COXARTROZA Artrozele coxofemurale domin patologia oldului, att prin frecvena lor mare (reprezentnd peste 90% din

artropatiile coxofemurale), ct i prin potenialul lor invalidant. Etiologie Coxartroza afecteaz ambele sexe (cu o uoar predominan feminin), frecvena crescnd cu vrsta. n 35-40% din cazuri, la care nu se poate stabili o etiologie, este vorba de "coxartroze primitive", al cror debut se situeaz ntre 40 i 60 de ani. Factorii generali predispozani sunt obezitatea, menopauza, senescena. n 60-65% din cazuri este vorba de "coxartroze secundare" (unor malformaii, distrofii de cretere, traumatisme, artrite diverse), debutnd naintea vrstei de 40 de ani. Diagnosticul malformaiilor preartrozice este esenial, prin implicaiile n tratamentul medico-chirurgical. Cele mai importante sunt luxaia congenital a oldului, malformaia protruziv, anteversia cotilului i colului femural, coxa plana, coxa retrorsa, epifizioliza capului femural juvenil, displaziile poliepifizare (Morquio), boala Perthes. Patogenie Au fost propuse mai multe teorii, cele mai reinute fiind: Teoria vascular: ischemia sau staza venoas la nivelul osului subcondral (provocate de traumatisme, luxaii, fracturi) tulbur nutriia caItilajului aIticular. Teoria sinovial: deficitul calitativ sau cantitativ al lichidului sinovial (principala surs nutritiv a caItilajului). Teoria chimioenzimatic: coxartrozele ar avea la baz o tulburare a activitii enzimatice a condrocitului (un exces de enzime proteolitice cu degradarea proteoglicanilor; sau o insuficien a enzimelor necesare sintezei glicozaminoglicanilor), 1

Teoria mecanic: un exces de presiune pe un caItilaj articular normal histochimic. La un unghi cervicodiafizar normal (de 125-130), capul femural suport aIternativ, la fiecare timp de sprijin unipodaI, n timpul mersului, o presiune echivalent cu de patru ori greutatea corpului (n coxa valga, de 6-7 ori mai mari dect greutatea corpului, iar n coxa vara, de 3 ori greutatea corpului). Orice dismorfie sau incongruen articular determin zone (cu suprafee reduse) pe care se exercit hiperpresiuni nocive. Tablou clinic Primul simptom resimit de bolnav este durerea, n general de intensitate

moderat i de tip mecanic (apare la ridicarea de pe scaun, la ortostatismul prelungit, la mers, la coborrea scrilor i dispare n decubit). Ca localizare, durerile predomin n regiunea inghinal sau n triunghiul Scarpa, cu iradiaii n regiunea fesier i retrotrohanterian, sau pe faa anterioar a coapsei pn la genunchi (uneori sub form de gonalgii izolate, care preteaz la confuzii diagnostice). n fazele de acutizare a coxartrozei din cauza durerilor mai intense, se produce o eschiv a pasului (de partea coxartrozei) cu chioptare i "mers salutnd", cu instabilitate a oldului i bazinului la mersul pe distane mari, impunnd sprijinul n baston. Limitarea mobilitlii n articulaia coxofemural este moderat i progresiv. Prin comparaie cu coxofemurala de partea opus se constat limitarea micrilor de rotaie, apoi de abducie i adducie, iar n formele avansate se limiteaz i flexia, cu accentuarea deficitului de mers, de suit-cobort i de aezare "pe vine", Treptat se instaleaz o atitudine vicioas a articulaiei coxofemurale afectate (n flexum, rotaie extern i adducie), Hipotonia apoi atrofia grupelor musculare fesiere i cvadricipitale apar relativ precoce. "Semnul pantofului" este pozitiv (bolnavul nu poate efectua flexia-rotaia necesar sprijinirii piciorului pe coapsa opus, pentru a ncla pantoful). Bolnavul nu poate, de asemenea, adopta poziia "picior peste picior" (de paltea coxartrozei). Semnul Patrick este pozitiv: din decubit dorsal, cu bazinul fixat, cu coapsa inut n abducie, genunchiul flectat i clciul sprijinit pe genunchiul opus se msoar distana dintre genunchi i planul mesei, care normal este sub 20 cm, iar n coxartroz peste 20-30 cm.

Explorrile paraclinice Radiografia bazinului de fa, cu coxofemurale (din ortostatism). Semiologia radiologic a coxartrozei se caracterizeaz prin trei tipuri de modificri: ngustarea interliniei articulare pare a fi criteriul cel mai fidel de evaluare a evoluiei coxartrozei, oglindind ulceraia progresiv a cartilajului articular. Evaluarea se efectueaz prin compararea succesiv a filmelor radiografice. Osteoscleroza subcondral: reacie de osteocondensare fa de excesul de presiune din zona n care cartilajul s-a deteriorat (aspect de benzi opace, de o parte i de alta a interliniei articulare, incluznd adeseori imagini geodice, rotunjite). Osteofitoza se dezvolt n afara zonelor articulare supuse presiunilor. Se descriu urmtoarele localizri elective: o Cotiloidiene externe: prelungind n afar, ca o streain, acoperiul cotiloidian; o Cotiloidiene interne (prelungind acoperiul inferointern, lund aspectul de "dublu superointern. o Femurale: osteofitoz marginal a capului (guler osteofitic cervicocapital) sau o osteofitoz perifoveal ori o osteofitoz care dubleaz conturul colului femural. Forme clinice 1. Coxartrozele primitive (35-40% din coxartroze) la care nu se poate stabili o etiologie, iar examenul radiografic nu evideniaz nici un fel de dismorfii sau dezaxaii. Debutul se situeaz ntre 40 - 60 de ani, cnd apar modificri coxartrozice bilaterale. Uneori se ncadreaz n tabloul general al bolii artrozice. Evoluia este lent iar tratamentul conservator. 2. Coxartrozele secundare (60-65% din cazuri) debuteaz nainte de 40 de ani i au o evoluie mai rapid. Se disting urmtoarele forme clinice: Coxartroze secundare malformaiilor luxante Coxartroze "orizontale" secundare anteversiei crescute a colului femural i cotilului Coxartrozele secundare malfomaiei protruzive (5%) Coxartroze secundare pe coxa retrorsa (15%) 3 fund"); sau prelungind cornul posterior al cotilului

Coxartroze secundare pe coxa plana Coxartroze secundare unei osteonecroze a capului femural Coxartroza secundar condrocalcinozei Coxartroza secundar bolii Morquio.

Tratament 1. Msuri igienodietetice. Dieta hipocaloric este necesar pentru reducerea suprancrcrii ponderale. Problema esenial este de a evita orice suprancrcare i suprasolicitare funcional a oldului. Pentru "descrcarea" parial a oldului artrozic se recomand mersul sprijinit n baston (care poate reduce pn la 50% din apsarea pe old). Bicicleta poate reprezenta o mobilizare util, fr "ncrcare" (greutatea corpului fiind preluat de aua bicicletei). Bolnavul va evita: ridicarea de greuti, ortostatismul prelungit i mersul pe distane mari (mai ales pe teren accidentat). n cazul unei inegaliti de lungime a membrelor inferioare se face corecia ortopedic corespunztoare. 2. Tratamentul medical, conservator este indicat n coxartrozele cu evoluie mai lent. Medicaia analgetic i decontracturant este indispensabil pentru meninerea funcionalitii coxofemurale compatibile cu activitatea zilnic socioprofesional. Sunt indicate antiinflamatoriile nonsteroidiene i infiltraii intraarticulare cu corticosteroizi. 3. Tratamentul fizioterapic este un adjuvant util n intervalele dintre puseurile acute, n sedarea durerilor persistente i decontracturarea grupelor musculare ale oldului. Curenii diadinamici (difazat fix) au evidente efecte analgetice, iar sub forma curenilor de "perioad lung" au n plus efecte miorelaxante persistente. n formele cu evoluie cronic, lent, se utilizeaz terapia de nalt frecven (undele scurte avnd efecte hiperemiante, de activare a

metabolismului

tisular

i,

de

asemenea,

efecte

analgetice

decontracturante) sau terapie cu ultrasunete (cu efecte analgezice, miorelaxante, hiperemiante i antiscleroase), urmate de edine de gimnastic reeducativ. Efecte bune se pot obine prin cuplarea sonoterapiei cu diadinamici. Masajul i gimnastica reeducativ contribuie la reeducaia muscular a cvadricepsului, muchilor pelvitrohanterieni i fesierului mijlociu. Deoarece repausul prelungit favorizeaz atrofiile musculare i redoarea articular se efectueaz la pat repetate contracii izometrice i uoare mobilizri active - ajutate. n perioada dintre puseurile acute, hidrokinetoterapia n piscin cu ap cald (cu exerciii de not i "pedalaj") asigur mobilizarea oldului artrozat, fr "ncrcare", accelernd procesul de recuperare funcional. Tonifierea fesierului mijlociu i a cvadricepsului mrete stabilitatea oldului artrozic. Cura balnear cu ape sulfuroase, iodurate, clorosodice au efecte analgetice, decontracturante evidente, mresc troficitatea structurilor articulare i a aparatului musculoligamentar, pe lng o util deconectare psihic,contribuind efectiv la meninerea funcionalitii coxofemuralei afectate, la mrirea stabilitii n coxofemurale i genunchi i la reeducaia micrilor deficitare. 4. Tratamentele chirurgicale au urmtoarele indicaii: n coxartrozele incipiente (cu dureri persistente) secundare unor malformaii i vicii arhitecturale, corijarea chirurgical previne accentuarea leziunilor invalidante. n cazul "malformaiilor preartrozice", asimptomatice, se prefer ns tratamentele medicale conservatoare, amnnd intervenia chirurgical corectiv. n coxartrozele constituite i evoluate, tehnicile chirurgicale sunt selectate n funcie de intensitatea i persistena durerilor, gradul in stabilitii oldului i al deficitului motor i n funcie de vrst. Tehnici chirurgicale: o Osteotomia - de corecie, de varizaie, de derotaie o Artrodeza o Artroplastia 5