PLEUREZIILE

Clasificarea etiologic\ a pleureziilor (dup\ L. Gherasim, 2001)

Cauze infec]ioase: Infec]ii bacteriene Tuberculoz\ Infec]ii virale (grip\, adenovirusuri, mononucleoza infec]ioas\) Mycoplasme, Ricketsii Infec]ii fungice (aspergiloza, histoplasmoza, criptococoza etc.) Infec]ii parazitare (Echinoccocus, Entamoeba histolitica etc) Pleurezii neoplazice Embolism pulmonar Pleurezii `n boli de colagen [I vasculite: LES, artrita reumatoid\, limfadenopatie imunoblastic\, granulomatoza Wegener, sindrom Sjgren Sindrom postcardiotomie Pleurezii de cauz\ subdiafragmatic\: Pancreatit\, perfora]ie esofagian\, supura]ie subdiafragmatic\, dup\ chirurgie abdominal\, scleroterapia varicelor esofagiene, transplant hepatic Alte cauze de rev\rsate pleurale exudative: Uremie Sarcoidoz\* Reac]ie la medicamente (NITROFURANTOIN, BROMOCRIPTINA, Postiradiere Rev\rsat benign azbestozic Pneumotorax spontan Chilotorax Febra mediteranean\ familial\ Sindrom Meigs* *Rev\rsatele pleurale datorit\ TEP, sarcoidozei, sindromului Meigs [i mixedemului, pot fi transudate sau exudate
PROCARBAZINA, AMIODARONA)

DIAGNOSTICUL POZITIV al pleureziilor implic\ att date clinice [i imagistice ct [i analiza lichidului pleural ob]inut prin toracentez\.

1. Tablou clinic Debutul pleureziei poate fi: acut, cu instalare rapid\ (24-48 ore), manifestat prin febr\ (38-39C), durere toracic\, tuse uscat\, accentuat\ de schimbarea pozi]iei, dispnee propor]ional\ cu abunden]a lichidului. Debutul acut sau subacut este frecvent `n pleureziile infec]ioase. progresiv, insidios, cu evolu]ie de mai multe zile sau chiar s\pt\mni. Febra apare rar, pe primul plan fiind dispneea, sc\derea ponderal\ [i astenia care se accentueaz\ treptat; este cazul pleureziilor neoplazice. La examenul fizic al aparatului respirator se remarc\ urm\toarele elemente: la inspec]ie: hemitorace imobil cu respira]ia [i m\rit de volum `n cazul pleureziei masive; la palpare: abolirea sau diminuarea vibra]iilor vocale; la percu]ie: matitate de lemn; la asculta]ie: abolirea murmurului vezicular, rareori suflu pleuretic; `n faza de rezolu]ie a pleureziilor apare frec\tura pleural\. 2. Examen paraclinic Date imagistice Radiografia pulmonar\ postero-anterioar\ [i de profil ~n pleureziile ne`nchistate, lichidul se acumuleaz\ decliv, `n partea inferioar\ a toracelui, coboar\ diafragmul, `mpinge pulmonul `n sus [i mediastinul spre hemitoracele s\n\tos [i dilat\ peretele toracic. a) `n rev\rsatele pleurale pu]in abundente se constat\: opacifierea sinusului costo-diafragmatic lateral [i posterior. Pentru a pune `n eviden]\ prezen]a lichidului, se va face o radiografie `n decubit lateral (bolnavul culcat pe partea bolnav\) remarcndu-se ascensiunea opacit\]ii lichidiene spre axil\;

b) `n pleureziile medii: opacitate de intensitate mare (supracostal\), omogen\, situat\ la baza unui hemitorace; limita superioar\ a opacit\]ii este concav\ spre interior, vrful urcnd spre axil\. c) `n pleureziile masive: opacitatea poate cuprinde `ntregul hemitorace, `mpingnd controlateral mediastinul (contrar aspectului din atelectazie) [i inferior diafragmul; d) `n pleureziile `nchistate (mai frecvent cele cu evolu]ie cronic\) localizarea predilect\ este posterioar\, scizural\ sau supradiafragmatic\. Uneori aceste pungi au aspect pseudo-tumoral, ducnd la confuzii de diagnostic . Tomodensitometria toracic\ permite: confirmarea densit\]ii lichidiene a opacit\]ii [i modificarea formei sale prin schimbarea pozi]iei; studiul detaliat al pleurei parietale [i mediastinale [i al scizurilor; examinarea parenchimului pulmonar [i identificarea unor leziuni concomitente (infiltrate TBC, cavit\]i, atelectazie, forma]iuni tumorale primitive sau metastatice); identificarea adenopatiilor hilare [i/sau mediastinale.

Ecografia pleural\ - permite identificarea cantit\]ilor mici de lichid (liber sau `nchistat) [i ghideaz\ toracenteza. Punc]ia pleural\ (toracenteza) confirm\ diagnosticul de pleurezie prin extragerea lichidului pleural necesar pentru examen bacteriologic, biochimic [i citologic. Aspectul macroscopic al lichidului pleural este orientativ pentru diagnostic. Aspectul macroscopic poate diferen]ia: pleurezii serofibrinoase cu lichid clar, de culoare galben deschis; sunt cele mai frecvente [i se `mpart `n exudate [i transudate; pleurezii sero-hematice, evocatoare pentru o etiologie neoplazic\ sau embolic\;

 pleurezii hemoragice (hemotorax), frecvent posttraumatice; lichidul pleural are un hematocrit mai mare de 16g%; pleurezii purulente (empieme), cu lichid opalescent sau tulbure, evocator pentru etiologia infec]ioas\ (TBC sau nespecific\); chilotorax - lichid lactescent cu trigliceride mai mari de 110 mg/dl. Diferen]ierea `ntre exudat [i transudat se face pe baza criteriilor prezentate `n tabelul urm\tor.
Aspect Num\r de celule Proteine pleurale Proteine pleurale/prote ine sanguine LDH LDH pleural/ LDH seric Fibrin\ Exudat serofibrin os >1000/ mm3 > 30 g/l > 0,5 > 200 U.I. > 0,6 Prezent\ Transudat lichid clar, galben, foarte deschis < 500/ mm3 < 30 g/l < 0,5 < 200 U.I. < 0,6 Absent\

Examenul biochimic al lichidului pleural const\ `n determinarea valorilor proteinelor, glucozei, lacticdehidrogenazei (LDH), amilazei [i adenozin-deaminazei: proteinele din lichidul pleural diferen]iaz\ transudatele (<30 g/l) fa]\ de exudate (>30 g/l); glucoza `n lichidul pleural are `n general o valoare apropiat\ de cea sanguin\. Sc\derea glicopleuriei sub 60 mg/dl se constat\ `n pleurezia de etiologie infec]ioas\, neoplazic\ [i reumatoid\ (valori foarte sc\zute ale glicopleuriei); LDH - are valori > 200 U.I. `n exudate, mai ales `n pleureziile maligne;

 amilaza pleural\ are valori crescute `n pancreatite, rupturi esofagiene [i neoplazii; adenozin-deaminaza are valori crescute (>20) `n lichidul pleural de etiologie TBC. Examenul citologic al lichidului pleural eviden]iaz\: predominan]a polimorfonuclearelor neutrofile `n formula leucocitar\ a unui lichid cu num\r total de leucocite, > 10.000/mm3 caracterizeaz\ pleurezia parapneumonic\; predominan]a limfocitelor `n formula leucocitar\ (>80%) este sugestiv\ pentru etiologia bacilar\; eritrocitele >100.000 /mm3 apar `n pleureziile posttraumatice, neoplazice sau embolice; eozinofilele peste 10% din totalul leucocitelor pleurale, asociate sau nu cu eozinofilie sanguin\ sunt sugestive pentru afec]iuni neoplazice, parazitare, fungice, virale [i vasculite; celulele maligne pot fi identificate `n 45-60% din pleureziile neoplazice, f\r\ a stabili cu precizie tipul histologic al tumorii.

Examenul bacteriologic al lichidului pleural este indicat pentru stabilirea etiologiei bacteriene a unui rev\rsat pleural. examenul direct al frotiului colorat Gram sau ZiehlNielsen; culturi pe medii uzuale `n pleureziile parapneumonice [i pe medii speciale `n pleureziile TBC, fungice sau cu germeni anaerobi. Dac\ investiga]iile men]ionate nu au dus la precizarea etiologiei rev\rsatului pleural, etapa urm\toare este reprezentat\ de procedee invazive care permit recoltarea unor fragmente de ]esut pleural pentru examen histopatologic. Biopsia pleural\ cu ac Abrams sau cu ac Cope este pozitiv\ `n cca. 75% din pleureziile tuberculoase [i numai `n 50% din neoplazii.

Toracoscopia diagnostic\ precedat\ de evacuarea total\ a lichidului pleural [i introducerea de aer `n cavitatea pleural\ duce la precizarea diagnosticului `n 95-100% din cazuri. PLEUREZIA TUBERCULOAS| Defini]ie. Pleurezia TBC este cea mai frecvent\ localizarea a tuberculozei pe seroase, avnd drept consecin]\ acumularea de lichid serofibrinos `n marea cavitate pleural\. Frecven]a pleureziei TBC este propor]ional\ cu nivelul endemiei tuberculoase dintr-o anumit\ regiune. Anamneza poate eviden]ia contactul recent cu un bolnav de tuberculoz\ contagios. Tablou clinic Debutul este cel mai frecvent acut, la adultul tn\r, [i se manifest\ prin febr\ 38,5-39C, durere toracic\, tuse uscat\, dispnee propor]ional\ cu cantitatea de lichid acumulat\; debutul poate fi insidios, cu sc\dere ponderal\, inapeten]\, astenie, `n pleureziile ce apar la vrste mai `naintate (cca. 30% din cazuri). Examenul fizic constat\ matitate cu abolirea vibra]iilor vocale [i a murmurului vezicular, suflu pleuretic, frec\tur\ pleural\ (la debut [i `n faza de resorb]ie)
EXAMEN PARACLINIC DIAGNOSTIC POZITIV

Radiografia toracic\ arat\ prezen]a unei opacit\]i omogene, de intensitate mare, care ocup\ sinusul costodiafragmatic [i o por]iune a hemitoracelui respectiv, avnd limita superioar\ oblic\, cu vrful spre axil\ [i concavitatea spre hil. ~n cazul pleureziilor masive, opacitatea poate ocupa un hemitorace `n `ntregime, `mpingnd diafragmul `n jos [i mediastinul c\tre partea s\n\toas\. O parte din pleurezii se `nso]esc de leziuni TBC (infiltrative sau cavitare) `n parenchimul pulmonar, ceea ce orienteaz\ diagnosticul etiologic.

 Toracenteza diagnostic\ extrage lichid serocitrin (foarte rar sero-hematic sau purulent) din care se fac determin\ri biochimice, bacteriologice [i citologice. a) Determin\ri biochimice: proteinele din lichidul pleural au valori peste 30 g/l (exudat); glucoza are `n general valori `ntre 60-80 mg/dl; LDH > 200 U.I.; LDH pleural/LDH sanguin > 0,6; adenozin-deaminaza are valori net crescute (>20) `n pleurezia tuberculoas\;

b) Determin\rile bacteriologice vizeaz\ eviden]ierea bacilului Koch prin examen microscopic (frotiu colorat ZiehlNielsen) [i `n culturi. Lichidul pleural fiind paucibacilar, examenul microscopic este rareori pozitiv, confirmarea bacteriologic\ a tuberculozei fiind adus\ de culturile pozitive pentru BK. c) Citologia lichidului pleural de etiologie bacilar\ este dominat\ de prezen]a limfocitelor (>80%); la debutul pleureziei TBC `n lichid pot predomina polinuclearele. d) Intradermoreac]ia la tuberculin\ (2 UPPD) este pozitiv\ `n majoritatea cazurilor, diametrul transversal al indura]iei dep\[ind 10 mm. Dac\ reac]ia este ini]ial neconcludent\ sau negativ\, ea se poate pozitiva dup\ cca. 24 s\pt\mni de la `nceperea tratamentului antituberculos. e) Biopsia pleural\ prin punc]ie cu ac Cope sau Abrams, este indicat\ `n absen]a elementelor de certitudine pentru diagnostic. Examenul histopatologic (granuloame giganto-epitelioide cu cazeificare) [i cultura BK din fragmentele pleurale recoltate precizeaz\ diagnosticul `n 80% din cazuri. ~n rarele cazuri cnd investiga]iile men]ionate nu au stabilit diagnosticul este indicat\ toracoscopia cu biopsie sub control vizual.

Cu excep]ia investiga]iei bacteriologice [i histologice, nici unul din elementele clinice [i paraclinice men]ionate nu sufer\ certitudinea diagnosticului de pleurezie TBC, care trebuie diferen]iat\ de urm\toarele afec]iuni: Pleurezia neoplazic\: - debut dup\ 40 de ani; - prezen]a factorilor de risc (fumat, expunere la azbest); - evolu]ie insidioas\; - examen radiologic [i CT eviden]iaz\ tumora primar\; - lichid pleural hemoragic care se reface rapid dup\ evacuare; - `n lichid se g\sesc celule tumorale; Pleurezia parapneumonic\: debut acut; prezen]a unui focar de condensare parenchimatos; predominan]a polinuclearelor `n lichid; evolu]ia favorabil\ sub tratament antiobiotic;

DIAGNOSTIC DIFEREN}IAL

Pleureziile din lupusul eritematos [i poliartrita reumatoid\: - cantitatea mic\ de lichid pleural; - afectare plurivisceral\; - teste imunologice pozitive (celule lupice, anticorpi antinucleari, etc.); Pleurezia din insuficien]a cardiac\: - cardiopatie `n stadiu avansat; - lichidul este transudat, adeseori localizat bilateral; - resorb]ie sub tratament diuretic [i tonicardiac; Pleurezia de etiologie pancreatic\: - lichid hemoragic; - simptomatologie sugestiv\ pentru pancreatit\; - amilaza pleural\ [i sanguin\ cu valori crescute.

EVOLU}IE

f\r\ tratament, pleurezia TBC poate evolua spontan favorabil, cu resorb]ia lichidului [i sechele fibroase (pahipleurit\) care se pot calcifica. ~n absen]a tratamentului, pleurezia serofibrinoas\ se poate transforma `n pleurezie purulent\ (empiem bacilar) care necesit\ pleurotomie [i drenaj precum [i tratament antituberculos. De[i poate evolua spre resorb]ie spontan\, pleurezia TBC netratat\ prezint\ riscul de extindere a bolii la parenchimul pulmonar unde, `n primii 2 ani dup\ pleurezie se pot dezvolta leziuni infiltrative, sau cavitare de tuberculoz\. cu tratament specific, pleurezia TBC se resoarbe `n cca. 23 s\pt\mni. Tratamentul pleureziei TBC const\ `n: 1. administrarea medicamentelor tuberculostatice; 2. tratament antiinflamator; 3. kineziterapie respiratorie. 1. Medica]ia tuberculostatic\ const\ `n asocierea a 3 medicamente: HIDRAZIDA (H), RIFAMPICINA (R) [i PIRAZINAMIDA (Z) `n administrare zilnic\ (7/7) `n doz\ unic\ matinal\ timp de 2 luni, urmat\ de continuarea tratamentului `nc\ 4 luni numai cu H [i R `n administrare tris\pt\mnal\ (3/7). Atunci cnd pleurezia TBC este `nso]it\ de leziuni ale parenchimului pulmonar sau alte determin\ri viscerale, tratamentul const\ `n asocierea inial\ a 4 tuberculostatice (se adaug\ la varianta men]ionat\ mai sus ETAMBUTOL sau STREPTOMICIN| `n primele 2 luni). ~n total tratamentul dureaz\ 6 luni. 2. Tratamentul antiinflamator vizeaz\ limitarea sechelelor pleurale [i evitarea form\rii pahipleuritei. ~n
TRATAMENT

prima lun\ de tratament tuberculostatic, se administreaz\ [i corticoterapie, respectiv 30-40 mg PREDNISON pe zi, sc\znd doza zilnic\ cu 5 mg la 3-4 zile. Succesul terapiei depinde `n mare parte de evacuarea prin toracentez\ a lichidului pleural. 3. Kineziterapia urm\re[te de asemeni prevenirea apari]iei sechelelor fibro-calcare la nivelul pleurei. Ea poate fi `nceput\ odat\ cu sc\derea febrei [i apari]ia frec\turii pleurale ca semn al resorb]iei lichidului. Kineziterapia are un rol important `n vindecarea f\r\ sechele a pleureziei TBC [i trebuie continuat\ timp de minimum o lun\ dup\ instituirea ei.