Elemente de anatomie chirurgical a valvei mitrale

Inel, cuspe, cordaje, pilieri, miocard ventricular Cuspele: cuspa anterioar se inser n =1/3 de inel - cuspa posterioar se inser n aproximativ 2/3 de inel - suprafaa cuspei posterioare < suprafaa cuspei anterioare - suprafaa ambelor cuspe este de 2 ori > aria orificiului mitral Cordajele (chordae): - primare ataate de marginea liber - secundare, teriare ataate mai departe de marginea libr Muchii pilieri: - antero-lateral - postero-medial susin ambele cuspe

ASPECTE ANATOMOFIZIOLOGICE
VMA este suspendata in scheletul fibros al inimii intre cele doua trigoane fibroase. Aceasta regiune de obicei nu se largeste. VMA se misca ca o usa si competenta valvulara este asigurata de miscarea opozanta fata de VMP.

ASPECTE ANATOMOFIZIOLOGICE

Marimea si configuratia inelului mitral se modifica in timpul ciclului cardiac

Leziunile valvei mitrale realizeaz 3 tipuri de afeciuni:

Stenoza

mitral - obstacol la trecerea sngelui din AS n VS n timpul diastolei Insuficiena mitral incontinen valvular n timpul sistolei cu regurgitarea sngelui din VS n AS Boala mitral stenoz + insuficien

Leziunile valvulare mitrale

Stenoza mitral

Etiologie:

- reumatic - nonreumatic: congenital, calcificri de inel sau cuspe, EI

Fiziopatologie: - gradient presional transmitral diastolic (efort, AV rapid, absena contraciei atriale) - PTDVS = normal, VTDVS = normal (n caz de disf. VS: IM, VAo, BC, miocardit reumatismal) - PAS dilat. AS FIA, tromboz - embolii - PAS Pres. n circ. pulm. veno-capilar i arterial EPA, solicitare de presiune a VD IVD

Leziunile mitrale reumatismale

1. Cuspele sunt afectate mai des 2. Survine la distan de episodul reumatismal articular acut 3. Boala reumatismal valvular se manifest ca Stenoz mitral, Insuficien mitral sau ambele 4. Procesul reumatic include: ngroarea cuspelor, calcificarea, retracia Calcificare perianular cu limitarea motilitii Fuziunea cuspelor la comisuri gur de pete ngroarea cordajelor, scurtarea i aglutinarea Inflamaia muchilor pilieri

Stenoz mitral reumatic

Leziunile valvulare mitrale

Tablou clinic
Stenoza mitral 1. Reumatism articular acut n antecedente 2. Debut insidios la muli ani distan de la procesul inflamator-infecios 3. Palpitaii, fatigabilitate 4. Scderea toleranei la efort, dispnee, ortopnee 5. Edemul pulmonar, manifestare tardiv 6. Fibrilaie atrial o complicaie a stenozei mitrale 7. Tromembolism 20% (poate surveni i n absena FIA) Incidena trombembolismului se coreleaz cu mrimea urechiuei AS 8. Hipertensiune pulmonar poate fi reversibil dup protezare 9. Hemoptizie (HTP sever) 10. EI

Examen obiectiv - Stenoza mitral

1. 2. Accentuare zgomot I, uruitur diastolic, P2 Clacment de deschidere la apex Clacmentul survine cnd cuspele sunt mobile Cnd cuspele sunt rigide i imobile, calcificate nu avem clacment Manifestri datorate emboliilor arteriale 3. Lipsa pulsului Operaii de trombectomie n antecedente AVC

Semne de insuficien ventricular dreapt Dilatare VD Regurgitare tricuspidian Hepatomegalie, ascit Edeme membre inferioare

Date paraclinice stenoza mitral

ECG P mitral, FIA, Bloc AV, BRD, HVD Rx - AS i VD lrgit - AP bombat. Desen pulmonar accentuat n HTP. Hiluri largi

Ecografie
1.

2. 3. 4. 5. 6. 7.

Morfologie valvular: ngroare, calcificri, mobilitate, aparat subvalvular(scor Willis conservare VM) Exclude alte cauze de obstrucie n tractul de intrare al VS: mixom AS, tromb AS, cor triatriat Severitate: gradient transmitral (max., mediu) SOM (2D, PHT) Evaluare IM asociat Dilatare AS, tromb AS (ETE) Evaluare insuficien tricuspid PAP

Cateterism (drept, stng)

SOM

(Gorlin) Presiuni, rezistene n circ. pulm. (PAP>70% PAo = HTP sever) Anatomia coronarelor obligatoriu peste 40 ani, angor pectoris sau echivalente

Leziunile valvulare mitrale

Severitatea stenozei mitrale

SOM normal 4-5 cm2 SOM 1,4-2,5 cm2 stenoz simptomatic SOM - 1-1,3 cm2 stenoz medie SOM < 1 cm2 stenoz critic

Leziunile valvulare mitrale

Evoluia natural a stenozei mitrale

- Continu, progresiv, life-long - Debut insidios, latent, evoluie stabil - Perioad de laten de 20-40 de ani de la reumatismul articular acut i pn la accentuarea simptomatologiei - De la debutul simptomelor pn la desabilitate (invaliditate) 10 ani - Fibrilaie atrial 30-40% - mai ales la pacienii notri

Leziunile valvulare mitrale

Evoluia natural a stenozei mitrale

Supravieuire la 10 ani 50-60% - Asimptomatici aproximativ 80% (60% fr progresia simptomelor) - Supravieuire simptomatici 0-15% - HTP major < 3% - Vrstnici cu fibrilaie atrial aproximativ 25% - Ritm sinusal normal 46%

Leziunile valvulare mitrale

Stenoza mitral
Cauze de deces: - Insuficiena cardiac - Embolii sistemice - Embolism pulmonar - Infecii - 60-70% - 20-30% - 10% - 1-5%

Stenoza mitral indicaii pentru intervenii

Simptomatic, NYHA III-IV Asimptomatic, dar cu semnificaie hemodinamic (PAP > 50 mmHG repaos, > 60 mmHG efort), debutul FIA, tromboz AS embolii arteriale, SOM < 0.5 cm2 Soluie ideal: prezervarea VM

Valv reparabil Clacment de deschidere a mitralei Fr calcificri Cuspe pliabile Fuziuni comisurale Cordaje i muchi pilieri normali fr aglutinri, fr calcificri Valvuloplastie cu balon (scor Willis < 8) sau comisurotomie pe cord deschis(scor Willis >8) Tromboz AS, Insuficien mitral comisurotomie pe cord deschis Distorsiuni valvulare severe, calcificri masive, fuzare muchi papilari protezare valvular

Valvuloplastie mitral cu balon

Comisurotomie

Insuficien mitral - Etiologie

Procese -

patologice care intereseaz 1 sau mai multe componente ale complexului valvular mitral Inel ectaziat Cuspe perforate, retractate, rupte, prolabate Cordaje elongate, rupte Muchi papilari elongare, ruptur Miocard ventricular diskinezie / disfuncie

Insuficiena mitral
Etiologie: Degenerativ Reumatismal Endocardit Ischemic Traumatic Congenital: cleft de VM n CAVC, prolaps Postvalvuloplastie comisurotomie) mitral (balon,

Leziunile valvulare mitrale

Degenerescena mixomatoas
1. Afecteaz cordajele i cuspele preponderent la vrstnici 2. Alungirea cordajelor Insuficien mitral 3. Degenerescena mixomatoas cu prolaps este cauza comun pentru operaia pe valva mitral

Leziunile mitrale reumatismale

1. Cuspele sunt afectate mai des 2. Survine la distan de episodul reumatismal articular acut 3. Boala reumatismal valvular se manifest ca Stenoz mitral, Insuficien mitral sau ambele 4. Procesul reumatic include: ngroarea cuspelor, calcificarea, retracia Calcificare perianular cu limitarea motilitii Fuziunea cuspelor la comisuri gur de pete ngroarea cordajelor, scurtarea i aglutinarea Inflamaia muchilor pilieri

Endocardita
1. esutul cuspelor este mai implicat rezultnd vegetaii i disfuncii 2. Abcese anulare i perianulare 3. Distrucia cuspelor, cordajelor sau pilierilor Insuficien mitral masiv 4. Implicarea unei valve poate implica i alte valve (aortic)

Boala mitral ischemic

Ischemia miocardic afecteaz funcia valvei mitrale n mai multe feluri: Pierderea contractilitii care afecteaz competena valvular Disfuncia de pilieri i perete lateral Pilierul anterior este irigat de LAD de obicei, dar poate suferi i n ocluzie de DI, RI sau Mo proximal din Acx Pilierul posterior ACD sau Acx distal Ischemia n aceste zone duce la disfuncia de pilieri sau ruptur

Boala mitral ischemic

Ruptura sau necroza de pilieri Insuficien mitral acut decompensare cardiac Anevrismul de VS Insuficien mitral Cordajele i cuspele sunt avasculare i nu sufer de ischemie Dilatarea de inel duce la insuficien mitral Aproximativ 20% CICD care necesit BAC au o oarecare insuficien mitral Revascularizare miocardic mbuntete regurgitarea mitral, adic scade gradul de regurgitare

Mecanismele regurgitrii mitrale ischemice

1. 2. 3. 4.

Ischemie miocardic reversibil: dilatare VS / disfuncie tranzitorie Infarct miocardic: ruptur muchi papilar necroz muchi papilar anuloectazie / dilatare VS dislocare dissinergie muchi papilar / dilatare VS / disfuncie VS

Insuficien mitral - etiologie

Dpv al constituirii: Acut: ischemic EI, traumatic Cronic: reumatismal, degenerativ, congenital

Insuficien mitral - fiziopatologie

Defect principial = volum sanguin pendulant ntre AS i VS ncrcare de volum AS i VS Dilatare VS / stress parietal diastolic / ncrcare de presiune / HVS excentric. Progresiv epuizarea rezervelor funcionale / disfuncie / decompensare VS - PTDVS VTDVS, VTSVS Dilatare AS / presiunea de umplere AS / HTP / IVD

Insuficiena mitral. Tablou clinic

Simptomatologia depinde de modul de constituire al IM: Dac IM s-a produs n urma rupturii papilare, cordaje sau cuspe pacientul se va prezenta n edem pulmonar acut, SDSC, oc cardiogen Pacienii cu insuficien mitral cronic rmn asimptomatici civa ani pn la constituirea disfunciei VS (tolerana la efort / dispnee progresiv de efort / IC congestiv), constituirea HTP IVD, apariia tulburrilor de ritm (FIA, FLA) Alte forme de prezentare: EI, embolii arteriale

Insuficiena mitral. Examen obiectiv

Suflu sistolic apexian cu iradiere n axil n leak-ul paraprotetic suflul poate iradia n orice direcie Suflul holosistolic indic o regurgitare major n insuficiena mitral ischemic suflul sistolic poate varia n intensitate n funcie de prezena ischemiei i disfunciei de pilieri Z1 , Z2 (acoperit de suflu), Z3, Z4 Semne IVS (raluri pulmonare), IVD (hepatomegalie, edem)

Insuficiena mitral. Date paraclinice

ECG

ncrcare AS, VS sau biventricular Rx ICT , AS , VS , bombare con pulmonar - desen peribronhovascular accentuat

Insuficiena mitral. Ecografie

- Cel mai bun procedeu diagnostic pentru prolapsul de valv mitral - Cuantificarea regurgitrii (Dopller, color flow mapping) - Direcia jetului - Mecanismul insuficienei mitrale - Retracia cuspelor - Prolaps - Ruptur de cordaje, pilieri - Perforaie - Dilatare de inel, lips de coaptare a cuspelor - Funcia VS: FE, FS, kinetic parietal, DTDVS, DTSVS, VTDVS, VTSVS - SOM, aparat subvalvular, gradient transmitral -Aprecierea PAP - Patologie valvular asociat

Insuficiena mitral. Cateterism

Cuantific regurgitarea Presiunile pulmonare Rezistenele pulmonare Coronarografia obligatoriu peste 40 ani, angor sau echivalente Ventriculografia Leziuni cardiovasculare asociate

Insuficiena mitral

Insuficiena mitral

Insuficiena mitral
Evoluia natural Prolapsul de valv mitral cel mai des ntlnit n patologia valvular aproximativ 2-6% din populaie -- probabil supraapreciat Progresie gradual a insuficienei mitrale rezult AS i VS lrgite -- AS lrgit Fibrilaie atrial Insuficien mitral moderat sau sever Disfuncie VS Insuficien cardiac, HTP

Regurgitare mitral indicaii operatorii

1. Insuficien mitral acut simptomatic 2. Insuficien mitral simptomatic sau asimptomatic cu Disfuncie de VS NB Semnele de disfuncie VS vor persista Diminuarea simptomatologiei Risc crescut PAP 50mmHg (repaus) sau > 60mmHg (efort) Uoar Moderat Sever FE 50-60% FE 30-50% FE < 30% DTSVS 40-50 mm DTSVS 50-55 mm DTSVS > 55 mm

3. Insuficien mitral asimptomatic cu Fibrilaie atrial sau HTP

Regurgitare mitral indicaii operatorii

3. Insuficien mitral asimptomatic cu Fibrilaie atrial sau HTP PAP 50mmHg (repaus) sau > 60mmHg (efort) NB FE nu este relevant fiindc poate fi normal i n disfuncia sever de VS FE < 40% - Disfunci VS sever Starea funcional a VS este un indicator bun pentru prognosticul postoperator: VTSVS sau DTSVS sunt indici reali pentru disfuncia de VS VTSVS < 30 ml/m2 sau DTSVS < 40 mm prognostic bun VTSVS > 90 ml/m2, DTSVS > 50 mm Disfuncie ireversibil de VS i moratlitaea chirurgical este mare

Abordul chirurgical
Clasic: Sternotomie madian Tradiional prin anul interatrial Waterson Waterston + detaarea VCS Superior via domul AS transseptal Ministernotomie sau parial Toracotomie dreapt pentru reintervenii Foarte rar toracotomie stng (reintervenii)

Proceduri chirurgicale
Stenoz mitral: Comisurotomie nchis Comisurotomie deschis nlocuire valvular protetic fibroz VMA calcificri VMA + inel mitral Aglutinarea aparatului subvalvular

De preferat prezervarea aparatului subvalvular

Proceduri chirurgicale
Insuficiena mitral (obiectiv repararea VM): Plastie de valv mitral mai frecvent n prolapsul sau ruptura de valv mitral posterioar nchidere perforaii Transfer cordaje Lrgirea valvei mitrale anterioare Anuloplastia Proteze mecanice Proteze biologice Homograft mitral

nlocuirea valvular cu prezervarea aparatului subvalvular

REZECTIE QUADRANGULARA CUSPA MITRALA POSTERIOARA SI ANULOPLASTIE CU INEL PROTETIC

SCURTAREA CORDAJELOR TENDINOASE

TRANSFERUL CORDAJELOR PENTRU PROLAPS AL CUSPEI MITRALE ANTERIOARE

TRANSFERUL CORDAJELOR PENTRU PROLAPS AL CUSPEI MITRALE ANTERIOARE

INCHIDERE PERFORATIE CUSPA MITRALA ANTERIOARA

Leziunile valvulare mitrale

Rezultate
1. Mortalitate mai mare dect la protezarea aortic 2. Mortalitate brbai femei 3. Asociere cu BAC USA 2,5% 3,9% 6,1% brbai 12,2% femei Iai 0,8% 1,2% 0 0

4. DTSVS este cel mai sensibil indicator pentru disfuncia ireversibil i predictor pentru mortalitate

Leziunile valvulare mitrale

Prognostic la distan
1. Doi factori: 2. 3. Funcia VS postoperator Vrsta

Disfuncia VS supravieuire redus la distan Supravieuire la 5 ani la 10 ani - 80% - 50-87%

4.

CABG + protezare mitral la 5 ani la 10 ani - 66% - 31%

Alegerea valvelor
Proteze biologice 1. Inciden mic tromembolism 2. Durabilitate limitat 10-15-20 de ani 3. Valve porcine la femei tinere (posibilitate de gestaie) 4. Valvele din pericard bovin prelucrate cu glutaraldehid se deterioreaz mai repede 5. Deteriorarea structural: Stenoz mitral secundar calcificrii (tineri) Insuficien mitral ruptur de cuspe i detaare 6. Diagnosticul deteriorrii protzei impune operaia pentru prevenirea rupturii sau embolismului

Leziunile valvulare mitrale

Valve mecanice
1. 2. 3. 4. Mai durabile peste 20 de ani Necesit anticoagulante (INR 2,5-4,5) Indicate la tineri sau n Fibrilaie atrial Tipuri de valve mecanice I. Cu bil (Starr Edwards) Implantate 1965 Inciden mare de trombembolism Durabilitate Profil nalt contraindicate la pacieni cu VS mic

valv cu bil Starr-Edwards (aortic)

Smeloff-Suttor (mitral, aortic)

valv vu bil

Leziunile valvulare mitrale

Tipuri de valve mecanice

II. Monodisc (tilting disc) (Medtronic, Omniscience, Allcarbon) Profil jos Orificiul mai larg dect la cele cu bil Tehnic meticuloas de implantare interferena aparatului subvlvular pentru a evita

III. Bileaflet bidisc (Orbis, Mira, bicarbon, St. Jude) Cele mai folosite Importnat tehnic fr interferena aparatului subvalvular Incidena trombozei mic Profil mic

valv cu disc Bjork-Shiley(aortic)

valv cu disc Medtronic-Hall (mitral)

valv St. Jude Valve cu 2 cuspide (mitral, aortic)

Leziunile valvulare mitrale

Disfuncii la bioproteze
1. 2. 3. 4. 5. Risc de deteriorare structural Copiii, pacienii cu IRC inciden mai mare de deteriorri structurale n poziie mitral degenereaz mai repede Fllow-up important pentru detectarea la timp a deteriorrilor Cele mai bune: Hancock i Edwards Carpentier la 10 ani 6. 60-78% bune 27-43%

La 14 ani fr reintervenie

Leziunile valvulare mitrale

Sngerare i trombembolism
1. Rata trombembolismului 1,6 2,9%an similar la 10 ani pentru biologice i mecanice 2. Trombembolism mai mare la Starr Edwards numai 55% liberi de embolii la 10 ani 3. 4. Hemoragii 0,18 2,2%an Hemoragii Tractul gatrsointestinal Sistemul nervos central Tractul urogenital

Urmrire postoperatorie dup nlocuiri valvulare mitrale

Test

de coagulare la 2 sptmni pentru INR adecvat tipului de valv (3-4) Profilaxia EI Examen ECO: funcia protezei, regresia HVS, funcia VS Control la 1/3/6 luni n clinica CCV Reconversie pe heparin n caz de manevre chirurgicale