www.netterimages.com/image/filum-terminale.

htm Terapia durerii

Concept -o nou specializare, de algolog, sau mai nou de algesiolog, care implic nsuirea unor cunotine colaterale specialitii medicului de fiziologie, fiziopatologie, farmacologie, neurologie, anestezie, etc. n centrele specializate s-au diversificat preocuprile medicilor pentru anumite tipuri de dureri, iar medicii anesteziti sunt ncrcai" n activitatea lor cu noi sarcini de serviciu, tratamentul organizat al durerii cronice i acute postoperatorii. -durerea este un termen abstract ce se refer la multiple fenomene diferite, din care cineva face o alegere, funcie dac acea persoan i face o descriere neurologic, fiziologic, comportamental, subiectiv sau psihiatric. - e ista un sistem de protecie adecvat pentru pstrarea integritii morfo-funcionale. !urerea pare a fi un semnal de distrucie somatic" "#. $reves, %&&'(. )e scar animal apare o dezvoltare progresiv a mi*loacelor de protecie mpotriva agresiunilor. !e la tropisme, la refle ele simple ale organismelor cu un rudiment de creier, apoi la reaciile mai comple e ce stau la baza instinctelor "memoria de specie"( i n sf+rit la reacii specializate la organismele superioare. ,a un organism pluricelular vegetal sau animal, o suferin a unei celule poate declana o suferin i a altor celule prin mecanisme locale sau la distan. ,a om e ist un sistem specializat pentru acest tip de protecie n care, pe l+ng suferina fizic, apare o component psihic specific care poate avea o importan deosebit influen+nd hotr+tor uneori, acest sistem. ,oeser, n %&-., ddea patru dimensiuni ale noiunii de durere/ nocicepie "durerea fiziologic(, durere "ca entitate patologic(, suferina "fenomene fizice i psihice de nsoire( i manifestrile dureroase "comportamentul dureros individualizat(. n prezent termenul de durere este comun at+t pentru durerea ca semnal c+t i ca

fenomen comple nsoit de amprenta personal cognitiv, emoional i de reacie. 0nducerea activitii n nociceptori i cile nociceptoare nu nseamn durere "1(, aceasta fiind o noiune mai comple cu o component psihic important. ,egtura cauzal ntre leziune i durere este variabil, dar durerea este invariabil legat de o perturbare a activitii normale i substituirea acesteia cu o activitate ce urmrete prevenirea i refacerea leziunii. !urerea este numai v+rful aisbergului, care reprezint boala cu modificrile variate i interesarea tuturor sistemelor organismului !urerea este o senzaie neplcut, de intensitate variabil, prin e citarea receptorilor de ctre stimuli care lezeaz sau amenin esuturile cu distrugerea" "2adiu, $eodorescu, %&3-( . 2onica "%&-.( definete durerea ca fiind o constelaie a unei e periene neplcute, perceptual i emoional, asociata cu un rspuns autonom, psihic i manifestri provocate de lezarea esuturilor de ctre factori agresivi sau boli". 4rseni i 5prescu "%&-6( consider c durerea este un model cerebral rezult+nd dintr-o suprasumaie de stimuli de natur variat, mediai ascendent prin sisteme comple e, specifice i nespecifice, spre structuri cerebrale analitice i integrative, a cror activitate normal este perturbat". !urerea este manifestarea senzitivo-reacional reprezentat de fenomenele psiho-afective contiente i reaciile somato-vegetative refle e rezultate din aciunea stimulilor nociceptivi asupra formaiunilor receptoare algogene din ntregul organism" (Hulic !"#!$ . n %&3& 4sociaia 0nternaional de 7tudiu al !urerii "0nternational 4ssociation of the 7tud8 of )ain - %47)( o experien senzorial dezagreabil, legat unei leziuni tisulare veritabile sau poteniale". )e parcurs definiia s-a dovedit a nu fi suficient de cuprinztoare, astfel nc+t 9omitetul de $a onomie al 047) realizeaz n %&&: o definiie mai cuprinztoare a durerii, consider+nd c %durerea este o e&perien sen'orial (i emoional de'agrea)il dat de o le'iune tisular verita)il sau potenial sau o descriere cu termeni ce se refer la o asemenea le'iune". 4ceast definiie cuprinde elementele subiective, de personalitate i elementul cauzal psihic al unei dureri. !e asemenea, ea implic doi factori, senzorial "nocicepia( i emoional "suferina( care pot fi actuale sau ca evenimente poteniale.

$%- durerea apare prin alterarea sensibilitii la presiune i e citarea unor organe specifice profunde". $ot el d i o e plicaie a mecanismului chimic" de producere a durerii prin deplasarea i modificarea lichidului intercelular". ;l afirm c e ist : modaliti senzoriale cutanate, pentru cald, rece, pipit i durere, i c/ - impulsurile pentru durere < pleac de la terminaiile nervoase libere din tegument, es. cel subcut. i viscere - cile nervoase de conducere sunt alctuite din fibre mici, nemielinizate 9, care merg prin nervi afereni ctre rdcinile post. n. spinali. 0mportana teoriei/ n anesteziologie i terapia chirurgical a durerii = blocuri nervoase, tractotomii, cordotomii, etc. 6( $eoria celor 6 ci < >ead %&.? !eterminat de descoperirea fibrelor 4 delta < prin care este transmis durerea epicritic "durere vie, tip neptur(, ce merg pe calea tractului spinotalamic lateral, ctre poriunea neospinotalamic a 7#4, n timp ce fibrele 9, ncete, nemielinizate, conduc durerea protopatic < tip arsur, sumabil < prin tractul spinotalamic ventral ctre paleotalamus. '( $eoria modulrii centrale < @eddel %&:7enzaia de durere nu este transmis de o cale sau dou, ci de proiecia central complet a tuturor cilor e istente ce transmit impulsuri ctre centrii pentru durere din 7A9. Percepia durerii e determinat de intensitatea stimulilor i de sumarea temporospaial a tuturor impulsurilor. $eoria a fost determinat de/ - obs. c durerea poate fi determ. i de stimuli nenocivi, i apare i dup ce stimulul a fost retras de mult timp - durerea psihiatric nu poate fi e plicat de primele teorii - fibrele 9 car i alte tipuri de impulsuri :( $eoria circuitelor reverberante < ,ivingston - 0nmar %&:' < %&BCariant a modelului anterior ce ncearc s e plice durerea tip cauzalgie i durerea fantom, unde nu e ist stimuli periferici, deci nu mai e ist o aferentare normal de la sursa original. $eoria sugereaz c se menine un model central al impulsului nervosD, care determin o aa zis memorie dureroasD. ?( $eoria controlului porii de intrare "ecluzei( < EelzacF i @all %&B? !erivat din teoria modulrii centrale, de referin, larg acceptat.

'

)ercepia durerii este rezultatul influ&urilor periferice sau centrale* care reuesc s treac de o poart controlat, ctre centrii durerii din talamus sau corte . )oartaD se afl situat la nivelul substanei gelatinoase #olando de la nivelul fiecrui segment medular. 0mpulsurile venite din periferie pe calea fibrelor 4 "pipit, presiune, cldur(, tind s nchid poarta, iar cele venite pe calea fibrelor 9 "predominante < ptr. durere i frig(, deschid poarta. $eoria e plic rezultatele obinute prin acupunctur i stimulare electric transcutan $;A7. Teorii non - neurofiziologice: B( $eoria comportamental < Gord8ce %&3' 7e bazeaz pe comportamentul de evitare al unor pacieni "rsf( < comportamentul la durere e folosit pentru a comunica durerea, e folosit de unii pacieni pentru a trezi compasiune. 3( $eoria endorfinelor < @erle %&36 ;ndorfinele sunt substane biochimice gsite n 7A9. ; ist 6 tipuri de neurotransmitori < encefaline i H endorfine < implicate n modularea durerii i adaptarea la durere. ;nFefalinele se afl n nucleul caudat, hipotalamusul anterior i substana gelatinoas , au efect rapid i de scurt durat, ma imum 6 min. ;ndorfinele sunt produse n glanda pituitar, au efect de p+n la : ore, i pe stimularea producerii lor se bazeaz terapia prin acupunctur. Clasificri ale durerii ;lementele care ilustreaz fenomenul dureros i care concur la un diagnostic precis al acestuia sunt/ calitatea "senzaie de constricie, greutate, sfredelire, zdrobire, roa-dere etc.(I severitatea "uoar, s+c+itoare, intens, insuportabil etc.(I durata "acut sau cronic, intermitent, cu variaii circadiene sau sezoniere(I localizarea "precis, vag, circumscris sau generalizat etc.(4lte criterii care pot fi luate n seam n clasificarea diferitelor tipuri de durere sunt/ %. 9riteriul teritorial/ J teritoriul somaticI J teritoriul visceralI J teritoriul nervos-central. 6. 9riteriul fiziopatologic/ J durere fiziologicI J durere patologic. '. 9riteriul etiologic/ J durere prin e ces de nocicepie I
:

J durere prin dezaferentareI J durere psihogen. :. 9riteriul propagrii/ J durere primarI J durere secundar/ iradiat "de-a lungul unui nerv(I referit "proiecia cutanat a durerii viscerale(I punctiformI perifocal. #ecent, @oolf et al. au prezentat o clasificare bazat pe mecanisme posibile de aciune i niveluri de producere. 4utorii introduc i conceptul de %durere pasager" considerat ca fiind rspunsul la un stimul nociv ce nu produce o senzaie prelungit "de e emplu, neparea cu un bold(. 4ceast clasificare ar permite, n concepia autorilor, un a*utor pentru realizarea unor antalgice selective, ca i pentru diagnosticarea i tratarea
Tip de durere ,urerea pasager ,urerea prin le'iuni tisulare +ecanisme implicate -pecificitatea nociceptorilor .. la aferentele primare: - sensibilizareI - fenomen de recrutare a nociceptorilor tcui" I - alterri ale fenotipuluiI - hiperinervaie. ... mediat prin SNC: - fenomene de recrutare prin sensibilizare sumare sau amplificare. .. la aferente primare: - activitate sumat a stimulilor spontani sau nivel a onal sau de corp neuronal, cu e cepia naiilor perifericeI - modificri ale fenotipului. H. mediate prin SNC: - sensibilizare centralI - deaferentarea neuronilor de ordinul 00I - dezinhibareI - reorganizare structural.

,urerea prin le'iuni n sistemul nervos

corect a durerii.

/01232 +4564-6.1.470T4348.C2 032 6294+29:3:. ,:5254-T.+:3.. 0384829. !urerea pare a rezulta dintr-o stimulare multimodal n care factorii cei mai importani snt de natur fizic "mecanic, termic( sau chimic. 7timulii electrici au fost utilizai numai n tehnicile de testare a pragului la durere i dealtfel fr rezultate foarte concludente. 7timularea multimodal d natere somesteziei, care este modul de informare al organismului asupra propriei condiii precum i asupra condiiilor mediului e terior. )erturbri ale somesteziei produc senzaia de inconfort i, dac acestea snt grave, apare diferea. )entru a a*unge la aceasta, este necesar o Intensitate supraliminar a stimulilor algogeni. 7timulii algogeni fizici sau chimici pot activa durerea n mod separat, dar aceasta poate fi valabil pentru durerea e perimental i numai ca metod de studiu. n durerea patologic "durerea clinic( intervine practic constant un lot de stimulK, de natur diferit i acionnd simultan. 4cesta este cazul, de e emplu, n una dintre durerile clinice cele mai comune, i anume durerea din procesele inflamatorii. 4ici intervin factorii fizici "de presiune, de distensie(, precum i factorii chimici rezultnd din alterrile tisulare. Ln alt e emplu ele combinaie a stimulilor algogeni este furnizat de leziunile traumatice. 4ici intervin simultan factorii fizici "agenii traumatici( i factorii chimici "eliberarea de substane chimice din esuturile care au suferit efectul fizic traumatic(. !in motive didactice, de sistematizare, vom trece n revist, separat, principalii stimuli algogeni din a cror aciune multimodal rezult fenomenul de durere. 7timulii mecanici sunt folosii n special pentru msurarea durerii e perimentale, utiliznd ace de diferite calibre racordate la variate sisteme de msurare. !ispozitivul cel mai uzual este esteziometrul de tip .von Gre8. Eetoda are dezavanta*ul c nu este specific pentru durere, ci implic i tactul i presiunea. !e aceea, determinarea precis a pragului la durere are un coeficient de apro imaie. )entru durerea patologic, prototipul de stimulare mecanic este reprezentat de distensia organelor cavitare i a capsulei unor organe parenchimatoase, a periostului, a durei-mater, precum i de traciunile i distorsiunile vasculare, de vasodilataie i de vasoconstricie. 7timulii termici au avanta*ul c, n provocarea i n cuantificarea durerii e perimentale, nu implic tactul i presiunea, inerente n stimularea mecanic. $ehnic, se folosesc dispozitive "radiometre( emitoare de energie radiant,
B

reglabile ca intensitate i durat. 9u aceast metod, pragul la durere este atins cnd temperatura radiat a*unge la valori de :?M9, ceea ce echivaleaz cu cantitatea de cldur necesar pentru a produce leziuni tegumentare. 7e apreciaz c pentru a se produce durere, este necesar o cantitate de energie caloric de apro .6 ... de ori mai mare dect cea necesar producerii senzaiei termice, ntre atingerea pragului dureros i intensitatea ma im au fost stabilite 6% de grade, ntre care e ist o diferen abia perceptibil. Lnitatea de msur este dolul, echivalnd diferena abia perceptibil ntre dou grade. Aotarea clasica este % doi = 6 *.n.d" "*ust noticeable difference(. 9linic, durerea patologic determinat de stimuli termici este cea indus de arsuri. 7timulii chimici par a fi, n fapt, cei care induc durerea clinic, cea patologic, n producerea creia stimulii fizici au un rol mai puin important, limitat cel mult la efectul nociceptiv. !e aceea, cunoaterea modalitilor de stimulare chimic a dobndit o importan ma*or. #olul algogen al agenilor chemoceptivi a nceput s fie cunoscut nc din ultimele decenii, odat cu observaiile c in*ectarea intraarterial de soluii acide, alcaline sau saline concentrate produc durere "Eoore, %&'- I /raun i col., %&B% I Nuzman i col., %&B6(. !urerea indus de ischemie apare ca efectul acidozei prin hipo ie. !up ,indahl "%&B%( durerea ncepe s fie perceput la un p> de B,6 i atinge ma imum de intensitate la un p> de ',6. 9oncomitent, se pare c se produce i o pierdere de O P precum i acumulare de peptide de tip bradiFinin. )entru producerea durerii fizice i realizarea percepiei acesteia se parcurg o serie de etape, i anume/ a( etapa periferic "sensibilizarea periferic"( tisularI b(etapa de transmisie prin structuri specializateI c( etapa de integrare i organizare a durerii n plan temporo-spaial cu sau fr contientizare i cu participarea funciei de atenie, concentrare, memorie i afectivemoional.

2tapa periferic 7e desfoar dup urmtorul algoritm/ %. producerea leziunii tisulare prin stimuli mecanici, termici, chimici, variaii e treme ale musculaturii netedeI 2 2 eliberarea de substane algogene i hiperalgezianteI 2 2 stimularea nociceptorilor superficiali sau profunzi, dup caz. -timuli no&ici

,a nivel periferic, ma*oritatea stimulilor dureroi, termici i mecanici rezult din activarea nociceptorilor polimodali care sunt inervai de fibre de tip 9. 4cest tip de fibre este investigat n modele e perimentale de durere frecvent utilizate "placa fierbinte, tail-flick etc(. 7cderea p>-ului are un efect algogen direct proporional. 4stfel, durerea ncepe s fie perceput la un p> de B,6 i atinge ma imul la un p> de ',6. 7e pare c modificrile de p> i hipo ia favorizeaz eliberarea iQsau acumularea de produi endogeni ce stimuleaz terminaiile nervoase i vasele sanguine din zon "substane vasoneuroactive(.

7chaible i 7chmidt "%&--( au introdus n algeziologie conceptul de nociceptori tcui" (silent nociceptor . 4cest tip de nociceptori au fost identificai n diferite esuturi, la variate specii animale. !in punct de vedere anatomic, sunt o clas de neuroni primari afereni amielinici, care n mod normal nu rspund la stimulare e cesiv mecanic sau termic. ;i ns devin activi "sensibili( n prezena unor factori chimici sau inflamatori, produc+nd descrcri dureroase violente chiar n timpul unor micri normale. 4ceti nociceptori constituie obiectul unor intense cercetri. 2tapa transmisiei prin structuri speciali'ate 4a cum s-a descris anterior, transmisia durerii se realizeaz prin fibrele 4 R i 9, care sunt activate de ctre stimuli nociceptivi polimodali "mecanici, termici, chimici(. 4*unse la primul neuron situat n ganglionul spinal i proiectate prin a oni n cornul posterior al mduvei, sensibilitile se repartizeaz. Transmisia periferica a nociceptiei
&

!urerea este mediata de la receptorii periferici la structurile intranevra iale prin unele dintre fibrele aferente ale nervilor periferici, ale ple urilor si ale radacinilor posterioare. ; ista ' tipuri importante de fibre "cu unele subdiviziuni(, si anume/ Gibrele de tip 4, au diametrul intre %B si 6 S, sunt mielinizate si au conductibilitate aferenta si eferenta. 0n ordinea descrescanda a diametrului, in spectrul fibrelor de tip 4 e ista fibrele 4T, 4H, 4U si 4R. Gibrele din grupul 4, in functie de diametru, au o viteza de conductibilitate intre %6. si %. mQs. Gibrele 4T au originea in dispozitivele receptoare proprioceptive, fac sinapsa in coloana 9larcFe, constituind apoi tractul spinocerebelos. Gibrele 4H mediaza sensibilitatea tactila, de presiune si musculara, si intra in constitutia tracturilor medulare posterioare. Gibrele 4U si 4R mediaza sensibilitatea tactila, termica si dureroasa si intra in constitutia tractului spinotalamic "numit de Eehler in %&?3 "tractul durerii"(. Gibrele 4R sunt, in mod parti-cular, corelate medierii durerii primare, care are caracter dominant de intepatura-strafulgerare dureroasa, perceputa rapid, practic instantaneu. Gibrele de tip 9 au diametrul cel mai mic intre %,6 si .,' S si sunt nemielinizate. )rezinta 6 varietati, fibre afe-rente algoconductoare si fibre simpatice postganglionare. ;le mediaza durerea secundara cu caracter dominant de arsura si care este perceputa mai tardiv "dela8ed pain(. Gibrele de tip 2 sunt fibre vegetative preganglionare, asemanatoare cu fibrele cele mai subtiri din grupul 4. )otentialele electrice culese din grupul fibrelor 2 sunt uniforme, fara variatiile pe care le prezinta fibrele din grupul 4, ceea ce denota o constanta in viteza de conducere.
%.

; citabilitatea nociceptorilor este influentata si de substante algogene, care o cresc spectacular chiar la sti-muli slabi. 7unt factorii algogeni primari, care activeaza direct/ ionul de potasiu, enzimele intracelulare, factorul >ageman al coagularii, bradiFinina, serotonina, histamina, substanta ), aceticolinaI factorii algogeni secundari activeaza nociceptorii prin prostaglandine, leucotriene etc. 4cestea din urma contribuie si la fenomenele locale de hiperalgie, algie prelungita sau algie e trasegmentara. Aociceptorii, raspanditi in toate tesuturile, cu e ceptia tesuturilor osos, hepatic, splenic, renal si cerebral, sunt/ somatici superficiali "piele, tesut celular sucutanat( si din straturile profunde si somatici viscerali. Aociceptorii somatici superficiali sunt reprezentati prin 6 unitati cu functii nociceptive/ unitati mecanoreceptoare si unitati polimodale. Lnitatile mecanoreceptoare sunt terminatiile fibrelor 4R, care au o densitate variabila dupa regiune. )ragul lor este crescut si raspund preponderent la stimulii mecanici deformatori ai tegumentelor, dand un raspuns trigger rapid protector. Lnitatile polimodale nociceptoare sunt terminatii ale fibrelor 9, activate de stimuli variati/ mecanici puternici, termici si chimici. 4u latenta scurta de raspuns la no ele termice si raspuns gradat cu adaptabilitate lenta la presiune. 4ceasta e plica persistenta in timp a durerii dupa suprimarea stimulului no ic si fenomenele de hiperalgie. #aspund slab la histamina si substanta ) si puternic la bradiFinina si serotonina. Aociceptorii somatici din structurile profunde "articulatii, capsule si ligamente( sunt terminatii nervoase mieli-nice, cu diametrul variat, cu rol de unitati mecanoreceptoare si termoreceptoare. 9orneea, de e ., contine terminatiile fibrelor 4R cu unitati mecanoreceptoare, termoreceptoare si chimioreceptoare. !intele contine terminatii aferente 4R si fibre 9 , unitati de tip mecanoreceptoare si termoreceptoare. Aociceptorii viscerali nu sunt bine definiti. 7timulii algogeni viscerali sunt mecanici, termici, chimici si inflamatori. 4u particularitati, care ii deosebesc de nociceptorii somatici, si anume o proasta distributie si referirea la piele pe arii cutanate inervate de acelasi segment. 0nervatia viscerala este dubla "simpatica si vagala( cu scop de reglare. )lamanul, de e ., contine unitati nociceptoare parenchimatoase si pleurale, care functioneaza in procese e tensive. Aociceptia cailor aeriene este influentata de inervatia vagala, cu care se leaga prin pleura parietala de sistemul somatic, prin nervii intercostal si frenic. 0nima si structurile adiacente au unitati nociceptoare reprezentate de terminatiile fibrelor 4d si 9, care raspund la stimuli chimici ca bradiFinina, ionul de potasiu, serotonina, produsii de ischemie, in general fiind unitati chimice specializate in detectarea inflamatiei si ischemiei. Gicatul, caile
%%

biliare, pancreasul, splina, aparatul urinar contin terminatii ale aferentei duble simpatice si vagale, cu unitati receptoare, mecanice si chimice. 7timulul no ic de la nociceptorii periferici se transmite la zonele centrale pe caile aferente primare prin fibrele mielinice subtiri 4 si fibrele amielinice 9. ;le transmit durerea primara, acuta, cu latenta scurta, bine localizata, care dispare repede si care declanseaza refle e locale si generale de aparare, simpatice. ; emplul tipic este inteparea degetului cu un ac. Aociceptia din regiunile somatice profunde se transmite prin fibrele nervoase cu diametre variate, care au o distributie greu de urmarit, avand o localizare inconstanta si mai putin precisa. 4ceasta se datoreaza interventiei pluriradiculare si unor variate interferente. Au e ista o suprapunere anatomica intre dermatom si miotom, o durere musculara secundara proiectandu-se in aceeasi zona anatomica si nu pe sclerotomul corespunzator "sclerotomul cuprinde ma*oritatea fibrelor, care vin dintr-o regiune de la tesuturi diverse(. 4ferentele nociceptive viscerale periferice "imprumuta" calea nervilor vegetativi. Transmisia centrala a nociceptiei 7timulii nociceptivi a*ung prin neuronul din ganglionul posterior in cornul posterior, unde converg si alte aferente periferice "somatice si viscerale( si centrale. 4ici, se gasesc interneuronii de tip inhibitor sau e citator cu rol nociceptor sau nenociceptor. !atorita acestor numeroase intercone iuni medulare, au loc procese de modulare a durerii. 0n cornul posterior, are loc spatializarea informatiilor/ tesuturile distale sunt proiectate medial, iar cele pro imale lateral. #e ed imparte cornul posterior in B zone "lamine(, in functie de stratificarea neuronilor. Ln rol deosebit in nociceptie il au laminele 0,00 si C, ultima fiind si locul convergentelor somatice si viscerale. !in cornul posterior, pornesc caile centrale implicate in nociceptie. 4ceste cai sunt de 6 tipuri/ unul are distante lungi intersinaptice, cu conductibilitate rapida, topografie bine stabilita, care raspunde cu e actitate la localizarea spatiala a durerii "de e ., tractul spinotalamic( si unul cu distante mici intersinaptice, cu conductibilitate lenta, fara o somatotopie organizata "de e ., tractul din formatiunea reticulara ascendenta(. $ractul spinotalamic contine fibrele din celulele apicale din cornul posterior, care se incruciseaza si urca pe partea anterolaterala a maduvei spre creier in nucleii talamici si de aici la ariile somato-corticale 7% si 76. $ractul spinoreticular *oaca un rol ma*or in nociceptie, luand parte la integrarea proceselor senzorio-discriminative, trigger de trezire a refle elor somatice motorii si autonome si motivational-afective.
%6

$ractul spinomezencefalic reprezinta o parte a caii spinoreticulate. 5riginea fibrelor nu este bine cunoscuta. !estinatia lor este - pe de o parte lama superioara a nucleilor coliculului si intercoliculari, iar - pe de alta parte - substanta cenusie periapeductala si formatiunea reticulara adiacenta. 7-a demonstrat e perimental rolul lor in durere. 9aile posterioare, spinocervicale si calea dorsala medulara de al doilea ordin sunt cai putin studiate la om. 0n afara lor, informatiile nociceptoare pot a*unge in structurile superioare prin sistemul multisinaptic al neuronilor propriospinali. @ilis discuta o varietate mare de cai prin colateralele date de nervii spinali, nucleii tinta "de e ., neuronul spinotalamic din comple ul ventrobazal primeste colaterale de la nucleii periapeductali si formatiunea reticulata(. 7e poate spune ca pe aceste cai ascendente nociceptive in afara semnalelor nociceptive sunt vehiculate si alte informatii nenociceptive, care participa la procesele de modulare a nociceptiei. 7istemul nervos elaboreaza, transmite si prelucreaza datele, iar lezarea unei aferente de la orice nivel periferic sau central duce la o perturbare informationala care in acest caz se traduce prin durere. Eodularea informationala are loc de la nociceptor pana la nucleii centrali, prin intercone iunile neuronale convergente si divergente, care pot da fenomene de facilitare, ocluzie, reverberatie, care modifica pe traseu forma informatiei nociceptoare dupa factori variati care influenteaza durerea / baga*ul genetic, varsta, se ul, cultura, mediul social, conditiile de produ-cere a durerii, starea de sanatate, medicatia etc. 0n acest fel, au aparut ipoteze, care e plica durerea proiectata, hiperalgia cutanata, teorii de e plicare a mecanismului durerii, cum este teoria "portii". $eoria "portii" de control al durerii se bazeaza pe rolul inhibitor al fibrelor nociceptoare aferente "inhibitie presinaptica( ale neuronului intercalar de la nivelul substantei gelatinoase #olando, care poate fi inhibat de fibrele subtiri si e citat de fibrele groase. 4ceasta teorie introduce ideea e istentei unui mecanism endogen de suprimare a durerii si evidentiaza notiunea de "balanta" intre fibrele inhibitoare si activatoare. Hiperalge'ia (i fenomenul de nteire (wind-up$ !lasic se considera c n transmiterea durerii sunt implicate trei componente, i anume/ neuronul de ordinul 0 "cu sediul corpului neuronal n ganglionul spinal(, care aduce informaia nociceptiv din periferieI neuronul de ordinul 00, situat n cornul dorsal al mduvei i al crui a on se ncrucieaz i trece n fasciculul spinotalamic urc+nd spre talamusI neuronul de ordinul 000 din talamus al crui a on se proiecteaz n girusul postcentral. 4ceste ci, dei sunt corecte, reprezint numai o parte din

%'

comple ul proces al transmiterii i modulrii nociceptive. ntr-o a"ordare modern, acest proces comple cuprinde/ V receptorii perifericiI V cile nervoaseI V mecanisme spinale i tracturi ascendenteI V trunchiul cerebral, talamusul, corte ul i alte regiuniI V cile descendente. 4ducerea n atenie a variatelor tipuri de receptori nociceptivi "mecanici, termici, chimici, polimodali( a permis i definirea noiunilor de durere primar "bine localizat, ascuit, de scurt durat, datorat stimulrii mecanoreceptorilor( i durerea secundar "durere surd, difuz, prelungit, datorat stimulrii receptorilor polimodali(. !urerea visceral este predominant durere secundar. ;videnierea aminoacizilor e citatori "glutamat, aspartat( i a receptorilor acestora a permis descoperirea implicrii lor n transmiterea neuronal, n algezie i analgezie, precum i n procesele de plasticitate neuronal. !e departe cel mai interesant receptor este AE!4, implicat n fenomenul #ind-up "nteire"(. +ecanisme de integrare a durerii +ecanisme de integrare spinala Eaduva spinala este un organ foarte comple , cu rol important in integrarea si modularea durerii. Aeuronii cornului posterior fac cone iuni cu unul sau mai multi neuroni intercalari pe orizontala si verticala si cu un neuron vegetativ din cornul lateral. ,a nivel medular, e ista numerosi neurotransmitatori, cu rol in mecanismele no ice, cum sunt gruparea neuroFininelor si aminoacizi e citatori "glutamat, aspartan(. Eedierea nociceptiei este blocata de opioizii endogeni, substante ale sistemului serotoninic si noradrenergic "noradrenalina, adrenalina, dopamina(. 4lte substante cu rol in medierea nociceptiei sunt colecistoFinina, calcitonina, somatostatina, peptidul intestinal vasoactiv si substante, care intervin in mecanismele de bloca* fiziopatologic, cum sunt N424, adenozina si altele. +ecanismele de integrare supraspinala 7unt incomplet cunoscute, centrii despre care e ista date fiind situati in substanta reticulata, diencefal si corte . 9ontrolul central se face de catre zona senzitivo-motorie a corte ului, nucleii centrali, in special nucleul caudat, rinencefal, substanta reticulata, hipotalamus, nucleii rafeului si alte zone din trunchiul cerebral. !e la acesti centri, se fac cone iuni lungi si scurte, ascendente si descendente, cu rol in modularea durerii. Eulte cone iuni realizeaza bucle de integrare a nociceptiei prin substanta
%:

reticulata, unde stimulul nociceptiv este integrat cu componenta afectivemotionala si zona hipocamp-nucleu caudat, unde se integreaza cu memoria. ,a nivel cortical, proiectia si integrarea stimulului nociceptiv se face in lobul parietal. 0n aceste zone, durerea de tip mialgic a*unge pe calea fibrelor radacinilor ventrale medulare, fibrei mielinice aferente, iar durerea de tip nevralgic este mediata de radacinile posterioare. ,a nivelul substantei reticulate, se insumeaza stimuli din toate zonele corpului si din viscere. )roiectiile ascendente in diencefal moduleaza aspectul motivational al stimulilor nociceptivi, iar proiectiile descendente bulbospinale au rol modulator esential de control la nivel spinal. 2ucla spinobulbo-spinala are un rol capital in controlul durerii. ,a nivelul talamusului, cei mai importanti neuroni pentru nociceptie sunt cei din nucleii reticulati, care mo-duleaza aferentele nociceptive. Aeuronii e clusiv no ici ai talamusului lateral au ca neurotransmitatori aminoacizi e citatori. 0nterneuronii de la acest nivel au ca neurotransmitatori N424 "acidul gamma-aminobutiric(. N424, derivat din acidul glutamic, este de 6 tipuri "4 si 2(, cu functie inhibitorie postsinaptica, respectiv, presinaptica. Aucleii bazali "caudat-putamen, globus palidus, substanta nigra( au rol in functiile motorii si somato-senzoriale no- ice si neno ice. ,a acest nivel, a*ung aferente corticale, talamice, de la nucleii amigdalieni, nucleii dorsali ai rafeului si pontini, receptorii cei mai intalniti fiind cei pentru opioide, dopamina si N424. Aeuronii din nucleii bazali participa la modularea durerii, in ceea ce priveste dimensiunea durerii discriminativ-senzoriale, afective si cognitive si servesc ca "poarta" senzoriala de control in ariile superioare. 9orte ul este esential pentru localizarea stimulilor no ici si *oaca un rol important in modularea activitatii nociceptive la nivel talamic, deoarece se conecteaza neuronii din nucleii reticulati talamici care contin N424. ; ista neuroni care raspund e clusiv sau diferentiat la stimuli no ici. 4u campuri restrictive de receptie si sunt ideal organizati pentru a prelua informatia discriminativ spatial si temporal de la stimulii no ici din toate ariile corpului. !e la nivel central supraspinal, din nucleii corticali si subcorticali, pornesc caile descendente de inhibitie si modulare a nociceptiei pre- si postsinaptice, la diferite niveluri, in special medular in lamina C. !e e ., tractul corticospinal de tip serotoninic si adrenergic blocheaza trecerea mesa*elor nociceptoare spre tractul spinotalamic, iar tractul reticulospinal actioneaza sub control cortical. 4mbele tractusuri e ercita un control modulator tonic. 0n afara acestor cai descendente de inhibitie, care au meca-nism opioid, e ista si cai cu mecanism neopioid. Gunctionarea acestui sistem descendent de inhibitie necesita ' factori/ informational "alerteaza structurile superioare la aparitia unui mesa* nociceptor(I factor de control "moduleaza mesa*ul
%?

nociceptor, dupa starea de e citabilitate a sistemului nervos(I factor efector "transmite ordinul de control spre releele sinaptice ale cailor nociceptive(. )ierderea capacitatii de control descendent a nociceptiei este una din cauzele principale de producere a durerii. Eodularea biochimica se face prin peptide mesageri "neuropeptide(. ;le sunt sintetizate in neuroni si trec in lungul a onului spre terminatiile a onale in minute ore sau chiar zile. ,a nivelul terminatiilor nervoase, aceste substante se acumuleaza in vezicule de stocare, de unde pot fi eliberate de stimuli specifici. -timulii chimici algogeni fac parte din mai multe grupe de substane / %. $rupul aminelor care are drept componeni principali histamina, ?-hidro itriptamina, acetilcolina, serotonina. 6. $rupul peptidelor, dintre care cele mai eficiente sunt bradiFininele i substana ,,)". '. %lte su"stane, dintre ca r e sunt mai eficiente prostaglandinele, angiotonina i altele. Eulte dintre aceste substane snt eliberate n diferite stadii ale proceselor inflamatorii. &istamina "W-imidazoletilamin(, ca i '-(idro)itriptamina produc o durere de scurt durat, iar acetilcolina produce durere numai dac este potenat de histamina. *radikin inele au fost cunoscute ca stimuli algogeni de la lucrrile lui #ocha e 7ilva "%&:&( att n mod e perimental cit i la om. 7e pare c ele sunt apte s stimuleze at+t fibrele cu conductibilitate lent, cit i cele cu conductibilitate rapid. 4t+t la animalul de e perien c+t i la om, rspunsul de durere evocat la bradiFinin comport practic aceleai elemente / o reacie motorie refle , un rspuns vegetativ "tahicardie, hiperpnee, hipertensiune( i o reacie psihic. )rimele doua elemente sunt practic superpozabile la animal i la om, dar reacia psihic este mai diferit. ,a animal e ist o reacie psihic stereotip, de agresivitate i comportamental, n timp ce la om reacia este afectiv-emoional cu an ietatea memoriei i anticiprii durerii, cantitativ i calitativ variabil de la individ la individ. /radi;inina "i n mai mic msur alte peptide( este apt nu numai s reproduc caracterele unei inflamaii "Oonztritt i 7turmer, %&B. I >or-ton, %&B' I ,eXis, %&B:(, dar i s scad pragul la durere at+t pentru chemoreceptori, ct i pentru mecanoreceptori. 0n acest mod, stimulii care n mod normal sunt infraalgogeni pot deveni algogeni.

%B

-u)stana %7" este considerat ca un mediator cu multiple funcii n inducerea vasodilataiei antidromice, a edemului inflamator, a hiperalge-ziei cutanate prin e citarea n mici doze a receptorilor periferici, precum i avind un rol de potenare pentru ali mediatori inflamatori. 7e crede c substana $" ar avea un rol de prim ordin n fenomenul de nocicepi-une polimodal. 7rostaglandinele sunt actualmente considerate ca av+nd un rol cert de mediator al durerii din procesele inflamatorii. Eecanismul lor de mediator pare a fi ns unul mai comple . 0n*ectarea direct intradermic de prostaglandine, n special prostaglandin ;, ")N;"( produce un efect dureros imediat, ca i al altor mediatori, dar sunt necesare doze mai mari dec+t cele uzual e istente n e sudatele inflamatorii. 4cest prim efect de scurt durat este urmat de un efect de (iperalgezie de lung durat. 7-a putut demonstra c prostaglandinele ;% i ;6 sunt apte s senzitivizeze receptorii mecanici i chimici, efectul lor fiind cumulativ, n special n asociere cu bradiFininele i cu histamin. ;fecte asemntoare cu prostaglandinele e ist i pentru prostacicline. $oate substanele din acest grup snt produse de o idarea acidului arahidonic i eliberarea lor este blocat de analogi aspirinici. 9europeptidele< - peptidele opioide reprezinta sistemul endogen de inhibitie a durerii "enFefalinele si endorfinele(I - substanta ) cu rol de mediere in transmiterea mesa*elor nociceptiveI se presupune ca e ista o competitie la nivel medular, " un sistem de poarta biochimica " intre substanta ) si enFefaline, care impiedica sau atenueaza transmiterea mesa*elor nociceptive prin inhibitia formarii substantei )I - substantele sistemului noradrenergic, dopaminergic si serotoninic, cu rol modulator in integrarea durerii acute si croniceI - aminoacizii inhibitori "N424( si e citatori "glutamatul si A-metil-!aspartan(I - mono idul de azot actioneaza la nivelul sinapselor glutamatergice, avand rol in realizarea mesa*elor nociceptice si in plasticitatea celulei nervoaseI somatostatina are efecte similare cu opoideleI - colecistoFinina potenteaza nociceptia reversata de nalo on. Eoleculele-semnal specifice, care determina eliberarea peptidelor mesageri, se fi eaza pe receptori, declanseaza o reactie specifica si se numesc agonisti. Eoleculele care se fi eaza pe receptori si nu declanseaza o activitate specifica se numesc antagonisti. ,a nivelul membranei, e ista o homeostazie a receptorilor, dictata de cantitatea de agonisti prezenti. Ln e ces de agonisti determina scaderea numarului receptorilor "reglare omologa inhibitoare(, acest mecanism
%3

e plicand fenomenul de toleranta farmacologica si sindromul de privare. )entru aceeasi molecula-mesager, in organism e ista diverse tipuri si subtipuri de receptori, astfel incat in diverse teritorii raspunsul poate fi chiar opus, in functie de natura receptorilor din teritoriul respectiv. >omeostazia concentratiei de neuropeptide se face prin mecanism de feed-bacF. Aeuropeptidele pot modifica eliberarea de neurotransmitatori, pot influenta sensibilitatea receptorului si pot e ercita o actiune de facilitare sau inhibare pe membrana postsinaptica, sau pot actiona direct pe celule. 4ceste proprietati e plica posibilitatile variate de modulare a semnalelor nociceptoare de la periferie pana la centru. 7indromul dureros are ' componente algogene/ - e ces de nociceptie, numita "durerea adevarata", intalnita in traumatologie si reumatologieI dezaferentarea, durerea neurogena, produsa prin leziuni persistente si disfunctii ale sistemului nervos periferic "polinevrite, herpes zoster(I in leziunile nervoase din cauzalgie, cand este interesat sistemul nervos simpatic, durerea pare sa fie data de cresterea numarului de receptori adrenergici din neuronii senzoriali periferici sau prin cuplarea receptorului AE!4I componenta psihogena apare in diverse tulburari psihice sau durere persistenta, cand aparent nu e ista cauza organica. !upa locul leziunii dureroase, se distinge durerea somatica "superficiala si profunda(, durerea viscerala, centrala "leziuni medulare sau cerebrale(, psihica si mi ta. !upa locul de aparitie, se vorbeste de durere primara sau principala si durere secundara, care poate fi iradiata "proiectata in lungul unui nerv(, referita "durere viscerala referita pe zona somatic ( sau puncte trigger . $ot aici, intra e tinderea durerii primare in *urul focarului "hiperalgie perifocala(. Lneori, durerea secundara poate deveni do-minanta in evolutie, necesitand tratament asociat durerii primare. 9a tipuri particulare de durere se cunosc hiperpatia, hiperalgezia, anestezia dureroasa si alodinia. !upa evolutie, durerea poate fi acuta "durerea care nu evolueaza mai mult de 6 saptamani si poate fi un simptom in cadrul bolii, care dispare dupa vindecarea acesteia si nu lasa sechele( si cronica "durerea care persista mai mult de ' luni, pacientii fiind rezistenti la medicamentele si tratamentele uzuale(. #aspunsul la durere este foarte diferit, depinzand de tipul si gradul leziunii, tipul de durere, atitudinea individului fata de durere, personalitate, nivel de inteligenta, grad de cultura, antura* etc. !urerea cronica este un factor stressant pentru orga-nism, care "biciuieste" pana la epuizare reactiile neuroendocrine generatoare de
%-

dezechilibre morfochimice locale si generale de grade variate. )acientii cu durere cronica au titrul endorfinic intracerebral scazut si tulburari ale titrului unor neurotransmitatori "serotonina, noradrenalina, dopamina(, in functie de tipul de depresie psihica. #eactiile somato-vegetative si senzitivo-senzoriale sunt e agerate, iar pragul durerii este scazut. -emiologie 0n afectiunile reumatice, durerea este un simptom de prim ordin. Gactorii declansatori sunt diversi "traumatici, inflamatori, iritativi, mecanici, degenerativi(, e citand receptori specifici "nociceptorii( sau fibrele lor aferente situate la nivel articular si mai ales periarticular "capsula, terminatii ale tendoanelor, ligamente, fascii(, precum si in musculatura scheletica si in periost. Eodalitatea de transmisie si prelucrare a informatiei nociceptive este comple a, dupa cum a reiesit anterior. 9ontrolul nervos motor si simpatic periferic poate contribui la cresterea e citabilitatii nociceptorilor. Ln tonus puternic al muschilor scheletici poate e cita sau sensibiliza nociceptorii din tendoane si muschi. 5 reglare deficienta a sistemului nervos simpatic *oaca un rol important in durerea din algodistrofia simpatica refle a, din boala #a8naud, din cauzalgie. 7e poate vorbi de : modalitati de producere a durerii/ - durerea produsa de factori e terni "pielea este totdeauna implicata, are o durata scurta, subiectul o poate localiza si verifica prin reactia de aparare(I - durerea produsa de factori interni "procesul patologic este periferic la nivelul receptorilor, durerea este de lunga durata, subiectului ii este greu sa identifice sursa si locul de producere, reactia de aparare este partial posibila(I - durerea asociata cu leziuni ale sistemului nervos, in special sistemul aferent "pielea este frecvent implicata in evenimente e terne, subiectul nu localizeaza corect sursa de durere, care este prelungita ani sau toata viata, condu-cerea in sistemul nervos este perturbata, iar mecanismul de modulare nefunctional(I este durerea din leziunile nervoase periferice sau centrale, dificil de interpretat si e plicat ""durerea incurcata"(, cum sunt durerea postherpetica, cauzalgia, "durerea fantoma", polinevritele, sindromul talamic etc.I - durerea asociata "nu se incadreaza in nici unul din tipurile descrise anterior, predominand factorii psihologici, sociali, de ambianta etc(. 0nterpretarea in scop diagnostic a durerii impune o analiza minutioasa a conditiilor de aparitie si a caracterelor ei/ localizare, calitate, intensitate, e tensie si iradiere, durata, relatii cauzale "factori declansatori sau favorizanti, factori calmanti sau agravanti(, relatii temporale, frecventa de aparitie, conte tul in care apare, simptome si semne asociate etc.
%&

,urerea articulara poate fi e presia unei leziuni organice sau a unei tulburari functionale. ,ocalizarea si calitatea neschimbata a durerii, asociate cu semne obiective de inflamatie sau degenerare, indica natura organica, pe cand in durerea functionala localizarea si calitatea ei sunt schimbatoare, iar semnele obiective de inflamatie sau degenerare lipsesc adesea. )entru localizarea procesului patologic, topografia tulburarilor de sensibilitate obiectiva are o valoare semiologica deosebita. .n tipul nevritic de durere, tulburarile de sensibilitate "hipoestezie, anestezie( au sediul in teritoriul de distributie al nervului periferic afectat. .n tipul radicular de durere, tulburarile de sensibilitate sunt dispuse in benzi longitudinale la nivelul membrelor si transversale la nivelul trunchiului, corespunzator distributiei metamerice a sensibilitatii corpului la nivelul dermatoamelor. 0n reumatismele inflamatorii, intensitatea durerii este in raport cu evolutivitatea sinovitei, cu cantitatea e sudatiei articulare, cu leziunile cartila*ului hialin si ale aparatului capsuloligamentar, tipul deformatiilor articulare si gradul de interesare a tesuturilor periarticulare. ,urerile de tip inflamator persista si in repaus si se e acerbeaza la miscare, frig si umiditate. 0n reumatismele degenerative, e ceptand "artrozele activate", durerea este de tip mecanic si este calmata de repaus. )redominanta durerilor intr-o zona limitata articulara si periarticulara sugereaza interesarea ligamentelor si insertiilor tendinoase de vecinatate. ,urerea periarticulara este durerea din vecinatatea articulatiei, in special la nivelul tendoanelor, care se insera pe suprafetele osoase paraarticulare. Gibrele de colagen ale tendoanelor se incruciseaza si patrund in os , nivel la care celulele cartilaginoase sunt numeroase, actionand asemenea unor pernute cu lichid necomprimabile, atenuand presiunile si tractiunile care sunt transmise in aceasta zona. Eodificarile inflamatorii si edemul care se formeaza cresc presiunea locala, provocand durere, simptomul ma*or al tendinopatiei de insertie. )ersistenta prelungita a modificarilor inflamatorii duce la transformari degenerative cu alterarea fibrelor de colagen si mineralizari ectopice. 4lte cauze ale durerii periarticulare pot fi inflamatii sau tumori de vecinatate "ostemielite sau tumori, ca osteomul osteoid si chondroblastomul(. ,urerea musculara este determinata de iritatia receptorilor aponevrozelor tendoanelor si muschilor prin procese inflamatorii sau neinflamatorii, rezultand contractura musculara dureroasa. Gormele neinflamatorii sunt loca-lizate la o anumita grupa musculara, cele inflamatorii interesand ansamblul musculaturii "polimiozita, ,;!, )#(. 5ahialgiile pot fi localizate la o zona limitata, la unul sau 6 segmente vertebrale sau la nivelul intregii coloane vertebrale. ;le pot fi mecanice
6.

"calmate de repaus si determinate de hernii discale, artroze interapofizare etc.(, de tip inflamator "persistente in repaus si uneori cu e acerbari nocturne, ca in 74, )4(, de cauza infectioasa, din osteopatiile dismetabolice " osteoporoza vertebrala, osteomalacie( si de cauza maligna "caracter progresiv, nu se calmeaza la repaus si necesita doze crescande de analgezice(. ,urerea osoasa apare in diverse situatii patologice/ fracturi din cauza unei fragilitati osoase, osteoporoza, metastaze osoase, leucemie cu hiperplazie medulara in epifizele unor oase lungi, prin solicitari la nivelul membrelor inferioare la pacienti cu osteodistrofie renala sau osteomalacie, boala )aget, in alimentatia totala parenterala prelungita. 6armacoterapia alopata 9omple itatea mecanismelor durerii impune tratamente variate, care sa se adreseze etapelor de producere, transmisie, modulare si control si in acelasi timp sa poata fi individualizate in functie de pacient. $ratamentul alopat cuprinde mai multe grupe de medicamente sau modalitati de tratament, cum ar fi tratamentul prin blocuri, prin stimulare electrica, termoterapie, balneoterapie etc. 7ubstantele analgezice, antipiretice si antiinflamatorii nesteroidiene sunt reprezentate de familii chimice de medicamente, si anume/ - salicilatii "acid acetilsalicilic, salicilat de sodiu(I - )-aminofenolul "fenacetina, paracetamolul, aminofenazona, noramidopirina metan sulfanat de sodiu, fenilbutazona si o ifenilbutazona(I - derivati pirazolidinici "indometacina, tolmetina(I - acizi arilalifatici "ibuprofen, Fetoprofen, fenoprofen, diclofenac (I - fenamati "acidul flufenamic(I - o icami "piro icamul(. 6armacoterapia homeopata >omeopatia este o alta metoda de tratare, care urmareste in primul rand individualizarea tratamentului in functie de pacient. ;a functioneaza pe principiul similitudinii, pe cand alopatia foloseste principiul contrariilor sau al derivatiei. 9ele 6 metode de tratament pot convietui in armonie, medicul avand totala libertate de a alege intre cele doua, dupa impre*urarile si indicatiile fiecarui caz. >omeopatia nu recunoaste remedii specifice unei boli sau unui tip de durere, ci un numar de remedii specific adaptate diverselor e presii individuale ale acestora.
6%

Eedicamentele homeopate nu reprezinta numai substante curative, ci si modele de stari morbide. >omeopatia este o metoda de tratare a bolnavilor si nu a bolilor, cu doze infinitezimale, care in doze mari ar provoca la individul sanatos un tablou patologic asemanator sau identic aceluia al bolnavului. Eodalitatea de preparare a remediului "medicamentului( homeopat, prin dinamizari succesive ii confera calitati comple e, facandu-l capabil de actiune e citatorie, inhibitorie sau de modulare, in functie de caz, actionand la concentratii diferite la nivel fizic sau fizic si psihic. )oate fi considerat in anumite situatii un medicament ideal cu actiune la diferite niveluri, fara efecte secundare. 4dministrarea incorecta a remediilor poate determina insa agravari severe si de lunga durata sau patogenezii, al caror tratament in continuare presupune de fiecare data reevaluari ale noilor stari ale bolnavului. >omeopatia este in acord cu tendinta momentului, cautandu-se mai mult decat oricand metode de tratament neagresive, simple si usor de administrat. Grecventa si dominanta atat de mari in patologie a simptomului "durere" a impus aparitia unei noi specialitati - algeziologia. )regatirea de algolog este comple a, implicand cunostinte de fiziologie, fiziopatologie, farmacologie, neurologie, anestezie etc. ,a noi in tara, e ista o preocupare deosebita in acest sens, in cadrul centrelor de terapie a durerii de la 2ucuresti si 0asi. 2lectroterapia de tip analgetic - aplicaii practice 7timularea analgetic reprezint un domeniu al electroterapiei, n care se urmrete controlul i modularea durerii, prin utilizarea anumitor forme de curent/ curentul galvanic, anumii cureni de *oas frecven, sau curenii de medie frecven modulai n *oas frecven, n formule analgetice. ;fectele generale pe care le produc aceti cureni, i pe care se bazeaz electroanalgezia obinut, sunt/ - efectul hiperemiant, vasodilatator, care rupe veriga fiziopatologic a ischemiei n geneza durerii, efectul de acoperire ",ullies(, care se bazeaz, la r+ndul su, pe / blocarea aferentaiei algice i a receptorilor, modificri fizice n transmisia informaiei "impulsurilor( algice pe cile nervoase. !urentul galvanic acioneaz pn+n mai multe mecanisme, dezvolt,nd efectul analgetic: aciunea asupra fi"relor nervoase senzitive: dezvolt aciune analgetic prevalent la polul (- datorit faptului c la trecerea curentului galvanic la polul (. crete pragul sensi"ilitii tactile i dureroase i se modific e)cita"ilitatea neuromuscular, apr,nd electrotonusul/ - la polul (. datorit anelectrotonusului, mem"ranele celulare sunt (iperpolarizate i scade e)cita"ilitatea, rezult,nd efectul antialgic.
66

;fectul analgetic al curentului galvanic, aprut prin aciunea asupra fibrelor senzitive, este determinat de/ modificrile ionice ce apar ntre electrozi, - aciunea asupra 7A9 "sistemului nervos central( pe care curentul galvanic o determin la trecerea sa, aciunea asupra sistemului circulator- local, regional i la distanI
-

aciunea asupra 7A9, dovedit i de scderea refle elor osteotendinoase la aplicaiile descendente de curent galvanicI scderea tonusului 7A9 a fost dovedit de Ooeppen pentru aplicaiile descendente de curent galvanic, inclusiv sub form de bi galvaniceI aciunea asupra fibrelor vegetative vasomotorii se e prim prin efectul hiperemizant, de actvare a circulaiei prin vasodilataie reactiv care determin eritem cutanat i creterea temperaturii localeI se constat c efectul este mai puternic la polul negativ, are o remananen de c+teva ore i se produce /

la nivelul vaselor superficiale cutanate - cretere cu ?..Y a circulaiei cutanate, - dar i la nivelul vaselor profunde, musculare - cretere cu '..Y a circulaiei musculareI - activarea circulaiei loco-regionale determin i efecte biotrofice favorabile, cresc+nd nutriia tisular i accentu+nd rezorbia e sudatelor i edemelorI aciunea asupra sistemului neurovegetativ, pe care curentul galvanic o dezvolt la trecerea sa, este inconstant i puternic dependent de reacia individual a fiecrui subiect, controlat, n principal, la nivelul gulerului lui 7cerbacI depinde de predominana tonusului simpatic sau parasimpatic, de locul de aplicaie i de polaritateI la toate aciunile de mai sus, se adaug influena propriu-zis a curentului galvanic asupra sistemului circulator. n concluzie, efectul analgetic dezvoltat de curentul galvanic este indus prin / scderea e citabilitii nervoase la polul "P(, resorbia metaboliilor din procesele inflamatorii, reglarea tulburrilor de e citabilitate ale 7A9, reglarea neurovegetativ, efectul vasodilatator prin hipermie activ, superficial i profund.

Cureni de =oas frecven cu efect analgetic (.$ !. Curenii diadinamici

6'

9urenii diadinamici sunt cureni cu impulsuri de *oas frecven, impulsurile reprezent+nd semiundele pozitive ale unui curent alternativ sinusoidal. 4stfel, din curentul alternativ de reea, care are frecvena de ?.>z "deci ?. cicliQsecund, adic ?. semiunde"P( i ?. semiunde"-( n unitatea de timp(, prin redresare se obin mai multe forme de curent. 9urenii diadinamici au fost obinui pentru prima dat de )ierre 2ernard n anii Z'., pe baza curentului alternativ de reea redresat. ; ist cinci forme de baz/ [ simple / 0 monofazatul fi "EG(/ \ curent pulsatil care se obine prin redresarea simpl a curentului alternativ "trecut printr-o diod simpl(, adic din curentul alternativ se pstreaz doar semiundele "P(, semiundele "-( dispr+nd i fiind nlocuite cu pauze egale cu impulsurileI frecvena este de ?.>z, curentul este pozitiv, unidirecional, dezvolt o senzaie de vibraie, de compresie, are un efect analgetic mai mic dec+t !G, care se instaleaz mai lent dar dureaz mai multI n schimb, are un efect dinamogen mai important, e primat printr-o stimulare motorie lent, nedureroasI J difazatul fi "!G( \ curent pulsatil obinut prin dubl redresare "prin trecerea curentului sinusoidal de la reea prin dubl diod(I trec at+t semiundele "P( c+t i semiundele "-( care sunt rsturnate, devin i ele "P(, n acest fel frecvena impulsurilor va fi de dou ori frecvena ciclurilor din curentul de bazI n aceste condiii, impulsurile se succed fr pauz, cu frecven de %.. >z, se obine un curent unidirecional, pozitivIse constat c acest curent scade rapid rezistena cutanat, i prin aceasta, scade sensibilitatea cutanatI prin creterea intensitii de c+teva ori, se poate a*unge la contracie tetanic, dar nedureroasI > ritmic sincopat "#7( - reprezint o form de EG modulat/ alternan de EG o secund i o secund pauz, apoi ciclul se reiaI cel mai important efect obinut este efectul electrodinamicI > perioada scurt ")7( - reprezint o alternan EG i !G, c+te o secund fiecare, i ciclul se reia c+t dureaz timpul de aplicaieI efectul acestei forme este predominant dinamogen, put+nd fi aplicat pe durate scurte n cazul hipotoniilorI
6:

duratele scurte permit ca efectele s fie cele dorite, nu apar efecte negativeI se constat c aceast form stimuleaz i contracia musculaturii netede, oricum fiind contraindicat n toate suferinele de tip spastic, la nivel abdominalI > perioada lung "),( - apare ca un tip de stimuli combinai/ n succesiune, e ist o alternan de %. sec EG, apoi ? sec !G printre care se interfera sinusoide cu amplitudinea n cretere sinusoidal de la . spre ma im, i apoi cu o descretere de la ma im la ., pantele sinusoidale de cretere i descretere fiind simetriceI efectul obinut este un efect dinamogen mai puin intens, dar i un efect de stimulare a musculaturii netede. $ermenul de "!inamic", din structura denumirii acestui tip de cureni, provine de la micarea unidirecional a ionilor, sub aciunea curentului/ avem de-a face doar cu impulsuri (>$. $ermenul de "!ia" definete efecte contrare pe care le putem obine cu aceste forme de curent/ pe de o parte pot avea capacitatea de inhibare sau adaptare la stimuli, deci pot determina scderea sensibilitii "efect analgetic(, pe de alta parte au capacitatea de e citare, de facilitare a contraciei, deci efect dinamogen. ;fectele sunt influenate de frecvena, de intensitatea i de durata stimulilor, precum i de proprietile organelor strbtute, sau de modificrile patologice locale aprute/ V n funcie de frecven / - la o frecven de ?.>z "EG P toate derivatele lor( apare efect predominant dinamogen, e citatorI - la o frecven de %.. >z prevaleaz efectul inhibitor, predominant antialgic"!G i derivatele sale(I V n funcie de intensitate / la intensitate mic prevaleaz efectul inhibitorI 0a intensitate mare prevaleaz efectul dinamogen I Gormele fundamentale ale cureniilor diadinamici i proprietile lor
-

!ifazatfi "!G(/ - reprezint forma cea mai analgetic de curent diadinamicI este un curent pulsatil, obinut din curentul sinusoidal de reea prin trecerea prin dubl diod, se obine un decala* de 12 de und "perioad(, se rstoarn i semiundele "-( care devin "P(, se obine un curent unidirecional - toate semiundele sunt "P(, fr pauzeI - frecvena impulsurilor = %.. >zI efect imediat / se nregistreaz scderea rapid a rezistenei cutanate, deci scade sensibilitatea, predominat cutanat, i deci pragul sensibilitii la durere creteI datorit faptului c, ntr-un interval relativ scurt de timp, se instaleaz acomodarea, este nevoie ca, n cursul aplicaiei, intensitatea s creasc de c+teva oriI
6?

- efectul fundamental este cel analgetic, prin creterea pragului sensibilitii la durereI - dac intensitatea a*unge s creasc suficient de mult se poate induce contracie de tip tetanic, nedureroas, care ns risc s epuizeze muchiulI - de regul, durata de aplicaie nu trebuie s depeasc dou minute, rnai ales dac !G este aplicat ca form de inducere a altor tipuri de proceduri de electroterapie, inclusiv a altor forme de curent diadinamicI - de obicei, curentul diadinamic sub form difazat se aplic n durerile de tip spastic, inclusiv lombar, n cazul herniilor de discI - se consider c !G are capacitatea de a crete circulaia arterial prin inhibiia simpatic, fiind deci indicat n toate condiiile patologice care presupun hipertonie simpatic. monofazat fi "EG(/ - reprezint o form de curent pulsatil, obinut prin simpla redresare "trecerea printr-o diod simpl(I - reprezint un curent unidirecional, pozitiv, cu pauze egale cu impulsurile, reprezentate de semiundele "P(I - frevena ciclurilor este, n medie, de ?. >z "'.-?.>z(I - efect prevalent al acestei forme, este efectul dinamogenI - aceast form de curent d senzaia de vibraie, de efect compresivI - e ist i un efect analgetic, mai puin intens, care se instaleaz mai lent, dar care dureaz mai multI - aceast form de curent diadinamic este indicat n stimularea contraciei motorii, c+nd vrem s realizm aceast stimulare lent, fr durere. #itmic sincopat "#7(/ reprezint o form compus, obinut dintr-un EG modulat n timpI efectul predominant este de electrostimulare "electrodiamic(. )erioad scurt ")7(/ - este o form special de curent diadinamic, obinut prin alternana de EG i !G, c+te o secund fiecare, pe tot parcursul aplicaieiI efectul obinut este dinamogen, e citator, tonicizantI acioneaz ca un masa* profund, mai intensI - durata efectului este mai scurt, nu apar efecte negative de tip algic sau contractur prea intens, dac aplicaiile sunt scurteI - stimularea contraciei musculare este foarte indicat, inclusiv la musculatura neted, n aplicaii pe punctele refle e pentru hipotonia diverselor viscere, tulburri de dinamic i perete a viscerelor cavitareI - efectul e citator, tonizant se e prim i ca masa* profund, mai intensI - componenta vasoconstrictoare "EG( determin un efect resorbtiv rapid/ datorit acestui
6B

efect, )7 este indicat n tratamentul sufuziunilor, hematoamelor posttraumatice, a edemelor sau a tulburrilor trofice aprute pe fondul stazei perifericeI - contraindicaiile )7 / spasme abdominale de orice tip. )erioad lung "),(/ - rezult prin apariia unei forme speciale de impulsuri "vezi anterior(I acest ciclu de unde speciale dureaz %6-%B secunde "se continu i se repet pe un interval de %. secunde(I - efectul obinut este efectul dinamogen, dar mai sczut dec+t n cazul )7 sau EGI - are i un efect inhibitor semnificativ - este vorba despre un efect analgetic miorela ant evident persistent, asociat unui efect anticongestiv semnificativ, dar i un efect important de stimulare a musculaturii netede. !e regul curenii diadinamici nu se aplic pornind de la . "linia izoelectric( ci "pe pat galvanic" "principalele tipuri de aparate care produc curenii diadinamici au aceast capacitate, de producere a bazei, pe care se suprapun toate formele de cureni diadinamici(. )atul galvanic reprezint cca.%.-6.Y. din amplitudinea ma im a impulsului curentului diadinamic. )rincipalele tipuri de aplicaii ale curenilor diadinamic, din punct de vedere practic, sunt/ aplicaiile pe puncte circumscrise - se utilizeaz electrozi mici, rotunzi, de mrime egal "gemelari(/ polulQelectrodul "-( se aeaz pe locul dureros, iar electrodul "P( la 6-' cm distan de primulI - aplicaiile transversale, sau transregionale, n care electrozii sunt laterolaterali, paraleliI - longitudinale - de regul cu electrodul "P( mai mare, pro imal, iar electrodul "-( distalI aplicaii gangliotrope, la nivelul ganglionilor vegetativi - se utilizeaz electrozi mici, rotunzi, electrodul "-( pe zona ganglionar, iar electrodul "P( la 6-' cm distan. 0n aplicarea curenilor diadinamici, se ine cont de urmtoarele observaii / cel puin la nceput, curenii diadinamici se aplic pe un pat galvanic, reglat sub pragul de curent continuu "deci fr s produc senzaia de curent(, corespunz+nd unei intensiti cuprinse ntre %-' m4I edinele sunt scurte, pentru a evita acomodarea, durata aplicaiilor este cuprins ntre :- minute, iar durata curelor cu depete B-%. edine pe serieI duratele mai lungi determin scderea efectului antialgic. 0C.'.-.'.'.9ureni de *oas frecven cu efect analgetic "00( - 9urenii $rabert #eprezint acea form de cureni de *oas frecven cu impulsuri dreptughiulare. cu efect predominant anal]etic si hiperemiant. ;lectrodul
63

activ este electrodul "-(, care se aplic, de regul, pe locul dureros, n vreme ce electrodul "P( se aplic pro imal la cea. '-? cm. 4plicaia atinge efectul analgetic estimat dac, la nceput, intensitatea stimulului este sub pragul e citomotor, p+n la momentul atingerii acomodrii, pentru ca apoi, s creasc uor. - 9urenii stohastici 9urenii stohastici sunt cureni cu stimuli aperiodici, neregulai, care au capacitatea de a diminua reaciile de adaptare, i astfel, de a crete i menine, pe perioade mai lungi de timp, efectul analgetic/ e constat tendina de cretere a pragului la durere. 9ele mai eficace s-au dovedit impulsurile stohastice cu frecvena cuprins ntre ?-'. >z - 7timularea nervoas electric transcutan "$;A7( 0ceast form de electroanalge'ie ((i ulterior derivatele ei$ a fost definit si introdus Tn practica terapeutic iniial de -heal? nc din anii !"@A-!"@B. 2ste vor)a de cureni de =oas frecven cu impulsuri dreptunghiulare emise de aparate mici, cu ! sau B canale de ie(ire deci )eneficiind de ! sau B circuite putCndu-se aplica B sau D electro'i pe suprafaa de tratat. 6recvena impulsurilor varia' ntre !E-EAA H' durata impulsului varia' ntre EA-EAA usec (= se utili'ea' electro'i-plac. .ntensitatea stimulilor se do'ea' n funcie de toleranta fiecrui su)iect la nivelul la care se o)ine vi)raie de tip furnictur oricum la limita toleranei. 0cest tip de aplicaie reali'ea' stimularea selectiv a fi)relor 0a groase mielini'ate -. prin care impulsurile electrice a=ung rapid la interneuronii din coarnele posterioare medulare pe care i activea' (i astfel vor "nchide" poarta pentru stimulii algici. care circulCnd pe cile de tip C nemielini'ate a=ung la interneuroni tardiv gsindu-i inhi)ai de trecerea stimulilor anteriori.
-

7e lCng aceste metode considerate clasice de electroanalge'ie. s-au de'voltat si metode noi< electrostimularea nervilor periferici cu electro'i implantai (percutani$ utili'ai pentru "controlul" durerii (metod introdus de Fall si -weet nc din anii !"GE!"G@$H electrostimularea cordoanelor posterioare medulare pentru "controlul" strilor dureroase cronice prin electro'i implantai n dura mater prin stimulare antidromic (-healv si +artimer. !"G@$< electroacupunctura (introdus dup !"@A$. prin stimularea electric selectiv a fi)relor 0-rapid conductoare care produc "nchiderea" porii pentru fi)rele pentru durere< aceast metod nu utili'ea' ace ci electro'i ascuii (cu vCrf de !B mm$ electro'i punctiformi care se aplic pe punctele de acupunctura< parametri
6-

aplicai sunt< frecvena stimulilor ntre !-EA H'. durata impulsului ntre BAEA msec intensitatea stimulului nu tre)uie s dep(easc sen'aia de furnictur u(oar durata aplicaiei variind de la 'eci de secunde la minuteH n cadrul aceleia(i (edine nu se permit aplicaii pe mai mult de G-# puncte. 0C.'.-.'.:.7timularea analgetic prin curent galvanic, cureni de *oas frecven sau cureni de medie frecven modulai n *oas frecven - e plicarea efectelor 9urenii de *oas frecven i-au dovedit e perimental, i ulterior prin folosirea curent, efectul analgetic, dar mecanismele acestui efect nu s-au putut e plica conplet nici p+n astzi. !in punct de vedere cronologic, au e istat mai multe etape de cercetare a efectului analgetic al electroterapiei, acestor etape corespunz+ndu-le diferite teorii care au ncercat s e plice efectul. n prima etap, pentru a e plica aciunea analgetic a curenilor de *oas frecven s-au emis mai multe teorii, unele dintre ele incomplete, nesatisfctoare n e plicarea tuturor aspectelor practice aprute/ - teoria efectelor locale de decongestionare a zonelor tratateI - teoria "nlocuirii senzaiei de durere cu alt senzaie" "vibraie, parestezie, .a., indus de e citaii tip "faradovibratorii" locale(I - acreditarea ipotezelor "refle e" prin care curentul de *oas frecven ar dezvolta o aciune hiperemizant, cu producere de substane vasoactive " histamina, acetilcolina ( care au capacitatea de a aciona la distan, aceste fenomene fiind foarte asemntore cu fenomenele dezvoltate de masa*ul refle I - analgezia refle la distan, dezvoltat prin arcurile refle e scurte, n cadrul aceluiai segment medular pe care aceti cureni l activeaz I - analgezia refle prin intermediul centrilor vegetativi supramedulari "hipotalamus, scoara cerebral(, pe care curenii de *oas frecven reuesc s le activeze, prin refle e supramedulare. Ln alt moment n aprofundarea teoriilor neurofiziologice de e plicare a efectului analgetic al procedurilor de electroterapie n general, i al procedurilor de *oas frecven n special, a fost dezvoltarea teoriei privind efectul de acoperire - descris de ,L,,0;7 -. 0n cadrul acestei teorii, intervenia altor e citani "electrici, mecanici, termici, etc( se e prim la nivelul cilor de transmitere a impulsurilor, mai ales a cilor groase mielinizate, rapid-conductoare de impuls nervos, transmiterea stimulilor dureroi put+nd fi astfel nt+rziat, sau uneori, blocat. !e regul, este vorba de o inhibiie a percepiei dureroase, prin e citarea altor ci, rezult+nd creterea pragului sensibilitii la durere n zona aferent. ,ipsurile ipotezelor/
6&

nu se pot e plica efectele analgetice prin e citarea fibrelor nervoase rapid conductoare de tip 4a "intensitatea la care se aplic aceti stimuli ar trebui s declaneze senzaia algic(I - curenii cu caracter analgetic - cu frecvenele cele mai analgetice "tip cureni diadinamici, cureni $rbert(, nu pot aciona direct pe fibrele lent conductoare pentru c senzaia algic merge de regul pe ci foarte subiri care nu rspund niciodat la frecvene relativ mari ale curenilor analgetici de tip diadinamicQ$rbert. 9ercetrile ultimilor zeci de ani au adus unele corecii privind interpretarea datelor clinice/ - transmiterea sinaptic, la nivelul releului medular, este influenat pentru stimulii algici i poate fi modulat prin influ uri de la periferie "inclusiv impulsuri terapeutice( dar i prin influ uri de la nivelul formaiunilor nervoase superioareI - n aceast concepie, durerea ar putea fi, mai mult consecina pierderii capacitii inhibitorii, dec+t consecina stimulrii propriu-zise I - activitatea fibrelor de tip 4a blocheaz la nivel medular transmisia impulsurilor nociceptive vehiculate pe fibrele 4? i 9, i funcioneaz astfel teoria controlului de poart, bazat pe fenomenul de inhibiie presinaptic, produs la nivelul cornului posterior medular. n timp teoria a fost completat i corectat de mai muli autori i s-a postulat intervenia suplimentar a unor mecanisme inhibitorii ale eta*elor supraspinoase / - trunchi, - substana cenuie mezencefalic, - scoara cerebral "7chmidt, Aathan, @all, .a.(. 4ceste mecanisme se e ercit descendent, la nivelul releului medular, fiind activate de impulsurile electrice, i complet+nd controlul de poart. 4ceste mecanisme se numesc E;94A07E; 9;A$#0GLN; !; 0A>020^0; a transmisei i percepiei durerii, fiind confirmate de analgeziile prin stimulare electric a structurilor nervoase centrale supraspinale "5liveiras i colab., Ea8er i ,iebesFind .a.(, i fiind considerate similare aciunii opiaceelor, datorit producerii i eliberrii substanelor de tip enFefaline sau endorfine, substane opioid-liFe de tip polipeptide endogene care blocheaz transmiterea informaiei nociceptive prin mduv ">ughes( .
-

2ibliografie selectiv %. 0rseni C., 4prescu .. < !urereaD, ;d. !idactic i )edagogic, 2ucureti, %&-6I 6. /aciu C. < 4paratul locomotorD, ;d. Eedical, 2ucureti, %&-%I '. /aciu C. < Oinetoterapia pre- i postoperatorieD, ;d. 7port - $urism, 2ucureti, %&-'. :. Cristea .. < $erapia dureriiD, ;d. Eedical, 2ucureti, %&&BI
'.

Hos;ins +ichael T. < )ain < 0nternational perspectives in )h8sical $herap8D, 9hurchill < ,ivingstone, ;dinburgh, %&-?I B. Iisner C. Col)? 3.0. J $herapeutic ; erciseI Goundations and $echni]ueD, ediia a-6a, G.4. !avis, )hiladelphia, L74, %&&.. 3. Iiss .. J GizioFinetoterapia i recuperarea medicalD, ;d. Eedical, 2ucureti, 6..6. -. Iott;e 6.K. < Orusen_s >andbooF of )h8sical Eedicine and #ehabilitationD, 7aunders, )hiladelphia, %&&.. &. +iclu( L. < 7istem nervos n diagrameD, ;d. Eedical, 2ucureti, %&3-I %.. +ungiu 4. < $ratat de algeziologieD, ;d. )olirom, 0ai, 6..6I %%. 9etter 6. < Aervous 78stemD, 9024 9ollection of Eedical 0llustrations, ;d a --a, 7.L.4., %&B-I %6. 7apilian L.. < 4natomia omuluiD, ;d. 2ic 4ll, 2ucureti, 6..% %'. -iden;o 2.3. Eedicina fizic n recuperarea medical, ;d. Lniversitar 9arol !avila, 2ucureti, 6..?.
?.

'%

64 a pacientului cu durere cronic ALE;/ ```````````````````` 4!#;74/ ``````````````````````` $;,/` ````````````````````````````` 59L)4^0;/. ````````````````````` E;!09L, 94#; $#0E0$; /`````````` ;!L94^0;/
1.

!4$4/ ------C#7$4/ ---!4$4 A4W$;#00/ 7$4$L7 E4#0$4,/ A0C;, !;

4pariia durerii "!ata specific/ dac accident,

descriei.( 2. 9hirurgie antalgic "listai mai e act Q niciuna( 7rocedura ,ata Chirurg

'. ,ocalizai durerea/ 0ndicai pe diagram urmtoarele / a. ntreaga arie dureroas (&&&&&$ b. 9al mai dureros punct "a( c. 4moreal "ooooo( d. bone cu furnicturi " (

:. !urerea migreaz c "daQnu( !ac da, descriei. ``````````````````````````````````````` ?. 7cara durerii/ . %-6 '-: ?-B 3-& %. Gr durere Einim Loar Eoderat 7ever
'6

nnebunitoare 0nsuportabil Golosind aceast scal, ]uantificai durerea/ 4cum 9el mai bun moment ``````9el mai dureros episod `````````````````` B. 4. ,istai toate medicamentele pe care le luai acum "prescrise sau nu(. 9ume Cantitate 6recven 2. 9onsumai alcool ca s v scad durereac 2ei de durerec "daQnu( !escriei tipul de alcool , cantitatea i frecvena/ 3. 4. ncercuii toate terapiile fizicale iQsau ocupaionale pe care le-ai ncercat pentru uurarea durerii/ $ermoterapie 9rioterapie )arafin ,aser ; erciii . Easa* Gluidoterapie $;A7 Lltrasunete !u subacval Aeuroprobe 2iofeedbacF 4lte proceduri`````````````````````````````````````````` 2. )lasai un d l+ng procedurile care au redus cel mai mult durerea. -. Earc+nd cu "d( creterile , i cu ".( scderile, indicai efectul asupra durerii, al urmtoarelor/ mers` somnul ` ` `activiti se uale alcool ````````aezat ` ` `oboseal ` ` `aplecare trunchi medicaie ````````ortostatism ` ` `tensiune ` ` `munc efort defecare ````````clinostatism ` ` `e erciii ` ` `house cleaning` ridicare obiecte &. )e o perioad de 6: ore, indicai durata petrecut / cu durere I n clinostatism din cauza durerii. n clinostatism din alte cause I dormind. %.. ncercuii numerele indic+nd limitri antalgice ale micrii / 0ctivitate Eers 4lergare 9ormal % % :(or limitat 6 6
''

+oderat limitat ' '

-ever limitat : :

4plecare #idicare greuti Wez+nd Lrcere scri 5dihn 4ctiviti se uale 7ervici

% % % % % % %

6 6 6 6 6 6 6

' ' ' ' ' ' '

: : : : : : :

%%. 9+nd nu avei durere, ce v-ar face plcere s putei facec %6. !e c+nd nu mai suntei anga*atc "data( %'. )rimii compensaie de accident de muncc "daQnu( %:. 7untei implicat ntr-un process din cauza acestei dureric "daQnu( !escriei/ %?.

':

'?