ORGANIZAREA I FUNCIONAREA SECIEI DE CHIRURGIE Secia de chirurgie reprezint una dintre seciile componente ale unui spital.

Spitalul este o unitate sanitar care deservete un anumit teritoriu i care este format din mai multe secii de diferite specialiti (interne, chirurgie, pediatrie, obstetric-ginecologie, otorinolaringologie, oftalmologie, neurologie etc.), compartimente medicale pentru explorri funcionale i imagistice (laborator, radiologie etc.), la care se adaug componente ale aparatului administrativgospodresc (serviciul administrativ, de aprovizionare, buctrie, spltorie etc.). n ceea ce privete amplasare secie de chirurgie n cadru spitalului, se recomand ca aceast s fie ct mai izolat de celelalte secii (poziionat ntr-un pavilion separat sau la ultimele etaje ale cldirii) att pentru a asigura linitea necesar seciei, dar mai ales pentru a se evita declanarea unor infecii intraspitaliceti. Secia de chirurgie trebuie s aib o bun legtur cu primirea bolnavilor, cu blocul operator i cu serviciul ATI. Secia de chirurgie se compune la rndul ei din mai multe componente: saloane pentru bolnavi, sli de pansamente, blocul operator, secia de terapie intensiv, serviciul de sterilizare, camere de lucru pentru medici i cadre medii, oficii, sli pentru servit masa, bi, depozite pentru lenjerie i materiale. Saloanele pentru bolnavi Sunt ncperi cu paturi, amenajate n aa fel nct s permit o bun ngrijire a bolnavilor. Se mpart n saloane pentru bolnavi septici (bolnavi cu supuraii, gangrene etc.) i saloane pentru bolnavi aseptici. Dimensiunile camerei trebuie s permit intrarea brancardului i cruului pentru transportul bolnavilor. Temperatura n salon trebuie s fie n jur de 20C, iar umiditatea de 4050%. Pentru o bun urmrire a bolnavului i pentru a facilita ngrijirea acestuia, paturile vor fi aezate, n aa fel, nct s permit abordul bolnavilor pe 3 laturi. Saloanele pot fi prevzute cu sisteme de semnalizare care anun sora medical n caz de nevoie. Sala de pansamente Este o ncpere special, specific seciilor de chirurgie. Se folosete pentru pansarea bolnavilor transportabili, dar i pentru efectuarea unor manevre sau proceduri speciale (splturi, anuscopii, recoltarea de probe biologice, efectuarea de puncii etc.), pentru unele examene clinice ca tuee rectale i vaginale etc. ntr-o sal de pansamente trebuie s existe o canapea (pentru efectuarea pansamentului), mas ginecologic, cru pentru pansat, dulapuri cu instrumente, materiale sterile i nesterile, soluii antiseptice etc. Blocul operator Cuprinde un ansamblu de ncperi care funcioneaz ca un tot unitar n scopul realizrii, n perfecte condiii, a interveniilor chirurgicale. El se compune din mai multe sli de operaie i din anexe. Blocul operator trebuie s aib legturi ct mai scurte i ct mai directe cu secia de terapie intensiv, cu serviciul de primire a urgenelor i cu serviciul de sterilizare. El va fi amplasat ct mai izolat, accesul n blocul operator fcndu-se prin intermediul unor ncperi tampon, cu respectarea strict a regulilor de asepsie i antisepsie.

1. camera filtru este prima camer a blocului operator unde personalul acestuia i medicii i schimb mbrcmintea cu alta curat, de preferat sterilizat (bluz, pantaloni, saboi, bonet i masc). 2. camera de pregtire a chirurgilor este destinat splrii minilor. n acest scop, este prevzut cu chiuvete speciale alimentate cu ap steril, burei, perii i soluii speciale pentru splarea minilor. 3. sala de operaie trebuie s fie complet izolat de exterior, iar aerisirea se recomand s fie fcut prin climatizare automatizat, cu trecerea aerului prin filtre speciale (antimicrobiene). Slile de operaie sunt separate pentru operaii aseptice i septice. Mobilierul din slile de operaie se recomand a fi redus la strictul necesar, poziionat astfel nct s permit o uoar micare i curire n blocul operator: - masa de operaie, de construcie special, conceput n aa fel nct s permit aezarea bolnavului ntr-o serie de poziii, n funcie de specificul interveniei chirurgicale. Mesele de operaie sunt prevzute cu o serie de accesorii necesare efecturii perfuziilor, unor intervenii speciale i pentru radiografii intraoperatorii. - Masa de instrumente pentru operaie, este prevzut cu picior excentric telescopic se aeaz peste sau lng masa de operaie, fiind la ndemna echipei operatorii. - Aparatul de narcoz - Lampa scialitic - Electrocauterul, aspiratoare, lmpi electrice. 4. camera de anestezie, aici se face preanestezia i anestezia peridural precum i trezirea bolnavului din anestezie general. Este prevzut cu paturi sau canapele, brancard, dulapuri pentru substane necesare anesteziei, msu pentru seringi, aspirator, surs de oxigen 5. la acestea se mai adaug: sli de depozitare, spaii pentru curirea i sterilizarea instrumentarului. Personalul blocului operator i medicii trebuie s respecte cu strictee regulile de asepsie i antisepsie. Pentru aceasta, accesul n sala de operaie este interzis oricrui purttor de infecii cutanate sau rinofaringiene. Circulaia personalului ntre slile de operaii trebuie s fie limitat la strictul necesar. n spitalele clinice, accesul studenilor n blocul operator se face cu respectarea acelorai norme de asepsie i antisepsie ca i cele valabile pentru medic. Asistarea la interveniile chirurgicale se face direct (cu pstrarea unei distane de cel puin 1 metru fa de masa de operaie i a mesei de instrumente, pentru a nu compromite actul operator) sau prin intermediu aparaturii video (acolo unde este posibil). Staia de sterilizare Prezint mai multe ncperi, aezate astfel nct s respecte circuitele septic i aseptic: - camera de primire a instrumentelor i materialelor pentru sterilizare (circuitul septic) - sala n care sunt montate autoclavele i pupinelele, locul pentru sterilizarea materialelor i instrumentarului - camera pentru sterilizare la oxid de etilen. - camera de depozitare a instrumentelor sterile de unde se elibereaz n secii prevzut cu rafturi i dulapuri (circuitul aseptic)

Secia de terapie intensiv (ATI) Secia de terapie intensiv primete bolnavi din toate seciile spitalului, bolnavi care necesit asisten special i permanent (intensiv), pre- sau postoperatorie. Aceast secie dispune de un numr mai mare de cadre medii i ajuttoare fa de secia obinuit i este dotat cu aparatur special, specific. Secia de terapie intensiv este amplasat n apropierea blocului operator, dar izolat pe ct posibil de secia de chirurgie propriu-zis. Este de preferat ca secia s fie submprit n boxe i rezerve speciale pentru bolnavii aseptici i septici, precum i n funcie de gravitatea bolii. Secia ATI trebuie dotat cu posturi de oxigen i de aspiraie, monitoare, truse de intubaie sau pentru masaj cardiac, cruuri de pansamente, soluii perfuzabile i medicamente. Paturile trebuie s fie mobile, pentru a permite transportul bolnavului n sala de operaie sau pentru explorri imagistice speciale. Accesul n secia ATI este limitat, iar la intrare n secie mbrcmintea i nclmintea este acoperit cu halat i botoei. Ataat secie de chirurgie poate funciona un ambulatoriu pentru urmrirea postoperatorie a bolnavilor i pentru controalele periodice ale pacienilor neoplazici.

Cap. 2 ASEPSIA. ANTISEPSIA Definiii Asepsia i antisepsia sunt mijloacelor fizice, chimice, biologice i farmacologice care urmresc ndeprtarea, inactivarea sau distrugerea germenilor patogeni din mediu. Asepsia1 reprezint un ansamblu de msuri cu caracter profilactic prin care mpiedicm contactul germenilor cu bolnavul n general i cu plaga operatorie n special. Antisepsia2 reprezint ansamblul msurilor curative prin care urmrim distrugerea germenilor prezeni ntr-o plag, pe tegumente sau n mediu. n practic asepsia i antisepsia se folosesc simultan i se completeaz reciproc. Sterilizarea este acea component a asepsiei prin care se distrug toate formele de germeni microbieni (inclusiv formele sporulate sau virusurile). Alturi de anestezie, sterilizarea a permis dezvoltarea chirurgiei ca specialitate medical i a tuturor specialitilor chirurgicale. Istoric Este de neles faptul c asepsia i antisepsia au fost acceptate n arsenalul medical numai dup nelegerea rolului microbilor n patologie i a modului lor de transmitere dup descoperirile din secolul XIX ale colii franceze (Louis Pasteur) i germane (Robert Koch) de microbiologie. Cu toate acestea din cele mai vechi timpuri, persoanele care practicau medicina utilizau rudimente ale asepsiei antisepsiei, bazate probabil pe observaii empirice. Astfel, n perioada prehipocratic se recomanda splarea rnilor proaspete cu ap cald i pansarea lor cu fei albe. n perioada lui Hipocrate (sec. VIV .e.n.), n raport cu nivelul cunotinelor din acea vreme, se aplicau o serie de reguli privind actul chirurgical: aranjarea cmpului operator, poziia chirurgului, curenia care trebuia respectat (splarea minilor i unghiilor) i modul de tratare a unei plgi (curire cu ap cald, vin vechi sau ulei cald i apoi protejarea lor cu fei albe). Aceste reguli s-au pstrat i n epocile roman i arab. n evul mediu, chirurgul francez Ambroise Parre (1510 1590) descoper fenomenul de contagiune. n secolul XVII olandezul Anton van Leeuwenhoek (1632-1723) perfecioneaz microscopul3 i observ pentru prima dat microbii (bacterii, protozoare). n 1768 italianul Lazzaro Spallanzani (1729 1799) demostreaz multiplicarea acestora prin diviziune. Aceste descoperiri remarcabile au fost ignorate, iar semnificaia lor apreciat numai dup descoperirea bacteriilor de ctre Louis Pasteur. O alt observaie remarcabil, dar neglijat la vremea ei, aparine obstericianului austriac Ignaz Philipp Semmelweis (1818 - 1865). Acesta a observat frecvena mare a febrei puerperale4 ntr-o cldire n care studenii participau la examinarea i tratarea
1 2

Etimologia cuvntului este din greaca veche: a = fr ; sepsis = putrefacie anti = mpotriva; sepsis = putrefacie 3 nu se cunoate cu siguran cine a fost inventatorul microscopului; sunt creditai olandezii Hans Jannsen i Zacharias Jannsen i italianul Galileo Galilei 4 o endometrit postpartum

parturientelor i frecvena redus a febrei puerperale ntr-o alt cldire n care ngrijirea parturientelor era asigurat exclusiv de clugrie-surori. Fr a putea explica n ntregime fenomenul Semmelweis a intuit c studenii erau vectorii purttori ai unui agent patogen i a impus reguli stricte de igien (cea mai important viza splarea minilor cu ap i spun i ap clorurat naintea oricrui act obstetrical); dup aceste msuri frecvena infeciilor puerperale a sczut substanial. Odat cu Louis Pasteur (18221895) ncepe adevrata perioad a asepsiei. Descoperirea germenilor i demonstrarea experimental a aciunii lor patogene au permis introducerea unor metode de distrugere a acestora (fierberea, autoclavarea etc.). n Anglia, Joseph Lister (18221912), inspirat de lucrrile lui Pasteur, preconizeaz distrugerea germenilor care produceau supuraia plgilor, cu ajutorul acidului carbolic 5% i mpiedicarea ptrunderii lor n ran prin aplicarea de pansamente nmuiate n aceeai substan; tot el ncepe sterilizarea slilor de operaie prin pulverizarea de acid fenic. Chirurgul american William Stewart Halsted (1852 1922) folosete primul mnuile de cauciuc, ca msur de protecie att a pacientului, ct i a operatorului. De la sfritul secolului XIX msurile de asepsie-antisepsie au intrat n standardul practicii chirurgicale; metodele utilizate s-au dezvoltat pe msura progreselor chirurgiei, descoperirii unor noi modaliti de combatere a germenilor microbieni, dezvoltrii i diversificrii instrumentarului chirurgical. Antisepsia Ca metod curativ de distrugere a germenilor de pe tegumente, dintr-o plag sau din mediu, antisepsia utilizeaz o serie de mijloace chimice denumite, n general, antiseptice sau dezinfectante. Se obinuiete s se denumeasc antiseptic substana cu aciune bactericid sau bacteriostatic ce se aplic pe esuturi vii, iar dezinfectant substana folosit pentru distrugerea germenilor de pe diverse obiecte, produse septice sau din mediul extern. Aciunea substanelor antiseptice const n distrugerea membranelor celulare sau coagularea proteinelor, fr a fi legat de viaa bacterian activ (nu interfereaz n mod specific cu anumite ci metabolice bateriene precum antibioticele). Pentru a putea fi folosit n condiii bune, o substan antiseptic trebuie s ndeplineasc mai multe condiii : -s distrug germenii cu care vine n contact -s nu acioneze asupra esturilor pe care se aplic sau s le altereze mecanismele de aprare -s nu deterioreze suprafeele, instrumentele sau materialele care urmeaz s fie dezinfectate -s fie uor solubil (n ap sau alcool), iar soluia rezultat s fie stabil Dei numrul substanelor chimice cu aciune antiseptic este considerabil, numai unele dintre acestea ntrunesc calitile menionate mai sus deci pot fi folosite ca antiseptice. Fiecare antiseptic are la baz o substan chimic cu un mod de aciune cunoscut i cu anumite proprieti ce o fac utilizabil pentru anumite scopuri. Alcoolul este un antiseptic foarte folosit n chirurgie, mai ales pentru tegumente, deoarece este bactericid i nu are aciune nociv asupra pielii. Se utilizeaz n concentraii

de 70% pentru antisepsia tegumentelor uscate, cnd are cea mai mare aciune bactericid. Nu acioneaz asupra formelor sporulate i de aceea nu poate fi folosit ca mijloc de sterilizare la rece. Se poate ntrebuina singur sau asociat cu alte antiseptice (iodul) pentru pregtirea cmpului operator i pentru dezinfecia minilor chirurgului i a plgilor. Alcoolul nu se poate aplica direct pe plag sau pe zone fr strat cornos, deoarece produce deshidratarea sau coagularea celulelor cu care vine n contact Iodul este unul din cele mai vechi antiseptice (utilizat de peste un secol). Aciunea sa se produce att asupra bacteriilor, a sporilor, ct i a ciupercilor (bactericid, sporocid i fungicid); soluia de iod ptrunde n anfractuozitile tegumentului i n orificiile glandulare. Se folosete solubilizat n alcool sau benzin: -tinctura de iod este o soluie alcoolic 2% + iodur de sodiu 2% i folosit curent pentru dezinfecia tegumentelor -soluie concentrat de tinctura de iod : iod 7% + iodur de potasiu 5% + alcool 83 -soluia Lugol : iod 5% + iodur de potasiu 10% dizolvate n ap. Are slabe caliti antiseptice -benzina iodat este o soluie slabe de iod n benzin uoar; se folosete pentru degresarea i dezinfecia tegumentelor ; Aciunea antiseptic a iodului se exercit asupra tegumentelor uscate i de aceea se folosete pentru sterilizarea cmpului operator, iar n caz de maxim urgen i pentru sterilizarea minilor chirurgului. Dezavantajele iodului snt urmtoarele: -soluiile vechi sau prea concentrate de tinctura de iod produc iritaii ale tegumentelor datorit precipitrii iodului. De aceea se recomand ca prepararea tincturii de iod s se fac n cantiti mici, pentru a fi utilizat numai n stare proaspt. -uneori survin fenomene de hipersensibilizare datorite proprietilor alergizante ale iodului; alergia cunoscut la iod impune folosirea unui alt antiseptic -aplicat pe esuturi moi, seroase i mucoase, el poate produce necroza acestora. De aceea nu se pune n contact cu o plag sau cu mucoase, deoarece coaguleaz proteinele; se aplic numai pe tegumente, pn la marginile plgii -n contact cu plgile secretante degaj acid iodhidric, iritant pentru tegumente; ca atare, plgile secretante se vor dezinfecta cu un alt antiseptic, iar pe pielea badijonat cu tinctur de iod nu se va aplica niciodat un pansament umed. Povidona iodat (betatina, Betadine) este un antiseptic cu spectru larg antimicrobian (bactericid, fungicid, virucid, protozoicid), recomandat pentru dezinfecia pielii i mucoaselor i tratamentul plgilor. Preparatul conine iodul activ ca agent antimicrobian. Se folosete sub form de soluie, de spun, de unguent sau de ovule vaginale. Este mult mai puin iritant, dar mult mai activ dect soluiile de iod; este practic antisepticul cel mai folosit n spital. Soluia de Betadine se folosete pentru dezinfecia pielii i mucoaselor nainte de diferite acte chirurgicale (incizii, injecii, puncii, biopsii, perfuzii), dezinfecia preoperatorie a pielii i mucoaselor, tratamentul plgilor aseptice, tratamentul infeciilor cutanate bacteriene i fungice. Diluiile de betadin se prepar imediat nainte de folosire; nu se stocheaz ca atare. Spunul de Betadine se folosete pentru dezinfecia minilor nainte i dup actele medicale curente i pentru asepsia preoperatorie a minilor.

Unguentul de Betadine: tratamentul arsurilor, al rnilor septice i aseptice, al ulcerelor trofice, escarelor i altor infecii cutanate i dermatoze suprainfectate. Nu se folosete n cazul sensibilitii cunoscute sau constatate la iod. Culoarea brun a Betadinei i indic eficacitatea; diminuarea sau dispariia culorii indic scderea activitii antimicrobiene; Betadina se descompune sub influena luminii sau la temperaturi mai mari de 40 de grade; efectul antimicrobian se exercit la un pH intre 2 i 7; nu se folosete mpreun cu preparate topice enzimatice. Clorul este un bun antiseptic, care are aciune bactericid prin distrugerea proteinelor i oxidarea substanelor organice. Se obine prin descompunerea acidului hipocloros care degaj clor nativ, activ antimicrobian. Dintre substanele capabile s degaje clor, cele mai folosite n chirurgie snt hipocloriii i cloraminele. Hipocloritul de sodiu (soluia Dakin) este o soluie apoas de clor, tamponat cu carbonat i bicarbonat de calciu care, n contact cu substane organice, degaj clor, ceea ce produce dizolvarea esuturilor necrozate i dezodorizarea plgilor. Are aceeai aciune dizolvant i asupra cheagurilor de snge, ceea ce limiteaz utilizarea lui n plgile cu risc hemoragie. Se folosete sub form de soluie preparat proaspt (deoarece este foarte instabil) pentru irigarea continu a plgilor infectate i cu sfaceluri. Cloraminele snt compui organici ai clorului; n contact cu apa formeaz acidul hipocloros, care la rndul lui degaj clor activ. Au aciune asupra bacililor gram-negativi i a bacilului Koch. Nu snt active n mediu alcalin. Se utilizeaz in soluie de diverse concentraii (0,2 pn la 5%) pentru irigarea plgilor supurate i pentru dezinfecia unor mucoase. Se mai folosesc pentru dezinfecia veselei, pardoselilor, a tvielor i a unor materiale. Substana este livrat sub form de comprimate; prin dizolvarea lor se oine o soluie care se recomand s se foloseasc proapspt. Apa oxigenat este o soluie apoas 3% de peroxid de hidrogen i care, prin descompunere spontan, d natere la oxigen atomic ce oxideaz substanele din mediul nconjurtor. Prepararea soluiei se face prin dizolvarea tabletelor de perhidrol n ap; soluia obinut se descompune la lumin i de aceea se pstreaz n sticle de culoare nchis. Se folosete pentru antisepsia plgilor i a mucoaselor. Aciunea sa mai important este cea mecanic, prin efervescena care se produce odat cu eliberarea oxigenului i care antreneaz resturile tisulare sau corpii strini din zonele profunde sau fundurile de sac ale plgilor delabrante. In cazul plgilor infectate cu anaerobi se folosete sub form de perfuzii, uneori asociat cu alte antiseptice. Acidul boric se prezint sub form de cristale albe i se folosete ca atare sau n soluii 2-3%, mai ales pentru antisepsia plgilor infectate cu bacil piocianic. Acioneaz de asemenea i asupra sfacelurilor, a esuturilor necrozate i a crustelor, pe care le macereaz i uureaz eliminarea lor. Permanganatul de potasiu este o substan oxidant, cu aciune bactericid lent i variabil n raport de diveri germeni. Se prezint sub form de cristale de culoare violet i se folosete sub form de soluie 0,1-0,5% pentru dezinfecia unor mucoase (vaginal, vezical, bucal) i a plgilor infectate cu anaerobi.

Asepsia Ca aciune profilactic, de prevenire a contaminrii plgilor cu germeni patogeni, asepsia folosete o serie de metode, ncepnd de la splarea minilor chirurgului i protejarea lor cu mnui sterile, la dezinfecia cmpului operator i sterilizarea tuturor instrumentelor i materialelor folosite ntr-o intervenie chirurgical. Pentru realizarea acestora se utilizeaz o serie de mijloace fizice i chimice. Cldura se folosete pentru sterilizare sub form de cldur uscat sau cldur umed. Sterilizarea prin cldur uscat se adreseaz instrumentarului chirurgical i se face n etuva cu aer cald. Alte modaliti de sterilizare prin cldur uscat (flambare, sterilizarea cu fierul de clcat5) nu asigur eliminarea tuturor germenilor i nu au aplicaii n chirurgie. Sterilizarea prin aer cald este metoda cea mai folosit pentru instrumentarul metalic i se face n cuptorul cu aer cald (cunoscut sub numele de cuptor Poupinel). Cuptorul Poupinel este o cutie metalic cu perei dubli, cu rafturi n interior pentru aezarea cutiilor cu instrumente. ntre pereii laterali snt montate rezistene electrice pentru nclzire, iar ntre plafoane se gsete un ventilator pentru uniformizarea aerului care circul n interior. Aerul cald ptrunde prin orificiile ce se gsesc n planeul peretelui interior. Pentru realizarea unei bune sterilizri trebuie ndeplinite cteva condiii: aparatul s fie perfect etan, o temperatur interioar de cel puin 180C, instrumentarul s fie bine curat de substane organice nainte de sterilizare, iar cutiile cu instrumente s fie aranjate mai larg pentru a permite o repartizare uniform a temperaturii vezi figura 02-01.

Figura 02-01 Cuptorul Poupinel

Instrumentele metalice, dup curire, se pun n cutii metalice, iar acestea se aeaz pe etajerele din interiorul cuptorului, cu capacele deschise, n aa fel nct aerul
Flambarea (trecerea obiectului de sterilizat prin flacr) este procedeul cel mai primitiv de sterilizare care, la ora actual, se folosete numai pentru sterilizarea gtului fiolelor cu medicamente, nainte de deschidere. Fierul de clcat realizeaz o temperatur de 200-300C asigurnd distrugerea germenilor de pe unele esturi. Se folosete n uniti unde nu exist alte posibiliti pentru sterilizarea lenjeriei la nounscui.
5

cald s ia contact cu toate suprafeele. Durata sterilizrii depinde de temperatura atins; din momentul n care s-a atins temperatura de 180 C durata sterilizrii este de 30-40 minute6. Dup trecerea timpului necesar sterilizrii, se ntrerupe funcionarea termostatului i se las materialele s se rceasc pn ce temperatura coboar la 30-40C cnd se deschide ua, se nchid cutiile cu capacele lor i se sigileaz cu o htie pe care se consemneaz data i ora sterilizrii. Sterilizarea prin aer cald, la Poupinel, este o metod care asigur o bun aseptizare7, nu degradeaz instrumentarul, iar cutiile astfel pregtite se pot pstra pentru utilizare timp de 24 de ore cu condiia s nu fie deschise n acest interval. Dintre metodele de sterilizare prin cldur umed singura cu aplicabilitate n chirurgie este sterilizarea cu vapori de ap sub presiune (autoclavarea). Alte metode de sterilizare prin cldur umed (fierberea, pasteurizarea, tindalizarea8) nu realizeaz distrugerea tuturor germenilor i ca urmare nu au aplicaii n chirurgie. Sterilizarea cu vapori de ap sub presiune este metoda cea mai folosit pentru aseptizarea unor materiale i instrumente, n spitale. Prin aceast metod sterilizm materialul moale (pansamente, halate, halate). Sterilizarea cu vapori de ap sub presiune este metoda cea mai eficient; Peste temperatura de 120C la presiunea de o atmosfer snt distrui, practic, toi germenii, chiar i cei sub form sporulat. Timpul necesar pentru, ncepnd din momentul atingerii parametrilor de presiune i temperatur este de 3040 de minute. Acest tip de sterilizare se face cu un aparat special numit autoclav; acesta asigur nclzirea vaporilor la temperatura necesar, pesiunea n interior i circulaia vaporilor supranclzii; aparatul asigur n paralel i obinerea apei sterile care este livrat ntr-un circuit izolat.

Figura 02-02 Autoclavul

La 160C durata sterilizrii este de 2 ore; la 170C durata sterilizrii este de 1-1,5 ore; la 180C durata sterilizrii este de 3040 minute. Msurarea timpului necesar unei bune sterilizri se socotete din momentul atingerii temperaturii corespunztoare n interiorul cuptorului. 7 Se distrug att formele vegetative, ct i sporulate ale bacteriilor sau fungilor, precum i virusurile. 8 Fierberea s-a folosit pentru sterilizarea serigilor, tuburilor de cauciuc. Nu asigur distrugerea formelor sporulate i a unor virusuri. Pasteurizarea i tindalizarea nu pot fi considerate metode de sterilizare, ci doar de reducere a numrului de bacterii; se folosesc n idustria alimentar.

Controlul sterilizrii fcute cu ajutorul cldurii uscate sau umede se face prin mijloace fizice i chimice. Mijloacele fizice constau n msurarea temperaturii din interiorul cuptorului Poupinel i a temperaturii i presiunii din autoclav cu ajutorul termometrelor i respectiv al manometrelor ncorporate. Mijloacele chimice utilizeaz substane sub form de pulberi cu punct de topire cunoscut sau substane care la o anumit temperatur i schimb culoarea. Acestea se aaz n tuburi sau flacoane mici de sticl, care se introduc n interiorul casoletelor sau cutiilor cu material de sterilizat. Recoltarea de probe pentru culturi bacteriene din sau de pe materialele sterilizare este o msur suplimentar de control; n caz c aceste n aceste culturi se dezvolt germeni bcterieni, atunci fie nu au fost respectate procedeele recomandate pentru aparatul respectiv, fie a survenit o defeciune a aparatului, care impune repararea sa. Sterilizarea la rece" utilizeaz radiaiile i o serie de substane chimice cu aciune antiseptic. Sterilizarea cu radiaii ultraviolete se folosete pentru aerul din slile de operaii. Eficiena razelor ultraviolete este ns numai la distan de 1,52 m de surs, ceea ce oblig la mutarea sursei n diferite puncte ale slii sau montarea mai multor surse. Durata de sterilizare este de 3040 de minute. Slile moderne de operaie snt prevzute i cu instalaii pentru climatizare care, pe lng realizarea unei temperaturi i umiditi optime, asigur i filtrarea aerului, realiznd astfel i sterilizarea ncperilor. Radiaiile (gamma) se folosesc pentru sterilizarea materialelor din cauciuc, plastic sau metal. Datorit penetrabilittii lor mari, sterilizarea acestor materiale se poate face chiar fiind acoperite de nveliuri protectoare, iar eficiena sterilizrii este de lung durat (civa ani, cu condiia ca nveliul protector s rmn intact). Este metoda de sterilizare la scar industrial a materialelor sanitare de unic utilizare (seringi, tuburi de drenaj din plastic, lame de bisturiu etc.). Dintre substanele chimice, pentru realizarea asepsiei se folosesc aldehidele i oxidul de etilen. Formolul (formaldehida) se ntrebuineaz sub form de vapori sau sub form de soluie. Sub form de vapori se folosete pentru sterilizarea saloanelor. Sub form de soluie se folosete pentru sterilizarea rapid a instrumentarului metalic (sterilizarea se face prin imersia instrumentului n soluia de formol timp de minim 20 minute, urmat de catirea cu alcool i ap steril. Pentru sterilizarea instrumentarului sofisticat (cum este instrumentarul endoscopic i laparoscopic care are componente de sticl, plastic sau fibre de sticl, care nu pot fi sterilizate termic) se folosesc soluii speciale, coninnd o asociere de aldehide9 cu puternic efect antiseptic. Sterilizarea se face prin imersia instrumentelor n soluie. Este ns necesar respectarea cu strictee a recomandrilor productorului produsului respectiv (referitoare la diluarea soluiei, pregirea instrumentarului, timpul minim necesar etc.). Oxidul de etilen este un gaz incolor, inodor, inflamabil i cu o capacitate foarte mare de penetrare prin cauciuc, mase plastice sau hrtie. Ca urmare instrumentele
9

De exemplu: CIDEX, o soluie dialdehidic, utilizat pentru sterilizarea instrumentarului laparoscopic.

i aparatele se pot steriliza mpachetate etan n folie de plastic. Este o metod eficient, accesibil i n spital. Se sterilizeaz sonde de plastic sau cauciuc, tuburi de dren i instrumente metalice sau din plastic. Oxidul de etilen are o aciune bactericid foarte puternic, distrugnd orice microorganisme. Este ns iritant i pentru a elimina etileoxidul remanent instrumentele sterilizate se folosesc dup 24-48 de ore, timp necesar ca substana s se elimine din ambalajul materialelor sterilizate. Pregtirea chirurgului pentru operaie Efectuarea oricrui act operator impune chirurgului executarea, n prealabil, a o serie de pregtiri pentru respectarea regulilor de asepsie i antisepsie. n ncperile blocului operator se poart o mbrcminte special; ideal este ca aceasta s fie sterilizat prin autoclavare, sau cel puin splat. Utilizarea acestui echipament n afara blocului operator este strict interzis. La fiecare intrare / ieire n /din blocul operator inuta se schimb; blocul operator este prevzut cu o ncpere special (,,camera filtru"), unde chirurgii se schimb de hainele purtate n secia cu paturi. Dup acelai principiu se schimb i nclmintea. Pe cap se poart bonet (care trebuie s acopere obligatoriu tot pul de pe frunte), iar nasul i gura sunt acoperite de o masc. Dezinfecia minilor se face cu ap steril, perii sterile (sau comprese sau burete) i spun (detergent) steril. Cea mai utilizat soluie pentru splare este spunul lichid cu betadin. Construcia blocului operator permite splarea fr a atinge cu mna nici un obiect. Atfel spunul cu betadin se pstreaz n dispozitive fixate pe perete i care pot fi acionate cu cotul sau cu piciorul sau activat cu fotocelul. Similar robinetul de ap steril poate fi deschis / nchis prin acionare cu cotul sau cu fotocelul - pentru exemplificare vezi figura 02-03.

Figura 02-03 Sistem de splare a minilor. Flacoanele cu betadin (1) sunt acionate cu piciorul cu o pedal (2), iar acionarea robinetului de ap steril (3) se face cu cotul prin mnerul 4.

Prima dat se spal mna i antebraul pn la cot, 2-3 minute (n cazul spunului cu betadin; n cazul altor preparate se respect instruciunile de utilizare), insistnd pe degete, dup care se limpezete cu ap, n aa fel ca scurgerea ei s se fac de la degete spre cot. Se repet aceeai operaie a doua oar, pn la jumtatea antebraului, iar a treia oar pn n treimea distal a antebraului (figura 02-04). Operaiunea de splare terminat oblig chirurgul s menin curenia minilor. De aceea poziia lor va fi n sus i n faa corpului, n aa fel ca apa s se scurg spre cot (figura 02-04).

Figura 02-04 Etapele splrii minii i atebraului. Poziia corect a minii i antebraului n cursul splrii. Dup splare mna se dezinfecteaz cu alcool (turnat de un ajutor) i minile revin la poziia de mai sus. Halatul steril se despturete n aa fel ca s nu ating hainele i se mbrac pe mneci, urmnd ca un ajutor s-1 trag complet i s-i lege ireturile la spate; n acest fel partea din fa (care vine n contact cu cmpul operator) rmne steril. mbrcarea mnuilor se face astfel: se prinde mnua de maneta ndoit (pe faa intern) i se trage pe mna stng (figura 02-05). Se prinde apoi cealalt mnu dreapt, pe faa sa extern, sub manet i se trage pe mn, dup care se rsfrnge, n acelai mod, maneta primei mnui (fig. 02-05).

Figura 02-05. mbrcarea mnuilor. Prima mnu de se prinde cu mna opus de partea interioar a manetei; a doua mnu se apuc cu mna nmnuat anterior de partea extern a manetei; abia dup mbrcarea ambelor mnui se face aranjarea mnuilor pe degete i rsfrngera complet a manetelor. Pregtirea cmpului operator Prin cmp operator se nelege locul de desfurare propri-zis a operaiei, adic lzona anatomic a inciziei tratat antiseptic i izolat steril de restul corpului (prin cearceafuri de pnz sterile). Pielea are o flor bacerian natural cantonat n orificiile glandulare sau n stratul exfoliativ al epidermului; germenii bacterieni de la acest nivel pot fi sursa de contaminare a plgii operatorii. Aceasta impune ca, naintea oricrei intervenii chirurgicale, tegumentele s fie bine curate i apoi dezinfectate cu antiseptice bactericide. Curirea mecanic a tegumentelor ncepe n seara dinaintea interveniei printr-o baie general i mbrcarea de lenjerie curat. n ziua operaieie se face raderea prului dac este cazul. Nu e recomandabila ca aceasta s se fac n preziua operaiei (dei unele manuale recomand o atfel de atitudine) pentr c microtraumatismele produse ar putea s se infecteze pn a doua zi. n sala de operaie se se degreseaz tegumentul cu benzin uoar i apoi se dezinfecteaz cu betadin sau tinctur de iod, n aa fel nct s cuprind o zon mult mai mare de la locul inciziei. n cazul bolnavilor alergici la iod se folosete alcoolul 70. Modul de badijonarea a tegumentului respect 2 reguli: -badijonarea se face dinspre locul inciziei spre periferie (n cercuri concentrice succesive); n cazul n care regiunea de operat este septic (de exemplu orificiul anal) badijonarea se face ns invers (dinpre periferie spre zona de operat)

-prima badijonare este cea mai larg; a doua se face pn la 1-2 cm de marginea primeia, iar a treia pn la 1-2 cm de marginea celei de-a doua badijonri; n acest fel se evit antrenarea de germeni din zona nvecinat, nedezinfectat Astfel pregtit, cmpul operator se izoleaz cu cearceafuri sterile, care acoper tot restul corpului pacientului i masa de operaie. Pregtirea instrumentelor Instrumentele sterile i materialele necesare sterile se aeaz pe masa de instrumente. n prealabil masa se acoper cu un cearceaf steril n dublu strat. Pe mas se pun toate materialele necesare (instrumente, material moale, material de sutur i ligaturi, instrumente speciale, tuburi pentru drenaj). Poziia acestor materiale pe mas este n funcie de preferina proprie, dar trebuie s fie de fiecare dat aceeai, ca orice obiect necesar ntr-un moment al operaiei s fie gsit cu uurin.

Cap. 3 INSTRUMENTARUL CHIRURGICAL Instrumentarul folosit n chirurgie este alctuit din numeroase tipuri i forme de obiecte destinate ndeplinii unor manevre sau operaiuni. Instrumentele chirurgicale sunt fabricate din materiale rezistente, uoare, simple, uor manevrabile i care s reziste n timp la curire i sterilizri repetate. Dimensiunile i forma instrumentelor sunt adaptate n raport cu regiunea la care se lucreaz, precum i n funcie de organul pentru care au fost destinate. Instrumentele se pstreaz n casolete speciale, fiind aranjate pe tipuri de intervenii (mici sau mari) sau intervenii speciale (intervenii pe cile biliare extrahepatice, chirurgie vascular etc.). Clasificare 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. instrumente pentru tiat instrumente pentru hemostaz instrumente de prindere i prezentare a esuturilor deprttoare instrumente pentru sutur instrumente speciale instrumente diverse.

La acestea se mai adaug instrumente specifice chirurgiei laparoscopice i cele specifice chirurgiei microscopice. Instrumente pentru tiat BISTURIUL Bisturiul este probabil cel mai cunoscut instrument chirurgical, fiind considerat ca cel mai ascuit obiect folosit n chirurgie. n ultimii ani bisturiul standard const dintr-o lam ce se ataeaz la un mner ce se reutilizeaz (bisturiul cu lam de unic folosin), fig.1. Exist de asemenea bisturie de unic folosin, precum i bisturie cu lam nedetaabil cu utilizare multipl, aceste din urm fiind scoase din uz. Dimensiunea mnerelor i a lamelor sunt variate, n funcie de scopul propus fig.2. Montarea lamei se face cu ajutorul unei pense Pean, prin glisarea lamei n locaul de pe mner printr-o micare sus-jos. Scoaterea lamei se face tot cu ajutorul pensei, prin ridicare din locaul respectiv i alunecare n sens invers. Prinderea bisturiului se face astfel: mnerul este fixat ntre ultimele 3 degete i police, indexul se sprijin pe faa dorsal a lamei asigurnd stabilitate, figura 3-3. Tierea esuturilor se face dintr-o singur micare, dup ce n prealabil au fost identificate unele repere anatomice sau tegumentul a fost marcat. Pentru disecia unor structuri delicate, bisturiul se ine ca un creion, vezi figura 3-4.

Figura 3-1.

Figura 3-3

Figura 3-4

Figura 3-2. Tipuri de mnere i lame de bisturiu

FOARFECELE Au dimensiuni i forme diferite. Pot fi curbe, drepte sau angulate. Vrful poate fi ascuit sau bont. Utilizarea lor este multipl, pentru disecie, pentru secionarea unor structuri, a firelor de sutur, a pansamentului etc. figura 3-5.

Figura 3-5. Tipuri de foarfeci

Forfeca se ine corect astfel: policele i degetul IV sunt introduse n inele, degetele III i indexul se sprijin pe unghiul format de inel i bra respectiv la nivelul articulaiei, asigurnd astfel un bun control asupra instrumentului figura 3-6.

Figura 3-6. Modul n care se ine corect o foarfec (la fel se in i alte instrumente cu aspect asemntor: pense de hemostaz, portace etc.)

ALTE INSTRUMENTE PENTRU TIAT Sunt reprezentate de fierstraie, dli (figura 3-10), ostetoame pentru tierea structurilor osoase, dermatoame pentru recoltarea unor fragmente de piele. Fierstraiele sunt de diferite forme i dimensiuni, figurile 7, 8. La momentul actual sunt n uz diferite fierstraie electrice, vezi figura 3-9. Ostetomul are forma unui clete, de forme i dimensiuni diferite, cu una sau mai multe articulaii, se utilizeaz la secionarea unor oase de dimensiuni mici, vezi figura 3-11.

Figura 3-7. Fierstrul pentru amputaie Figura 3-10. Dli

Figura 3-8. Fierstrul de srm (model Gigli)

Figura 3-9. Fierstru electric

Figura 3-11. Ostetoame

Instrumente pentru hemostaz Pentru hemostaza provizorie, n timpul actului chirurgical se folosesc pense autostatice de diverse tipuri, adaptate topografiei pe care se opereaz, profunzimii i calibrului vasului. Pensa pentru hemostaz este format din dou pri articulate, n cruce, ca i foarfecele. Prezint trei elemente: partea activ (cea care prinde esuturile), care poate fi dreapt, curb, scurt sau lung, cu striuri transversale pe feele interne, terminat simplu sau cu gheare care se ntreptrund. articulaia pensei braele pensei, care pot fi lungi sau mai scurte i sunt terminate cu inele pentru introducerea degetelor. La locul de unire a braelor cu inelele, pe faa intern, se gsete sistemul de fixare a pensei, format din 2-7 dini, cu o pant dreapt i alta teit, care se suprapun prin apropierea braelor, pensa rmnnd astfel fix. Tipuri de pense. Cele mai cunoscute i mai des folosite sunt: pensa Pan, pensa Kocher, pensa Halstead, pensa Overholt-Barraya, pensa de pedicul renal model Guyon, pensa Faure, pensa Satinski etc. (vezi figura 3-12)

Figura 3-12. Tipuri de pense Pense de tip Pan

Pens tip Halstead

Pens tip Kocher

Pens tip OverholtBarraya

Pens pentru pedicol renal (model Guyon)

Pens Faure

Pens Satinski

Instrumente de prindere i prezentare a esuturilor Prinderea i prezentarea esuturilor se face cu o serie de pense, de diferite tipuri, n funcie de structura esutului i de durata timpului operator respectiv. Cele mai utilizate n acest scop sunt pensele anatomice (de disecie), figura 3-13, i pensele chirurgicale, figura 3-14. Pensele anatomice se folosesc n special pentru prinderea i prezentarea unor structuri fine (seroase, vase, alte esuturi uor lezabile), n vreme ce pensele chirurgicale (ce au capetele libere terminate cu gheare ce se ntreptrund) se utilizeaz pentru prinderea i prezentarea unor structuri mai rezistente (piele, aponevroz).
Figura 3-13. Pense anatomice (de disecie)

Figura 3-14. Pense chirurgicale

Alte instrumente sunt reprezentate de pensa n inim (en coeur), vezi figura 3-15, sau pensa triunghiular (model Lovelace), figura 3-16, utilizate pentru prinderea unor organe n scopul uurrii diseciei (colecist, plmn, stomac etc.).
Figura 3-15. Pensa n inim (en coeur) Lovelace) Figura 3-16.Pensa triunghiular (model

Deprttoarele Deprttoarele se utilizeaz, aa cum le spune i numele, pentru ndeprtarea din cmpul vizual a marginilor plgii, a esuturilor sau organelor, pentru a facilita actul operator. Se deosebesc dou clase mari de deprttoare: 1. deprttoare mobile, manevrate de ajutor, ce sunt de diferite forme i dimensiuni. Exemple: deprttorul Farabeuf, deprttor model Kocher, deprttor cu dini (model Volkmann), deprttoare abdominale cu valv, vezi figura 3-17.
Figura 3-17. Tipuri de deprttoare: Farabeuf (A), deprttoare abdominale cu valv (B,E) , Volkmann (D)

A B C

2.

deprttoare autostatice, care prezint un sistem propriu de fixare a valvelor asigurnd deprtarea peretelui abdominal sau toracal, n mod autonom, figura 3-18.

Figura 3-18. Tipuri de deprttoare autostatice: deprttoare abdominale (A,C), deprttor de coaste Finochietto (B)

Instrumente pentru sutur Pentru sutura esuturilor se folosesc ace chirurgicale, port-ace, agrafe, pense de pus i scos agrafe, pense chirurgicale, foarfeci. Acele chirurgicale pot fi drepte, semicurbe, curbe. Cu vrf triunghiular sau rotund. Acele Hagedorn sunt cele mai utilizate, sunt prevzute cu urechi, figura 3-19, au diferite forme i mrimi. Acele cu vrf triunghiular, sunt ace tioase, se folosesc la sutura structurlor rezistente (piele, aponevroz, tendoane), iar acele cu vrf rotund se utilizeaz n special pentru sutura esuturilor fine sau a organelor cavitare (intestin, vase etc.). O alt categorie de ace sunt acele atraumatice sau sertizate ce au firul de sutur montat n continuarea corpului i de aceeai grosime cu el. Portacele sunt instrumente cu care se manevreaz acele curbe, n trecerea lor prin esuturi, ele sunt de forme i mrimi diferite, vezi figura 3-20.

Figura 3-19. Tipuri de ace Hagedorn (A,B,C), Reverdin (D)

C A B D Figura 3-20. Portace Mathieu (A), Hegar (B), Wertheim (C)

Alte instrumente Sunt reprezentate de cteva instrumente folosite frecvent la toate specialitile chirurgicale: stiletul butonat (figura 3-21), sonda canelat (figura 3-23), chiureta Volkmann (figura 3-22), pense pentru fixat cmpuri (figura 3-24).
Figura 3-21. Stiletul butonat Figura 3-22. Chiurete Volkmann

Figura 3-23. Sonda canelat

Figura 3-24. Pense pentru fixat cmpuri

Instrumentele speciale Sunt reprezentate de instrumente specifice fiecrei specialiti chirurgicale (ORL, oftalmologie, ginecologie-obstetric, cardio-vascular etc.), instrumentarul laparoscopic sau de microchirurgie i care vor fi studiate n cadrul specialitilor respective.

Cap. 4 INJECIILE I PERFUZIILE Injeciile reprezint mijlocul prin care introducem o substan n esuturi, cu ajutorul seringii, n scop diagnostic sau terapeutic. Administrarea substanelor medicamentoase se poate face pe dou ci: - direct, n special prin mucoasa tubului digestiv superior (bucal i gastrointestinal, numit calea oral), sau prin mucoasa rectal, prin mucoasa cilor respiratorii (aerosoli), prin conjunctiv i prin plgile superficiale; - indirect, denumit i cale parenteral, reprezentat de diverse esuturi din organism, n care substanele se introduc cu ajutorul seringii sau a tubulaturii de perfuzie. Avantajele pe care le ofer calea parenteral fa de celelalte ci sunt urmtoarele: - dozarea precis a substanelor; - aciunea mai rapid dup administrare; - absorbia complet; - administrarea de substane care sunt distruse de sucurile digestive; - se poate folosi atunci cnd calea oral este inutilizabil (stenoze esofagiene sau pilorice, ocluzii intestinale, etc.); - sigurana administrrii medicamentului la pacienii recalcitrani sau incontieni; - se pot introduce i substane n scop explorator sau diagnostic. Dificultile folosirii cii parenterale provin din partea bolnavilor, pe de o parte datorit fricii de neptur, iar pe de alt parte datorit unor infecii locale (foliculite, dermite), care nu permit efectuarea injeciilor n anumite zone de elecie. 1. Materiale necesare (fig. 4.1.) Pentru efectuarea injeciilor este nevoie de seringi, ace, substane injectabile i antiseptice. 1.1. Seringile sunt utilizate n terapeutic de peste 100 de ani. Printre primele seringi folosite a fost seringa Pravaz care avea pistonul din talp, ceea ce nu permitea sterilizarea ei. Cu timpul seringile s-au perfecionat, fiind confecionate din metal, sticl, material plastic, permind sterilizarea lor prin diverse metode (autoclavare, fierbere, radiaii). Actualmente se folosesc doar seringi din material plastic, de unic folosin, normele de asepsie i antisepsie actuale ne mai permind refolosirea lor. Acestea se livreaz sterilizate, nfoliate, cu sau fr ace alturate. Calibrul lor variaz, n funcie de cantitatea de substan ce trebuie administrat, existnd astfel seringi de 2 ml, 5 ml, 10 ml, 20 ml, 50 ml (fig. 4.2.). Exist i tipuri speciale de seringi, precum seringa fiol, confecionat din material plastic, ce se livreaz cu acul montat i substana se administrat ncrcat. Totul este ambalat ntr-un material etan, ce-i pstreaz sterilitatea. Conine o singur doz i ncepe s fie utilizat pe scar din ce n ce mai larg (de exemplu pentru heparinele cu greutate molecular mic, diverse vaccinuri, etc.). Fig. 4.1 Materiale necesare pentru efectuarea unei injecii

Unele seringi prezint gradaii specifice unitilor de msur ale substanelor administrate (de exemplu seringile pentru administrarea insulinei la diabetici). Ele vor fi utilizate numai pentru substanele respective, orice alt ntrebuinare fiind interzis, datorit imposibilitii dozrii corecte a altor substane. Orice sering, indiferent de tipul i capacitatea sa, pentru a putea fi folosit n condiii corespunztoare, trebuie s ndeplineasc nite condiii: etanarea perfect ntre corp i piston; s fie gradat ntr-un mod corespunztor scopului destinat; s fie steril; Fig. 4.2. Diferite tipuri de seringi 1.2. Acele(fig 1.3. ) pentru injecii sunt tubulare i confecionate din oel inoxidabil, nichel sau platin. Acul pentru injecii are un vrf ascuit i tiat oblic, numit bizou, un corp cilindric, tubular i o baz format dintr-o pies de calibru standard ce se fixeaz n amboul seringii. Dimensiunile acelor variaz n funcie de utilizarea lor. Astfel, acele folosite pentru: injecii intradermice au lungimea de 10-25 mm, grosimea de 4/10 mm i bizoul scurt; injecii subcutanate au lungimea de 25-30 mm, grosimea de 6/10 - 8/10 mm i bizoul lung; injecii intramusculare au lungimea de 50-80 mm, grosimea de 7/10 - 8/10 mm i bizoul mai lung; injecii intravenoase au lungimea de 30-40 mm, grosimea de 8/10 - 10/10 mm i bizoul lung; anestezia peridural i rahidian sunt lungi 12-14 cm, subiri 4/10 6/10, cu bizoul scurt; puncii sunt de obicei lungi, groase, cu bizoul bine ascuit, de dimensiuni adaptate pentru fiecare puncie; mandrenul este un Fig. 4.3. Tipuri de ace fir metalic mai lung dect acul, a crui grosime se adapteaz la grosimea acului, care are rolul de a-i menine permeabilitatea i de a-i proteja vrful. 1.3. Substanele injectabile sunt livrate n fiole, flacoane, pungi de plastic sau borcane, coninutul lor fiind steril, n stare lichid sau sub form de pulbere. n ultimul caz fiola este nsoit i de un solvent i se va dizolva naintea administrrii. Fiolele reprezint cea mai frecvent form de prezentare a substanelor injectabile. Capacitatea lor variaz cu doza de substan necesar unei singure injecie, fiind cuprins ntre 1-20 ml. Flacoanele conin de obicei substane n cantitate mai mare, care se administreaz n cteva doze sau n perfuzie. Ele pot fin n stare lichid (insulin, dextran) sau sub form de pulbere (penicilin, cefalosporine), care se dizolv nainte de administrare. Flacoanele sunt acoperite cu un dop de cauciuc prin care se face dizolvarea i extragerea substanelor i care datorit elasticitii sale asigur o bun etaneitate. Borcanele sunt folosite din ce n ce mai rar, coninnd substane preparate pentru administrare n perfuzii.

n ultima perioad se tinde spre nlocuirea borcanelor i flacoanelor cu pungi de material plastic ce conin aceleai substane, n diferite concentraii, preparate de industria de medicamente. 1.4. Soluiile antiseptice sunt utilizate pentru degresarea i aseptizarea pielii de la locul injeciei, fiind cele uzuale de tipul tincturii de iod i alcoolului sanitar. 2. Tehnica injectrii Executarea unei injecii presupune mai multe operaiuni: pregtirea seringii, pregtirea regiunii injectate, efectuarea injeciei propriu-zise. 2.1. Pregtirea seringii n vederea efecturii injeciei necesit manevra de ncrcare a acesteia, care se face respectnd regulile de asepsie i antisepsie. Se ia fiola n mn i prin lovituri brute cu degetul sau prin scuturare se golete lichidul din gtul acesteia. Se rupe partea superioar a fiolei i se introduce acul n fiol. Se aspir cu grij coninutul, avnd grij ca vrful acului s fie acoperit n permanen de lichid, fr a atinge cu acul vrful fiolei. innd seringa ndreptat cu acul n sus se elimin bulele de aer rmase pn la apariia primei picturi de lichid pe vrful acului. 2.2. Pregtirea regiunii de injectare necesit dezinfecia ei precum i alte manevre. Tegumentul zonei respective va trebui s fie indemn, fr leziuni sau infecii. n cazul n care este murdar se va spla cu ap i spun si se va dezinfecta cu alcool, tinctur de iod sau bromhexidin. n anumite situaii urmeaz alte manevre ca aplicarea garoului pentru evidenierea venelor antebraului. 2.3. Efectuarea injeciei propriu-zise necesit o serie de manevre n funcie de calea de administrare a substanei i de regiunea n care se face. n timpul oricrei injecii pacientul trebuie s fie ntins, iar cel care injecteaz trebuie s aib o poziie comod. 3. Ci de administrare 3.1. Injecia intradermic (fig. 4.4.) se efectueaz n scop diagnostic sau terapeutic. - n scop diagnostic: injectarea diverselor antigene sau alergene care, n contact cu anticorpii din organism, produc o reacie maculo-papuloas local (intradermoreacie), direct proporional cu gradul sensibilizrii. Citirea reaciei se face intre 30 minute i 72 ore, n funcie de antigenul introdus( tuberculin, antigen hidatic, difteric, etc.). - n scop terapeutic se introduc substane medicamentoase pentru desensibilizare sau se ncepe anestezia local prin infiltrare. Zona de elecie pentru astfel de injecii este faa anterioar a antebraelor, fiind mai accesibil i lipsit de foliculi piloi. Se utilizeaz seringa de 1 ml i ace mici i subiri, cu bizoul scurt. Dup dezinfecia tegumentului, acesta se ntinde uor, ptrunznd cu acul paralel cu suprafaa pielii , strict intradermic, injectnd 0,1-0,3 ml. Dac injecia este corect fcut, la locul injectrii apare o mic papul iar pielea ia aspectul unei coji de portocal. Fig. 4.4. Tehnica injeciei intradermice

Incidentele i accidentele ce pot aprea dup injeciile intradermice sunt foarte rare. n afar de - lipotimiile care pot aprea la orice injecie, s-au semnalat uneori - necroze ale tegumentelor datorit intensitii reaciei antigen-anticorp, i mai rar - stri de oc la pacieni hipersensibilizai. 3.2. Injecia subcutanat (fig. 4.5.)se face numai n scop terapeutic i const n introducerea substanei n hipoderm. Acesta asigur o distensie mai puin dureroas i o absorbie rapid a substanei injectate. n principiu, injecia subcutanat se poate efectua pe toat suprafaa corpului cu excepia zonelor tegumentare care acoper reliefuri osoase, vase mari sau trunchiuri nervoase, faa intern a membrelor, regiunea gtului i capului i zonele unde se exercit presiuni.

Fig. 4.5. Zonele de elecie pentru injeciile subcutanate Totui, se prefer anumite zone de elecie ca: faa antero-extern a coapsei, faa posterioar a braului, faa lateral a toracelui, faa peretele anterolateral al abdomenului, unde hipodermul este mai dezvoltat i tegumentul mai mobil pe planurile subjacente. Se utilizeaz seringi proporionale cu cantitatea de soluie ce trebuie injectat, cu ace mai lungi i bizoul lung. Se dezinfecteaz pielea n zona respectiv i apoi prindem ntre indexul i policele stng tegumentul pn face o cut, la baza cruia introduce acul cu o micare rapid, paralel cu suprafaa zonei, apoi dm drumul la cut. Prin micri de lateralitate verificm dac acul este n hipoderm; aspirm apoi puin pentru a verifica dac vrful acului nu a ptruns ntr-un vas hipodermic, dup care injectm lent soluia pentru a nu produce dureri prin distensia brutal a pielii. Incidentele i accidentele posibile sunt: - neparea unui filet nervos, ceea ce produce durere la locul nepturii; se retrage puin vrful acului i se verific din nou poziia acestuia; - neparea unui vas sanguin, ceea ce face s apar snge la aspiraie n sering; se retrage sau mpinge puin acul, aspirndu-se din nou, iar la sfrit se maseaz locul ceva mai mult pentru a evita formarea unui hematom; - ruperea acului, accident foarte rar se rezolv prin retragerea imediat a acului;

abcese sau flegmoane prin lipsa de asepsie a regiunii, injectarea de substane caustice sau nesterile; pentru acest motiv, n derm se injecteaz numai soluii izotone.

3.3. Injecia intramuscular se face, de asemenea doar n scop terapeutic i const din introducerea unor soluii izotonice, uleioase, sau a unor soluii coloidale n stratul muscular. Prin vascularizaia sa bogat, muchiul asigur o absorbie mai rapid a substanei injectate, iar prin inervaia senzitiv mai puin dezvoltat nu produce o durere prea mare la distensie , ceea ce permite, pe lng injectarea de soluii, injectarea de substane uleioase iritante i de suspensii. Zonele de elecie (fig. 4.6.) pentru practicarea injeciilor intramusculare sunt: - regiunea deltoidian deasupra anului radial al humerusului; - faa anteroextern a coapsei folosit mai ales la copii. Substana se injecteaz cvadriceps sau n muchii vati externi. La adult, zona este cuprins ntre o orizontal ce trece la 3 laturi de deget sub marele trohanter i alta ce trece la 4 laturi de deget deasupra marginii superioare a rotulei.

Fig. 4.6. Zonele de elecie ale injeciilor intramusculare regiunea fesier este cel mai frecvent utilizat pentru faptul c, pe lng masa muscular bogat care o conine, particip mai puin la micri. Injectarea n aceast regiune trebuie s evite, ns, lezarea vaselor fesiere i a nervului sciatic. Pentru aceasta se folosete cadranul superoextern al fesei, rezultat din mprirea sa prin dou linii (una orizontal ce trece prin marginea marelui trohanter pn la anul interfesier i alta vertical, ce trece prin jumtatea fesei), sau se folosete partea de fes situat deasupra liniei ce unete marele trohanter cu spina iliac postero-superioar.

Seringa va avea capacitatea adaptat la cantitatea de soluie injectat, se vor utiliza ace lungi de 6-8 cm, cu bizoul lung. Acul se introduce ataat la sering, profund n masa muscular, printr-o micare brusc (fig. 4.7.). Se aspir puin n sering pentru a verifica dac nu s-a ptruns ntr-un vas, dup care se injecteaz lent soluia. Dup terminarea injeciei se 5

retrage brusc acul i se maseaz puin locul, cu tamponul de vat, pentru a strica paralelismul planurilor. Incidentele i accidentele sunt rare. Menionm totui: - neparea nervului sciatic ce produce o durere vie de-a lungul coapsei i gambei; se scoate acul i se introduce n alt loc; neparea unui vas sanguin se traduce prin apariia sngelui la aspiraie n sering; se scoate acul i se neap n alt loc, deoarece introducerea de substane uleioase sau suspensii n circulaia sanguin poate produce accidente grave (embolii); ruperea acului se poate face prin contracia reflex puternic a muchiului; de aceea se recomand bolnavului s stea relaxat i s nu contracte muchiul. n cazul n care acul s-a rupt acesta trebuie extras imediat; flegmonul fesier este urmarea unor defecte de asepsie i a introducerii unor substane ce pot produce necroze aseptice. Fig. 4.7. Tehnica injeciei intramusculare 3.4. Injecia intravenoas se face n scop diagnostic i terapeutic i const n introducerea substanei direct n circuitul sanguin dup puncionarea unei vene. In scop diagnostic se practic pentru: - explorarea diagnostic a unor organe ca rinichiul(urografia, renoscintigrama, clearance), colecistul(colecistografia), ficatul (hepatoscintigrama, clearance-ul hepatic), plmnul (pneumoscintigrama), etc. - Executare de flebografii. n scop terapeutic permite introducerea de substane hipertone n cantitate mare pentru reechilibrarea hidro-electrolitic i derivate biologice (snge, derivate de snge, hidrolizate de proteine, lipide, glucide), reprezentnd o cale foarte bun pentru reanimarea bolnavilor ocai. Acul poate s rmn n vena mai multe ore, iar dac situaia o cere se poate introduce n ven o branul, dispozitiv de plastic cu lumen ce permite efectuarea perfuziilor ndelungate. n unele cazuri e necesar chiar introducerea unui cateter n lumenul venelor mari, fie prin puncie, fie prin denudare venoas, care s rmn mai multe zile. Avantajele care le ofer injecia intravenoas sunt urmtoarele: - substana ajunge imediat n circuitul sangvin; - resorbia complet a medicamentului; - aciune rapid n caz de urgen - permite injectarea de substane hipertone care au efect iritant asupra altor esuturi; - permite explorarea anatomofuncional a diferitelor esuturi. Zona de elecie pentru efectuarea acestor injecii este reprezentat de venele superficiale de la plica cotului. n principiu, se poate injecta n orice ven superficial, de orice calibru, cu condiia ca acul s fie n lumenul venei. Se pot folosi de asemenea i vene profunde, ca femurala, jugulara intern sau subclavia, cnd cele superficiale nu corespund i introducerea medicamentului necesit urgen. Pentru injeciile n venele superficiale se utilizeaz seringi obinuite i ace de 4-5 cm, mai groase, cu bizoul scurt i ascuit pentru a ptrunde bine n lumenul venei. Este obligatorie eliminarea complet a aerului din sering, pentru a exclude riscul emboliilor gazoase. Pentru evidenierea venei aplicm un garou strns moderat, ce comprim doar reeaua venoas superficial, n aa fel nct s obinem o staz venoas, ce va determina umflarea

venelor superficiale, acestea devenind palpabile. Se poate recomanda pacientului s fac micri de nchidere i deschidere ale pumnului ce activeaz circulaia de ntoarcere. Se dezinfecteaz regiunea i cu indexul sau policele de la mna stng se imobilizeaz vena ce urmeaz a fi puncionat. Cu acul montat la sering, orientat cu seciunea bizoului n sus, n unghi ascuit fa de planul pielii, se strbate pielea, apoi se va nainta puin aproape paralel cu planul tegumentului, dup care se va punciona vena (fig. 4.8.). Intrarea n lumenul venei d senzaia de ptrundere n gol. Acul se introduce mai adnc n ven, pentru ca bizoul s fie complet n lumen i s nu permit scurgerea substanei paravenos. Fig. 4.8. Tehnica injeciei intravenoase Se nltur garoul i se injecteaz substana, lent sau rapid, n funcie de prescripia medicului, dup care se scoate acul i se maseaz uor locul pentru a nu aprea un hematom. Flectarea antebraului pe bra favorizeaz de obicei staza, fapt care face s se scurg snge pe traiectul lsat de ac. Injectarea n venele profunde se face numai de ctre medic, atunci cnd cele superficiale nu pot fi puncionate. n asemenea condiii nu e nevoie de garou, dar se folosesc ace mai lungi 7-8 cm. Astfel: - vena subclavicular se puncioneaz cu un ac lung de 8 cm, n anul deltopectoral, acolo unde se palpeaz prima articulaie condro-costal. Bolnavul st cu capul rotat spre cealalt parte. Acul ptrunde oblic dinainte napoi, uor n sus i medial, sub un unghi de 45 grade fa de planul frontal al corpului. Tot timpul se va aspira uor. Nu se va punciona cu acul separat, deoarece exist riscul aspirrii aerului n timpul diastolei atriale;

Fig. 4.9. Poziionarea venei i arterei femurale vena femural (fig. 4.9.) se puncioneaz la nivelul regiunii inghinale. Sub arcada femural se repereaz artera femural, care este n poziie lateral fa de ven. La 1 cm medial, ptrundem cu acul n sus, n unghi de 60-70 grade, pn simim c

am ptruns n ven. Prin aspiraie sngele vine uor n sering. Dup injectarea substanei se exercit o presiune moderat asupra regiunii, timp e 1-2 minute, pentru a evita formarea hematomului; vena jugular extern se folosete mai ales pentru copii.

Injecia intravenoas poate fi fcut i n mod continuu, sub form de perfuzii, cu ajutorul unui sistem special confecionat din material plastic i livrat steril n pungi. n acest mod se pot injecta cantiti mai mari de substane pe o perioad mai mare de timp. Perfuziile (fig. 4.10.) sunt indispensabile pentru reechilibrarea pacienilor ocai sau n perioada postoperatorie la pacienii ce au suferi intervenii laborioase. Recent, perfuziile se folosesc din ce n ce mai mult n diverse scopuri, cum ar fi administrarea antibioticelor sau a chimioterapiei adjuvante n maladii oncologice. De asemenea, pentru un dozaj foarte exact al substanelor administrate se utilizeaz perfuziile continue, cu ajutorul dispozitive numite seringi electrice sau injectomate. Substanele folosite sunt sterile i livrate n flacoane de sticl sau pungi de plastic. Dup dezinfecie se puncioneaz dopul flaconului cu acul de la captul distal al sistemului de perfuzie, i apoi cu un alt ac ce permite ptrunderea aerului n flacon. Dup ce sistemul de tuburi s-a umplut cu substan i nu mai exist nici o pictur de aer, se ntrerupe scurgerea lichidului din flacon printr-un sistem de comprimare. Se pregtete apoi regiunea unde perfuzm i se puncioneaz vena cu acul proximal montat fie la tubulatur, fie la o sering. Dup introducerea acului n ven i dup adaptarea lui la sistemul de perfuzie se regleaz debitul perfuziei i se fixeaz acul i tubul la piele cu leucoplast. La sfritul perfuziei se scoate acul i se maseaz uor locul punciei. Fig. 4.10. Trusa de perfuzie Incidentele i accidentele care pot aprea n cazul injectrii intravenoase a substanelor sunt: vena nu poate fi puncionat se va recurge la puncionarea unei vene profunde sau la cateterizare; bizoul acului nu a ptruns complet n lumenul venei i o parte din substan se scurge paravenos; bolnavul are senzaie de usturime sau durere la locul injectrii datorit substanei iritante sau hipertone, iar la locul injectrii apare o tumefiere. Se puncioneaz o alt ven i se pun pansamente umede alcoolizate pe zona dureroas; durerea la injectarea substanei se datoreaz vasospasmului produs prin iritarea endovenei de ctre substanele foarte hipertone sau caustice pentru esuturile din jur; se injecteaz foarte lent; embolia, produs prin injectare de aer sau substane uleioase, poate avea urmri fatale; tromboflebita, ca urmare a injectrii repetate i frecvente de substane iritante n aceeai ven, urmat de sclerozarea acesteia; n cazul punciei venei subclaviculare se poate leza domul pleural, cu pneumotorax i leziunile specifice injectrii substanelor n pleur.

3.5. Injecia intraarterial se face n scop terapeutic i explorator, constnd n injectarea de substane direct n arter. n scop explorator se introduc substane radioopace, radioactive pentru realizarea de arteriografii, scintigrafii ale sistemului arterial, venos sau limfatic. n scop terapeutic, se utilizeaz pentru introducerea de substane vasodilatatoare n arteriopatii, antibiotice n unele infecii periferice unde se concentreaz mai bine i introducerea de snge sau alte soluii n cazuri de mare urgen. Injectarea se face numai de ctre medic, n artere accesibile punciei directe (femural, carotid, aorta abdominal) prin cateterism selectiv dup metoda Seldinger, sau dup denudare arterial. Pentru injeciile n scop terapeutic folosim seringi obinuite , ace mai lungi de 6-8 cm, cu bizoul ascuit i scurt. n cazul injeciei n artera femural, dup ce dezinfectm regiunea, cel care execut injecia i dezinfecteaz policele i indexul de la mna stng, iar cu cele dou degete deprtate repereaz traiectul arterei imediat sub ligamentul inghinal. Se ptrunde ntre cele dou degete, cu acul montat la sering, perpendicular pe tegument, apoi uor oblic caudal, pn se ajunge n lumen. n acest moment, sngele rou-deschis ptrunde n sering. Se ncarc uor artera pe ac i se injecteaz soluia pregtit. Dup injectare se scoate brusc acul i se comprim cu un tampon de vat cu alcool timp de 2-5 minute pentru a nu se forma un hematom. Incidentele i accidentele injeciilor intraarterile sunt: - lezarea peretelui arterial, mai ales n caz de depuneri ateromatoase; de aceea injeciile intraarteriale se evit la vrstele naintate; - Hematoame la locul injeciei, dac nu s-a efectuat comprimarea suficient; - Injectarea soluiei n afara arterei, produce spasme, dureri i chiar necroze; - Embolii, prin injectare de aer sau substane emboligene. 3.6. Injecia intraosoas se face n scop terapeutic, mai ales pentru perfuzii de snge i soluii izotone la copii. Se folosesc oase bogate n esut spongios, cu corticale subiri, care s permit puncionarea lor(trohanterul, condilii femurali, sternul, creasta iliac, maleola tibial i peronier).

Cap.5 TRATAMENTUL PLGILOR Definiie. Clasificare Plaga este leziunea traumatic caracterizat prin ntreruperea continuitii tegumentului (soluie de continuitate cutanat). n funcie de mecanismul de producere plgile pot fi: -plgi prin tiere -plgi prin contuzie (lovire) -plgi prin nepare -plgi prin mucatur -plgi prin agresiune termic (arsuri, degerturi) -plgi prin agresiune chimic (arsuri chimice) -plgi prin electrocutare etc. Majoritatea plgilor sunt accidentale. Unele plgi sunt intenionale (consecutiv unor agresiuni sau, mai rar, a unor autoagresiuni); tot plgi intenionale sunt i plgile chirurgicale. n funcie de intervalul de timp scurs de la producerea plgii i momentul examinrii de ctre medic plgile se clasific n plgi recente (pn la 6 ore) i plgi vechi (peste 6 ore). Aceast clasificare are importan atunci cnd - prin mecanismul de producere plaga este aseptic la momentul accidentului; plaga poate fi considerat aseptic cca 6 ore de la momentul producerii, dup care este considerat contaminat. Pentru plgile care afecteaz cavitile naturale ale corpului (abdomen, torace, cutia cranian) se folosete o clasificare care are ca i criteriu definitor afectarea seroasei endocavitare (peritoneul, pleura, pericardul, dura mater). Astfel plgile n care seroasa este deschis se numesc plgi penetrante, iar plgile n care seroasa nu este afectat se numesc plgi nepenetrante. Evident plgile penetrante au o gravitate mai mare, ntruct pot fi nsoite de lezarea unor viscere intracavitare. Diagnosticul plgilor Diagnosticul pozitiv al unei plgi este uor de stabilit i se bazeaz pe anamnez, examen obiectiv i explorarea chirurgical. Anamneza stabilete -circumstanele i mecanismul de producere al plgii Este important - de exemplu - n cazul unei plgi prin tiere gradul de contaminare microbian al agentului agresor (prin tierea cu o lam de cuit rezult o plag practic aseptic, pe cnd n cazul tierii cu un corp ascuit murdar cu pmnt sau rugin plaga este contaminat) -simptomele relatate de pacient Durerea este simptomul care apare constant n cazul producerii unei plgi. Dispare la un interval variabil de timp (fie spontan, fie n urma administrrii medicaiei antialgice). Reapariia durerii n evoluia unei plgi atrage atenia asupra unei complicaii (infecie, hematom etc.). Hemoragia poate fi constatat de examinator (semn clinic) sau poate fi relatat de pacient (dac este oprit la momentul prezentrii).

Impotena funcional a segmentului anatomic afectat atrage atenia asupra unor posibile leziuni tendioase, musculare, osteo-articulare sau nervoase. Examenul obiectiv al pacientului evideniaz semne generale i semne locale: -semnele generale: agitaia, anxietatea, paloarea, tahicardia, hipotensiunea, febra. Agitaia i anxietatea sunt manifestri comportamentale aprute n contextul strii psihice particulare postraumatice. Paloarea traduce atunci cnd apare anemia secundar consecutiv unei hemoragii importante. Hipotensiunea i tahicardia sunt semne ale hipovolemiei i apar dac hemoragia care nsoete plaga este important. Febra apare n evoluia unei plgi dac plaga este infectat; n acest caz vor trebui cutate i semnele locale ale infeciei. -semnele locale Existena soluiei de continuitate se constat prin inspecie. Inspecia plgii evideniaz i esuturile profunde (muchi sau tendoane, viscere, elemente vasculo-nervoase), care pot coafectate. ns simpla inspecie poate s nu fie satisfctoare pentru aprecierea tuturor leziunilor. Astfel capetele musculare sau tendinoase secionate se retract dincolo de marginile plgii i nu pot fi vzute; cheagurile de snge pot de asemenea s mascheze leziunile situate n profunzime. De aceea pentru evaluarea tuturor leziunilor (bilanul lezional) poate fi necesar explorarea chirurgical a plgii (meninerea deprtat a marginilor plgii, ndeprtarea chiagurilor sau a corpilor strini, lavajul plgii, i cercetarea tuturor elementelor anatomice locale care ar putea fi lezate); aceasta necesit o anestezie local i completeaz inspecia plgii. Hemoragia poate fi oprit la momentul examinrii sau poate fi activ. Gravitatea hemoragiei depinde de mrimea vaselor sanguine lezate i de terenul biologic al victimei; tulburrile de coagulare preexistente de ex. hemofilia sau induse medicamentos de ex. tratamentul cu acenocumarol la un bolnav cu fibrilaie atrial pot conduce la hemoragii grave chiar n contextul clinic al unui traumatism minor. Scurgerile lichidiene sau aeriene apar n plgile penetrante i ne atrag atenia asupra coafectrii organelor subiacente. Astfel scurgerea de LCR la un bolnav cu o plag cranian arata penetrarea durei mater. Intrarea i ieirea aerului printr-o plag toracic (plag suflant) arat penetrarea pleurei parietale penetrarea plmnului. Exteriorizarea printr-o plag abdominal a bilei, urinei, materiilor fecale sau a coninutului gastric sau intestinal certific coafectarea arborelui biliar, renal, a colonului, intestinului subire sau stomacului. Impotena funcional a unui segment anatomic este uneori relatat de pacient, dar funcia segmentului afectat trebuie ntotdeauna cercetat ntruct pierderea unei funcii motorii sau senzoriale poate sa nu fi fost sesizat de victim pn la momentul examinrii. Cele mai frecvente limitri funcionale sunt imposibilitatea unor micari (flexie sau extensie, abducie sau adducie) determinate fie de secionarea unor tendoane sau muchi, fie de o leziune osteoarticular asociat - sau pierderea sensibilitii cutanate n teritoriul unui nerv senzitiv afectat.

Semnele celsiene locale (tumefierea, eritemul, durerea, cldura local) pot fi constatate la examenul local al unei plgi i atrag atenia asupra inflamaiei (presupurative sau supurative) survenite n evoluia plgii. Vindecarea plgilor Vindecarea unei plgi se face prin cicatrizare. Cicatrizatrea este procesul biologic prin care ntre marginile plgii se formeaz o plomb de esut conjunctiv care unete (solidarizeaz) marginile plgii. Imediat dup agresiune (producerea plgii) se produce o hemoragie din vasele dermice lezate, care face ca elementele figurate sanguine s se acumuleze n plag i ulterior s fie nglobate n coagulul format n cursul hemostazei, elibernd amine vasoactive. Vasoaminele determin o vasodilataie local temporar, care permite trecerea polimorfonuclearelor neutrofile (PMN), plachetelor sanguine i proteinelor plasmatice s infiltreze plaga. Factorii biochimici eliberai de aceste celule opresc vasodilataia i determin o faz de vasoconstricie. Agregarea plachetar iniiaz coagularea care (alturi de vasoconstricie) duce la oprirea hemoragiei i la depozitarea de fibrin ntre marginile plgii. Din trombocitele lizate se elibereaz cteva substane chemotactice (cum sunt factorul de cretere plachetar - platelet-derived growth factor (PDGF) i factorul de cretere transformare - transforming growth factor (TGF-)) care atrag celulele polimorfonucleare la nivelul plgii i iniiaz inflamaia. Dup cca 48 de ore macrofagele nclocuiesc PMN ca principale celule inflamatorii. Cele 2 tipuri de celule inflamatorii (PMN i macrofagele) produc debridarea plgii (eliminarea detritusurilor celulare i tisulare), elibereaz factori de cretere i iniiaz reorganizarea matricii extracelulare. Faza urmtoare (proliferativ) ncepe la cca 72 de ore de la agresiune. Factorii chemotactici eliberai de celulele inflamatorii determin popularea plgii cu fibroblati care ncep sinteza de colagen. Fibrele de colagen umplu spaiul plgii i solidarizeaz marginile acesteia. Treptat sinteza de colagen scade, dar reorganizarea (rearanjarea fibrelor de colagen pe direcia liniilor de for care acioneaz asupra regiunii anatomice lezate) continu sptmni sau chiar luni dup vindecarea aparent. Procesul de cicatrizare este schematizat n figura 5-1.

Figura 5-1. Prezentarea schematic a procesului de cicatrizare a unei plgi.

Procesul descris mai sus este sistematizat n trei faze: -faza inflamatorie i hemostatic -inflamaia imediat(2-5 zile) -hemostaza (vasoconstrictia, agregarea plachetara, coagularea) -inflamaia tardiv (fagocitoza, debridarea) -faza proliferativ (2 zile 3 sptmni) -granularea (fibroblatii umplu defectul cu fibre de colagen; se formeaz noi vase sanguine). Prin granulare se formeaz un esut rou, ferm, care nu sngereaz la desprinderea pansamentului. Granularea patologic (care se produce n condiii de hipoxie, ischemie, diabet) duce la formarea unui esut de granulaie (denumit esut de granulaie aton) care este albicios sau nchis la uloare, moale, edematos, friabil i uor hemoragic; acest esut mpiedic epitelizarea i plaga nu are tendin spre vindecare. -contracia (prin reorganizarea fibrelor de colagen marginile plgii se apropie una de alta, reducnd mrimea defectului) -epitelizarea: celulele epiteliale prolifereaz acoperind defectul cu un strat epitelial; epitelizarea se face dinspre marginile plgii (n plgile profunde) i din profunzime n plgile superficiale (n care exista resure epiteliale la nivelul fundului plgii) -faza de remodelare (restructurare funcional) (3 sptmni 2 ani) -producerea de colagen scade, dar noile fibre formate sunt mai groase -fibrele de colagen se orienteaz pe direcia liniilor de for -cu toate acestea esutul cicatriceal este ntotdeauna mai puin rezistent dect esutul original care a fost lezat. n plus interpoziia acestui esut conjunctiv cicatriceal ntre capetele secionate ale unui nerv sau tendon compromite funcionarea acestuia (motiv pentru care se ncearc dirijarea procesului de cicatrizare prin sutura tendinoas sau nervoas) Procesul de cicatrizare (vindecare) a unei plgi poate fi ntrziat de diferii factori. Acetia pot fi reinui utiliznd formula mnemotehnic DIDNT HEAL (nu s-a vindecat). Vom discuta pe scurt aceti factori nu n ordinea importanei, ci n ordinea din aceast formul: D = Diabetes: diabetul zaharat interfereaz cu cicatrizarea prin scderea perfuziei periferice, prin scderea fazei inflamatorii i a procesului de fagocitoz. Frecvent plgile pacienilor diabetici se infecteaz sau au o evoluie trenent cu vindecare foarte lent. I = Infection: infecia local produce liza colagenului i ca urmare cicatrizarea este lent, iar cicatricea slab, nerezistent. Contaminarea bacterian a unei plgi nu este ns sinonim cu infecia. Apariia infeciei e determinat fie de o contaminare microbian masiv, fie de condiii locale care favorizeaz dezvoltarea bacteriilor (esuturile devitalizate i secreiile care devin mediu de cultur, corpii strini inclusiv materialele de sutur, diabetul, terenul imunodeprimat). D = Drugs: steroizii i anabolizantele mpiedic faza inflamatorie, proliferarea fibroblatilor i sinteza colagenului. N = Nutritional problems: malnutriia proteincaloric, hipovitaminozele (A, C) i deficitul unor oligoelemente (de exemplu zincul)

T = Tissue necrosis: necroza tisular ntzie procesul de cicatrizare prin prelungirea fazei inflamatorii (de debridare); n plus esuturile necrotice favorizeaz apariia infeciei. Necroza apare cu predilecie n ariile tisulare cu perfuzie sanguin redus; o plag minor a piciorului sau gambei la un pacient cu arteriopatie (aterosclerotic, diabetic etc.) sau tulburri de ntoarcere venoas (varice) poate fi punctul de plecare a unui ulcer cronic cu evoluie trenant; necroza care se constituie la nivelul ulceraiei ntrzie i mai mult cicatrizarea. H = Hypoxia: oxigenarea inadecvat a esuturilor poate s apar prin vasoconstricia datorat hipersimpaticotoniei, prin hipovolemia datorat hemoragiei, hipotermiei sau unor tulburri circulatorii. E = Excessive tension on wound edges: tensiunea excesiv a suturii chirurgicale este un defect de tehnic care determin ischemie local i necroz, care la rndul lor intrzie cicatrizarea. A = Another wound: la pacienii cu mai multe plgi procesul de cicatrizare se desfoar mai lent pentru toate plgile. L = Low temperature: temperatura mai sczut a extremitilor (cu 1-2C) fa de temperatura central explic cicatrizarea mai lent a plgilor la aceste localizri. Ali factori care ntrzie cicatrizarea unei plgi sunt: -apariia unor complicaii evolutive (hematom, serom) -abundena paniculului adipos subcutanat (care are o reactivitate imun foarte sczut i predispune la infecie) -iradierea esuturilor (aspect particular important la pacienii neoplazici radiotratai nainte de intervenia chirurgical) -afeciuni specifice: insuficiena arterial, insuficiena venoas, limfedemul, neuropatiile, presiunea local (ulcere de decubit), neoplasmele, vasculitete, micozele cutanate Din punct de vedere evolutiv vindecarea unei plgi poate fi primar, secundar sau teriar. Vindecarea primar (per primam sau per primam intentionem): caracterizeaz plgile superficiale i plgile suturate. Vindecarea se face fr complicaii, iar cicatricea este subire, supl, rezistent i estetic vezi figura 5-2.

Figura 5-2 Schema cicatrizrii per primam. Cicatricea este supl, estetic.

Vindecarea secundar (per secundam sau per secundam intentionem) este tipul de vindecare al plgilor supurate sau cu devitalizri tisulare importante (la care sutura chirurgical nu se poate face). La acestea fazele de debridare, granulare i contracie a

plgii sunt prelungite, iar cicatricea rezultat este inestetic i groas, dar cu rezisten slab. Figura 5-3 Schema cicatrizrii per secundam. Plomba conjunctiv este mai groas, iar cicatricea este inestetic. Vindecarea teriar (per tertio intentionem)este vindecarea care survine la plgile infectate, la care (prin tratament local antiseptic i tratament general) se obine aseptizarea i se practic (intr-un al doilea timp terapeutic) sutura plgii. Complicaiile plgilor. Cicatrizarea patologic Complicaiile care pot surveni n cursul cicatrizrii plgilor sunt: -infecia plgii. Inflamaia consecutiv infeciei parcurge o faz presupurativ i o faz supurativ. Infecia este favorizat de prezena corpilor strini. Exist i infecii particulare ale plgilor. Astfel plgile prin muctur de animal pot fi contaminate cu virusul rabic (dac animalul agresor sufer de turbare). Plgile profunde creaz condiii de dezvoltare local a unor germeni anaerobi. Dezvoltarea bacteriilor anaerobe din genul Clostridium poate duce la gangrena gazoas, care amenin chiar viaa pacientului. Dezvoltarea n profunzimea plgii a bacilului tetanic determin difuziunea sistemic a toxinei tetanice i apariia tetanosului. -hematomul sau seromul plgii se formeaz prin acumularea sanguin sau sero-limfatic. Apariia acestora predispune la infecie i ntrzie vindecarea. -dehiscena (dezunirea marginilor) unei plgi suturate se produce n urma infeciei sau datorit strii biologice precare a victimei (hipoproteinemie,anemie). n cazul dehiscenei totale a unei plgi operatorii abdominale se produce evisceraia (ieirea viscerelor abdominale din cavitatea peritoneal). Intervenia unor factori care perturb procesul de cicatrizare poate duce la formarea unor cicatrici patologice (care sunt de fapt complicaii tardive ale plgilor): -cicatricea hipertrofic este voluminoas, dur, roie, uneori pruriginoas -cicatricea cheloid este voluminoas , mai elevat (n relief) fa de tegumentul adiacent, cu suprafat neregulat, roie; plomba conjuctiv se infiltreaz adnc n hipoderm i n tegumentul sntos nvecinat vezi figura 5-4 -cicatricea retractil se formeaz la nivelul zonelor articulare; are forma unei benzi fibroase care mpiedic extensia i retract n flexie articulaia subiacent vezi figura 54.

Cicatrice cheloid Figura 5-4

Cicatrice retractil

Tratamentul plgilor noiuni generale Tratamentul plgilor cuprinde msuri generale de tratament i msuri locale. Tratamentul general cuprinde: -antibioticoterapia atunci cnd este necesar (infecie sau risc de infecie a plgii) -corectarea hipovolemiei i anemiei (n cazul plgilor cu hemoragie important) implic tratament volemic, electrolitic sau chiar transfuzii) -msuri de resuscitare i de susinere a funciilor vitale - n cazul plgilor grave -profilaxia antitetanic este obligatorie. n Romnia vaccinarea antitetanic (cu anatoxin tetanic) face parte dintre vaccinrile obligatorii ale sugarului; cu toate acestea n cazul unui pacient cu o plag profund, cu distrugeri tisulare importante sau contaminat cu pmnt, gunoi, rugin etc. se va face o administrare de vaccin antitetanic (subcutanat sau intramuscular), care are rolul de a activa memoria imunologic (rapel). n cazul producerii tetanosului tratamentul general implic administrarea serului antitetanic; acesta conine imunoglobuline antitoxin tetanic (cu efect inactivator) i este obinut prin imunizarea animalelor de obicei cai i recoltarea de ser de la acetia; ns tratamentul cu ser allogen are reacii adverse importante datorate antigenelor coninute n serul animal. -profilaxia antirabic poate fi necesar n cazul plgilor prin mucturi de animale. Se face cu vaccin antirabic (cu virus rabic atenuat) n administrare subcutanat. Ne putem afla n una din urmtoarele situaii: 1.victima a fost mucat de un animal cruia i s-a fcut anterior vaccinarea antirabic 2. animalul nu este vaccinat, dar este cunoscut i poate fi supravegheat 3. animal necunoscut sau slbatic n cazul n care animalul agresor a fost vaccinat antirabic, profilaxia antirabic a victimei nu este necesar. n cea de-a doua situaie animalul se supravegheaz 2 sptmni1; dac n aceasta perioad apare rabia la animalul respectiv, atunci se va ncepe vacccinarea antirabic a victimei. Dac animalul nu
Virusul turbrii odat inoculat prin muctura unui animal bolnav se propag lent de-a lungul filetelor nervoase spre sistemul nervos central. Turbarea (rabia) are o perioad de incubaie ntre 10 i 360 de zile, cu o medie de 120 de zile; n cazul mucturilor n partea superioar a corpului (cap, gt, membre superioare) incubaia dureaz n medie 30 de zile. ntruct rabia este mortal, la cea mai mic suspiciune de contaminare se va decide profilaxia antirabic, iar aceast perioad de incubaie este perioada terapeutic util n care trebuie fcut vaccinarea.
1

a putut fi identificat, nu poate fi supravegheat sau plaga a fost fcut de mucatura unui animal slbatic, atunci este obligatorie vaccinarea antirabic a victimei. -ngrijiri specifice n funcie de tipul plgii Tratamentul local al plgii cuprinde toaleta plgii, hemostaza, debridarea, sutura, drenajul i pansamentul. Pentru a se putea face aceste msuri terapeutice este necesar adesea anestezia local. Prin toaleta plgii se nelege ansamblul de msuri care vizeaz aseptizarea plgii. Se face cu soluii antiseptice uzuale. Pentru aseptizarea tegumentului din jurul plgii se folosesc alcoolul, tinctura de iod sau betadina. Pentru toaleta plgii propriu-zise se folosesc apa oxigenat, betadina, soluia de cloramin, rivanol, acid boric; de asemenea se pot folosi antiseptice sub form solid (pulbere) precum acidul boric sau iodoformul. Hemostaza cuprinde ansamblul de msuri care vizeaz oprirea hemoragiei. Cele mai importante metode de hemostaz folosite n cursul tratamentului plgilor sunt ligatura vascular, compresiunea mecanic i electrocoagularea. Debridarea plgii const n excizia esuturilor devitalizate; aceasta trebuie fcut cu economie, fr a se extirpa esuturile vitale. Sutura se practic pentru a grbi vindecarea plgii (vindecare primar). Manevra este indicat ns numai n cazul plgilor necontaminate sau cu contaminare redus. Sutura plgilor contaminate ar crea condiii de dezvoltare a bacteriilor i ar conduce la apariia unui abces; acesta ar determina dehiscena plgii sau desfacerea terapeutic a suturii pentru evacuarea puroiului. Drenajul const n plasarea unui tub, a unei lame de cauciuc sau a unei mee sub sutur pentru a permite evacuarea lichidelor. Este indicat n cazul plgilor cu contaminare redus la care s-a fcut totui sutura sau cnd persist riscul unei hemoragii sau limforagii dup efectuarea suturii. Volumul i aspectul drenajului constituie ulterior un indicator important al evoluiei plgii. Aceste manevre terapeutice necesit deseori efectuarea anesteziei locale. De obicei se folosete anestezia prin infiltraie (infiltrarea cu un anestezic local lidocain, bupivacain etc. a buzelor plgii), dar se poate folosi i anestezia troncular (de exemplu anestezia prin infiltrarea nervilor colaterali ai unui deget). Anestezia local se face dup aseptizarea tegumentului din jurul plgii. Pansamentul const n izolarea plgii cu materiale sterile (de obicei fa de tifon) pentru a reduce contaminarea exogen cu germeni microbieni. Tratamentul plgilor recente necontaminate Se consider plag recent o plag de la a crei producere au trecut mai puin de 6 ore. n acest interval de timp plaga poate fi considerat aseptic dac prin mecanismul de producere nu a survenit contaminarea microbian (de exemplu o plag prin tiere cu un cuit). n general aceste plgi au indicaie de sutur primar. Gesturile terapeutice care trebuie efectuate n cazul unei astfel de plgi sunt: -badijonarea tegmentului adiacent plgii cu betadin, alcool sau tinctur de iod; dac regiunea anatomic lezat are pilozitate este necesar raderea prului Badijonarea se face dinspre marginea plgii spre exterior (lateral); n acest fel germenii microbieni sunt ndeprtai mecanic dinspre marginea plgii vezi figura 5-5.

Figura 5-5 Modul de badijonare centrifug al tegumentlui din jurul plgii

-anestezia local prin infiltraia buzelor plgii cu xilin 0,5-1% sau alt anestezic local vezi figura 5-6

Figura 5-6 Anestezia local prin infiltraie

-explorarea plgii: se vor cuta leziunile organelor subiacente; n urma bilanului lezional se va aprecia dac plaga poate fi tratat prin sutur, dac necesit alte tratamente (de exemplu o sutur muscular) nainte de sutura cutanat sau dac e indicat s ndrumm pacientul la un serviciu specializat cu sau fr sutur cutanat de acoperire2 (de exemplu n cazul unei plgi cu seciunea unui nerv). -hemostaza -lavajul abundent cu un tampon de tifon folosind soluii antiseptice (ap oxigenat, cloramin, acid boric, rivanol etc.) -excizia esuturilor devitalizate; ndeprtarea eventualilor corpi strini; regularizarea marginilor plgii -sutura cutanat figura 5-7

Sutura de acoperire se va practica n -plgi craniocerebrale (pentru a preveni infecia nveliului meningeal) -plgi penetrante adbominale -plgi penetrante toracice (mai ales n cazul traumatopneei) -plgi cu leziuni nervoase sau tendinoase. n toate aceste cazuri pacietul va fi transferat ctre un serviciu chirurgical specializat.

Figura 5-7 Schema suturii unei plgi cutanate

-aplicarea unui pansament uscat simplu Se vor avea avea n vedere i msurile generale de tratament: -profilaxia antitetanic -antibioticoprofilaxia Tratamentul plgilor suturate n cazul plgilor suturate obiectivul tratamentului este vindecarea per primam. n cazul unei evoluii simple, necomplicate tratamentul const doar n badijonarea cu antiseptice (alcool, betadin, tinctur de iod) i pansamentul plgii zilnic sau la 2-3 zile. Dup cteva zile plaga suturat poate fi lsat i nepansat (vindecare deschis). Scoaterea firelor de sutur se face n funcie de vascularizaia regiunii anatomice n care se afl plag (o vascularizaie bogat determin o vindecare mai rapid) i de starea biologic a pacientului (care poate ntrzia vindecarea). n general firele se scot dup cum urmeaz: -dup 5 zile n cazul plgilor gtului, feei i craniului -dup 7-8 zile n cazul plglor abdominale i ale membrelor -dup 8-10 zile n cazul plgilor de pe faa posterioar a toracelui n cazul pacienilor tarai (neoplazici, diabetici etc.) e recomandabil s se aib n vedere intervale cu 1-2 zile mai lungi dect cele menionate mai sus. n cazul n care n evoluia unei plgi suturate survine inflamaia, aceasta poate evolua n dou faze: faza congestiv (presupurativ) i faza supurativ. n faza congestiv plaga este eritematoas, dureroas (spontan, la micari i la palpare), tumefiat, cu tegumentul adiacent indurat. Pot aprea i semne generale precum febra i frisoanele. Tratamentul cuprinde msuri generale (antibioticoterapie, tratament antiinflamator) i msuri locale (aplicaii locale cu alcool, rivanol sau unguente antiinflamatorii de ex. unguent bismutat). Faza supurativ se caracterizeaz din punct de vedere morfopatologic prin apariia puroiului. Clinic se manifest prin dureri intense la nivelul plgii, accentuate la palpare, tumefierea (bombarea) plgii, eritem, febr i frisoane; la palpare se evideniaz fluctuena (semn caracteristic al coleciei lichidiene), induraia i edemul tegumentului adiacent. n cazul fistulizrii se constat eliminarea puroiului prin unul sau mai multe orificii fistuloase. Tratamentul n aceast situaie const n deschiderea larg a plgii i evacuarea puroiului; n zilele urmtoare se va face tratamentul local antiseptic de 1-2 ori

10

pe zi, urmnd ca plaga s se vindece per secundam; la acestea se asociaz tratamentul; general antibiotic. Evoluia unei plgi suturate poate fi complicat i de formarea unui serom (colecie sero-limfatic) sau a unui hematom (colecie sanguin). n primul caz se evideniaz tumefierea i induraia plgii; n al doilea caz la acestea se adaug i coloraia violacee. Tratamentul const n deschiderea plgii pe o poriune a ei (prin scoaterea ctorva fire de sutur) i evacuarea coleciei lichidiene; antibioticoprofilaxia este o msur general util n acest caz. Tratamentul plgilor infectate Plgile pot fi contaminate3 microbian prin mecanismul de producere (plgi murdrite cu pmnt, cu retenie de corpi strini, prin muctur de animal) sau pot fi contaminate ulterior producerii lor (o plag mai veche de 6 ore este considerat n principiu contaminat). n aceste cazuri tratamentul vizeaz vindecarea secundar (plaga nesuturat) sau vindecarea secundar. Tratamentul general va fi antibiotic. Tratamentul local va consta n: -toaleta mecanic i chimic (de 1-2 ori pe zi) prin splarea cu soluii antiseptice; se ndeprteaz puroiul, detritururile tisulare i secreia plgii -pansament uscat, absorbant n cazul n care dup 2-3 zile nu apar semne clinice de infecie a plgii se practic sutura (eventual cu un drenaj) care se numete n acest caz sutur primar ntrziat. n cazul plgilor infectate n care infecia este controlat prin tratamentul general i local (plaga este curat cu secreie minim, fr puroi, cu esut de granulaie sntos, iar examenul bacteriologic al secreiei plgii arat doar germeni comensali) se poate face sutura plgii (protejat cu un drenaj) pentru a-i grbi vindecarea; sutura se numete n acest caz sutur secundar, iar vindecarea plgii se numete vindecare teriar. Tratamentul plgilor atone Plgile atone sunt acele plgi care evolueaz o perioad ndelungat fr tendin spre vindecare; sunt acoperite de obicei de un esut de granulaie patologic (exuberant, friabil, sngernd la atingere), iar la marginile plgii se constituie o bordur scleroas care mpiedic epitelizarea dinspre marginile plgii (de exemplu ulcerul cronic al gambei care apare n cadrul bolii varicoase a membrelor inferioare). n cazul unei astfel de plgi se poate face chiuretarea esutului de granulaie n exces i extirparea marginii scleroase. Se poate tenta sutura secundar, dar aceasta este rareori posibil (marginile plgii sunt retractate i ar rezulta o sutur n tensiune). Pentru epitelizarea unei astfel de plgi poate fi necesar plastia cu piele liber sau plastia cu lambouri cutanate. Tratamentul plgilor cu seciune tendinoas sau nervoas n cursul unui traumatism se poate produce secionarea sau ruperea unuia sau mai multor tendoane. Ruptura tendinoas poate fi parial sau total. n cazul rupturii pariale funcia tendonului nu este afectat, leziunea putnd fi constatat doar la explorarea plgii.
3

De fapt orice plag este contaminat. Dezvoltarea infeciei depinde ns de gradul contaminrii, virulena germenilor i de vascularizaia regiunii traumatizate.

11

n cazul rupturii (seciunii) tendinoase totale se constat imposibilitatea executrii unor micri i poziia anormal a membrului afectat. Secionarea sau ruperea unui nerv periferic n cadrul unui traumatism deschis se recunoate prin anestezia n teritoiul nervului respectiv sau tulburri motorii; confirmarea lezinii nervoase se face n cursul explorrii plgii. Tratamentul unor astfel de plgi implic tenorafia sau neurorafia. n condiii de urgen se face hemostaza i sutura cutanat de acoperire; ulterior pacientul se ndrum la un serviciu specializat. Tratamentul plgilor prin nepare n aceste plgi leziunea superficial este mic; gravitatea lor depinde ns de leziunile produse n profunzime. Aceste plgi au de asemenea riscul nsmnarii cu germeni microbieni (inclusiv germeni anerobi); de aceea profilaxia antitetanic i antibiotic sunt obligatorii. Plgile prin nepare cu spini vegetali sau achii de lemn se soldeaz adesea cu retenia de corpi strini; ntruct acetia ntrein infecia e necesar extragera lor; la nevoie se poate recurge la o incizie (care lrgete plag) pentru a permite extragerea corpului strin. Plgile prin nepturi de insecte sunt punctiforme, dar sunt nsoite de inocularea unor substane cu efecte biologice. n cazul nepturilor de nari se produce o mic papul eritematoas pruriginoas, care dispare n decurs de 20-30 de minute. n cazul nepturilor produse de albine sau viespi efectele biologice ale substanelor inoculate sunt mai importante. Se produce tumefierea regiunii anatomice nepate; ca urmare e necesar scoaterea imediat a obiectelor care ar putea produce compresiune (inele, verighet, brar); uneori chiar i acest gest simplu devine complicat ntruct edemul distal poate mpiedica scoaterea acestor obiecte. n figura 5-8 se arat tehnica scoaterii unui inel de pe un deget edemaiat. Pot s apar i efecte alergice a cror intensitate poate s mearg pn la ocul anafilactic. Ca urmare alturi de tratamentul local (aplicaii locale antiinflamatorii) e necesar un tratament general: cortizon, antihistaminice.

Figura 5-8 Tehnica reducerii edemului unui deget prin nfsurarea cu un fir, urmat de scoaterea inelului.

12

Tratamentul plgilor prin mpucare Plgile prin mpucare se caracterizeaz printr-un orificiu de intrare i unul de ieire. Linia imaginar care unete cele dou orificii ne orienteaz asupra organelor afectate de proiectilul care a trecut prin segmentul corporal respectiv (raionament anatomic). Sunt plgi de o gravitate deosebit; gravitatea e dat de hemoragie, de alterarea unor funcii vitale (respiraia, funcia cardiocirculatorie, activitatea cerebral) sau de amorsarea mecanismelor patogenetice ale unor afeciuni n timpul 2 (de exemplu peritonita). n afar de leziunile produse de proiectilul propriu-zis apar i leziuni produse de proiectilele secundare (fragmente tisulare desprinse de glon i proiectate spre pereii laterali ai traiectului glonului). n plus sunt ntotdeauna contaminate microbian (prin antrenarea de fragmente contaminate desprinse din mbrcminte sau tegument) avnd inclusiv riscul dezvoltrii infeciilor cu anaerobi. Tratamentul acestor plgi cuprinde: -tratamentul general de susinere a funciilor vitale (tratament volemic, transfuzie sanguin, oxigenoterapie sau asistarea ventilaiei, tratament cardiotonic); antibioticoterapie -hemostaza chirurgical -rezolvarea chirurgical a leziunilor organice Tratamentul plgilor prin muctur de animal Plgile prin muctur sunt ntotdeauna contaminate microbian i expuse riscului dezvoltrii infeciei. De aceea aceste plgi nu se sutureaz i se trateaz conform ghidului de tratament a plgilor septice prezentat mai sus. n toate plgile prin muctur trebuie avute n vedere profilaxia antitetanic i profilaxia antirabic (vezi mai sus). Cel mai frecvente plgi prin muctur sunt cele prin muctura de cine. Mai rar plgile prin muctur sunt produse de pisic, obolan sau alte animale. Animalele slbatice evit n general omul; atunci cnd au produs o plag prin muctur trebuie suspectate de turbare (rabie). Avnd n vedere aceste principii tratamentul unei plgi prin muctur cuprinde urmtoarele secvene: -raderea prului (dac pielea regiunii mucate este acoperit de pr) -degresarea tegumentului adiacent plgii cu benzin uoar sau splarea cu ap i spun -badijonarea tegumentului adiacent cu un antiseptic potrivit (alcool, betadin, tinctur de iod) -anestezia local prin infiltraie -explorarea i debridarea plgii -lavajul abundent cu soluii antiseptice potrivite (ap oxigenat, cloramin, rivanol, acid boric, betadin) -sutura primar este interzis; poate fi eventual fcut (n funcie de evoluia plgii) o sutur secundar; pn la vindecarea secundar sau sutura secundar se va face debridarea i toaleta antiseptic zilnic a plgii. -tratamentul general: tratamentul antibiotic, profilaxia antitetanic, profilaxia antirabic

13

Plgile prin muctur de arpe Plgile prin muctur de arpe se caracterizeaz prin inocularea n hipoderm a veninului, care poate avea efect letal. n Romnia exist dou specii de erpi veninoi: vipera i vipera cu corn. Veninul acesor erpi conine enzime cu efect hemolitic, proteolitic i neurotoxic. Plaga prin muctur de arpe este localizat de obicei la nivelul gambei i are forma a dou nepturi alturate, n jurul crora se formeaz n decurs de cteva minute o coroan de vezicule. Manifestrile clinice ale inoculrii veninului sunt locale i sistemice: -manifestrile locale: durere, eritem i edem -manifestrile generale (se instaleaz progresiv): grea i vrsturi, astenie, ameeal, hipotensiune, diferite tipuri de hemoragii (echimoze i peteii generalizate, gingivoragii, epistaxis, hematemez), tulburri de ritm cardiac; n timp victima devine comatoas i poate evolua spre prbuire hemodinamic i deces. Avnd n vedere gravitatea situaiei tratamentul trebuie s fie instituit rapid dup muctur i s fie energic. Scopurile tratamentului sunt: -eliminarea veninului i/sau prevenirea difuzrii lui -inactivarea veninului -susinerea funciilor vitale Eliminarea veninului i prevenirea resorbiei sale se poate face prin suciune, prin incizie sau prin exczie. Suciunea oral se face cca 30 de minute, chiar la locul accidentului. Este ns extrem de important ca salvatorul s nu aib leziuni ale mucoasei orale (veninul nu se absoarbe prin mucoasa intact) Incizia permite eliminarea parial a veninului prin sngerarea pe care o produce. Incizia se face n axul longitudinal al membrului afectat, ntre cele 2 puncte care reprezintmarca mucturii. Este esenial ca incizia s fie superficial (tegumentul i hipodermul) i s rmn situat deasupra fasciei de nveli. Pentru aceasta se va face un pliu cutanat, iar incizia se va plasa pe creasta acestui pliu vezi figura 5-9.

Figura 5-9 Modul de efectuare a inciziei pentru a evita secionarea fasciei subiacente de nveli.

Excizia const n decuparea unei rondele de tegument i hipoderm n jurul mucturii; excizia ridic esutul pn la fascia de nveli.

14

Scderea resorbiei veninului se face prin refrigerare local (aplicarea local aunei pungi cu ghia); eficiena metodei este ns redus. Tratamentul general se face prin administrarea de ser antiviperin. Acesta este recoltat de la cai imunizai i conine imunoglobuline care inactiveaz agenii biochimici din venin. Serul are ns efect antigenic (coninnd o gam larg de proteine strine) i poate avea efecte secundare; este necesar monitorizarea tensiunii arteriale, pulsului, respiraiei i traseului electrocardiografic, iar mijloacele de tratament a unor eventuale manifestri alergice (adrenalin, cortizon, antihistaminice) trebuie s fie pregtite. n paralel cu aceste msuri sunt necesare acte terapeutice de monitorizare i susinere a funciilor vitale (monitorizare, oxigenoterapie, tratament cardiotonic i vasoactiv etc.).

15

Cap. 6 SUTURA CHIRURGICAL 1. Definiie Sutura chirurgical este reprezentat de totalitatea manevrelor de refacere anatomic a continuitii planurilor unei plgi i de meninerea lor n contact, n scopul unei cicatrizri rapide i ct mai funcionale a esuturilor. Formaiunile sau straturile anatomice respective au fost secionate anterior de ctre un agent, fie accidental, fie in cursul unui act operator. Sutura chirurgical este una dintre cele mai utilizate manopere n chirurgie. Ea s-a perfecionat mult n ultimii ani, att n ceea ce privete tehnica chirurgical, dar i in ceea ce privete materialele folosite, ceea ce explic succesele obinute n chirurgia de transplant, vascular, digestiv, etc. Practic, ea se adreseaz tuturor esuturilor i organelor corpului uman. 2. Clasificarea suturilor Suturile chirurgicale se clasific dup mai muli parametri, astfel 2.1 Dup momentul efecturii ei, n funcie de timpul scurs de la producerea plgii vom avea: - sutura primar sau primitiv se efectueaz imediat sau la scurt timp dup traumatism sau seciunea operatorie, fr a depi cele 6 ore de aur ale lui Friedrich. Este de dorit ca sutura primar s fie executat ct mai frecvent, cu condiia siguranei unei asepsii perfecte, ceea ce asigur vindecarea per primam intentionem. n cazul unor plgi cu marginile zdrenuite, neregulate, cu poriuni a cror vitalitate este dubioas, se practic mai nti excizia teritoriilor compromise, pn n esut sntos. Vom cuta s obinem prin aceasta i o regularizare a marginilor plgii. Dup aceea se execut sutura primar dup excizie. - sutura primar(primitiv) ntrziat se utilizeaz la plgile cu potenial supurativ. Plaga se las deschis i se supravegheaz cteva zile, de obicei 5-7. Firele de sutur nu vor fi strnse dect dup trecerea perioadei de ateptare, interval n care plaga va fi pansat zilnic ca o plag supurat. Dac supuraia nu a aprut se pot strnge firele, eventual sub protecia unui drenaj cu tub subire. - sutura secundar este indicat plgilor crora li s-a efectuat n primul timp o sutur primar i care au supurat, ceea ce a impus scoaterea firelor. Acestea se trateaz prin pansamente zilnice, pn cnd dispariia infeciei este confirmat bacteriologic, iar n plag se formeaz esut de granulaie. Primul timp al suturii secundare presupune avivarea esuturilor de la nivelul tuturor straturilor anatomice. Urmeaz sutura propriu-zis, ce trebuie s respecte pe ct posibil, planurile anatomice, fapt ce va conduce la obinerea unor cicatrici suple i funcionale. Sutura secundar se poate efectua avnd un dren subire de protecie. Dac plaga suturat secundar supureaz din nou se repet procedura de ndeprtare a firelor, pansamente zilnice iar sutura se va numi teriar, cuaternar, etc. 2.2 Dup lungimea firului utilizat pentru executarea suturii se deosebesc: - suturi discontinue, fcute cu puncte separate; firul de custur se nnoad i se secioneaz dup fiecare trecere prin esuturi; se poate face i cu ajutorul agrafelor. - suturi continue, fcute pe toat lungimea plgii, cu un singur fir lung, fr a fi secionat dect la terminarea suturii; poar numele de surjet i se utilizeaz de obicei la esuturile profunde.

2.3 Dup numrul straturilor pe care le sutureaz la acelai esut, suturile se mpart n: - suturi ntr-un singur plan (monoplan), la care marginile esutului se unesc printr-un singur strat de fire; - suturi n mai multe planuri (de obicei duble), la care esuturile se refac prin dou sau mai multe straturi de fire suprapuse. 2.4 Dup natura materialului folosit suturile pot fi: - resorbabile, cu materiale ce sunt resorbite de esuturi in cteva sptmni sau luni - neresorbabile, cu materiale care rmn ca atare i care produc o uoar reacie din partea organismului 3. Principiile unei suturi

Pentru ca esuturile secionate s formeze o cicatrice solid i funcional, la sutura lor se impune respectarea urmtoarelor principii: - asepsie i antisepsie perfect, att a pielii, ct i a instrumentelor i a materialelor de sutur; - hemostaz riguroas, prin ligatura fiecrui vas n parte, care s nu permit formarea de colecii sanguine sau seroase; - marginile plgii s fie regulate i bine vascularizate; n cazul plgilor contuze se va realiza mai nti regularizarea marginilor acestora, cu eliminarea zonelor sfacelate, insuficient irigate i anfractuoase; - respectarea vascularizaiei zonei sau segmentului pe care se face sutura; acest deziderat este cu att mai important cu ct sutura se face pe viscere cavitare, la care devascularizarea marginilor duce la apariia de necroze i dezuniri; - reconstituirea planurilor se face din profunzime spre suprafa, suturnd mpreun esuturi cu structur asemntoare; numai astfel se poate obine o cicatrice supl i de calitate; - n situaii n care rezistena esuturilor este diminuat sau sutura este supus unor traciuni sau tensiuni, se recomand ca ea s fie realizat n dou planuri; - sutura trebuie s asigure o etaneitate perfect printr-o afrontare corespunztoare; - n cazul suturrii unor organe cavitare custura trebuie sa asigure pstrarea unui lumen nemodificat sau cu diminuri minime de calibru, fie prin folosirea unor fire izolate, fie prin anumite artificii de tehnic specifice fiecrui organ; - strngerea firelor trebuie fcut progresiv, pentru a nu se rupe i nu prea tare, pentru a menine vascularizaia esuturilor prin care trece i a nu le tia; - ntre micrile operatorului i ale ajutorului trebuie s fie o coordonare desvrit pentru a realiza o sutura elegant i solid. 4. Instrumentar i materiale de sutur 4.1. Instrumentarul este format din ace, portace i pense. 4.1.1. Acele sunt de o mare varietate, n funcie de tipul i de ntrebuinarea lor. Ele se mpart n ace simple sau ace de mn i ace mecanice cu miner sau cu pedal. a. Acele simple pot fi : - ace drepte de custoreas, cu urechile despicate, care se ncarc prin apsare perpendicular; - ace semicurbe; - ace curbe, de tip Hagedorn.

Acele sunt de diverse mrimi i curburi. Acele curbe sunt pe seciune rotunde, triunghiulare sau prismatice. Cele prismatice permit o mai uoar strpungere a esuturilor cu rezisten mai crescut: muchi, aponevroz, piele. Cele rotunde se folosesc de obicei n chirurgia tubului digestiv i n chirurgia vascular. Acele drepte se mai utilizeaz nc de ctre unii chirurgi i se manevreaz cu mna. Acele atraumatice sunt ace Hagedorn rotunde, de diverse grosimi i mrimi, la care firul este montat n continuarea acului, n aa fel nct nu las soluie de continuitate la trecerea prin planul anatomic respectiv. n funcie de diametrul acului ele sunt numerotate de la 0 (mai groase) pn la 12-0 (cele mai subiri). Ele se utilizeaz din ce n ce mai mult n chirurgia digestiv. In chirurgia vascular i la sutura broniilor au indicaie major de utilizare. Urechea acului chirurgical are o alt construcie dect cea a acului obinuit, prezentnd dou arcuri laterale ntre care se gsete o despictur ngust. Firul nu se introduce ca la acele obinuite, ci se pune n tensiune i se mpinge printre cele dou arcuri laterale, pe care le depete i ptrunde n despictur. Alegerea acului curb se face n funcie de profunzimea stratului de esuturi ce urmeaz a fi suturate. b. Acele mecanice sunt utilizate astzi din ce n ce mai rar. Cel mai cunoscut este acul mecanic Reverdin, ce este compus dintr-un mner cere se continu cu un ac lung drept sau curb. La 1 cm de vrf, de obicei n stnga, prezint o mic incizur ce poate fi nchis sau deschis de ctre o lam de oel manevrabil prin intermediul unei pedale. Este un ac uor de manevrat, dar este traumatizant pentru esuturi, se defecteaz uor i este destul de scump.

Un alt ac mecanic este acul Deschamps, folosit tot mai rar. Clasic, era utilizat pentru conducerea firelor n jurul elementelor hilare (de exemplu hilul splinei, pediculi tiroidieni).

4.1.2. Portacele sunt formate dintr-un dispozitiv de prindere a acului si un mner prevzut cu cremalier ce permite fixarea n poziia dorit. Acul se prinde la vrful portacului, la unirea treimii mijlocii cu cea posterioar, pentru a avea suficient priz n timpul traversrii esuturilor. Portacul cel mai cunoscut este portacul Mathieu, ns astzi se utilizeaz mai frecvent portacul Hegar. n lipsa unui portac se poate folosi o pens Pean, cu al crei vrf se poate prinde acul, dup aceeai tehnic.

4.1.4. Pensele chirurgicale fac parte i ele din instrumentarul necesar unei suturi pentru a se afronta corect planurile anatomice. Cu ajutorul lor se apropie marginile plgii i se susin esuturile n timpul traversrii lor cu acul. 4.2. Materialele de sutur sunt reprezentate de firele de sutur care se mpart n fire resorbabile, fire tardiv resorbabile si fire neresorbabile. 4.2.1. Firele resorbabile sunt indicate in : - suturi profunde - suturi ale mucoaselor, muchilor, grsimii i parenchimelor ce nu sunt supuse unor traciuni deosebite; - suturi n zone cu potenial infecios, deoarece firele neresorbabile ntrein infecia.

Suturi absorbabile
Nume Catgut simplu Catgut Cromat Poliglecaprone 25 Polyglactin 910 Acid Polyglycolic Polydioxanone Denumire comecial ----Monocryl Vicryl Dexon PDS II Reactivitate tisular sever moderat minim minim minim minim Securitatea nodului slab bun bun satisfctoare satisfctoare bun Manevrabilitate satisfctoare bun bun bun bun bun

- Catgutul. Acesta este materialul resorbabil cel mai utilizat nc la noi n ar pentru ligaturi sau suturi chirurgicale. Se prepar din submucoasa intestinului de oaie (strat foarte bogat n esut conjunctiv, ca atare foarte rezistent), i n mai mic msur din a celui de porc. n pregtirea acestuia se acord o grij deosebit sterilizrii, mai ales pentru bacteriile sporulate, fiind citate cazuri de transmitere a tetanosului prin catgut. Fiind o protein animal, catgutul este topit de ctre esuturi ntr-un timp ce variaz dup grosimea lui i dup modul de tratare. Este fabricat n diverse grosimi care merg de la 5, ce reprezint firul cel mai gros, pn la 5-0, ce reprezint firul cel mai subire. Firul are de obicei 2-2,5 m lungime. Catgutul are un timp de resorbie optim, in medie 2 sptmni, oferind posibilitatea ca procesul de cicatrizare s aib loc n condiii perfecte. Pentru a mri rezistena catgutului i pentru a prelungi timpul de resorbie s-a preparat catgutul cromat, care este mai puin suplu, devenind srmos, mai greu de innodat i traumatizant pentru esuturi. Acesta se resoarbe in 2-3 luni. Dezavantajele folosirii catgutului se refer la: imbibiia catgutului cu lichide, produce umflarea lui, ceea ce duce la slbirea nodurilor i a suturilor, mpiedicnd sau prelungind cicatrizarea; sterilizarea lui implic multiple operaiuni, iar uneori poate fi imperfect, genernd infecii cu germeni anaerobi; ca orice protein strin are efecte alergizante de diferite grade, mergnd de la edemul plgii sau mici seroame, pn la reacii cutanate ca urmare a sensibilizrii organismului. Datorit calitilor tot mai evidente ale materialelor biologice vegetale i a celor sintetice, aria de utilizare a catgutului se restrnge treptat. Se folosete n realizarea hemostazei subcutanate i submucoase, sutura muchilor i a esutului subcutanat, n chirurgia plastic, oftalmologic i urologic, n plgile supurate i mai rar n chirurgia digestiv i general. - Alte materiale resorbabile biologice sunt fiile de piele, de aponevroz sau tendoanele, ce se recolteaz de obicei de la acelai bolnav. Fiile de piele se pot utiliza, de exemplu, sub forma unui iret n cura operatorie a eventraiilor. - Firele resorbabile de natur sintetic sunt de folosin mai recent, au la baz acidul poliglicolic, avnd denumiri comerciale variate ( Vicryl, Dexon, Maxon, etc). Sunt fine, maleabile, n mediu umed se umfl i au o rezisten de 1,5-2 ori mai mare dect a catgutului cromat de acelai calibru. Resorbia lor este regulat i se face total ntr-un interval de timp de 40-50 de zile fr a produce inflamaie sau granulom de corp strin, ceea ce le confer caliti pentru a fi considerate cele mai bune materiale pentru sutur.

Suturi neabsorbabile
slab Nume Mtase Poliester Fir de oel Polipropilen Polietilen Denumire comecial --Ethibond, Tevdek --Prolene, Fluorofil --Reactivitate tisular sever moderat practic nul minim minim Securitatea nodului bun slab excelent bun slab Manevrabilitate excelent bun slab satisfctoare satisfctoare

4.2.2. Firele neresorbabile sunt, la rndul lor, confecionate fie din material biologic (in, bumbac, mtase), fie din materiale sintetice (nylon, dacron, polypropylene, teral), fie din metale. Indicaiile folosirii firelor neresorbabile sunt urmtoarele:

suturi ale esuturilor care sunt supuse unor traciuni puternice (aponevroze, tendoane, oase, piele); - sutura sero-musculo-seroas a unor organe cavitare precum i pentru sutura total; - n chirurgia vascular (cele monofil); - sutura esuturilor cu capacitate mic de resorbie. Dezavantajele folosirii firelor neresorbabile sunt: - nu se folosesc n plgi supurate sau cu potenial infecios deoarece ntrein supuraia; - n urma reaciei esuturilor fa de corpul strin pot aprea granuloame de firce nu se vindec dect prin scoaterea acestora. Aa chirurgical este confecionat din relon. Se prezint sub forma unui fir tricotat tubular, de grosimi diferite. Se numeroteaz de la 5, care este cel mai gros pn la 10, se sterilizeaz prin fierbere sau la autoclav la 120 grade Celsius. Ea este ru tolerat n plgile infectate unde ntreine procesul supurativ. Firul de nylon este unul din cele mai folosite fire de sutur, pentru c este foarte rezistent, este bine tolerat de esuturi i se sterilizeaz uor prin fierbere. Dintre inconveniente amintim rigiditatea, nesigurana nodurilor i posibilitatea de secionare a esuturilor. Poate da fenomene de intoleran ce necesit scoaterea nodului. Firul de bumbac este foarte rezistent. Nodul prezint siguran. Este ns greu tolerat de organism uneori. Firul de mtase este de asemenea foarte rezistent i poate fi tras n fire foarte subiri. Are o foarte bun toleran tisular. Firul de in este bine tolerat de organism si rezistent, iar sutura nu derapeaz. Dacronul este un fir sintetic, poliester asemntor cu nylonul, dar ceva mai rezistent i ine tolerat. mpreun cu derivaii de polipropilen se pot prepara sub form de monofilament i calibra pn la grosimi foarte mici (6-0). Se ntrebuineaz pentru suturi foarte fine de vase , nervi, etc.

Firele metalice se prepar din oel inoxidabil, bronz sau argint, prin trefilare, cu mrimi corespunztoare scopului urmrit. Datorit soliditii pe care o ofer i meninerii n contact a esuturilor, se utilizeaz la apropierea pereilor abdominali in eventraii mari sau evisceraii, precum i la sutura oaselor. Dezavantajele se datoreaz manipulrii mai greoaie i faptului c, inute mult timp, pot genera mici traiecte fistuloase care se vindec greu. Agrafele metalice de tip Michael se folosesc pentru contenia marginilor cutanate ale pielii, fiind cel mai rapid mijloc de sutur a tegumentelor. Sunt formate din mici lame din argint cu dou extremiti ncurbate, fiecare purtnd un mic dinte care se nfige n piele. Se monteaz i se scot cu ajutorul unei pense speciale.

5. Nodurile Executarea corect a nodurilor chirurgicale este una din problemele eseniale ale oricrei suturi. Ele trebuiesc executate rapid, precis i fr a deranja operatorul. nsuirea lor corect necesit un antrenament susinut i de durat. Este obligatorie executarea a trei noduri suprapuse: - primul nod este de strngere; - al doilea este nodul de sprijin, care l menine pe primul i mpiedic desfacerea acestuia; - al treilea nod este cel de securitate care garanteaz meninerea primelor dou. Toate cele trei noduri trebuie s fie adevrate sau drepte, adic s fie strnse n acelai ax cu planul n care au fost puse i n mod egal pentru ambele capete. Altfel spus, fiecare fir trebuie s-l nconjoare pe cellalt, realiznd o bucl, pentru ca frecarea ntre fire s fie maxim i slbirea nodului imposibil. Acest nod pe lng faptul c nu alunec este i rezistent la traciune. Nodurile trebuie s fie inversate. Captul care trece prin bucl trebuie s fie schimbat de fiecare dat, n aa fel nct acelai fir s nu nconjoare de fiecare dat pe cellalt. Dac nu se respect schimbarea firelor, rezult un nod care alunec i se slbete progresiv, fiind tot un nod fals. Nodul corect se execut cu firele n tensiune, n aa fel nct primul s nu se relaxeze n timp ce l executm pe al doilea. Nodul corect se execut cu vrfurile degetelor printr-o traciune divergent cu degetele, a cror vrfuri trebuie s fie apropiate de nod. Aceast precauie are dou avantaje: mpiedic ruperea firului i permite folosirea integral a forei strngere, fr ca aceasta s se piard parial n elasticitatea firelor. Pentru strngerea nodului n profunzime se folosete indexul, iar n suprafa se folosete policele. Nodurile se strng progresiv, fr secuse, ceea ce ne permite s simim soliditatea firului pe care l putem strige fr a-l rupe. Exist descrise mai multe tipuri de noduri, din care vom ilustra doar cteva.

5.1. Nodul simplu (fig. 6-1,6-2, 6-3, 6-4, 6-5, 6-6)

5.2. Nodul Tanagra (fig. 6-7, 6-8, 6-9, 6-10, 6-11)

5.3. Nodul Pauchet (fig. 6-12, 6-13, 6-14, 6-15, 6-16)

5.4. Nodul chirurgical sau Farabeuf (fig. 6-17, 6-18) primul nod este dublu. El se execut trecnd de dou ori captul firului prin prima ans (dou noduri pe fa) i se termin cu un nod de sprijin inversat (pe dos). Acest nod are avantajul de a nu se desface n timpul executrii celui de-al doilea nod. Are inconvenientul c nu poate strnge suficient esutul pe care l leag, pentru c ansa dubl ocup un loc mai mare. Este considerat un nod mai puin sigur, folosindu-se pentru esuturi ce trebuie doar apropiate i nu strnse puternic(de exemplu sutura muscular).

5.5. Nodul cu pensa (fig. 6-19, 6-20, 6-21, 6-22,6-23, 6-24) se poate efectua numai la esuturi unde nu exist tensiune n sutur. Sunt contraindicate n suturile digestive, unde degetele trebuie s perceap tensiunea exact n fir.

6. Tehnica executrii unei suturi Sutura cu portacul i acul cuprinde civa timpi obligatorii: 6.1. Apropierea marginilor tisulare pentru ca sutura s fie corect i cicatrizarea bun este obligatoriu ca esuturile suturate s fie puse n contact riguros prin marginile lor, fr a fi eversate, inversate sau sub tensiune. Afrontarea se face cu ajutorul penselor chirurgicale. Pentru a uura sutura cele dou margini sunt prinse cu o pens i apropiate. Pentru a obine afrontarea dorit portacul trebuie s ncarce ceva mai mult din grsimea subcutanat. O priz prea mic poate duce la invaginarea marginilor plgii. Afrontarea corect necesit uneori decolarea suplimentar a uneia sau ambelor margini ale plgii. Un al artificiu tehnic l constituie plasarea de fire subepidermice. Aceast manevr everseaz uor buzele plgii, eversare ce dispare dup scoaterea firelor. Afrontarea marginilor plgii se poate realizai prin deplasarea nodului pe o parte a plgii. 6.2. Trecerea firului Acul cu firul prinse n portac se nfige n marginea opus a plgii pn ce vrful ptrunde i apare de partea cealalt a plgii. Ptrunderea cu acul se face la distane egale de marginile plgii i se prinde suficient esut pentru a nu lsa spaii moarte. Aceast egalitate a prizelor confer suturii un aspect estetic bun. Acul este scos cu ajutorul portacului n sensul curburii lui, trgnd de acesta pn firul inut de ajutor va prsi singur urechile acului. 6.3. nnodarea firului O sutura estetic se execut cu coaptarea marginilor plgii pe ac, adic n momentul n care acul a trecut prin ambele margini ale plgii i le are ncrcate pe el. Dac aceast manevr nu s-a efectuat i acul a fost scos din esuturi, marginile plgii trebuie potrivite i coaptate nainte de a nnoda firul. De obicei, nodul se execut de ctre ajutorul aflat n faa operatorului. Nodul se plaseaz lateral, la nivelul orificiilor de ptrundere a acului. Toate nodurile vor fi de aceeai parte a plgii. Se execut ntotdeauna trei noduri: primul de strngere, al doilea de sprijin, al treilea de siguran. Este admisibil ruperea firului la primul nod, dar nu este permis la urmtoarele dou. 6.4. Scoaterea firelor de sutur se face n funcie de factorii locali i generali ce favorizeaz sau ntrzie cicatrizarea. Vascularizaia bogat a regiunii ( de exemplu la gt ), favorizeaz cicatrizarea i permite scoaterea firelor dup 2-4 zile. Diabetul zaharat, hipoproteinemia, neoplaziile, infecia local, imunodepresia ntrzie procesul de cicatrizare, deci i scoaterea firelor. De obicei, firele se scot la 7 zile, iar n zonele supuse tensiunii (cot, genunchi) se vor scoate dup 10-12 zile. Se dezinfecteaz plaga, dup care se prinde firul cu o pens de unul din capete, se tracioneaz uor i se taie unul din braele firului sub nod, la nivelul prii curate a aei din derm, pentru a nu infecta plaga prin trecerea poriunii de fir ce a fost n exteriorul plgii. Seciunea se face cu ajutorul foarfecelui sau a bisturiului. Se trage de fir pn acesta este scos, dup care plaga se panseaz.

7. Tipuri particulare de suturi 7.1. SUTURA PIELII Pentru ca rezultatul unei suturi s fie bun trebuiesc respectate toate principiile enunate anterior. Metode de sutur n caz de plag linear poziia marginilor plgii i coaptarea lor depinde de modul de ptrundere a acului. Penetrarea acului trebuie s se fac perpendicular pe piele, fapt ce asigur traseul cel mai scurt i rezistena minim. Cu ct punctul de ptrundere al acului este mai ndeprtat de marginea plgii, cu att cele dou margini vor fi mai eversate, chiar i cnd firul a fost trecut i nnodat corect. Vom prezenta cele mai folosite tipuri de suturi ale pielii: 7.1.1. Sutura cu puncte separate este cel mai simplu mod de sutur. Const din trecerea firului prin marginile plgii o singur dat, cu realizarea nodului.

7.1.2. Sutura Blair-Donati- este o sutur cu fir n U vertical. Pentru a realiza aceast sutur prima trecere a acului e larg, iar a doua se execut n sens invers, la mic distan de marginile plgii. Dup prima trecere prin piele, operatorul prinde ntre police i index urechile acului, pe care-l nvrte n sens invers. nnodarea se poate face direct pe plag, cu nodul la ultima neptur. Este indicat: - cnd sutura obinuit risc s secioneze plaga; - pentru a asigura o hemostaz mai bun, ca de exemplu n sutura secundar a plgilor; - pentru a asigura o afrontare mai bun; - n lipsa ajutoarelor, cnd operatorul trebuie s-i lege singur nodurile.

7.1.3. Sutura n U orizontal ( Lexer ) afronteaz bine marginile plgii i asigur o hemostaz bun. Acul ncarc egal marginile plgii, operatorul schimb direcia acului n sens invers i execut o neptur simetric i egal cu prima.

7.1.4. Sutura n U Allgwer este foarte puin traumatizant pentru c ea prinde pe de o pare pielea, iar pe partea cealalt ea nu prinde doar esutul celular subcutanat. Aceast tehnic este indicat pentru plgile fr tensiune.

7.1.5. Sutura cu fir continuu care se numete i surjet utilizeaz acelai fir pe toat lungimea plgii, ceea ce face ca afrontarea exact a marginilor acesteia s fie influenat de ctre direcia de penetrare a acului i de ctre tensiunea pe care o exercit ajutorul asupra firului. Se descriu mai multe posibiliti de realizare a acestei suturi: - sutura cu fir continuu nempiedicat Albert - primul punct este obinuit i se nnoad, lsnd un capt scurt pe care unii obinuiesc s pun o pens reper. Captul lung se continu, mpungnd mereu n acelai sens i traversnd planurile n aceeai direcie. La captul opus se nnoad ultima ans cu extremitatea liber a firului.

- sutura cu fir continuu mpiedicat (cojocreasc) sau Reverdin Este asemntoare cu precedenta, cu deosebirea c nainte de a pune firul n tensiune se trece acul prin bucl.

- sutura cu fir continuu n U permite o foarte bun afrontare a marginilor plgii i o bun hemostaz.

- sutura cu fir continuu Blair-Donati Aceast tehnic difer de sutura cu fire separate Blair-Donati prin trecerea firului prin bucl dup ntoarcerea acului. Marginile se afronteaz numai dup punerea n tensiune a suturii.

- sutura cu fir continuu intradermic d o cicatrice estetic, liniar. Const n executarea unui surjet n care materialul de sutur nu traverseaz pielea ci doar dermul. Folosete fie un fir de catgut, fie un fir neresorbabil ce trebuie ndeprtat ulterior. 7.1.6. Sutura de descrcare este indicat n caz de tensiune abdominal important. Se utilizeaz un fir siliconat care trebuie trecut strict extraperitoneal. 7.1.7. Sutura mecanic a pielii se execut cu un instrument ce conine un ncrctor plin cu agrafe metalice de tip LDS, care este aplicat dup ce marginile plgii au fost afrontate cu o pens. ndeprtarea acestor agrafe necesita o pens special. Plgile cu margini inegale pun probleme mai dificile. Se cunosc cteva artificii tehnice i proceduri ce permit o sutur estetic i funcional. Astfel, pentru a se obine o adaptare convenabil a dou margini inegale, se modific modul de ptrundere al acului n esuturi.

Pielea marginii fixate este strpuns perpendicular, ncrcnd mai puin esut celular subcutanat. Acul este trecut apoi prin marginea mobil ntr-o manier oblic, ncrcnd ceva mai mult esut celular subcutanat. Nodul permite redresarea marginii fixate i cele dou margini se vor afronta corect. Dac cele dou margini ale plgii au lungimi inegale, este recomandabil s se fac cu ajutorul ctorva fire o mprire care s subdivid plaga n mai multe sectoare. Aceasta se poate obine cu ajutorul ctorva fire simple sau n U. Sutura cutanat se face apoi fr dificultate.

7.2. SUTURA MUSCULAR Sutura muscular trebuie fcut ct mai aproape de momentul producerii seciunii sau rupturii, pentru a mpiedica formarea cicatricilor perilezionale. Rupturile vechi presupun tehnici speciale de suturm care de multe ori necesit plastii sau intervenii pe tendoane i nu vor fi abordate n acest capitol. Obiectivele suturii musculare sunt: - refacerea continuitii musculare; - asigurarea hemostazei; - mpiedicarea formrii de eventraii, evisceraii sau cicatrici dureroase. Indicaii: - rupturi musculare recente sau vechi, posttraumatice sau n urma unor contracii brute - seciuni musculare accidentale sau intraoperatorii - dilacerri musculare pe suprafee mici care le permit avivarea. Tehnic: - identificarea capetelor muchiului secionat. Incizia cutanat se face n aa fel nct s nu se suprapun peste sutura muscular, pentru a nu se cicatriza mpreun. - Regularizarea marginilor i a suprafeelor musculare dac exist dilacerri i anfractuoziti;

- Se aeaz segmentul n poziie de maxim relaxare care s permit apropierea capetelor musculare; - Sutura muchiului se face cu fire de catgut gros, cu fir n U sau X, care s prind fascia pe nveli i ct mai mult din grosimea muchiului. Seciunea n lungul fibrelor musculare necesit numai o adaptare a marginilor cu fire separate de catgut. Seciunea perpendicular pe direcia fibrelor musculare necesit o afrontare mult mai dificil, obinut prin fire puse n U, care nu trebuie s fie prea strnse pentru a evita necroza local. O alt metod const n ntrirea fascicolelor musculare printr-o prim serie de fire puse in U pe fiecare tran muscular, la o distan de 0.5 cm unul de altul; urmeaz al doilea rnd de fire simple care unesc cele dou trane musculare, sprijinindu-se pe firele in U.

7.3. SUTURA UNUI TENDON (TENORAFIA) Succesul tenorafiei depinde de specificul cicatrizrii tendinoase, de unele particulariti legate de localizare, de instrumentarul folosit i mai ales de calitatea firului de sutur. Se prefer utilizarea unui fir monofilament de prolen sau a unui fir resorbabil de tip PDS. Esenialul este sutura fr traciune i o perfect coaptare ce trebuie meninut pe toat durata cicatrizrii. Aceste condiii se realizeaz prin tehnica lui Bunnell, care folosete un fir ce va fi extras dup cicatrizare , permind n acelai timp i o bun afrontare. Obiective : - refacerea continuitii tendonului - asigurarea funciei segmentului respectiv - mpiedicarea hipotrofiei sau a atrofiei muchiului Indicaii: - sutura primar este indicat ori de cte ori este posibil, avnd certitudinea c plaga cutanat se va vindeca per primam, inndu-se seama de funcionalitatea segmentului respectiv, deoarece amnarea suturii primare a unui tendon poate produce ngreunarea reparrii lui secundare, cu consecine nefaste asupra funcionalitii acestuia: redoarea articulaiilor, degenerescena capetelor tendonului lezat, atrofia muchilor ce se inser pe acel tendon; - sutura secundar se recomand n situaia plgilor vechi, infectate, sau cnd nu exist condiii optime pentru efectuarea unei suturi primare. Tehnica: - descoperirea capetelor tendonului secionat; in cazul n care captul proximal s-a retractat, se ncearc o serie de manevre de flexie-extensie, pn cnd captul proximal apare n plag. Dac manevra nu a reuit, se mrete incizia cutanat, n aa fel nct s nu coincid cu traiectul tendonului. - Inventarierea leziunilor celorlalte formaiuni nconjurtoare. Plaga se va curi i se vor rezolva celelalte leziuni (suturi de vase, nervi) - Prepararea capetelor tendinoase presupune excizia elementelor devitalizate i regularizarea marginilor. - Sutura capetelor tendonului se face dup mai multe procedee n funcie de grosimea tendonului, fiecare cu avantajele i dezavantajele sale. Se pot utiliza mai multe tehnici, dintre care vom descrie cteva: Tehnica Bunnell bontul tendinos distal este traversat de ctre un fir de oel de 1,5 cm de trana de seciune, trecut oblic prin tendon n planuri diferite pentru a obine o nuruire asemntoare unui iret; aceeai tehnic, dar n sens invers se utilizeaz de partea opus, pentru bontul proximal. Este preferabil s se utilizeze un fir cu 2 ace. Nodul se face la distan de seciunea tendonului;

Tehnica Lange i Kirchmayer necesit un singur fir trecut la 2 cm de bontul tendinos, oblic, din afar nuntru, fcnd s ias acul prin trana de seciune. Bontul tendinos opus este suturat n aceeai manier, dup care firul revine n sens invers prin cele dou bonturi tendinoase, pentru a fi nnodat la distan;

Tehnica Pulvertaft permite fixarea a dou tendoane de calibru diferit i const n trecerea unui tendon mai subire printr-un tendon mai gros cu ajutorul unui instrument special.

Tehnica Lengemann const n trecerea unui fir de oel dup tehnica obinuit. Firul este prevzut cu un crlig, care orienteaz extracia ulterioar.

7.4. SUTURA VASCULAR Obiectivele unei suturi vasculare sunt: - oprirea hemoragiei; - refacerea continuitii vasului secionat; - asigurarea irigaiei corecte a segmentului distal de leziune. n afara instrumentarului obinuit oricror intervenii oricror intervenii mici, sunt necesare ace atraumatice, fire subiri de la 3-0 la 8-0, pense vasculare(Dieffenbach, Satinsky. De Bakey, Mosquitto), deprttoare Volkmann, portace fine i pense anatomice fine. Indicaiile suturii vasculare: - leziuni ale vaselor mari care nu pot fi ligaturate; - lezarea vaselor terminale a cror ligatur ar produce tulburri de irigaie a segmentului respectiv, ajungnd la necroze; - transplantul de organe; - tratamentul anevrismelor; - n circulaia extracorporeal.

Nu se sutureaz vasele de calibru mic a cror contribuie n circulaia segmentului respectiv este mic i poate fi preluat de colaterale. Tehnica suturilor vasculare; 1. Descoperirea vasului n amonte i sub leziune i clamparea lui cu o pens bulldog sau De Bakey. n lips de pense corespunztoare, clamparea vasului se poate face cu o lam de cauciuc fixat cu o pens orientat cu braele paralel cu axul vasului, pn ce sngerarea nceteaz. Vena se clampeaz cu pensa Satinsky. n cazul plgilor laterale ale venelor mari , se clampeaz numai o parte din lumen, iar n plgi transversale se clampeaz ntre dou pense. 2. Eliberarea vasului de o parte i de alta a leziunii, pe o lungime de aproximativ 2 cm, cu respectarea fiecrei colaterale. Dac exist vreo colateral n imediata apropiere a plgii, ea se va descoperi, se va ligatura i seciona. 3. Regularizarea marginilor capetelor vasculare, n cazul plgilor contuze, cu sacrificiu ct mai redus de perete, dar pn n esut sntos. Se va exciza surplusul de adventice pentru a nu fi prinse n plag. 4. Sutura vasului se face n funcie de natura plgii: - sutura longitudinal se face cu fire izolate sau cu surjet, ncrcnd ambele buze ale plgii, la distan de 1-1,5 mm de marginile lor i trecnd firele la distan nu mai mare de 2 mm. Ea se utilizeaz numai pentru vase de calibru mare(aort, cav, iliace, femurale, humerale), deoarece la cele de calibru mic strmtoreaz lumenul. n plgile laterale, cu pierdere de substan, se aplic un patch;

- sutura oblic se face n acelai stil i are avantajul c nu produce modificri mari ale lumenului. Dup sutura cu fire n U se mai poate face o sutur de ntrire cu fir continuu, trecut strict prin marginile plgii, pe deasupra primei suturi; - sutura circumferenial (termino-terminal) se aplic seciunilor totale transversale ale vaselor mari i mijlocii dar se poate aplica i vaselor mici(doar sub microscop). Ea se execut cu fire separate, simple sau n U sau cu surjet. Pentru solidarizarea suturii, pentru uurarea manevrelor i pentru calibrarea circumferinelor capetelor vasculare, se trec dou sau trei fire lungi printr-un capt sau altul i se nnoad. n acest fel circumferina se mparte n tot attea segmente. Se sutureaz circumferina ntre dou fire de susinere (o jumtate de circumferin sau o treime din ea), trecnd firele la distanele de mai sus, fie izolate, fie n surjet. n cazul suturii n surjet, ajutorul ine n tensiune firul care apropie capetele, are grij ca buclele s vin paralele i s nu se suprapun, iar traciunea se exercit uniform, fr a

produce rupturi n pereii arterei. Captul terminal al surjetului se solidarizeaz cu captul iniial al firului din urmtoarea treime sau hemicircumferin.

Complicaiile posibile sunt reprezentate de: - hemoragia secundar imediat datorat unui defect de sutur, se rezolv prin aplicarea unor fire izolate la locul hemoragiei; - hemoragia secundar precoce este consecina unui defect de hemostaz, de sutur sau de heparinoterapie intempestiv. Atitudinea este prompt n raport cu cauza; - ischemia acut precoce este urmarea trombozrii la nivelul suturii sau distal de ea. Se reintervine n urgen, se controleaz integritatea suturii i se ncearc dezobstrucia, dup care se reface sutura; - ischemia tardiv apare dup un timp variabil i este cauzat tot de tromboza instalat mai lent. Necesit reintervenie i dezobstrucie a vasului; - infecia plgilor este o complicaie redutabil deoarece, n majoritatea cazurilor compromite sutura vascular prin dehiscen sau tromboz.

Cap. 7 ARSURILE

I. Definiie: Arsurile sunt leziuni ale nveliului cutanat produse de ageni agresori termici, chimici, electrici sau radiaii, a cror efect duce la distrugerea barierei naturale de protecie a organismului i la alterarea homeostaziei. II. Etiologie: Agenii agresori pot fi, dup cum am vzut: termici, chimici, electrici sau radiaii. 1. Arsurile termice Majoritatea factorilor etiologici ai arsurilor sunt reprezentai de agenii termici fizici ce pot descrca n esuturi cantiti diferite de energie n unitatea de timp. Dintre acetia, cei mai importani sunt reprezentai de lichide fierbini, solide fierbini, vapori supranclzii, flcri, gaze inflamabile, corpuri vscoase topite (cear, smoal, bitum). Profunzimea leziunii tegumentare este direct proporional att cu temperatura agentului termic ct i cu timpul ct acesta acioneaz asupra esuturilor. Aceasta nseamn c n acelai interval de timp, doi factori etiologici pot produce leziuni de profunzimi variate. Dup cum observm din figura nr.1, cldura devine lezant pentru esuturi dac depete 460C, la aceast temperatur aprnd denaturarea reversibil a proteinelor. Dac temperatura depete 600C, denaturarea proteinelor devine un proces ireversibil. La peste 800C apare presipitarea proteinelor, necroza celular aprnd la temperaturi mai mari de 1000C. Odat ce temperatura agentului termic depete 6000C apare carbonizarea. Calcinarea este descris la temperaturi ce depec 10000C.

10000C Calcinare 6000C Carbonizare 1000C Necroza celular 800C Precipitarea proteinelor 600C Denaturarea ireversibil a proteinelor 460C Denaturarea reversibil a proteinelor Fig. 7.1 Energiile lezante pot fi cedate de diferii factori fizici. a. Flacra- de peste 700-8000C- genereaz o energie termic relativ constant n timp, ducnd rapid la transformarea tegumentului n escar, aceasta comportndu-se n continuare ca un ecran protector al esuturilor profunde. Incendiile sunt cele mai frecvente modaliti de apariie a arsurilor prin flacr. b. Substane inflamabile- duc la arsuri prin explozii, cu dezvoltarea unor temperaturi de peste 12000C. Aceste arsuri asociaz leziuni inhalatorii. Ca particularitate a acestor arsuri este faptul c unda de oc poate produce distrugeri instantanee ale esuturilor vii fr a aprinde obiectele sau mbrcmintea. c. d. Lichide fierbini sau substane vscoase- temperatura nu depete 1000C Solide fierbini- provoac arsuri profunde, bine delimitate, limitate ca dar, impregnndu-se n mbrcminte vor aciona timp ndelungat. ntindere. Atitudinea terapeutic fa de ele este caracteristic, respectiv exciziagrefare precoce (vezi tratament).

2. Arsurile chimice a. Arsurile prin acizi - produc o deshidratare brutal a esuturilor vii, cu precipitarea proteinelor i degajare de cldur. b. Arsurile prin baze - produc pe lng deshidratare i denaturarea proteinelor, i saponificare grsimilor. Fa de acizi, evoluia n profnzime este mai accentuat. 3. Arsurile electrice Gravitatea arsurii este dat de tensiunea, intensitatea i frecvena curentului, precum i de durata expunerii. Mecanismul prin care sunt distruse esuturile este n principal termic. Distrugerea tisular este maxim la nivelul punctelor de intrare i de ieire a curentului electric. Gravitatea unei arsuri depinde de: - suprafaa cutanat afectat - profunzimea arsurii. Aprecierea suprafeei arse: Se exprim n procente din suprafaa corporeal total i se determin prin scheme n care proporia procentual a fiecrei regiuni este special calculat. Cea mai utilizat metod de calculare a suprafeei arse este regula cifrei 9, sau regula lui Wallace, n care membrele superioare reprezint fiecare 9% (4,5%+4,5%), fiecare membru pelvin, regiune anterioar respective posterioar a trunchiului reprezint 18%, iar perineul, organele genitale i gtul- 1%.

Fig. 7.2 3

Regula cifrei 9- Wallace

Aprecierea profuzimii: S-a adoptat mprirea arsurilor n patru grade de severitate. 1. Grad I energia termic eliberat afecteaz numai epidermul superficial caracterizat de eritem i edem vindecarea se face prin restitutio ad integrum, n cteva zile prototip- arsura solar.

Epiderm superficial

Gland sudoripar

Complex folicul pilos-gland sebacee Fig. 7.3

Arsura solar

Eritem facial

Fig. 7.4 2. Grad II energia eliberat distruge epidermul pn la membrana bazal caracterizat de apariia flictenei seroase prin acumularea lichidului extravazat n stratul de clivaj dintre elementele coagulate i cele neafectate; durere, edem vindecare se face per primam intentionem n 10-12 zile

Epiderm superficial+ profund

Fig.7.5

Arsur grad II

Flicten cu coninut sero-citrin

Eritem, edem

Fig. 7.6 5

3. Grad III distrugerea celular pn la nivelul dermului caracterizat de apariia flictenei sangvinolente prin afectarea plexului capilar dermic intermediar vindecarea se face dup 3 sptmni, prin apariia cicatricilor hiper sau hipotrofice, retractile.

Epiderm superficial, profund+ derm

Fig. 7.7 4. Grad IV degajarea de energie ce distruge toat grosimea tegumentului (epiderm, derm, hipoderm) caracteristic- apariia escarei (necroz de coagulare a tuturor straturilor) uscate, retractile, anestezice pentru vindecare este necesar grefarea de piele.

Fig. 7.8

III. Fiziopatologie: La nivelul focarului de arsur se pot individualiza schematic dou zone care declaneaz i ntrein starea de oc a arilor: arsura propriu-zis i zona perilezional. - infecie La nivelul zonei perilezionale- edem.

La nivelul zonei de arsur propriu-zis- extravazare de plasm

INFECIE Zona de arsur Extravazare de plasm Edem Sechestrare lichidian (spaiu III) Fig. 7.9 IV. Prognosticul arsurii:- depinde de suprafaa arsurii i de profunzime. Indicele de prognostic Este reprezentat de produsul dintre cei doi parametri ai arsurii- suprafaa i profunzimea. I.P.(indicele prognostic)=suprafaa (%)x gradul arsurii (1-4). I.P peste 160- cazuri de supravieuire rare. V. Evoluie: a. Stadiul I- perioada de oc postcombustional, primele trei zile. - se caracterizeaz prin grave pierderi i dislocri lichidiene, fenomele fiziopatologice care duc la edem, hipovolemie, oligoanurie, hipoxemie sever, anemie. b. Stadiul II- perioada dismetabolic, circa trei sptmni. - se caracterizeaz printr-un catabolism n condiii de anaerobioz, organe suprasolicitate i n prezena unor reziduuri toxice cee provin din leziunea local. 7 HIPOVOLEMIE OC HIPOVOLEMIC

Zona perilezional

- datorit scderii imunitii, crete mult riscul ded infecii (infecia plgii, bronhopneumonia, infecii urinare, etc). - la sfritul acestei perioade: - pacientul cu arsur grad 1,2- vindecat spontan - pacientul cu arsur grad 3,4- pregtit pentrru grefare. c. Stadiul III- perioada chirurgical. n condiiile n care pacientul a fost corect ngrijit, att local ct i general, el intr ntr-o perioad de echilibru metabolic fragil. Este perioada cea mai propice pentru grefare chirurgical. d. Stadiul IV- ocul cronic. Este o perioad la care se ajunge datorit pierderii momentului operator, a unei ngrijiri defectuoase sau datorit unei arsuri foarte grave. Apar stri grave de denutriie, prbuire imunitar i dezechilibre metabolice. VI. Tratament: 1. ARSURILE TERMICE: A. Msuri de tratament la locul accidentului- evacuare-transport a. Prima msur care se impune este ndeprtarea pacientului din zona de aciune a agentului vulnerant i stingerea flcrilor, dac acestea au aprins hainele. ATENIE: -produsele petroliere nu pot fi stinse cu ap, ele nececsitnd utilizarea spumantelor cu coninut de CO2. - mbrcmintea se ndeprteaz numai dac aceasta este mbibat cu lichided fierbini sau iritante care ar putea agrava leziunile deja existente. b. Explorarea funciilor vitale, respiraie, circulaie i susinerea acestora (dac este cazul, respiraia artificial, masaj cardic) c. Se acoper pacientul cu cearceafuri sterile i i se administreaz un antialgic minor. d. Transport ct mai rapid ntr-un serviciu de specialitate, sau ntr-o unitate spitaliceasc cu serviciu chirurgical. B. Msuri de tratament n spital: a. Prima decizie care se ia n spital este necesitatea internrii pacientului. Se interneaz: - toate arsurile termice mai ntinse de 10% 8

- arsurile extremitilor, perineului i organelor genitale, indiferent de suprafa - arsurile profunde, limitate, care ar putea ulterior benefica de grefare - arsurile chimice, electrice - arsurile la persoane n vrst. b. Administrarea de antialgice (la nevoie majore) c. Abord venos multiplu, cu instituirea trratamentului de reechilibrare hidroelectrolitic i volemic. d. Oxigenoterapie e. Profilaxia antitetanic f. Tratamentul local de urgen al arsurii: - splare cu ap i spun a regiunii lezate - aseptizare cu alcool 70% - arsurile grad II, III- ndeprtarea tuturor flictenelor - arsurile grad III, IV- necrectomia (ndeprtarea esuturilor devitalizate) - aplicarea unui pansament steril. g. Tratament general (reechilibrare hidro-electrolitic, susinerea funciilor vitale, ameliorarea funciei imunitare, continuarea terapiei durerii). h. Grefarea pacientului ars: Am vzut mai sus c perioada a-III-a, denumit i perioada chirurgical este cea mai potrivit pentru efectuarea unei grefri a plgii. La debutul acestei perioade, plaga trebuie s prezinte zone de esut de granulaie rou, ferm, nesecretnd. Grefarea se poate efectua prin: - autogref (recoltat de la pacient din zona coapsei, zona donatoare fiind tratat ca o nou arsur intermediar). n situaiile n care posibilitile de acoperire sunt limitate, se utilizeaz grefele expandate. - metode moderne, care folosesc culturi celulare in vitro: a) autokeratinocitele de cultur b) piele artificial format din derm rezultat prin cultivarea fibroblatilor pe reele rezorbabile sintetice sau n geluri de colagen asociate cu epiderm produs prin cultivarea in vitro a keratinocitelor provenite de la pacieni. 9

2. ARSURILE CHIMICE Nu exist diferen n ceea ce privete principiile de tratament general i local, cu meniunea c primul ajutor la locul accidentului poate ndeprta agentul chimic sau s-i diminueze concentraia. Este vorba de splarea ndelungat cu jet continuu de ap. Excizia i grefarea precoce este regula. Vindecarea se face de regul prin cicatrici cheloide. 3. ARSURILE ELECTRICE - necrectomii largi - ideal: excizia precoce i acoperirea cu piele liber.

10

DEGERTURILE I. Definiie:

Degerturile nglobeaz modificrile funcionale i lezionale tisulare localizate produse sub aciunea frigului, in cursul expunerii mai mult sau mai puin indelungate la o temperatur mai mica de 0oC. II. Etiologie: Agentul agresiv este reprezentat de frig (definit ca un nivel relativ inferior al formei particulare de energie care este caldura, deci o temperatura mai mic dect cea a organismului). Factori determinani: 1.Intensitatea frigului- exprimat prin puterea de rcire, care reprezint caldura pierdut de ctre corpul uman pe unitatea de timp i de suprafa. Astfel se explic absena degerturilor la temperaturi de 30oC n aer calm, fr vnt i apariia lor dup cteva minute la contactul tegumentelor cu metale la aceeai temperatur (-30oC). 2. Durata expunerii la frig. Factori favorizani: 1.Viteza mediului ambiant- cu ct viteza de deplasare a maselor de aer este mai mare, crete si puterea de rcire, aceasta explicnd degerturile aprute la temperaturi care n mod normal nu ar produce leziuni tisulare. 2. Natura mediului ambiant- se refer la conductibilitatea sa caloric. De exemplu, apa are o putere de rcire de 20-25 ori mai mare dect a aerului la aceeai temperatur. 3. Umiditatea- favorizeaz apariia leziunilor prin frig datorit accelerrii transferului de cldura. 4. Imbrcmintea neadecvat- hainele ude, nclmintea prea strmt 5. Starea prihic- studii au demonstrat legatura dintre oboleal, apatie i degerturi. 6. Efortul fizic-crete pierderea de caldur 7. Consumul de alcool, stupefiante- crete pierderea de caldur prin vasodilaie. 8. Fumatul- prin vasoconstricia produs

9. Imobilizarea prelungit. 11

III.

Fiziopatologie:

Frigul determin o vasoconstricie spasmodic care scade puternic irigaia tisular i produce o insuficien circulatorie local, ischemie care va duce la leziunile morfopatologice caracteristice degerturilor. IV. Clasificare: A. Dup gradul de severitate, degerturile se impart in patru grade: a. Grad I- se caracterizeaz prin albirea ariei afectate. Eritemul si edemul pot fi i ele prezente. Pacientul acuz o senzaie de rceal sau de arsur. Leziunile sunt reversibile i se vindec n cteva zile sub tratament eficient, fr sechele. b. Grad II- caracterizat de apariia flictenelor cu coninut seros sau lptos. Eritemul i edemul nconjoar flictenele. Poate fi afirmat la cteva zile de la renclzire. Epidermul se regenereaz fr cicatrice.

Fig. 7.10 c. Grad III- caracterizat de apariia flictenelor cu coninut sangvinolent sau serosangvinolent, reprezint o necroz superficial. Vindecarea se face cu sechele, dup sptamni sau luni de evoluie spontan.

Fig. 7.11

12

d. Grad IV repezint o necroz profund, cu pierdere important de tesuturi; const n cianoza intens a zonei afectate, fr apariia flictenelor. Dup cteva ore de la expunerea la frig apar leziunile de gangren.

Fig. 7.12 B. Dup profunzime, degeraturile se mpart n: a. Degerturi superficiale (corespunztor gradelor de severitate I si II) b. Degerturi profunde (corespunztor gradelor de severitate III si IV). III. Forme clinice: A. Eritemul pernio- este o stare patologic datorat expunerii ndelungate la frig uscat a extremitilor neprotejate: obraji, nas, urechi, mini, picioare. Se ntlnete mai frecvent n rile nordice. Pielea este roie, edemaiat, cald, cu dureri de intensitate variabil, prurit. n timp, datorit expunerilor repetate apar leziunile ulcerativ-hemoragice cu fibroz si atrofie dup cicatrizare. B. Piciorul de tranee trench foot i mna de imersie- apar dupa expunerea unui segment periferic la un frig moderat (0-15oC) dar umed, leziuni favorizate de imobilitate. Clinic se caracterizeaz prin senzaia de frig, amoreli, edeme, crampe la nivelul membrelor inferioare. Evolueaz in patru stadii- stadiul de amoreal, urmat de stadiul de edem (moale, rou, inflamator), stadiul de flictene sangvinolente i n final stadiul de escar. IV. Tratament: A. Tratament profilactic:- const din msuri de protecie a indivizilor expui timp ndelungat la frig i umezeal- echipament de protecie special, mbrcminte i nclminte adecvat, alimentaie corespunztoare, vitaminizare. B. Tratament curativ: a. Primul ajutor - scoaterea victimei de sub influena frigului 13

- nlaturarea factorilor mecanici care produc staza venoas- nclminte i haine strmte, ireturile bocancilor - evacuarea ct mai rapid a degeratului. Se interzice ncalzirea temporar a segmentului lezat pn la nivelul unitii spitaliceti, deoarece aceasta nclzire temporar pe de o parte este ineficient i va duce la o pierdere i mai mare de esuturi, iar pe de alt parte, infecia apare rapid pe extremitatea edemaiat i nedureroas. b. Tratamentul n unitatea spitaliceasc1. Renclzirea - n degerturile superficiale, temperatura de rencalzire nu trebuie s depeasc temperatura corpului uman. Dac nu dispunem de mijloace de renclzire, este suficient renclzirea prin piele uman, metod practicat de eschimoi. - n degerturile profunde, aceasta se face rapid, n bi cu ap cald la 40-43oC, timp de 20-30 minute pn dispare paloarea extremitilor i se instaleaz o roea intens. Dup baie, regiunile sunt pansate steril. 2. Debridarea flictenelor cu coninut seros (cele cu coninut sangvinolent nu se debrideaz, deoarace ele trdeaz lezarea plexurilor subdermice, putndu-se produce disecarea dermului profund i necroza acestuia). 3. Profilaxia antitetanic 4. Administarea de antialgice IM sau IV 5. Administrarea de antibiotice injectabil 6. Reechilibrare hidro-electrolitic 7. Elevarea segmentelor afectate pentru reducerea edemului. C. Tratament chirurgical: In faza acut este limitat la incizia de decompresiune n cazul unor escare constrictive sau la excizia escarei atunci cnd exist un proces infecios sub aceasta. Tratamentul chirurgical al degerturilor este util dup incheierea fazei acute i dup delimitarea clar a zonelor de necroz. Se practic debridarea necrozelor sau amputaii ale unor segmente ale extremitilor. Tardiv se pot efectua i proceduri chirurgicale reconstructive.

14

Cap. 8 PANSAMENTUL Pansamentul este actul chirurgical prin care o plag se aseptizeaz, se protejeaz mpotriva oricarei infecii, iritaii sau traumatizme exterioare, asigur o bun absorbie a secreiilor, un repaos perfect a regiunii lezate pentru a-i uura vindecarea. Principiile executrii pansamentului Pansamentul se execut n sala de pansament aseptic sau septic, n funcie de starea plgii; la pat se vor executa numai n cazul n care pacientul nu se poate mobiliza. Efectuarea corect a unui pansament trebuie s respecte urmtoarele principii fundamentale: Orice pansament va fi facut pe bolnavul culcat, rareori n poziie eznda i niciodata cu bolnavul n picioare, deoarece neobinuit cu atmosfera slii de pansamente, a instrumentarului etc., acestea l pot impresiona nct i poate pierde cunotinta, provocndu-i n cadere traumatisme de care sntem rspunzatori. Pansamentul se execut de ctre dou persoane: medicul i sora sau asistenta care-l servete cu materiale necesare Todeauna alturi de bolnav se aaz o tavi renal, n care se vor pune pansamentul scos i compresele folosite Pansamentul va fi efectuat cu ajutorul a doua pense (incorect cu una) Se va lucra in conditii de asepsie perfect : instrumentele i materialele folosite s fie sterile, iar minile celui ce-l execut i tegumentele din jurul plgii dezinfectate Se va asigura absorbia secretiilor : o compres de tifon acoperit de vat hidrofil Se va aseptiza plaga cu antiseptice coresunzatoare stadiului ei de evolutie Se va proteja plaga fat de agentii termici, mecanici, climacterici i infecioi ai mediului nconjurtor Se va asigura repaosul sau imobilizarea regiunii lezate pentru a grbi vindecarea Atenie !!! Sunt categoric interzise apsarea, stoarcerea sau masajul plgii sau regiunilor nvecinate; prin aceasta s-ar putea provoca o diseminare a germenilor din plag determinndu-se o septicemie Nu se introduc n casolet instrumentele cu care se lucreaz n plag. Pentru pstrarea asepsiei se poate intrebuina o pens numai pentru servirea materialului necesar (alta la fiecare pansament). n cazul pansamentelor care produc dureri se administreaz prealabil antialgice i sedative ale sistemului nervos central.

Materiale necesare

Pentru efectuarea unui pansament sunt necesare substane de aseptizare a plgii, materiale de protecie, mijloace de fixare i instrumentar adecvat. Substantele antiseptice sunt reprezentate de diverse soluii cu rol de curare i dezinfectare a plgii i tegumentelor din jur. alcoolul medicinal, tinctura de iod, ap oxigenat, soluia Dakin, bromocetul, acidul boric etc., a cror aciune este descris n capitolul ,,Asepsie i antisepsie. Materialele pentru protejarea plgii trebuie sa intruneasca urmatoarele calitati: S fie usoare S nu fie iritante pentru tegumente S se poat steriliza S aib putere de absorbie S realizeze o compresiune elastic a plgii S se opun ptrunderii germenilor din afar 1) Tifonul (comprese) 2) Vata Mijloace de fixare 1. Galifixul (mastisolul) Avantaje : - realizeaz o buna fixare a pansamentului peste plag Dezavantaje : - pot aprea cazuri de intolerant (urticarie) - se poate dezlipi uor la pacienii agitai 2. Leucoplastul Avantaje : - permite o supraveghere uoar a regiunii operate - nu jeneaz funciile segmentului respectiv Dezavantaje : - dezlipirea este dureroas - capacitatea de aderare are o perioad mic de eficien - este impermeabil la aer (se produce macerarea tegumentuluiu de sub band) 3. Bandajele sunt descrise n capitolul ,,Bandajul chirurgical. Instrumentarul (fig. 8-1) 1. Pensa chirurgical 2. Pensa anatomic 3. Pensa Pean

4. 5. 6. 7. 8. 9.

Pensa Kocher Foarfeca Sonda canelat Sonda butonat Chiureta Volkman Tavit renal

Foarfeca

Pensa Pean

Pensa Kocher

Tvi renal

Chiuret

Pensa chirurgical Figura 8a-1

Pens anatomic

Alte materilale Benzina sau eterul - pentru degresarea tegumentului Mese Tuburi de dren Aleze sterile etc. Tehnica pensamentului 1) Medicul i pune mnui sterile i este servit cu instrumentele necesare 2) Se dezlipete cu blndete pansamentul vechi (dac acesta este lipit de plag, se umezete cu ap oxigenat sau permanganat de potasiu) 3) Se curat tegumentul din jurul plgii cu un tampon mbibat cu benzin pentru degresare. Se va terge de la plag spre periferie pentru a nu contamina plaga. Se dezinfecteaz apoi pielea din jurul plgii cu alcool sau tinctura de iod (betadin). 4) Tratamentul plgii se face n funcie de natura i momentul evoluiei sale. Plgile operatorii cu evoluie aseptic nu necesit tratamente speciale Plgile secretante se vor curta prin splare cu soluii antispetice Seroamele i hematoamele se vor evacua prin scoaterea a 1-2 fire de sutur cu ajutorul unei sonde butonate sau canelate Coleciile purulente se deschid larg i se dreneaza cu tuburi 5) Protecia plgii se cepe cu aplicarea a 2-3 comprese de tifon, peste care se aplic vata hidrofil, grosimea ei fiind n funcie de cantitatea de secretii din plag. 6) Fixarea pansamentului cu galifix, leucoplast sau fei Tipuri de pansament 1) Pansament protector se utilizeaz n plgi care nu secret. Se face cu 2-3 straturi de comprese. 2) Pansament absorbant se aplic pe plgile drenate sau secretante i este alctuit dintr-un strat de comprese i un strat de vat hidrofil. 3) Pansament cpmpresiv se indic cu scop hemostatic, pentru imobilizarea unei regiuni sau pentru reducerea unei cavitai superficiale dup puncionare. Se aplic un strat de comprese, peste care un strat mai gros de vat i apoi se fixeaz cu fei n aa fel nct compresia s fie repartizat uniform pe toat suprafaa regiunii i s nu fie jenat intoarcerea venoas. 4) Pansamentul ocluziv indicat n plgile insoite de leziuni osoase, const n acoperirea plgii cu comprese i vata peste care se aplic aparatul gipsat pentru imobilizarea osoas.

Cap 8. BANDAJUL CHIRURGICAL

Bandajul sau nfsarea chirurgical reprezint metoda de fixare a pansamentului sau de imobilizare temporar a unor regiuni anatomice cu ajutorul feilor. Feile pot fi de tifon, de pnz sau estur elastic, de diferite lungimi i limi, n funcie de regiunea pe care o acoper. . Limea unei fei este cuprins ntre 5-25 cm, iar lungimea 1-20 m. Ele se livreaz n form de sul, cu captul iniial la exterior i cel terminal n interior. Faa de tifon este cea mai frecvent utilizata, este moale i se adapteaz bine oricarei regiuni. Se livreaz sub form de suluri cu limile mai sus menionate i cu lungimea de 5 m (fig. 8-1)

Figura 8-1

Faa de pnz este confecionat din orice fel de esatur n cazul n care nu dispunem de fei de tifon i i se pot da lungimi i laimi diferite n funcie de necesitate. Tot din pinz se confecioneaz i bandajele pline ,,basma, in forma triungiular, patrat

sau dreptunghiular i care se folosesc pentru fixarea pansamentului, dar mai ales pentru imobilizarea temporar a unui membru in caz de fracturi sau luxaii. Faa elastic este esut din fire de bumbac i de latex, nu se desir, este uoar, solid, nu jeneaz micarile, nu produce staz si se recupereaza usor. Este folosita in bandajul artuculatiilor in cazul luxatiilor si pentru profilaxia stazei venoase i edemului de etiologie vascular la nivelul membrelor inferioare (figura 8-2) .

Figura 8-2 Infaarea chirurgical a avut mai mult intrebuinare pin la descoperirea substanelor adezive, care au cucerit teren fiind mai economice i mai manevrabile. In prezent nu se mai practic reutilizarea feilor deoarece exist riscul de transmitere a unor germeni rezisteni n urma manevrelor de splare i clcare a lor, deaceea dup folosire, feile sunt arse la crematoriu. Indicaiile bandajului fixarea pansamentului n regiunile n care materialele cu substane adezive nu asigur aceast cerint ( pe extremitai, regiunea capului, zona articulaiilor); fixarea pansamentelor unor plgi usoare situate n regiuni supuse traumatizmelor in timpul activiaii (mna, picior); efectuarea unui pansament compresiv imobilizarea temporar a membrelor care au fost supuse unor traumatizme (entorse, lixatii, fracturi)

Principii s imobilizeze perfect pansamentul pentru protecia plgii s fie elastic pentru a nu produce leziuni de compresie s fie efectuat cu blindee i ndeminare pentru a nu spori suferina bolnavului bandajarea membrelor se incepe din poriunea distal spre cea proximal n sensul circulaiei venoase bandajarea trebuie sa inceap si s se termine la 15-20 cm de plag sa permit micri n articulaiile interesate captul feei va fi plasat opus plgii i se va fixa printr-un nod care nu jeneaz sau cu leucoplast turele feei s nu prezinte cute i s se acopere parial unele pe altele pentru a nu aluneca

Tehnica bandajului Faa de tifon este inut n mn dreapt i cu ruloul spre cel ce execut se deruleaz de la stnga spre dreapta. Bandajarea incepe cu 2-3 ture circulare ,,ture de fixare. Pentru o fixare sigur, dup primul tur, colul liber al feii se rasfrnge (fig. 8-3). Urmtoarele ture se trag n diverse moduri (circular, oblic, n evantai, etc.). Terminarea bandajrii se efectueaz cu 2-3 ture suprapuse, captul feii fixndu-se cu ace de suguran, prin legare sau cu band adeziv. n cazul legrii se despic faa in dou, se ncrucieaz sau se nnoad capetele i se leag n jurul segmentului respectiv n aa fel nct nodul s nu fie amplasat pe zona afectat sau pe zone de sprijin. Scoaterea feei se efectuaz prin derularea ei n sens invers sau prin tiere cu foarfeca butonat.

Figura 8-3 Modalitai de bandajare. n funcie de regiunea anatomic supus bandajului, sunt mai multe tipuri de infaare: spiral, circular, n spic, n evantai, n ,,8, etc.

circular

spiral

n ,,8

spic

evantai

Bandajul circular: se efectuaz suprapunnd turele de fa exact una peste alta. Are avantajul c se execut simplu i rapid. Dezavantajul const n faptul c se rasucete, mobiliznd pansamentul de pe plag. Se aplic pe regiunile cilindrice: cap, git, bra, abdomen, torace, articulaia pumnului, etc. (fig. 8-4)

Figura 8-4 Bandajul in spiral: dup fixarea feei cu ture circulare, se trece la ture oblice, conducnd-o erpuind n aa manier nct s acopere 1/3 din turele anterioare. Pe alocuri faa se rasfrnge prin tehnica numit ,,manevra policelui, deoarece marginea caudal a fiecrei ture ramne departat de tegumente. Acest tip de bandajare este indicat de aplicat pe membrele superioare i cele inferioare (fig. 8-5;8-6).

Figura 8-5

Figura 8-6

Bandajul in evantai: se ncepe cu ture circulare aplicate deasupra articulaiei dup care se efectuaz o tur oblic deasupra articulaiei, urmtoarele ture fiind conduse din ce n ce mai puin oblic, ajungnd circulare la nivelul liniei articulare. Sub articulaie

se continue din nou cu ture oblice , pna la acoperirea complet a regiunii. Este indicat n regiunea cotului genunchiului, etc. (fig. 8-7)

Figura 8-7

Bandajul n ,,spic de griu sau ,,spic: se ncepe cu ture circulare deasupra articulaiei , pentru fixarea pansamentului, dup care faa este condus n forma cifrei ,,8, fiecare tur acoperind cea precedent cu 1/3 sau 2/3. Se termin infarea cu ture circulare pe punctul de sprijin. Se indic tot n regiuni articulare (fig. 8-8), la radacina membrelor (regiunea inghinal, scapulo-humeral), ct i pentru executarea unui pansament compresiv dup amputaie de sn la femei (fig. 8-15) .

Figura 8-8

Bandajul in forma cifrei ,,8: se incepe cu ture circulare sub articulaie, dup care turele sint conduse oblic peste articulaie, continund cu ale ture circulare deasupra

articulaiei. Se revine oblic pe fata opus , incrucind prima tur ascendent, dupa care se continu n 8 acoperind jumatate din tura anterioar. Se continu de cteva ori i se termin bandajul deasupra articulaiei cu ture circulare. Este indicat pentru regiunile articulare: articulaia cotului, piciorului, minii (fig. 8-9).

Figura 8-9

Bandajul rasfrnt: se fixeaz fas prin ture circulare, dup care se continu oblic n sus pn pe faa anterioar sau posterioar a antebraului unde se fixeaz cu ajutorul policelui minii stngi i apoi se rasfrnge i continua n jos, nconjurnd segmentul posterior, dup care iari oblic n sus acoperind jumtatea turei anterioare se continu pn pe faa anterioar a antebraului unde iarai este fixat cu policele, repetnd manevra. La sfrit este fixat cu ture circulare. Aceasta metod este indicat de aplicat la nivelul membrelor i are avantajul etanietaii pe toat lungimea sa (fig 8-10; 8-11).

Figura 8-10

Figura 8-11

Tipuri de bandaje pe regiuni.

Bandajarea calotei craniului se execut sub form de capelin sau prin bandaj recurent (mitra lui Hipocrate) - Capelina se efectuaz folosind o singur fa de ctre 2 persoane. Iniial faa este condus circular pornind de la protuberana occipital, pe deasupra urechii drepte, lasnd libere pavilioanele auriculare, trecnd deasupra arcadelor sprncenoase, apoi deasupra urechii stngi i se continu cu nca 2 ture circulare pna la nivelul frunii, unde se fixeaz faa cu ajutorul policelui i se rasfrnge pn la nivelul regiunii occipitale unde este fixat de ajutor. Se conduce faa din spate n fata acoperind bolta cranian cu ture oblice fixate la final prin 2-3 ture circulare. Se fixeaza captul liber al feii cu leucoplast sau ace de siguran, n captul opus regiunii pansate (fig. 8-12).

Figura 8-12 Aceeai tehnic poate fi efectuat de ctre o singur persoan, cnd fiecare tur oblic rsfrnt peste bolta cranian este fixat cu cte o tur circular pn la infaarea complet a capului (fig. 8-13).

Figura 8-13

-Bandajul recurent (mitra lui Hipocrate) se efectuaz cu ajutorul a 2 fei: una cu ture circulare frontooccipitale i alta cu ture anteroposterioare de acoperire. Dupa fiecare tura feele se incrucieaza la nivelul regiunii frontale i cele occipitale. Bandajarea regiunii feei se practic folosind pratia, cpstrul, binoclu sau monoclu. Pratia se folosete la bandajarea nasului. Se confecioneaz dintr-o faa lung de 50-60 cm, care la ambele capete se despic lung, lasnd la mijloc o poriune de aproximativ 5 cm lungime nedespicat (fig. 8-14), care este aplicat peste pansamentul nasului. Se trec capetele superioare ale feii sub pavilionul urechii i se nnoada n regiunea occipital, iar cele inferioare se trec deasupra urechilor incrucindu-le pe cele superioare, realiznd astfel o pratie (fig. 8-15; 8-17).

Figura 8-14

Figura 8-15

Figura 8-16

Figura 8-17

Capastrul se folosete pentru fixarea pansamentului de la nivelui brbiei i buzelor. Este confecionat la fel ca i pratia folosind o fa cu o lungime de 0,50-1m. Fixm cu partea nedespicat pansamentul de la nivelul brbiei sau buzelor, dup care capele inferioare sunt legate pe calot, iar cele superioare la ceaf sau se incrucieaz n regiunea occipital i se leag n regiunea frunii(fig. 8-18; 8-19; 8-20).

Figura 8-18

Figura 8-19

Figura 8-20 Monoclul sau binoclul se folosete pentru fixarea pansamentului la nivelul orbitelor. Monoclul acoper o singur regiune orbitar. Se efectuaz ncepnd cu 2-3 ture circulare frontooccipitale dup care se conduce faa oblic peste ochiul pansat, pe sub urechea de aceeai parte i se readuce faa pe frunte, deasupra urechii opuse. Se efectuaza din nou o tur circular frontooccipital, apoi oblic repetnd succesiunea de ture oblice i

circulare pna la acoperirea completa a ochiului. Se fixeaz captul liber al feei cu leucoplast sau ace de siguran (fig. 8-21).

Figura 8-21

Figura 8-22

Binoclul acoper ambele regiuni orbitale. Pentru infaarea binocular, n locul turelor circulare frfontooccipitale, se conduce fasa oblic peste cellalt ochi, turele incruciindu-se deasupra piramidei nazale unde formeaz o spic (fig. 8-22). Bandajarea toracelui se efectuaz pentru fixarea pansamentului la nivelui regiunii toracice ct i pentru imobilizare n fracturi de coaste i entorse sau luxaii ale umarului i a claviculei. Tipurile de bandaje snt: bandajul circular, spica snului, bandajul Desault, bandajul Velpeau i basmaua pentru imobilizarea braului i a umarului

bandajul umarului (n spic) Figura 8-23

bandajul toracelui (n spic)

bandajul snilor (n spic)

bandajul snului (n spic)

Bandajul circular (fig. 8-23) al toracelui se realizeaza conducnd faa circular incepnd din regiunea inferioar a toracelui 2-3 ture de fixare, dup care efectuam ,,manevra policelui i se conduce faa de jos n sus peste umr, cobornd faa pe spate pentru a realiza asfel o bretea de susinere pe umr, fixnd-o apoi cu o tura circular peste torace. Se repet manevra pentru a doua bretea peste cellalt umr. Se conduce faa n ture spiralate pna n axil, unde se nchee cu 2 ture circulare. Spica snului (fig. 8-23) se ncepe cu dou ture circulare de fixare pe torace, dup care se conduce faa de jos n sus spre umarul opus snului de pansat, trecnd peste snul interesat. Se coboar faa pe spate prin axila snului ce trebuie pansat, pna n dreptul turei circulare, care se execut de fiecare dat dup ce s-a trecut faa peste sn i spate. Se ncheie bandajul cu doua ture circulare. Spica dubl acoper n mod similar ambii sni. Bandajul Desault (fig. 8-24) este tehnica cea mai des folosit de imobilizare provizorie pentru leziunile claviculei i umrului, precum i ca mijloc de imobilizare provizorie pentru fracturile braului. Pentru realizarea acestui tip de bandaj avem nevoie de 4 fei cu laimea de 20 cm, vat i talc. Iniial se sprijina membrul superior al pacientului , astfel nct braul i antebraul s formeze un unghi de 90o. Se ncepe mbrcarea toracelui cu ture circulare pna sub axil. Aceste ture vor izola pielea toracelui i pielea braului i antebraului, evitnd apariia iritaiei i chiar a eroziunii pielii, provocate de transpiraia local. Se ntroduce n axil i n plic cotului o cantitate mica de vat mbibat cu talc, dup care lipim braul i antebtaul de torace su cotul ndoit la 90o. Fixm membrul superior de torace prin ture circulare de faa care trebuie s cuprind braul, cotul i antebraul. Apoi din spate faa se trece peste umrul lezat, coboar anterior peste bra, sub cot i urc n spate paralel cu braul. Faa revine n faa peste umrul lezat, se indreapt oblic sub axil sntoas i se rentoarce n fa peste umrul bolnav, coboar lateral de-a lungul braului sub cot, apoi susinnd antebraul , se indreapt spre toracele opus facnd o tur circular de fixare la cot. Dup aceast tur de fixare, fasa se trece din nou peste umarul lezat, coboar anterior, va susine antebraul, se face iar o tur circular i tehnic se continu astfel , nct fiecare tur oblic i circular s depaseasc cu civa centimetri tura anterioar. Dup imobilizarea membrului superior cu 2-3 fei circulare, intreg antebraul va fi ntarit cu benzi de leucoplast. Pumnul, mna i degetele trebuie sa rmna libere pentru a putea fi permanent mobilizate.

Figura 8-24

Acelai lucru l putem realiza cu o basma cu 4 coluri care suspenda membru superior ca ntr-un hamac n poziia descris i ale crei capete se nnoad n spaiul interscapular i la ceaf. Aceast tehnic este cunoscut sub numele de ,, earfa lui Petit (fig. 8-25).

Figura 8-25 Bandajul Velpeau are aceleai indicaii ca i bandajul Desault, de care difer prin faptul c imobilizarea membrului se realizeaz cu cotul flectat in unghi ascuit i cu mna fixat pe umarul opus (fig. 8-26).

Figura 8-26

Bandajul umarului i axilei (fig. 8-27) La nivelul braului i axilei se pot aplica bandaje cu fei trase n ,,8 sau n spic, precum i o basma, care trece pe sub axil, se ncrucieaz peste umr i se innoad sub axila opus (cravata biaxilar Mayor). Cu aceste tipuri de bandaje, pe linga fisarea pansamentului se poate realiza si compresia regiunii.

Figura 8-27 Bandajul degetelor si miinii (fig. 8-28)

La nivelul acestor segmente faa se fixeaz prin ture circulare la nivelul articulaiei radio-carpiene, apoi se duce faa oblic pe partea dorsal a mnii i se acoper degetul respectiv prin ture n spiral. Pentru auricular i police,ct i pentru haluce, bandajul se face n spic.

bandajul n spiral Figura 8-28

bandajul n spic

bandajul mnii

bandajul n spiral

bandajul n spic

Bandajul regiunii inghinale i fesiere La nivelul acestor regiuni, bandajul este in form de spic. Fixarea iniial se face prin 2-3 ture trecute circular pe abdomen, deasupra crestelor iliace. De la aceast fa se trece oblic peste regiunea inghinal, pe faa intern, posterioar i extern a radacinii coapsei de unde urc iar oblic, peste regiunea inghinal realiznd prima spic ce se continu printr-un nou circular pe abdomen dus apoi oblic peste regiunea inghinal pn se acoper (fig. 8-29)

Figura 8-29

Bandajul regiunii perineale i anale Pentru perineu se folosete faa n ,,T. Aceasta fixare a pansamentului se efectuaza cu ajutorul a dou fee. Prima se trece n jurul abdomenului, deasupra crestelor iliace nnodndu-se. Ea va servi ca sprijin pentru a doua faa care se trece dublu ntre coapse, acoperind perineul (fig. 8-30).

Figura 8-30

Bandajul bontului de amputaie Pentru bandajul bontului de amputaie se folosete tehnica nfrii recurente cu 2 fei sau nfaarea cu o fa. Se incepe orin ture circulare de fixare la 10 cm de plag, dup care se rasfrnge faa antero-posterior, ca i n cazul calotei craniene, pna se acoper tot pansamentul fixnd turele rasfrnte cu ture circulare. Bandajul scrotului Pansamentul regiunii scrotului se fixeaz cu ajutorul suspensorului, care poate fi confecionat din pnz asemenea bandajului n ,,T sau din material elastic i de form corespunzatoare regiunii.

Cap. 9 DRENAJUL CHIRURGICAL. Dr. Lungoci Corneliu Drenajul este modalitateaa tehnic prin care se asigur scurgerea la exterior din esuturi, caviti naturale ale organismului sau caviti de neoformaie a secreiilor, puroiului sau sngelui, fiind utilizat de pe vremea lui Hipocrate. Se ntrebuineaz fie n scop curativ, fie n scop profilactic. - Drenajul curativ permite evacuarea puroiului sau sngelui din cavitile naturale sau de neoformaie. - Drenajul preventiv urmrete evacuarea unor secreii, nlturnd riscul infectrii acestora i favoriznd astfel procesul de vindecare. Asigur, de asemenea, evacuarea unor secreii fiziologice n cazul fistulelor sau n cazul unor intervenii pe organe cavitare. Indicaiile drenajului chirurgical s-au restrns datorit, n primul rnd, a respectrii regulilor de asepsie. Tuburile de dren nu trebuie ns utilizate n detrimentul meticulozitii actului chirurgical i a hemostazei. Pentru ca un drenaj s funcioneze trebuie s respecte anumite reguli: 1. S fie decliv adic s fie situat n locul n care, datorit gravitaiei, se adun secreiile, innd seama de poziia corpului. Fundul de sac Douglas reprezint zona cea mai decliv a cavitii peritoneale numai n ortostatism 2. S fie direct adic s se exteriorizeze pe calea cea mai scurt, pentru a evita cudarea. De asemenea, de regul, drenjul se exteriorizeaz prin contraincizie, pentru a facilita vindecarea plgii operatorii. La nivelul locului de exteriorizare al tubului de dren, acesta se fixeaz de tegument cu a, pentru al putea menine pe loc. Dup mobilizare (secionarea firului care-l fixeaz la tegument i extragerea parial a tubului de dren), acesta se fixeaz cu ace de siguran pentru a nu fi mpins sub tegument, dup aplicarea pansamentului. 3. S fie eficace ceea ce presupune un calibru adecvat i o permeabilitate permanent. La fixarea tubului de dren acesta nu trebuie s fie strangulat cu firul de a. De asemenea, n timpul aplicrii pansamentelor trebuie ca tubul s nu fie cudat de acestea. Dac tuburile de dren nu sunt eficiente, atunci secreiile se vor exterioriza pe lng tuburi, nu vor putea fi monitorizate, pansamentul va trebui schimbat permanent, vor aprea reacii la nivelul tegumentului. Tuburile de dren se racordeaz la pungi de colectare sau sisteme de aspiraie continu. Racordarea se realizeaz respectnd regulile de asepsie i antisepsie. Secreiile din sistemul de colectare (pungi, borcane) sunt monitorizate, cantitatea i aspectul sunt notate n foaia de observaie, iar, dac este cazul, se recolteaz pentru determinri specifice (examen bacetriologic, amilaze). Durata drenajului este variabil, n funcie de scopul drenajului. Factorii care contribuie la decizia de suprimare a drenajului sunt numeroi, specifici scopului drenajului: lipsa secreiilor pe tubul de dren, depirea perioadei de risc n cazul suturilor digestive, reluarea tranzitului digestiv, lipsa semnelor de infecie, examinrile de laborator i imagistice (ecografie, examen radiologic). Drenurile plasate n caviti de neoformaie se retrag progresiv pe msura umplerii cavitii.

Exist i inconveniente ale drenajului cu tuburi: - tubul de dren este un corp strin care poate ntreine o reacie inflamatorie local; - determin puncte slabe parietale, la nivelul crora pot apare eventratii postoperatorii; - poate determina necroze de compresiune la suprafa (tegument) sau n profunzime (tract digestiv, vase de snge); - drenajul cavitii peritoneale poate fi surs de ocluzii postoperatorii prin organizarea de aderene n jurul tuburilor. n general sunt utilizate 4 tipuri de drenaje: 1. Drenajul Penrose Tubul este confecionat din cauciuc moale, flexibil cu diametrul ntre 0,25 i 1 inch i este utilizat pentru drenajul puroiului, sngelui i secreiilor din diferite caviti ale organismului. Acest tip de drenaj predispune la un risc de infecie. Tuburile sunt confecionate n prezent din material plastic sau silicon. Utilizm frecvent aceast drenaj pentru cavitatea peritoneal, dup interveniile chirurgicale abdominale. De regul, se utilizeaz 2 tuburi de dren, pentru a permite secreiilor s se exteriorizeze i n planul dintre tuburi. Acestea sunt plasate n punctele declive ale cavitii peritoneale i exteriorizate lateral de incizia parietal. 2. Drenajul aspirativ n sistem nchis, tip Redon Tubul este realizat din silicon, este multiperforat i ferm, diametrul este mai mic. Se conectez la o surs de vid prin intermediul altui tub, cu diametrul mai mare, care nu se poate oblitera. Riscul de infecie este mai redus. Acest tip de drenaj este utilizat atunci cnd exist decolri ale tegumentului i esutului celular subcutanat (dup cura operatorie a eventraiilor abdominale, mastectomii i limfadenectomii axilare, disecia gtului). Drenajul se suprim n decurs de 24-78 ore. 3. Drenajul aspirativ cu pomp Tuburile pot avea mai multe circuite, realiznd att aspiraia, ct i lavajul. Presiunea din tub este meninut la nivelul presiunii atmosferice, astfel nct riscul de obliterare datorit presiunii esuturilor este redus. Acest tip de drenaj este util n cazul fistulelor intestinale cu debit mare. 4. Drenajul combinat (apirativ i tip Penrose) beneficiaz att de aciunea prin capilaritate, tip Penrose, ct i de aspiraia continu, fr contaminare bacterian, fiind modalitatea ideal de drenaj.

Trus pentru drenaj aspirativ Redon: 2 tuburi de dren multiperforate, cu mandren de oel, care pemite plasarea etn la tegument; tub de legtur, cu diametrul mai mare, prevzut cu o clem pentru blocarea lumenului i dou racorduri la tubul Redon i recipentul de colectare; recipent sub form de armonic, cu o supap, care are posibiltatea de a realiza vid.

Drenaje chirurgicale multiple la un pacient operat (intervenie chirurgical abdominal i toracic): drenaj subhepatic (2 tuburi de dren n hipocondrul drept), dreneaj pleural bilateral, drenaje Redon subcutanate (cte unul pentru cele dou poriuni vertical i transversal ale inciziei), sond de jejunostomie n hipocondrul stng, prevzut cu o clem.

Drenajul cavitii pleurale. Orice drenaj toracic trebuie s fie ireversibil, fie c este aspirat sau nu, datorit necesitii de a menine o presiune negativ n cavitatea pleural. Scopul drenajului toracic este acela de a evacua coleciile, sngele sau aerul din cavitatea pleural i a permite expansiunea complet a plmnului. Pentru aceasta, tubul este plasat n cavitatea pleural, n anestezie local, la nivelul spaiilor IV sau V intercostale, respectiv n spaiul II intercostal n caz de pneumotorace, pe linia axilar mijlocie, dup care este conectat la la un recipient care conine ap steril. Etaneitatea la tubul de dren este obligatorie, din acest motiv, incizia tegumentar nu trebuie s depeasc 1,5 cm. Tubul de dren trebuie s aib un diametru de minim 1 cm, s fie elastic, dar solid, s nu se colabeze sub influena aspiraiei. n recipientul cu ap steril, tubul este plasat sub nivelul lichidului, pentru a nu permite aspiraia aerului. Diferena de nivel ntre cavitatea pleural i bateria de aspiraie trebuie s fie minim de 50 cm, altfel presiunea negativ din torace poate aspiran torace lichidele din borcan. Conectarea la un sistem de aspiraie favorizeaz expansiunea pulmonar, cu reducerea concomitent a cavitii pleurale. Sistemul de aspiraie se conecteza prin intermediul unui al doilea recipient de drenaj. i n acest caz, tuburile trebuie plasate sub nivelul apei din recipientele de colectare. Tubul de drenj este fixat la tegument cu fire de a. De asemenea, la tegument, se mai aplic un fir de a, n burs, n jurul tubului, care va fi strns dup suprimarea drenajului, pentru a asigura etaneitatea. Drenajul pleural se menine pn la evacuarea secreiilor i reexpansionarea plmnului, confirmate de examneul radiologic.

Drenaj pleural stng la un pacient cu hemotorace, nainte i dup montarea drenajului.

Drenaj pleural gravitaional cu un tub de calibru mare, dur, etan la tegument printr-un fir n burs, racordat la un recipient sub nivelul apei sterile din acesta.

Drenaj pleural aspirativ cu un tub de calibru mare, dur, etan la tegument printr-un fir trecut n burs, racordat la un sistem de aspiraie prin intermediul a dou recipiente, sub nivelul apei sterile din acestea.