REUMATISMUL

REUMATISMUL ARTICULAR
ARTICULAR
ACUT
ACUT
 DEFINITIE

• RAA
complicatie nesupurativa intarziata a faringitei
cauzate de streptococul beta-hemolitic grup A
(Streptococcus piogenes), caracterizata histologic prin
leziuni ale colagenului si substantei fundamentale din
tesutul conjunctiv (noduli Aschoff)
 ETIOLOGIE EPIDEMIOLOGIE
• Etiologie:
-faringo-amigdalită cu streptococ beta-hemolitic grup A (Streptococcus
piogenes); (poate fi inaparentă).

• Epidemiologie:
-identică cu cea a infecţiilor respiratorii superioare prin streptococ piogen.
-serotip diferit de cel nefritigen.
-reacţie autoimună declanşată de Ag streptococice, contra componentelor
celulare proprii.
-grupa de vârstă 5-15 ani.
-situaţii socio-economice precare, aglomerări.
-susceptibilitate genetică (doar 3% din cei cu faringite fac RAA).
 DIAGNOSTIC
• Criterii Jones

A. MAJORE B. MINORE C. DOVEZI ALE

INFECTIEI
STREPTOCOCICE IN
ANTECEDENTE
Poliartrita Artralgii Exudat faringian
Cardita Febra Scarlatina
Coree Reactanti de faza acuta ASLO
Eritem marginat BAV I
Noduli subcutanati Antecedente RAA sau
sechele valvulare RAA

 2A sau 1A +2B si obligatoriu C

 EVOLUTIE, ISTORIE NATURALA,
PROGNOSTIC
• Faringita –(2-3 s)- artrita, eritem –(3-8 s)- cardita
• Coree la cateva luni
• Artrita si coreea nu se suprapun
• Durata atac 3 luni; 6 luni cardita severa
• Cardita apare sporadic > 25 ani
• Cardita la prim atac
 Absenta: cord normal 95% la 5 ani, 94% la 10 ani
 Prezenta: cord normal 30% la 5 ani
• Atacuri, totdeauna declansate de faringita
 Dupa un prim atac, faringita este urmata de RAA 65%
 Cu cat atacuri mai frecvente, cu atat risc valvulopatii
 TRATAMENT
• Masuri generale:
 Repaus pt artrita febrila/cardita pana la intrarea in declin a sdr de
inflamatie
• Antibioterapia:
 Scop: eradicarea eventualei infectii streptococice
 Nu influenteaza evolutia atacului si nu previn cardita sau
sechelele valvulare
 Penicilina
Penicilina G 1,2-1,6 mil UI/zi im (dp la 6h) 10 zile
Benzatin penicilina G (Moldamin) 600000-1,2 mil UI (copil <
27 kg/> 27 kg sau adult) im o data
Penicilina V po cp 250000 UI (250 mg), 1 cp x 4/zi 10 zile
Alergici la penicilina: Eritromicina po cp 250 mg,
1cp x 2-4/zi 10 zile
 TRATAMENT
• Antiinflamator (antireumatic):
 Simptomatic (inflamatia)
 Nu previne cardita, nu scurteaza durata bolii
 Minim 3 luni
 ASA
 Indicatii: Fara cardita/cardita usoara:
 80-100 mg/kg/zi sau 4-10 g/zi la adultul > 70 kg in 4-6 dp
 Dupa remisiunea febra, artrita 2/3 doza
 La normalizarea reactantilor de faza acuta, ½ doza
 Salicilemie terapeutica 20-30 mg%
 ! R. adverse-hemoragii digestive
-toxicitate salicilica (iritatie gastrica, acidoza)
 TRATAMENT
 Corticoterapie - PDN
 Indicatii:
cardita severa (IC, cardiomegalie, miocardita, pericardita)
Raspuns neadecvat la ASA
Intoleranta la ASA
 1-2 mg/kg/zi (40-60 mg) in 3-4 dp
 La 14 zile, reducere cu 5-10 mg/zi la fiecare 10-14 zile
 La 3-4 s asociere ASA
 Sare, glucide, hemoragii
 Eventual iv cardita severa
o Rebound – reaparitie precoce (primele 5 s) la intreruperea sau
reducerea inadecvata a dozelor
o Nou atac (recurenta) – la > 5 s
 PROFILAXIE

• Primara:
 Diagnostic corect si precoce al infectiei streptococice si
tratamentul acesteia, pt prevenirea primului atac RAA
 Antibiotice numai dupa exudat faringian pozitiv
 Penicilina G im 1,2 mil UI/zi (4 dp), 10 zile
 Benzatin penicilina G (Moldamin)
600000 - 1,2 mil UI im odata
 Penicilina V po 1cp x 4/zi, 10 zile
 Alergici la penicilina:
Eritromicina po 1cp x 2-4/zi, 10 zile
• De masa:
 Colectivitati (epidemii)
 PROFILAXIE
• Secundara:
 Prevenirea a noi atacuri RAA la persoanele care au mai avut
 Benzatin penicilina G (Moldamin) im 1,2 mil UI odata/luna
Penicilina V po, 1 cp x 2/zi
Alergici la penicilina: Eritromicina po, 1 cp x 2-4/zi
 Durata
 Riscul recurentei scade cu varsta si absenta sechelelor valvulare
 RAA fara cardita sau valvulopatie – 5 ani de la ultimul atac/ 25
ani (se alege cea mai lunga perioada)
 Cardita fara valvulopatie – 10 ani de la ultimul atac/25 ani (se
alege perioada cea mai lunga)
 Cardita si/sau valvulopatie – 10 ani de la ultimul atac/ 40 de ani
STENOZA
STENOZA MITRALĂ
MITRALĂ
 DEFINITIE

• Ingustarea OM sub suprafata sa normala

(4-6 cm²)gradient de presiune diastolica AS/VS
cand SOM < 2 cm².
 ETIOLOGIE

• Aproape totdeauna RAA

• Foarte rar congenitala, LES, PAR, calcificare de
inel mitral
• Simulare mixom sau tromb AS, cor triatritum,
colmatare/calcificare proteza valvulara mitrala
• Predominent femei (B/F ½)
• RAA: 25% SM pura, 40% DLM
• MORFOPATOLOGIE:
-îngroşare, fibroză, fuziune, calcificări ale cuspelor şi cordajelor tendinoase.
-“bot de peşte”.

• FIZIOPATOLOGIE:
-gradient de presiune în diastolă AS→VS.
-cresc presiunile retrograd: AS→vene pulmonare→capilare pulmonare.
-dilatare AS.
-creşte PCP→stază pulmonară.
-HTP venoasă→arterială (HTAP funcţională→organică).
-ICD.
 CRITERII DE EVALUARE A
SEVERITATII

• Gradarea severitatii SM:

Larga SOM 1,5-2 cm²
Moderata SOM 1-1,5 cm²
Stransa/critica/severa SOM ≤ 1 cm²
• TABLOU CLINIC:
-dispnee de grade variabile.
EPA precipitat de:
-efort;
-FiA sau alte tahiaritmii supraventriculare;
-fatigabilitate.
-hemoptizii (ruptură vene bronşice/exces de anticoagulare).

NYHA SIMPTOME (dispnee, angina)

I Fara la activitati uzuale
II Limitare prin simptome a activitatilor uzuale
III Simptome la activitati fizice usoare
IV Simptome in repaus
• OBIECTIV:
-facies mitral.
-Zg I întărit.
-clacment de deschidere a mitralei.
-uruitură diastolică.
-suflu presistolic (în RS).
-stază pulmonară.
-semne de HTP:
-suflu diastolic în focarul pulmonarei (IP)-Graham-Steell.
-semne de ICD:
-hepatomegalie;
-jugulare turgescente;
-suflu sistolic parasternal stâng (IT);
-edeme.
• EXPLORĂRI PARACLINICE:
• -ECG:
-RS/FiA.
-HAS.
-DAD, BRD minor/major sau HVD, P pulmonar
(HTP importantă).
• -RADIOGRAFIA TORACICĂ:
-bombare arc mijlociu stâng;
-dublu contur inferior drept, concentric/”feston”;
-deviere şi compresie esofag (tranzit baritat).
-stază pulmonară-hiluri mari, accentuarea desenului vascular pulmonar şi
prezenţa sa până în periferie, linii Kerley A şi B;
-hemosideroză pulmonară;
-revărsate pleurale.
 -ECOCARDIOGRAFIE (ETT/ETE):
-diagnostic;
-severitate;
-impact hemodinamic;
-leziuni asociate;
-complicaţii.
 -CATETERISM CARDIAC:
-indicaţii absolute:
-> 45 ani, BCI cunoscută, factori de risc coronarieni.
-eco incertă.
-multivalvulari.
-asociere de boli pulmonare.
• COMPLICAŢII:
-EI.
-EPA.
-FiA.
-tromboză AS-US şi embolii sistemice.
-embolii pulmonare.
-ICD.

• PROGNOSTIC:
-evoluţie lentă spre ICD terminală şi deces prin complicaţii sau IC.
 TRATAMENT MEDICAL
• Nu e al SM ci simptomatic
• Profilaxia secundara RAA
• Profilaxia EI
• Evitare eforturi fizice in raport cu clasa NYHA
• Regim hiposodat
• Tratament factori pp – anemie, infectii,
febra,hipertiroidie
• ICD – regim hiposodat, diuretice
 TRATAMENT MEDICAL
• Anticoagulare cronica la cei cu risc tromboembolic crescut:
 SM severa
 FiA
 Antecedente tromboembolice
 AS > 55 mm
 Contrast spontan/ tromb ETT/ETE
 ICD
 Pregatirea conversiei FiA

Acenocumarol (Trombostop cp 2 mg sau Sintrom cp 4 mg)

pentru IP 20-40% sau INR 2,5-3,5
 TRATAMENT MEDICAL
• FiA:
 Permanentizare:
 Digoxin pt rarirea FC; daca e insuficient (FC de repaus > 80 si la efort >
100) – asociere betablocante, diltiazem sau verapamil.
Bisoprolol 5-10 mg/zi sau Metoprolol 50-100 mg/zi.
Digoxinul nu este util pt SM cu RS, nu previne FiA, nu limiteaza
cresterea FC la efort
Betablocantele in RS limiteaza cresterea la efort a FC, HTP, a dispneei
 anticoagulare cronica la cei cu risc tromboembolic crescut
 Conversie la RS (farmacologic/electric):
 Anticoagulare cronica 3-4 s pre- si 3-4 s postconversie
 Util ETE (trombi)
 Antiaritmic pt pregatire si mentinerea ulterioara a RS (propafenona,
amiodarona)
 TRATAMENT MEDICAL

• Indicatii de conversie FiA:

 FiA < 1 an
 Fara antecedente tromboembolice
 AS < 55 mm
 Absenta contrast spontan/ tromb ETT/ETE
 Relatia cu chirurgia
in curand si bine tolerata? Nu
la distanta – bine tolerata? Da
- slab tolerata? Nu
 TRATAMENT CHIRURGICAL
• Se adreseaza direct leziunii valvulare
• Interventional sau chirurgical
• Indicatii curente:
 SOM < 1 cm² sau < 1 cm²/m²
 NYHA III-IV
 Embolii recurente, contrast spontan, trombi AS indiferent de SOM si NYHA
• Indicatii speciale:
 SM asimptomatica la femeie tanara care la sarcina precedenta a avut dispnee
si/sau hemoptizii si mai doreste un copil
 Sarcina in evolutie la care medicatia nu controleaza HTP si dispneea
 NYHA II la tineri cu activitate fizica intensa la care nu pot renunta, chiar la
SOM > 1 cm²
 Inclusiv SM veche cu HTP severa si ICD (mortalitate crescuta dar
ameliorare evidenta)
 TRATAMENTUL CHIRURGICAL
• Comisurotomie pe cord inchis:
 Indicatii –valve suple, fara calcificari; aparat subvalvular neremaniat; fara
trombi.
 Risc IM severa (0,3%) si restenoza
• Comisurotomie pe cord deschis:
 Evacuare trombi, debridari calcare, tratare aparat subvalvular
 Anuloplastia unei eventuale IM asociate
 Rezultate mai bune

 Restenoza:
- 10 % la 5 ani si 60 % la 10 ani necesita reinterventie  protezare valvulara
 TRATAMENT CHIRURGICAL

• Protezarea valvulara:
 Indicatii:
 SM calcificata, valve imobile, aparat subvalvular remaniat, IM
asociata
 Proteze mecanice:
 Avantaje:
Durabile
 Dezavantaje:
dar trombogene (anticoagulare pe viata)
Acenocumarol cu IP 20-40% sau INR 3-4
Persista riscul emboligen
Risc hemoragic
Risc colmatare proteza
 TRATAMENT CHIRURGICAL
 Proteze biologice:
 VAo porcina, pericard bovin
 Avantaje:
Nu sunt emboligene
 Dezavantaje:
Durabilitate redusa – degenerare
 Indicatii:
Boli hemoragice
Complianta redusa
Contraindicatii ale anticoagularii
> 65-70 de ani (risc hemoragie cerebrala crescut, risc calcificare redus)
 TRATAMENT INTERVENTIONAL
• Valvuloplastia mitrala cu balon:
 Transseptal atrial (Inoue) sau retrograd
 Indicatii:
 Valve suple, mobile, calcificari si remanieri subvalvulare reduse, IM
minima, fara trombi (Wilkins)
-de preferat la risc chirurgical crescut, tineri
 Complicatii:
 Mortalitate 0,5 %
 Embolii 1%
 IM minora 1/3 sau majora 2%
 DSA mic 10% (fara importanta)
 Restenoza 10 % la 2 ani
TRATAMENT INTERVENTIONAL
INSUFICIENTA
INSUFICIENTA MITRALĂ
MITRALĂ
 DEFINITIE

• Inchiderea inadecvata a cuspelor VM in sistola,

ceea ce permite refluarea/regurgitarea sangelui
VSAS, rezultand suprasolicitare de volum a
VS
Acuta (instalata brusc)
Cronica (instalata progresiv)
 ETIOPATOGENIE
• Clasificare patogenica:
 Una sau mai multe componente ale aparatului valvular mitral:

Componenta Cauza
Cuspe Ulceratii/perforatii - EI
Ruptura – spontan, traumatic, valvuloplastie, chirurgical, EI
Deformare, retractie, scurtare – RAA
Degenerescenta mixomatoasa - PVM
Inel mitral Calcificare – batrani, femei, HTA, DZ, SAo valvulara
(posterior, miscare restrictiva VMP)
Dilatare – prin dilatare VS (BCI, IAo, CMD)
(diminua cu reducerea IM daca prin tratament scade VS)

Cordaje Rupturi – EI, PVM, spontan, traumatic, RAA, IMA

tendinoase Degenerescenta mixomatoasa - PVM
Retractare, scurtare - RAA
Pilieri congenital
BCI-cicatriceal (retractie, fibroza)/ruptura (IMA)/disfunctie
contractila ischemica
Scurtare relativa – dilatarea VS
INSUFICIENTA MITRALA CRONICA
 FIZIOPATOLOGIE SI HEMODINAMICA

• -refluarea sângelui VS→AS.

• -AS primeşte sânge din VS şi din venele pulmonare,
• a. î. apare solicitare de volum a VS.
• -dilatare VS urmată de HVS excentrică adaptativă cu hipercontractilitate
(FEVS supranormală).
• -creşte presiunea retrograd-dilatare AS şi stază pulmonară.
• -decompensarea miocardică se asociază cu scăderea FEVS (FEVS normală
semnifică degradarea funcţiei sistolice) şi scăderea debitului anterograd.
• TABLOU CLINIC:
-dispnee de diverse grade.
-fatigabilitate.

• OBIECTIV:
-suflu sitolic apical cu iradiere în axilă, continuu, începând cu Zg I (mic sau
ascuns), cu durată şi intensitate variabile.
-galop VS (Zg III).
-uruitură diastolică de debit ce începe cu Zg III.
-cardiomegalie, deplasarea în jos şi înafară a bătăii vârfului.
-stază pulmonară.
• EXPLORĂRI PARACLINICE:
-ecg:
-HVS, HAS/FiA.
-radiografie toracică:
-bombarea arcurilor mijlociu şi inferior stângi.
-cardiomegalie.
-stază pulmonară.
-ecocardiografie (ETT/ETE):
-diagnostic;
-severitate;
-impact hemodinamic;
-leziuni asociate;
-complicaţii.
-cateterism cardiac.
• COMPLICAŢII:
-EI.
-IVS→IC globală.
-aritmii.

• PROGNOSTIC:
-dependent de boala de bază şi de severitatea IM.
 TRATAMENT MEDICAL
• Profilaxia secundara RAA (in forma RAA)
• Profilaxia EI
• Evitare eforturi fizice in raport cu clasa NYHA
• Diuretice – indicate: cardiomegalie, dispnee, ICG
• Digoxin – indicat: cardiomegalie, FEVS < 30%, dispnee, FiA
• Vasodilatatoare:
 Indicatii particulare in IM, compensata/disfunctie de VS/IC manifesta
 Rol patogenic (corectie anomalii hemodinamice) si de tratare a disfunctiei
VS sau al IC
 Mecanism:
 Reduc presarcina si postsarcina (RVP)
creste debitul anterograd, scade volumul regurgitarii, scade volumul VS
Scade OM
Amelioreaza simptomele pe termen lung (luni, ani)
Prelungeste durata vietii
 TRATAMENT MEDICAL
 Tinta: ameliorare simptome si crestere capacitate de effort, fara a scade TAS <
100 mmHg si fara a creste FC > 100/min
 Anticalcice dihidropiridinice (nifedipin, felodipin, amlodipin)
Nifedipin cp 10 mg, 3x10-30 mg/zi
Nifedipin retard cp 20 mg, 2x1-2 cp/zi
Nifedipin (Adalat CR) cp 30 mg, 1-2 cp/zi
Felodipina cp 5/10 mg, 2x2,5-10 mg/zi
Amlodipina cp 5/10 mg, 2x2,5-10 mg/zi
 Hidralazina cp 25 mg, 3x25-50 mg/zi
 INHIBITORI ACE
 Sartani
 Nitrati asociati la oricare
 Betablocante
 TRATAMENT CHIRURGICAL

• Se adreseaza direct leziunii valvulare

• Indicatii:
 NYHA II-IV cu regurgitare majora, cu functie VS buna sau disfunctie VS
(cardiomegalie, FE < 50%, si VTS > 30 ml/m²)
• Clasa NYHA I cu regurgitare mica nu necesita interventie
• Clasa NYHA I cu regurgitare mare:
 Urmarire bianuala si operatie daca:
 FEVS <50%
 VTD > 50 ml/m²
 Cat mai curand dupa aparitia simptomelor
 TRATAMENTUL CHIRURGICAL

• Procedee:
 Reconstructia VM:
 Pentru valve pliabile, fara calcificari, fara rupturi sau perforatii, PVM
 Anuloplastie, sutura rupturilor de cuspe sau a cordajelor, reimplantare/scurtare
de cordaje sau neocordaje
 Protezare valvulara:
 Varstnici, RAA, calcificari, fibroza extensiva
INSUFICIENTA MITRALA ACUTA
 DEFINITIE SI ETIOLOGIE

• Definitie:
 Regurgitare mitrala brusc instalata sau subit agravata, prin
deteriorarea anatomica brutala a aparatului mitral normal sau
patologic
• Etiologie:
 EI
 IMA
 Traumatism accidental, chirurgical, valvuloplastie cu balon
 Ruptura spontana in PVM
 Disfunctie proteza valvulara mitrala
 PARTICULARITATI CLINICE SI
HEMODINAMICE
• Clinic:
 Debut brusc cu agravare rapida
 EPA cu semne de debit cardiac scazut/soc cardiogen
-hipotensiune, tahicardie, vasoconstrictie cu paloare, tegumente reci si
marmorate, oligurie
 Gravitatea tabloului clinic in contrast cu semne acustice modeste
-suflu sistolic de intensitate redusa, iradiere anterioara (VMP)/posterioara
(VMA)
- galop V/A/de sumatie, accentuare P2
• Profil hemodinamic:
 Crestere importanta PCP (AS cu dimensiuni si complianta scazute)
 Crestere importanta PTDVS si scaderea importanta a DC (suprasolicitare
acuta de volum a VS)
 PARTICULARITATI PARACLINICE
• Ecg:
 Normala/ischemie sau IMA
• Rx:
 Cord normal sau cardiomegalie + staza pulmonara/EPA
• Eco:
 Cavitati stangi de dimensiuni normale, VS hiperkinetic
 Doppler – IM
 Cauza IM (rupturi de cordaje/pilieri, VM flail, vegetatii)
• Coronarografie
• Prognostic:
 Evolutie severa si rapid fatala in absenta tratamentului chirurgical
 TRATAMENT

• Stabilizare hemodinamica si corectie chirurgicala:

 Vasodilatatoare – scop: scadere regurgitare, PCP si favorizarea ejectiei VS
 NTG piv 30-70 µg/min sau NPNa piv 10-100 µg/min
 Inotrop pozitivi – scop: cresterea debitului sistolic si a DC
 Noradrenalina 2-12 µg/kg/min si/sau Dobutamina 2-15 µg/kg/min
 Contrapulsatie aortica cu balon
 Corectie chirurgicala de urgenta
-exceptie: EI/IMA (la 4-6 s) daca s-a reusit stabilizarea hemodinamica
PROLAPSUL DE VALVA MITRALA
 GENERALITATI

• Definitie ecografica:
 Deplasarea posterioara si superioara a cuspelor VM cu > 3 mm
in sistola fata de planul inelului mitral, si cu punct de coaptare
in planul inelului mitral sau in AS
• Prevalenta ecografica 6,5 %
• Mai frecvent femei (7/3), tineri (20-40 ani)
GENERALITATI
 SPECTRUL CLINIC SI PARACLINIC
• PVM varianta de normal:
 Mai frecvent femei tinere, longiline, slabe
 Asimptomatice sau anxietate, atacuri de panica, dureri toracice necaracteristice,
palpitatii, frecvent coexista spasmofilia
 Clic mezotelesistolic +/- suflu mezotelesistolic
• PVM patologic:
 Degenerescenta mixomatoasa a VM
 Mai frecvent barbati, > 50 ani, obezi
 Clic mezotelesistolic si suflu mezotelesistolic – caracter dinamic
 Eco: cuspe groase (> 5 mm), redundante si prolaps amplu (> 5 mm), frecvent IM
importanta
 Complicatii:
 AIT/AVC (microagregate plachetare)
 IM majora cu ICS
 EI
 Aritmii (SV sau V)
 Moarte subita
 TRATAMENT

• PVM varianta de normal:

 Doar la simptomele nespecifice
 Psihoterapie
 Sedative Alprazolam 0,25 mgx2/zi
 Aspacardin 1-2 cpx3/zi
 Betablocante Bisoprolol 5-10 mg/zi
Metoprolol 50-100 mg/zi
• PVM patologic:
 Prevenirea EI – indicatii: suflu sau VM redundanta si IM Doppler
 Prevenirea AIT – ASA 75-100 mg/zi
- Clopidogrel 75 mg/zi
 Tratamentul medicamentos al IM si a complicatiilor acesteia
 Reconstructia sau protezarea chirurgicala a VM (indicatiile IM)
 STENOZA
STENOZA AORTICĂ
AORTICĂ
VALVULARA
VALVULARA
Subvalvulara (fixa/dinamica)/VALVULARA/supravalvulara
 DEFINITIE

• Leziune care diminueaza fluxul sangvin prin OA,

ca urmare a deschiderii incomplete a VAo in
sistola, consecinta a unor leziuni care reduc
mobilitatea cuspelor si ingusteaza suprafata OA
(SOA) sub valoarea normala de 2-3 cm² 
gradient de presiune sistolic VS/Ao
< 0,75-0,85 cm² - valoare critica  simptome, suflu,
HVS
Cea mai frecventa leziune valvulara izolata
 ETIOLOGIE
• Trei categorii pp de cauze (congenitala sau dobandita):
Cauza Caracteristici
Congenitala 1)Unicuspida – SAo de la nastere
2)Bicuspida (uneori IAo)
3)Tricuspida cu cuspe inegale
nu sunt stenozante;
flux turbulent cu trauma hemodinamica ce initiaza
si intretine fibroza si calcificare  SAo > 40 ani

RAA (rara) SAo > 50 ani (frecvent cu leziuni VM si IAo)

Degenerativa calcifica senila
-Aderenta si fibroza cuspelor, fuziuni comisuri,
calcificari
-Trauma hemodinamica
-> 65-70 ani
-mai frecvent pe HTA (“decapitarea HTA”), DZ, Hcol

• Rar: ATS, PAR

 FIZIOPATOLOGIE

-obstacol la ejecţia VS.

-HVS concentrică compensator, cavitate mică, forţă de contracţie crescută.
-cresc presiunea sistolică VS şi PTDVS (VS necompliant).
-debit anterograd scăzut.
-in evoluţie cedeaza miocardul→dilatare VS cu scăderea FEVS.

!FiA sau altă tahiaritmie SV→sdr. de DC scăzut sau şoc cardiogen (urgenţă
hemodinamică).
• TABLOU CLINIC:
-angină de efort:
-debit sistolic mic.
-presiune parietală crescuta sistolic şi diastolic.
-consum de oxigen crescut (HVS).
-creşterea masei musculare disproporţionat faţă de capilare.
-ATS asociată.
-dispnee de grade variabile:
-complianţa VS scăzută.
-sincope de efort:
-ischemie miocardică.
-vasodilataţie musculară cu scăderea RVP.
-tahi- sau bradiaritmii.
• OBIECTIV:

-suflu sistolic în focarul aortic şi Erb, rugos, fusiform (rombic), la

distanţă de zgomotele cardiace, cu iradiere pe carotide şi la apex
(fenomen Galavardin).
-dedublare paradoxală Zg II.
-Zg IV (galop presistolic AS).
-TA pensată cu scăderea TAS.
-pulsus tardus et parvus.
• EXPLORĂRI PARACLINICE:
-ecg:
-HVS tip baraj.
-radiografie toracică:
-cord mic; cardiomegalie in stadiul de dilatare VS.
-calcificari aortice.
-ecocardiografia (ETT/ETE):
-diagnostic;
-severitate-severă la gradient sistolic maxim > 50 mmHg sau
SOA < 1cm2 sau < 0,6 cm2/m2;
-impact hemodinamic;
-leziuni asociate;
-complicaţii.
-cateterism cardiac.
Parametru Ateromatoza Larga Moderata Severa
DP maxim (mmHg) <40 40-75 > 75
DP mediu (mmHg) < 30 30-50 > 50
Vmax (m/sec) < 2,5 2,6-2,9 3-4 >4
SOA (cm²)/(cm²/m²) > 1,5 (> 0,85) 1-1,5 (0,6-0,85) <1
(< 0,6)

• COMPLICAŢII:
-EI.
-FiA.
-TV.
-BAVT.
-moarte subită.
-IVS.

• PROGNOSTIC:
-perioadă lungă asimptomatică dar cu risc de moarte subită.
-din momentul apariţiei simptomelor, mortalitatea creşte exponential (1-3
ani).
 TRATAMENT MEDICAL
• Asimptomatici cu SAo critica – evitare eforturi fizice sportive
• Asimptomatici – nu necesita tratament
• Asimptomatici – control bianual pentru a urmari progresiunea
stenozei
• Profilaxia secundara RAA
• Profilaxia EI
• SIMPTOMATICI:
 Tratamentul medical are efecte modeste si riscuri importante
 Digoxin:
Indicatii:
-cardiomegalie, hipokinezie severa si difuza,
FEVS scazuta, IC clinic manifesta
 TRATAMENT MEDICAL
• SIMPTOMATICI:
 Tratamentul medical are efecte modeste si riscuri importante
 Diuretice:
Indicatii:
-staza pulmonara, EPA, VS hipokinetic si dilatat, ICD
-prudent: pot pp scaderea DC
 Angina:
NTG, nitrati retard – prudenta – risc sincopa ortostatica
Anticalcice – riscant
Betablocante cu prudenta (efect benefic al scaderii FC)
 FiA:
Cardioversie electrica sau betablocant iv sau amiodarona iv
(digitala – vezi mai sus)
 TRATAMENT ANATOMIC
• Se adreseaza direct leziunii valvulare
• Interventional sau chirurgical
• Observatii:
 SAo larga/moderata nu se opereaza – exceptie: necesitatea
unei revascularizari miocardice chirurgicale, cand se protezeaza
si Vao (va deveni critica in 2-4 ani)
 SAo critica si asimptomatica cu functie sistolica VS normala
nu se opereaza
• Indicatii:
 Asimptomatici cu SAo critica la care se constata la
examinari repetate disfunctie contractila progresiva – cat
mai repede
 Orice bolnav sinptomatic indiferent de NYHA si varsta, cat
mai repede
 TRATAMENTUL CHIRURGICAL
• Procedee:
 Incizia comisurala pe cord deschis
 De electie – bicuspidie/tricuspa anormala, la copil/adolescent
 Mortalitate perioperatorie < 1% dar restenoza dupa 10-20 ani
 Autotransplant de VP
 < 25 ani (VP creste cu pacientul, durabilitate mare)
 Protezare valvulara aortica
 Cea mai utilizata
 Singurul procedeu de rezolvare anatomica la adult si varstnic
 TRATAMENT INTERVENTIONAL
• Valvuloplastia aortica cu balon, percutana:
 Indicatii:
 Copii si adolescenti cu SAo congenitala, cu valve suple, subtiri,
necalcificate (alternativa la valvulotomie)
 Adulti si varstnici cu SAo severa cu IC severa, soc cardiogen, risc
chirurgical mare
 Cei ce necesita de urgenta chirurgie noncardiaca majora
!!! In ultimele doua situatii, este o punte catre protezare (permite
ameliorarea IC, scad riscul operator)
INSUFICIENTA
INSUFICIENTA AORTICĂ
AORTICĂ
 DEFINITIE

• Inchiderea incompleta a cuspelor VAo in

diastola, ceea ce permite refluarea/regurgitarea
sangelui AoVS (gradient), rezultand
suprasolicitare de volum a VS
Acuta (instalata brusc)
Cronica (instalata progresiv)
 ETIOLOGIE
• Clasificare etiopatogenica:

Componenta Cauza
Boli ale VAo RAA (cel mai frecvent), EI, bicuspidie (10%), ruptura
traumatica (sau interventionala) a cuspelor, disfunctie de
proteze valvulare Ao
Boli ale Ao Lues (10%), ectazie anulo-aortica, spondilita ankilopoetica
ascendente (6%), sdr. Marfan, HTA (3%), anevrisme de aorta
ascendenta, disectie de aorta

• Se poate asocia cu DSV, tetralogie Fallot

• IAo pura si izolata predomina la barbati
• Leziunile mitroaortice (RAA) predomina la femei
• Iao prin boli ale aortei ascendente are incidenta in crestere
• IAo acuta: EI, traumatism (toracic, interventional), colmatare proteze,
disfunctie de proteze, disectie de aorta
INSUFICIENTA AORTICA CRONICA

ANATOMIE PATOLOGICA

•Dilatarea si HVS excentrica

•Dilatarea inelului mitral
•Uneori dilatarea inelului aortic
 FIZIOPATOLOGIE

-refluarea sângelui în diastolă din aortă în VS→suprasolicitare de volum VS

(primeşte sânge din AS şi din aortă).
-dilatare importantă de VS cu HVS excentrică adaptativă şi
hipercontractilitate (FEVS supranormală; FEVS normală semnifică
degradarea funcţiei VS).
-debit sistolic mult crescut (sdr. hiperkinetic).
-creşte PTDVS.
-în evoluţie→IVS.
• TABLOU CLINIC:

-sdr. hiperkinetic:
-resimte debitul sistolic crescut (bătăile inimii, pulsaţii în gât,
acufene).
-simptome:
-dispnee de diverse grade.
-fatigabilitate.
-angină.
• OBIECTIV:
-suflu diastolic în focarul aortei şi Erb, muzical/dulce-aspirativ, începe cu Zg
I, caracter descrescător, durată variabilă, iradiere pe marginea stângă a
sternului.
-suflu sistolic aortic (de însoţire/de debit).
-rulment Austin-Flint (uruitură mitrală – jetul de IAo loveşte
VMA).
-bătaia vârfului deplasată în jos şi înafară, amplă, hiperkinetică.
-pulsus celer et altus.
-pulsaţii ample arteriale (carotide, femurale, retiniene).
-pulsaţii ale irisului.
-suflu sistolo-diastolic la compresiunea arterelor femurale
(semn Duroziez).
-TA diferenţială mare-TAS crescută (HTA sistolică secundară).
-TAD scăzută.
• EXPLORĂRI PARACLINICE:
-ecg:
-HVS prin solicitare de volum.
-radiografia toracică:
-cardiomegalie importantă (“cord bovin/aortic”).
-ecocardiografia(ETT/ETE):
-diagnostic;
-severitate;
-impact hemodinamic;
-leziuni associate;
-complicaţii.
-cateterism cardiac.
• COMPLICAŢII:
-EI.
-aritmii diverse.
-IVS→IC globală.

• PROGNOSTIC:
-mult timp asimptomatică sau elemente de sdr. hiperkinetic.
-apariţia simptomelormortalitate crescută în 3-5 ani.
 TRATAMENT MEDICAL
• Profilaxia secundara RAA (in forma RAA)
• Profilaxia EI
• Evitare eforturi fizice in raport cu clasa NYHA
• Lues II CV – Moldamin 2,4 mil UI im/sapt, 3 doze
• Asimptomatici cu cardiomegalie si regurgitare severa - vasodilatatoare
• Angina – nitrati retard
• ICS/ICG – tratament cu:
 Digoxin
 Diuretice
 Vasodilatatoare:
 Indicatii: IAo majora cu/fara disfunctie VS sau IC
 Rol:
Scad regurgitarea
Intarzie sau amelioreaza disfunctia VS si IC
 TRATAMENT MEDICAL

 Exemple de vasodilatatoare:
 Nifedipin
 Hidralazina
 Prazosin cp 1-2 mg cu administrare:
-initial 0,5 mg seara pentru a evita hipotensiunea
arteriala ortostatica de prima doza
-2 mg/zi in 2 dp
 Inhibitori ACE
 Sartani
 TRATAMENT CHIRURGICAL
Procedee:
Protezare valvulara aortica sau conduct valvulat de Ao ascendenta

• Indicatii:
 IAo severa, asimptomatici, cu disfunctie VS si care au cardiomegalie
importanta, DTDVS > 55 mm, VTSVS > 55 ml/m², VTDVS > 200 ml/m²,
sau FEVS ≤ 50%
 IAo severa la asimptomatici care la urmarirea bianuala dezvolta semnele de
disfunctie VS progresiva mentionate mai sus
 IVS cat mai curand
 Necesitatea revascularizarii miocardice chirurgicale sau a interventiei
pentru alta valva, daca IAo este semnificativa
 Indiferent de severitatea IAo pentru dilatarea Ao ascendente ≥ 45 mm (sdr.
Marfan), ≥ 50 mm (bicuspidie Ao), ≥ 55 mm (alta cauza)
• Regurgitarea Ao minima nu necesita interventie
• IAo severa, asimptomatica, cu functie VS normala si capacitate normala de
efort nu necesita interventie
TAVI
INSUFICIENTA AORTICA ACUTA
 DEFINITIE SI ETIOLOGIE

• Definitie:
 Regurgitare aortica brusc instalata sau subit agravata, prin
deteriorarea anatomica brutala a aparatului valvular aortic
normal sau patologic
• Etiologie:
 EI
 Disectie de aorta
 Traumatism accidental, valvuloplastie cu balon
 Colmatare in pozitie deschisa a unei proteze VAo
 Dezinsertie proteza VAo
 FIZIOPATOLOGIE

• Complianta VS scazuta
• Caracterizata prin crestere modesta VTDVS, crestere importanta
PTDVS, disfunctie contractila, reducere severa DC si HTP severa
• EPA si DC scazut
• PTDVS crescutainchidere precoce VM si regurgitare mitrala
diastolica
• Vasoconstrictia sistemica si cresterea PTDVS:
 Presiunea pulsului scazuta
 Suflu de regurgitare de intensitate si durata scazute
(protomezodiastolic)
 Contrast stare clinica grava – semne fizice modeste
 PARTICULARITATI CLINICE

• Clinic:
 Debut brusc cu agravare rapida
 EPA cu semne de debit cardiac scazut/soc cardiogen
 Gravitatea tabloului clinic in contrast cu semne acustice
modeste
- suflu protomezodiastolic de intensitate redusa
- galop V/A/de sumatie
- Semne de hipersfigmie absente
 PARTICULARITATI PARACLINICE
• Ecg:
 TS; normala sau HVS
• Rx:
 Cord normal sau cardiomegalie + staza pulmonara/EPA
• Eco:
 Cavitati stangi de dimensiuni normale, VS hiperkineticrapid hipokinetic
 Deschidere limitata VMA, flutter diastolic, inchidere precoce
 Cauza IAo (disectia de aorta/pilieri, VAo flail, vegetatii)
• Coronarografie /aortografie
• Prognostic:
 Evolutie severa si rapid fatala in absenta tratamentului chirurgical
 TRATAMENT

• Stabilizare hemodinamica si corectie chirurgicala:

 Vasodilataoare – scop: scadere regurgitare, PCP si favorizarea ejectiei VS
 NTG piv 30-70 µg/min sau NPNa piv 10-100 µg/min
 Inotrop pozitivi – scop: cresterea debitului sistolic si a DC
 Noradrenalina 2-12 µg/kg/min si/sau Dobutamina 2-15 µg/kg/min
 Contrapulsatie aortica cu balon este contraindicata
 Corectie chirurgicala de urgenta
-exceptie: EI (la 7-10 zile) daca s-a reusit stabilizarea hemodinamica