Prof. Dr.

Rodica Avram

Clinica de Cardiologie

SINDROAMELE CORONARIENE ACUTE

Guidelines On Management Of Acute Coronary Syndromes In Patients Presenting Without Persistent ST-Segment Elevation European Society of Cardiology

Reprezint o problem major de sntate i o cauz important pentru spitalizare n ntreaga Europ. Acesta este i motivul pentru care Societatea European de Cardiologie a iniiat ghiduri de diagnostic i tratament.

1 - Evaluarea iniial a pacienilor cu suspiciune de SCA

Admisie
Suspiciune de diagnostic

Durere toracic

Suspiciune de Sindrom Coronarian Acut (SCA)

Supradenivelare ST persistent Supradenivelare ST nepersistent ECG normal sau cu modificri atipice

ECG

Biochimie

Troponina (CK-MB)

Troponina

Troponina de 2x negativ

Stratificarea riscului

Risc crescut Risc sczut

Probabil nu SCA

Tratament Prevenia secundar

Evaluarea iniial include urmtorii 4 pai:

1. Istoricul bolii cu descrierea precis a simptomelor. Examenul obiectiv care va cuta o boal valvular (stenoz aortic), cardiomiopatie hipertrofic, insuficien cardiac i boal pulmonar. 2. Electrocardiograma: comparaia cu un ECG anterior n principal la pacienii cu patologie cardiac preexistent ca hipertrofia de ventricul stng sau o boal coronarian cunoscut. a) Supradenivelarea de segment ST semnific ocluzia complet a unei artere coronare majore i este indicat terapia de reperfuzie imediat; b) Modificri ale segmentului ST dar fr supradenivelare persistent sau ECG normal (51% din cazuri);

c) 7% din cazuri nu se pot ncadra i modificrile ECG sunt neconcludente (BRS, pacemaker).
3. n ultimele 2 situaii sunt necesari markerii biochimici. Investigaiile de laborator includ hemoglobina (anemie), markerii injuriei miocardice (de preferat troponina T cardiac sau troponina I cardiac). Dac concentraiile troponinelor sau ale enzimelor cardiace cresc, avem de a face cu injurie celular ireversibil, iar aceti pacieni trebuie privii ca avnd infarct miocardic.

4. Perioada de observaie include monitorizare ECG a ischemiei. Dac pacientul acuz un nou episod de durere toracic, trebuie obinut un ECG cu 12 canale i comparat cu o nregistrare din perioada de rezoluie a simptomelor. Ecocardiografia ajut la stabilirea funciei ventriculului stng i a eliminrii altor cauze de durere toracic. O a doua msurare a troponinelor trebuie obinut dup 6-12 ore. Pacienii pot fi clasificai apoi ca sindrom coronarian acut, cu distincia ntre infarctul miocardic (cu creterea markerilor de necroz) i angina instabil (modificri ECG dar fr semne de necroz); un grup de pacieni rmn cu diagnosticul unei alte boli sau cu o cauz nc nedeterminat a simptomelor. O dat diagnosticat, SCA fr supradenivelare ST persistent (subdenivelare ST, unde T negative, pseudonormalizarea undelor T sau ECG normal) necesit iniial tratament ce include aspirina 75-150mg/zi, clopidogrel doz de ncrcare de 300mg apoi 75mg/zi), LMWH sau heparin nefracionat, betablocant i nitrat oral sau intravenos n caz de durere persistent sau recurent. Clopidogrelul ar trebui s nlocuiasc aspirina la pacienii cu hipersensibilitate sau intoleran gastro-intestinal major la aceasta. Antagonitii calcici pot de preferai betablocantelor cu contraindicaii sau intoleran cunoscut la acestea. In perioada de observaie imediat (8-12h) trebuie dat o atenie special durerii toracice recurente n timpul creia trebuie fcut o nregistrare ECG. Semnele de instabilitate hemodinamic (hipotensiune, raluri pulmonare) trebuie observate i tratate. In timpul acestei perioade iniiale poate fi fcut stratificarea riscului bazat pe date clinice, electrocardiografice i biologice, astfel putnd fi selectat strategia ulterioar. Pe baza acestei stratificri pacienii pot fi mprii n grup cu risc crecut sau grup cu risc sczut.

2 Strategii funcie de stratificare riscului

Stratificarea riscului - din istoric, examenul obiectiv, monitorizarea ECG, probe niologice Pacieni cu risc crescut
Pacieni cu ischemie recurent Durere toracic recurent Modificri ale segmentului ST n dinamic (subdenivelare sau supradenivelare tranzitorie de segment ST) Angin instabil precoce postinfarct Creterea nivelurilor troponinelor Diabet Instabilitate hemodinamic Aritmii majore (FV, TV)

Pacieni cu risc sczut

Fr recurena durerii toracice n perioada de observare Fr creterea nivelurilor troponinelor sau a altor markeri de tromboz Fr subdenivelare de segment ST Unde T negative sau aplatizate, ECG normal
A doua msurare de troponinelor negativ (6-12h)

2 Strategii funcie de stratificare riscului

Strategii la pacienii ce se prezint cu suspiciune de SCA Suspiciune clinic de SCA Examen obiectiv, ECG, biologic

Cu supradenivelare ST persistent Tromboliz PCI

Fr supradenivelare ST persistent ASA, LMW heparin, Clopidogrel, Betablocante, Nitrati

Diagnostic nedecis

Aspirin

Risc crescut

Risc sczut

Blocani ai GP IIb/IIIa Angiografie coronarian

A doua msurare a troponinelor

Pozitiv

De 2 ori negativ

PCI, bypass coronarian sau tratament medical funcie de caracteristicile clinice i angiografice

Testul de stres Angiografie coronarian

3.1 Strategii la pacienii cu risc crescut de progresie spre infarct miocardic sau deces
a) n timpul ateptrii i pregtirii pentru angiografie tratamentul cu LMWH trebuie continuat. Administrarea de blocani ai GP IIb/IIIa trebuie nceput i continuat pentru nc 12h (abciximab) sau 24h (tirofiban, eptifibatide) dup efectuarea angioplastiei. b) Angiografia coronarian trebuie planificat ct mai curnd, dar fr urgen exagerat. Un grup mic de pacieni necesit angiografie n prima or (cei cu ischemie sever, aritmii majore, instabilitate hemodinamic). n majoritatea cazurilor angiografia coronarian este efectuat n timp de 24h sau n timpul perioadei de spitalizare. Recomandrile pentru alegerea metodei de revascularizare n angina instabil la pacienii cu afectarea unei singure artere este intervenia de revascularizare percutan. La cei cu afectarea coronarei stngi sau cu boal trivascular intervenia cu bypass coronarian este recomandat, mai ales la pacienii cu disfuncie de VS, cu excepia prezenei de comorbiditi severe care contraindic intervenia chirurgical. n boala bivascular i n unele cazuri de boal trivascular, se poate opta fie pentru prima fie pentru a doua intervenie. La unii pacieni se poate lua n considerare o intervenie n etape, cu o angioplastie cu balon i stentare efectuate imediat, iar apoi o reevaluare a necesitii de tratament al altor leziuni, fie percutan, fie prin bypass. Pacienii cu leziuni potrivite pentru PCI trebuie s primeasc clopidogrel. La cei planificai pentru bypass clopidogrelul trebuie oprit (n unele cazuri cu 5 zile naintea interveniei). Leziunile extinse sau puin semnificative ale coronarelor majore au indicaie de terapie medicamentoas. Absena unei stenoze semnificative angiografic nu exclude n totalitate diagnosticul de sindrom coronarian acut.

3.2 Strategii la pacienii cu risc sczut de progresie spre infarct miocardic sau deces
Se recomand tratament oral cu aspirin, clopidogrel (doz de ncrcare de 300mg apoi 75mg/zi), betablocante i posibil nitrai sau antagoniti calcici. Msurile de prevenie secundar trebuie instituite. Heparina cu greutate molecular mic poate fi oprit.
Se recomand testul de stres pentru confirmarea sau stabilirea diagnosticului de boal coronarian. La pacienii cu ischemie important n timpul testului de stres trebuie luat n considerare angiografia coronarian i revascularizarea ulterioar. Un test de efort standard poate fi neconcludent, pacientul necesitnd o ecocardiografie de stres sau o scintigrafie miocardic de stres. La unii pacieni diagnosticul poate rmne nesigur, mai ales la cei cu ECG normal. n situaia n care simtomatologia de prezentare a avut alte cauze dect ischemia miocardic sunt necesare investigaii suplimentare ale altor organe. n orice caz, riscul pentru evenimente cardiace la aceti pacieni este foarte mic.

4 Managementul pe termen lung

4.1 Modificarea agresiv a factorilor de risc (pacienii trebuie informai n legtur cu fumatul, terapia de substituie a nicotinei trebuie luat n considerare). 4.2 Tensiunea arterial trebuie adus la valori normale. 4.3 Aspirina (75-150mg) asociat cu Clopidogrel (75mg/zi) trebuie prescris pentru cel puin 9 luni. Apoi Aspirina (75-100mg) va fi continuat toat viaa. Funcie de risc combinaia Aspirin i Clopidogrel poate fi continuat mai mult de 9 luni. 4.4 Betablocantele mbuntesc prognosticul i trebuie continuate. 4.5 Terapia de scdere a lipidelor ar trebui iniiat fr ntrziere, n special cu inhibitori ai HMG-CoA reductazei. 4.6 Terapia cu inhibitori ai enzimei de conversie trebuie luat n considerare la pacienii cu risc crescut.

Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction (STEMI)
European Society of Cardiology

Tratamentul prespital

Nitroglicerin Aspirin Fibrinoliz

Tratamentul n departamentul de urgen

 Strategii optime de triaj n UPU

Clasa I echipe multidisciplinare | protocoale de triaj

Evaluarea iniial a pacientului

Clasa I UPU --- fibrinoliz < 30min --- PTCA < 90min

Evaluarea iniial a pacientului

1. Anamneza
Clasa I episoade anterioare de ischemie miocardic - evaluarea acuzelor pacientului
Clasa I stabilirea extinderii, localizrii, prezenei complicaiilor - examinare neurologic

2. Examinare fizic

Evaluarea iniial a pacientului

3. ECG
Clasa I n primele 10 min de la prezentarea n UPU - ECG-uri seriate la intervale de 5-10 min / nregistrare continu - derivaii precordiale drepte

4. Examen de laborator markeri de necroz miocardic

Clasa I troponine cardiac specifice Clasa IIa determinri seriate (aprecierea eficienei trombolizei) Clasa III NU sunt utile determinrile seriate

Evaluarea iniial a pacientului

5. Explorri imagistice
Clasa I Rx toracic - Ecocardiografie, CT, RMN (dg. diferenial STEMI / disecie de aort) Clasa IIa Ecocardiografie (stratificarea riscului n dg. neclar de STEMI) Clasa III NU se efectueaz SPECT

Managementul
1. Oxigen
Clasa I dac SaO2 < 90% Clasa IIa la toi pacienii cu STEMI n primele 6h

2. Nitroglicerin
Clasa I sublingual la fiecare 5 min (maxim 3 doze) la pacienii cu durere persistent - i.v. -> controlul durerii -> managementul congestiei pulmonare Clasa III NU se administreaz cnd:
TA sistolic < 90 mmHg

- FC < 50 b/min - FC > 100 b/min - suspiciune IM ventricul drept - inhibitori de fosfodiesteraz

Managementul
3. Analgezia
Clasa I sulfat de morfin 2-8 mg i.v. repetat la 5-15 min Clasa I n primele 24h - doza iniial 162-325 mg - doza de ntreinere 75-162 mg Clasa I oral la toi pacienii (dac nu exist contraindicaii) Clasa IIa i.v. la pacienii cu tahiaritmie / HTA

4. Aspirina

5. Beta-blocante

Managementul
6. Reperfuzia
Obiective principale
Timpul de la u la ac < 30 min Timpul de la u la balon < 90 min

Selectarea strategiei de reperfuzie

Timpul de la debutul simptomelor Riscul de mortalitate prin STEMI Riscul de sngerare Timpul necesar pentru transportul la o unitate specializat n PTCA

Reperfuzia farmacologic
Indicaii
Clasa I debut < 12h i supradenivelare ST > 0,1 mV n cel puin 2 derivaii concordante - debut < 12h i BRS nou / probabil nou instalat

Clasa IIa debut < 12h i aspect ECG de IM posterior

- debut ntre 12-24h, durere persistent i supradenivelare ST n cel puin 2 derivaii concordante Clasa III Neindicat la: pacieni asimptomatici cu simptome iniiale ce au debutat > 24h - ECG cu subdenivelare de segment ST (excepie suspiciunea de IM posterior)

Reperfuzia farmacologic
Contraindicaii absolute
Istoric de hemoragie intracranian Leziune vascular cerebral cunoscut Neoplasm intracranian AVC inschemic n ultimele 3 luni cu excepia ultimelor 3h Suspiciune de disecie de aort Sngerare activ, exceptnd menstrele Traumatism facial sau cranian sever n ultimele 3 luni

Reperfuzia farmacologic
Contraindicaii relative
Istoric de HTA sever (TAS > 180 mmHg sau TAD > 110 mmHg) necontrolat Istoric de AVC ischemic mai vechi de 3 luni CPR traumatic sau prelungit (>10 min) sau intervenie chirurgical major n ultimele 3 sptmni Hemoragie intern recent (2-4 sptmni) Puncii vasculare necompresibile Tromboliz cu streptokinaz efectuat cu mai mult de 5 zile n urm sau alergie cunoscut la streptokinaz Sarcin Ulcer peptic activ Tratament anticoagulant cronic

Prof. Dr. Rodica Avram

Clinica de Cardiologie

Interveniile coronariene percutane

Guidelines for Percutaneous Coronary Interventions - European Society of Cardiology 2005 -

Caracteristicile pacienilor cu sindrom coronarian acut fr supradenivelare ST cu risc trombotic crescut pentru progresia spre infarct miocardic sau deces i care trebuie s beneficieze de angiografie coronarian n 48h: 1. durere recurent de repaus 2. modificri de segment ST n dinamic: subdenivelare ST 0.1mV sau supradenivelare ST tranzitorie (> 30min) 0.1mV 3. valori crescute ale Troponinei-I, Troponinei-T sau CK-MB 4. instabilitate hemodinamic n timpul perioadei de observaie 5. aritmii majore (TV, FV) 6. angin instabil n perioada precoce postinfarct

7. diabet zaharat

Indicaii pentru PCI la pacienii cu SCA fr supradenivelare de segment ST (angin instabil sau infarct miocardic fr supradenivelare de ST)
Procedura Indicaia Clasa de Studii recomandare i nivelul de eviden IA IIa B IC
FRISC-II, TACTICS-TIMI 18, RITA-3 ISAR-COOL -

PCI precoce (< 48h) SCA cu risc crescut PCI imediat (< 2.5h) SCA cu risc crescut Stentare de rutin n Toate SCA leziunile de novo

Pacient cu SCA fr supradenivelare ST

Aspirin / Clopidogrel / UFH Nitrat, Betablocant

Risc crescut

Risc sczut

Strategie invaziv planificat iniial

Strategie conservatoare planificat iniial

Angiografie imediat (<2.5h):

Inhibitorul GP IIb/IIIa poate fi amnat

Angiografie precoce (<48h): Inhibitorul IIb/IIIa (tirofiban, eptifibatide)

Test de stres neinvaziv precoce

PCI + abciximab sau eptifibatide

PCI + se continu tirofiban, eptifibatide

PCI provizoriu abciximab sau eptifibatide

Tratament medical

IM cu supradenivelare ST n primele 12h Spital cu PCI Spital fr PCI 3-12 h Transfer imediat Nereuit <3h Tromboliz Reuit

PCI disponibil 24h

PCI nedisponibil 24h

Ischemie la externare

PCI primar

PCI de salvare

PCI posttromboliz

PCI ghidat ischemic

Problema

Soluia

ntrzierea din cauza pacientului:

timpul ntre apariia simptomelor i chemarea salvrii

Educarea pacientului

ntrzierea din cauza transportului:

timpul ntre chemarea salvrii i contactul cu pacientul

Organizarea paramedicilor

ntrzirea din cauza tratamentului:

timpul u ac (primul contact medical cu acul) timpul u balon (primul contact medical cu balonul)

Organizarea spitalului

Recomandrile terapiei adjuvante cu Clopidogrel n PCI

Indicaia Iniierea i durata Clasa de recomandare i nivelul de eviden IC Studii

Pre-tratament PCI planificat n BCI stabil

Doz de ncrcare de 300mg pentru cel puin 6h nainte de PCI, ideal n ziua dinainte Doz de ncrcare de 600mg. imediat dup primul contact medical, dac este clinic justificat

Pre-tratament PCI primar n IM cu supradenivelare ST sau PCI imediat n SCA sau PCI ad-hoc n BCI stabil

IC

Dup stentare cu metal

3 4 sptmni

IA

CLASSICS, TOPPS Bad Krozingen

-

Dup brahiterapie vascular Dup stentare drugeluting Dup SCA fr supradenivelare ST

12 luni

IC

6 12 luni

IC

Se continu pn la 9 -12 luni

IB

CURE