Limfoamele maligne Sunt proliferari clonale ale celulelor ce intra in alcatuirea organelor limfoide, cel mai adesea afectat

fiind ganglionul, astfel incat cele mai frecvente manifestari clinice sunt adenopatiile. Asa numitul debut cu adenopatii este debutul clasic, nodal. Tot unui grup ganglionar este asimilata si splina; inelul Waldayer nu e considerat astfel insa, afectarea sa, ca de altfel a oricaror alte organe si tesuturi in afara ganglionului, e caracteristica limfoamelor extra ganglionare, cu diverse locali!ari" debutul #$L e cel mai frecvent, apoi digestiv % limfoame &ALT', pielea % limfoamele cutanate', S() % infiltrarea leptomeningelor', ficat, os, retro ocular si ocular, etc* +oar 1/3 din limfoame debuteaza extranodal , si, de a lungul evolutiei lor, limfoamele, c,iar si cele cu debut clasic nodal, se pot complica cu determinari extranodale, mergand pana la patologie de organ. )lasificare dupa debut" a' +ebut nodal -./ b' +ebut extranodal 0./ )lasificare dupa criterii ,istologice, imunologice, evolutive si de raspuns la tratament" limfoame 1odg2in. non 1odg2in; %ca frecventa de aparitie, limfoamele non 1odg2in sunt de / 3 x mai comune' Particularitati: diagnosticul e unul histopatologic, deci necesita o biopsie de tesut, ce presupune un act c,irurgical, urmat de un examen morfologic si de imuno,istoc,imie % obligatoriu'; taboul ,ematologic poate pre!enta modificari, dar nu e intotdeauna diagnostic, ,emograma putand fi normala; exista un sistem de stadiali!are ce se aplica limfoamelor, Ann Arbor ( Cotswolds): Stadiul I" afectare 0 singur grup ganglionar sau o singura determinare extranodala %45'; Stadiul II" - sau mai multe grupe ganglionare afectate, de aceeasi parte a diafragmului, sau 0 determinare extralimfatica 60.mm grupe ganglionare prinse de aceeasi parte a diafragmului %445'; Stadiul III" boala trece de diafragm, afectand grupe ganglionare de parti diferite, splina % asimilata unei statii ganglionare subdiafragmatice' si.sau determinari extralimfatice; Stadiul IV" afectare sistemica, cu depasirea statiilor ganglionare, astfel incat exista o afectare difu!a a unuia. mai multor organe extralimfatice % de regula diseminare sangvina'; Aceasta stadiali!are e completata prin pre!enta simptomatologiei generale, astfel incat se adauga un A daca pacientul e complet asimptomatic sau B daca pre!inta fie scadere ponderala 7 089 din : in ; luni, fie febra recurenta 7/<=, fie transpiratii profu!e nocturne; in plus, exista o completare in functie de existenta sau nu a unei mase tumorale importante ( bulky tumor) ce se exprima fie ca masa ganglionara periferica cu diametrul7 08 cm, fie ca masa mediastinala 7 de 0./ din diametrul transvers al toracelui; >iind o tumora a tesutului limfatic, exista mai multe forme de diseminare specifice " limfogena, locala % agresivitatea locala' si sanguina % caracteristica stadiului 4?' din punct de vedere al tratamentului, limfoamele sunt tumori ce raspund foarte bine la chimioterapie, beneficiind atat de ea cat si de radioterapie ca tratament cu rol accesoriu, si de c,irurgie, insa cu importanta mai mica decat in alte tumori. +e ba!a si cu vi!a sistemica este insa c,imioterapia. @#ALA 1#+:A4( 5pidemiologie" tumora relativ rara, cca 09 din totalul neopla!iilor, incidenta in crestere usoara, insa mortalitate in scadere; afectea!a maxim varsta a 444a si decada / de viata, ca si T5; raport b.f in favoarea b, ca toate tumorile ,ematologice. +in punct de vedere al asocierilor epidemiologice, s a documentat o asociere clara cu virusul 5pstein @arr %/x', existand

exprimate proteinele latentei de la nivelul 5@? pe celula $eed Sternberg, ca si fragmente de genom viral. )linic" debutul este nodal in BC9 ca!uri, C89 debutand cu adenopatii superficiale laterocervicale, supraclaviculare si axilare, in timp ce /89 din pacientii cu debut nodal au adenopatii profunde la momentul diagnosticului, mediastinale sau abdominale. La debut adenopatiile sunt cel mai adesea localizate sau multiple, extrem de rar sunt afectate toate grupele ganglionare. C89 din ca!uri debutea!a supradiafragmatic. :anglionii au de regula consistenta dura, cu tendinta la confluare si blocuri, in mod absolut caracteristic dor la ingestia de alcool, si in /89 din ca!uri pot asocia simptomatologie din grupa @, in rest ne existand semne generale clare, ci un grad variabil de subfebra, o curba febrila % febra ondulanta' sau semne de impregnare neopla!ica. +aca debutul se face cu adenopatii profunde, simptomatologia e dictata de locali!are" tuse, Dung,i, dispnee, sindrom ?)S, pleure!ie sau sindrom de compresiune pentru adenopatiile mediastinale, si dureri abdominale cronice, ascita, simptome digestive si mult mai rar complicatii de tipul oclu!ie, perforatii, ,emoragii digestive in ca! de adenopatie abdominala. Splina poate fi afectata, dar debutul cu splenomegalie i!olata este rarisim si splina nu e niciodata una tumorala. >oarte putine ca!uri debutea!a extranodal, de regula prin tumori in plaman, ficat, seroase sau S(); aceasta forma cu debut extranodal e caracteristica asocierii cu !". )omplicatiile pot fi dramatice, boala putand debuta catodata printr o complicatie sau ele putand sa apara in recaderi sau in formele ce nu raspund la tratament. )omplicatiile pot fi infiltrative, prin mase tumorale ce dau ero!iuni.compresii; imune prin alterarea profunda a imunitatii celulare, pacientii de!voltand frecvent T@), infectii fungice, virale tip ,erpes !oster, sau pe acest fundal pot face fenomene autoimune de tipul anemiei ,emolitice )oombs 6 sau trombocitopenie autoimuna; ale tratamentului. )ele mai grave sunt complicatiile renale % ,iperuricemie, 4$, sindrom nefrotic' si cele neurologice % pare!e.parali!ii. ero!iuni de corpi vertebrali, sindrom de sectiune medulara'. +iagnosticul" se concentrea!a pe evidentierea a - elemente" celula #eed$ %ternberg si un infiltrat celular reacti& %cu fibroblasti, eo!inofile, ,istiocite, limfocite si plasmocite'. )elula $S e o celula mare, giganta, cu nucleu bilobat, in oc,i de bufnita, ce provine dintr un limfocit @ modificat al centrului germinativ si are capacitate secretorie, producand cito2ine cu roluri autocrine, cu roluri in imunitatea celulara sau proinflamatorii. +in punct de vedere fenotipic, ea asocia!a CD30+ cu CD15+ si negativitatea mar2erilor liniei @ %)+-8'. )elula e mar2erul limfomului 1odg2in clasic, insa exista o varietate de 1odg2in atipic in care celulele $S sunt extrem de slab repre!entate, locul lor fiind luat de celule sternbergoide, popcorn li2e, tot limfocite @ modificate dar care exprima alti mar2eri fenotipici, CD30- si CD15- si CD20+. Aceasta forma de limfom 1odg2in nodular cu predominanta limfocitara %(LE1L' e mai aproape de limfoamele @ de malignitate mica, fiind o forma borderline %limfocitele din infiltratul inflamator sunt T cu )+36 si )+FC6, nu se aocia!a cu infectia 5@? si raspunde bine la curele tip )1#E, ale limfoamelor non 1odg2iniene'. Limfoamele 1odg2in clasice se clasifica, din punct de vedere al tipului ,istologic, in 3 entitati" - LH u s lero!a nodulara cel mai frecvent, ,istologic" ben!i de fibro!a, infiltrat celular cu crestere nodulara, apare la femei tinere cu masa mediastina, prognostic bun; - LH u elularitate "i#ta mai rar, ,istologic" infiltrat celular mixt cu limfocite, plasmocite, eo!inofile, ,istiocite, celule $S, prognostic intermediar; - LH u depletie li"$o itara ,istologic infiltratul are celularitate sca!uta, cu limfocite putine, cu necro!a si fibro!a si celule $S modificate sarcomatos, apare in general la varstnic, in forma cu mase abdominale, prognostic re!ervat; - LH bogat li"$o itar ,istologic pre!inta celule $S cu constelatie fenotipica clasica, insa rare, cu infiltrat limfoid, apare la tineri, cu adenopatii cervicale si axilare, fara semne @, cu tumori in fa!a locala, raspunde foarte bine la tratament; +iagnostic de laborator"

HL% poate fi modificata astfel" leucocito!a cu deviere la stanga, limfopenie, neutrofilie, eo!inofilie, monocito!a, 6. trombocito!a, 6. anemie %normocroma normocitara, ,ipocroma microcitara sau ,emolitica'. 5xista rare ca!uri cu pancitopenie. Bio &i"ia: sindrom inflamator % E)$ G, fibrinogenG, alfa - globulinele G, 6. rulouri eritrocitare ca expresie a ?S1 G'; 6. L+1 G, 6. acid uric G, 6. fosfata!a alcalina serica G. Stadiali!area" este esentiala, deoarece fiind o boala cu diseminare limfogena, determinarile sunt paralele cu evolutia, si in functie de stadiu se stabileste o conduita terapeutica. Stadiali!area presupune examen clinic, paraclinic, ,ematologic si imagistic. 5 obligatoriu )T alaturi de examenele bioptice %biopsia osoasa medulara H @#& e obligatorie', si, daca exista suspiciunea unei determinari ,epatice sau osoase, biopsie din aceste organe. In rol important il are E5T )T, pentru evaluarea re!ultatului terapiei si a focarelor active restante. Serologia 14? e obligatorie, alaturi de evaluarea statusului de purtator de virusuri ,epatitice. S au stabilit grupe de ris , ec,ivalente grupelor de tratament" stadiu precoce cu prognostic favorabil, stadiu precoce cu prognostic nefavorabil si stadiu avansat de boala. 'arly stage fa&orabil" stadiu 4 sau 44 cu J / determinari nodale, JF8 ani, fara masa tumorala mediastinala, cu ?S1J F8 mm., % adica fara sindrom inflamator', fara simptomatologie @ SAI ?S1J /8 mm., dar cu simptome @; 'arly stage nefa&orabil" stadiul 44 cu 73 determinari nodale sau 7F8 ani, masa mediastinala 7 8,// si fie cu ?S17 F8 mm., dar fara simptome @, fie cu ?S17 /8 mm., dar cu simptome @; %tadiul a&ansat" factori de prognostic ,ipoalbuminemia J3g.l, 1bJ 08,F g.l, sexul masculin, varsta 7 3F ani, stadiul 4?, leucocito!a 7 0F.888, limfopenie profunda% imunitate prabusita'; Tratamentul se face dupa cele / stadii de risc; scopul tratamentului fiind remisiunea completa %$)' si &indecarea, cu scaderea mortalitatii la distanta %datorita toxicitatii medicamentoase, care e cumulativa'. Erima folosita in tratament a fost radioterapia, insa datorita efectelor la distanta % pare!e, risc de a doua neopla!ie in campul de iradiere, efect leucemogen, nu e terapie sistemica' actual are o utili!are mai limitata. >orme de aplicare ale radioterapiei" in'ol'ed radiot&erap( %tintita, pe masa nodala a grupului ggl afectat', e#tended $ield %masa ggl nodala si determinarile', iradiere in "anta %supradiafragmatica extensiva, cervicala bilaterala, supra si subclaviculara, axilara, mediastinala, uneori completata cu splenectomie sau camp splenic de iradiere', iradiere subtotala %manta 6 para aortic', iradiere in ) in'ersat %para aortic, iliac si ing,inal' sau iradiere totala % manta 6 K inversat'. ),imioterapia este sistemica si actual se considera c,eia de bolta in tratamentul L1, succesul ei insemnand succesul tratamentului. )a forma de administrare se folosesc asocierile de c,imioterapice intr o anumita secventa, sub forma de cure. Erima folosita, considerata cura de aur, e MOPP % -B !ile, cu &ustargen si ?incristin in !ilele 0 si < si Erednison si Erocarba!ina in restul de 03', insa nu se mai foloseste actual, la 0F -8 ani distanta aparand neopla!ii secundare solide. Asta!i cura standard este ABVD, cu efect leucemogen mai sca!ut si re!ultate comparabile. )ura foloseste 3 citostatice in administrare iv in puls in !ilele 0 si 0F si apoi se reia %Adirablastina, @leomicina, ?inblastina, +acarba!ina'. 4n formele avansate se folosesc selectiv cure ce contin 73 F c,imioterapice, ca de exemplu Standford V % 0- saptamani, ?inblastin, +oxorubicina, ?incristin, @leomicina, )iclofosfamida, 5toposid, Erednison' sau BEACOPP %-- !ile, foarte agresiva, @leomicina, 5toposid, Adriamicina si apoi )#EE'. 4n functie de grupul de tratament se folosesc standard, pentru early stage fa&orabil ( cicluri )*"+ si iradiere tintita, pentru early stage nefa&orabil , cure )*"+ si iradiere tintita, iar pentru formele a&ansate fie 1 cura *')-.//0 fie 1 cura %tandford "0 fie 1 cicluri )*"+ . +upa finali!area tratamentului este absolut obligatoriu *+,-C, pentru evaluarea maselor re!iduale si deci!ia radioterapiei. Ee fundalul unei rate de remisiune buna si a unei supra&ietuiri 2 3450 exista totusi un procent de bolnavi care recad, fie precoce % sub 0 an', fie tardiv, si un grup de pacienti ce nu numai ca nu obtin remisiunea, dar au boala re!istenta la tratament sau c,iar progresiva. Acest grup

repre!inta pacienti cu supravietuire problematica si care necesita alte forme de tratament" cure agresive, de salvare, cu suport de factori de crestere" 5?A, 4)5 % 4fosfamida, )arboplatin, 5toposid si &esna' sau +1AE %+L&, )ito!ar, )isplatin; se foloseste pretransplant' sau terapia de do!a inalta cu suport de celule stem ca autotransplant, in formele de L1 ce mai pastrea!a c,imiosensibilitatea, sau c,iar allotransplant. $eactiile adverse sunt imediate % unele legate de mielotoxicitate trombopenie, anemie, leucopenie, greata, voma, tulburari trofice venoase' si la distanta % a doua neoplazie in campul de iradiere neo tiroida, san, piele, sarcoame de tesuturi moi, 67 pe fond de imunodepresie la 08 0F ani, 6) secundara0 patologie cardiaca multipla mai ales secundara tratamentului cu antracicline miocardita, 4?S, scaderea >5?S, )ardiopatie 4sc,emica, pericardite; fibroze mediastinale post iradiere sau @leomicina, infertilitate mai rar dupa A@?+'.