Sunteți pe pagina 1din 11

JAMES MORRISON, M.D.

INTERVIU

PRIMUL

PSIHOZ Psihoza nseamn, simplu, c pacientul nu are legturi cu realitatea, dac judecm dup prezena halucinaiilor, delirurilor, a asociaiilor foarte slabe de idei. Aceast tulburare poate fi tranzitorie sua cronic, dei cu metodele de tratament din prezent este rar ca cineva s rmn psihotic pentru perioade lungi de timp.

Indicii diagnostice Simptomele care ar trebui s v fac s luai n considerare psihoza ca zon de interes clinic includ:
Afect aplatizat sau neconcordant Comportament bizar Confuzie Delir/idei delirante Fantezii i idei ilogice Halucinaii Critic i gndire tulburat Mutism Distorsiuni perceptive (iluzii, interpretri eronate) Retragere social Discurs incoerent sau greu de urmrit

Diagnostice principale Un pacient care prezint psihoz va avea, probabil, unul dintre aceste trei diagnostice principale: o psihoz de origine organic, schizofrenie, sau un tip de tulburare afectiv (fie depresie cu psihoz, fie manie). Dintre acestea, tulburrile afective i schizofrenia sunt cel mai frecvent intlnite. Totui, o lisat mai complet include:
Schizofrenie* Epsiod depresiv major* Episod maniacal* Tulburri cognitive, precum Delir*, de cauze diverse Tulburare psihotic indus de substane* (alcool, de ex.) Tulburare psihotic scurt Tulburare schizofreniform Tulburare schizoafectiv Tulburare delirant*

Informaii din istoric Vrsta de debut. Schizofrenia tinde s debuteze devreme (din adolescena trzie sau spre 20 de ani, pentru aduli); tulburarea delirant debuteaz la mijlocul sau spre finalul vieii. Consum de alcool sau droguri. Muli pacieni prezint psihoz asociat cu abuzul de substane. n acest caz, verificai cronologia. Dac psihoza a debutat prima, atunci diagnosticul probabil este schizofrenie cu abuz de substane. Dac abuzul de substane a nceput primul, atunci psihoza este, probabil, un diagnostic secundar i schizofrenia este mai puin probabil. Depresie. Dac a existat o depresie sever n trecut i exist i n prezent, luai n considerare diagnosticul de tulburare afectiv cu psihoz. Factori de stres din mediu. Stresul sever care precede debutul psihozei sugereaz diagnosticul de tulburare psihotic scurt. Istoricul familiei. Schizofrenia i tulburrile afective tind s existe n familie; a avea o rud cu una dn aceste tulburri crete probabilitatea acelui diagnostic pentru pacientul nostru.
1

JAMES MORRISON, M.D. INTERVIU

PRIMUL

Durata bolii. Cu ct o psihoz a durat mai mult, cu att mai probabil este ca diagnosticul final s fie cel de scizofrenie. Pierderea dorinei, a voinei, a interesului. Aceste simptome sunt tipice pentru fazele ulterioare ale unei schizofrenii. Debutul. Debutul brusc (cteva zile/sptmni) sugereaz o psihoz cognitiv sau afectiv. Cu ct debutul este mai lung i mai gradat pn la mai muli ani, n unele cazuri- cu att este mai probabil ca acea psihoz s fie schizofrenie. Boli fizice, organice. Psihozele cognitive sunt asociate cu unii factori de risc pentru sntate: endocrini, metabolici, tumorali, substane toxice, traumatisme, i o diversitate mare de boli neurologice i medicale. Existena unui episod psihotic anterior, cu recuperare. Tulburarea afectiv tinde a fi o tulburare episodic; este mai probabil ca aceti pacieni s-i revin complet, spre deosebire de cei cu schizofrenie. Personalitate premorbid (tulburare de personalitate) schizoid i schizotipal. Trsturi de caracter de lung durat ca detaarea, retragerea emoional, prieteni puini i convingeri bizare, pot preceda debutul unei schizofrenii. omaj sau nivel redus de lucru. Dac este prezent de ani de zile i mai ales dac nivelul redus de lucru continu dup remisia dintr-un episod acut, schizofrenia este mult mai probabil dect n cazul n care pacientul lucra pn de curnd ntr-un post bine cotat, cu standarde ridicate. Not despre simptomele de prim rang: Simptomele de prim rang sunt un set foarte disputat de halucinaii i idei delirante propus de Kurt Schneider, oricare dntre acestea fiind considerate de el ca diagnostic de schizofrenie. Dei cercetri ulterioare au demonstrat c aceste simptome pot exista i la pacieni cu alte tipuri de tulburri, vei ntlni conceptul de simptome de rang unu suficient de des, astfel nct le voi enumera mai jos:
Sonorizarea gndirii (gnduri care se pot auzi) Percepii delirante, n care o observaie normal are o semnificaie anormal pentru pacient. De exemplu, atunci cnd unui pacient i s-a servit brnz la prnz, el a tiut c mtua lui va muri curnd. Idei delirante de influen Idei delirante de control/furt al gndurilor Mai mult de o voce care vorbete despre pacient Voci care comenteaz comportamentul/aciunile pacientului Halucinaii somatice (senzaii corporale produse prin influen exterioar) Transmiterea gndurilor

JAMES MORRISON, M.D. INTERVIU

PRIMUL

Examenul strii mentale (examenul psihic)


Aspect i comportament Anormaliti ale micrii Activitate redus Micare prin camer/ Agitaie/nelinite motorie Posturare Rigiditate Negativism Stereotipii Grimase mbrcminte excentric i nengrijit Hipervigilen Neglijarea igienei Afect/Dispoziie Aplatizat sau neconcordant Perplexitate legat de identitate Fluxul gndirii (vezi descrierile de mai jos) Discurs redus Mutism Incoeren Slbirea asociaiilor Idei ilogice Preocuparea pentru fantezii Coninutul gndirii (vezi descrierile de mai jos) FLUXUL GNDIRII Termenul de flux al gndirii este o denumire uor nepotrivit. Ceea ce ne intereseaz se afl, de fapt, este gndirea, dar ceea ce observm n realitate se vede n fluxul vorbirii (al discursului). Presupunem c discursul pe care l auzim reflect gndurile pacientului. Cele mai multe din defectele pe care le descriem sunt de obicei observabile numai n timpul fazei acute a bolii. Acestea se pot grupa n dou mari categorii, defecte de (1) asociere (sau asociaie) - modul n care cuvintele se altur pentru a forma fraze i propoziii - i (2) rat i ritm. Din nefericire, clinicienii nu au czut la un acord general asupra acestor definiii, aa c am ncercat s adopt o viziune de consens. Totui, cel mai sigur este s notai n ghilimele (exact) exemplele din discursul pacientului. Acest lucru v va reaminti mai trziu ceea ce a spus pacientul, va ajuta pe oricine citete aceste exemple s neleag ceea ce dorii s spunei prin termenii folosii de dvs., i va oferi baz de date n observarea ulterioar a modificrilor ce apar n urma tratamentului. ncercai s evitai atribuirea unei semnificaii patologice a modului de a vorbi al pacientului. Amintii-v c nu oricine vorbete diferit fa de dvs. manifest psihopatologie. Modelele de vorbire pot fi afectate i de afeciuni neurologice sau alte afeciuni medicale, de influene culturale, i de o limb de baz (a pacientului) fa de a dvs. Asocierea Mai nti, observai dac discursul (vorbirea) este spontan, sau apare numai ca rspuns la ntrebri. n ultima variant, ar trebui s facei ceva eforturi pentru a-l convinge pe pacient s vorbeasc spontan. Apreciez faptul c ai rspuns la ntrebrile mele. Dar cred c ne-ar ajuta mai mult dac ai vorbi puin numai tu despre problemele tale. n acest mod, eu mi voi putea face o imagine mai clar despre ceea ce te deranjeaz. Halucinaii: cnd? unde? Auditive: voci? ale cui? gnduri care se aud? Vizuale Tactile Gustative Olfactive Idei delirante De moarte Erotomane De grandoare De vin De boal sau schimbri corporale De gelozie De neputin/pasivitate De persecuie De srcie De influen extern (xenopatice) Limbajul nu este afectat de obicei Cogniie pstrat n general Critic absent de obicei Judecata poate fi afectat n faza acut

JAMES MORRISON, M.D. INTERVIU

PRIMUL

Dac nu reuii astfel, vei fi, n mod evident, relativ limitat n cantitatea de informaii pe care o putei obine despre modelele vorbirii (sau discursului). Notai-v exemple din discurs, precum i ncercrile fcute de a obine mai mult. Deraierea. Uneori denumit slbirea asociaiilor, deraierea este o ntrerupere n asocierea gndurilor (n irul gndirii - n.trad.) n care se trecede la o idee la alta. Cele dou idei pot sau nu s aibe legtur. Putei nelege secvena cuvintelor, dar direcia pe care acestea o au pare s fie guvernat nu de logic, ci de rim, de jocuri de cuvinte (calambururi verbale - n.trad.) sau de reguli ce par necunoscute unui observator. Ceea ce rezult este un discurs care pare s aibe sens pentru pacient, dar nu nseamn nimic pentru dvs. Ea mi spune ceva ntr-o diminea i afar n alta. Jumtate de frunz este mai bun dect toat mncarea. Nu m voi ntoarce niciodat n acel magazin. Nu am destul nisip n pantofi. Un tip special de deraiere este fuga de idei, n care un cuvnt sau o expresie care exprim un gnd vor stimula pacientul s treac la altceva. Gndurile nu par s fie legate de logic. Pacientul va pierde, de obicei, irul ideii iniiale. INTERVIEVATOR: Cnd te-ai internat? PACIENTUL: Am venit ntr-o luni. Lunea e zi de splat. Exact asta am s fac - am s-l spl omul din prul meu. El este estoasa i eu sunt iepurele. Pacienii cu manie vor manifesta deseori fug de idei asociat cu presiunea vorbirii, un element descris mai trziu n acest capitol. Tangenialitatea (vorbirea tangenial). Aceti temeni descriu un rspuns care pare irelevant obinut n urma unei ntrebri. Dac exist vreo relaie ntre ntrebare i rspuns, aceasta este greu de identificat. INTERVIEVATOR: Ct timp ai stat n Bucureti? PACIENTUL: Pn i mnctorilor de furnici le place srutul franuzesc. Deraierile i tangenialitatea se ntlnesc n psihoze, cum ar fi schizofrenia, dar i pacienii cu manie pot manifesta aceste simprome. Srcirea vorbirii (a discursului. Const ntr-o reducere marcat fa de normal n cantitatea de discurs spontan. Pacientul rspunde scurt cnd dvs. ateptai o elaborare i, pn cnd nu este ntrebat ceva, poate s nu spun nimic pentru lungi perioade de timp. Cnd acest comportament este dus pn la extrema mutismului, nu mai exist deloc vorbire. Pacienii cu depresie pot manifesta srcirea vorbirii (a discursului). Mutismul este mai caracteristic n schizofrenie, dar se gsete uneori n tulburarea de somatizare. Mutismul trebuie difereniat de afonie, de origine neurologic. Urmtorii termeni desemneaz o patologie a dicursului care este rar ntlnit n interviurile clinice. Voi defini aceti termeni pe scurt dar, n cazul n care nu lucrai ntr-un spital de psihiatrie ( chiar la saloanele de supraveghere), este foarte puin probabil s ntlnii oricare din aceste comportamente mai mult de cteva ori ntr-un interval de ani. Multe din aceste simptome intervin n mod clasic n schizofrenie, dar se pot ntlni i n psihozele de origine cognitiv. Atunci cnd ntlnii un astfel de exemplu, l putei nota i ncerca s aflai de ce a rspuns pacientul n acest mod. Blocarea gndurilor. irul gndurilor se oprete brusc, nainte de a fi terminat. Pacientul nu d, de obiceim nici o explicaie mai adecvat dect c gndul a fost uitat. Aliteraia. O fraz sau o propoziie conine intenionat repetiii multiple ale acelorai cuvinte sau ale unora similare: Drag doctore cu doctorat, eu reuesc revenirea ruinii rumoroase (ex. trad). Asociaii prin asonan (clang, din lb. engl.). Alegerea cuvintelor individuale este dictat de rim sau alte similariti ale sunetului, i nu de cerinele comunicrii: INTERVIEVATOR: Cine a venit cu tine la spital? PACIENT: Nevasta mea, numai ea din casa mea. (exemplu adaptat din lb. romn). Ecolalia. Rspunznd la o ntrebare, pacientul repet, fr a fi necesar, cuvinte sau expresii ale intervievatorului. Acest lucru se poate face foarte subtil, astfel nct putei recunoate ecolalia abia dup cteva astfel de repetiii.

JAMES MORRISON, M.D. INTERVIU

PRIMUL

INTERVIEVATOR: Ct timp ai stat n spital n acea perioad? PACIENT: Ct timp ai stat n spital? Am stat n spital un timp lung, foarte lung, atta am stat n spital. Verbigeraia. Pacientul continu s repete un cuvnt sau expresie cu un scop evident. Era mort de tot. De tot. De tot era mort. Mort. Incoerena. Pacientul este att de dezorganizat nct chiar i cuvintele individuale par a nu avea nici o legtur logic: Lopata ... nu era ... cel mai urt ... toat viaa. Uneori, acest simptom se numete, mai colorat, salat de cuvinte. Neologisme. n absena inteniei artistice (ca n literatura supr-realist, de exemplu), pacientul inventeaz cuvinte, de multe ori cu pri din cuvintele aflate n dicionar. Structura care rezult poate suna real, dar nu este. Nu am vrut s mprtie pianjeni peste tot, aa c l-am lovit cu arahnostorctoul meu (adic pantoful). Perseveraia. Pacientul repet cuvinte sau fraze, sau revine n mod repetat la un punct care a fost deja menionat sau discutat. INTERVIEVATOR: i cum era prietena dvs.? PACIENT: Oh, avea pr lung, lung de tot i blond i-l purta ntr-o coad ... INTERVIEVATOR: V-ai simit sprijinit de ea cnd ai avut probleme cu fost soie? PACIENT: Dar ea nu era prea nalt. Puin peste un metru cincizeci. INTERVIEVATOR: Mi-ar place s ascult cte ceva despre relaia dvs. cu ea. PACIENT: Era drgu, chiar drgu. Discurs afectat (n sensul de emfaz - n.trad.). Accentul, frazeologia, sau alegerea cuvintelor dau discursului o tent nenatural sau strin, ca i cum pacientul ar fi, integral, altcineva. Un american care folosete un accent britanic sau care folosete des idiomuri britanice poate fi un exemplu pentru discursul afectat. Rata i ritmul vorbirii Pacienii care vorbesc repede, i,de multe ori, multe, manifest presiunea vorbirii (sau discursul presat). Din cauz c aceti pacieni sunt deseori zgomotoi i greu de ntrerupt, ei pot fi o adevrat provocare la un interviu. Presiunea vorbirii este de obicei asociat cu latena sczut a rspunsului. n acest caz, perioada de timp dintre momentul ntrebrii i cel al rspunsului este considerabil mic. Uneori, rspunsul pare c vine nainte s fi terminat de pus ntrebarea. Presiunea vorbirii i latena sczut a rspunsului se ntlnesc, n mod clasic, la pacienii cu manie, care pot spune c cuvintele lor nu pot ine pasul cu gndurile lor rapide. Un pacient cu o laten crescut a rspunsului are nevoie de mult mai mult timp dect n mod normal pentru a rspunde, sau interpune pauze lungi ntre propoziii. Acest tip de vorbire se numete retardare psihomotorie. Atunci cnd, n sfrit, se obine un rspuns, propoziia n sine este foarte scurt i este exprimat foarte lent. Latena crescut a rspunsului este caracteristic n depresia sever. Cnd coordonarea silabelor deviaz de la normal, intervin tulburrile de ritm ale vorbirii. Balbismul este una dintre acestea. Accelarearea ritmului vorbirii ( tahifemie - n.trad.) poate duce la o vorbire att de rapid, nct discursul devine dezorganizat i dislalic (i se ncurc limba n gur n.trad.), semnnd cu o bolboroseal. Pacienii cu leziuni cerebelare pot vorbi cu o rat pot vorbi cu o rat care este extrem de precis, pronuntnd fiecare silab cu acelai ritm ca al celei dinainte. Cei cu unele forme de distrofie muscular pot vorbi grupat (n clustere) sau pot avea dificulti n pronunarea silabelor. Alte tipuri de vorbire care intervin nu au, de obicei, nici o semnificaie patologic. Dei acestea pot fi uor de observat de ctre asculttor, individul care le utilizeaz poate rmne total necontient de frecvena cu care intervin aceste tipare. Termenul de vorbire circumstanial presupune includerea unui material suplimentar alturi de mesajul principal. n acest tipar comun de vorbire, vorbitorul ajunge n final la subiect, dar pe seama rbdrii i timpului asculttorului. n vorbirea distractibil atenia vorbitorului poate fi distras de stimuli dinafara conversaiei. Zgomotul de pe un coridor sau o pasre de la o fereastr pot schimba direcia unei conversaii, fie chiar i temporar. Vorbirea distractibil este, de obicei, normal, dar poate fi ntlnit i n manie.

JAMES MORRISON, M.D. INTERVIU

PRIMUL

Ticurile verbale sunt expresii convenionale folosite excesiv de oameni, din cnd n cnd, fr ca ei s realizeze aceasta. Astfel de ocupatori de timp sunt aproape ntotdeauna normali, dar poate anoti, plictisitori. Deci ..., tii ..., OK ..., Pe bune ... (i lista este deschis pentru a o completa dvs ... )

CONINUTUL GNDIRII Coninutul gndirii const n orice este interesat vorbitorul n acel moment. n timpul istoriei tulburrii prezente (vezi Apendice a - n.trad.), pacientul va fi interesat de problemele care l-au determinat s caute ajutor. Dar este vital s acoperii cteva subiecte din gndire la fiecare examen efectuat. Este probabil ca pacientul s menioneze cteva din aceste subiecte spontan, dar la ali pacieni va trebui s punei ntrebri de verificare. Pentru a face un interviu iniial sistematic i solid, trebuie s avei toate aceste subiecte n minte i s punei ntrebri de verificare pentru fiecare din aceste tulburri majore ale gndirii. De cte ori investigai tulburrile de gndire, ncercai s fii suficient de gentili astfel nct pacientul s continue s v vad ca pe cineva prietenos i empatic. Nu facei judeci pripite sau nu v artai surprini de ceea ce auzii. Amintii-v c ideile bizare, precum farfuriile zburtoare (eu nu sunt aa sigur c astea sunt idei bizare! - n.trad.) sau petii care vorbesc, pot prea normale pentru pacient, la fel cum v par dvs. propriile convingeri (care includ religia sau politica). Ideile delirante O idee delirant este o convingere, fix, fals, ce nu poate fi explicat de cultura i educaia pacientului. Toate prile acestei definiii trebuie ndeplinite. Pacientul trebuie s aib o convingere sau o idee care este n mod evident fals pentru alte persoane din aceeai cultur; aceasta trebie s fie de nezdruncinat, n ciuda dovezilor c este greit. Am fost trimis s-l pzesc pe preedinte. (La vrsta de 73 de ani, pacientul era un alcoolic cronic care nu mai lucrase de mulu ani). Soul meu se duce pe ascuns s fac sex cu vecina de peste drum. El i face semnale prin jaluzele. (Soul ei a oftat i a recunoscut c este impotent de 15 ani.) Iniialele mele sunt I.C. Asta nseamn c sunt Isus Cristos. ( Cei ase frai i surori au spus c este bolnav de muli ani). Putei testa tria convingerilor pacientului ntrebnd: Este posibil ca acest sentiment s fie din cauz unei probleme emoionale sau nervoase? Dac pacientul replic Nu, i susine n schimb c personalul spitalului tocmai s-a alturat conspiraiei, cotai ideea drept una delirant. Unii pacieni, cnd sunt ntrebai acelai lucru, vor fi de acord c exist o alt explicaie; pentru ei, nu se poate pune diagnosticul de idee delirant. Mi-a prut numai c a fost un fel de complot. Poate c, la urma urmei, a fost doar n imaginaia mea. Am stat cam prost cu nervii n ultima vreme. Diagnosticai ideea delirant numai cnd pacientul menine o explicaie evident fals, n pofida evidenei clare a contrariului. Deoarece criteriul educaional/cultural trebuie s fie satisfcut, un indian Navajo tradiional nu poate fi numit delirant deoarece cred n vrjitoare, i nici copiii care cred n Mo Crciun. Cu pauze pentru rspunsuri, cutai idei delirante ntrebnd: V-ai gndit/simit vreodat c oamenii v sionau, c vorbeau despre dvs., sau c ncercau s v fac ru ntr-un anume mod? Ai primit vreodat mesaje neobinuite? Sau ai avut vreodat alte gnduri sau idei c alii v-ar putea considera neobinuit? Pacienii sunt deseori contieni c oamenii cred c ideile lor delirante sunt neobinuite sau bizare; ei pot merge destul de departe pentru a ascunde aceste idei. n mod normal, un mod empatic, interesat, necritic va relaxa tensiunile suficient pentru pacient, astfel nct s discute

JAMES MORRISON, M.D. INTERVIU

PRIMUL

despre aceste probleme aproape la fel de liber ca i despre altele. Este posibil s-l putei face pe pacient s elaboreze asupra unei idei delirante sau s-i determinai pe alii s se ofere s elaboreze printr-o ntrebare care nu presupune obligaie: Cum ai tiut c sta (ideea delirant) era cazul? Dac provocai ideile delirante, riscai s-l suprai pe pacient. Dac le acceptai riscai s confirmai aceste idei false n mintea pacientului. Se poate s fie nevoie s v jucai cu focul. Desigur, nu ar trebui s manifestai lips total de ncredere. Dac o putei evita, nu ar trebui s emitei nici o opinie. Dac suntei presat pentru a avea o opinie, putei spune, sincer: Muli oameni ar considera acest fapt (delirul) neobinuit. Pentru c este un fapt deja realizat de pacient, acest rspuns nu vine deloc ca un oc; de multe ori, pare c satisface. Dac suntei presat mai departe, ar trebui s rspundei cu adevrul: Eu cred c i alte explicaii sunt valabile pentru discomfortul dvs. V putei nela, sau poate fi o form de sensibilitate/nervozitate. Pentru c sunt oferite cu scop, aceste explicaii nu provoac certuri de multe ori. Dac ns o fac, poate dvs. i pacientul putei cdea de acord c nu suntei de acord, pe cale amiabil. Odat ce ai detectat o idee delirant, aflai tot ce putei despre ea. Urmtoarele ntrebri v pot ajuta: De ct timp v simii aa? Ce ai fcut n consecin? Ce altceva plnuii/intenionai s facei? Cum v simii n legtur cu aceste evenimente? De ce credei c se ntmpl asta? (ntrebri de tipul de ce? - De ce credei c ai fost concediat? sunt un alt mod de a elucida ideile delirante). n sfrit, ideea delirant este congruent cu dispoziia? Prin aceasta nelegem: Este coninutul ideii deliramte n ton cu dispoziia pacientului? Iat un exemplu de idee delirant congruent cu dispoziia: O femeie n vrst, suferind cronic de psihoz de mai muli ani, a avut un edem la glezn n urma unui infarct. Ea a susinut persistent urmtorul motiv pentru edem: n pivnia ei, nazitii au instalat maini gravitaionale care i-au mpins fluidele din corp ctre picioare. Prezena ideilor delirant congruente cu dispoziia ar trebui s duc la suspiciunea unei tulburri de dispoziie; ideile delirante necongruente cu dispoziia sunt mai tipice pentru schizofrenie. Idei delirante specifice n cursul intervievrii mai multor pacieni, probabil vei ntlni o mare varietate de idei delirante. Iat cteva dintre cele mai des ntlnite: De moarte. Denumite i nihiliste, acest simptom rar este un caz extrem de idee delirant de boal. De grandoare. Convingerea fals c pacientul este cineva cu un statut nalt/special (de exemplu, Dumnezeu sau Michael Jackson), sau c are puteri sau nzestrri care nu sunt n posesia altor oameni (bogie imens, abbiliti muzicale de geniu, viaa etern). Asiguraiv c facei diferena dintre idei delirante i glume: preedinii, regii, managerii au uneori atitudinea de preiozitate sau invincibilitate. Pentru acetia, Eu sunt Dumnezeu poate fi, parial, o figur de stil. Ideile delirante de grandoare se gsesc n mod tipic n manie, dar pot s apar i n schizofrenie. De vin. Aceti pacieni cred c au comis grave greeli sau pcate, pentru care ei susin c merit pedepse. Ideile delirante de vin se ntlnesc mai ales n depresia sever i n tulburarea delirant, De boal (sntate precar) sau modificare corporal. Aceti pacieni cred c sunt atini de o boal terbil: interiorul lor a putrezit; intestinul lor s-a transformat n ciment. Ideile delirante de boal i delirurile somatice se ntlnesc ocazional n depresia sever sau schizofrenie. De gelozie. Partenerul a fost infidel. Ideile delirante de gelozie se ntlnesc tipic n paranoia datorat alcoolismului, dar i n schizofrenia paranoid i tulburarea de personalitate paranoid.

JAMES MORRISON, M.D. INTERVIU

PRIMUL

De pasivitate sau influen (influen extern sau xenopatice - n.trad.). Astfel de pacieni cred c sunt controlai n moduri neobinuite, prin influene externe precum televizorul, radioul, microundele. Ca rezultat, ei pot nega responsabilitatea pentru comportamentul lor. Prin contrast, unii pot simi c pot controla mediul: ceea ce au mncat la micul dejun, a influenat secretarul de stat s menioneze Polonia ntr-un discurs, sau undele din gndurile lor fac ca rurile s creasc. Aceste idei se ntlnesc la pacienii cu schizofrenie paranoid. De spersecuie. Pacienii cred c sunt ameninai, ridiculizai, discriminai negativ, sau mpiedicai n alte moduri. Sunt tipice n schizofrenia paranoid. De srcie. n pofida probelor contrare (cont n banc, cecuri i bani cash), aceti pacieni cred c falimentul i va fora s-i vnd casa i s-i amaneteze proprietatea. Se ntlnesc n depresia sever. De referin. Oamenii i spioneaz pe aceti pacieni, i saboteaz sau i uzurp n diferite moduri. Aceti pacieni observ c oamenii optesc despre ei n timp ce ei trec pe lng acetia; tipriturile sau televiziunea conin mesaje care le sunt n mod special destinate; de exemplu, La tiri, X a spus c un aranjament este iminent. Asta nseamn c ar trebui s fiu de acord cu aranjamentul de cas cu fosta soie. Ideile delirante de referin sunt frecvente mai ales n schizofrenia paranoid, dar pot apare i n alte psihoze. Transmiterea gndurilor. Gndurile pacienilor par s fie transmise local, sau n ntreaga ar. Se ntlnete n schizofrenie. Controlul gndurilor. Gndurile, sentimentele sai ideile sunt puse sau retrase din mintea pacientului. Sunt foarte similare cu sentimentele de pasivitate.

PERCEPIA Halucinaiile Halucinaiile sunt percepii sezoriale false care apar n absena unor stimuli senzoriali corespunztori. (De exemplu, pacientul aude voci care vorbesc din emineu sau vede erpi roii care plutesc n cada de baie). Halucinaiile pot implica oricare din cele ase simuri. n rndul pacienilor psihiatrici, halucinaiile auditive sunt de departe cele mai comune; sunt urmate de cele vizuale. Verificai existena halucinaiilor ntrebnd: Auzii vreodat voci sau alte sunete atunci cnd nu exist nimic sau nimeni n jur care s le produc? Vedei vreodat lucruri pe care ali oameni nu le pot vedea? Unii pacieni rspund n mod greit Da la ntrebrile pentru verificarea halucinaiilor auditive. Aceast nenelegere poate veni din faptul c ei vor doar s spun aud o voce chiar acum (a intervievatorului) sau c i aud propriile gnduri (dei nu vorbite aa tare ca n gndurile care se aud, descrise mai trziu n capitol). Cu o investigaie atent, aceste rspunsuri fals-pozitive se pot diferenia corect de halucinaiile reale. Halucinaiile ar trebui caracterizate n termeni de severitate. Halucinaiile auditive, de exemplu, pot fi gradate pe un continuum: zgomote vagi mormieli cuvinte inteligibile expresii propoziii complete. Iat cteva ntrebri suplimentare care v pot ajuta s nelegei mai mult despre halucinaiile auditive: Ct de des auzii aceste voci (oricare din tipurile de mai sus - n.trad.)? Sunt la fel de clare precum vocea mea de acum? De unde vin? (Din capul sau corpul pacientului? Din cuptorul cu microunde? De pe hol?) Ale cui sunt vocile? Auzii mai mult de o voce? Vorbesc despre dvs.? Ce v spun? Vorbesc ntre ele? Care credei c este cauza? Cum reacionai dvs.? (Muli pacieni sunt speriai de halucinaiile lor; unii sunt numai uimii) Vocile dau comenzi? (Dac da, pacientul le ascult?) Gndurile audibile (sonorizarea gndirii - n.trad.) sunt o form special de halucinaii n care pacientul i aude propriile gnduri rostite suficient de tare astfel nct s fie auzite i de alii. 8

JAMES MORRISON, M.D. INTERVIU

PRIMUL

Halucinaiile vizuale pot fi i ele gradate: puncte de lumin imagini neclare oameni care se pot distinge (ce mrime au?) scene sau tablouri. Unele dintre ntrebrile recomandate pentru halucinaiile auditive, modificate potrivit, pot fi puse pacienilor care recunosc halucinaiile vizuale. E important s aflai cnd apar (numai cnd pacientul a consumat droguri sau alcool?) i care este coninutul lor. Cum rspunde pacientul la aceste halucinaii? (Poate fi extrem de nspimnttor s percepi fee care i schimb culoarea sau forma; o femeie s-a uitat n oglind i a vzut c devenise o ciuperc!) Halucinaiile vizuale sunt caracteristice n psihozele cognitive. De exemplu, animalele mici sau oamenii liliputani (pitici) sunt n mod curent raportai de pacienii cu delirium tremens datorat sevrajului din abuzul cronic de alcool (aceste halucinaii poart numele de micropsii - n.trad.). Dar halucinaiile vizuale apar i n schizofrenie, ale crei simptome precoce pot consta n intensificarea culorilor sau schimbarea dimensiunilor unor obiecte. Halucinaiile tactile (kinestezice), olfactive (miros), gustative (gust) sunt mai rare la pacienii psihiatrici. Aceste simptome sugereaz de obicei psihoze datorate tumorilor cerebrale, psihoze toxice, sau o tulburare epileptic. Halucinaiile vizuale, auditive i olfactive pot apare i la oamenii normali, atunci cnd adorm sau se trezesc (hipnagogice i hipnopompice - n.trad.). Acestea se pot deosebi uor de halucinaiile patologice prin momentele exclusive de apariie.

Motive de ngrijorare (dar, de obicei, manifestri normale) Exist un numr de simptome despre care nu trebuie s ntrebai mod obinuit: Ele fie sunt normale, fie nu au importan diagnostic. Totui, uneori pacienii se ngrijoreaz n faa lor i le aduc n discuie n interviu. Ar trebui s avei pregtite explicaiile. Iluziile sunt interpretri greite ale stimulilor senzoriali actuali. De obicei vizuale, iluziile apar mai des cnd exist o stimulare senzorial sczut (cu ar fi lumina slab). Natura lor real este imediat recunoscut atunci cnd pacientul devine contient de greeal. De exemplu, o umbr de pe perete apare ca un arpe nfricotor; odat lumina aprins, pacientul simte o mare uurare. Iluziile trebuie difereniate de halucinaii. Putei face asta obinnd detalii despre circumstanele n care apar (lumina slab) i momentul apariiei (numai cnd pacientul se culc). Dei sunt de obicei nromale, iluziile se pot ntlni la pacienii cu demen sau delirium (!nu delir n.trad.). Deja vu (deja vzut), este senzaia de familiar trit de o persoan c a mai fost n aceeai situaie sau loc, atunci cnd probabil nu este cazul. Multe persoane au acest sentiment mai mult de o dat n via, dei poate fi i un simptom al epilepsiei de lob temporal. Ideile supraevaluate sunt convingeri care continu s se menin n pofida faptului c nu exist o dovad pentru valoarea lor. La fel ca i ideile delirante, nu pot fi supuse argumentelor logice; spre deosebire de ideile delirante, ele nu sunt n mod evident false. Exemplele includ superioritatea sexului biologic, a rasei, a partidului politic, sau a religiei persoanei respective. Uneori, ideile supraevaluate sunt urmrite pn n punctul n care ncep s interfereze cu funcionarea pacientului, producnd suferina individului sau a celor din jurul su. Un exemplu comun este ura rasial. Ideile religioase supraevaluate pot duce la preocupri religioase, i mai apoi la idei delirante religioase, astfel nct linia de demarcaie s fie greu de stabilit. n acest caze, cuvintele exacte ale pacientului sunt cele mai importante pentru revenirea la o discuie ulterioar. Depersonalizarea este un termen care descrie o alterare n percepia propriului sine. Oamenii o experimenteaz de obicei ca un sentiment de detaare a corpului de minte; pot avea senzaia c se vd din exterior, sau ca ntr-un vis. Investigai aceast experien ntrebnd: V-ai simit vreodat c nu suntei real? Ca i cum ai fi un robot? Ai simit vreodat c lucrurile din jut sunt nereale? Aceste sentimente sunt, de obicei, normale i frecvente. Cnd aceste experiene sunt repetate sau trite excesiv astfel nct s produc afectarea funcionrii, individul poate fi diagnosticat ca avnd o tulburare de depersonalizare. Despre afectarea dispoziiei n schizofrenie

JAMES MORRISON, M.D. INTERVIU

PRIMUL

!Indiferent de felul n care sunt definii termenii, aceti pacieni, identificai n mod tipic ca avnd schizofrenie, par incapabili n a relaiona afectiv cu ali oameni. Aceast imobilitate relativ a dispoziiei se poate observa i n depresia sever, maladia Parkinson, i alte condiii neurologice. Indiferena afectului, n care nimic nu mai pare s-l poat mica pe pacient, se ntlnete n mod tipic n demene.

10