afectiunilor nefrologice si urologice. 2. Identifica problemele de dependenta si stabileste diagnosticele de ingrijire la pacientii cu afectiuni nefrologice si urologice. 3. Elaboreaza planul de ingrijire. 4. Aplica interventiile proprii si delegate. 5. Evalueaza rezultatele ingrijirilor aplicate. ELEMENTE DE SEMIOLOGIA APARATULUI URINAR 1.DUREREA 2.TULBURRI ALE MICIUNII 3.TULBURRI ALE DIUREZEI DUREREA -Lombar uni sau bilateral -Hipogastric -Perineal DUREREA LOMBAR Nu este caracteristic bolilor renale putnd apre i n suferine ale coloanei vertebrale, biliopatii, pancreatopatii, afeciuni ginecologice (uter retroversat). A) DIFUZ PERMANENT - perceput sub form de jen, discomfort - are tendina de iradiere spre flancurile abdomenului - se accentueaz n ortostatism i trepidaii - diminu n clinostatism 1) bilateral- caracterizeaz bolile ce afecteaz simultan ambii rinichi = nefropatii medicale (glomerule acute, cronice, rinichi polichistic). 2) unilateral caracterizeaz nefropatii chirurgicale (litiaz, hidronefroz, pionefroz, tuberculoz, calcul renal, ptoz renal, abces perirenal. B) COLICATIV Este n majoritatea cazurilor unilateral. Cauze - apare prin migrarea pe ureter : calculilor (litiaz reno-ureteral) cheagurilor de snge (hematurii) fragmente de cazeum (tuberculoz) fragmente tumorale (cancer renal) COLICA RENO-URETERAL Mecanism de producere - complex, particip mai muli factori, cu cot diferit: spasmul localizat al musculaturii netede ureterale, calice, bazinet staza urinar distensia bazinetului iritaie mecanic asupra mucoasei pieloureterale edem scderea calibrului ANALIZA SEMIOLOGIC Caracter durere violent, cu caracter de torsiune, traciune, sfiere, de intensitate foarte mare Localizare lombar Iradiere pe traiectul ureterului corespunztor, ctre vezica urinar n hipogastru i organele genitale externe. Durat greu de prevzut, minute-ore-zile. Debut brusc, de cele mai multe ori legat de factori declanatori: efort fizic susinut, zdruncintur (trepidaii), cztur, consum exagerat de lichide, administrare de diuretice. Circumstane de dispariie (ameliorare): antispastice, antiinflamatoare, cldur local. SIMPTOME DE ACOMPANIAMENT: - tulburri urinare: - diurezei oligurie (anuria calculoas) - miciune disurie, algurie, polakiurie, tenesme vezicale - modificarea urinii hipercromie, hematurie, tulburi (infecii urinare?) - manifestri generale (extrarenale) ascensiune febril suprainfecie stare de agitaie psihomotorie, pacientul nu-i gsete nici o poziie antalgic transpiraii, hipotensiune arterial, paloare tahicardie, dispnee manifestri digestive - importante (uneori domin tb clinic) grea, sughi, vrsturi, balonare abdominal cu ntreruperea tranzitului intenstinal ce poate crea confuzia diagnosticului cu abdomen acut chirurgical DISPARIIA DURERII brusc datorit eliminrii calculilor n vezica urinar, ntoarcerii n bazinet este marcat de instalarea senzaiei de bine i de eliminarea unei mari cantiti de urin (criz poliuric). DUREREA HIPOGASTRIC Simptom al sindromului cistitic alturi de tulburrile de miciune (disurie, polakiurie, tenesme vezicale). Localizare: suprapubian; nu iradiaz Intensitate: medie Caracter: jen dureroas, arsuri = cistalgia, permanent, cu exacerbare micional Cauze: patologia vezicii urinare -cistite acute, cronice -litiaz vezical -tumori ale vezicii urinare -retenie acut de urin durerea are caracter de presiune, distensie, se accentueaz la mers sau presiune local, cedeaz dup sondaj vezical. DUREREA PELVIPERINEAL tensiune, neptur iradiaz spre organele genitale externe nsoit de tulburri micionale Cauze: -tuberculoz genital -afeciuni prostatice (prostatite, adenom periuretral, litiaze, calculi) -litiaz uretral TULBURRILE MICIUNII Este creterea anormal a numrului de miciuni n decurs de 24 ore (N = 3-5/zi) Cauze: scdedea capacitii vezicii urinare procese inflamatorii, tumorale, scleroz, tulburri de tonus; compresiuni extrinseci tumori pelvine compresive disectazia colului vezical dificultate n nchiderea/deschiderea colului vezical (pseudopolakiurie, pacienii urineaz greu cnd vezica urinar este plin urinare frecv) hiperreflexia muchiului detrusor: calcul ureteral juxtavezical, calcul inclavat n uretra posterioar. secundar poliuriei Polakiuria: cu urini clare cu urini tulburi-infecii urinare diurn litiaz vezical: polakiurie n perioada de activitate, noaptea dispare nocturn la brbaii peste 50 de ani cu adenom de prostat, apare n a doua parte a nopii; dac apare n tot timpul nopii tuberculoz renourinar, trebuie difereniat de nicturie = volumul micional normal sau crescut (polakiurie: volum micional sczut) MICIUNI IMPERIOASE Scurtarea timpului de la apariia senzaiei de urinare pn la nevoia de a urina propriu- zis. Senzaia imperioas de a urina-TENESM apare n: perturbri ale activitii motorii sfincteriene ale vezicii urinare tulburri de sensibilitate ale colului vezical afeciuni neurologice afeciuni uretrale, prostatice DISURIA Dificultate la miciune, caracterizat clinic prin: urinare cu efort mare ntrzierea actului micional (ntrzierea jetului urinar fa de * senzaia de urinare, prel miciunii miciune lent, modificarea jetului urinar Bolnavul cu disurie urineaz lent, greu, fiind nevoit s fac apel la musculatura abdominal. Jetul este modificat: presiunea sa scade pn ajunge vertical, filiform (pacientul urineaz pe vrful pantofului), ntrerupt, pictur cu pictur. Contractura musculaturii abdominale favorizeaz apariia herniilor (inghinale, ombilicale), eventraiilor sau herniilor interne (N.N.) Mecanism: - perturbarea activitii funcionale neuromusculare a zonei cervico-vezico-uretrale. Clasificare disurie: -iniial (dificultate n iniierea actului miciunii) adenom de prostat; apare dup polakiurie -total (complet) disurie pre- i postmicional -terminal : efortul este ndreptat spre eliminarea ultimelor picturi de urin Cauze: patologia prostatic (inflamatorie, tumoral) litiaza uretral disectazia colului uretral patologia genital feminin
DUREREA LA MICIUNE (ALGURIA) Pe parcursul actului micional durerea poate surveni: iniial sugereaz afeciunile uretrei posterioare sau prostatei pe tot parcursul miciunii miciuni dureroase total uretrita gonocic, polipi uretrali terminal tensiune dureroas la sfritul miciunii (boli vezicale) tenesme vezicale, deoarece se acompaniaz de miciune imperioas, polakiurie i senzaia de golire incomplet a vezicii urinare. RETENIA URINAR Diminuarea incomplet a coninutului vezical cu apariia reziduului vezical. n raport cu cantitatea de urin eliminat: complet incomplet corelate cu 2 noiuni: miciunea incomplet i miciunea imposibil. n funcie de modul de instalare: acut cronic Retenia incomplet de urin evolueaz n dou etape: fr distensie vezical (reziduu < 300 ml) cu distensie vezical (reziduu > 300 ml) Imposibilitatea de urinare se acompaniaz de nelinite, jen dureroas sau durere hipogastric intern cu iradiere de-a lungul uretrei i apariia globului vezical. GLOBUL VEZICAL vezic urinar destins ce apare ca o tumor situat median, suprapubian, de consisten remitent; la percuie matitate rotund-ovalar cu convexitatea superioar (difereniere: sarcin, chist ovarian, fibrom uterin, peritonit cloavazonat). Cauze: Retenia acut de urin cauze obstructive (intrinseci, extrinseci) obtrucie uretral (adenom de prostat, stricturi i calculi uretrali, tumori de vecintate, cistorectocel) tulburrile reflexului sau actului micional vezica neurogen (disectazia colului vezical, areflexia detrusorului, leziuni medulare) INCONTINENA URINAR (ENUREZIS) Eliminarea, pierderea involuntar a urinii datorit pierderii controlului, al content vezicale dup vrsta de 3 ani (enurezis nocturn peste 3 ani, pierdere de urin n timpul somnului). n raport cu cantitatea de urin restant n vezica urinar: adevrat situaie n care vezica urinar este n permanen goal fals, paradoxal sau parial dup miciunea involuntar mai rmne urin n vezica urinar. incontient pierderea de urin se face fr ca bolnavul s aib senzaia nevoii de miciune (pictur cu pictur prin prea plin, sau n jet la intervale mari); este miciunea automat la pacienii cu suferin medular involuntar pacientul percepe ca prin vis senzaia nevoii de a urina, dar nu se poate opune pierznd urina. Incontinena urinar poate fi: ortostatic de efort (tuse, strnut, sughi, ridicare de greuti) Cauze: vezicale: insuficiena sistemului sfincterian (sarcin, dup natere, intervenii pe micul bazin) neurologice: leziuni de neuron motor central, leziuni medulare psihiatrice: psihoze, nevroze isterice
TULBURRI ALE DIUREZEI Volumul urinar normal variaz n condiii fiziologice ntre 800-2000 ml/24h, n funcie de aportul i pierderile lichidiene. Modificri cantitative urinare: poliuria, oliguria, anuria, nicturia (nocturia) POLIURIA Creterea diurezei peste 2000 ml. Mecanism FP creterea FG scderea resorbiei tubulare a apei Poliuria poate fi: -trectoare (pasager), -permanent (durabil) POLIURIA PASAGER, OCAZIONAL Cauze: - fiziologice ingestie crescut de lichide ingestie alimente cu efect diuretic (pepene, alcool, cafea) dup emoii (eliberare de catecolamine) dup expunere la frig (vasoconstricii exagerate) - patologice perioadele de defervescen (criz poliuric pneumonii) dup evenimente acute de tipul crizelor (TPSV, criz epileptic, colic reno-uretral, angin pectoral) dup administrare medicamente: diuretice, cardiotonice, baze xantice POLIURIA PERMANENT Se clasific n funcie de densitatea urinar: hipotone, izotone. Poliurii hipotone: osm ur < osm pl (< 200 m osm/l, rap u/p = 0,7) Poliuriile hipotone se mpart n dou categorii: 1.sensibile la vasopresin se datoreaz unui deficit congenital sau dobndit al vasopresinei -ADH diabet insipid diencefalo-hipofizar tulburri psihice cu potomanie (dipsomanie) care inhib eliberarea de vasopresin 2.rezistente la vasopresin diabet insipid renal i sindroamele asociate acestora rinichi polichistic, polinefrite cronice, amiloidoz renal, MM tubulopatii tulburri metabolice: hipopotasemie, hipercalcemie intoxicaii medicamentoase: aminoglicozide, sruri Li
Poliuriile hipotone ating niveluri impresionante ale diurezei pn la 10-15 l/24h, densitatea urinar scade. Poliuriile izotone Apar atunci cnd trebuie eliminat o sarcin osmotic mare : glucoza n diabetul zaharat ureea n dietele hiperprotidice sau n faza poliuric a IRC sodiu n faze de reluare a diurezei n IR acut Diurez - osmotic, mecanismul de concentrare a urinii nu este alterat. Osm urinar = 250-350 mosm/l, rap u/p = 1, pacienii elimin cantiti mari, dar nu masive de urin (4-5 l/24h) aproximativ izostenuric. OLIGURIA Reducerea volumului urinar <500 ml/24h Mec FP scderea FG creterea reabsorbiei tubulare a apei obtrucia ureterelor n raport cu osm urinar, oliguriile pot fi: - hipertone osm urinar >800-1000 m osm/l, rap u/p > 2-3 - cauze fiziologice: regim sec, transpiraii profuze - cauze patologice: GNA, faza de instalare a edemului cardiac, renal, hepatic -hipo/izotone - faza iniial a IRA, - faza terminal a IRC ANURIA Scderea diurezei < 100 ml secretorie (adevrat) excretorie (fals) Anuria secretorie Apare atunci cnd se produce ncetarea formrii urinii Anuria excretorie Are drept cauz imposibilitatea drenrii urinii formate. n ambele cazuri avem o vezic urinar goal! Anuria secretorie prerenale scderea FPR hipovolemie sever (hemoragii, deshidratri, arsuri, etc.) stri de oc (scderea tensiunii arteriale) sindrom de hipoperf. renal (ICC) renale apare n IRA (n per de stare), IRC stadiu terminal CAUZE glomerulii (GNA, nefrita n focare din EI, sindrom Googpasture) vasele renale mari obstrucia arterelor (embolii, tromboze), obstrucia venelor (tromboze de ven renal) interstiiul R pielonefrite tubii renali nefropatiile acute tubulare (intoxicaii, stri septice, nefrita tubular acut), precipitarea unor substane (Hb: transfuzii incompatibile cu hemolize masive, Hb-uria paroxistic nocturn, sindrom Marchiafovo-Michelli; Mgl: sindrom de strivire (sindrom Bewalters), boli musculare
Anuria excretorie Postrenal - apare prin obstrucia simultan a ambelor uretere (tumori, fibroz retroperitoneal, obstacole endogene anuria calculoas)
NICTURIA (NOCTURIA) Egalizarea sau inversarea raportului ntre diureza nocturn i cea diurn. Nu trebuie confundat cu polakiuria nocturn care este o tulburare micional. Cauze: consumul excesiv de lichide seara, insuficien cardiac, hepatic,renal. Definitie:Eliminarea reprezinta necesitatea organismului de a se debarasa de substantele nefolositoare, vatamatoare, rezultate din metabolism.
Excretia deseurilor se realizeaza prin mai multe cai: aparat renal urina piele transpiratie perspiratie aparat respirator aparat digestiv scaun aparat genital feminin menstruatie in stari patologice, apar eliminari - pe cale digestiva - sub forma de varsaturi si pe cale respiratorie sputa
FACTORII CARE INFLUENTEAZA SATISFACEREA NEVOII: Factori biologici: a) Alimentatia cantitatea si calitatea alimentelor ingerate de individ influenteaza satisfacerea nevoii de eliminare o buna hidratare si o alimentatie bogata in reziduuri (legume, fructe, cereale) faciliteaza eliminarea intestinala si vezicala mesele luate la ore fixe favorizeaza ritmul eliminarilor b) Exercitiile activitatea fizica amelioreaza randamentul muscular fortifica musculatura abdominala si pelvina, care au un rol important in eliminarea intestinala c)Varsta are un rol important in satisfacerea nevoii daca tinem seama de control sfincterelor - la copii, controlul se obtine in 2-3 ani - la persoanele varstnice, diminuarea tonusului musculaturii abdominale poate provoca lipsa de control a eliminarii - la barbati, hipertrofia prostatei determina tulburari de mictiune d) Programul de eliminare intestinala regularitatea programului de eliminare este un factor ce influenteaza satisfacerea acestei nevoi - momentul ales pentru defecare poate varia de la un individ la altul.
a) Alimentatia cantitatea si calitatea alimentelor ingerate de individ influenteaza satisfacerea nevoii de eliminare - o buna hidratare si o alimentatie bogata in reziduuri (legume, fructe, cereale) faciliteaza eliminarea intestinala si vezicala - mesele luate la ore fixe favorizeaza ritmul eliminarilor b) Exercitiile activitatea fizica amelioreaza randamentul muscular - fortifica musculatura abdominala si pelvina, care au un rol important in eliminarea intestinala c)Varsta are un rol important in satisfacerea nevoii daca tinem seama de control sfincterelor - la copii, controlul se obtine in 2-3 ani - la persoanele varstnice, diminuarea tonusului musculaturii abdominale poate provoca lipsa de control a eliminarii - la barbati, hipertrofia prostatei determina tulburari de mictiune d) Programul de eliminare intestinala regularitatea programului de eliminare este un factor ce influenteaza satisfacerea acestei nevoi - momentul ales pentru defecare poate varia de la un individ la altul. d) Stresul e) Anxietatea f) Emotiile puternice pot modifica frecventa, cantitatea si calitatea eliminarii urinare si intestinale
a) Normele sociale fiecare societate isi stabileste masuri de igiena, astfel incat indivizii sa respecte salubritatea locurilor publice b) Educatia c) Cultura
URINA: solutie apoasa, prin care sunt eliminate substantele rezultate din metabolismul intermediar protidic, inutile si toxice pentru organism. Generalitati: Prin urina se elimina din organism substantele toxice. Eliminarea acestor substante se face in solutie apoasa impreuna cu saruri minerale si alte substante de dezasamilatie care nu sunt necesare organismului. In mecanismul de eliminare intervin, alaturi de rinichi si tubul digestiv, ficatul, glandele cu secretie interna, starea functionala a aparatului circulator toate fiind influentate de activitatea sistemului nervos.
DIUREZA = cantitatea de urina eliminata din organism timp de 24 ore a) cantitatea - variaza in functie de varsta: nou-nascut 30-300 ml/24h copii 500-1200 ml/24h adult 1200-1400 ml/24h 180 ml/24h b) frecventa mictiunilor: nou-nascut mictiuni frecvente copil 4-5/zi adult 5-6/zi varstnic 6-8/zi
d) culoarea urinei galben deschis pana la galben inchis modificare in functie de alimente culoare inchisa (in regim bogat in carne), - culoare deschisa (in regim vegetarian) medicamentele schimba culoarea astfel:
- roz, rosu-caramiziu = tratament cu piramidon - albastru-verde = tratament cu albastru de metilen - cafeniu-rosu sau brun negru = tratament cu chinina sau acid salicilic e)mirosul urinei: de bulion = urina proaspata amoniacal = dupa un timp din cauza fermentatiei alcaline f) reactia urinei: normal = reactie acida = pH-ul intre 4,5-7 Reactia urinei in functie de alimentatie: regimul bogat in carne acidifica urina regimul vegetarian scade aciditatea urinii
g) aspectul urinei: normal clar, transparenta la inceput; poate deveni tulbure in mod normal datorita coagularii mucinei h) densitatea urinei: se determina imediat dupa emisie normal 1010-1025 la regim mixt; la temperatura de 15 grade C
Scaunul este alcatuit din: reziduurile ramase in urma digestiei alimentelor celulele descuamate de pe suprafata tubului digestiv si a glandelor digestive produsele de excretie a tubului digestiv si a glandelor anexe numar mare de microbi a) frecventa: normal la adult 1-2 pe zi sau unul la doua zile 1-2 scaune pe zi la nou-nascut b) orarul ritmic, la aceeasi ora a zilei, dimineata dupa trezire c)cantitatea zilnic 150-200 g materii fecale d) consistenta pastoasa, omogena e) forma cilindrica, cu diametrul de 3-5 cm, lungime variata f) culoarea: bruna, la adult, data de stercobilina In functie de alimentatie: - deschis-galben = regim lactat - brun inchis = regim carnat - negru = alimente preparate care contin sange - verde = legume verzi - culoare caracteristica alimentului = mure, ciocolata, afine
Modificarea culorii in functie de medicamente: - brun-negru = bismut - negru-verzui = fier - alb = bariu - negru mat = carbune g) mirosul fecaloid difera de la un individ la altul
Scaunul la copilul mic: a) culoarea: in primele 2-3 zile dupa nastere = verde-brun inchis (meconiu) la sugari:aspectul si culoarea se modifica in functie de felul alimentatiei. Astfel: - galben-auriu = sugar alimentat la san, in contact cu aerul, prin oxidarea bilirubinei devine verzui sau verde - galben-deschis =sugar aliment artificial - brun = dupa introducerea fainii in alimentatie b) numarul : 3-4 pe zi pana in luna a VI-a cand se reduce la 2-3 pe zi; daca sugarul este alimentat pe cale artificiala, numarul scaunelor este de 1-2 pe zi c)mirosul: usor acru, reactie acida = sugar alimentat la san fad, reactie alcalina sau neutra = alimentatie artificiala
TRANSPIRATIA: fenomen, fiziologic prin care organismul isi intensifica pierderea de caldura si functia de excretie, prin intermediul glandelor sudoripare.
SUDOAREA = solutie apoasa constituita din apa 990 g si 10 reziduu uscat (uree, urati, acizi grasi, acizi organici volatili, saruri minerale). a) reactia acida pH = 5,2 sau usor alcalina b) cantitatea minima, pentru a mentine umiditatea pliurilor c)mirosul variaza in functie de alimentatie, climat si de deprinderile igienice ale individului d) perspiratia: pierderi insensibile de apa prin evaporare la nivelul pielii si prin expiratie
Compozitia aerului expirat : - O2 16% - CO2 3% - N 74% - H2O 7%
MANIFESTARI DE DEPENDENTA Modificari patologice ale diurezei a) Poliurie = eliminarea unei cantitati de urina mai mare de 2500 ml/24 h. - poliuria poate fi trecatoare sau durabila. - urina de culoare deschisa si de densitate mica - in diabetul zaharat poliurie , urina de culoare deschisa si de densitate mare Poliuria trecatoare , durabila sau permanenta apare in:
perioada de efervescenta a unor boli infectioase (pneumonie, hepatita epidemica, etc.) dupa colici renale, accese de angina pectorala, de epilepsie si isterie in perioada de resorbtie a edemelor, transsudatelor si exsudatelor seroase in scleroza renala poate sa creasca pana la 5-6 litri in 24 ore in diabetul zaharat: eliminarea cantitatii mari de glucoza prin urina, necesita o mare cantitate de apa in diabetul insipid lipsa de secretie a hormonului antidiuretic hipofizar, impiedica reabsorbtia tubulara a apei cantitatea de urina poate ajunge pana la 10-30 litri pe zi in pielite, pielonefrite, tuberculoza renala
b) Oligurie = excretia urinei sub 500 ml/24 h; urina de culoare inchisa si de densitate mare. Poate fi determinata de cauze renale si extrarenale, apare in: afectiuni insotite de deshidratarea organismului prin: transpiratii abundente, varsaturi incoercibile, diaree accentuata hemoragii abundente, in perioada de formare a colectiilor seroase, in insuficienta circulatorie cu formare de edeme, in perioada acuta a bolilor infectioase, glomerulonefrite acute insotite de edeme
c) Anuria = lipsa urinei in vezica. Poate fi din cauze renale si extrarenale, apare in: arsuri intinse stari de soc traumatic si chirurgical traumatisme lombare angajarea unui calcul intr-unul din uretere
a) Polakiuria = senzatie de mictiune foarte frecventa, cantitatea de urina emisa foarte mica Cauze: actiuni iritative asupra mucoasei vezicale procese intravezicale si de vecinatate : - cistita tuberculoza neoplasm vezical calculoza vezicala
b) Nicturia = inversarea raportului dintre numarul mictiunilor si cantitatea de urina emisa in timpul zilei fata de cea emisa in cursul noptii. Apare in insuficienta ventriculara stanga deoarece in timpul zilei inima nu a asigurat trecerea prin rinichi a unei cantitati necesare de sange.
c) Disuria = eliminarea urinii se face cu durere si cu mare greutate Apare in : inflamatii acute ale uretrei stricturi uretrale edeme ale mucoasei uretrale hipertrofia de prostata a) Hematuria = prezenta sangelui in urina rosu deschis, rosu-inchis sau rosu-brun, uneori in hematurie , urina este tulbure asemanatoare cu spalatura de carne. b) Albuminuria = prezenta proteinelor in urina. c) Glicozuria = prezenta glucozei in urina d) Hiperstenuria = urina foarte concentrata (densitate crescuta).Apare in bolile rinichiului, cand acesta isi pierde capacitatea de concentrare.
f) Izostenuria = urina cu densitate mica se mentine in permanenta la aceleasi valori indiferent de regim g) Edeme = acumularea de lichid seros in tesuturi, manifestat prin: - cresterea in volum a regiunii edematiate, - stergerea cutelor naturale, - pierderea elasticitatii tesutului edematiat, - pastrarea urmelor presiunii digitale, - pielea este palida, lucioasa si stravezie
h) Urina tulbure = in mod patologic urina este tulbure din cauza sarurilor minerale, puroiului sau a microbilor. i) Urina cu miros de fructe coapte sau cloroform Apare in diabetul zaharat, din cauza prezentei acetonei. j) Durere lombara k) Sete intensa l) Greturi si varsaturi
Pacientul sa fie echilibrat hidroelectrolitic si acido- bazic Asistenta face zilnic bilantul hidric, masurand cu constiinciozitate ingestia si excretia Cantareste zilnic pacientul Corecteaza dezechilibrul hidric, prin hidratarea sau reducerea aportului de lichide si electroliti in functie de ionograma serica si urinara Corecteaza dezechilibrul acido-bazic in functie de rezerva alcalina , la indicatia medicului Pacientul sa nu prezinte complicatii cutanate, respiratorii, urinare Recolteaza urina pentru examene chimice si bacteriologice Administreaza antiseptice urinare, sulfamide, antibiotice, conform antibiogramei, la indicatia medicului. Asigura igiena corporala riguroasa. Serveste pacientul la pat. Schimba lenjeria de pat si de corp, ori de cate ori este nevoie. Pacientul sa fie echilibrat psihic Asigura o atmosfera calda, raspunde prompt si plina de solicitudine la chemare Incurajeaza pacientul sa-si exprime gandurile si sentimentele in legatura cu problema de dependenta
Ischiuria sau retentia de urina reprezinta incapacitatea vezicii urinare de a-si evacua continutul. Ea nu trebuie confundata cu anuria, care inseamna lipsa secretiei renale. Ischiuria poate fi datorata unui obstacol in calea eliminarii urinei. Retentia urinara determina o distensie extrema a vezicii, care va bomba, situatie ce va fi pusa in evidenta prin palpare deasupra simfiziei pubiene, in timp ce, in caz de anurie, vezica ramane goala.
MANIFESTARI DE DEPENDENTA Glob vezical = distensia vezicii urinare deasupra simfizei pubiene, cauzata de retentia urinara Mictiuni = absente Polakiurie = mictiuni frecvente, in cantitati mici
Pacientul sa aiba mictiuni spontane verifica prezenta globului vezical incearca stimularea evacuarii, astfel: - introduce bazinetul cald sub bolnav; pune comprese calde pe regiunea pubiana; lasa robinetul deschis sa curga apa; introduce mainile pacientului in apa calda efectueaza sondaj vezical pentru eliminarea urinii la indicatia medicului
. Pacientul sa aiba echilibrul psihic invata pacientul ca trebuie sa existe o relatie intre nevoile de a bea, a manca, a face exercitii fizice si a elimina, pentru a-si stabili propriul orar de ingestie si eliminare invata pacientul pozitia corecta pentru usurarea mictiunii si golirea completa a vezicii linisteste pacientul si il incurajeaza sa-si exprime sentimentele in legatura cu problema sa asigura un climat cald, confortabil
Incontinenta urinara si fecala poate rezulta in urma unor afectiuni (infectie urinara sau intestinala), traumatisme ale maduvei spinarii, pierderea starii de constienta, deterioare a activitatii sfincterelor, cresterea presiunii abdominale, leziuni obstetricale, etc.
Incontinenta urinara = emisiuni urinare involuntare si inconstiente apare in :- leziuni medulare sfarsitul accesului de epilepsie afectiuni neurologice slabirea sfincterului traumatisme Enurezis = emisie de urina, noaptea, involuntara si inconstienta, care se manifesta mai frecvent la copiii cu tulburari nevrotice, dupa varsta de 3 ani
Incontinenta de fecale = pierderi de materii fecale involuntar si inconstient Iritarea tegumentelor regiunii anale
cerceteaza deprinderile de eliminare ale pacientului planifica programul de eliminare, tinand cont de activitatile sale planifica exercitii fizice il invata tehnici de relaxare cerceteaza deprinderile alimentare ale pacientului recomanda consumarea alimentelor si a lichidelor ce favorizeaza eliminarea
SURSE DE DIFICULTATE: SURSE DE ORDIN FIZIC:\ Alterarea mucoasei intenstinale (diaree, constipatie) Alterarea peristaltismului intestinal (constipatie) Slabirea sau relaxarea sfincterelor (incontinenta) Lipsa de control a sfincterelor (incontinenta) Alterarea centrilor nervosi (incontinenta) Accidente cerebro-vasculare (incontinenta) Spasme musculare (vezicale : retentie urinara) Anomalii ale cailor urinare (retentie urinara, eliminare urinara inadecvata)
SURSE DE ORDIN PSIHOLOGIC Tulburari de gandire (incontinenta urinara si fecala) Anxietate (diaree, constipatie) Stres (diaree, constipatie) Situatii de criza (eliminarea urinara inadecvata, diaforeza, constipatie) Soc emotional intens Neacceptarea bolii
SURSE DE ORDIN SOCIOLOGIC: Insalubritatea mediului (eliminarea urinara inadecvata) Temperatura ambianta prea ridicata (diaforeza) Program de lucru inadecvat pentru satisfacerea nevoii (constipatie) Schimbarea modului de viata si a climatului(varsatura, constipatie) Nerespectarea obiceiurilor de eliminare Poluarea apei (diaree)
LIPSA CUNOASTERII Insuficienta cunoastere a masurilor de igiena Insuficienta cunoastere a masurilor de prevenire a diareei Insuficienta cunoastere a mijloacelor eficace de a elimina Insuficienta cunoastere a mijloacelor eficace de a expectora Insuficienta cunoastere de sine, a celorlalti, a mediului inconjurator
Cand nevoia de eliminare nu este satisfacuta, survin o serie de probleme de dependenta: Eliminare urinara inadecvata cantitativ si calitativ Retentie urinara Incontinenta de urina si materii fecale Diaree Constipatie Varsaturi Eliminare menstruala inadecvata Diaforeza Expectoratie Deshidratare
1.1 Semne locale Durerea lombara uni sau bilaterala Tulburari calitative ale urinei(culoare,aspect,miros) Tulburari de mictiune (polakiuria, disuria, cistalgia,ischiuria ,incontinenta urinara) Tulburari cantitative (poliuria,oliguria,oligoanuria, anuria,hematuria,piuria. 1.2 Semne generale Alterarea aparent nejustificata a starii generale Astenie fizica progresiva Tulburari digestive cu inapetenta,greata,halena amoniacala,varsaturi,alternanta diaree- constipatie,hematemeza,melena; Accese febrile, Transpiratii profuze Epistaxis Somnolenta sau chiar tulburari psihice Afectiuni nefrologice GLOMERULONEFRITA ACUT DIFUZ POSTSTREPTOCOCIC Definitie Boal inflamatorie nesupurativ a glomerulilor, caracterizat: clinico-biologic prin sdr. nefritic acut Etiologic : Streptococul hemolitic grup A Patogenic: prezenta CIC histopatologic, prin leziuni de GN difuz, exudativ-proliferativ, endocapilar; evolutiv, prin caracter autolimitat cu tendin de vindecare spontan. In general apare sporadic, dar sunt posibile i mici epidemii n colectivitti de copii, legate de o infecie streptococic. ETIOLOGIE Determinat de Streptococul hemolitic grup A. Capacitatea nefritigen a streptococului este condiionat de unii componeni structurali: proteina M i antigenul de membran (tip endostreptolizin). Mai frecvent: tipul 1,3,4,12, 25,49 de streptococ n infecia faringian i tipul 2, 49 n infeciile cutanate. Factori favorizani: clima rece i umed (incidenta mai mare toamna si primavara), Varsta 4-13 ani (vrf la 7-8 ani). Sub 4 ani: excepional. Este mai frecvent la biei (M/F = 2/1). Predispozitie familiala aglomerarea din colectivitile de copii. PATOGENIE(I) GNA poststreptococic este o boal de complexe imune. Antigenul de natur streptococic se afl la nivelul celulei bacteriene. n timpul unei infecii streptococice netratate sau insuficient tratate, Ag este eliberat n circulaie n cantitate mare. n 7-10 zile se formeaz Ac specifici. Acetia se combin cu Ag, formnd complexe imune circulante solubile, care se depun sub form de depozite imune la nivelul glomerulului. PATOGENIE(II) Leziunile glomerulare se datoresc aciunii locale a complementului nglobat n complexele imune, care sunt reinute mecanic la nivelul glomerulului, determinnd astfel o inflamaie cu substrat imun. PMN i macrofagele sunt atrase spre locul activrii complementului, unde elibereaz enzime proteolitice. Aceste enzime lezeaz membrana bazal glomerular, care devine permeabil pentru proteinele serice i hematii. PATOGENIE(III)
Epiteliul capilar glomerular are o bun capacitate de regenerare Vindecarea prin restitutio ad integrum este posibil cnd dispare Ag streptococic care a iniiat reacia imun. FIZIOPATOLOGIE Consecinta leziunilor histologice scaderea FG, fara scaderea paralela a fluxului sanguin renal oligurie, cu hipervolemie si retentie de Na in amonte Oliguria severa se insoteste de retentie azotata, prin tulburarea produsilor de metabolism (apare IRA) HTA se poate insoti de encefalopatie acuta Anatomie patologica Macroscopic: rinichi mariti de volum, suprafata palida si neteda, corticala tumefiata Microscopic: leziuni la nivelul glomerulilor, care sunt afectati difuz si uniform LEZIUNI MICROSCOPICE: -Exudative aflux de PMN, celule endoteliale tumefiate, tromboze si necroze capilare, exudat fibrinos -Proliferative hipercelularitate endoteliala, lamina densa ingrosata neuniform, cu protuberante (humps aspect caraceristic pt. GNA poststreptococica - Mixte TABLOU CLINIC Debut la 8-21 zile de la o infectie streptococica, faringiana sau cutanata Forme de debut: Debut insidios: anorexie, astenie, paloare, edeme palpebrale, paraclinic proteinurie, hematurie
Debut cu caracter acut: febra, cefalee, lombalgii, hematurie macroscopica Debut dramatic (exceptional): prin insuficienta cardiaca cu edem pulmonar acut, prin HTA sau insuficienta renala acuta Perioada de stare (dureaza 10-14 zile) prezint 4 sindroame clinico-biologice:
Edemele apar predominant periorbitar, sunt vizibile dimineaa la trezire, apoi gambiere Se nsoesc de o cretere n greutate a copilului. Au caracteristicile edemului renal (alb, moale, pufos, nedureros, lasa godeu la digitopresiune). Edeme moderate, nu ating amploarea edemelor din sindromul nefrotic. 2. Sindromul urinar Oligurie <300 ml/mp/zi; hematurie macroscopic (urin cu aspect de spalatura de carne sau brun inchisa - coca cola); proteinurie (0,5-1 g/zi), mai redusa decat n sindromul nefrotic. Iniial este neselectiv, dar pe msura intrrii n convalescen, devine selectiv. cilindri hematici, hialini i granuloi. Densitate urinara crescuta > 1020
3. Sindromul hipertensiv
50% din cazuri HTA de obicei moderat, dar oscilant (TA 120- 180/80-120). In formele grave, valorile mari ale TA devin amenintatoare de viata, insotite de semne de incarcare cardiovasculara: staza in venele mari, reflux hepatojugular, cardiomegalie, tahicardie, EPA, cefalee, varsaturi, tulburari de vedere. 4. Sindromul de retenie azotat
Creterea ureei Creterea creatininei Creterea ac. uric n snge; Clereance-ul creatininei poate fi sczut temporar n primele sptmni de boal. TESTE DE LABORATOR
I. Teste pentru demonstrarea originii streptococice a bolii II. Teste imunologice III. Reactanii de faz acut IV. Investigaii pt. evidenierea modificrilor secundare, reteniei hidrosaline sau a prezenei complicaiilor I. Teste pentru originea streptococic a bolii a) bacteriologice: culturi din secreia faringian sau din leziunile cutanate; nu este un criteriu de diagnostic; are valoare doar n sensul evidenierii unei infecii streptococice nc active la nivelul porii de intrare. b) serologice i imunologice (markeri ai infeciei streptococice): titrul ASLO n 80% din cazuri. Este maxim la 3-4 saptamani de la infectie si se mentine crescut 3-6 luni cnd ASLO este normal, dar se ntlnesc semne clare de GN, se caut ali Ac antistreptococici: Ac antidezoxiribonucleaz B, Ac antihialuronidaz i antistreptokinaz. In GN ce urmeaz dup o infecie streptococic cutanat, titrul ASLO este normal. II. Teste imunologice
Complementul seric total i fraciunea C3 sunt sczute (boal de complexe imune). C seric trebuie s se normalizeze n maxim 3-5 saptamani. Dac persist peste 2 luni alt form de GN (de obicei membrano-proliferativ). III. Reactanii de faz acut Valori crescute: VSH CRP Fibrinogen
IV. Teste de retentie azotata Uree Creatinina Acid uric Cl creatinina scazut la debut
V. Alte investigaii ionograma seric: hiponatremie de diluie; hipopotasemie, n formele oligurice severe hiperpotasemie. anemie normocrom de diluie. leucocitoz cu neutrofilie, tranzitorie. acidoz metabolic (pH , RA ) cnd evolueaz cu IRA. Rx cardiotoracic - semne de hipervolemie: EPA, cardiomegalie, colecie pleural sau pericardic n formele severe. EKG: modificri caracteristice n hiperpotasemie (grave). Ex. oftalmologic (FO): staza pailara, edem retinian in HTA sever sau complicaii neurologice. ecografia renal: cretere de volum a ambilor rinichi. puncia-biopsie renal (PBR): indicat cnd C3 este dup 2 luni, sau proteinurie peste 3 luni i/sau hematurie la peste 1 an de la debut. FORME CLINICE Forma comun: edeme, HTA, oligurie, sdr. urinar; Forma frusta: nu are semne clinice, ci numai urinare cu hematurie microscopica si proteinurie Forma hematuric; Forma anuric, poate evolua cu IRA; Forma monosimptomatica, in care predomina unul din simptomele cardinale Forma cu edem cerebral acut (cecitate, stare de ru convulsiv); Forma cu EPA. Forma cu sindrom nefrotic
Uneori, semnele urinare sunt sunt minime, iar cele neurologice i cardio-vasculare sunt f. grave confuzie cu alte boli. DIAGNOSTIC POZITIV 1) Criterii anamnestice: episodul infecios (cu 2-3 spt. nainte); interval liber. 2) Criteriul clinico-biologic: sdr. nefritic acut (edeme, HTA, oligoanurie, hematurie, proteinurie, retenie azotat). 3) Sdr. inflamator prezent: VSH , fibrinogen, CRP. 4) Criteriul etiologic: anamnez pozitiv pt. infecii faringiene sau cutanate streptococice anterioare; prezena markerilor infectiei streptococice recente (ASLO, ali Ac). 5) Criteriul patogenic: scderea Cs total i a fraciei C3. 6) Criteriul evolutiv: caracter autolimitat al bolii i evoluie rapid spre vindecare n majoritatea cazurilor. DIAGNOSTIC DIFERENIAL 1. GNA intrainfecioas (viral sau bacterian nestreptococica) fr edeme i HTA; hematuria i proteinuria sunt concomitente cu procesul infecios; complementul i testele de retenie azotat sunt normale. 2. Puseu de acutizare a unei GN cronice: anamnez: suferin renal anterioar sau alte semne renale izolate la un examen anterior (edeme, HTA, hematurie, proteinurie); C normal sau persistent sczut peste 2 luni; sdr. anemic (uneori) dg. de certitudine: PBR 3. GN persistente secundare: LES, purpura Henoch-Schonlein.
4. Sindromul hemolitic uremic (alaturi de hematurie apar anemie hemolitica, trombocitopenie) 5.Sdr. hematuric recidivant: sdr. Alport = nefropatie hematuric ereditar, surditate, tulburari de vedere, trombocitopenie; boala Berger: episoade de hematurie macroscopic; histochimic: prezena de IgA mezangiale bolile hemostazei boala von Willebrand
DIAGNOSTIC DIFERENIAL 5. Alte cauze de hematurie -cistita acuta hemoragica, -PN acuta, -Litiaza urinara, -malformatii renale, -Rinichiul polichistic -traumatisme
DIAGNOSTIC DIFERENIAL 7. SN pur: edeme mult mai mari; proteinuria mai mare; hematuria i HTA absente sau tranzitorii la debut; hipoproteinemie, hiperlipemie, hipercolesterolemie EVOLUIE 3 directii: a. vindecare, b. cronicizare, c. deces in urma unei complicatii
a. Vindecare Boala are caracter autolimitat. In 90-95% din cazuri are evoluie favorabil. Dispar semnele clinice, urmate de normalizarea probelor biologice. Durata fazei acute oligurice este de 10-14 zile cu 4 semne importante: edeme, HTA, oligurie, hematurie. In aceast perioad trebuie urmrite: greutatea (bolnav cntrit zilnic la aceeai or); TA (msurare de cteva ori/zi); diureza i aspectul urinei; frecvena cardiac. In acest perioad (de 10-14 zile) pot aparea complicaii evolutive. EVOLUIE Urmeaz perioada de ameliorare: dispariia edemelor; reluarea diurezei (chiar poliurie); dispare hematuria macroscopic; normalizarea testelor de retenie azotat; normalizatrea Cs. In perioada de convalescenta pot persista hematuria microscopic (1 - 2 luni max. 1 an) sau proteinurie minim (max. 2 - 3 luni). La intrarea n convalescen, copilul se externeaz, dar lunar trebuie fcut examen clinic i de urin pn la 1 an vindecarea deplin sau cu defect (efectuarea PBR). b. Cronicizare (5-10% din cazuri) lenta sau progresiva, prin continuarea simptomatologiei fara a se produce remisiune. Se instaleaza un sindrom nefrotic sau tablou de insuficienta renala. Histologic aspect de glomerulonefrita extracapilara C. rar, deces prin complicatii Criterii de vindecare Crt. cronologic: nu se poate vorbi de vindecare inainte de 1 an Crt. clinic: absenta sindroamelor clinice din perioada de stare Crt. biologic: absenta proteinuriei, hematuriei, cilindruriei la 3 examene succesive, normalizarea C3 Crt. functional: RFG normala Crt. histologic: modificarile exudative dispar in cateva saptamani, mai lent cele proliferative si hiperplazia mezangiala
PROGNOSTIC
Prognostic pe termen lung: bun n 95% din cazuri i rezervat n 5% din cazuri, cnd leziunile exudative i proliferative depesc membrana bazal, atingnd teritoriul extracapilar, unde produce o proliferare endotelial sub form de semilun COMPLICAII 1. Insuficiena cardiac: Insuficienta ventriculara stg, pana la EPA (dispnee, tuse, expectoratie rozata, tahicardie, anxietate, zgomot de galop); Insuficienta ventriculara dreapta (hepatomegalie, reflux hepatojugular); + HTA 2. Encefalopatia hipertensiv: datorat tulburrilor circulaiei cerebrale i brute a TA. Clinic: ameeli, cefalee, agitaie, tulburari de vedere, confuzie mental, com. 3. IRA (rar): n formele cu leziuni glomerulare severe; poate fi prezent chiar la debut; n general reversibil. TRATAMENT I.Tratament nespecific: Internare obligatorie cu repaus la pat obligatoriu n primele zile, mai ales dac copilul prezint edeme, HTA, oligurie, azotemie; se permite apoi reluarea activitii, dar restrns, fr eforturi fizice mari. Dieta: restricie de lichide pn la reluarea diurezei. Cantitatea de lichide: 300 ml/m2 + diureza zilei precedente. Acest aport de lichide (dac nu vars) poate fi asigurat per os sub form de ceai, compot, sucuri naturale de fructe. Dac tolerana gastric este redusa perfuzie cu glucoz. restricie de electrolii: excluderea NaCl din alimentatiei restricie de K pn la reluarea diurezei (evitarea citricelor, bananelor).
restricie de proteine: iniial complet, apoi parial funcie de valorile ureei. Necesarul caloric va fi compensat prin aport de glucide i lipide. Dupa 3 zile orez, dulceata, mere, paine fara sare. Dupa o saptamana cartof copt, SZ, salata de cruditati. Dupa 10 zile prima proteina animala, din BV. Dupa 3 saptamani carne, ou, lapte Introducerea proteinelor se face selectiv: vegetale i la sfrit animale (brnz de vaci, albu de ou, carne, n final lapte). In perioada de convalescenta regim normocaloric, normoproteic, bogat in vitamine, restrictie moderata de NaCl (1=2 g/zi) Dupa afirmarea vindecarii - regim normal
Interdictie pentru vaccinari, gamaglobuline, seroprofilaxie timp de 2 ani de la declararea vaccinarii!
II.Tratament de eradicare a infeciei streptococice: tratament antiinfecios cu Penicilina G, 1000000- 1600000 UI/zi, n 4 prize, 10 zile. La copiii alergici la penicilin: Eritromicin 30-50mg/kg/zi per os; Cefalexin 50 mg/kg/zi. profilaxia infeciei streptococice: Peniciline retard (Moldamin, Retarpen) 600000 UI/spt. la copii sub 30 kg , 1200000UI/spt. la cei peste 30 kg; Spre deosebire de RAA, n GN nu este necesar profilaxia pe termen lung, ci doar pn la externare. III.Tratament simptomatic: 1. pt. cazurile cu edeme importante: Furosemid 1-2mg/kg/zi, Nefrix 1-4 mg/kg/zi 2. pt. HTA: n funcie de valori: valori mici: repaus, diet (restricie hidrosalin); valori moderate: Hidralazin (Hipopresol) 2-4 mg/kg/zi; metil dopa (Aldomet) 10-20 mg/kg/zi. valori mari: Diazoxid 1,5-5 mg/kg/zi i.v.; Rezerpin 0,02 mg/kg/doz i.m. 3. pt. encefalopatie hipertensiv trat. antihipertensiv de urgen (Diazoxid sau Aldomet); Furosemid 1-2 mg/kg i.v.; anticonvulsivante: Diazepam 0,2-0,3 mg/kg/doz; n caz de com, intubaie i protezarea funciei respiratorii. 4. pt. IC: inial diuretic; se evit Digoxinul deoarece se elimin predominant renal 5. Edem cerebral Manitol, glucoza hipertona, Furosemid 6. IRA: dieta fara K, tratamentul hiperk-emiei cu calciu gluconic 10%, pev cu glucoza hipertona, bicarbonat de Na, dializa peritoneala (cand creatinina> 5-7 mg%, K > 8 mEq/l)
PROFILAXIE
tratament corect al infeciei streptococice faringiene sau cutanate i a scarlatinei. ANGINA STREPTOCOCIC SCARLATINA SCARLATINA INSUFICIENTA RENALA ACUTA IRA este un sindrom acut de pierdere partiala sau totala a functiilor renale, survenind cel mai adesea pe un parenchim sanatos si numai rareori pe o veche nefropatie.
IRA - Definitie IRA Forme de IRA IRA in comunitate IRA in spital IRA in ATI Incidenta Scazuta Moderata (5%) Ridicata (10-20%) Cauze O singura cauza Multiple MSOF pre>post>renala pre>NAT>post MSOF+NAT Evolutie Buna Mai putin buna Proasta Supravietuire 70-90% 30-50% 10-30%
Schrier and Gottschalk, Disease of the kidney, 2001 Substrat morfologic
IRA functionale IRA organice
IRA Clasificare Substrat etiologic
IRA functionale IRA excretorii IRA toxice IRA posttraumatice, postoperatorii IRA prin necroza acuta corticala si CID IRA din glomerulonefrite acute IRA din vasculite
NTI acute (necroza tubulara acuta) Nefrite interstitiale acute Glomerulonefrite acute sau subacute Nefropatii vasculare acute
IRA Clasificare Substrat etiopatogenic
IRA postrenala (obstructiva, mecanica) < 10%
Obstructia acuta a caii urinare localizata:
Cale urinara comuna Bilateral Unilateral Rinichi unic morfologic (congenital, chirurgical) Rinichi unic functional (rinichi contralateral lezat, grefa)
IRA Clasificare IRA Patofiziologia IR ischemice IRA ischemica Anormalitati hemodinamice Injurie tubulara Contractie mezangiala Vasoconstrictie Congestie medulara Obstructie tubulara Back-leakage Reducerea coeficientului de filtrare glomerulare Reducerea fluxului plasmatic glomerular si a presiunii intraglomerulare Reducerea eliberarii de O2 la nivelul medularei Reducerea RFG Brady et al. ARF in Brenner and Rector; The kidney; US: Saunders Co, 2000: 1201-1262 2 forme clinice Forma oligurica Forma non oligurica
IRA Clinica Faza de reluare a diurezei Simptomatologie clinica
Poliurie volum urinar > 2000ml/24h
Biologic
Explorari urinare: densitate 1003 1009, proteinurie = 0,5g/24h, pierderi mari de Na, K, Ca, HCO3(> 200mEq/l) Sangvin: retentia azotata are o evolutie dinamica
IRA Clinica Faza de recuperare functionala renala Durata: pana la 6 12 luni Simptomatologie clinica
IRA Clinica Criterii de diagnostic pozitiv Diureza < 500 ml/24h (< 30 ml/h) Densitate urinara < 1015 Osmolaritate urinara < 600 mosm/l Uree urinara < 10-15 g/l Na u > 40 mEq/l U osm / P osm = 1 Uree u / Uree p = 5-10 Test negativ la furosemid si manitol Rx, Eco, TC: dimensiuni renale normale sau crescute
IRA Diagnostic pozitiv Azotemia extrarenala
Insuficienta renala cronica in stadiul uremic
Acutizarea IRC
IRA Diagnostic diferential Infectiile
Frecventa: 50 90% din cazuri Localizare Bronho pneumonie, septicemie, peritonite, de cateter, urinare Germeni implicati: Gram (-), Gram (+), fungi Evolutie: spre deces in 30 70% din cazuri
IRA Complicatii Hemoragia digestiva superioara Evolutie: spre deces in 50% din cazuri (+ infectie)
Complicatii cardio vasculare Tulburari paroxistice de ritm Insuficienta cardiaca Emboliile
IRA Complicatii Mortalitate globala: 50% Factori de prognostic negativ Leziuni renale preexistente Varsta > 60 ani Alte insuficiente de organ: plaman, ficat, inima Forme hipercatabolice, oligo-anurice Numarul si tipul complicatiilor Asocierea CID Aparitia unui al doilea episod de IRA
IRA Evolutie. Prognostic Revenire la normal Frecventa: 40-50% Revenire clinica completa Persista: scaderea capacitatii de concentrare, a posibilitatii de acidifiere a urinii Sechele semnificative Frecventa: 10% Alterarea progresiva a functiei renale, HTA la 2-4% IRC in 1-5% (dializa cronica)
IRA Prognosticul functiei renale Obiective
Restabilirea functiei renale
Mentinerea functiilor vitale, a echilibrului hidro electrolitic si acido - bazic
Tratament etiologic Intoxicatii Antidot specific Epurare extrarenala: HD, HF, hemoperfuzie
Infectii sepsis antibioticoterapie
IRA Tratament
Tratament etiologic Corectarea deshidratarilor Alimentatie po adecvata Perfuzii adecvate
Profilaxia IRA postoperatorii
IRA Tratament
Managementul NAT - 1
Diagnosticul si corectarea factorilor favorizanti pre si postrenali Revederea medicatiei si oprirea medicatiei nefrotoxice Optimizarea debitului cardiac si a fluxului plasmatic renal Restaurarea si/sau cresterea diurezei Monitorizarea intrarilor/iesirilor zilnic si a greutatii corporale (+/- 300mg/zi)
IRA Tratament
Managementul NAT - 2
Diagnosticul si corectarea complicatiilor acute (kiperkaliemia, hiponatremia, acidoza, hiperfosfatemia, edem pulmonar) Asigurarea precoce a suportului nutritional Diagnosticul si tratamentul agresiv al infectiilor Initierea precoce a dializei Ajustarea dozelor medicamentelor conform clearence- ului renal.
IRA Tratament
Tratament patogenic Ameliorarea functiilor renale
Diuretice osmotice: Manitol 20% 200-400ml/zi Diuretice de ansa: Furosemid 20 fiole/zi Vasodilatatoare: Dopamina 3-5 g/kgc/min, 3-5 zile
Terapia substitutiva renala continua Hemofiltrare/hemodiafiltrare continua veno-venoasa Hemodializa zilnica (8-10h/zi) SLEDD (Sustained low efficiency daily dialysis) Hemodializa intermitenta (la o zi alterna sau 2-3 zile) Dializa peritoneala
IRA Tratament IRA Tratament TRSC in tratamentul IRA Avantaje Stabilizarea TA Mai putine aritmii cardiace Imbunatatirea suportului nutritional Un mai bun schimb al gazelor respiratorii Un mai bun control al fluidelor Mai bun control biochimic Spitalizare mai scurta
Dezavantaje Cresterea complicatiilor legate de accesul vascular Cresterea riscului de sangerare Imobilizare prelungita Risc mai mare de rupturi ale filtrului Costuri crescute Insuficienta Renala Cronica
Insuficienta Renala Cronica Definitie - IRC este un sindrom cronic caracterizat prin scaderea capacitatii rinichiului de a-si asigura functiile ca urmare a unor leziuni organice ireversibile bilaterale sau unilaterale pe rinichi unic. Insuficienta Renala Cronica Functiile rinichiului EXCRETORIE: pentru produsi de catabolism, substante exogene HOMEOSTAZICA: mentine izotonia, izohidria, izoionia METABOLICA: implicat in metabolismul intermediar (proteic, glucidic, lipidic) ENDOCRINA: locul de sinteza pentru Eritropoetina Renina Hidroxularea vit. D Inactivare hormoni
Implicata in: - amiloidoza secundara - artropatie destructiva - leziuni scheletice - s. de tunel carpian - litiaza
Insuficienta Renala Cronica Sindromul de retentie azotata (9) - H) Moleculele medii: - grup heterogen de substante - fragmente polipaptidice - oligopeptide - derivati glicuronici etc. - greutate moleculara: 500-5000 daltoni - nivele crescute in HD fata de - CAPD - hemofiltrare Implicate in: - polineuropatie - anemie renala - depresia raspunsului imun - inhibitia agregarii plachetare Insuficienta Renala Cronica Sindromul de retentie azotata (10) - I) Specii toxice ale oxigenului
Insuficienta Renala Cronica Principalele tulburari ale echilibrului hidric in IRC: - 1) Hiperhidratarea izotona (extracelulara): - cauze: - asocierea la IRC a IC, SN, CH - exces dietetic de sare in IRC - biologic: - Hb - Ht - clinic: - cresterea ponderala, edeme, ascita - EPA, PVC APA (1) Insuficienta Renala Cronica Principalele tulburari ale echilibrului hidric in IRC: - 2) Deshidratarea izotona (extracelulara): - cauze: - nefropatii cu pierdere de sare - biologic: - Hb - Ht - clinic: - astenie - tahicardie, hipotensiune ortostatica - tegumente uscate APA (2) Insuficienta Renala Cronica Principalele tulburari ale echilibrului hidric in IRC: - 3) Deshidratarea celulara: - cauze: - pierderi de apa >ca cele de solutii - bolnavi care nu se pot hidrata - clinic: - sete, scadere ponderala, crampe musculare - tulburari psihice APA (3) Insuficienta Renala Cronica Principalele tulburari ale echilibrului hidric in IRC: - 4) Hiperhidratarea celulara: - cauze: - restrictie severa de Na +exces hidric - clinic: - tulburari digestive: anorexie, absenta setei, varsaturi - tulburari neurologice - 5) Deshidratarea globala: - cauze: - pierderi echilibrate de apa si electroliti
! Cea mai frecventa dishidrie din IRC APA (4) Insuficienta Renala Cronica Principalele tulburari ale echilibrului hidric in IRC: - 5) Hiperhidratarea hipotona (intoxicatia cu apa): - cauze: - incarcarea cu lichide hipotone la bolnavii cu IRC si RFG<15ml/min - biologic: - Hb - Ht normal - Na seric <120 mEq/l - clinic: - tulburari digestive: greturi, varsaturi - tulburari neurologice: cefalee, obnubiliare, convulsii - absenta setei - edeme APA (5) Insuficienta Renala Cronica echilibru mentinut pana la FG < ml/min scaderea reabsorbtiei tubulare in paralel cu scaderea FG EF %
Sodiul Insuficienta Renala Cronica cea mai frecventa tulburarea a homeostaziei Na in IRC CONSECINTE: deshidratare extracelulara cu hiperhidratare celulara Clinic: anorexie, varsaturi accentuarea hiponatremiei si cresterea retentiei azotate Hiponatremia Insuficienta Renala Cronica rara in IRC asociere cu: - ICC, pericardita constrictiva - ciroza hepatica - s. nefrotic - uropatii obstructive - aport excesiv Hipernatremia Insuficienta Renala Cronica cation intracelular 97-98% (140-150ml/Eql) extracelular 2-3% (3.5-5mEq/l) excretie: - renala: 98% - digestiva: 2-10% - 35% in IRC Potasiul Insuficienta Renala Cronica EF 150% K total: normal sau scazut ! Tulburari de distributie captarea celulara acidoza deprimarea ATP-azei Na + / K + perturbarea
Manifestari EKG: - bradicardie - ST subdenivelat - QT prelungit - unda T plata, larga - unda U
Hipopotasemia (< 3.5mEq/l) Insuficienta Renala Cronica Normal: - reabsorbtie aproape integrala a HCO 3 filtrat - excretie H + : acizi organici, amoniu IRC: - amoniosinteza si excretia de amoniu / nefron - nr. de nefroni - eliminiarilor de amoniu - reabsorbtiei de bicarbonat
Bilant pozitiv al H +
Tulburarile echilibrului acido-bazic Insuficienta Renala Cronica Biologic: - pH < 7.38 - Pa Co2 35 mm Hg - HCo 3 - < 20 mEq/l - E b < -3 mmol/l Tulburarile echilibrului acido-bazic Insuficienta Renala Cronica Hiperpigmentari cutanate: - depuneri de orocromi sau metaboliti pigmentari - hipersecretie de melanina Calcificari cutanate: - precipitate subcutanate de hiidroxiapatita - paniculita cu invadarea si necroza tegumentului supraiacent - calcificari ale mediei si hiperplazia intimei arterelor mici Prurit uremic: - 70-80% din uremici Modificari cutanate Insuficienta Renala Cronica Miopatia uremica: - hiperparatiroidismul - deficit de vit D - malnutritia proteica si calorica - toxinele uremice Bursite uremice Artritele: - septice (stafilococ auriu) - induse de cristaloizi (acid uric, hidroxiapatita, oxalat de Ca) Modificari oculare: - calcificari conjuctivale si cornee - scaderea secretieilacrimale Modificari reumatologice Insuficienta Renala Cronica Principala cauza: hiperparatiroidismul - a) eliminarilor renale de fosfati calcemiei - b) sintezei de 1,25 (OH) 2 D 3 - absorbitia intestinala de Ca si P - miopie proximala - modificarea sintezei - d) reducerea degradarii hormonului - e) alterarea relatiei Ca 2+ seric/PTH
Tulburarile metabolismului fosfocalcic Insuficienta Renala Cronica Defecte in mineralizarea oaselor - a) deficitul de vit D - b) intoxicatia cu Al - c) P x Ca - d) alterarea maturarii colagenului - e) tulburari in cristalizarea fosfatului de Ca in cristale de hidroxiapatita - f) acidoza metabolica Tulburarile metabolismului fosfocalcic Insuficienta Renala Cronica Dureri osoase (lombare, sold, picioare, genunchi) osteomalacie Prurit hiperparatiroidism Miopie proximala osteomalacie Fracturi spontane osteomalacie Necroze cutanate Calcificari corneene Anemie refractara la tratamentul cu Epo Artrite, periartrite Deformari scheletice Intarzierea cresterii Manifestari clinice Insuficienta Renala Cronica Modificari radiologice Determinate de hiperparatiroidism - reabsorbtie osoasa superperiostala - modificari ale zonei trabeculare - osteoclastoame Determinate de osteomalacie - largirea zonelor de crestere (la copil) - zone demineralizate (pseudofracturi) - deformarea oaselor lungi Alte modificari - calcificari extrascheletice
- media arterelor - periarticulare - viscerale Insuficienta Renala Cronica Modificari histologice osoase Osteita fibroasa Tip I: - endostfibroza - osteoid normal sau discret crescut
Tip II: - osteoidoza de suprafata sau mixta - endostfibroza absenta Tip II: - osteoidoza - fibroosteoclazie Tulburari legate de hiperparatiroidism Tulburari legate de mineralizare Mecanism mixt Insuficienta Renala Cronica Modificari biologice - Hiperfosfatemia (FG < 25-30ml/min) - depinde de: - aport - tratament cu vitamina D - catabolism proteic - PTH - Hipocalcemia - caracteristica IRC - Hipercalcemia - aport crescut - tratament cu vit D - dializa cu solutii cu concentratii mari de Ca - diuretice - PTH - crescut - Fosfataza alcalina - crescuta Insuficienta Renala Cronica Modificari pulmonare Edem pulmonar uremic (plamanul uremic) - Cauze: - hiperhidratarea - IVS - permeabilitatii capilare - Morfopatologie - macroscopic: plamani voluminosi - microscopic: exudat alveolar, edem al peretilor alveolari - Radiologic: - opacitatilor hilare si parahilare - accentuarea desenului bronho-vascular
Insuficienta Renala Cronica Modificari pulmonare Pneumonita uremica forma avansata de de EPU - Morfopatologie: - pseudomembrane alveolare bogate in fibrina - depozite de fibrina in interstitiu si vasele limfatice - Evolutie: - fibroza pulmonara extensiva Insuficienta Renala Cronica Modificari pulmonare Pleurita / pleurezie uremica Calcificari pulmonare - media arteriolelor - septurile alveolare - Cauza: - hiperparatiroidismul Insuficienta Renala Cronica 2. Modificari cardio-vasculare (1) HTA - Cauze: - retentia hidro-salina - activitate crescuta a sist. RAA - sintezei subst. vasopresoare (PG, medulina, sist. Kinina- Kalikreina etc)
Eritropoietina: - nivele scazute principala cauza a anemiei Aldosteronul: - nivele crescute Vitamina D: - nivelele 1-25(OH)2D3
Tulburari endocrine Insuficienta Renala Cronica
A) Imunitatea nespecifica: - alterarea mobilizarii neutrofilelor de la nivelul MO - alterarea chemostatismului leucocitar si a capacitatii fagocitare B) Imunitatea celulara: - IDR la tuberculina - raspunsul limfocitar la mitogeni - alterarea testului de inhibitie a mihrarii macrofagelor - limfopenie cu exces de Ts si deficit de Th C) Imunitatea umorala: - mai puitn afectata - limfocitele B scazute - raspunsul anticorpic mai putin afectat
Tulburari imunologice Insuficienta Renala Cronica Metabolismul glucidic: - insulinemiei ( excretiei renale) - rezistentei periferice fata de insulina ( STH, glucagon) - glucagonului seric Consecinte: - tolerantei la glucoza - hipoglicemie, hiperglicemie Metabolismul lipidic: - catabolismului lipoproteinelor - activitatii lipoproteinlipazei si lipazei - productia de trigliceride Tulburarile metabolismului intermediar Insuficienta Renala Cronica Consecinte: - hipertrigliceridemia - VLDL - HDL - dislipidemie tip III si IV aterogeneza accelerata si precoce
Metabolismul protidic: - hipercatabolism proteic - aa. esentiali - aa. Neesentiali - pierderi de aa. Si proteine in cursul dializelor Tulburarile metabolismului intermediar Insuficienta Renala Cronica
Obiective: 1. Tratamentul acutizarilor 2. Incetinirea ratei de alterare a functiei renale 3. Impidicarea aparitiei simptomelor uremiei
Tratamentul IRC Insuficienta Renala Cronica
a) Indepartarea factorilor obstructivi b) Tratamentul infectiilor c) Corectarea tulburarilor hidro-electrolitice si acido-bazice d) Interzicerea medicamentelor nefrotoxice e) Corectarea valorilor TA
Tratamentul IRC Tratamentul episoadelor de acutizare Insuficienta Renala Cronica
a) Limitarea eforturilor fizice b) Modularea administrarii medicamentelor c) Contraindicarea vaccinarilor (exceptie bolnavii dializati) d) Evitarea interventiilor chirurgicale e) Protejarea sistemului venos al bratelor f) Regim alimentar hipoproteic
Suplimente: - vitamine hidrosolubile - acid folic - fier Aportul de lichide-saruri: - Faza poliurica fara restrictie lichidiana - Faza de reducere a diurezei - aportul de lichide =diureza +500 - 700 ml +alte pierderi (varsaturi, diaree) - NaCl: in functie de: - natremie - eliminari urinare de Na
- reducerea aportului de echivalenti acizi - rezerva alcalina < 15 mEq/l corectie p.o. citrat / carbonat de Ca 15 20 g/zi - bicarbonat de Na 1,5 2,5 g/zi in formele severei.v. ml NaHCO3 8,4% = Be x 0,3 x GC ! Corectare prealabila a: - calcemiei - anemiei
a) mentinerea fosfatemiei intre 4,5 5,5 mg% - regim hipoproteic, hipofosfatic - chelatori de fosfati: - saruri de Al - saruri de Ca (carbonat, acetat) b) cresterea aportului de Ca - carbonat, lactat, citrat de Ca ! Fosfatemie > 6 mg% Ca x PO4 risc de calcificari extraosoase Obiectiv: calcemie 9 10 mg
Indicatii: - IRC la varste extreme: copii sau varstnici >60 ani - IRC la bonavi cu capital vascular precar - DZ - alergie la heparina - sangerare intracerebrala sau gastrointestinala recenta - bolnavi cu IRC pana la transplant sau pana la maturarea fistulei arterio-venoase
2. Relative: - infectii ale peretelui abdominal - malformatii intraabdominale - boli c-v si respiratorii severe - colostomie - nefrostomie - rinichi polichistici - handicapuri fizice si psihice mari Tratamentul IRC Dializa peritoneala SINDROMUL NEFROTIC Forma de sindrom nefrotic pur Definiie: suferin renal caracterizat prin: - EDEM MARE, ALB, MOALE, cu generalizare rezult ANASARC - PROTEINURIE masiv peste 3g/l sau peste 0,1g/kg corp/24h (ESSBACH) - Hipoproteinemie cu hipoalbuminemie i (A), hipogammaglobulinemie ( gl ), hiper 2 globuline ( 2 ) - Hiperlipidemie peste 800 mg% 1500- 2000 mg% - Hipercolesterolemie - VSH > (prin disproteinemie) Are leziuni glomerulare minime ca variant histologic Are rspuns favorabil > la corticoterapie
Sindromul nefrotic n forma impur Poate exista hipoproteinemie cu hipo A, dar cu hiperglobulinemie. Se clasific: - Sindrom nefrotic pur: edeme > - proteinurie selectiv (exclusiv albuminele se pierd) - Sindrom nefrotic impur - cu proteinurie neselectiv - + hematurie - + HTA - + evoluie clinic spre insuficien renal acut - Are leziuni histologice mai complexe - Are rspuns variabil la corticoterapie Tratamentul n Sindromul Nefrotic Vizeaz refacerea stocului i nivelului proteinelor serice totale, mai ales a albuminelor, pentru c ficatul ncearc sinteza unei cantiti tot mai mari de proteine, dar n plus se produce hiperlipemia i hipercolesterolemia rezultnd steatoza hepatic. ntruct edemele n sindromul nefrotic au cauz hipoproteinemia i nu retenia hidrosalin, este necesar ca prim gest administrarea de: - ALBUMIN UMAN i.v. 1 2g/kg corp sau - PLASM NATIV 10 20ml/kg corp - Diuretice de tip Furosemid i/sau Spironolacton 12 mg/kg/zi Complicaii prin hiperlipemie i colesterolemie: - Depunerea: - n esuturi - n pancreas (pancreatit acut) - pe vase (embolii grsoase) !!! REGIMUL ALIMENTAR - Hiperproteic (brnz de vaci, albu de ou, carne de pasr sau vit slab) - atenie la lichide - Atenie la sare (ntruct primete Corticoterapie)
CORTICO TERAPIA Prednison 2 mg/kg/zi = doza de atac = 21 30 zile n doz unic sau 2 3 prize d.m. La 15 zile (CRIZA DIURETIC) cu diureza normal, proteinemia se normalizeaz, dispare proteinemia. Se mai continu cu doza de ntreinere nc 30 zile Dup modul de rspuns la tratamentul cortizonic exist: a) FORMA CORTICOSENSIBIL (evoluie bun) b) FORMA CORTICODEPENDENT (dac la scderea dozelor de Prednison face recdere clinico - biologic) c) FORMA CORTICOREZISTENT nu se obine ameliorarea dorit, nseamn c are elemente de impurificare ale sindromului nefrotic. Este obligatorie P.B.Ren. Pentru ncadrarea histologic i asocierea la tratament a imunosupresoarelor de tip AZATIOPRIN i CICLOFOSFAMID, doza de atac i ntreinere cu controlul permanent al hemoleucogramei. Infectii Definii e Infeciile urinare (IU) reprezint starea patologic determinat de prezena activ a germenilor nespecifici n urin, nsoit de simptomatologia clinic corespunztoare. Etiologi e Urina n mod normal este steril (ca urmare a echilibrului ntre gazd i microorganisme), infecia urinar survine pe dezechilibrul dintre aceti doi factori (invazia microbian mijloace de aprare a organismului). Infecia urinar este ca frecven pe locul al doilea (dup infeciile respiratorii). Etiologi e
Dac infeciile urinare apar la: copil legate de anomalii ale tractului urinar
adult mai frecvente la sexul feminin
vrstnic frecvena lor crete prin obstacolele tractului urinar inferior sau prin tulburri de static pelvin Agenii patogeni ai infeciilor urinare nespecifice
Germenii cei mai frecvent ntlnii sunt: Reprezint: Flora comensal (E. Coli, Enterobacter) ce provin din flora autolog, intestinal Flora nosocomial (Klebsiella, Proteus) germeni selectai din inf. intraspitaliceti Gram negativi (> 80%) Coci gram pozitivi (19%) Ali germeni (1%) E. Coli (peste 150 specii din care 7 patogene) Enterobacter sp. Klebsiella sp. Proteus mirabilis Pseudomonas aeruginosa (Piocianic) Serratia sp. Moraxella catarrhalis Staphilococcus aureus (epidermis coagulazopozitiv) Steptococ D (fecalis) Clostridium perfringens Bacteroides fragilis Listeria sp. Candida albicans Chlamydia trachomatis Factorii de virulen
A. Depind de cantitatea de germeni din urin Infecia urinar:
atunci cnd exist > 100.000 germeni / ml urin = bacteriurie semnificativ sub 100.000 germeni / ml urin = bacteriurie nesemnificativ (dar pot avea caracter patogen n cazuri particulare)
Infeciile urinare Se pot defini ca: Primar prima manifestare ca infecie urinar
Reinfecie reapariia bacteriuriei cu alt germene sau cu acelai germene (dar un tip serologic diferit) B. Virulena agenilor patogeni depinde de: capacitatea de rezisten plasmatic capacitatea de adaptare la pH-ul i mediul urinar posibilitatea de a adera la celulele epiteliale ale uroteliului (organite de suprafa, antigene de membran K sau H) existena prelungirilor fimbriate ale germenilor (le confer mobilitate i aderare la celulele uroteliale) Din 150 de tipuri de colibacili, numai 7 sunt patogeni cei ce au cili de suprafa, mobili. Factorii anatomo-funcionali inhibitori ai dezvoltrii infeciei urinare Integritatea anatomic a aparatului urinar ce reprezint veritabile ecluze funcionale ce limiteaz colonizarea ascendent (sistem sfincterian al uretrei posterioare+col vezical; sistem antireflux al jonciunii uretero-vezicale; m. fornicali) Presiunea pozitiv a urinii n cile de excreie de sus n jos (de la papila renal la meatul uretral). Debitul urinar suficient (efect de wash-out) ce scade concentraia germenilor. Proprieti bactericide ale urinii (osmolaritate mare, pH acid ~5,5; secreii protectoare ale prostatei i glandei periuretrale). 1 2 Mijloace celulare i imunologice specifice tractului urinar Existena unei pelicule protectoare a uroteliului format din uro-mucoid (glicozoaminoglican). Sistem imunitar de protecie a parenchimului (format din complement i opsonine ce stimuleaz aciunea celulelor specializate limfocite, plasmocite). Factorii generali de rezisten la agresiunea agenilor patogeni (statusul imun general al organismului, echilibrul metabolic, receptivitatea antigenic urotelial, etc.) Factori favorizani 1. Alterarea factorilor de protecie local: a. factori ce favorizeaz staza urinar: - mecanic (litiaz, tumori, malformaii, etc.) - funcional (disfuncii ale miciunii, reflux vezico-ureteral) b. scderea debitului urinar prin oligurie (deshidratare, lips de aport hidric) c. leziuni ce intereseaz integritatea uroteliului (mecanic, chimic) d. corpi strini n tractul urinar (calculi, sonde) e. inocularea direct a germenilor (fistule uro-digestive sau uro-genitale) Factori favorizani 2. Alterarea factorilor de protecie general: deficite imune congenitale sau ctigate
tulburri metabolice diabet zaharat, uremie
cauze diverse igien local deficitar, utilizarea necontrolat a antibioticelor Infecia urinar se realizeaz pe cale: ascendent, canalicular cea mai frecvent
hematogen n special infeciile parenchimale
limfatic din aproape n aproape
comunicri anormale fistule uro-digestive 1 2 3 4 o infecie autogen produs pe cale ascendent, canalicular cu germeni fimbriai atrai de receptorii specifici imunologici de pe cel. uroteliale favorizat de staza urinar i refluxurile din bazinet n tubii colectori (PT), n interstiiul renal (PI), n vasele limfatice (PL) sau n vene (PV) n concluzie Infeca urinar cu germeni nespecifici este: Tipuri de infecii urinare Infecii ale cilor urinare: 1. Etapa vezical (cistitele nespecifice) 2. Etapa renal (pielonefrita acut nespecific) Infeciile parenchimului renal 1. Pionefrita 2. Forme colectate ale infeciei renale (abcesul renal i carbunculul renal) 3. Flegmonul perinefritic 4. Pionefroza Urosepsis infecia urinar cu propagare sistemic 1 2 3 Cistitele nespecifice Cistita acut reprezint sindromul clinic rezultat n urma localizrii infeciei cu germeni nespecifici la nivelul mucoasei vezicale. Reprezint cea mai frecvent form de infecie urinar, n special la femei unde deseori este primitiv datorit urmtoarelor cauze: Anatomice: uretra scurt, cu deschiderea n vestibulul vulvar n vecintatea regiunii perianale Funcionale: legate de aparatul genital (ciclu menstrual, graviditate, traumatisme locale, etc.) Patologice: coexistena unor infecii uretro-vaginale sau de vecintate (inflamaii utero-anexiale, tumori genitale, etc.) 1 2 3 Este un exemplu de infecie autogen autontreinut. Anatomo- patologie Veritabil supuraie a mucoasei vezicale Caracterizat prin hiperemie, edem al mucoasei ce poate merge pn la leziuni ulcerate, acoperite cu membrane fibrinoide, purulente Simptomatologie prin triada clinic: Polakiurie simptom Durere simptom Piurie semn semneaz diagnosticul Cistita este apiretic (excepii: cistita gangrenoas sau pancistit) Alte semne: hematuria, disuria Diagnosticul pozitiv Se bazeaz pe: Simptomatologie (piuria semneaz diagnosticul) Ex. clinic poate evidenia: staza vezical, infecii ale tractului urinar inferior sau de vecintate (prin TV sau TR) Ex. paraclinic arat leucociturie pn la piurie Urocultura identific germenii (E. Coli de obicei) i sensibilitatea (antibiogram) Ecografia sau investigaia radiologic obligatorii n caz de recidive sau cistite secundare (litiaz, tumori, malformaii, etc.) Forme etiologice particulare Se face diagnosticul: cistite acute bacilare n care piuria este mai mic i sunt rezistente la tratamentul obinuit cistita litiazic i neoplazic care nu se vindec pn la rezolvarea cauzei Diagnosticul diferenial Se face cu formele particulare: Cistopatii diverse (chimice, endocrine, radice, etc.) Sindromul uretral din stricturile uretrale, din prolaps de mucoas uretral (n care ex. bacteriologic i piuria sunt absente) Msuri generale, igieno-dietetice i repaus (relativ) (cldur local, cur de diurez moderat) Alcalinizarea mediului urinar (bicarbonat de sodiu 5 g / 500 ml lichid) Tratament medicamentos: chimioterapie cu concentraie urinar mare: Tratament 1. Clotrimoxazol (Biseptol) - 2 gr/zi 2. Ac. nalidixic (Negram) 4 gr/zi (I spt.) 3 gr/zi (II spt.) 2 gr/zi (III spt.) 3. Chinolone (Nolicin) 400 mg x 2 /zi 4. Nitrofurantoin 200 mg 300 mg/zi Tratamente particulare Cistita cu Proteus Cistita la gravide Cistita la diabetici Cistita la imunodepresai (SIDA) Cistitele la brbat n cistitele cu risc evolutiv se va face antibioterapie intensiv: Tratamentul se va adresa suprimrii cauzei (deci tratament urologic, chirurgical i chimic sau antibioterapie corespunztoare). Tratamentul recidivelor sau a reinfeciilor (urmate prin uroculturi) se vor face conform ex. bacteriologic i a antibiogramei (eventual prelungit 3 6 sptmni). Sunt ntotdeauna secundare (unor cauze urologice) Etapa renal a infeciilor canaliculare Pielonefrita acut nespecific (bacterian) Definiie reprezint sindromul clinic i urinar datorat Infeciei cilor excretorii superioare i a parenchimului renal. Apare la orice vrst, frecvena mai mare ntre 20 50 ani, mai ales la sexul feminin primitive (legat de perioadele genitale)
La brbat infeciile urinare sunt secundare unor afeciuni ale ap. urinar (staza este factorul esenial) Etiopatogeni e Agenii patogeni cei mai frecvent ntlnii sunt germenii Gram negativi. Se ntlnesc n ordinea frecvenei: E. Coli (n special cele 7 specii fimbriate) Proteus Klebsiella Anatomo- patologie Rinichiul este mare, capsula se detaeaz uor
n parenchim apar mici abcese corticale, galben- albicioase cu hiperemia parenchimului
Mucoasa bazinetului este congestionat i edemaiat uneori cu depozite purulente
Histologic infiltraie focal cu neutrofile, nsoit de obstrucie tubular, cu glomeruli renali intaci Simptomatologi e Debutul este brutal cu febr, frisoane, avnd prodrom uneori un sindrom cistitic Prezint triada simptomatic: frison, febr (semn de infecie) durere lombar (semn de localizare deseori unilateral) urin tulbure (piurie semn de infecie a cilor) Se pot aduga: - tulburri de miciune (polakiurie, disurie) prin interesarea iniial a vezicii urinare - tulburri digestive i alterarea strii generale - diureza este normal de obicei, dar poate ajunge la oligurie - anurie n caz de pielonefrit ce evolueaz bilateral sau pe rinichi unic. Examenul obiectiv Rinichiul este sensibil, uneori mrit, palpabil Abdomenul este sensibil, uneori destins Hipogastrul destins (tueu vaginal obligatoriu) Urina tulbure 1 2 3 4 Ex. paraclinice Ex. urinei identific leucocituria i flora microbian prin sedimentul urinar, iar determinrile cantitative (Addis) stabilesc gradul piuriei Urocultura: pune n eviden prezena germenilor patogeni (mai frecvent E. Coli) Probele funcionale sunt de obicei normale; pot fi modificate cnd evolueaz bilateral sau pe rinichi unic Urografia intravenoas: poate identifica modificri ale dimensiunilor renale (mrimea rinichiului afectat), deformri ale conturului renal cu dilataii neobstructive ale sistemului colector Forme clinice de pielonefrit acut PNA la copil evolueaz cu hipertermie marcat nsoit de convulsii i alterarea strii generale
PNA la btrni forme evolutive grave prin reactivitatea diminuat evolund cu hipotensiune sau tulburri respiratorii sau psihice
PNA la diabetici frecvena lor crete prin rezistena sczut, cu evoluie grav (pielonefrite emfizematoase) - obstacolele tractului urinar inferior sau prin tulburri de static pelvin
PNA la imuno-depresai evolueaz clinic defavorabil cu simptomatologie decapitat, cu prognostic sever PNA la gravide Evoluie grav datorat stazei i dilataiei progresive a cilor urinare (mai frecvent n a II-a parte a sarcinii) implic: Riscuri materne: insuficien renal acut (evoluie bilateral) hipertensiune arterial (disgravidie) toxemie gravidic bacteriemie forme septicemice (oc toxico-septic) cronicizare (insuficien renal cronic) Riscuri fetale: natere prematur subponderali anomalii congenitale i malformaii compromiterea sarcinii PNA la brbat Este de obicei secundar unei afeciuni urologice (ce favorizeaz staza) Obligatoriu necesit o investigaie urologic complet pentru a evidenia cauza i a o eradica Pielonefrita cronic Definiie: Este o nefrit interstiial microbian cu evoluie lent, ntrerupt de pusee de pielonefrit acut Anatomo-patologic: Rinichiul are dimensiuni mai mici, cu suprafa neregulat, cu zone cicatriciale
Slab difereniere cortico-medular cu inflamaie pielo- caliceal i fibrozarea parenchimului prin nefrit interstiial Sindromul clinic al Pielonefritei cronice Este srac, cu lombalgii surde Stri subfebrile, transpiraii, astenie Fenomene de insuficien renal cu manifestri de azotemie (se instaleaz treptat) Investigaiile de laborator arat piurie cu bacteriurie intermitent Form particular pielonefrita xantogranulomatoas ce evolueaz ca o formaiune tumoral palpabil n flanc (ex. histologic semneaz diagnosticul)
Tratamentul PNA Se recomand: Regim de cruare prin repaus la pat, cu hidratare, vitaminoterapie, antalgice, antipiretice n formele obinuite: tratament ambulatoriu (antibioterapie) n formele cu risc (copii, gravide, diabetici, imuno- depresai) sau cele secundare unor cauze urologice se recomand internarea n spital Tratamentul PNA Se administeaz iniial: Antibiotice cu spectru larg: din grupul aminoglicozidicelor (Gentamicin, etc.) sau a penicilinelor sintetice administrate parenteral Tratamentul va continua ct timp persist febra i nc 2 3 zile dup instalarea afebrilitii Se va continua cu antibioterapia oral intit pe antibiogram (timp de 7 15 zile) apoi se continu cu chimiostatice timp de 15 30 zile pn ce urocultura devine steril Dozele uzuale folosite vor fi: Beta-lactamine 300 mg/kg/zi Cefalosporine 1 4 gr/zi Aminoglicozidice 3 mg/kg/zi (IR creat. plasm. x 8/zi)
La femeie (n PNA primitiv): se poate face tratamentul cu bacteriostatice: Clotrimoxazol 2 gr/zi Nitrofurantoin 100 300 mg/zi Negram 2 4 gr/zi Nolicin 480 mg x 2/zi timp de 10 14 zile pn la 6 sptmni Infeciile parenchimului renal Mecanism patogen pe cale hematogen (prin embolizare) Focar septic cutanat, osos, bucal (stafilococ) intestinal (colibacil 1/5 cazuri) pe cale hematogen (bacteriemie) n parenchimul renal (corticala renal) difuz, microabcese (pionefrite) fuzate i colectate renal supuraie perirenal (carbuncul i (flegmon abces renal) perinefritic) Pionefrita Reprezint un proces supurativ al parenchimului renal : Metastaz septic pe cale hematogen din focar septic Uneori complicaie a unei infecii urinare ascendente ntre existena focarului iniial i localizarea renal poate trece un interval liber (luni de zile) Mecanism: Simptomatologi e Febr septic, hectic Dureri lombare rinichiul este dureros Urina este limpede (devine tulbure cnd infecia se deschide n cile urinare) Diagnostic pozitiv Leucocitoz Urin limpede (nu piurie) Urocultur steril (nu bacteriurie) Investigaiile de laborator arat: UIV semne minime mergnd spre imagini nlocuitoare de spaiu (abcesul renal), pn la rinichi distrus morfo-funcional
Ecografia i tomografia computerizat pun diagnosticul (evideniaz coleciile intra-renale sau peri-renale) Explorri radiologice: Tratament Pionefrita curabil prin antibiotice cu spectru larg n funcie de agentul patogen: | lactamine - Oxacilin (2 4 gr/zi) - Carbencilin (4 12 gr/zi) Gram negativi conform sensibilitii (urocultur, hemocultur) n caz de abces renal sau furuncul renal intervenie chirurgical (incizie, drenaj, enucleerea carbunculului, etc.) Reprezint extinderea perirenal a unei supuraii renale, inoculare hematogen sau suprainfectarea unui hematom perirenal.
Va interesa grsimea perirenal ntre cele 2 foie ale lojii renale cu extindere variabil: Flegmonul perirenal cranial spre diafragm caudal de-a lungul m. psoas anterior spre peritoneu posterior spre fosa lombar Simptomatologi e Semne generale febr de tip septic, stare general alterat Semne locale specifice, dup localizarea procesului supurativ, astfel:
semne pleuro-pulmonare: n localizarea superioar semne abdominale: digestive n localizarea anterioar durerea i contractura lombar: pn la fistulizare (n punctele slabe) cnd evolueaz posterior psoit cu contractura antalgic a coapsei: cnd evolueaz inferior Diagnosticul Se stabilete prin: Ex. radiologic - RRVS arat marginea m. psoas tears; scolioz antalgic - UIV arat coleciile i funcia renal
Ecografia i tomografia computerizat identific prezena coleciei lichidiene i a localizrii ei. Tratament Drenajul coleciei fie percutan sau lombotomie
Rezolvarea afeciunii renale nefrostomie pn la nefrectomie
Antibioterapie + susinerea strii generale (perfuzii, transfuzii) Pionefroza Reprezint supuraia cavitilor i a parenchimului renal, uneori extins i n atmosfera perirenal
Reprezint stadiul final al evoluiei infeciilor pielorenale sau al complicaiilor supurativ-renale Definiie: Rinichiul este mrit, cu caviti dilatate, parenchim practic distrus, cu teritorii ntinse de scleroz Anatomie-patologic Simptomatologie Zgomotoas n formele acute cnd se produce retenia septic n rinichi (febr, rinichi mare, dureros, stare gen. alterat)
Evoluie torpid, cu semne generale consumptive fr febr i durere lombar (mai ales dup tratament antibiotic ce decapiteaz simpto- matologia). Diagnosticul Se stabilete prin: Urocultur identific germeni, supuraia
Ecografia i tomografia computerizat evideniaz parenchimul distrus, nlocuit de voluminoase caviti transonice cu litiaz secundar. Tratament Este chirurgical, n principiu pentru a ndeprta aceast colecie supurat sau a o drena
Se practic nefrectomie sau nefrostomie deschis sau percutan
Tratamentul medical se va adresa strii toxico- septice att pre- ct i post-operator. TUBERCULOZA RENAL Tuberculoza renala este specific adultului tnr (20-40 ani); nsmnrile parenchimului renal cu bacili Koch se fac pe cale hematogen de obicei n perioada postprimar a infeciei TBC; Ci mai rare prin care b. Koch ajunge la rinichi: - limfatic - ascendent ureteral Etapa parenchimatoas/ inchisa- leziunile TBC iniiale sub form de noduli au sediul n corticala renal (glomeruli i tubi contori) si se extind treptat la nivelul medularei uneori se pot vindeca prin scleroz i calcificare;
Etapa deschis- leziunile ulcero-cazeoase se deschid la nivelul papilei
Semne incipiente:
secreia ntrziat i concentraie mai slab a substanei de contrast eroziunea papilei i nia tuberculoas reprezint semne sigure de tuberculoz incipient;
amputarea calicelor sntoase are loc prin compresia de ctre cavernele din cortical care nu se pot umple cu substan de contrast - semn precoce de diagnostic; atonia cilor urinare - datorit toxinelor bacilului Koch care produc o paralizie neuro- muscular urmat de dilataii Semne n perioada de stare
eroziunea papilar este observat mai bine la examinarea cu lupa; contururile terse ale papilelor i calicelor afectate; opacitate neomogen a calicelor datorat ridicturilor (noduli TBC) i adnciturilor (ulceraii) prezente pe mucoasa lor; stenozri ale tijelor caliceale secundare, determinnd dilatarea calicelor secundare care iau o form globuloas, care determin dilatarea calicelor secundare corespun- ztoare n form de floare de margaret;
Tuberculoz renal - modificri "n margaret" la nivelul grupelor caliceale
eroziunea pereilor bulelor caliceale i distrugerea septurilor dintre ele formeaz progresiv o cavitate unic cu coninut de cazeum- caverna TBC;
Cavern cu sistem de drenaj Caverna TBC - calice amputat Caverna TBC parenchima- toasa inchisa - Caverne unice sau multiple recente- perei anfractuoi, neregulai cu detritusuri necrotice vechi- scleroz, margini regulate, netede, cu ncrustaii calcare - Granulaii dispuse n triunghi cu vrful spre hil
= Forma ulcero- cazeoas
persistena comunicrii cavernei cu cile urinare poate duce la pionefroz cu distrugerea funciei renale Pionefroz stng cu extensia procesului infecios perinefretic i la nivelul peritoneului Daca avem obstrucia ureterului cu dilatarea sistemului pielocaliceal =Forma hidrocaliceal i hidronefrotic izolarea complet a cavernelor formate i ncrustarea lor calcar realizeaz aspectul de rinichi mastic Necroza total a parenchimului renal Scleroza capsulei Pielit obliterant Modificri fizico-chimice ale cazeumului ( depuneri de sruri calcare, lipide etc) Absena excreiei s. de contrast Rinichi mastic Modificri la nivelul ureterului Dilataii Alungiri ngustri Scurtri Eroziuni scurtarea i rigidizarea (semnul Musiani)
Modificri la nivelul VU Vezica urinar bacilar: Dimensiuni foarte mult reduse Contur dinat, neregulat Depozite calcare: cistit ncrustat hemicontractura vezicii urinare dinspre rinichiul bolnav constituie semnul lui Freudenberg lipsa de umplere a jumtii respective a vezicii constituie semnul lui Constantinescu; Rar: disectazie de col vezical- creterea marcat a capacitii vezicale
Diagnostic pozitiv Clinic: Polakiurie Disurie Hematurie micro/macroscopic Dureri lombare, abdominale Semne de impregnare bacilar: subfebrilitate, fatigabilitate, scdere n greutate, inapeten Simptome date de alte localizri ale TBC ( pulmonar, osoas etc.) Paraclinic: piurie, proteinurie i hematurie IDR la tuberculin pozitiv urocultur pe medii specifice pt. B. K. UIV CT este indicat pentru evaluarea extinderii leziunilor la nivel renal i extrarenal este cea mai sensibil metod de determinare a calcificrilor renale (apar n 50% din cazuri) Examen histologic Ex. legate de alte localizri ale B. Koch
Diagnostic diferenial Pielonefrita cronic Pionefroza de alt cauz Schisostomiaza Necroz papilar de alt cauz Rinichi polichistic Diverticul caliceal Pielonefrit xantogranulomatoas Carcinom renal Concluzii: Cea mai important caracteristic radiologic a TBC urinare este marea variabilitate a leziunilor De cte ori exist o boal renal inflamatorie cronic cu piurie steril" i mai ales cu semne de fibroz periureteral/peripelvic trebuie s ne gndim la TBC
Afectiuni urologice Date generale embriologia, anatomia i fiziologia prostatei Prostata apare la embrionul de 12 sptmni Deriv din sinusul urogenital / canalul mezonefric Wolffian Anatomie: - form de trunchi de con cu baza n sus - dimensiuni 4 - 4 - 3 = 15 g - McNeal anatomie zonal:
+ periferic 95% 75% S.U.G. + central 5 10% + tranziional 5% 10 20% G+ C.W. + fibromuscular (sfincter) HBP CP Fiziologie prostatic secreie extern 25% fluid spermatic secreie intern (PSA, PAP, prostaglandine, Mg, Zn, ac. citric, fructoz, etc) 51% brbai : 60 69 ani necesit tratament Incidena Patogenie Reinducie Modificri hormonale la vrstnic + testosteron es. adipos | estrogeni hiperplazie stromal - + hiperplazie epitelial Trunchi de con 2 lobi laterali lob median Capsul fibroas lobuli Formaiune periuretral supra-montanal Dimensiuni 10 100 g (30 50 g) Anatomie patologic Microscopic Macroscopic esut epitelial 30 50% (glandular) esut fibromuscular 50 70% (stroma) 1. uretra supra-montanal alungit 3 7 cm 2. colul vezical circular fant ant. post. 3. vezica: - normal - mucoas congestiv (litiaz, cistite) - muscular - hipertrofie (cel. i coloane) - hipoton diverticuli 4. sediul OUS i OUD / colul vezical 5. ureterohidronefroz (reflux v-u) Consecinele asupra ap. urinar - uretr - vezica urinar - uretere + rinichi - rect HBP = obstacol n evacuarea urinei disectazie (deschidere insuficient a colului vezical) pres. endovezical (20 40 cmHg) 100 cmHg Fiziopatologi e Rezistena cervico-prostatic nvins prin: - hipertrofia f. musculare polachiurie - | f. de contracie m. imperioasa m. ntrziat a. F. muscular hipoton reziduu vezical - sub 300 ml = ret. incomp. de urin fr distensie - peste 300 ml = ret. incompl. cu distensie vezical (polachiurie permanent, UHN, IRC, fals incontinen) b. I. Simptome i semne urinare - polachiurie N, D + TR: - disurie - jet urinar slab - incontinen prin prea plin
Stadii evolutive: - PROSTATISM - RIU fr distensie vezical - RIU cu distensie vezical
II. Manifestri generale + alte complicaii Semne clinice ale HBP Polachiurie nocturn Disurie For + jet urinar I. Faza de prostatism 1. p.n. 3, + jet urinar, miciune prelungit, ziua N 2. p.n. 4-6, legate de excese alimentare, hidrice 3. disurie adenom mic, lob median 4. + senzaia de corp strin n rect, erecii, poluii noct. Rezidiul vezical < 300 ml (ecografic) Apare polachiuria diurn Tact rectal bimanual: reziduu vezical II. Faza de RIU fr distensie vezical Reziduul vezical >300 ml (ecografic) Polachiuria i disuria diurn |zi i noapte Fals incontinent (nocturn apoi diurn) Tact rectal bimanual: reziduu vezical Manifestri generale / insuficien renal (edeme, somnolen, tegumente uscate, HTA, tulburri cardiace de ritm / cond.) III. Faza de RIU cu distensie vezical p. nocturn p. diurn miciune imperioas disconfort micional (durere, arsur) 1977 Boyarski - HBP Semne iritative Semne obstructive disurie miciune n 2 timpi dribbling terminal miciune incomplet Diagnostic pozitiv Anamneza + tueul rectal + palpare abdominal Laborator uzuale (uree, Cr, K) + PSA / free PSA, sumar urin, urocultur Uroflowmetrie (debitmetria urinar) Ecografia RRVS + UIV + cistouretrografie intra + post-m. Altele: - UPR - TC, RMN - Cistoscopie Modificri locale n HBP Tueul rectal Prostata mrit Dimensiuni T, L| an median disprut Suprafaa neted / nu Consisten elastic Limite nete Dureroas / nu Mobilizabil Asimetria lobilor Palparea bimanual reziduul vezical palpabil, glob vezical Uroflowmetrie Transabdominal Transrectal (V = 0,52 x d1 x d2 x d3) Transuretral Ecografia Regina investigaiilor ap. urinar Se impune n HBP + hematurie RRVS + UIV cu cistouretrografie intra- i postmicional Alte investigaii imagistice Ureteropielografie retrograd (UPR) Tomografia computerizat i RMN Cistoscopi a Cnd UIV nu se poate face sau hematurie Litiaz vezical Hematuria macroscopic Infecii ap. uro-genital (adenomit, cistit, PNA, orhiepididimit) Pseudoincontinen Retenie acut de urin Ureterohidronefroz insuficien renal Alte complicaii 1. Cancerul de prostat (TR, PSA, echo, biopsie, HP) 2. Prostatit: acut, cronic 3. Vezica neurologic (disinergia vezico-sfincterian) 4. Maladiile colului vezical (scleroza de col vezical) 5. Stricturi uretrale Diagnostic diferenial Simptomatologie obstructiv sever Rezidiul vezical > 100 ml Ureterohidronefroz Insuficien renal Retenie complet de urin Litiaz Tratament Indicaii absolute Indicaii relative Prostatism Infectii urinare persistente Hematurie Capsula prostatei rec. o1 adrenergici es. adenomatos stimulare simpatic contracie Tratamentul medicamentos 1. o blocante o1 blocante Terazosin, Hytrin Alfuzosin, Xatral Doxazosin, Cardura Tamsulosin, Omnic Prostat androgenic dependent antiandrogeni estrogeni + volumul + simpt. obstructiv
Forma activ a testosteronului pe celula prostatic este DHT, produs sub influena 5o reductazei 2. Tratamentul hormonal Inhib 5o reductaza 1 tb/zi = 5 mg Efect favorabil dup 6 luni FINASTERID (Proscar) Tratmentul chirurgical TURP indicaii Prostata < 40 g Prostatism (90%) + rez. vez. 15% Infecii urinare persistente Hematurie Retenie complet de urin Calculii vezicali TUIP Tratmentul chirurgical Adenomectomia transvezical Prostate > 40g Patologie asociat (diverticuli, calculi vezicali voluminoi) 1. Dilataie prostatic transuretral cu balon
2. Hipertermia cu microunde (45 60 0 C)
3. Stenturi prostatice Tratmentul neconvenional Varicocelul Varicocelul Def. Dilataia varicoas a venelor spermatice localizat la nivelul cordonului (E. Proca)
Etiopatogenie VARICOCELUL PRIMITIV dilatarea se produce dup vrsta pubertii (15-35 ani) predomin partea stng vena spermatic stng avalvulat se vars n VRS n unghi drept VARICOCELUL SIMPTOMATIC nu are o parte favorit obstacol extrinsec : adenopatii, tu renale, etc.
Anatomie patologic varicozitile: grupul venos spermatic anterior asociat apare subierea prin atrofie a muchilor cremaster i dartos staza sangvin cu timpul duce la tulburri ale spermatogenezei Tablou clinic varicocelul de volum moderat nu produce nici o simptomatologie jen scrotal greutate la nivelul scrotului EX OB: scrot alungit asimetric partea bolnav atrn flasc Palpare rsucirea ntre degete a unor intestine de pasre ectazii venoase manifestri de boli de colagen hernii de slbiciune Diagnostic Clinic pe baza caracteristicilor descrise Dg diferenial dintre originea primitiv sau secundar a suferinei Refluxul venos: eco Doppler spermatic (Valsalva) flebografie Evoluia extrem de lent senzaii locale penibile tulburri trofice ale testicolului i teg. scrotal lipsa de igien flebit spermatic, tromboze definitive Tratament Indicaii pentru cura chirurgical: volum important senzaii subiective insuportabile cuplu steril / oligoastenospermie DE asociat
Tratament Operaii: SCLEROTERAPIA anterograd retrograd LAPAROSCOPICE ligatura/clipare vene spermatice n segmentul iliac CLASICE: IVANISSIEVICH PALOMO MICROCHIRURGICALE anastomoza venei spermatice la vena epigastric inf. Cura laparoscopic a varicocelului incizia peritoneului izolarea veneispermatice inspecia local pulsaiile arterei vene restante Cura laparoscopic a varicocelului Cliparea venei controlul hemostazei HIDROCELUL Hidrocelul Def. Hidrocelul n general este o colecie acumulat ntr-un spaiu mrginit de seroase testicol cord meningeal Lichidul colectat coloraie serocitrin compoziie de exudat Hidrocelul defect de nchidere a canalului vaginal punct decliv de drenaj a secreiilor peritoneale asocierea cu hernia inghinal
Hidrocelul Hidrocelul congenital defect de nchidere a canalului vaginal apare la copii Hidrocelul adultului infecie (filarioza drenaj chilos(colesterol, Ca)) tumor traumatism Hidrocelul adultului INFECIA filarioza: lichid chilos, tulbure depozite de colesterol i Ca ngroarea tunicii vaginale prin proliferare fibroas Hidrocelul adultului Cauze tumorale tumori testiculare cu celule germinale sarcoamele cu dezvoltare scrotal Traumatisme testicolului cordonului spermatic Transplantul de rinichi ipsilateral Starzl et al., 1970 Tabloul clinic tumor scrotal, testicul mrit disconfort, durere surd cu iradiere n zona inghinal senzaie de greutate scrotal
Hidrocelul - diagnostic Tratamentul chirurgical numai n cazurile voluminoase disabiliti consecutive volumului i deformrii locale tare psihice consecutive deformrii locale Procedeele chirurgicale cura Winkelmann a hidrocelului
procedeul Lord Malformatii congenitale renale MALFORMAII CONGENITALE ALE RINICHILOR
1. ANOMALII DE NUMR Agenezia renal - absena rinichiului (mai frecvent n stnga) - absena arterei renale. hipertrofia compensatorie Aplazia renal - exist mugurele embrionar renal - rinichi rudimentar, nefuncional, degenerat chistic, calcificri - artera renal hipoplazic - bazinetul, ureterul lipsesc - ureter orb Imagistic: - calcificri chistice n loja renal - absena excreiei de partea respectiv - hipertrofie compensatorie Rinichiul supranumerar - rinichi independent cu caviti excretorii i vascularizaie proprie - rinichi ectopic,lombar inferior - ureter - abuare ectopic
2. ANOMALII DE MRIME Hipoplazia renal - parial - total - uni sau bilateral Imagistic - rinichi miniatural - index parenchimatos normal - raport parenchim sinus renal pstrat - caviti excretorii mici de form normal Diagnostic diferenial - rinichi mic pielonefritic - rinichi vascular Hipertrofia renal - rinichi mare, deobicei bilateral
- parenchimul renal gros - caviti excretorii cu diametrul crescut - vase cu diametrul crescut - proporiile renale armonioase - rar unilateral - hipertrofie compensatorie (n agenezie, hipoplazie) 3. ANOMALII DE FORM Persistena lobulaiei fetale - normal dispare dup 4 ani - rinichi cu contur poliarcuat, vascularizaie normal, caviti excretorii normale Fuziunea renal - forma bilateral simetric - forma bilateral asimetric - forma unilateral asimetric Forma bilateral simetric: - rinichi n potcoav 1/600 persoane, cei doi rinichi sunt unii printr-o punte de parenchim la nivelul polului inferior sau superior (potcoav inversat) - rinichiul n S (rinichiul sigmoid) Imagistic : - axul renal este inversat - rinichi malrotai - hilul renal orientat ortograd deobicei anterior - punte de parenchim situat anterior AO i VCI care unete polii inferiori, polii superiori, polul inferior cu polul superior al rinichiului controlateral - ureterele au o emergen atipic - vascularizaie direct din AO
4. ANOMALII DE POZIIE Ectopia - ectopie cranial rinichi intratoracic - ectopie caudal lombar inferior, rinichi pelvian, presacrat - ectopie ncruciat Imagistic: - rinichi n poziie anormal - ureterul lung, scurt - vascularizaie - din vasele nvecinate Malrotaia - normal hil renal orientat intern - rinichi malrotat: hilul este anterior, posterior, extern - artere renale multiple cu emergen atipic 5. ANOMALII DE STRUCTUR ALE PARENCHIMULUI Clasificare: Boli renale chistice displazice - rinichiul multichistic - displazia chistic segmentar - hipoplazia renal cu displazie plurichistic - chiste multiple asociate cu obstrucia cilor urinare Boli renale chistice ereditare - boala polichistic hepatorenal - boala chistic a medularei - boala microchistic renal cu sindrom nefrotic congenital Chiste renale n sindroamele malformative ereditare - scleroza tuberoas Bourneville - maladia Lindaun - sindrom hepato-cerebro-renal
Chiste renale nondisplastice i non ereditare - chiste n trisomia D sau E - chiste corticale: simple multiloculare - chiste medulare: rinichiul n burete chistul pielogen diverticolul caliceal - chiste extraparenchimale: chist parapielic chist pararenal
Rinichiul n burete (rinichi spongios - boala Cacchi Rici) - mai frecvent la brbai - ectazii ale tubilor uriniferi - form - n evantai - n buchet de flori - n ciorchini - n mozaic Imagistic: Renal simpl - calcificri la nivelul piramidelor renale Urografie - opacifiere a piramidelor renale, cu persisten de 6-12 ore CT - imagini hiperdense la nivelul piramidelor renale
1. Agenezia vezical - apare n cadrul sindroamelor plurimalformative 2. Hipoplazia - vezic de dimensiuni reduse - perei subiri 3. Duplicaia vezical - duplicaia complet - dou imagini vezicale distincte avnd ureter i uretr proprie - duplicaie incomplet - dou imagini vezicale distincte care au un col vezical comun i o sigur uretr - vezic septat - sept median - sept orizontal (vezic n clepsidr) - vezic multiseptat 4. Megavezica - vezic mare cu capacitate peste 1000ml - perei subiri, fr trabeculaie - asociat deobicei cu dolicocolon Dg. diferenial: - vezica neurogen - sindromul stazei vezicale 5. Diverticolii congenitali - imagini transonice, hipodense, de plus de substan cu pedicol
6. Sindr. megacistic - microcolon - hipoperistaltism 7. Ureterocelul - dilataie chistic a ureterului terminal (intra sau extravezical) - determin retenie de urin i PNC secundar obstruciei 8. Valva uretral posterioar - pliu mucos la nivelul uretrei post. care produce obstrucie cu retenie urinar - vezic urinar destins cu hipertrofie muscular, accentuarea trabeculelor - uretra prostatic dilatat deasupra valvei 9.Sindrom Prune-Belly - absena, hipotrofia peretelui abd. ant. median - malformaii gastrointestinale i cardiovasculare - vezica mare cu domul ataat ombilicului - diverticol de urac - trigon vezical larg - uretre dilatate, reflux vezicoureteral - hidronefroz, displazie multichistic 10. Chisturile vezicale - aspect imagistic de formaiuni chistice
LITIAZA RENAL - frecven crescut 300-400/100000 de locuitori Etiologie: dezechilibru coloido-osmotic i electrolitic urinar Calculoza renal primitiv idiopatic Calculoza renal secundar (proc. inflamator obstructiv cu staz, dismetabolic, endocrin) Calculoza renal - prerenal - calculoz primitiv - renal - calculoz primitiv - postrenal - calculoz secundar
Imagistul trebuie s: - recunoasc calculoza renal - s stabileasc cauza - s evalueze consecinele litiazei Examenul imagistic permite urmrirea - evoluiei bolii - rezultatele trat. efectuate - apariia unor complicaii Ultrasonografia: - explorare iniial, neinvaziv - evideniaz calculii indiferent de compoziia chimic, de la dimensiuni de 4mm
Imagine: - hiperreflectogen arciform cu umbr acustic (<4mm nu au umbr acustic) - situai n partea decliv a cilor urinare - mobilitate - repercursiuni asupra cavitii excretorii i asupra parenchimului renal Radiografia renal simpl: evideniaz calculii radioopaci i micti Calculii d.p.d.v. al comportamentului fa de razele X determinat de compoziia chimic a cristalelor pot fi: - radioopaci - oxalat de calciu - fosfat de magneziu - fosfat de calciu - cistina - radiotranspareni - acid uric, urai - xantin - micti
Urografia: - evideniaz calculii radioopaci, radiotranspareni i micti. - precizeaz: Localizare: tubi uriniferi, calice, bazinet, ureter, vezic urinar - unilateral - bilateral Forma calculilor - dup compoziia chimic - calculi n form de stea, bob de zmeur- oxalai - calculi coraliformi - fosfai - calculi conglomerai - cistina - calculii rotunzi, netezi, lobulai - urai - nefrocalcinoz - oxalai - dup localizare:- triunghiular - calice, bazinet - rotund, ovalar- ureter, vezic urinar - faetat - n caviti mari
Calculoza radiotransparent - 5-10% - se evideniaz numai ultrasonografic i urografic (imagini lacunare) - form rotund, ovalar, contur neregulat Repercursiuni asupra cavitilor excretorii: - imaginea prea frumoas renal cu terminaie n cup invers (Bergmann) - ntrzierea secreiei i excreiei renale, dilatarea cavitilor excretorii i deformarea lor - rinichiul mut urografic Repercursiuni asupra parenchimului - atrofia prin presiune (reducerea parenchimului ntre conturul extern i linia Hodson) localizat total factori inflamatori (pielonefrit obstructiv, pionefroz, pielonefrit xantogranulomatoas Existena unor complicaii
DIAGNOSTIC DIFERENIAL Al calculilor radioopaci:- diabet zaharat - abuz de fenacetin - postiradiere - calculi colecistici, vezic de porelan - calcificri renale, tbc, chist hidatic - calcificri suprarenale - calcificri hepatice - calcificri vasculare - chist dermoid - calculi pancreatici - calcificri n peretele toraco-lombar - calcificri n micul bazin (flebolii, fibrom, simpexioane prostatice) - resturi de substan de contrast n tractul digestiv - resturi stercorale - ganglioni calcificai - calcificarea cartilajelor costale - calcificarea ligamentelului ileolombar - apofize transverse fracturate - franjuri epiplooici calcificai Al calculilor radiotranspareni - edem al mucoasei - cheaguri de snge - corpi strini - tumori benigne, maligne de uroteliu - bule de gaz - puroi, fibrin
Al sindromului obstructiv - calculozele din ectaziile tubulare nefrocalcinoza medular - stenoze congenitale, post inflamatorii - tumori primitive, secundare de uroteliu - membrane endoluminale - vase aberante compresive - aderene - tumori compresive de vecintate - iatrogene - detritusuri PROCESE INFLAMATORII RENALE I PARARENALE
PIELONEFRITA
PIELONEFRITA ACUT - proces infalamtor interstiial care se extinde de la tubii renali spre cortical - se diagnosticheaz clinic i biologic Imagistic Ultrasonografia: n formele difuze - rinichi mari, hipoecogeni - parenchimul renal ngroat - lipsa diferenierii cortico-medulare - dilatare moderat a calicelor i bazinetului Urografia - rinichi mare - hipotonia cavitilor excretorii - bazinet neomogen opacifiat CT - rinichi mrit global sau parial, contur difuz - ngroarea septelor renofasciale - trame n grsimea perirenal - dup SDC rinichiul devine heterogen ptat cu benzi hipodense medulare i corticale - tardiv n regiunea tubular apare o hiperdensitate care contrasteaz cu restul parenchimului hipodens
PIELONEFRITA EMFIZEMATOAS - germeni anaerobi - la diabetici - afectarerenal bilateral - prezen de aer n cavitile excretorii; n forme grave n cortical i spaiul perirenal Ulltrasonografia: - imagini hipoecogene mobile n cavitile excretorii Urografia: - rinichi mare - neomogen cu benzi transparente radiare CT: - imagini cu densitate aeric n cavitile excretorii i parenchimul renal realiznd un aspect radiar
TUBERCULOZA RENAL - apare n perioada de diseminare - precoce - primoinfecie - tardiv - dup o perioad asimptomatic
- surs - ganglionar, pulmonar, tuberculoz extrapulmonar Patogenez - diseminare hematogenparenchimul renal unde formeaz noduli miliari n regiunea cortical asociai uneori cu caverne migrare spre medularpielon - calice, bazinet,ureter, vezic urinar Ultrasonografia: nu exist semne patognomonice - faza iniial - aspect normal - faza de stare - dilatri caliceale - imagini transonice hipoecogene+calcifieri n parenchim - leziuni ureterale, dilatri - vezic mic i inextensibil
- faza tardiv: - tuberculom - mas ecogen - rinichi mic cu ecogenitate mixt destructuralizat - calcificri mari, aspect heterogen Renala simpl: - calcificri renale sau ganglionare - rinichi mastic Urografia - semne variabile cu stadiul de evoluie ST. I - focare miliare corticale, confluentecazeificare - caverene - fr semne radiologice ST.II - focar ulcerocavitar rupt n cile excretorii - cuprinde un calice sau un grup caliceal - semnul Lichtemberg- Ravassini - cupe caliceale cu contur ters, aspect dinat (ros de molii) - caverne cu contur neregulat zimat ST. III - modificri n parenchim - fibroz, scleroze - tije stenozate cu dilataii caliceale supraiacente (aspect n mciuc, aspect n margaret) - bazinet stenozat - ureter cu stenoze etajate (aspect moniliform) - vezic urinar, hemicontractur, opacifiere mai slab (semnul Freundemberg-Constantinescu) - vezic mic inextensibil - rinichi mastic, rinichi mic nefuncional cu calcificri
CT: - zone hipodense mici n cortical (leziuni exudative) difuz conturate - caverne - zone hipodense contur neregulat calcificri pericavitare - calice dilatate dispuse radiar - cortical renal micorat - calcificri mari cu contur neregulat - ganglioni calcificai - bazinet dilatat stenoz - rinichi mastic
PIONEFROZA
- proces inflamator purulent ntr-un sistem pielocaliceale, dilatat asociat cu distrucia parenchimului renal Cauze: - inflamaia parenchimului (tbc, abces, carbuncul renal) + obstrucie - nefropatie obstructiv Ultrasonografia: - rinichi cu index parenchimatos redus, - - caviti excretorii dilatate cu ecouri n interior - calculi Radiografia simpl: - rinichi mare - tergerea conturului muchiului psoas - calculi Urografia: - rinichi mare - sistem pielocaliceal dilatat cu contur neregulat
ABCESUL RENAL
- proces inflamator renal localizat, unic, unilateral Etiologie: - abcese primare - abcese secundare (chiste, hematoame, etc.) - chiste i hematoame Ultrasonografia: Perioada de formare - zon ecogen difuz delimitat cu mici imagini hipoecogene centrale Perioada de stare - zon hipoecogen, transonic, delimitat de un perete gros cu ecouri n interior (bule de gaz, sfacele) uneori sediment decliv, cloazonri Renala simpl - rinichi mare - contur ters Urografia - proces localizat care disloc calicele i bazinetul - poate fistuliza n cavitile excretoriiimagine de cavitate cu contur neted
CT - zon hipodens (20-30HU) cu efect de mas, contur neregulat cu zone aerice n interior - dup SDC peretele abcesului este bine conturat i delimitat de structurile din jur - modificrile grsimii perirenale - propagarea procesului la acest nivel
TUMORILE RENALE A. TUMORI BENIGNE (chiste, fibroame, papiloame, angiomiolipoame) B. TUMORI MALIGNE CANCERUL DE UROTELIU CANCERUL RENAL PROPRIU-ZIS (PARENCHIMATOS)
TRAUMATISMELE RENALE
contuzii, fisuri sau rupturi parenchimatoase Radiografia renal simpl: - tergerea conturului renal, a marginii muchiului psoas - opacifierea lojei renale Urografia i.v. este util pentru relevarea condiiei morfologice i funcionale a rinichiului de partea opus. La nivelul rinichiului traumatizat se observ: - opaciti intrarenale sau perirenale, cu contur flu,neregulat - amputri - compresiuni - dislocri a cilor excretorii - lacune neomogene, cu contur neregulat Arteriografia renal: - deplasri sau subieri ale vaselor intraparenchimatoase sau ale vaselor renale mari - avulsia de fragmente de parenchim - anevrisme - tromboze - fistule arterio-venoase sau arterio- pileo-caliciale - extravazarea substanei de contrast DIAGNOSTIC RADIOIMAGISTIC AL AFECIUNILOR VEZICALE, PROSTATICE I URETRALE Metode de investigaie Radiografia renal simpl Cistografia ascendent, descendent i prin puncie suprapubian Anatomia radiologic normal a vezicii urinare
Malformaiile vezicii urinare Cistitele inflamatorii Papilomatoza vezical Cancerul vezical Hipertrofia de prostat i adenomul priuretral Stricturile uretrale Calculii, tumorile i malformaiile congenitale uretrale
Traumatisme renale Cauze accidente rutiere aprox. 50% accidente de munc - aprox. 30% agresiune - aprox. 15% accidente sportive accidente casnice accidente prin arm alb sau de foc iatrogene ( endoscopie, ESWL )
Clasificare Dup numrul traumatismelor : - unice - politraumatisme n funcie de integritatea tegumentar: - contuzii (traumatisme nchise) - plgi (traumatisme deschise) n funcie de mecanismul prin care se produce traumatismul: - traumatism prin strivire - cnd agentul vulnerant acioneaz direct asupra organului; - traumatism prin decelerare brusc cnd se produc de regul smulgeri de pediculi vasculari. Dup gravitate, traumatismele renale pot fi uoare, medii sau grave. O clasificare mai precis este cea fcut de AAST (American Association of Surgery of Trauma): - gradul I- contuzie, hematom subcapsular; fr laceraia parenchimului - gradul II- laceraie pn la 1 cm adncime n cortexul renal; fr extravazare urinar - gradul III- laceraie peste 1 cm adncime n cortexul renal; fr extravazare urinar - gradul IV- laceraia se extinde prin cortexul renal, medular i n sistemul colector; traumatism minor al arterei renale sau venei cu hematom constituit - gradul V- rinichi explodat; devascularizaia rinichiului, avulsie hilar. Clasificarea traumatismelor renale dup American Association of Surgery of Trauma Tablou clinic durere lombar hematurie micro sau macroscopic prezena unei formaiuni tumorale lombare n cazul traumatismelor grave: puls sczut, hipotensiune arterial Investigaii Se efectueaz: Examen sumar de urin (pentru evidenierea hematuriei) Analize sanguine uzuale (hemoleucograma, glicemie, VSH etc.) Investigaii imagistice: - Radiografia renal simpl Se observ: - tergerea conturului renal, a marginii muchiului psoas - opacifierea lojei renale
- Urografia i.v. este util pentru relevarea condiiei morfologice i funcionale a rinichiului de partea opus. La nivelul rinichiului traumatizat se observ: - opaciti intrarenale sau perirenale, cu contur flu, neregulat - amputri - compresiuni - dislocri ale cilor excretorii - lacune neomogene, cu contur neregulat
- Arteriografia renal: - deplasri sau subieri ale vaselor intraparenchimatoase sau ale vaselor renale mari - avulsia de fragmente de parenchim - anevrisme - tromboze - fistule arterio-venoase sau arterio-pileo-caliciale - extravazarea substanei de contrast
- Ecografia este o investigaie care monitorizeaz evoluia unui traumatism, oferind informaii despre starea parenchimului renal, prezena i evoluia unor colecii perirenale i starea cavitilor intrarenale. - Tomografia computerizat i rezonana magnetic nuclear sunt investigaii de mare valoare, fiind utile att pentru aprecierea rinichiului i a spaiului perirenal traumatizat, ct i a organelor intraperitoneale.
Complicaii Complicaii precoce: Hemoragie masiv retroperitoneal rezultat n urma rupturilor renale importante sau a interesrii pediculului vascular, care are drept rezultat exsanguinare rapid, cu oc hemoragic. Dac hemoragia nu cedeaz spontan, se intervine chirurgical. Hematoamele retroperitoneale voluminoase pot evolua supurativ, cu dezvoltarea unui abces perirenal. n aceast situaie tratamentul chirurgical de evacuare a coleciei are caracter de urgen. Complicaiile tardive sunt secundare procesului de fibroz retroperitoneal ce rezult n urma rezorbiei hematomului perirenal, i se manifest prin : - HTA posttraumatic (sindromul Page) - hidronefroz posttraumatic - scleroatrofie renal - pielonefrit cronic - anevrisme vasculare - insuficien renal Tratament Tratamentul urmrete combaterea ocului, hemoragiei, infeciei i restabilirea capacitii funcionale renale. n funcie de forma clinic: - n traumatismele uoare - tratament medicamentos i urmarirea evoluiei. - n formele de gravitate medie (hematom intrarenal sau perirenal, revarsat abundent uro-hematic) - se intervine chirurgical pentru a preveni complicaiile secundare i sechelele. - n formele grave - intervenia chirurgical nefrectomia (rinichiul contralateral trebuie s fie sntos) - n formele cu leziuni abdominale asociate (splin, ficat etc.) tratamentul va fi efectuat concomitent.
a) investigaii radiologice - radiografie simpl - pielografie - urografie - cistografie - arteriografie b) examinri endoscopice - cistoscopia c) explorarea funcional a aparatului renal - examenul urinei - sumar-macroscopic - microscopic-sediment (elemente figurate, cilindri, celule epiteliale) - biochimic - testul Addis-Hamburger - examenul sngelui - uree - acid uric - creatinina - ionograma (Na, K, Ca, CI) - p H - rezerva alcalin - probe clearance - explorarea secreiei tubulare - proba cu B.S.P. - nefrograma - scintigrafia renal - probe cu indigo-carmin - proba de concentraie i diluie - proba Zimniki d) puncia vezical e) sondajul vezical f) puncia biopsic ARTERIOGRAFIA RENAL
Examen radiografic al arterelor rinichilor efectuat prin puncie arterial sau venoas, care are ca scop observarea strii vaselor rinichiului pentru a depista eventuale anomalii, cauza ngustrii acestor vase, semnele unei tumori sau ale unui traumatism renal. Dei tehnica sa a fost simplificat, graie prelucrrii electronice a imaginilor (arteriografia computerizat, realizat printr-o simpl injecie intravenoas), aceasta este mai puin practicat pentru studiul rinichilor dect alte examene, cum este, de exemplu, scanarea.
Tehnica Arteriografia renal este un examen radiografie al crui principiu const n msurarea diferenelor de absorbie a razelor X de ctre diverse esuturi pe care razele le traverseaz. Radiografiile realizate evideniaz aceste diferene. Pentru a putea fi vizualizate vasele, se injecteaz cu puin timp naintea examenului, un produs numit de contrast, opac la razele X.
Pregtirea i derularea practic Arteriografia renal prin puncie arterial necesit n prealabil efectuarea testelor de coa-gulare a sngelui. n general, ntregul examen, inclusiv pregtirea n vederea realizrii lui i supravegherea ulterioar se practic n cursul unei spitalizri de aproximativ 48 de ore. naintea examenului, pacientul este condus n sala de radiologie. I se cere s se dezbrace i s se aeze n poziia culcat pe masa de examen, cu capul bine sprijinit de aceasta. Medicul introduce uor un cateter fin, mic tub de plastic, ntr- un vas de snge uor accesibil, cum ar fi artera femural, la nivelul plicii inghinale, i apoi l mpinge uor, ajutndu-l s pro greseze n aort, apoi n artera renal, controlndu-i radioscopli poziia pe un ecran.
Arteriografia renala prin punctie venoasa i este injectat mai nti un produs de contrast iodat ntr-o ven de la nivelul plicii cotului. Difuzia acestuia antreneaz n organism o senzaie de cldur, care ns dispare rapid. Imaginile obinute sunt analizate electronic. Dup o scurt perioad de repaus, de aproximativ 15 minute, pacientul poate pleca i i poate relua activitile.
Efecte secundare Dac injecia pe cale venoas nu este mai neplcut dect orice alt injecie, puncia arterei femurale este un pic mai dureroas. Pe de alt parte, aceasta poate prezenta riscuri, n special la persoanele vrstnice ale cror vase de snge prezint o mai mare fragilitate din cauza depozitelor de colesterol. Ca urmare a examenului, se poateproduce un hematom sau, rar, o hemoragie. Aceast eventualitate justific spitalizarea CISTOGRAFIA RETROGRAD
Examen radiologic care are ca scop studierea strii i funcionrii canalului uretrei i al vezicii, n momentul n care aceasta se umple i evacueaz urina. Cistografia retrograd sau uretrocistografia ascendent i mic- ional (U.C.A.M.), permite depis-tarea unui obstacol n canalul uretrei sau un reflux al urinei din vezic spre rinichi.
Tehnica U.C.A.M. este un examen radi-ografie al crui principiu const n msurarea diferenelor de absorbie a razelor X de ctre diversele esuturi ale canalului uretrei i ale vezicii, pe care acestea le traverseaz. Radiografiile realizate evideniaz aceste diferene de absorbie. Pentru a putea fi vizualizate uretra i vezica, trebuie injectat un produs numit de contrast, opac la razele X. Pregtirea i derularea practic Cistografia retrograd se practic n sala de radiologie, n condiii aseptice riguroase. naintea examenului, asistenta medical invit pacientul s se dezbrace i s se aeze n poziia culcat pe masa de radiologie. Medicul introduce atunci prin canalul uretrei o canul (sau o sering special), prin intermediul creia injecteaz produsul de contrast iodat, apoi o sond prin care va umple cu ap vezica, puin cte puin. El realizeaz diferite cliee n timp ce uretra i vezica se umplu, ultimul clieu efectundu-l cnd acestea sunt pline. Retrage apoi canula i i cere pacientului s urineze. n acest timp, efectueaz noi cliee, ultimul prezentnd vezica complet goal. Examenul dureaz aproximativ 30 de minute.
Efecte secundare Cistografia retrograd nu este nsoit de nici un efect secundar. Singurul moment neplcut poate fi acela al introducerii canulei, dar aceast manevr nu este dureroas. Medicul prescrie, n general, un scurt tratament cu antibiotice pentru a preveni riscurile infeciei. Se ntmpl c pacientul s resimt o durere la prima urinare dup examen i s descopere prezena unei mici cantiti de snge n urin. Aceste semne nu trebuie s l alarmeze, pentru c dispar rapid.
De reinut Spre deosebire de alte examene, acesta nu este contraindicat persoanelor alergice la iod, pentru c, n acest caz, produsul nu ptrunde n snge. Rezultatele sunt transmise n 24 de ore medicului curant. Acesta i ofer pacientului clieele nsoite de o fi medical explicativ.
CISTOSCOPIA
Examen care are ca scop observarea peretelui vezicii i reperarea la nivelul acestuia a eventualelor leziuni. n acest ultim caz, medicul poate lua decizia de a practica imediat biopsiile, ceea ce nseamn s preleveze frag- mente de esut destinate analizrii n laborator.
Tehnica Cistoscopia se face cu ajutorul unui endoscop adaptat pentru observarea vezicii, cistoscopul. Acesta este format dintr-un sistem optic din fibre de sticl i lentile racordat la o surs luminoas, dintr-un sistem de irigaie i dintr-un canal de operare prin care se introduce dac medicul decide s efectueze prelevri imediat dup examen o pens de biopsie
Pregtirea i derularea practic Acest examen se practic, n general, fr spitalizare. Atunci cnd cistoscopia nu este destinat simplei observri n vederea stabilirii unui diagnostic, aceasta se practic n majoritatea cazurilor, fr anestezie la femei i sub anestezie local la brbai. Cistoscopia se practic atunci la debutul examenului, prin introducerea unui gel pe canalul uretrei. Atunci cnd cistoscopia este efectuat n scop terapeutic (ablaia polipilor), ea implic practicarea unei anestezii locale peridurale, sau chiar o anestezie general, att la femei, ct i la brbai. Anestezia general este realizat n blocul operator, de ctre un medic anestezist. naintea examenului, asistenta medical invit pacientul s se dezbrace, cel puin n partea infe-rioar a corpului, apoi s se aeze n poziia culcat pe masa de examen, cu capul perfect sprijinit de mas, cu gambele ndoite i genunchii deprtai, simulnd poziia numit ginecologic. Medicul introduce uor aparaul care traverseaz orificiul canalului uretrei i ajunge n vezic. Injecteaz apoi ap steril pentru a uura deprtarea pereilor acesteia, facilitnd astfel observarea. Examenul dureaz aproximativ 5 minute, timp n care doar introducerea cistoscopului poate prea neplcut, dar nu este dureroas.
Efecte secundare Cistoscopia nu este nsoit de nici un efect secundar. Pacientul poate pleca imediat dup examen i i poate relua activitile curente. De reinut Singurele contraindicaii survin n cazul tulburrilor majore de coagulare a sngelui (din cauza riscului hemoragiei care ar putea fi provocat de introducerea cis-toscopului) i al infeciilor prostatei, datorit faptului c germenii se pot rspndi atunci cnd se vehiculeaz sonda. Medicul se asigur, n cursul consultaiei care precede examenul, c pacientul nu sufer de nici una dintre aceste afeciuni. Se ntmpl, n cazuri rare, ca cistoscopia s nu poat fi efectuat din cauza ngustrii sau blocrii canalului uretrei prin presiunea unei prostate mrite n volum. Rezultatele examenului vizual al vezicii sunt cunoscute imediat i consemnate pe un buletin de analiz. Rezultatul analizei prelevrilor efectuate (a biopsiilor) este adresat medicului care a prescris examenul, dup un interval de 8-10 zile.
ECOGRAFIA ENDORECTALA A PROSTATEI
Examen care are ca scop observarea prostatei, direct pe ecran, cu ajutorul unei sonde cu ultrasunete, pentru a-i determina, dup o studiere minuioas, dimensiunile i structura. Confruntnd aceste observaii cu rezultatele examenelor complementare, medicul va putea pune cu precizie un diagnostic.
Tehnica Ecografia se bazeaz pe principiul pe care l au ultrasunetele de a se reflecta pe organele pe care le ntlnesc. Ecourile, astfel napoiate, sunt traduse n imagini pe un ecran sau pe o hrtie fotografic. Ultrasunetele sunt emise i recepionate prin intermediul unei sonde care conine un cristal de cuar. Aceasta este introdus de medic n rect, n scopul de a se apropia ct mai mult de prostat.
Ecografia prostatei necesit ca vezica s fie plin n momentul examenului. Pacientul trebuie deci s bea cu o or nainte o jumtate de litru de ap n 10-15 minute. Este mai bine ca pacientul s bea lichidele n clinic pentru a evita ca senzaia imperioas de a urina s l deranjeze pe strad. Dac nevoia de a urina este prea acut, pacientului i se va permite s urineze puin pentru a se liniti, dar I se va atrage atenia s nu i goleasc vezica urinar n ntregime. Acest examen are loc n sala de ecografie i se desfoar n pe-numbr pentru ca imaginile s fie ct mai clare pe ecran. naintea examenului, asistenta medical invit pacientul s se dezbrace i s se aeze n poziia culcat pe spate sau culcat pe o parte. Medicul introduce uor sonda, n prealabil lubrifiat, prin anus pn la rect. Acest moment al examenului este cu siguran neplcut, dar nedureros i nu prezint nici un risc. Medicul rotete sonda pentru a observa pe ecran prostata, pe care o examineaz din diferite unghiuri. Examenul dureaz n jur de 15 minute. Pacientul poate apoi pleca i i poate relua activitile obinuite. Dac medicul descoper n cursul examenului o anomalie, el poate decide efectuarea unei biopsii a prostatei. Aceast prelevare de fragment de esut, realizat sub un tratament cu antibiotice, va avea loc sub control ecografic. Efecte secundare Ecografia endorectal a prostatei, al crei principiu se bazeaz pe emisia ultrasunetelor, nu este nsoit de nici un efect secundar, chiar dac ea poate prea neplcut anumitor pacieni. Doar o afeciune a anusului (hemoroizi, fisur etc.) risc s o fac relativ dureroas. De reinut Dimensiunea redus a sondelor utilizate, face ca introducerea i manipularea lor s fie nedureroase. Rezultatele sunt transmise dup 24 de ore direct medicului care a prescris examenul. El adreseaz la rndul su pacientului clieele i o fi medical explicativ a acestora.
ECOGRAFIA RENAL
Examen care are ca scop observarea direct pe un ecran a parenchimului (esutului renal), i a cii de evacuare a urinei formate n calice i bazinet, n special pentru depistarea eventualilor calculi. Ecografia renal permite, de asemenea, msurarea dimensiunii rinichilor, detectarea unei eventuale dilataii a cilor urinare sau a unei leziuni intrarenale. Confruntnd aceste observaii diferite cu rezultatele examenelor complementare, medicul va putea pune cu precizie un diagnostic. Tehnica Ecografia se bazeaz pe proprietatea pe care o au ultrasunetele de a se reflecta pe organele pe care le ntlnesc. Ecourile astfel primite sunt traduse n imagini pe un ecran sau pe hrtie fotogracic. Ultrasunetele sunt emise i primite prin intermediul unei sonde, coninnd un cristal de cuar, pe care medicul o poziioneaz i o deplaseaz n regiunea rinichilor pacientului.
Pregtirea i derularea practic Ecografia renal necesit un post alimentar pe care pacientul trebuie s-l in cu cteva ore naintea examenului, ceea ce nseamn c nu trebuie s mnnce sau s bea n acest interval de timp, pentru c digestia alimentelor solide sau lichide sporete cantitatea de gaze intestinale i prezena acestora face dificil interpretarea imaginilor. Acest examen se deruleaz n sala de ecografie, ntr-o lumin obscur, pentru ca imaginile s apar ct mai clar pe ecran. Asistenta medical invit pacientul s se dezbrace, i s se aeze n poziia culcat pe masa de examen. Medicul aplic apoi un gel fr grsime pe abdomen i n zona lombar: senzaia de rece pe care acesta o provoac poate fi uor neplcut pentru pacient. Gelul are rolul de a asigura un contact perfect ntre piele i sond i faciliteaz difuzia ultrasunetelor. Medicul plimb sonda pe zona corespondent rinichiului, examinndu-l permanent pe ecranul su de control. i cere din cnd n cnd pacientului s inspire profund, s- i in respiraia sau s-i schimbe poziia, cel mai adesea s se sprijine pe o parte pentru a obine o imagine ct mai bun. Examineaz apoi aspectul orga-nelor nvecinate: ficatul, splina, vezicula biliar. Examenul dureaz aproximativ 30 de minute. La final, gelul este curat, dup care pacientul poate pleca, poate mnca normal i i poate relua activitile obinuite.
EXAMENUL CITOBACTERIOLOGIC AL URINEI (E.C.B.U.)
Examen care are ca scop analizarea n laborator a numrului de celule (globule roii, globule albe etc.) existente n urin. Examenul permite n egal msur depistarea i identificarea unei eventuale prezene a germenilor responsabili de o infecie urinar. Urina, n stare normal, nu conine nici un microb. Dar n cazul unei infecii germenii se dezvolt, mai ales, n vezic. Pentru a diagnostica o infecie urinar trebuie s se evidenieze cel puin un numr de 100 000 de germeni/mililitru. Dac totui urina conine germeni, dar n cantitate mai mic dect cea precizat anterior, se consider c a avut loc o contaminare a probei la recoltarea sau manipularea urinei. Medicul se va asigura, n funcie de simptomele constatate i de numrul globulelor albe coninute n urin, de precizia diagnosticului pe care l va pune pacientului. Normal, acest numr este de cel mult 10 000/ml. Dac aceast cifr este depit, se poate vorbi de leucociturie i, foarte probabil, de o infecie urinar.
Tehnica Examenul citobacteriologic al urinei const n recoltarea acesteia ntr-un flacon steril, pentru a fi prezentat n cel mai scurt timp posibil laboratorului care va realiza diferitele analize. Pentru ca examenul s fie efectuat n cele mai bune condiii, adic urina s fie analizat imediat dup ce pacientul a urinat, recoltarea probei se face, n general, n laboratorul medical. Pacientul i poate recolta urina i la domiciliu, dac va avea grij s respecte cu strictee regulile de igien local i nu va ntrzia s aduc proba ct mai repede la laborator dup recoltarea ei.
Pregtirea i derularea practic Indiferent unde este efectuat recoltarea, n laborator sau la do-miciliu, aceasta presupune respectarea anumitor reguli. Trebuie recoltat, n msura n care este posibil, prima urin de diminea; nu este necesar ca pacientul s aib stomacul gol. Dup ce i-a splat minile cu ap i spun, pacientul trebuie s dezinfecteze zona urinar cu ajutorul unei comprese mbibate ntr-o soluie antiseptic prescris de medic i care se gsete n farmacii. Chiar dac urina nu conine nici un microb, aceast regiune ca i extremitatea canalului uretrei conine ntotdeauna, n mod natural, germeni care vor falsifica rezultatul. Din momentul de nceput al urinrii i pn la sfritul acesteia, prepuul penisului trebuie s fie meninut ct mai n spate, pentru a nu lua contact cu urina; femeia trebuie s-i deprteze labiile mari. Aceste gesturi evit contaminarea cu germenii din exterior. Pacientul, indiferent de sex, nu trebuie s recolteze primul jet de urin, care permite splarea uretrei i a orificiului urinar. Trebuie deci urinat cteva secunde nainte i apoi recoltat urina pentru analiz ntr-un recipient steril. Cteodat este necesar exersarea ntreruperii miciunii, pentru ca urina s poat fi recoltat din mijlocul jetului urinar.
Efecte secundare E.C.B.U., examen inofensiv i absolut nedureros, nu este nsoit de nici un efect secundar. Din momentul n care se stabilete c pacientul i recolteaz singur urina la domiciliu, este necesar ca acesta s respecte riguros precauiile menionate mai sus. Orice contaminare cu germeni din exterior sau din propriul organism, falsific rezultatul examenului. De reinut Acest examen nu trebuie realizat atunci cnd pacientul urmeaz un tratament cu antibiotice sau antiseptice. n caz contrar, un asemenea tip de tratament trebuie ntrerupt cu cel puin 48 de ore nainte. Tratamentul cu produsele mai sus menionate distruge ntr-o mare msur germenii, fcnd dificil sau chiar imposibil interpretarea examenului. Rezultatele sunt cunoscute ntr-un interval de 2 zile i sunt adresate sub form scris pacientului
UROGRAFIA INTRAVENOAS
Examen al aparatului urinar care are ca scop studierea esutului renal i a cilor de evacuare a urinei. Acesta permite punerea n eviden a anumitor malformaii care afecteaz calicele, bazinetele, ureterele i locul lor de inserie n vezica urinar.
Tehnica
Urografia intravenoas este un examen radiografie care const n msurarea diferenelor de absorbie a razelor X de ctre diverse esuturi ale aparatului urinar pe care razele le traverseaz. Radiografiile realizate evideniaz aceste diferene. Pentru a putea fi vizualizate organele interesate, se injecteaz pe cale intravenoas, n timpul examenului, un produs numit de contrast, opac la razele X, care se elimin prin urin.
Pregtirea i derularea practic Urografia intravenoas necesit, n general, ca pacientul s aib stomacul gol, mai precis s nu fi mncat sau but cu 8-12 ore naintea examenului. Medicul precizeaz ntotdeauna acest lucru n timpul consultaiei precedente urografiei. naintea examenului, asistenta medical invit pacientul s se dezbrace i s se aeze n poziia culcat pe masa de radiografie. El introduce un cateter fin ntr-o ven de la nivelul plicii cotului, apoi injecteaz produsul de contrast iodat. Cateterul rmne n acea poziie pe ntreg parcursul examenului, pentru a permite o eventual reinjectare. Difuzia produsului antreneaz o senzaie de cldur intern care se estompeaz ns rapid. Radiografiile sunt realizate la intervale regulate i permit urmrirea progresiei lente a produsului n aparatul urinar. obinuite.
Dup aceast prim serie de cliee, pacientul poate prsi masa de examen, se poate plimba, poate bea ateptnd ca vezica s se umple. Totui, el trebuie s revin periodic n sala de examen pentru ca radiologul s realizeze noi cliee. n general, acesta efectueaz 6 cliee, apoi un al aptelea n timp ce pacientul urineaz i, n fine, ultimul cnd vezica este goal. n unele cazuri, medicul comprim abdomenul cteva secunde cu ajutorul unui mic balon sau chiar cu minile pentru a vizualiza mai bine ureterele. La finalul examenului, radiologu retrage cateterul. O dat developate clieele, acestea sunt interpretate i transmise mediculu curant Urografia dureaz aproximativ o or, dup care pacientul poate pleca i i poate relua activitile Efecte secundare Urografia intravenoas nu estt nsoit de nici un efect secunda- grav. Doar pacienii care sufer de insuficien renal trebuie s respecte anumite precauii i, n special, s consume multe lichid, nainte i dup examen pentru a fi bine hidratai. De reinut Acest examen nu se practica niciodat la femei n a dou parte a ciclului menstrual, din cauza riscurilor pe care razele X le-ar putea reprezenta pentru un eventual embrion. Injectarea produsului de contrast iodat poate provoca reactii alergice.
PUNCIA-BIOPSIE RENAL
Examen care are ca scop prelevarea unui mic fragment din rinichi pentru a fi analizat la microscop. Puncia biopsie renal (P.B.R.) este un examen de rutin, indispensabil n studierea majoritii afeciunilor renale, care permite, fr alte explorri, cunoaterea tipului de leziuni care afecteaz rinichii, putndu-se aprecia gravitatea acestora i posibilitile de tratament. P.B.R. este indicat n principal n afeciunile care ating glomerulii (formaiuni microscopice n form de ghem n care sngele este filtrat pentru a se forma urina) i se exprim prin prezena albuminei n urin n cantiti mai mult sau mai puin importante. Aceasta ajut s se stabileasc i dac un tratament cu corticoizi este indicat sau nu. Este practicat, de asemenea, n caz de insuficien renal acut de cauz nedeterminat (caz n care toxinele i deeurile nu sunt eliminate n totalitate i se acumuleaz n snge); a prezenei sngelui n urin n lipsa unor afeciuni a cilor urinare (bazinet, ureter, vezic i uretr) sau n cazul unei tumori renale. Aceast metod este foarte util pentru stabilirea diagnosticului de respingere a unei grefe renale.
Tehnica Puncia-biopsie renal se practic cu ajutorul unui ac special adaptat. Fragmentul de rinichi prelevat este fixat ntr-un mediu adaptat tehnicii de studiere la microscop (microscopie optic, electronic sau imunofluorescent etc.).
Pregtirea i derularea practic naintea acestui examen, dimensiunile i localizarea rinichilor trebuie s fie stabilite fie printr-o urografie intravenoas, fie printr-o ecografie. Datorit faptului ca pacie.itul trebuie supravegheat 24 de ore dup examen, spitalizarea acestuia este obligatorie. Pacientul se aaz cu faa n jos, cu abdomenul pe o pern. Medicul ncepe prin a repera polul inferior al unuia dintre rinichi. Practic mai nti o anestezie local, injectnd un produs anesteziant cu ajutorul unui ac lung i subire, apoi preleveaz cu un alt ac n 2-3 secunde , un fragment de rinichi de aproximativ 5 mm n diametru i 10 mm lungime. Examenul dureaz cteva minute.
Efecte secundare Datorit eficacitii anesteziei locale, puncia-biopsie renal nu este dureroas. Riscul major l reprezint hemoragia. Poate fi vorba de un hematom poziionat sub capsula rinichiului (membrana conjunctiv care l acoper) sau, mult mai frecvent, de un hematom perirenal, de obicei de dimensiuni mult mai mari, i care poate fi vizualizat la ecografie. Se poate produce i o hematurie macroscopic (prezena sngelui n urin, vizibil cu ochiul liber), care dureaz I sau 2 zile, nsoit uneori de episoade dureroase (colica renal). Aceste manifestri dispar ns spontan dup acest interval de timp, fr a fi urmate de vreo consecin negativ pe termen lung. n cazuri foarte rare ele se prelungesc, ca urmare a unei leziuni survenite pe un vas de snge foarte impor- tant; este necesar atunci practicarea, pentru localizarea leziunii a unei arteriografii, care poate pune n eviden o fistul arterio- venoas (comunicare anormal ntre o arter i o ven). n general, pentru a se opri o astfel de sngerare se practic o emboli- zare, care const n montarea unui cateter fin prin care se injecteaz microbule de cear vegetal pentru a obstrua vasul de snge lezat.
De reinut Puncia-biopsie renal este contraindicat n caz de hipertensiune arterial sever sau tulburri de coagulare. Medicul prescrie deci cu cteva zile naintea examenului teste de coagulare. Administrarea unui tratament cu aspirin sau anticoagulante oblig, de asemenea, reprogramarea prelevrii. Rezultatele sunt cunoscute n 24 de ore dac este absolut necesar n majoritatea cazurilor ns, acestea parvin dup 8 zile medicului care a prescris examenul, sub forma unui buletin de analiz.
Tulburrile sistemului uro-genital favorizeaz adesea apariia unui stres. Pacientului poate s-i fie jen n timpul examinrii sau al tratamentului din cauza expunerii organelor genitale externe. Dac are i incontinen, sentimentul de jen i dezgust crete. La brbat interveniile chirurgicale asupra organelor genitale sunt percepute ca i o atentare la virilitatea lor, indiferent de vrst. Dei multor brbai le este fric de o impoten cauzat de tulburrile de prostat, adevrul este c multe dificulti sexuale (probleme de erecie, ejaculri precoce etc.) sunt de origine psihologic i au cauze variate: nelinite, culpabilitate, incompatibilitate cu partenerul etc. Din cauza acestor temeri ascunse, brbaii pot s arate agresivitate, ostilitate fa de cel ce-l ngrijete. Aceast pornire de care este stpnit pacientul poate avea ca efect accentuarea durerii. Uneori pacientul poate deveni depresiv din cauza tratamentelor prelungite. Anxietatea - n toate situaiile de stres - poate produce polakiuria i miciuni imperioase. Pacienii suferind de afeciuni uro-genitale, ca i toi pacienii, indiferent de afeciune, au nevoie s simt c sunt respectai, c problemele lor sunt nelese. Ei doresc s li se rspund ntrebrilor, temerile lor s fie potolite, durerile lor s fie uurate. Unul din rolurile importante ale asistentei este de a asigura pacientul cci pacienii de acest tip au nevoie de mai mult sprijin i nelegere dect alii.
Probleme: durerea nevoia imperioas de a urina disuria febra legat de infecie posibilitatea recidivei Obiective: s se uureze durerea s se atenueze nevoia imperioas de a urina, disuria i febra prevenirea recidivelor obiectivele tratamentului medical... (suprimarea agentului patogen) intervenii: nclzirea perineului bi calde antispastice ncurajarea pacientului s bea cantiti mari de lichide pentru a favoriza circulaia sanguin renal i pentru antrenarea bacteriilor afar din cile urinare ncurajarea pacientului s urineze frecvent (la 2-3 ore) ca s goleasc complet vezica pentru a diminua bacteriuria cantitativ, a reduce staza urinar i a preveni reinfecia. Evaluare: pacientul simte o ameliorare a durerilor o atenuare a nevoii imperioase de a urina, disuriei, febrei bea lichide - 8-10 pahare n fiecare zi urineaz la 2-3 ore ia medicamente urina este clar i inodor. Aspectul psihologic Persoanele suferind de tulburri urinare sunt foarte bulversate, simptomele le sunt dezagreabile, incomode. n cazul incontinenei, sentimentul de jen i dezgust crete. Pacientul poate deveni depresiv, anxios, iritabil, punndu-i ntrebri asupra dependenei sale, asupra tratamentului i asupra viitorului. Este preocupat de complicaiile posibile; i este team c nu-i va putea permite unele activitti (distractiv. Adesea, ezit s vorbeasc despre problema lui urinar - comunic greu cu echipa de ngrijire. De aceea, este important ca evaluarea problemelor de de- penden a pacientului s se fac ntr-un loc linitit, n cadru intim, pentru a-i micora acestuia sentimentele penibile pe care le ncearc.
Evaluarea eliminrii urinare
Asistenta va ntreprinde o evaluare a funciei vezicii urinare - eliminrii urinare - precum i asupra tuturor modificrilor strii normale a pacientului. Ea va face constatrile, n funcie de vrsta pacientului, de alimentaie, de lichidele ingerate etc. De asemenea, va ine cont i de sntatea mintal a pacientului (dac este confuz? gradul de contien etc.) folosind toate sursele de informaie (inclusiv diagnosticul medical); observaiile subiective ale pacientului i observaiile obiective, proprii. Este important s se urmreasc: Calendarul micional" orarul miciuniior i abundena lor; orarul urgenelor" i circumstanele declanrii; orarul scurgerilor, preciznd abundena i circumstanele; timpul scurs ntre nevoia de a miciona i scurgere sau miciune; persistena sau nu a nevoii de a miciona dup scurgere; Cauze ale miciunii involuntare
Miciunea involuntar la adult se poate produce: n urma unei pierderi a contienei; n urma unor rni la nervii rahidieni care regleaz activitatea vezicii; n urma unei iritaii, datorit prezenei componentelor anormale n urin; datorit unei incapaciti a muchiului vezical de a se destinde; din cauza unei tensiuni emoionale; din cauza unui traumatism al sfincterului urinar extern; datorit unor afeciuni neurologice aprute (A.V.C.; traumatism medular; polinevritele toxice; polinevritele infecioase; tumori medulare etc.); miciuni imperioase cauzate de infecii (cistite acute; cistite cronice; corpi strini intravezicali etc.). Incontinena de efort Se poate produce: dintr-o slbiciune a funciunii sfincterelor; -creterea presiunii intraabdominale (apare mai ales la femei) leziuni obstetricale (cistococel, cistorectocel); leziuni de col vezical; 4. Problemele actuale sau poteniale ale pacientului (diagnostic de ngrijire) Implicaiile incontinenei urinare asupra vieii persoanei (care trebuie avute n vedere); implicaii medicale: infecii urinare recurente; tulburri trofice cutanate; implicaii psihologice: pierderea stimei de sine; depresie; tulburri sexuale; insecuritate - dependen; implicaii sociale: perturbarea relaiilor familiale; reducerea activitii sociale; izolare; reacii negative fa de cei din jur; predispoziie pentru instituionalizare (cmine, case de btrni...). 5. Obiective Obictivele viznd pacientul (rezultatele ateptate) i obiectivele de ngrijire: 1. dispariia sau diminuarea incontinenei (prin controlul sfincterului vezical); 2. s nu se produc infecii intercurente (evitarea complicaiilor); 3. s nu se produc tulburri trofice cutanate; 4. pacientul s se obinuiasc s urineze n bazinet (sau urinar) la pat, sau la toalet; 5. s-i ctige respectul de sine, ncrederea i linitea. 6. Intervenii Interveniile pot fi: unele autonome (rolul propriu al asistentei); altele, cu rol delegat (respectarea indicaiilor medicului). Se va insista ndeosebi pe rolul propriu al asistentei. NOT: Exist cazuri de incontinen urinar iremediabil (ex. n paraplegie), dar o mare parte a cazurilor de incontinen (ex. datorit lipsei controlului sfincterului vezical) se pot rezolva prin reeducare vezical i prin exerciii de rentrire a muchilor perineali. Reeducarea vezical Secretul" reeducrii vezicale este: aportul lichidian adecvat (n funcie de bilanul hidric); stabilirea unui orar al miciunilor. Aplicarea interveniilor: Planific cu pacientul un program de reeducare vezical zilnic. Ajut pacientul s aplice programul de reeducare stabilit. Fixez obiceiuri de eliminare la ore fixe: orar precis - cnd pacientul trebuie s ncerce s-i goleasc vezica. La nceput intervalul este scurt ntre micionri (1,5- ore - n funcie de calendarul micional menionat mai sus). Pe msur ce capacitatea vezical crete, intervalul se mrete. Cum procedez? ofer urinarul pacientului ia... ore, sau conduc pacientul la toalet la... ore (n funcie de momentele de eliminare identificate) trezesc pacientul de... ori noaptea pentru a-l face s urineze se sugereaz pacientului s bea o oarecare cantitate de lichid tot la 2 ore (100-200 ml) - dac nu exist contraindicaii Dup ce a but, pacientul ateapt 10 minute (dup unii 30 minute) i apoi ncearc s urineze. Intervalele se mresc treptat. Este preferabil s i se dea pacientului o mai mare cantitate de lichid n timpul zilei i s se diminueze dup ora 17. Pacientul trebuie s-i rein urina pe timpul intervalului indicat - dup orarul stabilit. Trebuie sftuit s-i scrie orarul miciunilor. Aceasta i furnizeaz o eviden complet asupra orelor i cantitii de lichide ingerate, ct i asupra orei i cantitii fiecrei miciuni. IMPORTANT! Trebuie s existe o relaie ntre a bea, a mnca, a face exerciii fizice i a urina n aa fel nct pacientul, cu timpul, s-i poat stabili propriul su orar de ingestie de lichide (s evite: cafeaua, ceaiul, alcoolul). Pacientul trebuie s accepte programul i s aib dorina sincer s-i rectige controlul sfincterului. Acest program poate s dureze mai multe sptmni, de aceea asistenta i pacientul trebuie s aib rbdare i perseveren. Este important a semnala cel mai mic progres i a ncuraja pacientul s continue efortul spre autonomie.
PRECIZRI (sfaturi) pentru pacieni: Pentru a uura miciunea i golirea complet a vezicii: o bun evacuare a vezicii se realizeaz printr-o poziie corect a pacientului: bine aezat pe scaunul W.C.-ului, cu picioarele sprijinite pe duumea (cnd fluxul urinar s-a oprit, aplecai-v nainte pentru a elimina urina rmas). Pentru brbai (dac este posibil) se vor crea condiii s stea n picioare. Creterea presiunii prin masajul vezicii sau printr-o poziie aezat i, de asemenea, aplecat nainte contribuie la declanarea miciunii i la a elimina urina rmas. Stimulez evacuarea vezical (la ore fixe): turnnd ap cald pe perineu; lsnd s curg robinetul; punndu-i minile n ap cald. Echipament de protecie i ngrijiri igienice: chiloi de incontinen (la nevoie) se recomand (dac exist); chiloi cu cptueal - cptueal care absoarbe urina i nu produce miros neplcut sau iritaia pielii (se indic femeilor); chiloi - avnd o pung - are avantajul c in plasticul ndeprtat de piele; pung picurtoare pentru brbai (care au scurgeri mici dup miciune). DE REINUT: chiloii cu cptueal impermeabil nu sunt indicai (produc iritaii cutanate); Cur regiunea pubian dup fiecare incontinen. Schimb lenjeria i mbrcmintea umed ct mai repede. Aplic o crem protectoare pe pielea bine curat. Asigur un mediu nconjurtor care-i respect intimitatea. ncurajez persoana s-i exprime ceea ce simte n privina acestei dependene. i explic c incontinena este o consecin a problemei sale de sntate i s nu se simt complexat. Se va sublinia aceast necesitate mereu (necesitatea de a comunica este una din problemele prioritare). Simpatia, tolerana i rbdarea asistentei sunt indispensabile. Asigur pacientul s nu aib reineri i s m solicite ori de cte ori are nevoie. Rspund prompt ori de cte ori sunt chemat. Incontinena de efort (pierderea tonusului muscular) Explic pacientului cum s-i ntreasc muchii perineali (pelvini): prin contracia muchilor posteriori ai planeului pelvin, ca i pentru a mpiedica defecarea i prin contracia muchilor anteriori ai planeului pelvin, ca i pentru a opri miciunea.
Alte exerciii DE REINUT: Contracia muchilor se face (nainte i dup miciune) timp de 4 secunde - apoi relaxarea lor - a se repeta de 10 ori - de 4 ori pe zi (se poate merge pn a repeta de 4 ori pe or dac se consider util). PENTRU CONTROLUL INCONTINENEI Recomand pacientului s urineze ori de cte ori urmeaz s fac un efort: - nvarea pacientului cnd ridic greuti s-i ndoaie genunchii i s-i contracte muchii pelvini nainte de a ridica ceva greu. Sugerez ns persoanei (pe ct este posibil) s evite de a duce obiecte grele. Recomand ca n momentul miciunilor s ncerce s-i opreasc jetul urinar i de a rencepe n mai multe reprize (exerciiu pentru controlul incontinenei). Exerciii pentru antrenamentul vezicii: Sugerez persoanei s ncerce s-i creasc capacitatea vezicii sale, ateptnd un pic de fiecare dat pentru a urina (dup unii - cinci minute de ateptare, prelungind progresiv intervalul de la senzaia de a urina pn la momentul eliminrii urinei). IMPORTANT:Explic persoanei c adesea dorina de a urina este rezultatul obinuinei. S ncerce s lupte contra obinuinei. Evaluare Urmresc i verific nelegerea celor nvate (programul de reeducare vezical etc.) i rezultatele obinute. Informez medicul. NOT: 1. O form particular de incontinen urinar este reprezentat de enurezisul nocturn cu cauze multiple i ngrijiri complexe: reducerea consumului de lichide, n a 2-a jumtate a zilei; evitarea excitantelor (cacao, ciocolat); evitarea strilor conflictuale i atmosfera familial rigid; miciuni la ore fixe; -va fi trezit dup 1-2 ore de somn pentru a urina; linitirea psihic a copilului i a familiei; ndeplinirea indicaiilor i aplicarea terapeutic medicamentoas (sarcin cu rol delegat). -n cazul unui pacient n vrst i confuz, asistenta urmrete (identific) momentul cnd pacientul este incontinent, OBSERVAIE Utilizarea scutecelor nu este recomandat tot timpul cci ele antreneaz un efect psihologic regresiv mai degrab dect progresiv. Asistenta ncearc s-i asigure un mediu social, crescnd numrul contactelor sociale ale acestuia (n spaiul n care el se afl ntre cei patru perei ai camerei). DE REINUT: n cazul incontinenei cauzat printr-o problem nervoas (paraplegie) ea poate fi permanent. Pentru unele incontinene de efort se pot pune sfinctere artificiale.
1. Scop golirea vezicii - cnd golirea spontan este imposibil; prelevarea urinei sterile pentru analize de laborator; se prefer recoltarea n emisie spontan - metoda jetului mijlociu"; efectuarea unor procedee de tratament prin sond; golirea vezicii naintea unor operaii sau postoperator; bilanul hidric la bolnavii fr control sfincterian (comatoi, parapiegie, polinevrite etc.); msurarea cantitii urinei reziduale rmas n vezic dup miciune. Uneori cateterismul vezical este necesar pentru instalarea unei sonde demeure (sond permanent). De exemplu: dup intervenii chirurgicale asupra perineului (se evit n felul acesta iritarea regiunii operatorii de ctre urin); histerectomie pe cale vaginal; pentru a prentmpina o obstrucie sau pentru a asigura un drenaj n urma unei operaii asupra vezicii urinare; intervenii chirurgicale ale prostatei; retenie acut sau cronic de urin; stricturi ale uretrei; paraplegii; come; la ari pentru a msura diureza. 2. Material necesar Se pregtesc materialele sterile: sonde, tampoane, pense, mnui, soluii dezinfectante de preferin clorigene (solu- ie cloramid 4% 0 clor activ), tvi renal, alez, muama. Pentru sonda demeure se pregtesc n plus: mandreu me- talic, stilet butonat, sond canelat sau un instrument rotunjit (un Hegar) n cazul folosirii sondei Pezzer sau Malecat, leucoplast, ace, comprese. Atunci cnd se instituie un cateter demeure, este nevoie de a instala un sistem de drenaj nchis (presupune un cateter permanent, tub de conectare i un sac colector care poate fi golit). Sondele folosite pentru drenajul vezical continuu sunt cele autostatice (cu balona de tip Foley sau se vor folosi sondele Pezzer). n caz de nevoie, se pot folosi i alte tipuri de sonde cu obligativitatea fixrii lor la organele genitale externe. DE REINUT! n unele cazuri, cateterismul poate salva viaa pacientului, de exemplu atunci cnd el nu poate urina. Cateterismul se recomand numai n cazuri absolut necesare (risc de infecii ale cilor urinare). Infeciile urinare reprezint 35% din infeciile nozocomiale, iar dintre ele cele mai multe se datoreaz folosirii instrumentelor nesterile (n special sondele).
Agenii patogeni mai frecveni: Escherichia coli, Proteus, Pseudomonas, Enterobacteriile, Candida. Multe fac parte din flora intestinal a pacientului sau se transmit - ntre pacieni - prin intermediul personalului de ngrijire sau prin echipamentul nesteril. Aceste microorganisme ajung datorit cateterismului n cile urinare fie n momentul introducerii, fie prin lumenul unui cateter contaminat. 3. Reguli pentru protecia pacientului Pentru a asigura protecia pacientului, trebuie respectate urmtoarele reguli: respectarea unei asepsii riguroase (dezinfecia minilor, mnui i materiale sterile etc.); dezinfecia organelor genitale externe i a meatului uretral; atenie la grosimea cateterului care trebuie s fie mai mic dect meatul uretral pentru a nu produce rni; lubrifierea cateterului (cu lubrifiant antimicrobian); introducerea delicat a cateterului dar cu siguran; a nu se goli vezica dintr-o dat i nu mai mult de 500 ml (risc de hemoragie). DE REINUT! Pentru efectuarea dezinfeciei organelor genitale externe i a meatului uretral sunt necesare cel puin 6-7 tampoane sterile. Folosind fiecare tampon o singur dat (o singur tergere). La femei: dezinfecia (de sus n jos) dinspre simfiz spre anus: primul i al 2-lea tampon pentru labiile mari; al 3-lea i al 4-lea pentru labiile mici; al 5-lea i al 6-lea pentru orificiul uretral; un tampon rmne pe orificiul meatului uretral. La brbai: decolarea prepuului; dezinfectarea (de sus n jos) cu pens i tampoane: glandul i orificiul uretral de 3 ori fiecare cu tampoane diferite, ntotdeauna dinspre meatul uretral spre corp; orificiul uretral se dezinfecteaz nc o dat cu alt tampon. 4. Problemele pacientului Sentimentul de jen din cauza expunerii organelor genitale externe. Frica de durere. Nelinitea pacientului datorit necunoaterii interveniei. Frica de: neadaptare la cateter permanent; infecia cilor urinare prin cateter sau printr-un drenaj defectuos al urinei; iritarea sau lezarea (rni) ale uretrei sau ale vezicii (efectele secundare ale sondei). 5. Obiective Obiective viznd pacientul i obiective de ngrijire: menajarea psihicului pacientului; adaptarea pacientului la sond; absena complicaiilor: fr infecia cilor urinare; absena rnilor (leziunilor la nivelul uretrei i vezicii); ntreinerea constant a sistemului de drenaj (supravegherea bunei funcionri a sondei). 6. Intervenii Se vor manifesta mult nelegere i rbdare cu aceti pacieni, pentru c ei pot avea complexe de inferioritate datorit infirmitii lor. Se va informa pacientul asupra unor (elementare) noiuni de anatomie i fiziologie. Se va explica tehnica interveniei. Se va informa asupra scopului interveniei. Se va asigura pacientul c tehnica nu este dureroas (puin dezagreabil i o senzaie de presiune). Se va explica pacientului c inconfortul este mai mic dac el este relaxat. Se va ine cont de sentimentul de pudoare a pacientului, de aceea asistenta va avea grij ca el s fie acoperit, lsnd descoperit doar regiunea perineal. n cazul pacienilor cu sond demeure se vor efectua i alte intervenii: Pentru prevenirea contaminrii sistemului de drenaj: tubulatura nu trebuie debranat; toate manevrele se vor efectua n condiii de asepsie (atenie la splarea i dezinfecia minilor nainte i dup manipularea sistemului de drenaj); atenie la captul extern al sondei pentru a rmne aseptic n timpul manipulrii; pstrarea etaneitii. Sacul colector s fie totdeauna sub nivelul vezicii urinare pentru a evita refluxul urinei. Se vegheaz la meninerea permeabilitii tubulaturii, fr ncolcituri, ndoituri - care ar mpiedica scurgerea urinei. Stagnarea urinei favorizeaz infecia. Supravegherea poziiei corecte a pacientului. Se golete sacul colector la cel puin 6-8 ore interval sau mai des n funcie de volumul urinei colectate. n lips de pungi colectoare speciale sonda poate fi astupat cu dop steril sau deschis ntr-un urinar steril. Dac sonda se astup cu dop steril, asistenta va trebui s destupe sonda la intervale regulate de 1-3 ore ziua i noaptea pentru a recolta urina ntr-un vas gradat. Manevra se face apucnd sonda cu vrful degetelor, de la extremitatea liber (se poate face i aseptizarea sondei cu alcool). Dac sonda este deschis ntr-un urinar, acesta trebuie s fie steril. ATENIE! Procedeul urinarului necesit o supraveghere constant (urinarul putndu-se rsturna; risc de infecii). Uneori n activitatea practic se mai folosete (n loc de urinare) un borcan steril. Se procedeaz n felul urmtor: se racordeaz sonda demeure prin intermediul unui tub de sticl steril, la un tub de cauciuc sau plastic; acesta este introdus ntr-un borcan steril (dinainte pregtit) la marginea patului (atenie la ndoirea tubului). Ideal este racordarea sondei demeure la pungi de plastic speciale, sterile. Asistenta va asigura toaleta organelor genitale de mai multe ori pe zi (avnd grij s evite infecia care s-ar putea produce n urma efecturii n mod incorect a toaletei intime a pacientului). n caz de splturi vezicale, asistenta pregtete material necesar steril i ajut medicul. ntreine curirea i sterilizarea tuburilor i borcanelor folosite. Avertizeaz medicul la timp pentru a schimba sonda (la nevoie), cu aceast ocazie, uretra este lsat n repaus 2 ore.
Se urmrete n permanen sistemul de drenaj: dac cateterul este bine meninut; fr presiuni asupra uretrei, fr s cauzeze traciuni asupra vezicii. Se fixeaz ct mai bine sonda pentru a evita deplasarea (fixat cu leucoplast pe coaps). Tubul conector se fixeaz la marginea patului (la cearaf). Uneori acesta se fixeaz pe coapsa pacientului pentru a mpiedica traciunea atunci cnd pacientul se mic n pat. Asistenta trebuie s se asigure c tubul nu este comprimat sub membrele pacientului; pacientul s nu fie culcat peste tubul de la sond. Dac se folosete procedeul urinarului, asistenta va supraveghea ca sonda s nu alunece din urinar. Urmrete i asigur dac scurgerea urinei se face corect. Supravegheaz n mod regulat umplerea urinarului sau a borcanului. Urmrete ca urinarul s nu comprime regiunile din jur (penis, coapse) deoarece exist pericol de escare. IMPORTANT! Se noteaz ingestia de lichide i excreta pentru a vedea dac eliminarea urinar este normal.
7. Evaluarea rezultatelor Pacientul: Nu prezint infecia cilor urinare: urina este clar, densitate normal (1015-1025); urocultura = rezultate negative; -temperatura pacientului normal; debitul urinar este satisfctor; nu exist excoriaii n jurul meatului urinar. Nu prezint rni la nivelul vezicii sau uretrei: nu are dureri la miciune; elimin 200 ml - 400 ml la fiecare miciune; nu prezint semne de incontinen. Sistemul de drenaj funcioneaz corect: tubul de drenaj nu este deplasat; sacul colector este sub nivelul vezicii urinare. IMPORTANT! Asistenta trebuie s observe toate semnele i simptomele unei infecii a cilor urinare: febra, urina tulbure, hematuria, anorexia, starea de ru, dac prin meatul uretral nu iese puroi, dac nu prezint excoriaii. 8. Educarea pacientului cu sond demeure la domiciliu reamintesc raiunea pentru care i trebuie sonda; art schema vezicii, sonda i cum funcioneaz (a-l incita s-i exprime temerile, legate de sond, ex.: durere, cum se va mbrca, discuii, soluii). Pentru evitarea infeciei: a-i explica cum microbii pot ajunge n sond prin: mini, haine, cearaf; a-l nva cum s manevreze instalaia acas pentru golirea coninutului; a descrie aspectul urinei n caz de infecie (culoare, aspect, miros), necesitatea unui control medical n caz de dubiu; a-i explica legtura ntre consumul de lichide i eliminare; a-l face s-i msoare urina i buturile pe 24 ore; -a se explica necesitatea schimbrii sondei (la perioada fixat de medic) cel puin la 15 zile; evitarea iritaiei locale, a arta cum se evit neplcerile datorit frecrii sondei i riscurile smulgerii sondei (fixarea sondei pe coaps); a se da sfaturi pentru a se mbrca; -pstrarea unei capaciti vezicale normale; -golirea cu regularitate a vezicii pentru a evita distensia. ANTRENAMENT VEZICAL -sonda va trebui pensat pentru un interval de 3-4 h, crescnd tonusul musculaturii nainte de a instaura reeducarea vezical. I.R.A. - const n suprimarea brusc a funciei renale care determin acumularea de produi metabolici n snge. Suprimarea funciei renale survine ca urmare a: reducerii filtratului glomerular reducerii permeabilitii glomerulare obstruciei lumenului tubular creterii reabsorbiei tubulare i are consecin final oligo-anuria, alterarea echilibrului hidro-electrolitic i acido- bazic circumstane de apariie - reducerea aportului sanguin la rinichi (deshidratri, hemoragii, arsuri) - diminuarea filtratului glomerular i a capacitii funcionale (glomerulonefrita acut, leziuni ale vaselor rinichilor) - necroz tubular (intoxicaii, oc toxico- septic, nefropatii interstiiale) - obstrucia cilor excretoare (litiaz uretral, tumori).
tulburri cardiovasculare: - tahicardie, aritmii, edeme, creterea T.A. (prin suprancrcare : hidric pentru forarea diurezei) - tulburri respiratorii: - polipnee (prin acidoz) - tulburri gastro-intestinale: -vrsturi, grea, anorexie - tulburri neuropsihice: - astenie, somnolen, stri de confuzie, com tulburri hematologice: - mici hemoragii cutanate i ia nivelul mucoaselor - tulburri renale: - oligo-anurie - tulburri electrolitice: - ureea sanguin i cresc proporional cu agravareafunciei renale - acid uric -creatinina sanguin - creterea este paralel cu cea a ureei artnd scderea capacitii de filtrare a nefronilor - hiperkaliemia - cu efecte asupra miocardului - hiponatriemia - este n funcie de gradul de deshidratare a pacientului i are efecte neurologice: convulsii, stri de confuzie - hipocalcemie - hiperfosfatemie - din cauza diminurii filtratului glomerular - tulburri acido-bazice: - acidoza metabolic - dezechilibre hidrice: - hiperhidratare intracelular determinat de vrsturi, tulburri de contien - hiperhidratare extracelular, cu risc de cretere a T.A., apariia edemului cerebral
ATENIE! - gruparea simptomelor se va face n funcie de stadiul l.R.A. - faza de debut - n care predomin simptomele cauzelor declanatoare - faza de oligoanurie - n care predomin semnele de cretere a volumului extracelular, de retenie azotat, semnele uremiei acute - faza poliuric - creterea diurezei, eliminarea ureei urinare crete, pot aprea tulburri hidro-electrolitice. alterarea volumului lichidian: n exces (actual) - din cauza creterii volumului extracelular sau a ingerrii excesive de lichid n deficit (potenial) - legat de creterea diurezei, vrsturi alterarea senzorial i cognitiv legat de tulburrile hidro- electrolitice (hiponatriemia determin stare de confuzie, convulsii; hiperhidratarea intracelular determin tulburri de contient) potenial de complicaii imobilizarea la pat poate duce la apariia escarelor, tromboflebitelor hiperhidratarea extracelular prin forarea diurezei sau aport excesiv de sare poate duce la HTA, edem cerebral, edem pulmonar acut acidoza - determin tulburri respiratorii alterarea nutriiei: deficit este legat de: prezena vrsturilor sau a creterii diurezei denutritia rapid prin hipercatabolism alterarea perfuziei tisulare legat de scderea volemiei alterarea integritii pielii i mucoaselor tulburrile hemostazei duc la apariia unor hemoragii la nivelul tegumentelor i mucoaselor deficit de autongrijire: legat de starea de slbiciune, oboseal
Vizeaz: - evaluarea funciei renale actuale - nlturarea cauzelor declanatoare - corectarea dezechilibrului hidro-electrolitic - supravegherea funciilor vitale i vegetative - prevenirea complicaiilor - asigurarea nutriiei adecvate - suport emoional al pacientului i familiei - educaia pacientului
aplicarea msurilor de urgent asigurarea repausului la pat recoltarea sngelui pentru examinri de laborator (pH, uree, rezerv alcalin, ionogram, creai nin) recoltarea urinei pentru examinri fizico-chimice urmrirea respiraiei (respiraie Kiissmaul n acidoz) msurarea T.A., puls, temperatur, respiraie (febra i polipneea pot crete pierderile de ap) efectuarea E.K.G. - pentru a observa apariia schimbrilor tipice de hiperkaliemie observarea semnelor de hipokaliemie (semnul Chvostek)
msurarea greutii corporale efectuarea bilanului hidric (intrri-ieiri) observarea vrsturilor (se pierd ioni de Na+, K+, CI- i ap) i combaterea lor observarea apariiei diareei (se pierd ioni de K+) observarea turgorului pielii observarea semnelor i simptomelor de infecie asigurarea unui mediu securitar efectuarea ngrijirilor igienice i servirea la pat cu plosc, urinai prevenirea complicaiilor aprecierea nivelului de contien; orientarea pacientului n timp i spaiu combaterea convulsiilor suportul psihic al pacientului
corectarea dezechilibrelor hidro-electrolitice restabilirea diurezei ngrijiri care privesc manifestri adugate mpiedicarea acumulrii produilor azotai n cazul anuriei i! asigurarea regimului dietetic diminuarea catabolismului proteic prin epurare extrarenal hemodializat i dializ peritoneal educaia pacientului: explicarea cauzelor care au declanat I.R.A. explicarea dietei i necesitii restriciei de lichide, sare necesitatea ngrijirilor igienice riguroase modul de prevenire a complicaiilor modul de administrare a medicamentelor (doz, orar, efecte secundare, reacii adverse) necesitatea controalelor medicale ulterioare educarea familiei - referitor la sprijinul ce trebuie oferit pacientului.
Insuficiena renal cronic (I.R.C.) survine ca urmare a alterrii ireversibile a funciei renale. n urma distrugerii unui numr mare de nefroni (prin ischemie, necroz, scleroz, inflamaii n cursul unor afeciuni renale) rinichiul nu mai poate rspunde necesitilor funcionale. Apar astfel incapacitatea de a excreta produi de metabolism i de a reaciona la excesul sau deficitul de lichide i sruri. circumstane de apariie afeciuni care distrug parenchimul renal, scad capacitatea funcional a rinichiului: glomerulonefrita cronic, pielonefrita cronic, nefropatie diabetic, rinichi polichistic. factori de acutizare a manifestrilor clinice efort fizic intens diet inadecvat: restricie de ap i sodiu nejustificate; aport de proteine necorespunztor valorilor creatininei, ureei medicaie nefrotoxic reducerea volemiei (vrsturi, diaree, diuretice n exces) accidente cardiovasculare H.T.A. insuficien cardiac
manifestri de dependent (semne i simptome)
tulburri neurologice de tip central i periferic schimbri de comportament alterarea nivelului de contien astenie, cefalee crampe i contracturi musculare parestezii convulsii com tulburri cardiovasculare H.T.A. insuficien cardiac pericardite aritmii edeme
tulburri respiratorii respiraie Cheyne-Stockes sau Kussmaul tulburri metabolice hiperlipidemie hiperlipoproteinemie scderea toleranei la glucide tulburri cutanate prurit, n special noaptea leziuni de grataj descuamri zone de hiperpigmentare tulburri hematologice anemie tulburri generale scderea ponderal, slbiciune, oboseal
tulburri hidro-electrolitice hiperhidratare celular consecutiv hiponatriemiei tulburri acido-bazice acidoz metabolic ATENIE! Simptomatologia este difereniat n funcie de stadiul I.R.C. examene de laborator creatinina plasmatic crescut ureea plasmatic crescut rezerva alcalin i pH-ul sczute n acidoza metabolic hiponatriemie hipopotasemie
Alterarea echilibrului hidro-electrolitic Vrsturi, diaree Exces de diuretice Restricii dietetice Alterarea echilibrului acido-bazic Degradarea funciei tubulare Alterare senzorial (potenial) Tulburri hidro-electrolitice Alterarea integritii pielii Leziuni de grataj Alterarea proceselor cognitive (potenial) -Tulburri hidro-electrolitice i acido-bazice Reducerea mobilitii fizice Imobilizare la pat Anxietate Evoluia nefavorabil a bolii Iminena unei intervenii chirurgicale {transplant renal) Perturbarea conceptului de sine Vizeaz: combaterea sau diminuarea cauzei minimalizarea deteriorrii funciei renale corectarea tulburrilor prezente prevenirea complicaiilor suplinirea funciei renale
tratament etiologic antiinfectios (pielonefrita ac.) chirurgical (litiaza urinar) de echilibrare a diabetului zaharat asigurarea repausului la pat, mrind numrul de ore n I.R.C. avansat asigurarea unei alimentaii corespunztoare: cantitatea de proteine n funcie de clearance-ul creatininei, ureei i stadiul I.R.C. glucidele vor asigura mare parte a aportului caloric; de preferat glucide concentrate: gem, zahr, dulcea, miere legume i fructe n cantiti suficiente (atenie la cele care conin K: curmale, smochine, stafide care vor fi interzise n faza avansat a I.R.C.) lipidele vor fi asigurate prin uleiuri vegetale, unt fr sare, fric lichidele vor fi administrate fracionat, n cantiti mici, pe parcursul ntregii zile innd cont de pierderile de lichid prin urin, respiraie, transpiraie, vrsturi, diaree aportul de sodiu va fi individualizat n funcie de manifestrile clinice (n H.T.A., insuficien cardiac, edeme, va fi sczut) ATENIE! Restricia nejustificat de sodiu duce la deshidratare : extracelular, iar excesul de sodiu duce la suprancrcarea sectorului extracelular. observarea semnelor de deshidratare extracelular cntrirea zilnic a pacientului msurarea diurezei msurarea funciilor vitale ajutarea pacientului n satisfacerea nevoilor fundamentale administrarea tratamentului medicamentos pentru corectarea dezechilibrelor hidro-electrolitice i acido-bazice: bicarbonat de sodiu n acidoza metabolic clorur de sodiu n deshidratare extracelular diuretice n hiperhidratare extracelular administrarea tratamentului pentru corectarea tulburrilor hematologice, cardio-respiratorii, gastro-intestinale recoltarea produselor biologice pentru examinri de laborator ngrijiri pre- i postoperatorii pentru pacientul cu intervenie chirurgical, pentru transplant renal educaia pacientului: necesitatea repausului la pat (poziia de clinostatism favorizeaz irigaia renal) necesitatea restriciilor alimentare evitarea frigului, umezelii, a efortului fizic intens igiena riguroas a tegumentelor
Litiaza renal este o afeciune caracterizat prin prezena calculilor n bazinet i cile urinare. Poate evolua sub form latent sau colicativ. Calculii se formeaz prin precipitarea unor substane (cristaloizi) care n mod normal se gsesc n urin. Precipitarea ior este favorizat de modificarea pH-ului urinei, concentrarea urinei. Calculii au n compoziia lor oxalai, acid uric, fosfai, cistin.
circumstane de apariie staz urinar (prin diferite obstrucii) infecii urinare repetate deshidratri masive care duc la creterea concentraiei urinare afeciuni n cursul crora crete eliminarea urinar a substanelor ce formeaz calculi hiperparatiroidie, osteoporoz (se elimin fosfat i oxalat de calciu) gut, rinichi polichistic (se elimin acid uric) modificarea pH-ului urinar: scderea aciditii duce la precipitarea acidului oxalic creterea aciditii accelereaz precipitarea acidului uric -n mediul alcalin se precipit fosfaii factori favorizani clim cald i uscat imobilizare prelungit la pat aport excesiv de sruri minerale: ap bogat n sruri de calciu alimente bogate n oxalai i acid uric: spanac, ciocolat, cacao, viscere
manifestri de dependen (semne i simptome) durere lombar permanent sau provocat de efort durere colicativ poziie antalgic anxietate, nelinite, agitaie tenesme vezicale disurie, polakiurie greuri, vrsturi paloare, transpiraii, extremiti reci examinri paraciinice evidenierea calculului (cistoscopie, urografie, radiografie simpl, echografie) examenul urinei: hematurie (macro sau microscopic), n sediment: cristale de acid uric, urai, fosfai sau oxalai.
Problemele pacientului alterarea confortului legat de durere vie, disurie, polakiurie potenial de deficit de volum lichidian legat de vrsturi, transpiraii abundente potenial de alterare a nutriiei, prin deficit legat de grea, vrsturi potenial de complicaii legat de cura de diurez la pacienii cu H.T.A., insuficien cardiac legat de dilatare pielo-caliceal Obiective Vizeaz: combaterea durerii asigurarea confortului diminuarea anxietii prevenirea complicaiilor corectarea dezechilibrelor hidro-electrolitice (la nevoie) asigurarea dietei corespunztoare Intervenii msuri de urgen: repaus la pat calmarea durerii combaterea strii de oc recoltarea de snge i urin pentru examinri de laborator. suport psihic al pacientului observarea semnelor i simptomelor unor complicaii (anurie, febr) aplicarea tratamentului specific, n funcie de natura calculului -litiaza calcic:reducerea aportului de calciu din alimentaie, administrarea substanelor care scad absorbia calciului, tratamentul afeciunii cauzale, reducerea alimentelor bogate n oxalai (tomate, {elin, sfecl, citrice, ciocolat) litiaza oxalic: diet fr elin, cacao, sucuri de citrice -litiaza uric:diet bogat n vegetale, restricie de proteine, evitarea consumului de ridichi, fasole, mazre, ciuperci, ciocolat, conopid litiaza fosfatic: diet hiposodat, bogat n proteine i lipide, evitarea consumului de brnz, ou, legume uscate recoltarea produselor biologice pentru examinri de laborator pregtirea pacientului pentru investigaii radiologice -cur balnear: Cllmneti, Cciulata, Olneti pregtirea pacientului i ngrijiri ulterioare n cazul efecturii unor tehnici de ablaie sau distrugere a calculilor: ablaie chirurgical (pielolitotomie, ureterolitotomie) cistoscopie cu ablaie litotriia ultrasonic Glomerulonefrita acut (G.N.A.) difuz poststreptococic este o infecie a glomerulilor aprut dup o infecie streptococic din organism. Apare dup 7-21 zile de la infecia streptococic i este mai frecvent la copii
Culegerea datelor circumstane de apariie - infecie streptococic: angin, scarlatin, infecii ale pielii, infecii respiratorii e factori favorizani -frig - umezeal - surmenaj manifestri de dependen (semne i simptome) - edeme la nivelul pleoapelor, periorbitale la nceput, iar apoi n regiunile declive - astenie, anorexie, subfebriliti - oligoanurie hematurie macro sau microscopic H.T.A. jen lombar examene de laborator A.S.L.O. crescut densitate urinar normal sau crescut n sedimentul urinar: hematii i cilindrii complement seric sczut Problemele pacientului alterarea perfuziei tisulare la nivel renal atingerea glomerulilor potenial de exces de volum lichidian aport inadecvat de lichide i sodiu deficit de autongrijire imobilizare la pat potenial de complicaii (l.R.A., edem cerebral) scderea capacitii funcionale a rinichiului creterea tensiunii arteriale Obiective Vizeaz: combaterea infeciei minimalizarea manifestrilor clinice: edeme, H.T.A. prevenirea complicaiilor reintegrarea profesional Intervenii asigurarea repausului la pat asigurarea unei alimentaii corespunztoare reducerea aportului de lichide i sare, n funcie de gravitatea H.T.A., oliguriei i a edemelor reducerea cantitii de proteine acoperirea necesitilor calorice prin glucide i lipide msurarea funciilor vitale observarea semnelor i simptomelor de infecie asanarea focarelor de infecie administrarea tratamentului antiinfecios (penicilina G) pentru combaterea edemelor (diuretice) pentru combaterea H.T.A. ajutarea pacientului n satisfacerea nevoilor fundamentale, n perioada repausului la pat educaia sanitar: necesitatea respectrii regimului igieno-dietetic evitarea efortului fizic intens (care predispune la apariia complicaiilor) necesitatea controalelor medicale periodice la nivelul dispensarului reluarea progresiv a activitii Cistita este o inflamaie a mucoasei vezicii urinare.
Culegerea datelor circumstane de apariie ' .-contaminarea ascendent, punctul de plecare fiind infecii la nivelul vaginului, perineului sau n urma manevrelor instrumentale nesterile (sondaj) contaminare descendent din rinichi i bazinet manifestri de dependent (semne i simptome) disurie polakiurie tenesme vezicale durere suprapubian examene de laborator urin: piurie, hematurie, bacteriurie Problemele pacientei alterarea eliminrii urinare inflamaia vezicii disconfort durere, disurie potenial de complicaii riscul extinderii infeciei spre interstiiul renal Obiective Vizeaz: combaterea infeciei (cauzei) combaterea manifestrilor clinice acute prevenirea complicaiilor Intervenii administrarea de lichide n cantitate mare administrarea tratamentului medicamentos prescris: antiinflamatoare nesteroide antibiotice analgezice bi de ezut (calde) recoltarea urinei pentru examene de laborator educaie sanitar a pacientei pentru prevenirea recidivelor tratamentul afeciunilor ginecologice lenjerie curat igiena organelor genitale externe i a regiunii perianale hidratare corespunztoare Pielonefrita acut este o infecie a bazinetului i a interstiiului renal. Germenii incriminai sunt: coli, proteus, stafilococul, klebsiella.
Culegerea datelor circumstane de apariie contaminare ascendent, cu punct de plecare: infecii vaginale, ale uretrei manevre instrumentale nesterile (sondaj, cistoscopie) obstrucia cilor excretoare contaminare hematogen sau limfatic cu germenii unei infecii O.R.L., dentare, tegumentare, a prostatei factori favorizani sarcina diabetul zaharat neechilibrat stare nutriional deficitar manifestri de dependen (semne i simptome) anorexie frison, febr dureri lombare disurie, polakiurie, nicturie examinri de laborator snge: V.S.H. crescut, leucocitoz urin: leucociturie, cilindri leucocitari, hematurie, bacteriurie Problemele pacientului alterarea perfuziei tisulare atingerea interstiiului renal disconfort durere, disurie Obiective Vizeaz: identificarea germenului cauzal i combaterea infeciei combaterea durerii prevenirea complicaiilor Intervenii asigurarea repausului la pat aplicarea de cldur pe regiunea lombar asigurarea unui aport crescut de lichide asigurarea unei alimentaii echilibrate excluznd alcoolul, cafeaua, condimentele administrarea oral de bicarbonat pentru alcalinizarea urinei administrarea tratamentului medicamentos: antibiotice analgezice recoltarea produselor biologice pentru examinri de laborator educaia pacientului igiena organelor genitale i a regiunii perianale lichide n cantitate suficient evitarea distensiei vezicii urinare prin golire complet Traumatismele renale pot fi: - nchise (rupturi intrarenale, lezarea capsulei renale, lezarea calicelor i bazinetului) - deschise (distrugerea esuturilor care adpostesc rinichii i lezarea rinichilor)
circumstane de apariie accidente rutiere, la locul de munc sau sportive, arme de foc, arme albe manifestri de dependen (semne i simptome) durere lombar variaz ca intensitate, nu ntotdeauna proporional cu gravitatea leziunii poate uneori s fie secundar unor leziuni musculare sau osoase hematuria prezent ntotdeauna n leziunile renale poate fi micro sau macroscopic hemoragie intraperitoneal hematom perineal dureros la palpare evacuare de urin prin plag i n cavitatea peritoneal, n special n traumatisme deschise examinri paraclinice radiografie renal pe gol echografie renal examinri de laborator: urin snge: hematocrit, hemoglobin, uree, creatinin
Problemele pacientului disconfort durere potenial de complicaii scderea funciei renale deficit de autongrijire imobilizare la pat Obiective Vizeaz: restabilirea funciilor vitale i vegetative prevenirea complicaiilor asigurarea confortului
acordarea primului ajutor combaterea ocului toaleta plgii transport la spital asigurarea repausului la pat, n funcie de gravitatea traumatismului administrarea tratamentului medicamentos prescris supravegherea funciilor vitale recoltarea produselor biologice pentru examinri de laborator pregtirea pacientului pentru explorarea funcional a rinichiului ngrijirea pre- i postoperatorie, pentru pacientul cu intervenie chirurgical.
Modelele de epurare extrarenal folosesc: membrane naturale (peritoneu, stomac, intestin, pleur), membrane artificiale (celofan, rini schimbtoare de ioni) i nlocuirea parial a mediului intern (exsanguinotransfuzie). n practic se folosesc mai des dou procedee: hemodializa i dializa peritoneal.
Hemodializa sau rinichiul artificial Este cea mai eficace metod de epurare extrarenal; epureaz sngele n afara organismului, utiliznd pentru dializ membrana de celofan sau cuprofan. Pentru acest scop exist mai multe tipuri de aparate: aparate cu membran dializant n form de tub (Kolff-Merrill) aparate cu membran ntins ntre dou plci din material plastic i rinichi cu fibre capilare. Elementul esenial al rinichiului artificial este membrana dializat. Aceasta permite schimburile de substan ntre snge i lichidul dializant. Principiul hemodializei se bazeaz pe epurarea extracorporal a sngelui introdus n aparat (prin intermediul tubului dializant racordat la o arter) i care circul n mod continuu n interiorul tubului (membranei dializante sau n tuburile capilare) n contact cu membrana dializant, fa de anumite soluii saline, dup care este reintrodus n organism printr-o ven. n exteriorul membranei dializante (tuburilor) circul lichidul dializant.
Etape de execuie Timpi de execuie 1. Pregtirea aparaturii i materialelor 1. Asistenta pregtete aparatul pentru executarea hemodializei (dup o prealabil sterilizare a tuburilor, pieselor i sticlriei). 2. Pregtete soluia dializant format din clorur de sodiu, clorur de potasiu, clorur de magneziu, clorur de calciu, bicarbonat de sodiu i glucoz, realiznd un mediu uor hipertonic. Cantitatea care se folosete o dat este n funcie de tipul de aparat (poate fi chiar 100 I). 3. Se pregtesc 500 ml snge izogrup proaspt.
4. Instrumente i materiale pentru anestezie local i descoperirea chirurgical a vaselor la care se leag aparatul (de obicei se folosesc artera radial i o ven a antebraului respectiv). 5. Canul arterial i venoas din plastic, trus de urgen, aparat de T.A. 2. Pregtirea bolnavului 1. Se face pregtirea psihic a bolnavului, dac starea general o permite i i se administreaz un calmant. 2. nainte de nceperea interveniei asistenta va recolta snge pentru determinarea ureei, a creatininei, a clorului, a so- diului, a potasiului i a rezervei alcaline, hemogramei, hema- tocritului. 3. Bolnavul este aezat ntr-un pat-balan (se cntrete n timpul hemodializei) comod, deoarece edina dureaz 6-8 ore. Capul i toracele vor fi uor ridicate, iar membrele superioare fixate n poziii accesibile denudrii vaselor. 3. Efectuarea tehnicii 1. Se umple tubul de celofan cu snge proaspt conservat. 2. Se pregtete cmpul operator i se servete medicul pentru descoperirea chirurgical a arterei i a venei. 3. Medicul fixeaz canulele respective. 4. Se racordeaz tubulatura aparatului la cele dou canule. 5. Se d drumul la sngele arterial al bolnavului n aparat. Pe msur ce sngele bolnavului ptrunde n aparat, sngele conservat din tubul de celofan intr n vena bolnavului. Viteza optim de scurgere a sngelui prin aparat este de 100- 150 ml/minut. 4. Rolul asistentei n timpul edinei de hemodializ 1. Asistenta controleaz din 15 n 15 min.: pulsul, T.A., temperatura, respiraia. 2. Urmrete comportamentul bolnavului. 3. Din or n or recolteaz snge pentru determinarea hematocritului (pericol de hiperhidratare sau hemoliz). 4. Administreaz (la indicaia medicului) mici cantiti de heparin i antibiotice. 5. Urmrete funcionalitatea aparatului, pentru c pot aprea o serie de incidente (ruperea membranei, scderea debitului de snge, coagularea sngelui n aparat). 6. Schimb lichidul de dializ din dou n dou ore. Printr-o edin de hemodializ se pot elimina din organism 60-110 g uree. Rinichiul artificial poate fi utilizat i pentru eliminarea din organism a substanelor barbiturice sau altor substane medicamentoase (n caz de intoxicaie).
Hemodializa se poate face zilnic. Dializa peritoneal Utilizeaz ca membran dializant pentru epuraia sngelui endoteliul seroasei peritoneale care are o suprafa de 20 000 cm2. Cu ajutorul unui tub se introduce n cavitatea peritoneal lichidul de dializ care, dup ce traverseaz suprafaa endoteliului peritoneal, este ndeprtat prin alt tub.
Pregtirea instrumentelor i a materialelor Toate materialele sunt pregtite steril! 1.1. Douzeci flacoane de lichid de dializ de cte 2 I, soluie utilizat la hemodializ, la care se mai adaug heparin pentru evitarea obstruciei cateterului i antibiotice pentru a preveni infecia. 1.2. Trus de paracentez cu 1-2 trocare, ambele prevzute cu stilet ascuit i mandrin bont. 1.3. Materialele necesare pentru anestezie, dezinfecie local, pansament. 1.4. Dou sonde de material plastic lungi de 20 cm care s poat fi introduse prin canula trocarului n cavitatea peritoneal, prevzute cu orificii laterale la extremitatea care se introduce n abdomen. 1.5. Aparat de perfuzat soluii. 1.6. Tub de cauciuc pentru scurgerea lichidului evacuat, vas colector, de 10-20 I, gradat. 1.7. Aparat pentru nclzirea sau meninerea constant a lichidului de dializ la temperatura corporal (pern electric, baie termostat) sau un vas cu ap fierbinte prin care trece tubul de la aparatul de perfuzie. 1.8. Seringi i medicamente pentru prim urgent n caz de accidente.
Pentru pregtirea psihic se administreaz un calmant. Bolnavul i golete vezica urinar. I se face o clism evacuatoare. Bolnavul va fi aezat comod n pat, ntruct dializa dureaz 16-20 ore.
Se execut (de ctre medic) paracenteza abdominal n fosa iliac stng dup tehnica cunoscut. Prin canula trocarului se introduce sonda de material plastic la care se ra-cordeaz amboul aparatului de perfuzie i se d drumul lichidului. Sonda de material plastic mpreun cu amboul tubului de perfuzie se fixeaz de peretele abdomenului cu leucoplast, iar mprejurul locului de ptrundere a tubului n cavitatea peritoneal se aaz o compres steril, mbibat ntr-o soluie dezinfectant. Se fixeaz debitul de 2-3 I n prima or. Dup ce s-a adunat n cavitatea peritor circa 2 I lichid, se introduce n partea drez plastic i se fixeaz n peretele abdominal, se racordeaz un tub de scurgere care se colector. Dup ce a nceput s se scurg lichid regleaz ritmul n aa fel nct n cavitatesa se menin 2 I lichid.
n acest procedeu se pot elimina 40-60 g uree i alte produse de dezasimilaie. Dializa poate fi repetat dup 48 ore. Dializa peritoneal se poate efectua i printr- un alt procedeu: se face o singur paracentez abdominal executat la dou laturi de deget sub ombilic, pe linia median. n acest caz se introduce soluie nclzit la 37C ntr-un ritm de 2 I n 30 minute. Lichidul se las n peritoneu o or, dup care se elimin lent n 30 minute i se introduc apoi ali 2 I.