Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
ILOR
CU
HEMORAGIE DIGESTIVA SUPERIOARA
MOTIVATIA
CAPITOLUL I
I.1. NOTIUNI GENERALE DESPRE BOALA
Pierderea de sange la nivelul tubului digestiv si eliminarea lui permit
recunoasterea acestei suferinte grave.
Sangerarea se traduce prin: hematemeza , melena ,eliminare de sange prin anus
,simptome si semne clinice de hemoragie interna ( inca neexteriorizata , in momentul
examinarii bolnavului ).
Hematemeza consta in eliminarea pe gura , prin varsatura , de sange rosu sau
negru , nealterat , amestecat cu cheaguri cu lichid gastric si cu resturi alimentare . Uneori
ales daca aceasta a fost masiva ) , iar hemoragiile oculte in scaun pot fi prezente inca 2
3 saptamani ( deci , persistenta scaunelor negre si a hemoragiilor oculte nu au neaparat
semnificatia continuarii sangerarii ).
Melena nu trebuie confundata cu scaunele a caror culoare neagra este determinata
de consumul unor alimente ( mure,afine,carnati cu sange ) sau medicamente
(bismut,fier,carbune).
Lipsa simptomelor si semnelor clinice de colaps sau anemie severa permit o buna
orientare diagnostica.
Rareori o hemoragie gastroduodenala se poate traduce prin scaun cu sange rosu ,
daca tranzitul intestinal este foarte rapid.
STATISTICA :
Ulcerul gastric si duodenal , gastritele erozive si varicele esofa-giene reprezinta
cauzele a peste 90% din hemoragiile digestive , toate celelalte afectiuni ale tubului
digestiv neconstituind cauza decat pentru restul de 10% .
Astfel :
hemoragiile ulceroase ( ce insotesc ulcerul gastric si duodenal ) reprezinta 6070% din totalitatea hemoragiilor digestive
ulcerul peptic are o tendinta de a sangera de aproximativ 35% , determinand
sangerari de obicei moderate sau minime , rareori masive
gastritele hemoragice reprezinta o cauza relativ frecventa de hemoragii digestive ,
aproximativ 15% .
hemoragiile medicamentoase aproximativ 15% din hemoragiile digestive ( in
unele statistici se dau cifre mult mai mari : 40% ).
cancerul esofagian , diverticulii esofagieni , hernia hiatala deter-mina de obicei
sangerari mici si constituie numai in 2% din cazuri, cauza unor hemoragii importante.
sindromul Mallory-Weiss - aproximativ 3% din hemoragiile digestive
tumorile gastrice constituie cauza a 5% din hemoragiile digestive mari
cirozele hepatice reprezinta 10-15% din cazurile de hemoragie digestiva.
Hemoragia digestiva complica 30% dintre ciroze , in 10-15% din cazuri constituind
semnul revelator. Hemoragia digestiva agraveaza evolutia cirozei , multi dintre bolnavi
murind imediat , iar altii ( peste 50% ) decedand in anul care urmeaza ( prin
decompensarea cirozei sau prin repetarea hemoragiei ).
diverticul Meckel sangereaza in 25- 50% din cazuri , uneori in prima copilarie ,
alteori mai tarziu.
Hemoragiile digestive reprezinta o urgenta medico-chirurgicala, pentru care este
necesara internarea de urgenta in spital ; o sangerare aparent minora poate fi urmata , in
scurt timp , de o hemoragie cataclismica , ce nu poate fi stapanita decat intr-un spital bine
utilat. De aceea , problema hemoragiilor digestive nu trebuie privita cu usurinta , ele
putand duce rapid la soc si moarte , in lipsa unor masuri adecvate prompte.
hipertensiunea portala
hepatita cronica
pancreatita acuta si cronica
traumatisme ale cailor biliare soldate cu hemobilie
ciroza hepatica
litiaza pancreatica
cancerul pancreatic ( prin invadarea stomacului sau duodenului )
CAUZE VASCULARE
anevrismul aortic abdominal ( prin rupere se poate deschide in interiorul tubului
digestiv )
anevrismele ramurilor aortice ( anevrismele arterei splenice , hepatice ,
mezenterice ) , anevrismele arteriovenoase.
CAUZE GENERALE
Boli ale sangelui :
policitemia vera
leucemia acuta
purpura trombocitopenica idiopatica ( boala Werlhof )
purpura Schnlein- Henoch
trombastenia Glanzmann
hemofiliile A si B
hipoprotrombinemia
fibrinogenopenia
sindroamele de fibrinoliza si de coagulare intravasculara
limfoame maligne
Starea de reactie : bolnavul este , de cele mai multe ori , agitat , palid , cu
piloerectie si mioza. Tensiunea arteriala poate avea valori foarte diferite. Uneori poate fi
mai mare decat cea anterioara pierderii de sange , dar de cele mai multe ori , ea poate fi
mult scazuta. Mult mai relevanta este , insa , tahicardia , care este constanta si mai
totdeauna exprimata. Daca pierderea de sange nu a fost foarte mare si este vorba de un
organism cu o biologie anterior neafectata , bolnavul poate iesi din aceasta stare in mod
spontan. In cadrul hemoragiei grave , mai ales daca se pierde o cantitate de sange de peste
1500 ml , o astfel de retrocedare spontana a situatiei este putin probabila. In majoritatea
cazurilor , bolnavii trec in faza ulterioara.
Starea de soc : Tabloul clinic si hemodinamic este cel al socului hemoragic pur.
Bolnavul prezinta tahicardie , hipotensiune arteriala , scaderea presiunii venoase centrale
si a celei din capilarul pulmonar , oligurie , extremitati reci , cianotice si umede. Din
starea de soc nu se iese niciodata spontan.
Netratata , aceasta evolueaza inexorabil spre moarte.
USOARA : cand se pierde o cantitate mica de sange , pierdere ce nu este in
masura sa initieze modificarile hemodinamice descrise. Expresia clinica este neinsemnata
si , daca hemoragia nu se repeta , episodul poate fi foarte bine comparat cu ceea ce se
petrece in organismul unei persoane dupa sedinta de donare de sange.
Toate aceste modificari sunt rezultatul hipovolemiei , dezacordului brusc intre
volumul sangvin si patul vascular.
OBIECTIVE
MASURI DE REALIZARE
1. Asigurarea
repausului
1.1. Repaus strict la pat in decubit dorsal , fara perna ( in hemoragii masive - in pozitie trende- lemburg , pentru mentinerea
unei circulatii cerebrale adecvate ).
1.2. Se interzice orice efort fizic ( efortul fizic poate accentua
hemoragia sau poate agrava tabloul clinic ).
1.3. Asistenta medicala va linisti bolnavul si apartinatorii , recomandandu-le calm si convingandu-i in acelasi timp de necesitatea repausului.
Aceasta masura terapeutica va fi aplicata atat la domiciliul
bolnavului si in timpul transportului catre spital cat si la
spital. Repausul la pat dureaza cel putin 3 zile dupa oprirea
hemoragiei.
1.4. Asistenta medicala va colecta intr-un vas sangele eliminat
de bolnav si-l va prezenta medicului ( in cazul bolnavilor
internati ).
1.5. Va efectua curatirea gurii bolnavului , cu capul asezat intr-o
parte , fara a deplasa bolnavul.
OBIECTIVE
MASURI DE REALIZARE
2.Supravegherea functiilor
vitale si
aprecierea clinica a
gravitatii
3. Aplicarea
masurilor
terapeutice
pierderi de 1500-2000 ml sange ; de gravitate medie pierderi de 500-1500 ml sange ; hemoragie usoara pierderi de 50-250 ml )
- dupa modul cum s-a produs hemoragia ( rapiditatea pierderii , brutal , repetat , moderat ).
In afara de grija pentru repaus strict la pat al bolnavului ,
asistenta va aplica masurile indicate de medic.
3.1. Aplica punga cu gheata in regiunea epigastrica
3.2. Pregateste sange izogrup , izoRh si instaleaza transfuzia
de sange
3.3. Administreaza ( in cazul ca se asociaza ) medicatie hemostatica ( CaCl2 , gluconat de calciu , vitaminele K si C, venostat
3.4.
3.5.
3.6.
3.7.
4. Examinari
de laborator
OBIECTIVE
4. Examinari
de laborator
5. Alimentatia
6.Particularitati
terapeutice
4.1.
trombina , adrenostazin ).
Instaleaza perfuzie cu substituenti : Macrodex,( Dextran 70)
Rheomacrodex ( Dextran 40 ). In lipsa de solutie macromoleculara se poate perfuza ser fiziologic sau glucozat , dar
acestea au actiune mai slaba pentru refacerea volemiei.
Pregateste si administreaza in cazurile indicate , sedative
( fenobarbital , diazepam ) pentru calmarea starii de
agitatie.
Uneori se recomanda aspiratie gastrica pentru evacuarea
sangelui , intrucat hemoragia se opreste mai usor daca
stomacul este colabat. In plus , evacuarea stomacului ,
oprind greturile si varsaturile il pune in repaus si
favorizeaza hemostaza.
Se pot efectua in scop hemostatic si spalaturi ( refrigeratie
gastrica prin lavaj continuu ) cu apa de la gheata.
Asistenta va avea pregatit material steril necesar efectuarii
tubajului gastric ).
Se recolteaza sange pentru determinarea hematocritului ,
numarul hematiilor , hemoglobina ( hemograme ).
MASURI DE REALIZARE
4.2. Se recolteaza scaun pentru a-l trimite la laborator in vederea punerii in evidenta a sangelui din materiile fecale
( reactia Alder ).
4.3. In cazuri grave ( stari de soc ) se determina azotemia,
ionograma , rezerva alcalina , teste de coagulare , determinarea volumului sangvin.
5.1. Se suprima alimentatia pe gura , bolnavul putand primi
numai lichide reci cu lingurita si bucatele de gheata in
prima zi. Eventual , lapte rece in cantitati mici ( 20-30 ml ) ,
din ora in ora.
5.2. In functie de evolutie , a doua zi de la sangerare sunt
permise 12-14 mese compuse din 150-200 ml lapte , regim
hidrozaharat.
5.3. Incepand cu a 3-a zi regimul se imbogateste adaugandu-se
supe mucilaginoase , gris cu lapte , piureuri de legume ,
budinci , crme , ou moale , carne slaba de vita sau pasare
legume fierte , fructe crude , ajungandu-se la cateva zile
( 5-7 ) la o ratie calorica de 1500-2000 calorii.
6.1. Cand hemoragia e produsa de ruptura varicelor esofagiene
se introduc in esofag , pentru 24-36 ore , sonde speciale
cu balonas esofagian compresiv ( tip Sengstaken Blackmore ).
6.2. Uneori se recomanda avacuarea sangelui din intestin prin
Problema oxigenoterapiei
Macrosistemul poate fi mentinut in viata la un hematocrit care poate cobori pana
la 8% cu conditia ca patul vascular sa fie plin ( nor-movolemie ) , bolnavul avand si o
admnistie de O2 pe sonda nazala de 2-3 litri / minut.
Studii experimentale facute pe porc , animalul cu reactiile cele mai apropiate de
specia umana , au demonstrat ca exanguinarea animalu-lui si inlocuirea sangelui cu o
solutie macromoleculara in conditiile mentinerii in sala de operatie a unui hiperbarism de
2 atm de O2 , nu a dus la decesul animalului.
Explicatia : tesuturile extrag O2 dizolvat in plasma ( aproximativ 5 ml ).
Cantitatea de O2 dizolvata in plasma este direct proportionala cu presiunea partiala a O2.
In aceasta situatie cantitatea de oxigen dizolvat in plasma satisface necesitatile
metabolice tisulare ale unui adult in repaus , chiar in lipsa eritrocitelor transportoare de
O2.
Dar atentie : O2 100% in conditiile hiperbarismului este toxic atat la nivel
pulmonar cu actiune directa , cat si la nivel general prin eliberarea de radicali liberi de O2
, extrem de toxici.
Transfuzia de sange : este necesara in conditiile de normobaricita-te pentru
mentinerea unei bune oxigenari tisulare. Sangele total este preferabil in hipovolemii ,
masa eritrocitara in normovolemii cu hema-tocrit sub 28%. Transfuziile cu sange total
sau masa eritrocitara vor continua atata timp cat bolnavul este hipovolemic (PVC sub 12
cmH2O) , iar hematocritul sub 28%. In caz ca exista si o tulburare a echilibrului
coagulolitic se va administra plasma proaspata congelata (care se va decongela si se va
folosi in maximum 6 ore de la deconge-lare) care are un aport important de factori de
coagulare.
In caz de trombopenii (trombocite sub 50000) sau trombastenie (trombocite de
proasta calitate) se va transfuza masa trombocitara.
De retinut ca infuzia de cantitati mari de sange (peste 2-3 litri) produce o dilutie a
factorilor de coagulare si in plus , sangele mai vechi de 5 zile este un sange cu pH acid
necesitand o corectie cu bicarbonat de sodiu. De asemenea se impune administrarea de
Ca i.v. (1g i.v.) la fiecare 500ml sange infuzat spre a contracara efectele stabilizantului
sanguin.
Libertatea cailor aeriene :
Intubatia endotraheala are indicatie in special , in hemoragiile ce survin la bolnavi
cu ciroza hepatica , cu depresie mentala , sau in cazurile unde exista riscul aspiratiei
traheobronsice si al aparitiei sin-dromului Mendelsohn.
C. EXAMENE PARACLINICE
I. EXAMENELE BIOLOGICE
Permit in primul rand aprecierea importantei hemoragiei si a persi-stentei sale ;
astfel poate fi efectuata determinarea : volemiei , Hb , Ht , a numarului globulelor rosii si
albe ; este utila efectuarea unui frotiu sangvin si examinarea morfologiei elementelor
figurate si stabilirea formulei leucocitare.
Hiperazotemia constituie o marturie a marilor sangerari.
Hiperamoniemia , intalnita in toate HDS mari , este mai importanta in cazul
bolnavilor cu ciroza hepatica. Efectuarea unui test cu bromsulfonftaleina (BSP) permite o
apreciere a deficitului functional hepatic; aceeasi semnificatie o poate avea si scaderea
concentratiei protrombinei.
Hiperbilirubinemia (1-2 mg%) poate fi gasita in hemoragiile ulcerului gastric si
duodenal ; o concentratie a bilirubinei mai mare de 2-3 mg% sugereaza posibilitatea unei
ciroze sau a unui obstacol pe calea biliara principala insotit de hemoragie digestiva :
hemobilie , neoplasm al ampulei Vater.
HEMOGRAMA
in
HDS
se
executa
curent
urmatoarele
examinari
hematologice :
Hematocritul : este cea mai precisa metoda de evaluare a starii de anemie sau de
poliglobulie. In faza initiala a unei HDS poate exista o normovolemie , care insa rapid
ajunge la o hipovolemie proportionala cu amploarea pierderii de masa circulanta.
Oligocitemia cu hipovolemie poate avea valoare orientativa pentru diagnosticul de ciroza
hepatica.
Dozarea hemoglobinei : in HDS valoarea Hb este constant scazuta. Aceasta
valoare se poate grefa pe o anemie hipocroma feripriva , preexistenta , cauzata de
hemoragii oculte ce apar in evolutia unui ulcer gastric sau duodenal , al unei hernii hiatale
, a unui cancer gastric sau esofagian.
Numararea eritrocitelor : se efectueaza mai rar in cadrul testelor de laborator
obisnuite in HDS.
intoarcerii
venoase
(vasodilatatoare-nitriti) :
vasopresina,
glypresina
(terlipresina), somatostatina.
Hemoragia din ulcerele peptice : raman cea mai comuna cauza a sangerarilor
gastro-duodenale.
Ulcerul peptic este situat cel mai adesea la nivelul jejunului, imediat sub
anastomoza, dar apare si la nivelul gurii de anastomoza bontului gastric sau duodenului.
Sangerarea se produce la 34-40% din pacientii cu ulcer peptic dupa gastrectomie partiala,
dar cauza ei nu este in mod obligatoriu leziunea ulceroasa, hemoragia putand fi
determinata si de o gastrita eroziva sau esofagita.
Tratament :
antagonistii H2 au rol bine definit in terapia ulcerului peptic, dar nu sunt eficace
in stoparea hemoragiei gastro-duodenale active.
refrigerarea gastrica: stopeaza o hemoragie digestiva in proportie de 50-70% din
cazuri. Prin intermediul unei sonde gastrice se introduc la intervale de 10-15 minute cate
40-60 ml ser fiziologic refrigerat (in prealabil se introduc 2 mg norepinefrina sau 50 mg
efedrina in 500 ml ser fiziologic).
Dupa introducerea serului fiziologic cu vasoconstrictor, se penseaza sonda timp
de 10-12 minute, dupa care se depenseaza, repetand operatiunea pana la oprirea
hemoragiei. Concomitent se plaseaza pe zona epigastrica o punga inghetata cu ser
fiziologic sau pur si simplu cu gheata.
endoscopia terapeutica : se poate realiza prin :
- agenti chimici : factori de coagulare, adezivi tisulari, colagen, sclero-terapie.
Exteriorizarea hemoragiei are loc in aproximativ 20% din cazuri, leziu-nile fiind
vizibile endoscopic la 60-100% din pacienti. In 2-7% din cazuri, hemoragia este masiva,
in aceste cazuri mortalitatea fiind de aproximativ 50%.
Tratamentul initial al leziunilor de stres, precum si prevenirea acestora trebuie
directionate spre afectiunea de baza. Totodata se va urmari mentinerea in limite normale
a parametrilor hemodinamici si metabolici. O atentie speciala se va acorda prevenirii
starilor de sepsis, hipovolemiei, acidoza, insuficienta respiratorie si deficientelor de
nutritie.
In profilaxia leziunilor de stres au fost folositi mai multi agenti farmacologici :
antiacide, antagonisti ai receptorilor histaminici H2 si sucralfatul.
Terapia ulcerului de stres : sunt utilizate tehnicile endoscopice (scleroterapia,
coagularea termica sau cu laser si electrocoagularea) precum si arteriografia cu
embolizare sau vasopresina intraarteriala.
Sindromul Mallory-Weiss
Se caracterizeaza prin fisuri longitudinale, situate la nivelul cardiei sau esofagului
inferior, produse prin dilacerarea mucoasei si submucoasei, leziuni ce pot determina
sangerari severe din arterele submucoasei.
Fisurile apar ca urmare a varsaturilor sau regurgitatiilor repetate si violente, dar si
in diferite situatii ce se insotesc de cresterea presiunii intraabdomina-le. Uneori, acest
sindrom se asociaza cu hernie transhiatala sau gastrita atrofica, si se pare ca aceste leziuni
ar constitui factori predispozanti.
Fisura se vindeca de obicei, in 7-10 zile, hemoragia oprindu-se spontan.
Sindromul Mallory-Weiss determina 5% din hemoragiile digestive importan-te.
Tratamentul :
1. nechirurgical : abordul terapeutic al bolnavului cu sindrom Mallory-Weiss este
identic cu cel care se adreseaza oricarui bolnav cu HDS, constand in masuri de
resuscitare, de diagnostic si de tratament.
Masurile de resuscitare sunt cele obisnuite: sonda nazogastrica, perfuzie,
transfuzie, masurarea functiilor vitale si investigatii biologice.
COMPLICATIILE HDS
tulburarile pulmonare : constau in edem, extravazari sanguine, pneumonie si
adelectozie si sunt datorate, cel putin in parte, scaderii presiu-nii partiale a oxigenului din
sangele arterial. De asemenea se constata cresterea spatiului mort fiziologic, cresterea
rezistentei la flux, cresterea gradientului de CO2 arterioloalveolar si exista foarte probabil
un sunt dreapta-stanga intrapulmonar. Insuficienta respiratorie odata instalata este severa
si de prost augur.
tulburarile cardiace : sunt reprezentate de modificari electrocardiografi-ce minore
(modificari de unda T, subdenivelare de ST), ca expresie a hipoxiei miocardice. La
subiectii in varsta sau cu ateroscleroza corona-riana, hemoragia digestiva mare precipita
infarctul miocardic, care poate fi nedureros. O sangerare a tubului digestiv aparuta la un
pacient cu cord la limita decompensarii determina instalarea insuficientei cardiace
congestive.
tulburarile neuropsihice : sunt consecinta hipoxiei cerebrale si apar mai intens la
cei cu ateroscleroza cerebrala : neliniste, insomnie, anxietate si mai tarziu apatie,
somnolenta, confuzie si dezorientare pana la delir.
Delirul poate avea drept cauza si deshidratarea, alcaloza, insuficienta hepatica sau
renala.
tulburari vizuale : hemoragiile digestive severe pot determina exudate, edem
papilar, orbite unilaterala tranzitorie sau chiar persistenta, la batranii cu anemie
preexistenta si hemoragie recidivanta.
Coma hepatica : se instaleaza la pacientii cu ciroza hepatica si hemora-gie
digestiva de orice cauza. Ea se datoreste atat efectului socului asupra ficatului, cat si
absorbtiei produselor azotati rezultati din sangele din intestin.
PROGNOSTICUL HDS
In evolutia si prognosticul HDS sunt incriminati o serie de factori care confera o
particularitate fiecarui caz.
Primul element este reprezentat de natura leziunii responsabile de accidentul
hemoragic. Astfel hipertensiunea portala complicata cu hemoragie variceala constituie o
entitate clinica, a carei incidenta creste progresiv si in care mortalitatea este apreciata la
60%. Un indice asemana-tor de mortalitate este atribuit hemoragiilor date de ulcere de
stres, in timp ce, pentru celelalte etiologii rata de mortalitate se estimeaza intre 5-15%.
Unele statistici atribuie o letalitate de 27%, chiar de 50%, cand nivelul hemoglobinei
scade sub 8% in gastritele acute medicamentoase complicate prin hemoragii.
Un alt factor cu implicatii prognostice este constituit de caracteristicile proprii
ale hemoragiei : abundenta sa, forma de exteriorizare, hematemeza traducand o
hemoragie mai abundenta decat melena ; si de tendinta de recidiva.
Recidiva se produce mai ales in hemoragia ulceroasa si in cea variceala cu
maximum de incidenta in primele doua zile dupa primul episod.
Varsta constituie un factor esential in evaluarea prognostica a unui bolnav cu
HDS.
Interventia chirurgicala la varstnici este grevata de o mortalitate mare. Dar si
tratamentul medicamentos este greu de suportat de acesti bolnavi. Sederea prelungita intrun mediu strain, sensibilitatea extrema fata de agentii iatrogeni, riscurile proprii ale
terapiei intensive, constituie factori care adauga gravitatea lor intrinseca la cea a
hemoragiei influentand prognosti-cul.
De cele mai multe ori, la varstnici, moartea este urmarea complicatiilor
cardiovasculare, respiratorii sau metabolice, care se constituie adesea la un interval
apreciabil de la data producerii hemoragiei.
Se poate concluziona ca prognosticul HDS nu depinde numai de progresele
tehnologice. Tratamentul unui bolnav cu HDS este atat de complex, incat modalitatile de
organizare ale ingrijirilor medico-sanitare joaca un rol decisiv in evolutia fiecarui caz.
CAPITOLUL II
CAZ I
NUME : D
PRENUME : N
VARSTA : 56 ani
SEX masculin
DIAGNOSTIC LA INTERNARE :
HDS ( hematemeza )
varice esofagiene
ciroza hepatica
CAPITOLUL II CAZ I
II.1. CULEGEREA DATELOR
Sursa de obtinere a datelor :
pacientul
familia pacientului
Tehnici de obtinere a datelor :
interviu la patul bolnavului
foaia de observatie