CHISTUL HIDATIC HEPATIC

Manifestarile anatomo-clinice ale larvei hidatice la om pot lua trei aspecte: - echinococoza alveolara ( supranumita si cancerul ciinesc), are o evolutie severa si consta in procese tumorale cu aspect de coloid alveolar ( hepatice deobicei), invadante si necrozante, dificil de rezolvat chirurgical; intrucit se intilnesc mai rar si preferential in Europa centrala ( forma tirolo-bavareza), pentru tara noastra are o importanta redusa; - echinococoza hidatica primitiva, este forma comuna de manifestare la om a stadiului larvar, cu chiste bine individualizate ( unul sau chiar mai multe), prin includerea incidentala a gazdei umane in ciclul complet al parazitului ( marele ciclu echinocococic), infestatia pornind de la parazitul adult si realizindu-se prin oua; - echinococoza hidatica secundara, este specifica omului, care apare atunci cind scolecsii eliberati accidental in peritoneu sau in circulatie, nu se dezvolta spre un parazit adult complet (cu strobila, cum fac la gazdele definitive carnivore), ci formeaza direct, similar unei grefari, o noua larva, adica alte chiste hidatice diseminate ( micul ciclu echinocococic, asexuat). Raspindirea geografica diferentiata explica si reprezentarea teoretica foarte diferita in publicatiile de specialitate: - Europa Centrala ( zona Bavaria - Tirol), este locul endemiei particulare cu echinococoza alveolara. - Emisfera sudica si bazinul mediteranean, inclusiv Romania, formeaza teritoriul actual al endemiei cu echinococoza hidatica propriu-zisa. - alte zone cu incidenta crescuta a bolii se numara printre tarile cu o zootehnie extrem de dezvoltata : Argentina, Australia , Noua Zeelanda, Turcia, Grecia, Maroc, Tunis, Spania, Italia, Franta, Iran, Afganistan. Etiopatogenie. Tenia echinococus este un parazit din grupa cestozilor, forma adulta find alcatuita dintr-un cap si 2 3 proglote, care traieste permanent ca adult, cu scolexul infipt intre vilozitatile intestinale ale gazdelor permanente si definitive carnivore domestice si salbatice: caini, pisici, lupi, vulpi, ursi, sacali, in general feline. Omul si rumegatoarele ovine, bovine reprezinta doar gazde intermediare.

Tenia adulta compusa dintr-un cap si doua trei proglote sau altfel spus dintrun scolex cu git si cu o strobila din trei proglote, care elimina continuu, din gazdele definitive, proglotele terminale imbatrinite si pline de oua gata embrionate ce infesteaza blana carnivorelor, apoi solul si vegetatia. Aceasta tenie este numita echinococcus granulosus si face parte din familia taeniide, clasa cestode, subicrengatura plathelminti. Infestatia omului recunoaste doua cai, care reproduce si doua forme de chist hidatic: 1. Echinococoza primitiva, cind infestatia porneste de la parazitul adult prin oua si trece prin marele ciclu sexuat al parazitului (de cele mai multe ori uniloculara). Ultima proglota contine la maturitate 200 300 de oua, formate din embrion hexacant acoperit de cuticula; ea se desprinde de parazit si se elimina odata cu fecalele din intestinal ciinelui. Ajunsa la nivelul solului pune in libertate ouale, extreme de rezistente la conditiile de mediu vitrege. Embrioforii rezista aprox. 14 zile pe sol si vegetatie. Ouale parazitului ajung in intestinul omului fie de pe blana ciinelui (boala miinilor murdare) fie prin alimente si zarzavaturi nespalate. In mediu alcalin din duoden, membrane chistinoasa a oului se dizolva si elibereaza embrionul hexacant. Ierbivorele, (bovine, ovine, porcine, capre, camile, rozatoare), ingera o data cu apa si vegetalele, embrionii hexacanti (cu diametrul de 25 - 30 de microni), care traverseaza cu repeziciune peretele intermediar al gazdei intermediare si calatoresc prin circulatia portala spre filtrele microcirculatiei parenchimelor, unde se fixeaza cu urmatoarea frecventa valabila si pentru om: - ficat 60 - 70 %, (poate sa-l ocoleasca prin anastomozele porto-cave); - plamin 15 - 20 % si apoi oriunde, - localizari pancreatice, splenice, renale, mamare, ovariene, sistem nervos si sistem osos, tiroida, muschi striati, miocard si pericard, tesut celular subcutanat sau peritoneu ( pentru localizarile secundare).

Hexacantii fixati in tesuturi dezvolta larva sau hidatida, ce ajunge pina la

diametre sferice de 8 - 10 cm, cu o viteza de crestere de 1 mm in diametru pe luna. Hidatida (chistul hidatic) devine fertila si produce vezicule proligere si scolecsi liberi. Carnivorele, ingerind viscerele ierbivorelor populate cu larve se reaprovizioneaza cu scolecsi; acestia vor dezvolta in intestin micile tenii adulte ( scolecsi cu proglote), in care reapar oua embrionate, sursa ulterioara a stadiului larvar pentru ierbivore. Omul se infesteaza fie prin contaminare directa, ingerind de pe mina oua si proglote de pe blana animalelor sau de pe sol, fie prin contaminare indirecta, prin apa infestata sau legume crude nespalate, intervenind astfel incidental in marele ciclu echinocococic. 2. Echinococoza secundara. Micul ciclu echinocococic are loc in insasi gazda umana prin ruperea spontana sau intraoperatorie a unui chist hidatic; scolecsi si veziculele proligere se grefeaza pe structurile peritoneale, generind noi hidatide, fertile la rindul lor. Concluzii - boala hidatica sau echinococoza este o parazitoza, datorata unui plathelmint denumit taenia echinococcus; - ciclul ecologic natural este constant asigurat de carnivore, (gazdele permanente pentru stadiul adult ) si de ierbivore ( gazdele intermediare pentru stadiul larvar); - omul poate intercepta incidental ciclul acestui parazit, comportindu-se intotdeauna similar ierbivorelor, adica numai ca o gazda intermediara, in care se dezvolta exclusiv forma larvara - chistul hidatic. - aceasta tenie este numita echinococcus granulosus si face parte din familia taeniide, clasa cestode, subicrengatura plathelminti. - chistul hidatic unilocular este dat de Echinococcus granulosus, iar tipul alveolar este determinat de E. multilocularis. Structura chistului hidatic - morfopatologie, pentru chirurg, este reprezentata de zona tumorala chistica intrahepatica generata atit de chistul propriuzis (nucleul parazitar format de hidatida fertila cu continutul sau) cit si de perichist (o manta densa de tesut hepatic comprimat, tasat si modificat fibroconjunctiv, prin extensia centrifuga a larvei chistice, denumit si adventice sau ectochist). Iata structura detaliata a unui chist hidatic hepatic pornind de la interior spre exterior: 1. Chistul hidatic ( parazitul ), este o formatiune in general sferica sau ovala, avind un continut lichidian circumscris de doua membrane concentrice, membrana

proligera ( endochist) si membrana cuticulara (ectochist). a. continutul chistului este reprezentat de: - lichidul hidatic, limpede ca apa de stinca, secretat de membrana germinativa, - nisipul hidatic compus din veziculele proligere, scolecsii liberi,

veziculele fiice si membranele libere fragmentare, - veziculele fiice endo sau exochistice, - membrane libere fragmentare; b. membrana interna proligera, numita si germinativa, reprezinta de fapt, larva mama propriu-zisa, care elaboreaza lamele cuticulare din exterior si formeaza prin inmugurire veziculele proligere, scolecsi si veziculele fiice; c. membrana externa sau cuticula, alba, neteda, sidefie, de aprox. 2-3 mm grosime, participa ca un schelet la formarea veziculelor proligere si a veziculelor fiice; este foarte intim aderenta la perichist si desi elastica si impermeabila pentru mucopolizaharidele si toxoalbuminele parazitare alergizante, este direct interesata in procesele de fisurare si de ruptura ( ectochist). Cit timp este intacta chistul este neinfectat.

2. Perichistul ( tesut hepatic adiacent), numit si pseudochist sau si mai simplu adventice ( Bourgeon), compus din: - asa numita adventice, strat lamelar hepatocitar intern foarte dens tasat, si - strat fibroconjunctiv extern cu elemente vasculo-biliare tasate (numit si paraadventice). Abordul chirurgical al chistului hidatic hepatic, devine astfel mult mai usor de inteles, in ceea ce privesc cele doua mari posibilitati terapeutice chirurgicale: - de exereza, - de evacuare si drenaj al cavitatii restante. In realitate, exereza chirurgicala implica doua ipostaze: - chistectomia ideala, care inteleasa in sensul ei clasic, este o hidatidectomie continuta intr-o perichistectomie totala ( numita ideala) si care reprezinta de fapt o hepatectomie atipica la limita dintre perichist si tesutul hepatic indemn ( o limita difuza si un clivaj dificil si riscant); - hepatectomia reglata, reprezentind o delimitare reglata, tipica sau atipica a exerezei, plasata la nivelul unui tesut hepatic normal din vecinatatea chistului. Dupa chistotomie si evacuare, tratamentul chirurgical al cavitatii restante ar include dupa inactivare, urmatoarele variante: - sutura plagii de chisto-hepatotomie si drenajul transligamentar sau transparietohepatic al cavitatii restante; - anastomoza perichisto-digestiva, la o ansa jejunala izolata in Y a la Roux; - plombajul cu epiploon al cavitatii restante laste libere; - drenajul simplu peritoneal al cavitatii restante, dupa inactivare si evacuare. Evolutia naturala a bolii - fiziopatologie: - cresterea lenta in dimensiuni determina o comprimare progresiva a prenchimului iar postura de corp strain induce un fenomen de translatie sau de exteriorizare inspre periferia organului, denumit peritonealizare sau pleuralizare; - diametral opus, inspre hilul hepatic, intre membranele parazitului si caile biliare au loc eroziuni necrotice minime ale peretilor biliari, brese prin care herniaza membrana proligera, fisureaza si descarca lichid hidatic in caile biliare; - imediat presiunea intrachistica scade, volumul chistului se micsoreaza si aspira continut biliar in spatiul cu presiune negativa dintre perichist si hidatida, fenomen denumit "pompa hidatica";

daca aspirarea intrachistica a lichidului biliar permite suprainfectarea chistului mergind pina la constituirea unui abces hepatic, evacuarea lichidului hidatic in caile biliare irita mucoasa arborelui biliar, antrenind aparitia unor cisticite sau oddite hidatice, pina la diferite variante clinice de colecistite acute parahidatice alitiazice (Quenu - Juvara), sau de colecistite cronice scleroatrofice alitiazice (Bourgeon).

- Ruptura completa a chistului prin fistule tangentiale sau terminale cu ramuri mari ale CBIH, genereaza un tablou clinic acut major dominat de icter si angiocolita, datorat unei colecistite acute hidatice alitiazice sau unei angiocolite hidatice, care pot conduce pina la varianta severa ictero-uremigena in cazul golirii unui chist contaminat in special cu o flora anaeroba. - Fisurarea presupune numai descarcarea intermitenta de lichid hidatic in caile biliare, in sens unic, printr-o fistula incompleta, bila intrind prin aspiratie dar nu in hidatida ci doar in vidul creat de deslipirea hidatidei de pe carcasa perichistului. - In procesul de ruptura, chistul si caile biliare comunica in ambele sensuri, deci printr-o fistula completa, prin care se scurg spre caile biliare in afara de lichidul hidatic si elementele nisipului hidatic (fragmente de membrane si chiar vezicule fiice). Aceasta fistulizare completa permite scaderea presiunii intrachistice pina la egalizarea cu presiunea din caile biliare si bila va intra in chist infectindu-l. - Importante pentru tratamentul chirurgical sint doua elemente evolutive:

comunicarea cu caile biliare si planurile de clivaj.

- Astfel exista un plan de clivaj, virtual in mod normal, intre hidatida (cuticula) si adventitie sau perichist, care devine real odata cu fisurarea chistocanaliculara si invazia intrachistica a bilei. - Exista deasemenea si un plan fals de clivaj intre adventitie si restul parenchimului. Aceasta delimitare dintre parenchimul comprimat (alb) si restul parenchimului hepatic (rosu), este mai evidenta la nivelul periferiei hepatice si mai slab reprezentata inspre hilul organului. - Leziunile morfologice sint complexe in chistele multiveziculare, incluzind o magma gelatinoasa, perete rigid si neexansibil, fistula biliara persistenta, sau calcifieri si vezicule fiice in adventice, pe cind in chistele univeziculare cu localizari periferice, leziunile sint minore, canalele biliare si vasele interesate sint minime, iar cavitatea restanta usor reexpansibila. - Evolutia este lenta, progresiva si inexorabila. Tendinta la crestere permanenta a parazitului duce la complicatii, reprezentate de infectie, fisurarea si ulterior ruperea chistului in caile biliare, plamin, pleura, intestin sau peritoneu liber. Vindecarea spontana este exceptional de rara, desi sint descrise variante cum ar fi

evacuarea completa a chistului prin caile biliare in intestin sau calcificarea completa. Tabloul clinic. Chistul hidatic necomplicat se manifesta clinic doar prin tulburarile anodine legate de efectele mecanice de compresiune pe care le produce, sindrom dispeptic nesistematizat, pentru ca in perioada complicatiilor, scena clinica sa devina extrem de vie. De aceea sint descrise trei perioade evolutive, distincte din punct de vedere clinic si fiziopatologic numite: asimptomatica, tumorala si perioada complicatiilor.

1. Perioada asimptomatica, situata in debutul bolii, dominata de tulburari dispeptice minore, poate cel mult permite stabilirea diagnosticului in baza unor criterii imagistice, atunci cind in mod intimplator se efectueaza o ecografie, un examen CT sau RMN, in cadrul unor investigatii de rutina.

2. Perioada tumorala se traduce clinic prin sindromul de compresiune tumorala si hepatomegalie. In localizarile centrale, examenul clinic deceleaza o hepatomegalie asimetrica, mai pronuntata la nivelul lobului in care se afla chistul. In exteriorizarile pe fata antero-superioara, suprafata ficatului este deformata de o formatiune tumorala lichidiana, elastic renitenta, care determina dupa localizare o deformare a hipocondrului drept sau a epigastrului, cu edem parietal si circulatie venoasa accentuata, fenomene care anunta fistulizarea externa spontana. Uneori, datorita calcificarilor, tumora poate fi dura putind fi confundata cu un cancer hepatic. Localizarile centromediane, prin compresiunea pe sistemul vascular intrahepatic, cu hipoxie si regenerari nodulare prenchimatoase, pot conduce la ciroze sau la un sindrom de hipertensiune portala tronculara prin compresiunea ramurilor mari portale juxtahilare. Compresiunea pe vena splenica, cu hipertensiune portala segmentara si splenomegalie, este specifica chistelor lobului sting cu dezvoltare spre bursa omentala. Exteriorizarea pe fata inferioara a ficatului se traduce clinic prin fenomene de compresiune asupra organelor invecinate ( colecist, stomac, duoden, colon, vena porta), usor de evidentiat prin examene radiologice. Compresiunile pe duoden, genereaza staza duodenala, pina la fenomene de stenoza inalta de tip supravaterian. Compresiunea pe vena cava inferioara determina edeme ale membrelor inferioare, care apar in localizarile in lobul lui Spiegel iar compresiunea pe vena porta, duce la un sindrom de hipertensiune portala tronculara prin obstacol prehepatic. Localizarile superioare se tradeaza prin semne toracice de imprumut ( durere toracica, bombarea diafragmului, atelectazie bazala), reprezentind primul pas al unei eventuale fistulizari pleuro-pulmonare transdiafragmatice. Compresiunea pe venele suprahepatice duce la constituirea sindromului BuddChiari. Chistele posterioare se manifesta clinic sub aspectul unor formatiuni tumorale cu contact lombar, identic cu tumorile renale. Compresiunea pe rinichiul drept, cu angularea jonctiunii pielo-ureterale sau compresiunea directa pe pelvisul renal, pot genera o hidronefroza dreapta. 3. Perioada complicatiilor, reuneste o serie de evenimente ce reprezinta urmarea fireasca a fenomenelor de compresiune, fisurare si fistulizare. A. Fisurarea chistului va determina urmatoarele efecte: - bila invaginata intre adventitie si cuticula este un element iritativ pentru parazit, care intra in suferinta si isi valideaza capacitatea germinativa dind nastere

la multiple vezicule fiice si nepoate; - creeaza posibilitatea infectarii chistului ceea ce poate duce la moartea parazitului; - fragilizeaza cuticula si poate permite ruptura chistului; - elementele fertile ale chistului pot ajunge pina la adventitie pe care o insaminteaza, putind da nastere la alte chiste hidatice; - prezente bilei iritative la nivelul adventitiei o transforma intr-o membrana dura scleroasa, in care apar depuneri calcare, realizind chistul hidatic calcificat. Acesta este un chist stabilizat, cu expansiunea limitata dar nu si sterilizat (elementele sale fiind inca fertile).

B.

Fistulizarea. 1. Fistulizarea chistului in caile biliare este insotita de asa numita colica hidatica de fisurare, la care se adauga sindromul dispeptic de coloratura biliara si semnele generale ale socului alergic.

2. Ruptura chistului in caile biliare, se asociaza cu un tablou dramatic in care durerea este intensa de tip colica hepato-coledociana, cu febra , frison, hidrops vezicular si icter, care semnifica obstructia biliara brutala si angiocolita. In obstructiile mai vechi, cu suprainfectie intermitenta, pot apare si microabcese hepatice pina la insuficienta hepato-renala ictero-uremigena. 3. Fistulizarea si descarcarea chistului in stomac, duoden sau colon, poate echivala cu o vindecare providentiala spontana. 4. Fistulizarea parietala a fost deobicei descrisa la nivelul bazei hemitoracelui drept (abcesul migrator al lui DEVE). 5. Fistulizarea in vasele mari este o complicatie redutabila, dramatica dar din fericire destul de rara. 6.Descarcarea chistului in peritoneul liber poate genera urmatoarele ipostaze: hidatidoperitoneul, hidatidoperitonita, echinococoza difuza secundara sau chiar hidatidocoleperitonita. 7. Fistulizarea toracica implica urmatoarele variante: - in pleura - pleurezie hidatica, coletorace hidatic, piopneumotorace putrid; - fistula bilio-bronsica sub forma de vomica cu continut parazitar, biliar si purulent, care conduce la o supuratie pulmonara extensiva de tip pioscleroza lobara ce impune lobectomia; - fistula pericardica sau externa biliopleurocutanata. C. Sindromul septic intra si extrahepatic apare consecutiv contaminarii chistului cu bila stagnanta. Intrahepatic se constituie un adevarat abces, care in prezenta germenilor anaerobi, realizeaza aspectul radiologic al unui piopneumochist. Descarcarea unui abces hidatic se poate face inspre caile biliare , cu angiocolita, spre torace, cu piopneumotorace putrid sau cu vomica purulenta si pioscleroza pulmonara, mai rar in caile urinare cu piohidronefroza si frecvent in peritoneu unde determina aparitia peritonitei hidatice. Septicitatea accelereaza procesul de calcificare, de la perichist (cu aspect radiologic de semiluna sau cocarda), trece la intreaga cavitate colmatata parazitar si septic, (cu aspect radiologic de bula de gaz). D. Sindromul alergic are un spectru care se intinde de la minime fenomene urticariene, intermitente ca in colicile de fisurare, pina la marele soc anafilactic, consemnat mai frecvent dupa punctii neinspirate si mult mai rar datorat rupturii spontane a chistului in peritoneu; este citat exceptional de rar intraoperator unde socul este atenuat si usor de stapinit in conditii de anestezie generala. E. Sindromul toxic combinat cu manifestarile alergice poate induce modificari de structura ale parenchimului hepatic, cu malnutritie si rasunet biologic sistemic: ciroza hidatica, casexia sau ftizia hidatica si infantilismul hidatic. F. Litiaza biliara este consemnata fie in relatii de patogenitate cu cu chistul

hidatic ( litiaza hidataica, parahidatica sau posthidatica), fie comuna sau independenta. Diagnosticul. Ani de zile, pina la etapa de fisurare, chistul se manifesta nespecific prin tulburari dispeptice sau alergice nesistematizate; totusi clinica si imagistica aferenta pot depista "tumora hidatica" si in acest stadiu de "chist latent", mai ales in localizarile topografice periferice mai net exprimate. Clinica perioadei de stare ( postfisurare) este imbogatita de simptomatologia complicatiilor biliare si septice, intra si extrahepatice. Datele etiologice: - contactul incidental sau ocupational cu animale din marele ciclu echinococic; - calatorii sau provenienta din zonele endemice; incidenta familiala infestanta; - coexistenta altei localizari hidatice. Datele clinice, reflecta cele trei perioade sau faze evolutive: Hepatomegalie izolata cu stare biologica perfecta si fara tulburari functionale hepatobiliare, fara ascita, splenomegalie, adenopatii sau circulatie colaterala. Apoi, dureri colicative de fisurare, subictere si subfebrilitati tranzitorii, pusee urticariene, senzatia particulara de greutate in hipocondrul drept ( in chistele mari). Sindromul biliar acut sau coledocian, peritonita hidatica, abcesul hidatic subfrenic sau pleurezia hidatica, vin sa contureze perioada complicatiilor. Datele de laborator specifice sint reprezentate de valoarea eozinofiliei, reactia WEINBERG - PARVU si intradermoreactia CASSONI. Depistarea elementelor hidatice in scaun sau in tubajul duodenal sint probe de exceptie. Sint utile si alte date cum ar fi curba febrila, leucocitoza si VSH pentru chistul contaminat, testele biochimice hepatice pentru afectarea hepatocitara, testele de bilistaza si coagulograma completa. Eozinofilia periferica si tisulara, ca raspuns immunologic este prezenta doar in 25% din cazuri si are doar o valoare orientativa asupra evolutiei bolii si eficientei tratamentului. Alergia se poate prezenta sub forma unor reactii de hipersensibilitate de tip imediat (anafilaxia hidatica) sau sub forma unor reactii de hipersensibilitate de tip intirziat (alergia hidatica). IDR CASSONI consta in injectarea s.c. a 0,1 solutie de antigen hidatic si citirea dupa 30 min a reactiei cutanate rezultate. Testul este considerat pozitiv atunci cind la locul de injectare apare o papula de 1-2 cm diametru. Pozitiva la 90% dintre pacienti, reactia ramine pozitiva ani de zile dupa scoaterea chistului sau moartea parazitului. Testul eozinofiliei provocate consta in controlul eozinofiliei inainte si dupa

intradermoreactia CASSONI. Cresterea cu 50% sau scaderea cu 50% este considerat ca rezultat pozitiv. Reactia de fixare a complementului devine negativa la 2-6 luni de la scoaterea parazitului. Reactia de hemaglutinare indirecta este pozitiva la 85% dintre pacienti. Reactia de precipitare simpla in geloza. Contra-imunelectroforeza. Imunofluorescenta ( determinarea antigenului C). Testul ELISA. Identificarea directa. (Ultimele interpretate doar in contextual datelor clinice si imagistice). Explorarile imagistice neinvazive se bazeaza pe trepiedul ecografie, tomodensitometria computerizata si rezonanta magnetica nucleara. In peste 90% din cazuri ecografia este capabila sa stabileasca singura diagnosticul de certitudine, bazat pe aspectul ultrasonic caracteristic de cavitate chistica cu continut transonic, lichidian si cu prezenta membranei proligere si a unor elemente hidatice. Topografia lezionala este deasemenea semnalata de ecografie cu multa precizie. Examenul CT si RMN ramine optional. Examenul radiologic abdominal direct, poate evidentia aspecte tipice de proeminente la nivelul hemidiafragmului drept, diafragm " in bolta", calcifieri partiale sau totale, piopneumochist hepatic, pleurezie parahidatica la baza hemitoracelui drept, sau chiar coexsitenta unui chist hidatic pulmonar. Colangiografia endoscopica retrograda poate depista dislocarea cailor biliare intrahepatice de catre o formatiune sferica cu contur regulat, iar arteriografia selectiva si splenoportografia, dislocarea elementelor vasculare intrahepatice. Scintigrafia hepatica, colangiografia intraoperatorie si cea de control a cavitatii restante in postoperator, ar completa cele citeva solutii de diagnostic paraclinic.

Diagnosticul intraoperator poate fi stabilit fie pe cale clasica fie laparoscopica, aspectul caracteristic fiind de formatiune albicios-sidefiu-galbuie ce proemina ca un iceberg din parenchimul hepatic, alteori luind aspecte de perihepatita densa si localizata in dreptul chistului complet inclavat sau uneori o cicatrice sidefie marcheaza semnatura glissoniana a unui chist migrat in peritoneu. Chistele profunde, centrale, obliga la punctii exploratorii, ghidate cel mai bine prin ecografia intraoperatorie. Coledocotomia poate surprinde colmatarea hidatica a CBP, iar la deschiderea veziculei biliare se pot evidentia elemente hidatice caracteristice. Formele clinice beneficiaza de ecuatii diagnostice de o particularitate extrema, combinate in functie de doua repere: localizarea topografica si stadiul evolutiv, rezultatul avind intodeauna valoarea unui unicat, acelasi chirurg nereusind

in intreaga sa activitate operatorie sa opereze un caz similar ( Kourias).

Principii de tratament. 1. Inactivarea si extirparea parazitului reprezinta tehnici constante; extirparea adventicei ramine problema cea mai dificila, si dupa modul in care se rezolva adventicea se impart de fapt si metodele chirurgicale: - adventicea restanta ( total sau partial), lasa pe loc intrahepatic o " cavitate reziduala " al carui proces de vindecare, spontan sau dirijat, are particularitati de vindecare deosebite; - tratarea perichistului beneficiaza fie de metode radicale ( perichstectomii totale, chistectomii in bloc si hepatectomii), fie de metode conservatoare ( marsupializari, perichistectomii sau anastomoze chistodigestive). 2. obiectivele interventiei ar fi : - inactivarea si extirparea parazitului propriu-zis - membrana proligera cu continutul sau; - extirparea perichistului: - totala, implica rezolvarea unei " plagi hepatice", - partiala, necesita rezolvarea " cavitatii reziduale ". 3. gesturi chirurgicale adresate patologiei asociate; biliara, pleuropulmonara sau peritoneala.

Tehnici chirurgicale: 1. Chistotomia ( RECAMIER, 1825), incizia si evacuarea in totalitate a parazitului. Timpul rezolvarii perichistului are mai multe variante: a. metode in care adventicea este lasata "in situ" in totalitatea ei: marsupializarea, chistorafia si anastomozele chistodigestive. b. metode in care adventicea este extirpata partial: perichitectomia partiala Lagrot- Mabit, perichitectomia larga sau subtotala, care de fapt tinde spre perichistectomia totala; c. metode in care adventicea este extirpata total: de fapt o chistectomie chirurgicala totala. 2. Chistectomia ( NAPALKOV, 1925), cu urmatoarele variante: chistectomia " ideala", chistorezectia hepatica si chistectomia inclusa in hepatectomiile reglate.

In esenta avem practic doua procedee mari de tratament chirurgical: fie incizii sau rezectii partiale ale perichistului ( MABIT LAGROT), atunci cind este plasat superficial si bine exteriorizat, in urma carora rezulta o cavitate reziduala a carei rezolvare este esenta problemei, fie extirparea chistului in totalitatea sa, fara chistotomie prealabila, de la asa-numita perichistotomie ideala ( NAPALKOV, 1925), si pina la chistorezectia hepatica, de fapt o chistectomie inglobata intr-o rezectie hepatica atipica sau hepatectomia reglata cu includerea obligatorie a chistului in segmentul indepartat. 3. Rezolvarea cavitatii restante a parcurs urmatoarele etape: - marsupializarea, - perichistostomia transomfalica (D. BURLUI 1968), - perichistorafia cit mai invaginanta pentru a reduce cit mai mult spatiul rezidual, eventual asociata cu o tunelizare GUEDJ pentru drenajul fistulelor biliare coexistente, - anastomozele perichisto-digestive cu diferite segmente ale tubului digestiv, - capitonajul sau plombajul cavitatii cu epiploon (MAUCLAIRE, GOINARD, BURLUI). - perichistostomia transomfalica laparoscopica (D. UNGUREANU, 2001), - drenajul transligamentar prin transpozitia ligamentului rotund, al lobului hepatic sting (D.UNGUREANU, 2002), - perichistostomia directa laparoscopica (D. UNGUREANU, 2011).