BOLILE METABOLICE I DE NUTRIIE As. Princ. Lic.

. Tamas Simona Bolile metabolice se datoresc, n principal, tulburrilor de metabolism ale factorilor nutritivi. Aceste dereglri au cauze endogene (ex.: insuficiena de insulin), cauze exogene sau mixte, ct i factori ereditari-constituionali. Disfunciile endocrine au rsunet asupra metabolismului nutritiv al organismului; la fel, unii factori de risc, precum sedentarismul, fumatul, stresul. n unele boli, exist o neconcordan ntre alimentele consumate, arderea lor n organism i cheltuielile de energie, n sensul unui consum crescut n raport cu cheltuielile (obezitatea), sau a unui aport sczut n raport cu arderile i cheltuielile (subnutriie) NOIUNI DE FIZIOLOGIE METABOLISMUL Organismul este un sistem deschis care face schimb de substan i energie cu mediul extern. Acest schimb permanent reprezint, deci, metabolismul. Metabolismul ncepe odat cu ingestia alimentelor i sfrete cu excreia produilor neutilizabili. METABOLISMUL GLUCIDELOR Glucidele au, n organism, rol energetic. n urma digestiei, ele ajung la nivelul intestinului subire sub form de monozaharide i se absorb. Concentraia glucozei n snge - glicemia - se menine constant (0,80-1,20 g/1000) prin mecanismul de glicoreglare, care reprezint echilibrul funcional ntre aciunea factorilor hiperglicemiani i a celor hipoglicemiani

Factorii hiperglicemiani: glucagonul - hormon al celulelor alfa ale pancreasului adrenalina hormonii glucocorticoizi ai suprarenalei hormonul somatotrop al hipofizei tiroxina Factorii hipoglicemiani: insulina - hormoni ai celulelor beta ale pancreasului. Prin degradarea complet a 1 g glucoza, pn la C02 i ap, se elibereaz 680 kilocalorii. METABOLISMUL LIPIDELOR Lipidele au n organism rol energetic, plastic i funcional. Ele se absorb la nivelul intestinului subire sub form de acizi grai, monogliceride, colesterol, fosfolipide. n organism, se transform astfel: se depun ca rezerver-lipogeneza catabolizare - duce la eliberare de energie cetogenez - produce corpii cetonici gluconeogeneza - sintetizare de glucoz din glicerol. Reglarea metabolismului lipidic este fcut de nevoile energetice ale organismului, de sistemul nervos central, hipofiz, ficat METABOLISMUL PROTEINELOR Proteinele au rol plastic, energetic i funcional. Ele se absorb sub form de aminoacizi pe cale portal, n ficat, i de aici, n circulaia general. De la acest nivel, urmeaz calea sintezei de proteine - rennoirea permanent a
2

componentelor celulelor, i calea degradrii catabolice. In copilrie, rennoirea - anabolismul proteinelor - este foarte intens. n schimb, la vrstnici, reaciile de degradare - catabolismul intensific. Produii de catabolism azotai: ureea, acidul uric, creatinina; ele se elimin prin urin. Reglarea metabolismului proteic este fcut de hormonul testosteron, hormonii glicocorticoizi i tiroidieni, ficat, rinichi, sistem nervos central. EDUCAIA PENTRU SNTATE I PREVENIREA BOLILOR DE NUTRIIE I METABOLISM Masuri de profilaxie primara educarea ntregii populaii, pentru a evita supraalimentaia i sedentarismul, factori de risc ai obezitii dispensarizarea persoanelor (tinerilor) cu risc constituional asigurarea unei alimentaii echilibrate, fr excese de proteine, glucide sau lipide Masuri de profilaxie secundara pacienii cu obezitate vor fi educai s respecte regimul alimentar hipocaloric, s foloseasc micarea ca mijloc de pstrare a greutii normale a corpului pacienii subnutrii vor fi educai s consume o cantitate suficient de alimente, pentru a preveni complicaiile bolii evitarea excesului de proteine (carne) de ctre pacienii cu gut dispensarizarea pacienilor cu boli de nutriie i metabolism, controlul clinic i biologic pentru a sesiza apariia complicaiilor Masuri de profilaxie tertiara - se adreseaz:

 - obezilor cu complicaii cardiace, respiratorii, pentru a preveni agravarea acestor stri - pacienilor cu gut i/sau complicaii renale, pentru a preveni instalarea insuficienei renale cronice

Curs 2
Ingrijirea pacientului cu obezitate Obezitatea este starea patologic caracterizat prin creterea greutii corporale ideale cu peste 15-20% i sporirea masei esutului adipos. Circumstane de apariie: - persoane de sex feminin, n perioada de menopauz - n mediul urban incidena este mai crescut - persoane cu obiceiuri alimentare modificate: supraalimentaie, consum crescut de dulciuri - persoane cu risc constituional - prezena obezitii la rudele de gradul 1 (prini, frai) -modul de via - sedentarism, consum de alcool Manifestri de dependent (semne i simptome) - cretere n greutate fa de greutatea ideal - oboseal - astenie - dispnee - hipertensiune arterial - prezena varicelor la membrele inferioare - constipaie - amenoree Problemele pacientului - tulburri respiratorii i circulatorii:
4

 - mobilizare cu dificultate - intoleran la activitatea fizic - alterarea tranzitului intestinal - tulburri menstruale - risc de alterare a integritii tegumentelor (intertrigo, piodermite) - risc de complicaii cardiace (HTA, ateroscleroz) - risc de complicaii respiratorii

- risc de artroze - gonartroz, coxartroz, spondiloz - risc de alterare a altor metabolisme - glucidic, lipidic (diabetul zaharat, hiperuricemie) - pierderea imaginii i a stimei de sine Obiective pacientul s-i reduc greutatea corporal n raport cu greutate." ideal, n funcie de sex i vrst pacientul s prezinte mobilitate i postur adecvat s-i poat satisface, autonom, nevoile s fie contient de rolul micrii i al alimentaiei echilibrate n reducerea greutii corporale s se previn complicaiile Interventii - asistenta stabilete regimul alimentar: - hipocaloric, cu 1000 cal/zi, pentru pacientul cu activitate obinuit (100 g glucide pe zi, 35 g lipide pe zi, 75 g proteine pe zi), hiposodat i normohidric (1,5 l/zi)

 - hipocaloric cu 800-400 cal/zi, pentru pacientul n repaus - se reduc din alimentaie produsele rafinate (ciocolat, cacao, fric, unt, carne gras, conserve, brnzeturi grase) - fr restricie - se administreaz legumele i fructele proaspete, carnea slab, laptele degresat, oule fierte tari, lichidele nendulcite - postul absolut este recomandat numai n condiii de spital - stabilete programul-de activitate fizic a pacientului: - exerciii fizice moderate - mers pe jos 60-90 minute/zi - practicarea unor sporturi (not, tenis, ciclism) - evitarea eforturilor fizice mari, sporadice, care cresc apetitul -administreaz tratamentul medicamentos cu aciune anorexi- gen i de stimulare a catabolismului i diurezei (silutin, gastro- fibran) -msoar zilnic greutatea corporal; o noteaz n foaia de temperatur - susine i ncurajeaz pacientul cu probleme psihice (pierderea imaginii i stimei de sine) - suplinete pacientul n cazul apariiei unor manifestri de dependen n satisfacerea nevoilor sale - educ pacientul pentru a-l contientiza c, prin respectarea alimentaiei i a programului de activitate zilnic, poate nltura surplusul de greutate i preveni complicaiile - pregtete pentru intervenie chirurgical pacientul cu obezitate excesiv i din raiuni estetice (by-pass jejuno-ileal, cu realizarea unui sindrom de malabsorbie secundar)

Msurarea greutii corporale - pentru stabilirea gradului obezitii, se utilizeaz diferite forme de calcul al greutii ideale: G = T - 100 G = greutatea n kg T = talia n cm

Curs 3
NGRIJIREA PACIENTULUI CU SINDROM DE SLBIRE (SUBPONDERAL) Slbirea este o stare patologic, caracterizat prin scderea greutii corporale sub 15-20% din greutatea ideal i prin reducerea masei esutului adipos i muscular; scade i cantitatea de ap din organism cu 30%. Forma cea mai sever este caexia Slbirea este cauzat, fie de reducerea aportului alimentar, fie de creterea consumului energetic. Secundar, se poate instala ca urmare a unei incapaciti temporare sau definitive de a utiliza principiile alimentare (gastrectomie, boli endocrine, alcoolism, boli psihice). Sunt dou tipuri de slbire: tipul stenic - stare fiziologic, constituional cnd persoana i pstreaz vigoarea tipul astenic - slbirea propriu-zis Circumstane de apariie: - persoane n perioada de cretere excesiv (copii) - aport alimentar sczut - srcie
7

 - persoane cu efort fizic intens, fr aport alimentar corespunztor - persoane cu tulburri de deglutiie, de masticaie - persoane cu tulburri endocrine (Basedow), psihice, stri febrile

Manifestri de dependen (semne i simptome) - astenie - scdere n greutate uscciunea tegumentelor - edeme - plgi nevindecabile - bradicardie - hipotensiune arterial Problemele pacientului intoleran la efort fizic scdere n greutate tulburri circulatorii risc de scdere a afectivitii risc crescut fa de infecii respiratorii (TBC) risc de complicaii - ptoze viscerale, hernii Obiective pacientul s-i recapete pofta de mncare, s recupereze deficitul ponderal pacientul s-i dobndeasc fora fizic, starea de bine, fizic i psihic s se previn apariia complicaiilor infecioase sau de alt natur Interventii asistenta asigur realimentarea progresiv, pe cale oral sau prin/i alimentare parenteral: valoarea caloric a alimentelor, n primele zile, este de 1000 - 1500 cal./zi, crescnd progresiv cu 50 cal./zi

 factorii nutritivi - aport de alimente bogate n proteine, cu coninut redus de lipide i dulciuri concentrate numrul de mese este de 5-6/zi, la nceput, cu alimente de consisten lichid, apoi, cu consisten normal pe cale parenteral, se administreaz perfuzii cu soluii hipertone de glucoz 1000 ml/zi i preparate proteice; n aceste soluii, se administreaz vitamine din grupul B i vitamina C pentru stimularea apetitului, se administreaz, la indicaia medicului, doze mici, pe cale subcutanat, de insulin naintea meselor (4 u x 3) msoar zilnic greutatea corporal i apreciaz evoluia n funcie de curba ponderal asigur igiena corporal nva, ambulator, pacientul i familia acestuia cum s pregteasc alimentele i modul n care s se fac alimentarea administreaz tratamentul prescris - anabolizante (Steranabol - i.m., Decanofort - i.m., Madiol per os) educ pacientul s se prezinte la controale periodice, clinice i de laborator

Curs 4
NGRIJIREA PACIENTULUI CU GUT Guta este boala metabolic caracterizat, biologic, prin hiperuricemie, depune urice n articulaii (acute sau cronice) i leziuni viscerale (renale). Cauzele bolii: scderea eliminrii renale de acid uric, hiperproductie de acid uric, supraalimentaie - n special, proteic.
9

 Circumstane de apariie: - persoane cu alimentaie bogat n proteine (carne, viscere) Manifestri de dependent (semne i simptome) - durere aprut noaptea, brusc, violent, insuportabil; este monoarticular (de obicei, la nivelul halucelui) - zona articular cu coloraie violacee, cldur local: febr, frison, tahicardie, uneori, vrsturi - problemele dispar ziua; durerile revin noaptea, prinznd i alte articulaii Aceste manifestri alctuiesc accesul gutos n stagiul cronic:-accesele dureroase se repet la intervale variabile - apar tofi gutoi la mai multe articulaii i n piele (la pavilionul urechii, coate, degete) - constantele de laborator (uree, acid uric, creatinin) sunt modificate ntre accesele gutoase - sunt prezente anchiloze articulare Problemele pacientului n accesul gutos durere articular hipertermie risc de deshidratare n stadiul cronic dureri articulare alterarea tegumentelor prin prezenta tofilor gutoi mobilitate redus risc de invaliditi risc de complicaii - litiaz uric

10

Obiectivele pacientul s prezinte un echilibru al metabolismului proteinelor pacientul s cunoasc i s respecte alimentaia prescris, pentru a preveni accesele gutoase s se previn complicaiile bolii Interventii n accesul gutos asigur repausul la pat pe toat perioada dureroas aplic comprese locale, alcoolizate reci, imobilizeaz articulaia asigur alimentaia lacto-finos-vegetarian, hipocaloric, cu un aport mai mare de lichide - administreaz tratamentul prescris - Colchicina, n doze regresive, ca medicaie specific, i antiinflamatoare nesteroide (Indometacin, Fenilbutazona) - n guta cronic instituie regimul alimentar: hipoproteic (1 g/kg corp/zi), (viscerele, mezelurile, conservele de carne, carnea de vit, de pasre, se exclud) legumele, fructele se consum n alternant cu produsele lactate, pentru meninerea pH-ului alcalin al urinei lichide circa 2 l/zi, pentru a crete clearance-ul uric recolteaz snge i urin pentru examene de laborator educ pacientul, internat sau n ambulator, s respecte alimentaia pentru a preveni complicaiile bolii administreaz tratamentul medicamentos pentru a inhiba sinteza acidului uric (Milurit) sau pentru resorbia uratului de sodiu

11

 suplinete pacientul pentru a-i satisface trebuinele, atunci cnd au survenit anchiloze, invaliditi

Curs 5
NGRIJIREA PACIENTULUI CU DIABET ZAHARAT ( DZ) Diabetul zaharat este o boal metabolic cu evoluie cronic, transmis genetic sau ctigat n timpul vieii, caracterizat prin perturbarea metabolismului glucidic, nsoit sau urmat de perturbarea celorlalte metabolisme (lipidic, proteic, mineral).Apare datorit unei secreii insuficiente de insulin la nivelul celulelor pancreatice. n 1990 statisticile arat c Diabetul zaharat era prezent n procent de 3%, azi se nregistreaz mai mult de 20% din totalul cazurilor de mbolnvire. Etiopatogenia DZ: Diabetul primar este determinat genetic, are evoluie stadial Diabetul secundar este ctigat n cursul vieii, se produce prin 2 mecanisme: - lezarea pancreasului prin factori diveri cum ar fi: medicamentoi, toxici, infecioi, alteroscleroze etc. - suprasolicitarea funcional a pancreasului endocrin prin exces de glucide, obezitate etc. Dup OMS, clasificarea actual a diabetului zaharat este urmtoarea: diabet zaharat tip I, insulinodependent( juvenil)- 20% din cazuri apar sub vrsta de 20 de ani. Exist o predispoziie genetic . diabet zaharat tip II, insulinoindependent( de maturitate) - apare tardiv, dup vrsta maturitii ;-80% din cazuri au rspuns pozitiv la antidiabeticele orale
12

 diabetul gestaional Tabloul clinic: - poliurie (urineaz 4-5 l/24 ore - polidipsie, ingestia 2-5 l de lichide /24ore - polifagie accentuat n special la tineri - scdere ponderal, ca urmare a catabolismului i pierderilor de material energetic( glucoz) Simptomatologie Poliurie Polifagie Polidipsie - astenie fizic i intelectual - crampe musculare - halena acetonic - prurit genital i infecii genitale fr rspuns la tratamentele obinuite - manifestrile unor complicaii (plgi nevindecabile, furunculoz) Diabetul zaharat tip I - se mai numete insulinodependent deoarece n momentul diagnosticului producia proprie de insulin este extrem de mic, sau absent, fiind necesar administrarea insulinei. - la apariia acestui tip de diabet contribuie mai muli factori, n primul rnd exist o predispoziie genetic, la aceasta se adaug anumii factori ( infecioi, toxici, alimentari)a cror aciune va determina apariia unui rspuns imun mpotriva celulelor din pancreas. - vrsta la care apare acest tip de DZ este de pn la 40 ani.
13

 - tratamentul se face n exclusivitate cu insulin Diabetul zaharat tip II Dezvoltarea DZ tip II are la origine insulinorezistena. Aceasta se definete ca o lips de efect la aciunea insulinei asupra celulelor organismului. Drept urmare glicemia va crete, neputnd fi utilizat de celule. Consecina insulinorezistenei este hiperinsulinismul, adic o cretere exagerat a consecinei insulinei din snge datorit stimulrii puternice a celulelor din pancreas de ctre glicemia crescut Stimularea n exces a celulelor de ctre hiperglicemia permanent va duce n timp la o alterare a produciei de insulin, mergnd pn la epuizarea acestor celule Factori etiologici: - ereditatea, obezitatea, sedentarismul, stresul, substane chimice i medicamente( corticoizi, anticonvulsivante, unele diuretice, citostatice etc.) Complicatiile diabetului Complicaii acute Coma hiperglicemic intervenii de nursing Se administreaz insulin n doza recomandat de medic (iv sau sc) Se recolteaz snge periodic pentru determinare glicemiei, a rezervei alcaline i urin pentru glicozurie se supravegheaz TA, pulsul, respiraia, revenirea contienei

Se administreaz soluiile perfuzabile indicate ngrijirea tegumentelor i mucoaselor Complicaii acute Coma hipoglicemic intervenii de nursing

14

 Se administreaz soluiile perfuzabile indicate (glucoz hiperton) Educaia pacientului pentru prevenirea acestor complicaii nva pacientul insulinodependent cum s-i dozeze medicamentul, cum s-i fac injecia, cum s respecte regulile de asepsi, cum s alterneze locul de injecie, cum s pstreze i cum s mnnce la 15 30 minute dup administrare ngrijirea tegumentelor i mucoaselor. Tratamentul: - bolnavii cu DZ tip II beneficeaz de mai multe opiuni terapeutice. - naintea nceperii tratamentului se ncearc corectarea glicemiei cu:-diet, efort fizic, plante medicinale - tratamentul specific al acestui tip de diabet sunt antidiabeticele orale( hipoglicemiante orale) Reaciile adverse ale antidiabeticelor orale: - reacii alergice, leucopenie, trombocitopenie, anemie, hipoglicemie, disconfort digestiv(dureri abdominale,diaree), acidoz lactic - insulinoterapia -este o modalitate de tratament i pt. o parte din cei cu DZ tip II, care au ajuns la epuizarea rezervelor proprii de insulin. PRINCIPIILE DIETEI N DIABETUL ZAHARAT Dieta este elementul terapeutic cel mai constant al diabetului zaharat. n unele cazuri este singurul element terapeutic. Dieta trebuie individualizat n funcie de: vrst sex activitate fizic

15

 preferine alimentare disponibiliti financiare caracteristicile biologice ale diabeticului (prezena sau nu a obezitii, HTA, dislipidemiei, afectrii renale sau a altor tulburri ce necesit o ajustare terapeutic precis). Recomandri nutriionale: calorii: diet: - normocaloric la normoponderali, - hipocaloric la hiperponderali, - hipercaloric la subponderali. glucide: - 50-55% din aportul caloric, - se evit glucidele simple cu absorbie rapid i produsele rafinate (zahrul i derivatele), sunt permise ntre 5-10% din aportul energetic, 10-20 g/zi numai n DZ tip 1 bine echilibrat. fibrele alimentare (30-35 g) legume, leguminoase, cereale, fructe. lipide: - 30% din calorii: - 10% grsimi saturate, - 10% grsimi monosaturate, - 10% grsimi polisaturate. - aport de colesterol sub 300 mg/zi. proteine: - 12-15 % din calorii (0,9 g/kg corp/zi), - n caz de afectare renal sub 0,8 g/kg corp/zi. aportul de sodiu: sub 7g NaCl/zi, la hipertensivi sub 3g NaCl/zi. alcoolul nu este interzis, trebuie evitat n cazul HTA, obezitii i hipertrigliceridemiei. edulcorantele: - necalorice (zaharin, aspartam, ciclamat) sunt permise

16

cu moderaie, - calorice (sorbitol, fructoz) trebuie incluse n calculul energetic. Calculul numrului de calorii se face innd cont de: vrst sex gradul de activitate fizic. Activitatea sedentar necesit o cheltuial energetic de 25-30 Kcal/kg corp/zi. Distribuia caloriilor pe cele trei principii energetice trebuie s fie de: 50-60 % glucide 25-35 % lipide (1/3 animale, 2/3 vegetale) 12-15 % proteine (1/2 animale, 1/2 vegetale). Tipuri de alimente n funcie de coninutul glucidic: alimente cu coninut mare glucidic, interzise diabeticului: zahr, miere, smochine, dulceuri, curmale uscate, prune uscate, gem de prune, marmelad, biscuii, prjituri de cofetrie, lapte condensat, ndulcit. alimente cu coninut glucidic mediu, permise limitat diabeticului: pine alb i graham, cartofi, orez, paste finoase, fasole i mazre boabe, fructe proaspete, sucuri de fructe. alimente permise pacientului diabeticului, fr restricie: morcovi, elin, sfecl, ardei, varz, ceap uscat, usturoi, roii, vinete, praz, bere, lapte i derivate, carne, pete i derivatele lor.

17

ADMINISTRAREA INSULINEI DEFINIIE - Insulina este medicamentatul care asigur supravieuirea pacienilor cu diabet zaharat tip 1 i controlul glicemiilor pentru un numr semnificativ (n cretere) dintre pacienii cu diabet zaharat 2 i gravide cu diabet gestaional OBIECTIVE - Promovarea i meninerea strii de bine, clinic i psihologic al pacienilor - Evitarea hipoglicemiilor severe, a hiperglicemiei simptomatice i a cetoacidozei INDICAII - Diabet zaharat tip 1 (indicaie absolut ) - Diabet zaharat tip 2: Atunci cnd cu dozele maxime tolerate ale preparatelor antihiperglicemiante orale combinate cu dieta nu se ating obiectivele terapeutice Episoade de stres metabolic acut (infarct miocardic, AVC, infecii moderate sau severe) Pre- i intra- i postoperator cnd se suspend medicaia oral n cazul contraindicaiilor preparatelor orale (insuficiena hepatic i renal ) Reacii adverse ale unor preparate orale - Diabetul zaharat gestaional care nu se rezolv prin diet - Urgene hiperglicemice (cetoacidoz , hiperglicemie osmolar

18

TIPURI DE INSULIN - Insuline rapide: Actrapid, Humalog, cu aciune scurt sunt singurele care se folosesc n situaii de urgen metabolic pentru c se pot administra intravenos acionnd n mai puin de 10 min. - Insuline intermediare (cu aciune prelungit ): Monotard, Insulatard, Humulin basal, Insuman basal - Insuline lente: Ultratard, Humulin lente, Huminsulin Long. - Insuline premixate (cu aciune rapid i intermediar ). Mixtard. Humulin.Insuman Comb PSTRAREA INSULINEI - Se pstreaz de regul la frigider ntre 2 - 8, nu n congelator sau aproape de acesta. - n vederea administrrii flaconul se scoate din frigider cu 60 min nainte. Nu se nclzete nainte de administrare. - Flaconul integru i/sau cel din care se face administrarea se poate pstra sub 30 la ntuneric, nu mai mult de 28 de zile. Dac timpul este depit se pierde valabilitatea. STABILIREA DOZEI I TIPULUI DE INSULIN - Se face de ctre medic, individualizat - Medicul instruiete pacientul cum s-i ajusteze dozele n funcie de coninutul de hidrocarbonai din diet - Tipul de insulin este ales n funcie de tolerana pacientului - Administrarea insulinei se face conform unei scheme stabilite de medic PRECAUII GENERALE - Se verific aspectul pentru a observa dac nu au aprut modificri: insulinele rapide au aspect limpede, clar, insulinele intermediare sau lente au
19

aspect lactescent, turbid, fr flocoane. Prezena flocoanelor presupune schimbarea flaconului. - Insulinele intermediare sau lente se omogenizeaz prin culcarea flaconului n poziie orizontal i rulare blnd ntre palme de 30-40 de ori. Agitaia n poziie vertical produce bule i imperfeciuni la dozare. Dac nu se omogenizeaz , nu se administreaz . - Nu se amestec insuline cu concentraii diferite i nici tipuri diferite de insulin. Dac este necesar se folosesc seringi separate. PRECAUII SPECIALE - Insulinele rapide sunt singurele insuline care se folosesc n situaii de urgen metabolic , n stri febrile, boli infecioase, traumatisme, intervenii chirurgicale. - Insulinele rapide sunt singurele care se pot administra pe cale i.v. intrnd n aciune n mai puin de 10 minute. Deasemenea se pot administra pe cale S.C. i I.M. - Alegerea locului n funcie de tipul de insulina: Pentru insulinele rapide - abdominal - cu excepia a 5 cm n jurul ombilicului, zon n care absorbia e cea mai rapid Insuline intermediare: coaps , fes Pentru pacienii slabi, normoponderali, copii, injectarea se face n zona deltoidian i coaps , ntr-un unghi de 45 n regiunea abdominal sau fesier injectarea se face ncepnd sub un unghi de 90 - Exerciiul fizic crete rata absorbiei prin creterea fluxului sanguin - Deasemenea expunerea la cldur (baie, masarea zonelor, plaj ) favorizeaz absorbia mai rapid i glucidele se administreaz cu cteva minute mai devreme

20

 - Expunerea la frig ncetinete absorbia, alimentele fiind administrate cu cteva minute mai trziu. - Rotaia locului de injecie (n aceeai arie innd seama de timpul de absorbie al insulinei) este important pentru prevenirea complicaiilor (lipohipertrofia -depunere excesiv de grsime sau lipoatrofia - topirea esutului grsos subcutanat). - Dac sngereaz sau iese lichid se aplic un tampon pentru 5-8 secunde fr s se maseze pentru a nu grbi absorbia insulinei Reducerea durerii este posibil dac: Soluia se injecteaz la temperatura camerei Aerul se elimin corect Zona se spal sau se d cu alcool i se ateapt evaporarea Zona trebuie s fie relaxat Ptrunderea n piele se face rapid Nu se schimb direcia acului Se folosesc ace adecvate (6, 8,12,16 mm) n funcie de regiune SUPRAVEGHEREA PACIENTULUI - Pot apare complicaii: Hipoglicemia - pacientul trebuie s aib asupra lui 15 gr hidrocarbonai (3buci de zahr) Edemul insulinie - apare la pacienii nou descoperii din cauza reteniei hidrosaline la nceputul iniierii tratamentului cu insulin Lipodistrofia hipertrofic - creterea n volum a esutului adipos nevascularizat ceea ce ncetinete mult absorbia insulinei Lipodistrofia atrofic - diminuarea esutului adipos subcutanat la locul administrrii insulinei, mai frecvent la femeile tinere
21

 Alergia local - edem, noduli, eritem pruriginos sau dureros Alergia generalizat - de la urticarie pn la ocul anafilactic - Cu excepia hipoglicemiei pe care o sesizeaz bolnavul, celelalte vor fi interpretate i evaluate de medicul specialist. INVESTIGATII Rapid, uor de recoltat, folosind o picatur de snge capilar din deget, lobul urechii sau calcaie( bebelusi), testul glicemic este o metod uzual de monitorizare a nivelului glucozei din snge la pacientii cu diabet, de screenin, de depistare a hipoglicemiei neonatale, sau de diagnostic diferential intre coma diabetic i nondiabetic. Proba poate fi luat n spital ct i la domiciliul pacientului. Materiale necesare: manusi glucometru portabil tampoane alcoolizate comprese tifon bandaj adeziv Pregatirea echipamentului : se va verifica glucometrul i toate accesorile acestuia( ace, reserve, banda de citire, baterie etc. Recoltarea: confirmarea identitii pacientului( pentru a se evita confuzia i a nu se lua analize la un alt pacient). se comunic pacientului ce i se va face, i se va explica procedura pentru ai reduce anxietatea i a ne asigura de cooperarea sa.

22

 se selecteaz locul punciei ( deget sau lobul urechii pentru aduli, clcie pentru nounascut) se spala mainile bine i se pun mnui se terge locul ales pentru puncie cu alcool si apoi se usuc cu o compres se pregtete glucometrul ( se calibreaz i se deschide) si apoi se puncioneaz locul dintr-o singur micare scurt i rapid dupa punctionare se va evita s se fac compresie sau s se stoarca locul, pentru a evita amestecarea sangelui capilar cu alte fluide tisulare se las s curg picatura de snge pe banda pregatit a glucometrului, asigurandu-ne c este suficient pentru citirea rezultatului dupa recoltare se menine compresie pe locul puncionrii pn se oprete sngerarea dupa oprirea sngerrii se aplic un bandaj adeziv. se noteaz rezultatul , data si ora. Atentie !!!!! se va evita recotarea din locuri edemaiate, cianotice.Dac nu se poate obine snge capilar, se va punciona o ven cu seringa i se va pune din sering pe banda glucometrului o picatur mare de snge dac pacientul va trebui s foloseasc acas glucometrul i s i recolteze singur trebuie nvat s o fac corect cel mai indicat fiind s i se ofere i un ghid scris de folosire a glucometrului.De asemenea va trebui s tie care sunt valorile glicemice anormale pentru care va trebui sa vin la spital Testul de toleranta la glucoza( oral si i.v.): Pe langa recoltarea de sange capilar, testul de toleranta la glucoza oral si i.v. poate oferi informatii fidele privitoare la modul de functionare si tendintele metabolismului glucidic al pacientului.

23

 Testul oral de toleranta la glucoza masoara metablismul carbohidratilor dupa ingestia unei cantitati substantiale de glucoza.( 75-100 g glucoza pulvis dzolvate in 300 ml apa , concentratie 25%, care se bea in decurs de 5 minute).Corpul va absorbi rapid doza, declansand cresterea nivelului plasmatic de glucoza si un varf al acesteia la 30 minute - 1 ora de la ingestie. Pancreasul va raspunde secretand insulina care sa readuca nivelul glicemiei la normal in decurs de 2-3 ore de la ingestie..In tot acest timp este indicat sa fie monitorizat nivelul glicemiei din sange si urina pentru a depista evalua secretia de insulina si abilitatea organismului de a metabolize glucoza. Testul de toleranta la glucoza trebuie intotdeauna precedat de o pregatire corecta a pacientului. Cu 3 zile inainte, acesta trebuie sa aiba un regim alimentar bogat in carbohidrati. Testul se realizeaza dimineata, pe nemancate ( a jeun) dupa cel putin 8 ore de repaus caloric, cand se recolteaza prima proba de sange venos. Interpretarea rezultatelor se face in functie de valorile glicemice inregistrate dupa 2-3 ore de la ingestie. In tot timpul acesta pacientul trebuie monitorizat si observate evntualele semne si simptome de hipoglicemie/hiperglicemie, nervozitate, slabiciune. Testul i.v de toleranta la glucoza se efectueaza la pacientii care nu pot ingera glucoza per os.( pacienti cu boli de malabsorbtie, gastrectomii etc). Testul masoara nivelul glucozei in sange dupa administrarea i.v a unei perfuzii cu glucoza 50%in timp de 3-4 minute..Testele glicemice se vor recolta la 30 minute, 1 ora, 2 ore, si la 3 ore de la administrarea glucozei..Dupa o crestere imediata de pana la 300-400mg/dl a nivelului glicemiei ( insotita de glicozurie) nivelul glicemiei va reveni la normal in timp de 1 ora, 1 ora si un sfert. Daca de la 2-3 ore de la administrarea de glucoza, nivelul acesteia nu a revenit la normal, se confirma suspiciunea de diabeT Rezerva alcalin - se recolteaz snge venos pe heparin, sau cu sistem vacutainer; normal 27mEq/l scade n diabetul decompensat

24

HEMOGLOBINA GLICOZILAT (glicohemoglobina, hemoglobina glicata) Determinarea profilului glicemic permite evaluarea statusului curent al metabolismului glucidic la pacientii diabetici in momentul recoltarii probei de sange Determinarea hemoglobinei glicozilate (HbA1c) constituie un test de evaluare si monitorizare pe termen lung al controlului glicemic la pacientii cu diabet zaharat si ofera o estimare retrospectiva a statusului glicemic, indiferent de ritmul circadian, dieta si alte fluctuatii tranzitorii ale concentratiei glucozei in sange. Diabetul zaharat se considera a fi controlat adecvat cand se obtin valori sub 7% ale HbA1c, nivelul acesteia putind sa creasca pana la 20% in cazul unui control glicemic deficitar. Scaderea hemoglobinei glicozilate are loc treptat, pe durata mai multor luni, pe masura ce eritrocitele cu hemoglobina normal glicozilata le inlocuiesc pe cele cu concentratii crescute Recomandari pentru determinarea Hb A1c: diabet zaharat de tip 1 instabil, cu modificari mari ale glicemiei de la zi la zi; diabetul copilului; diabetul la care pragul renal al glucozei este anormal; diabetul zaharat de tip 2, la paciente care devin insarcinate sau pacienti care si-au modificat recent dieta, stilul obisnuit de viata sau medicatia, astfel incat controlul lor metabolic pare mai bun decat este in realitate; diabet gestational. Testul se executa la un interval de: 3-4 luni la pacientii cu diabet zaharat tip 1; 6 luni la pacientii cu diabet zaharat de tip 2 (exceptie: in sarcina - control la 2 luni)
25

 Interferente cu medicamente: Cresteri: aspirina, atenolol, betablocante, gemfibrozil, hidroclorotiazida, indapamid, lovastatin, nicardipin, propranolol. Scaderi: deferoxamil, diltizen, enalapril, glipizid, insulina, lisinopril, metformin, pravastatin, ramipril, verapamil. Examene de laborator ale urinei Glicozuria -se recolteaz urina din 24 ore ntr-un borcan curat, gradat.Din ntreaga cantitate se trimite la laborator 150-200ml urin.Pe eticheta ce nsoete produsul se specific cantitatea de urin /24 ore.Normal glicozuria este absent Dozarea corpilor cetonici - se recolteaz urina /24 ore, se trimit la laborator 150ml de urin.Prezena corpilor cetonici n urin se ntlnete n coma diabetic i la pacienii cu vrsturi prelungite Tolerana la glucide Scop: stabilirea dozei de insulin ce urmeaz a se administra se administreaz pacientului timp de 3 zile, n alimentaie o cantitate fix de glucide (ex. 200 g) zilnic se recolteaz urina din-24 de ore (pentru glicozurie) i snge (pentru dozarea glucozei) se face media glicozuriei pe cele 3 zile i se scade din cantitatea de glucide administrate n 24 de ore Exemplu: media glicozuriei este 80 g/24 ore. Aceasta se scade din 200 g de glucide administrate zilnic, ceea ce nseamn c 120 g de glucide sunt tolerate, iar 80 g netolerate. Pentru acestea din urm se administreaz insulin (o unitate pentru 2 g de glucoz n urin)
26

 dac pecientul nu prezint glicozurie sau 10 g/24 ore, se consider o bun toleran la glucide. Examenul fundului de ochi Oftalmoscopia (F.O) - pune n eviden o sTaz pupilar( semn de HTA intracranian i atrofie optic) Tehnica: - Examinarea se face ntr-o camer obscur cu ajutorul oftalmoscopului, care mrete elementele de 15-20 ori. Prin oftalmoscopie direct se examineaz:corpul vitros, retina, pupila nervului optic( sau pata oarb), macula( pata galben),vasele retiniene Pregtirea pacientului - este necesr ca puppila s fie dilatat, n acest scop asistenta medical va instila 1-2 picturi de hamatropin 1% sau mydrium n sacul conjunctival, cu 30 min nainte de examinare. Atenie! administrarea de hematropin i mai ales de atropin este contraindicat n glaucom. Imediat dup efectuarea fundului de ochi (F.O) se poate msura tensiunea tensiunea n artera central a retinei (TACR); pregtirea este comun pt. ambele examinri. Valoarea normal a TACR=35mmHg+-10. Examenul F.O. i T.A.C.R.se indic n tumorile cerebrale, bolile neurologice, pulmonare, renale , DZ,etc.

27

EDUCAIA PENTRU SNTATE A POPULAIEI PRIVIND PREVENIREA DIABETULUI ZAHARAT Masuri de profilaxie primara msurile vizeaz reducerea numrului de cazuri noi de constau n: mbolnvire i

- dispensarizarea persoanelor cu factori genetici potenial diabetogeni (diabet zaharat la rudele de grad I) - dispensarizarea persoanelor cu infecii pancreatotrope (virus urleian, virusul hepatitei) - educarea populaiei pentru a reduce din alimentaie glucidele rafinate, excesul de glucide

educarea populaiei pentru a combate supraalimentaia, obezitatea, stresul factori ce favorizeaz diabetul zaharat de maturitate educarea femeilor care au nscut fei cu greutate de peste 5 kg s reduc glucidele din alimentaie, s monitorizeze glicemia educarea tinerilor diabetici care vor s aib copii sntoi s evite cstoriile cu parteneri diabetici (riscul pentru copil este de 60-100% s aib diabet zaharat) Masuri de profilaxie secundara dispensarizarea bolnavilor cu diabet zaharat prin efectuarea periodic, a controalelor clinice i de laborator nvarea pacientului s-i administreze corect medicamentele i s-i prepare alimentele pentru a putea duce o via cvasi normal nvarea pacientului s evite alcoolul, fumatul, eforturile fizice mari, obezitatea, pentru a preveni complicaiile bolii nvarea pacientului s utilizeze mijloacele de monitorizare a glicemiei la domiciliu
28

 Masuri de profilaxie tertiara readaptarea individului, reinserarea sa social n cazul apariiei unor complicaii invalidante (nevrite, retinopatie diabetic) Masuri de gradul IV - n stadiile finale ale bolii, asigurarea unei mori demne, linitite

Curs 6
Ingrijirea piciorului diabetic Sindromul piciorului diabetic (SPD) este o complicaie serioas a diabetului zaharat. ntre 6 i 8% dintre pacienii cu diabet zaharat prezint n anamnez SPD iar acesta conduce deseori la amputaie Strategia terapeutic abordat n cazul sindromului de picior diabetic va fi stabilit n funcie de factorii etiologici ai afeciunii. n aproape toate cazurile la baza SPD st polineuropatia sensomotorie diabetic; n cazurile severe este prezent i arteriopatia cronic obliterant. Plgile din SPD pot fi tratate ambulant, prin intervenii chirugicale mici, fr anestezie, deoarece sensibilitatea dureroas este mult redus datorit polineuropatiei.

Datorit afectrii nervoase, pielea extremitilor este uscat; n timp se ajunge la atrofie muscular care conduce la solicitarea vicioas a piciorului cu apariia zonelor de presiune la nivelul pielii. Situaia este nrutit i mai mult de nclmintea neadecvat. Cauzele directe ale ulceraiilor piciorului sunt hiperkeratoza i leziunile sngernde.
29

 Deformrile preexistente ale piciorului, de tipul degetelor nclecate, hallux valgus, platfus sau interveniile chirurgicale la nivelul piciorului predispun la apariia leziunilor. Neuropatia motorie este cauza deformrii n flexie a degetelor, care asociat limitrii mobilitii articulare, ct i deformrilor mai sus menionate, conduce la modificarea mersului. Aceasta crete forele biomecanice asupra piciorului cu apariia unei presiuni patologice

Terapie Datorit complexitii bolii, tratamentul SPD se va face de ctre o echip format din diabetolog, radiolog, chirurg vascular i generalist i ortoped. Principiile terapiei vor fi orientate conform Regulilor Internaionale privitoare la SPD. Principiile cele mai importante ale terapiei sunt: tratamentul intensiv a rnii, eliberarea zonelor de presiune, terapia diabetului, controlul infeciilor precum i diagnosticul, respectiv terapia afeciunilor vasculare. 1. Eliberarea zonelor de presiune La baza terapiei se afla eliberarea de presiune a zonelor cu leziuni sau a extremitilor afectate. n special n cazul ulceraiilor pe fond neuropatic, acestea se datoreaz n procent de 85% nclmintei necorespunztoare. Ca mijloace terapeutice se recomand folosirea unor pantofi speciali pentru protejarea zonei anterioare a piciorului, sau clciului, a crjelor sau a unui scaun cu rotile. 2. Tratamentul plgii a) Debridarea - se face de regul cu instrumente ascuite (bisturiu, spatule ascuite, etc.). Se urmrete ndeprtarea esuturilor moarte, a zonelor de hiperkeratoz, a calusului de neoformaie i a filmului de fibrin. Abia apoi este posibil evaluarea adecvat a mrimii rnii, ct i determinarea germenilor din plag. Prin conversia unei rni cronice ntr-una acut (prin debridare) se favorizeaz vindecarea. O alternativ a chirurgiei clasice este
30

acum reprezentat de "cultura de viermi" pe ran, acetia consumnd esuturile necrotice i favoriznd vindecarea prin stimularea formrii esutului de granulaie i prin efectele lor antimicrobiene b) Pansamentul - materialul care nvelete rana astfel curat trebuie s o protejeze de corpii strini, murdrie, infeciile bacteriene, s nu exercite presiune asupra rnii, s menin temperatura optim i totodat, sa mpiedice uscarea rnii. Este foarte important folosirea unui pansament care s asigure umiditatea ideal, s permit schimbul de gaze, dar care s asigure n acelai timp i capacitatea de absorbie a secreiilor locale i s aib o bun toleran.

c) Terapia cu pompa de vacuum - se prezint ca o manoper special prin care se poate asigura managementul plgii. Aceasta se bucur de tot mai mult succes devenind astfel tot mai des folosit. Dup debridarea plgii, se va aplica un burete de poliuretan sau polivinil care va fi fixat cu o folie care va nchide plaga ermetic. n folie se vor face nite perforaii la care se vor ataa conectori i tuburi ce vor fi apoi montai la o pomp de vacuum. Pompa va exercita o suciune controlat, continu sau intermitent. Concomitent cu aspirarea bacteriilor, secreiilor i esuturilor moarte n burei, se va realiza retracia marginilor plgii, diminuarea edemului local, favorizndu-se astfel apariia unor zone de granulaie Managementul modern al plgii se face dup principiul TIME: debridare (T = tissue debridement), tratamentul antiinfecios (I = inflamation/infection), alegerea pansamentului corespunztor cantitii de exsudat (M = moisture balance) i urmrirea atent a marginilor plgii (E = edge of wound). 3. Controlul infeciilor Asupra oricrei rni deschise planeaz riscul unei contaminri sau infecii bacteriene, care poate conduce la distrugerea n profunzime a esuturilor, ct i la afectarea osoas i articular. n cazul unor infecii locale, se aplic antiseptice pe ran. n cazul contaminrilor moderate sau severe, se impune antibioterapia sistemic. Este absolut necesar realizarea unei antibiograme, urmnd a se administra acele antibotice care acioneaz specific pe agenii patogeni aflai la originea infeciei. Alturi de urmrirea
31

evoluiei clinice a rnii, este important controlul parametrilor de laborator, de tipul proteinei C reactive i a tabloului sangvin. n cazul unei osteomielite se impune realizarea unei radiografii a regiunii n cauza iar uneori chiar i a unei biopsii osoase. De cele mai multe ori terapia conservativ are anse reduse de reuit n acest caz, tratamentul chirurgical (rezecia sau amputaia osului afectat) avnd cea mai bun ans de succes.

Leziunile diabetice infectate sunt asociate de cele mai multe ori unor dezechilibre glicemice importante. Acestea sunt i mai mult accentuate de imobilizarea relativ necesar vindecrii plgii. Echilibrarea metabolic este foarte important n cadrul tratamentului SPD. Aceasta se poate face prin consiliere dietetic, administrarea de antiabetice orale, lund n considerare posibilele contraindicaii i prin terapia convenional sau intensivat cu insulin. Terapia va fi susinut i de consilierea pacientului, care va conine informaii intite asupra piciorului diabetic Msuri preventive i de educare a pacienilor 70% dintre leziunile din SPD recidiveaz dup 5 ani, iar n timpul acesta 12% dintre pacieni necesit o amputaie. Din considerente epidemiologice, prevenia primar i secundar capt o importan covritoare. Instruirea pacienior diabetici, auto-controlul i ngrijirea picioarelor reprezint cele mai importante mijloace de reducere a numrului de amputaii

Prin investigarea deformitilor picioarelor, a zonelor de presiune, prin screening-ul pentru diagnosticul neuropatiei i tulburrilor de circulaie, se pot indentifica pacienii diabetici care prezint risc de a dezvolta SPD ("foot at risk"). Mai apoi, tratamentul leziunilor de la picioare (ulceraii, Tinea pedis, micoze, deformaii ale unghiilor) mpreun cu ngrijirea corect a picioarelor, sunt importante n profilaxia amputaiilor

32