RELAIA CENTRIC

Dup prerea tuturor autorilor care s-au ocupat n cercetrile lor de poziiile mandibulo-craniene, relaia centric se dovedete a fi de cea mai mare importan ca poziie fundamental de referin n aprecierea strii de echilibru a sistemului stomatognat, ca i n marile reabilitri ale ocluziei. n anul 1905, Campion, studiind micrile de nchidere i deschidere pe care le execut mandibula, a observat c pentru o anumit amplitudine acestea se realizeaz printr-o micare de rotaie pur. Preocupat de interesarea articulaiei temporo-mandibulare n fiziologia i patologia sistemului stomatognat, n anul 1920, McCollum numete axa micrii de rotaie pur a condililor n cavitatea glenoid Terminal hinge axis i imagineaz un procedeu de nregistrare a acesteia cu ajutorul unui dispozitiv pe care l-a denumit Hinge axis locator. Poziia mandibulo-cranian n care condilii pot efectua micri de rotaie pur n jurul axei balama (axa terminal de nchidere) a fost denumit ulterior poziie de retruzie neforat, poziie ligamentar, relaie centric. Nenumratele definiii i interpretri ale relaiei centrice constituie tot attea surse de controvers tiinific reprezentnd adevrate jaloane de evoluie a concepiilor n aceste domenii. Considerm c trecerea lor n revist poate ndeprta unele confuzii existente n momentul actual n literatura de specialitate, oferind n acelai timp unele criterii de orientare ntr-un domeniu controversat. Una din cele mai vechi definiii ale relaiei centrice aparine Societii Naionale de Protetic din Statele Unite ale Americii i dateaz din 1930: Mandibula este n relaie centric atunci cnd condilii se afl n poziia lor cea mai retrudat din care maxilarele pot face micri laterale. Definiia pleac de la nregistrrile arcului gotic obinute de Gysi n 1908 i reluate n 1929 cnd autorul face cunoscute opiniile sale privind reproductibilitatea poziiei retrudate a mandibulei (Griffin i Mallor). Dei Gysi n scrierile sale atrgea atenia asupra unui anumit grad de deschidere a gurii, definiia oferit de Societatea Naional de Protetic nu se referea la o anumit dimensiune vertical, lund n consideraie numai rapoartele retrudate ale condililor n articulaia temporo-mandibular, fapt pentru care prin relaia centric se nelegea numai raportul mandibulo-cranian n sens orizontal, antero-posterior. Griffin, Mallor i alii sunt de acord cu aceast definiie, fiind ei nii de prere c relaia centric este cea mai posterioar poziie mandibular neforat din care mandibula poate exercita micri laterale libere. Saadoun consider relaia centric drept raportul mandibulo-cranian cu condilii mandibulari n poziia cea mai posterioar, cea mai nalt i median, de la care se pot efectua toate micrile mandibulare. Fa de definiia Societii Naionale de Protetic, care lua n considerare numai poziia centric a condililor n cavitatea glenoid, caracteriznd-o drept o relaie de poziionare orizontal antero-

posterioar a mandibulei fa de craniu, definiia lui Saadoun precizeaz un al doilea element definitoriu n determinarea poziiei centrice mandibulo-craniene: osul mandibular este reperat in sens transversal prin aezarea sa pe linia median. n anul 1968 Academia de Protetic Dentar din Statele Unite a definit relaia centric n modul urmtor: relaia centric a maxilarelor este cea mai retrudat poziie fiziologic a mandibulei fa de maxilar, ctre i de la care pot fi efectuate micri de lateralitate. n aceast relaie pot exista diferite grade de separare a maxilarelor. Ea se afl in apropiere de axul balama. Dei eludeaz reperarea transversal a mandibulei n relaia centric, definiia Academiei de Protetic are meritul de a readuce n discuie faptul c gradul de separare a maxilarelor poate fi diferit. Dar aceast ultim precizare dovedete insuficiena definiiei mai sus amintite, care pentru aceeai relaie centric admite de fapt mai multe poziii mandibulo-craniene. Chestiunea fundamental a acestei definiii, ca i a altora de acelai gen, const n a confunda nregistrarea relaiei centrice cu nregistrarea axei de rotaie pur. ntr-adevr, n cadrul nregistrrii axului arnier, mandibula este poziionat pe linia median cu condilii retrudai n cavitatea glenoid, pstrnd posibilitatea micrilor de lateralitate mandibular. Axul terminal i pstreaz poziia la dimensiuni verticale diferite, ncepnd cu dimensiunea vertical de ocluzie i sfrind cu dimensiunea vertical din momentul trecerii de la micarea de rotaie pur la micarea combinat de rotaie i translaie, care presupune mobilizarea anterioar a condililor i posterioar a axelor instantanee de rotaie. Cea de a doua limit a poziiei mandibulare corespunde unei deschideri ntre marginile incizale de 19 mm dup Posselt i 27 mm dup Ramfjord i Ash (fig. 4.7.). Prin relaie centric mandibulo-cranian se nelege acea poziie mandibular obinut prin contracia echilibrat a muchilor manducatori, cate determin corespondena planurilor mediane mandibulo craniene, o dimensiune vertical corect (n ocluzie pentru pacientul dentat), cu condiii centrai n cavitatea glenoid (V. Burlui). Trebuie fcut o meniune n legtur cu termenul de relaie centric ce s-a ncetenit n literatura de specialitate din ara noastr i care a fost folosit ntr-o vreme alturi de termenul relaie centrat. Ambii termeni se refer de fapt la acelai raport mandibulo-cranian, de referin n studiul staticii i dinamicii mandibulare, ct si n terapia restauratoare a disfunciilor sistemului stomatognat. Diferena de formulare provine din traducerea din limba francez a termenului relation centre (relaie centrat) i preluarea termenului Centric Relation (relaie centric) din literatura de specialitate nordic, englez i american.

Dezvoltarea relaiei centrice

nainte de erupia dinilor la copilul nou-nscut, mandibula prezint o mare instabilitate, datorit lipsei de coordonare psiho-motorie caracteristic vrstei, astfel c este aproape imposibil de a determina o

relaie mandibulo-cranian constant. Cu toate acestea, se poate vorbi de un rudiment al acestei reiaii realizate n timpul deglutiiei. Adevratele reflexe de poziionare centric mandibulo-cranian apar odat cu erupia primilor dini n zona anterioar a arcadei, fapt ce limiteaz i dirijeaz micrile de propulsie mandibular. Influxul nervos plecat de la nivelul baro-receptorilor parodontali strbate calea trigeminal prin intermediul dendritelor neuronului cu soma n nucleul mezencefalic trigeminal care l dirijeaz spre neuronul aflat n nucleul motor trigeminal cruia i modeleaz activitatea determinnd o contracie muscular mai mult sau mai puin intens, corespunztoare necesitilor funcionale dar care s asigure protecia esuturilor parodontale. Astfel, prin apariia frontalilor temporari, se produce un ghidaj mecanic dublat de un act reflex denumit reflex parodonto-muscular (Rubinov), care mpreun stabilizeaz mandibula n sens antero-posterior, constituind n acelai timp i o treapt tranzitorie pentru poziionarea vertical. Ghidajul i stabilizarea reflex n sens transversal se produc dup apariia molarilor. Schema stabilizrii centrice mandibulo-craniene produse prin erupia dinilor temporari se definitiveaz prin erupia arcadei definitive care constituie condiia morfo-funcional esenial dezvoltrii unei relaii centrice normale. Dezvoltarea anormal a arcadelor i maxilarelor determin de regul dezvoltarea anormal a relaiei centrice i apariia malrelaiilor mandibulo-craniene. O relaie centric normal dobndit printr-o aciune armonioas a factorilor morfo-funcionali n timpul dezvoltrii se poate modifica datorit unor contacte premature, edentaii pariale, leziuni odontocoronare, traumatisme, tumori, tratamente stomatologice incorecte. La edentatul parial i total dispariia proprioceptorilor din parodoniu duce la dispariia stimulilor de control al poziiei de relaie centric. Pe baza reflexelor proprioceptive remanente precum i a impulsurilor cu punct de plecare din ATM, se ajunge la situaia protezrii, la formarea unor noi reflexe de poziionare cu punct de plecare n parodoniul de susinere (reflexe parodonto-musculare) sau n mucoasa gingival (reflexe gingivomusculare Rubinov). Determinarea relaiei centrice

Prin caracterul su constant, relaia centric reprezint, fr ndoial, una din principalele poziii de referin n analizele i reabilitrile ocluzale, fapt pentru care aceast poziie mandibulo-cranian se bucur de atenia multor cercettori. Moulton a subliniat importana axului terminal n terapia protetic restauratoare, mai ales n nregistrrile ocluzale. Ali autori au gsit variaii ale relaiei intermaxilare datorate att pacientului ct i subiectivismului examinatorului. De altfel, dup Silvermann, determinarea relaiei centrice este un ideal, o himer la fel de ndeprtat ca i palparea infinitului. n determinarea relaiei centrice exist unele condiii care influeneaz poziionarea final a mandibulei. Ele se refer la condiii anatomice, fiziologice i clinice. Dintre condiiile anatomice amintim: forma i

dimensiunile cavitii glenoide, ale condilului i meniscului interarticular, capsula i ligamentele articulare. S-a demonstrat condiionarea fiziologic neuromuscular a relaiei centrice, ceea ce a determinat pe Nashr i Grifiths s recomande practicarea de exerciii musculare de relaxare n scopul determinrii ct mai corecte a relaiei centrice. Weinberg a subliniat interdependena dintre unele fenomene clinice funcionale i anatomice n determinarea poziiei de relaie centric, Determinarea relaiei centrice se impune n practica clinic n dou situaii: a. n examinarea clinic a poziiilor fundamentale mandibulo-craniene, care, prin caracterul lor de relaii de referin, constituie o etap esenial n investigarea echilibrului stomatognat; b. n momentul nregistrrii axului somier, cu scopul realizrii transferului pe un articulator, n timp ce examinarea relaiei centrice constituie o etap de care nu se poate trece n stabilirea diagnosticului ca i n evaluarea eficacitii tratamentului aplicat; a doua situaie se poate ivi sau nu, hotrrea de a reproduce mecanic sistemul stomatognat fiind luat n funcie de gravitatea cazului clinic. Determinarea relaiei centrice intereseaz deopotriv gnatologul, parodontologul, ortodontistul, odontologul sau chirurgul, dat fiind caracterul su constant la pacientul normal, precum i posibilitatea devieri frecvente a mandibulei de la relaia centric mandibulo-cranian ca urmare a unor afeciuni dento-parodontale, articulare, musculare, afectnd armonia morfologic i funcional a sistemului stomatognat. McCollum i Stuart, studiind axa arnier terminal la un grup de pacieni vreme de 9 ani, gsesc c aceast poziie rmne constant. Spre deosebire de McCollum i Stuart, ali autori nu accept reproductibilitatea relaiei centrice i contest caracterul ei constant. Beck, controlnd clinic i radiografie relaia centric, gsete c ea este verificabil n 7 cazuri din 12, restul de 5 cazuri prezentnd axa terminal n afara condilului. n urma unor experimentri riguroase, Fox conchide c o eroare de 1 mm n localizarea axei terminale genereaz o eroare ocluzal de 0,08 mm, care de obicei este acceptat de ctre pacient. Determinarea relaiei centrice la pacientul edentat total

n cursul creterii i dezvoltrii normale a sistemului stomatognat, mandibula, sub influena factorilor de cretere, a factorului neuromuscular, a reflexelor de postur i a ocluziei, i fixeaz o anumit poziie fa de craniu i n primul rnd fa de maxilar (Brodie, Lejoyeux). Aceast poziie este favorabil cinematicii mandibulare desfurate n cursul actelor fiziologice de masticaie, deglutiie, fonaie, mimic. Pierderea treptat a dinilor pn la edentarea total, prin dispariia reperelor dentare i destrmarea reflexelor neuromusculare dobndite de poziionare centric a mandibulei, duc la instabilitatea mandibular prin modificrile morfologice, funcionale i clinice, caracteristice edentaiei totale.

Relaia centric sau relaia intermaxilar exprim relaia reciproc a celor dou maxilare, care corespunde unei poziii mandibulare centrate, caracterizat prin trei parametri: dimensiunea vertical normal, corespondena planului sagital median al mandibulei cu cel al maxilarului, poziia centrat a condililor n cavitatea glenoid. Dac interpretrile din domeniul gnatologiei sunt numeroase, nu mai puine sunt metodele de determinare a relaiei centrice la edentatul total, fiecare cu avantajele i dezavantajele sale, astfel c n concordan cu Lejoyeux, Kemenny, Schreinemakers, considerm c nu exist nc o metod ideal de determinare a relaiei centrice. Se cunosc nenumrate metode de nregistrare a relaiei centrice la edentatul total, ncepnd cu cele mai simple i terminnd cu cele mai sofisticate. n totalitatea lor, metodele de determinare a relaiei centrice la edentatul total utilizeaz diverse mijloace de simulare a ocluziei prin machete de ocluzie cu borduri sau cu ajutorul diverselor mijloace mecanice. nregistrarea relaiei centrice cu ajutorul machetelor de ocluzie i a arcului facial la edentatul total, este urmat de transferul datelor pe articulator Astfel, cu ajutorul diferitelor mijloace de transfer (arcuri faciale, pantografe etc.) se nregistreaz axul arnier, poziia acestuia fa de maxilarul edentat i fa de diverse repere osoase. n legtur cu condiiile obiective de determinare a relaiei centrice la edentatul total, Lejoyeux a postulat urmtoarele legi: Legea I - naintea oricrei ncercri de determinare i de nregistrare a relaiei centrice, bolnavul trebuie s fie plasat n condiii ideale de echilibra fiziologic i psihic. Legea a II-a - Determinarea dimensiunii verticale a ocluziei corecte constituie elementul prealabil indispensabil pentru determinarea relaiei centrice. Oricrei poziii a mandibulei n plan frontal i corespunde o poziie n plan orizontal, n funcie de anatomia suprafeelor mandibulo-temporale i de fiziologia muchilor pterigoidieni externi. Legea a III-a - Stabilizarea bazei machetelor de ocluzie pe modelul provenit dintr-o amprent secundar este condiia necesar i suficient pentru ca n stadiul determinrii relaiei centrice, esuturile suprafeei de sprijin s se regseasc ntr-o stare identic cu cea care le caracterizeaz n momentul amprentrii. Legea a IV-a - Presiunea exercitat, pe bazele machetelor de ocluzie n momentul determinrii i nregistrrii relaiei centrice trebuie s corespund celei exercitate n momentul amprentrii. Principalele inconveniente ale determinrii relaiei centrice la edentatul total deriv din mobilitatea mandibulei n toate direciile spaiului, tergerea reflexelor, schimbarea continu a strii de tonicitate a muchilor mobilizatori ai mandibulei, imbibiia tisular postedentaie, comportamentul de corp strin al machetei de ocluzie. Exist dou grupe mari de metode de determinare a relaiei centrice: metode simple i metode complexe.

Dintre metodele simple, cel mai frecvent utilizate m practic sunt: metoda homotropismului linguomandibular, metoda compresiunii pe menton, metoda deglutiiei, metoda flexiei forate a capului, metoda extensiei forate, manevra condilian, manevra maseterin Gysi, manevra temporal Green, stimularea reflexului de ocluzie molar i metoda Petterson. Metodele complexe de determinare a relaiei centrice necesit o aparatur special i au principii i metodologii de realizare diferite. Dintre metodele de nregistrare a relaiei centrice, metoda nscrierii grafice rmne una dintre cele mai sigure, date fiind exactitatea ei, uurina nscrierii, simplitatea mijloacelor de nregistrare, putnd fi practicat n orice cabinet de stomatologie. Determinarea relaiei centrice la pacienul edentat parial

n cazul n care cele dou arcade dentare mutilate prin edentaia parial mai pstreaz suficiente contacte ocluzale centriee (stopuri ocluzale centrice), este posbil ca rapoartele mandibulo-craniene s se conserve n forma lor iniial i atunci se poate determina relaia centric prin metodele aplicate n cazul pacientului edentat. n unele situaii, relaia centric poate fi modificat fie datorit amplitudinii edentaiei, fie datorit trecerii treptate la o relaie mandibulo-cranian excentric. prin alunecarea mandibulei ctre anterior, posterior, lateral sau o micare vertical. Pot aprea desigur i situaii combinate. n cazul edentaiei pariale ntinse, care face imposibil stabilizarea centric a mandibulei datorit dispariiei majoritii reperelor dentare, se recurge de obicei la machete de ocluzie, obinndu-se astfel o relaie centric nregistrat fie prin metode simple, fie utiliznd metode mai complexe. n edentaiile pariale ntinse, pierderea rapoartelor maxilo-mandibulare pune problema refacerii dimensiunii verticale n cadrul determinrii relaiei centrice. Dac rapoartele cranio-mandibulare sunt anormale prin aciunea deflectiv a unor contacte premature, revenirea mandibulei n poziia centric este, n unele cazuri, greu de realizat, fapt ce implic aplicarea unor elemente de dezangajare ocluzal, care s permit restabilirea treptat a rapoartelor normale.

4.2.5. Reperele relaiei centrice. Verificare clinic

Dup determinarea relaiei centrice prin una din metodele amintite, se verific corectitudinea determinrii prin mijloace clinice i paraclinice. Metoda clinic de determinare a rapoartelor relaiei centrice presupune controlul poziiei mandibulei fa de craniu la nivel articular, muscular, osos i ocluzal:

reperul muscular urmrete decelarea prin palpare a contraciei musculare echilibrate a grupelor musculare manducatoare; reperul articular plasarea centric a condililor n cavitatea glenoid se controleaz prin palpare utiliznd ambele metode cunoscute (condilul se afl la 13 mm de marginea tragusului pe linia tragus unghiul extern al ochiului); se verific egalitatea distanei gonion-zygion de partea dreapt cu cea de partea stng, precum i distana gonion-condilion, n mod normal existnd o simetrie dimensional; n basculrile mandibulei la distane gonion-condilion egale corespund distane gonion-zygion inegale; acest, reper poate avea semnificaia unei dimensiuni verticale posterioare (V. Burlui); reperul, osos presupune existena unei distane gnation-subnazale convenabile (egal cu etajul mijlociu) demonstrat prin una din metodele antropometrice cunoscute; linia median mandibular trebuie s corespund cu planul medio-sagital al feei; dimensiunea vertical fr corelarea sa cu celelalte repere n relaia postural i n relaia centric nu are nici o valoare clinic; reperul dentar ocluzal urmrete contactele dento-dentare realizate n relaie centric. Contactele dento-dentare realizate n relaie centric pot asigura o ocluzie de intercuspidare maxim realiznd Point-Centric, sau o ocluzie normal cu contacte multiple stabile, dar nu maximale n cazul unui Long Centric. Exist i cazuri n care contactele dento-dentare realizeaz o ocluzie care dei este centric nu ndeplinete condiiile de normalitate a ocluziei. Datorit intercondiionrii dintre relaia centric i ocluzia centric, examenul ocluziei n relaie centric este obligatoriu, chiar dac relaia centric reprezint un raport interosos ntre craniu i mandibul (la edentatul total se poate realiza independent de ocluzia centric). Dorina practicianului trebuie s fie aceea de a face s corespund la o relaie centric normal o ocluzie centric echilibrat, ceea ce asigur stabilitatea relaiei centrice.

Restaurarea morfologic i funcional a relaiei centrice trebuie s constituie obiectivul fundamental al oricrei intervenii terapeutice asupra sistemului stornatognat, deoarece realizarea acestei relaii presupune condiii morfologice i funcionale normale ia nivelul tuturor componentelor sistemului.

Bibliografie 1. Sabau Mariana, Sabau Andreea Maria, Dumitra Dana Elena, Ocluzologie: curs, Editura Universitatii Lucian Blaga, Sibiu, 2005, ISBN 973-739-078-4 2. Ionia S., Petre Al., Ocluzia dentar, Ed. Didactic i pedagogic R. A.- Bucureti, 1998 3. Romnu M., Bratu D., Uram-Tuculescu S., Muntean M., Fabricky M., Colojoara C., Negrutiu M., Bratu E., Aparatul dento-maxilar. Date de morfologie funcional clinic, Editura Helicon 1998 4. Ionescu A., - Clinica si tehnica de laborator a protezei scheletate, vol I si II, Ed. Cerma, Bucuresti, 1997 5. Iliescu A., Gafar M., Cariologie si odontoterapia restauratoare, Editura Medical S.A. , Bucureti 1995 6. Sabau Mariana, Sabau Andreea Maria, Dumitra Dana Elena, Ocluzologie: curs, Editura Universitatii Lucian Blaga, Sibiu, 2005, ISBN 973-739-078-4 7. Ionia S., Petre Al., Ocluzia dentar, Ed. Didactic i pedagogic R. A.- Bucureti, 1998