie
peritoneala
 La nivelul ampulei : hematosalpinx
 La nivelul pavilionului : avort tubar
 Cand sangele se scurge lent , timp de mai multe zile in fundul de sac
Douglas , fara ruptura tubara => hematocel
 ETIOPATOGENIE
• Factori care întârzie sau împiedică trecerea oului fecundat în cavitatea uterină:
• Inflamatori: salpingită cronică, TBC, aderenţe tubo-ovariene
• Congenitali: malformaţii tubare, stenoze, diverticuli
• Polipoza tubară, Endometrioza , Plastii tubare
• Factori funcţionali: spasmul tubar, distonia neuro-vegetativă
• Factori care cresc receptivitatea mucoasei tubare pentru implantarea oului:
• Endometrioza
• Răspuns decidual al mucoasei tubare
• Factori hormonali: progesteron, estrogeni
 FIZIOPATOLOGIE
• Nidarea se produce cel mai frecvent în diferitele porţiuni ale trompei
• Peretele tubar nu face faţă invaziei trofoblastului, ceea ce duce la:
• Penetrarea directă a peretelui = ruperea extracapsulară
• Decolarea oului de pe peretele tubar cu eliminarea lui prin ostiul tubar =
ruptura intracapsulară = avortul tubar
• Modificările la nivelul uterului:
• Creşterea volumului (discordantă cu durata amenoreei)
• Scăderea consistenţei
• Imbibiţie
• Endometrul se transformă decidual, apar modificările Arias Stella
nepatognomonice: celule epiteliale mari, nuclei hipertrofici hipercromatici,
citoplasmă cu aspect vacuolar, tubi glandulari dilataţi cu lumen diminuat
 SARCINA EXTRAUTERINA
NECOMPLICATA
SIMPTOMATOLOGIE
• Amenoree = semn inconstant
• Sângerare vaginală = de obicei redusă, de culoarea sepiei, mai rar sânge cu
caracter menstrual
• Durere = caracter de colică, de obicei cu punct fix predominant în fosele iliace
SIMPTOME CARE APAR INCONSTANT:
• Tulburări neuro-vegetative = mai estompate
• Semnul Adler : sensib abd fixa la intoarcerea de pe o parte pe alta
• Semnul Cullen : culoarea violacee a cicatricii ombilicale
• Semnul Palmer : hipertermie rectala matinala
Examen local :
• Uter cu modificări caracteristice de sarcină, dar mai mic decât
vârsta cronologică a acesteia
• Latero-uterin, o formaţiune anexială chistică, dureroasă, renitentă,
uneori pulsatilă, de obicei căzută în fundul de sac Douglas, care creşte
în dimensiune la examene repetate (semnul Nard)
Semne secundare in caz de iritatie peritoneala:
• Semnul Proust (tipatul lui Douglas , durere vie la tuseul fundului de sac )
• Semnul Solovij (senzatia de bulgare de zapada la tuseul fundului de
sac)
• Semnul Ody ( durere in functul de sac anterior si in regiunea vezicala )
• Semnul Herzfeld (senzatie imperioasa de mictiune)
• Semnul Banki ( durere la mobilizarea colului)
• Semnul Meylan si Mosadegh (durere in anus)
 EXAMENE PARACLINICE
• HLG- nu este caracteristica, singurul element modificat fiind o discretă anemie;
numărul de leucocite este normal

• Puncţia vaginală în fundul de sac Douglas (culdocenteza) este negativă în

cazul sarcinii ectopice în evoluţie

• Puncţia directă în formaţiunea latero-uterină sau în zona de maximă

împăstare anexială poate extrage sânge roşu incoagulabil (semn de sângerare
recentă) sau sânge roşu coagulabil (semn de sarcină în evoluţie)
• Diagnosticul hormonal: dozarea fracţiunii HCG în sângele matern
 EXAMENE PARACLINICE
• HCG
• In primele 5 saptamani , nivelul seric se dubleaza la 48 h , din saptamana a 7-a
la 72 ore

• <10mUI/ml exclude sarcina

• >10 mUI/ml => prezenta unei sarcini , pentru localizarea acesteia – ecografie:
• HCG>10mUI/mL + uter gol = SE in 76% din cazuri
• HCG >10mUI/ml + uter gol + masa latero-uterine= SE in 90% cazuri
• HCG 600mUI/mL + absenta sac embrionar = SE

Nivelul seric HCG este mai mic in SE decat in sarcina intrauterine de aceeasi
varsta gestationala
 EXAMENE PARACLINICE
• Ecografia evidenţiază prezenţa formaţiunii cu prezenţa sacului ovular şi a
ecourilor embrionare în afara cavităţii uterine
• Uterul cu mucoasa îngroşată nu prezintă sac gestaţional
• Ecografia abdominală identifică cu dificultate produsul de concepţie în tubă
• Ecografia trans-vaginală reprezintă un test mai sensibil decât ecografia
abdominală
• Ecografia vaginală color şi Doppler pulsatil identifică zona de inserţie
placentară prin culoarea vasculară; în zona placentară, imaginea
caracteristică este de “inel de foc”
 EXAMENE PARACLINICE
• Chiuretajul biopsic evidenţiază modificări deciduale ale mucoasei uterine, cu
absenţa vilozităţilor coriale, iar în 50% din cazuri apar atipiile Arias Stella
• Histerosalpingografia:
• Semne directe: ampula tubară dilatată, cu o lipsă de opacifiere ovalară la
nivelul ei
• Semne indirecte: cavitatea uterină mare, atonă, cu orificiul tubar obstruat

• Celioscopia este metoda de diagnostic cea mai precisă

• Permite vizualizarea directă a organelor genitale şi a sarcinii ectopice,
trompa destinsă violacee, uneori sângerând prin pavilion
• Examenul anatomo-patologic al piesei
 DIAGNOSTICUL SE
NECOMPLICATA
• Diagnosticul pozitiv = semne clinice + paraclinice
• Diagnosticul diferenţial:
• Sarcina normală intrauterină, mai ales angulară (Piskacek)
• Sarcina cu chist, fibrom
• Avortul incipient, în curs
• Metropatie hemoragică funcţională
• Chiste ovariene cu hemoragii funcţionale
• Apendicită acută
• Salpingită acută
• Colică renală
 SARCINA EXTRAUTERINA COMPLICATA
INUNDATIE PERITONEALA
• Consecinta rupturii tubare = posibilitatea evolutivă cea mai gravă, urgenţă
chirurgicală absolută
• Simptomatologie: Sindromul abdominal acut
• Debut brutal, cu durere vie (“în pumnal”) în una din fosele iliace, stare
sincopală, transpiraţii reci, alterarea rapidă a stării generale cu şoc şi colaps
progresiv
• Examen obiectiv
• Semnele colapsului vascular
• Abdomen discret meteorizat, cu durere la palpare, de multe ori cu
contractură antalgică , semnul lui Proust , punctia vaginala=> sange rosu ,
incoagulabil
• Durere înaltă toracică în regiunea mamară, umăr = semnul Laffont, ce
traduce o iritaţie diafragmatică reflexă prin sânge revărsat în peritoneu
SARCINA EXTRAUTERINA COMPLICATA

FORME ATIPICE

• Pseudoperitonitica: evolueaza cu contracture abdominala

• Pseudoocluziva: varsaturi ,meteorism abdominal

• Pseudohemolitica: icter,unerotic CID

• Pseudoapendiculara: durere in fosa iliaca dreapta , varsaturi,febra

 SARCINA EXTRAUTERINA COMPLICATA
HEMATOCELUL PELVIN
• Este consecinţa unui avort tubar sau unei rupturi tubare cu hemoragie
moderată
• Sângele se acumulează frecvent în fundul de sac Douglas, mai rar latero- sau
pre-uterin în jurul trompei unde coagulează, formând o masă pseudotumorală
• Metroragii
• Dureri persistente
• Stare de oboseală inexplicabilă
• Subfebrilităţi sau chiar febră în caz de suprainfecţie
• Paloare, uneori subicter
• Tulburări urinare (polakidisurie)
• Tulburări de tranzit (constipaţie cu sau fără tenesme)
 HEMATOCELUL PELVIN

• Examen clinic:TV – formaţiune chistică rău delimitată, latero- sau retro-

uterin, dureroasă, fundul de sac vaginal sensibil, uterul mai mare şi moale
• Ecografia: Evidenţiază prezenţa colecţiei
• Puncţia trans-vaginală a fundului de sac Douglas : Extrage sânge lacat
şi cheaguri
EVOLUTIE
• Mai rar spre organizare şi resorbţie lentă
• Cel mai frecvent spre:
• Continuarea sângerării cu inundaţie peritoneală
• Suprainfecţie
• Erodarea şi deschiderea în intestinul subţire, colon, rect, vagin
(excepţional)
• Diagnosticul diferenţial în hematocelul necomplicat
• Chistul ovarian
• Endometrioza peritoneală
• Fibromul uterin pediculat
• Inflamaţiile pelvine
• Diagnosticul diferenţial în hematocelul infectat
• Procese supurative pelvine:
• Piosalpinx
• Flegmon de ligament larg
• Abces tubo-ovarian
• Procese supurative abdominale (apendicular)
 SARCINA EXTRAUTERINA
TRATAMENT
• MEDICAL
• Metotrexat (inhibă sinteza acidului folic şi consecutiv a ADN-ului)
administrat pe:
• Cale sistemică: 5 zile => 20-25 mg/zi
• Injectat în sacul gestaţional sub control ecografic sau celioscopic
• INDICATII:
• Sac ovular < 3 cm
• Trompa nerupta
• Fara sangerare active
• bHCG seric< 1500 mUI/ml
• Embrion fara activitate cardiac
• <100 ml sange in Douglas
• Prostaglandine, antiprogestative (RU 486)
 SARCINA EXTRAUTERINA
TRATAMENT
CHIRURGICAL
• LAPAROSCOPIE – indicat în cazul unei sarcini ectopice în evoluţie; se pot practica:
• Intervenţii conservatoare pe trompă, dacă pacienta mai doreşte copii, cu incizia
trompei şi evacuarea sarcinii (salpingotomie)
• Salpingectomie parţială sau totală
CONTRAINDICATII:
• Stare de soc
• Hemoperitoneu > 2000 ml
• Hemoragie cu debit mare
• Hematocel inchistat
• SE interstitiala
• Aderente multiple
 SARCINA EXTRAUTERINA
SALPINGECTOMIE LAPAROSCOPICA
 Pasul 1.- incizie liniară a trompei cu bisturiu monopolar
 SARCINA EXTRAUTERINA
SALPINGECTOMIE LAPAROSCOPICA
 Pasul 2. – desprinderea intactă a sarcinii ectopice, urmată de irigarea
inciziei şi eliminarea oricărui ţesut ectopic restant
 SARCINA EXTRAUTERINA
SALPINGECTOMIE LAPAROSCOPICA
Hemoragie după îndepărtarea
produsului de concepţie →

Utilizarea electrocoagulării pentru

obţinerea hemostazei

Hemostază reuşită
Trompa este parţial excizată datorită
conţinutului de ţesut trofoblastic
 SARCINA EXTRAUTERINA
SALPINGECTOMIE LAPAROSCOPICA

Salpingectomie parţială

electrocoagulare succesivă şi disecţie

precisă a mezosalpinxului
 SARCINA EXTRAUTERINA
SALPINGECTOMIE LAPAROSCOPICA

 Evacuarea
hemoperitoneului

 Testare β hCG la 2-3

săptămâni postoperator
 SARCINA EXTRAUTERINA
TRATAMENT
CHIRURGICAL- LAPAROTOMIE
• Este tratamentul clasic al sarcinii ectopice în evoluţie şi singurul posibil în
cazul sarcinii ectopice complicate

• Se poate practica salpingectomie totală sau parţială cu sau fără rezecţie

cuneiformă (pt. a evita o ulterioară sarcină interstiţială)

• În hematocelul supurat intervenţia se termină cu drenajul cavităţii peritoneale

şi antibioterapie
 SARCINA OVARIANA

• Are o simptomatologie comună sarcinii tubare, diagnosticul pre-operator

fiind foarte dificil, iar diagnosticul pozitiv fiind pus după laparotomie

• Diagnosticul cu certitudine se impune pe examenul anatomo-patologic

(evidenţierea de trofoblast la nivelul ovarului)

• Tratament: ovarectomie parţială sau totală, sau chiar anexectomie

 SARCINA ABDOMINALA
• FIZIOPATOLOGIE
• Inserţia placentei pe un organ abdominal nu realizează o placentaţie de
calitate, iar condiţiile de dezvoltare a fătului sunt improprii, ceea ce duce
frecvent la moartea sa. Inserţia placentei pe aceste organe se comportă, până
la un punct, ca o formaţiune malignă, invazia, cu erodarea vaselor, a pereţilor
organelor cavitare, favorizând apariţia infecţiilor,ocluziilor. Placentaţia
defectuoasă realizează conexiuni intime cu organele, cu hemoragii la decolare
• SIMPTOMATOLOGIE
Disgravidia accentuate , Mişcările fetale şi BCF mai accentuate
Evoluţia sarcinii dureroasă
Hemoragiile lipsesc, în general , apariţia de contracţii uterine la termen, care
dispar rapid
 SARCINA ABDOMINALA

EXAMEN CLINIC
• Uterul prezintă semne de sarcină, dar nu creşte paralel cu vârsta
cronologică a acesteia; Se percepe o formaţiune chistică abdominală care
creşte
• Balotarea fetală este accentuată, segmentele fetale se palpează cu
uşurinţă sub peretele abdominal, colul lung, fără modificări
EXAMENE PARACLINICE
• Examenul radiologic evidenţiază prezenţa înaltă, deasupra spinelor
sciatice, a scheletului fetal, de o claritate neobişnuită comparativ cu
organele materne
• Ecografia
 SARCINA ABDOMINALA

EVOLUTIE
• Moartea fătului
• Evoluţia sarcinii la termen este rară: fătul este cu vicii scheletice prin
poziţii forţate
• Oul se poate resorbi complet, uneori se poate infecta sau fătul se poate
calcifica cu transformare în lithopedion
COMPLICATII
• Infecţia sacului fetal poate genera peritonita
• Aderenţele pot genera fenomene ocluzive
• Ruptura urmată de inundaţie peritoneală
 SARCINA ABDOMINALA

Tratament: chirurgical

• Laparotomie cu deschiderea sacului amniotic şi evacuarea fătului

• Cordonul ombilical se ligaturează la inserţia lui şi se rezecă membranele
• Dacă placenta este inserată pe organe inextirpabile, se lasă pe loc, urmând să
se resoarbă sau să se marsupializeze la tegumente
• Se administrează Metotrexat sau Dactinomycin
• Dacă placenta este inserată pe un organ extirpabil chirurgical, se rezecă în bloc
 SARCINA CERVICALA
ETIOPATOGENIE
Condiţii neprielnice de nidaţie intrauterină:
Endometrita, atrofii endometriale, factori ce ţin de calitatea oului, factori ce
ţin de particularităţile învelişului trophoblastic
FIZIOPATOLOGIE
Mucoasa endocervicală neprielnică nidaţiei dă o placentă defectuoasă,
întinsă, cu proasta nutriţie a oului
Lipsa de extensibilitate a cavităţii cervicale nu permite evoluţia sarcinii peste
o anumită limită
Lipsa elementelor musculare, contractile în peretele colului uterin împiedică
hemostaza la nivelul vaselor erodate de trofoblast
 SARCINA CERVICALA
SIMPTOMATOLOGIE
• Amenoree
• Sângerare vaginală cu sau fără fragmente tisulare negricioase
• Caracteristic pentru sarcina cervicală este sângerarea indoloră
• Semne neuro-vegetative mult attenuate
EXAMEN CLINIC
• EV – col hipertrofiat, tumefiat, violaceu, cu vascularizaţie accentuată, cu aspect
caracteristic “de butoiaş”
• TV: Orificiul extern este întredeschis şi se constată un endocol crateriform în care se
palpează fragmente mai anfractuoase, sângerânde
• Corpul uterin este de volum normal, având un aspect de clepsidră
• Raportul col uterin / corp uterin este mai mare decât 1
 SARCINA CERVICALA

EXAMENE PARACLINICE
• Testul imunologic de sarcină este pozitiv
• Ecografia pune în evidenţă localizarea oului
• Examenul anatomo-patologic pune diagnosticul de certitudine
EVOLUTIE
• Nu este posibilă evoluţia sarcinii decât în cazuri excepţionale în trimestrele I şi II
• De regulă, accidentul hemoragic apare în primele VII – X săptămâni, ca urmare
a avortului cervical
 SARCINA CERVICALA

TRATAMENT
• În sarcinile oprite în evoluţie, se poate încerca evacuarea prin chiuretaj digital
sau chiar chiuretaj blând, urmat de tamponament strâns
• Datorită sângerării abundente, necesită histerectomie de hemostază
• S-au mai practicat:
• Secţionarea colului şi hemostaza vaselor “la vedere”
• Amputaţia colului cu solidarizare uter – vagin
 SARCINA INTRAMURALA

• Derivă dintr-o sarcină intrauterină sau una ectopică interstiţială, cu o

activitate vilozitară marcată şi penetraţie adâncă în miometru
• Diagnosticul se pune, de obicei, intraoperator
• Complicaţii: ruptura peretelui uterin şi hemoragia internă
• Tratament: chirurgical
• Extirparea segmentului de uter afectat, histerorafie
• Mai rar, histerectomie fundică, supraistmică sau subtotală