TRAUMA TISMELE APARATULUI URO-GENITAL Traumatismele aparatului urogenital reprezinta aproximativ !" #in totalitatea traumatismelor$ Aproximativ %!

" #intre a&estea survin in urma a&&i#entelor #e tra'i& rutier( in &ontinua &restere( )!-)%" rezulta #in a&&i#ente #e mun&a si sport( *+!" se pro#u& prin agresiune$ Traumatismele aparatului uro-genital( #ura &um pastreaza sau nu integritatea &utaneo-parietala( se & asi'i&a in, - . /ontuzii sau traumatisme in&0ise -'ara solutii #e &ontinuitate intre segmentele aparatului U'o-genital 1i tegument. -+. Plagi prin arme #e 'o&( arme al2e et&$.( in &are exista o solutie #e &ontinuitate( o poarta #e intrare -a#esea si #e iesire.( &e&a &e 'a&e #iagnosti&ul mutt mai usor si #e&izia terapeuti&a mai prompta$ In &ele &e urmeaza vom #es&rie prin&ipalele aspe&te #iagnosti&e si terapeuti&e privitoare la traumatismele ine0ise ale aparatului uro-genital$ Pentru usurinta #eserierii si intelegerii le vom prezenta separat( pe segmentele aparatului uro-genital( #esi multe #intre a&estea sint &omplexe( aso&iate eu traumatisme verte2rale( tora&i&e sau #e 2azin( neuroverte2rale sau a2#ominale et&$( in&a#ran#u-se in sin#roamele politraumati&e( #eose2ite &a gravitate si &omplexitate #iagnosti&a si terapeuti&a$ Traumatismele renale. Rini&0iul este un organ retroperitoneal( situat pro'un#( prote3at #e mus&ulatura tora&o-lom2ara( &oloana verte2rala( ultimele &oaste( vis&erele a2#ominale( #ia'ragm et&$( in&on3urat #e un 2ogat tesut &elulo-grasos #e impa&0etare$ /u toata a&easta situatie anatomi&a( &are pare sa o'ere rini&0iului o prote&tie #eose2ita la a&tiunea agentilor traumati&i( &ontuziile renale se situeaza pe primul la&( &a in&i#enta( in &a#rul traumatismelor aparatului uro-genital$ In &a#rul politraumatismelor( apo'izele transverse ale verte2relor a#ia&ente sau 'ra&tura ultimelor #oua &oaste( a'late in raport anatomi& #ire&t &u rini&0iul( pot sa 'ie proie&tate asupra a&estuia( rezultin# leziuni renale paren&0imatoase sau vas&ulare prin a&est me&anism$ Ma3oritatea traumatismelor renale rezulta #in a&&i#ente #e &ir&ulatie sau sportive$ Rini&0iul normal situat( #e marime normala( este interesat mai rar( in timp &e rini&0iul e&topi&( marit #e vol urn -tumori( rini&0i poli&0isti&( 0i#rone'roze &ongenitale et&$. este mutt mai 'ragil si mai expus la a&tiunea agentilor vulneranti( &0iar #e intensitate mai mi&a$ Etiopatogenie. 4upa me&anismul #e pro#u&ere( #eose2im #oua grupe #e traumatisme renale in&0ise, - . Prin a&tiunea #ire&ta a agentului vulnerant asupra a2#omenului( peretelui tora&olom2ar sau a &oloanei verte2rale( me&anism prezent in &ir&a 5%" #in totalitatea traumatismelor renale $ A&estea apar in urma a&&i#entelor #e &ir&ulatie( #e mun&a( sportive sau prin agresiune$ A&&i#entele #e &ir&ulatie( in spe&ial prin #e&eleratie 2rus&a( reprezinta me&amsmul tipi& prin &are &orpul este strivit #e volan sau 'ra&turile verte2rale si &ostale( rezultate #in &oliziune( a&tioneaza &a agenti vulneranti se&un#ari( provo#m# &ontuzii sau rupturi renale$

-+. Prin me&anism in#ire&t( &a #e&eleratia 2rus&a( pro#u&an#u-se in spe&ial traumatisme ale pe#i&ulului renal -artera si vena renala. &are se poate rupe sau e'e&tiv sa se smulga #in aorta( respe&tiv vena &ava in'erioara$ Exemplul &lasi& pentru a&est tip #e traumatism &onsta in &a#erea #e la inaltime &u aterizare pe o supra'ata #ura$ In limp &e &orpul s-a oprit 2rus&( rini&0iul -si alte vis&ere paren&0imatoase( pline &u sange( 6grele6. are ten#inta sa-si &ontinue mis&area( &eea &e #u&e la ruptura vaselor pe#i&ulate sau la smulgerea lor #in vaseIe mari retroperitoneale -aorta si v$ &ava in'erioara.$ Traumatismele renale se aso&iaza in proportie mare( in#i'erent #e me&anismul #e pro#u&ere( &u leziuni ale organelor a2#ominale -'i&at( splina( segmente ale tu2ului #igestiv et&$.( tora&i&e -&oaste( pleura( plamani.( ale oaselor 2azinului san organelor si vis&erelor a#ia&ente a&estora$ Anatomie patologica. Leziunile traumati&e renale( in 'un&tie #e gravitatea lor( stint urmatoarele, - . /ontuzia renala simpla sau0ematomul su2&apsular &onsta in leziuni paren&0imatoase minime( &u mi&i su'uziuni sanguine -0ematom. intraparen&0imatos sau a&umularea #e sange( in &antitate mi&a( su2 &apsula renal a proprie( &are ramane inta&ta( realizan# 0ematomul su2&apsular$ -+. Ruptura renala &u 0ematom perirenal lo&alizat este o leziune mai ampla #e &at pre&e#enta( &are presupune o mi&a la&eratie paren&0imatoasa( mai mi&a #e &m pro'unzime( eu ruptura &apsulei proprii a organului si a&umularea unei mi&i &antitati #e sange in a&easrn zona( realizan# un 0ematom perirenal lo&alizat$ Extravazatul perirenal lo&alizat este numai 0emati&( 'ara urina$ -). Ruptura renala in&ompleta &u 0ematom perirenal #i'uz$ Spre #eose2ire #e la&eratia renala #in grupul pre&e#ent( in a&este eazuri ruptura paren&0imatoasa este mai pro'un#a( &apsula renaIa este rupta( in 3urul rini&0iului 'orman#u-se un 0ematom mai voluminos( tampon at #e tesuturile a#ia&ente$ 4esi mai mare( a&umularea 0emati&a perirenala ramane tamponata( lo&alizata( iar &alea urinara este inta&ta $ -7. Ruptura renala &ompleta &u 0ematourinom perirenal$ Leziunea &onsta in ruptura paren&0imului renal( &are intereseaza atit &apsula renala( &it si &alea urinara a#ia&enta -&ali&ele.$ Pe plan &lini&( leziunea #u&e la a&umularea unei &ole&tii 0ematurinoase perirenale( lom2are( uneori voluminoase( aso&iata tot#eauna &u 0ematurie totala( prin ruptura &on&omitenta a &aii urinare intrarenale$ -%. Traumatismele unor ramuri arteriole segmentare( reprezentan# o &ategorie oare&um aparte #e leziuni( &e au #rept rezultat is&0emierea paren&0imului renal #epen#ent( 'ara la&eratia aeestuia$ -8. Trom2oza arterei renale prin&ipale( prin leziuni intimale si ale me#iei &e vor #u&e( prin is&0emie( la atro'ie renala$ ( -9. La&eraria renala multipla san z#ro2irea renala &onsta intr-o multitu#ine #e linii #e ruptura renala( &are intereseaza &apsula renala si &aile urinare intrarenale( &u #iverse traie&te( rezultan# multiple 'ragmente renale( 0ematourinom lom2ar voluminos( evolutiv( 0ematurie maeros&opi&a si insta2ilitate 0emo#inami&a severa$ -5. Ruptura pe#i&ulului renal -&ompleta san izolata( a arterei ori a venei. are #rept rezultat ! 0emoragie retroperitoneala masiva( &u 'ormarea unui 0ematom retroperitoneal #ise&ant voluminos( rapi# evolutiv$ 4eterminarea &onstantelor vitale se 'a&e ime#iat( la aso&ierea

&u &olaps vas&ular prin urgenta si &amera #e gar#a$ :or 'i masurate TA( pulsul( respiratiile masivitatea 0emoragiei$ /lasi'i&area traumatismelor renale( propusa #e Moore &ateteriza #e urgenta o vena &entral a mare( pentru - ;5;. pare mai &ompleta( intru#it la leziunea anatomopatologi&a propriuizsa este a#augata simptomatolgia$ <or 'i notate starea aparatului respirator( in 2aza &areia se ia 1i #e&izia terapeuti#i, $$ => a'nploarea respiraliilor$ Pa&ientul poate 'i un poli $ Traumatisme renale minore( A&estea reprezinta traumatizat( &are sa prezinte 1i 'ra&turi &astille( 0emo- sau 5%" #in totalitatea traumatisme?or renale( Ele stint pneumotorax et&( A2#omenul 1i organele genitale :Ol 'i reprezentate #e &ontuzii reo ale simple( 0ematoamele examinate( #iutin#u-se mar&a traumati&a &utanata, intraparen&0imatoase( 0ematoamele su2&apsulare 1i es&orialii( &ontuzii( 0ematoame parietale et&$ rupturile renale &orti&ale &u 0ematoame perirenale limitate Prezenla 'ra&turilor &ostale( mai ales a &elor in'erioare( -leziunile #in grupele 1i +( prezentate mai sus.$ A&este este a#esea aso&iata &u traumatisme renale( 3ar 'ra&turile traumatisme ne&esita #oar tratament me#i&al( &onservator( #e 2alin( &u ruptura #e orella$ Sensi2ilitatea a2#orninala Tar impunan# explorarea &0irurgi&ala( #i'uza( &u aparare mus&ulara sau &0iar &ontra&tura II$ Traumatisme renale ma3ore$ Insuman# &ir&a %" sugereaza per'oratii intestinale( 0emoperitoneu sau #in traumatismele a&estui organ( a&estea &uprin# rupturile uroperitoneu sau uro0ematom retroperitoneal$ Pentru &orti&ome#ulare &u 0ematourinom perirenal( rupturile pre&izarea uro- sau 0emoperitoneului( pun&lia a2#ominala paren&0imatoase &omplete -&apsula renala( paren&0im 1i e'e&tuata i'ill-una #in &ele #oua rose ilia&e este &al& urinara.( &u extravazan perirenale uro0emati&e marl( #iagnosti&a$ Examenul &lini& va sta2ili( #e asemenea( evolutive$ Tot in a&est grup stint &uprinse 1i rupturile integritatea &oloanei verte2rale( sensi2ilitatea 1i multiple( &are pot provo&a #istru@ia &omp eta a mo2ilitatea mem2relor in'erioare$ Reamintim &a rini&0iului( 4e1i nu au 'ast &onsemnate pe ta2elul ma3oritatea traumatismelor renale Stint aso&iate &u leziuni anatomo-patologi&( in a&est grup stint in&lose 1i rupturile ale altar organe( aparate sau sisteme( pa&ienpi 'iin#( in 2azinetale -aso&iate( mai ales( 0i#rone'rozelor &on- rapt( politraumatizati$ genitale.( Traumatismele renale ma3ore &uprin# grupele Palparea un&i 'ormaliuni &onsistente in 'lan& sau in )( 7 1i 9 #in ta2elul prezentat mill gUS( lom2a( aso&iata &u aparare mus&ulara( reprezinta &u mare III$ Traumatismele vas&ulare$ 4e1i Stint &ele mai pro2a2ilitate un uro0ematom retroperitoneal( a &arui grave( stint in a&ela1i timp 1i &ele mai Tar intilnite -&ir&a evolulie va 'i monitorizata &lini& 1i e&ogra'i& la intervale I " #in totalitatea traumatismelor renale.( Ele &uprin# s&urte #e timp( grupele %( 8 1i 9 #e leziuni anatomo-patologi&e$ In limp Pa&ientul prezinta #ureri parietale( in zonele &e trom2ozele segmentare sau trom2oza trun&0iului traumatizate( &onse&utive &ontuziilor( 'ra&turilor &ostale( prin&ipal al arterei renale pot avea #rept &onse&inla 'ra&turilor verte2rale sau ale oaselor 2azinului( #ureri pier#erea rini&0iului( ma a &onstitui urgenle ime#iate #e lom2oa2#ominale sau a2#ominale &onse&utive a&utratament( rupturile &omplete sau Partiale ale pe#i&ulului mularilor li&0i#iene patologi&e sau peritonitei #e3a renal pot #etermina &olaps 1i exitus prill 0emoragii 2rutale$ &onstituite( A&estea rezulta in urma traumatismelor in&0ise( mai Examenul ma&ros&opi& al urinei poate in#i&a a#esea &onse&utiv #e&eleraliei 2ru1te prill &ii#eri?e #e la 0ematurie( uneori a2un#enta( &u &0eaguri$ Mentionam inaltime( 'aptul &a un&le ?ezAuni renale 'oarte* grave( &a rupturile #e

Maoi'estari &lioi&e$ Anamneza tre2uie sa evi#entieze pe#i&ul renal( nu stint insolite #e 0ematurie$ Intensitatea &on#iliile in &are s-a pro#us traumatismul( natura agentului 0ematuriei( &a 1i persistenla ei( nu Stint paralele &u vulnerant( starea #e &on1tienla posttraumati&a et&( Atun&i gravitatea traumatismului$ &an# nu pot 'i o2tinute #ire&t #e la pa&ient( a&este #ate Exameoe #e la2orator$ Se re&olteaza in&a #e la :Ol 'i 'urnizate #e antura3( &amera #e gar#a( pro2ele starter$ Ast'el( se va #eterrnina 0emograma( 0emato&ritul( pro2ele #e 'un@ie renaBi( gli&emia( pro2ele #e &oagulare 1i *prezenta 0ematuriei mi&ros&opi&e -in a2senta &elei ma&ros&opi&e.$ Bemato&ritul poate 'i gas it initial normal( #ar s#l#erea a&estuia la #eterminarile ulterioare semni'i#i persistenta sange#irii ( retroperitoneale 1i #ezvoltarea 0ematomului -uro(,A CC( 0ematomului retroperitoneal.$ DI* $E$ =,$ *($ Investigaliile imagisti&e in traumatismele ren&ile $C -ta2el !- .$ - . RR:S F :I:o Ra#iogra'ia renovezi&ala #ire&ta 'urnizeaza in'ormatii privin# starea sistemului osos ra#iogra'iat -ultimele &oaste( &oloana verte2rala( oasele 2azinului.( evi#entiin# 'ra&turi( um2rele renale( prezenta sau a2senta um2rei psoasului -sugestiva #e 0ematourinom retroperitoneal.( prezenta pneumoperitoneului( #ispunerea gazelor in organele &avitaTe #igestive -#islo&ari prill uro0ematoame a2#ominalizate prill volum et&$.$ mv se e'e&tueaza #e urgenta ori&arui 2olnav &u 0ematurie ma&ros&opi&a( 0ematurie mi&ros&opi& a &u stare #e 1o& -#ar TA mai mare #e 5! mmBg.( in &azurile &u uro0ematom retroperitoneal palpa2il et&$ Ea va 'i e'e&tuata &0iar pe masa #e operati& atun&i &an# leziunile impun operatia #e urgenta$ Urogra'ia este &ontrain#i&ata la 2olnavii &u intoleranta ma3ora la su2stanta #e &ontrast 1i nu este in'ormativa la pa&ientii &u T A mai mi&a #e 5! mmBg -Aipsa opa&i'ierii urogra'i&e prill ine'i&a&itatea presiunii #e 'iltraTe.$ Se a#ministreaza %! ml su2stanta #e &ontrast -+ mllGg.( in 2olus Lv$ Urogra'ia stan#ar# este &ompletata &u &li1ee #e urotomogra'ie( in in&i#ente o2li&e( tar#ive et&$ Urogra'ia sta2ile1te starea mor'o'un@ionala a rini&0iului &ontralateral( netraumatizat 1i 'urnizeaza in'ormatii #es pre rini&0iul lezat$ Ast'el( rini&0iul poate 'i ne'un&tional -ruptura #e artera renala( &al& urinara o2struata &omplet prill &0eaguri et&$. sau poate prezenta urograma evi#entiin# imagini la&unare sugestive #e &0eaguri -0ematurie ma&ros&opi&a.$ Semnele urogra'i&e &ele mai valoroase &onstau in extravazarea su2stantei #e &ontrast intraparen&0imatos -0ematom interstitial. sau perirenal -0ematourinom retroperitoneal. -'igura !-7.$ Imaginile urogra'i&e :Ol 'i interpretate in &ontextul &lini& al pa&ientuluL Ne'rotomogra'ia are in#i&atie atun&i &an# &li1eele stan#ar# nu reu1es& sa #ea in'ormatii #espre leziune -extravazare uro0emati&a( marirea rini&0iului( mo#i'i&ari #e &ontur.$ -C. E&ogra'ia$ Examen neinvaziv( ie'tin 1i repeta2il( C&ogra'ia ne o' era in'ormatii #es pre marimea C rini&0iului( prezenta a&umularilor 0ematourinoase retroperitoneale( monitorizarea lor evolutiva( starea #iilor urinare superioare -#istensie( &0eaguri et&$.( omogenitatea paren&0imului( regularitatea &onturului renal$ -). Ra#iogra'ia tora&o-pulmonara se e'e&tCa,CCCCtrC *It evaluarea 'ra&turilor &ostale -ultimele &oaste 'ra&turate pot 'i responsa2ile #e leziune.( apre&ierea existentei pneumotoraxului sau a 0emotoraxului( 2as&ularea me#iastinului et&$ In 'un&tie #e multitu#inea leziunilor aso&iate -politraumatisme.( se vor ra#iogra'ia suplimentar &raniul( oasele lungi( mem2rele et&$

-7. Tomogra'ia &omputerizata$ AIaturi #e urogra'ie( este &ea mai valoroasa meto#a #e #iagnosti& Ci sta#ializare a leziunilor in traumatismele renale$ Se&tiunile tomogra'i&e e'e&tuate #upa in3e&tarea i$ v$ a su2stantei #e &ontrast pentru urogra'ie vor pre&iza prezenta Ci amploarea leziunilor traumati&e in 5%" #in &azuri$ Se sta2ileCte ast'el integritatea vaselor pe#i&ulare( omogenitatea per'uziei renale( ex&retia su2stantei #e &ontrast( liniile #e ruptura renal a( prezenta Ci marimea uro0ematomului retroperitoneal -'igurile !-%( !-8( !-9.$ In plus( este 'oarte in'ormativa asupra rini&0iului opus Ci asupra organelor intraperitoneale -'i&at( splina( pan&reas et&$.( #e&elan# a&umularile li&0i#iene sau aeriene #in &avitatea peritoneala$ -%. Angiogra'ia renala$ 4e la intrarea in pra&ti#i a tomogra'iei &omputerizate( angiogra'ia este un examen &are se e'e&tueaza in urgenta #estul #e rar$ Angiogra'ia #e'ineCte mai 2ine #e&al /T leziunile arteriale Ci vas&ularizatia paren&0imului renal in traumatisme$ Trom2oza arterial a Ci ruptura pe#i&ulului renal sunt 'oarte 2ine #iagnosti&ate angiogra'i&( mai ales #a&a rini&0iul nu este 'un&tional urogra'i& -'igura !-5( !-;.$ Utilizata pentru #e&elarea se&0elelor posttraumati&e( angiogra'ia sta2ileCte prezenta anevrismelor arteriale( a 'istulelor arterio-venoase( a trom2ozelor arteriale san a stenozelor arteriale posttraumati&e$ In a'ara #e valoarea #iagnosti&a( pe &ateterul angiogra'i& se pot e'e&tua em2olizari 0emostati&e #e vase segmentare( evitan# un a&t &0irurgi&al #e urgenta$ -8. Stu#iile ra#ioizotopi&e -s&intigrama 1i ne'rograma izotopi&a. #emonstreaza ex&retia Intarziata pe partea rini&0iului traumatizat( evi#entiin# a&umularea ra#iotrasorului In 2azinet( semni'i&an# staza urinara$ Stu#iile ra#ioizotopi&e au ! valoare #eose2ita In evaluarea 'un@iei renale #ura interventia &0irurgi&ala &onservatoare$ 4iagnosti& #i'erential$ Traumatismele a2#ominale 1i In 'lan& nu stint tot#eauna aso&iate &u leziuni renale$ In a&este &azuri( nu se &onsemneaza 0ematurie( 3ar urogra'ia arata rini&0i normali mor'o'un&tional$ Evolutie 1i &ompli&atii$ - . /ompli&alii pre&o&e$ Bemoragia este( tara In#oiala( &ea mai importanta &ompli&atie ime#iata a traumatismelor renale$ Bemoragiile retroperitoneale masive pro#u& exsanguinare rapi#a( &u &olaps 1i exitus$ Pa&ientii tre2uie supraveg0eati &lini&( &u monitorizarea &ontinua a T A( a pulsului( 0emato&ritului 1i evolutia uro0ematomului retroperitoneal$ Investigatiile imagisti&e mentionate( utile pentru #iagnosti&ul leziunilor( vor 'i 'a&ute #e urgentiL 4e regula( In 5!-5%" #in &azuri sangerarea In&eteaza spontan$ Bemoragia retroperitoneaIa persistenta san 0ematuria ma&rosopi&a impun interventia &0irurgi&ala #e 0emostaza$ Extravazarea urinara -uro0emati&a. &onse&utiva rupturilor paren&0imului renal se poate mani'esta su2 'orma unui uro0ematom retroperitoneal$ Evolutia lor spontana este spre supuratie 1i sepsis generalizat$ Rezor2tia spontana a unui 0ematoI4 retroperitoneal poate #etermina un sin#rom 'e2ril -pina la )5()-)5(%H/. san su2'e2ril( #ar temperaturi mai mari semni'i&a supuratie$ 4ezvoltarea unui aCes perirenal se #ezvaluie prill 'e2ra( #ureri lo&oregionale( e#em parietal( semne a2#ominale -#istensie( ileus et&$.$ In a&este &azuri in#i&atia &0irurgi&aBi &onstituie ! urgenta$ -+. /ompli&atii tar#ive$ Printre &ele mai 're&vente se numara,

- BT A posttraumati&a - Bi#rone'roza posttraumati#i - Iistula arterio-venoasa - Litiaza urinara - Pielone'rita posttraumati& a - S&leroatro'ia renala - Pseu#o&0istul uro0emati& posttraumati&( et&$ -'igura !- !.$ Bipertensiunea apare 'ie &onse&utiv stenozelor posttraumati&e ale arterei renale sau ramurilor segmentare( 'ie &onse&utiv su'o&arii pe#i&ulului renal pro&esul 'i2roti& #ezvoltat #ura rezor2tia 0ematomului -sin#romul Page.$ Bi#rone'roza are a&eea1i &auza 'i2roza retroperitoneala &onstri&tiva( &u o2stru@ie ureterala se&un#ara$ Monitorizarea TA pentru luni 1i ani #e zile posttraumati& este ! &on#itie o2ligatorie pentru #e&elarea BT A$ La )-8 uni #ura traumatism se va e'e&tua un examen ra#iourogra'i& pentru a evalua evolutia pro&esului &i&atri&eal perirenal( retroperitoneal &u e'e&tele se&un#are pe &alea urinara san pe#i&ulul renal$ /ompli&atiile vas&ulare -0emangioame( 'istule arterio-venoase. se #e&eleaza prill examen angiogra'i& -'igurile !- ( !- +.$ Bemoragii se&un#are( relativ tar#ive posttraumati&( se pot Intalni la un interval #e -7 saptamani$ Tratamentul traumatismelor renale - . Masuri #e urgel ta$ Au urmatoarele o23e&tive, - Tratamentul 1o&ului - Tratamentul 0emoragiei - Tratament #e resus&itare 0emo#inami&a( respiratorie et&$ - Evaluarea traumatismelor aso&iate -+. Tratamentul &onservator$ Se a#reseaza traumatismelor minore #in &lasi'i&area lui Moore( &e&a &e In &azuri parti&ulaTe( explorarea &0irurgi&aUi &onstata &a amploarea leziunilor paren&0imatoase Ci vas&ulare nu mai permite &onservarea rini&0iului$ In a&este situatii se va e'e&tua ne're&tomie$ Interventia &0irurgi&aUi In urgenta Intarziata va 'i e'e&tuata su2 a&operire anti2ioti&a 1i &u asigurarea tuturor masurilor #e terapie intensiva( Pa&ientii &u operatii &onservatoare :Ol 'i luati ulterior In evi#enta( &u evolutia tar#iva monitorizata( pentru #e&elarea &ompli&atiilor tar#ive ale traumatismelor renale(Inseamna 5%" #in &azuri( Tratamentul &onservator &onsta In, - Internare In spital - Repaus la pat - Monitorizarea 'un@iilor vitale 1i a evolutiei rini&0iului traumatizat - Anti2ioterapie preventiva - Per'uzii Lv$ pentru asigurarea #iurezei( ree&0ili2rarii volemi&e( ele&troliti&e et&$ 4upa ! evolutie lo&oregionala 2Ulla limp #e 9 zile( ell urini limpezi( a'e2ril( pa&ientul va 'i external( ramanan# in evi#enta pentru evaluarea posi2ilelor &ompli&atii Sunt mull mai rare #e&al &ele renaleE &ele mai multe tar#ive$ sunt iatrogene( pro#use In timpul operatiilor pe mi&ul -). Tratamentul &0irurgi&al 2azin( In spe&ial( In &0irurgia gine&ologi&a sau a2#o-a. In urgenta ime#iata$ Se e'e&tueaza pentru , JC=CinaBiC #igeCtiva( $ v$ $ v $ A pa&ientii &u leziuni vas&ulare - ". 1i &ei &u C $=$( TraCmatlsmele ureterale -ruptun. pot sa SUIvma 1I m $( 0$ t $ 0 t Do*,$ =Curma-a&&i#entelor #e &ir&ulatie( prill #e&eleratie 2rus&a( eKlUm paren& Ima oase ma3ore( &u ema $ 0 $$ me&amsm pnn &are ureteml poate 'l #ezInserat #In unnoame retropentonea e evo utlve &u ematurn $ $$$( *6 $ $ ( $(*( 2*l* 2azmet$ Per'oratll sau lezlUm #e alte tlpun pot rezulta 1I Intense perslstente pa&lentl &u Insta I Itate A $( $* $ v * ( ( ( v In urma manevrelor en#ourologl&e( #e &atetensm ureteral 0emo#lCavmlCa( &u ClpotenslUn(e artenClC ne- sau #ura reze@ii en#os&opi&e pentru tumori vezi&ale$

&ore&ta2Ila pnn terapla #e replepe vole''il&a$ La Etiologie$ Pro&esele tumorale 1i in'lamatorii pel vine( a&e1ti pa&ienti( repetam( interventia &0irurgi&ala voluminoase( pot Inglo2a sau #islo&a ureterul( &e&a &e are &ara&ter #e urgentiL Ea va &onsta In 'a&e &a In timpul operatiilor #e exereza ale a&estora( asigurarea 0emostazei #e urgenta( #e regula( prill ureterul sa nu poata 'i re&unos&ut( rezultan# ligaturi Ci ne're&tomie$ /on&omitent( se aso&iaza masurile plagi ale a&estuia$ Tumorile #e &olon pot interesa ureterul #e terapie intensiva( #e resta2ilire a volumului prill a&elaCi me&anism( 1i pot rezulta 'istule ureterale #ura &ir&ulant( anti2ioterapie et&$ lim'o#ise&tii pelviene &u #evas&ularizarea a&estuia( sau -2. In urgenta Intarziata$ A&easta presupune inter- #ura ra#ioterapie e'e&tuata pentm neoplasme$ Alte leziuni ventie &0irurgi&ala Intre zilla a %-a 1i zilla a 5-a iatrogene rezulta #in manevrele en#ourologi&e en#osau a ;-a posttraumati&$ Se a#reseaza pa&ientilor vezi&ale( pe meatul ureteral sau pe &on#u&tul propriu lis( &u leziuni traumati&e ma3ore - %" #in &azuri.( la #ura &ateterisme sail ureteros&opii$ &are s-a reu1it o2tinerea sta2ilitatii 0emo#inami&e Anatomie patologi&a$ Leziunile ureterale iatrogene prill masuri &onservatoare( limp In &are( #e regula( sail prill C&&i#ente -#e Cir&ulatie( #e mun&(a( sportive et&$. 0ematuria s-a remis( #ar persista 0ematourinomul #u& la 0gCtu,a( se&tlOnarea( per'oratla sau ruptCCa retroperitoneal$ In a&est limp( in mare parte( &on#u&tulUl -'lgura !- ).$ Rezultanta a&estora &onsta m 0 t I6 t ta* 0* su'erinta renala o2stru&tiva( stare septi&a( anurie sau 'istula &mos ala s-a rea Iza span n( Dar paren& Imu $ :* ($ v * * # I* $t t $ t unnara &u uropentoneu( A&esta se extenonzeaza ulterIor( lena 1I-a e Iml a zone e norma vas&u arlza e *A $ ( # $ 0* # mam'estan#u-se &a 'Istule uretero-vagmale( ureteroe &e e IS/ emlate( pe &a e e ne&rozare$ A # $ : A * # $ v I $ 0* *Iv % 9 $ # v &utanate( &umu area e unna m pentoneu eten lna nterventla & l'urgl&a a a Kl e upa trau- $ $ $ $ v $ v 4 :* ( Iv $ *v v $ - . $ v I ellS 1I pentomta unnoasa$ upa se@iunea partla a a matlsm prezmta urmatoare e avanta3e, evlta t $ It: #* # # tv t Iv * ( $ $$ ( UTe ern Ul( rezu a Iverse gra e e s enoza UTe era a 1l mCeCtarea unnll $extrCvazate retro$pentoCeClE -+. 'i2roza rea&tiva( avan# #rept &onse&inta uretero0i#roevlta ne're&tomla (pnn 0eCoragle( tar#Cva(E -C. ne'roza supraia&enta( tesutul renal &ontuzlOnat #evme tar#lv mal 'na2Il( Mani'estiirile &lioi&e &onstau In, u1or #e #eose2it #e eel normal$ - . 4urere lom2ara su2 'orma #e &oli&a ne'reti&a -In Interventia &0irurgi&ala &onsta In, ligaturile ureterale &omplete. sail ne'ralgie$ - - Eva&uarea uro0ematomului perirenal -retro- -+. Ie2ra -)5(%-);H/. prill staza urinara supraia&enta peritoneal.( sail a&umulari patologi&e #e urina In #iverse spatii - Ex&izia zone lor paren&0imatoase is&0emiate -retroperitoneu( pelvis( &avitatea peritoneala.( -ne're&tomii Partiale.( -). Greturi( varsaturi( ileus - &onse&utive stazei urinare Asigurarea 0emostazei #e'initive pentm zonele Ci rea&tiei peritoneale$ 0emoragi&e( -7. Iistule uretero-vaginale sau uretero-&utanate( - 4rena3ullom2ei traumatizate Ci operate$ instalate In &ir&a 9- ! zile postoperator$ -%. Anurie( in situatia ligaturilor 2ilaterale #e ureter$ -8. Ne'romegalie( rezultata prill ligatura ureterului( sensi2iBi( &u semn Gior#ano prezent$ -9. Peritonita a&uta( &u tot &ortegiul &unos&ut #e semne 1i simptome$ -5. 6As&ita6( prill a&umularile urinoase in peritoneu$ Explorari #e la2orator$ Pot rune in evi#enta 0ematuria mi&ros&opi&a in ;!" #in &azurile &u traumatisme ureterale se&un#are a&&i#entelor #e &ir&ulatie( #e mun&a( sportive et&$ In rest to ate investigatiile pot ramane norma e( &u ex&eptia leu&o&itozelor intiBnite in

&a#rul peritonitelor sail a pro2elor &res&ute #e 'un@ie renala( pentru &azurile &u ligaturi ureterale 1i o2stru@ii &onse&utive$ - Exploriiri imagisti&e$ RR:S 1i UI: reprezinta explorarea #e 2aza( &are reu1e1te sa sta2ileas&a existenta leziunilor ureterale in marea ma3oritate a &azurilor$ RR:S arata zone intinse &u #ensitate &res&uta( &u 1tergerea &ontururilor ra#iologi&e normale( sugeran# a&umulari li&0i#iene -in pelvis( pe 'lan&uri( in a2#omen.$ La in3e&tarea su2stantei #e &ontrast se remar&a, aparitia tar#iva a ex&retiei su2stantei #e &ontrast( uretero0i#rone'roza supraia&enta -ligatura partiala #e ureter.( extravazarea su2stantei #e &ontrast in a'ara &on#u&tului ureteral -se&tiune #e ureter.( &u a&umulari patologi&e ale a&esteia sail rini&0i milt urogra'i& in ligaturile &omplete ale ureterului$ /ateterismul ureteral 1i UPR sta2iles& lo&ul traumatismului 1i tipul a&estuia -ligatura &ompleta( ligatura partiala( se@iune partiala( se@iune &ompleta a ureterului et&$ . prill extravazarea su2stantei #e &ontrast$ E&ogra'ia poate evi#entia #ilatatia ureterului( supraia&enta ligaturii sail se@iunii( 1i a&umularile li&0i#iene( urinoase( in #iverse spatii$ Este ! meto#a in'ormativa( se e'e&tueaza rapi# 1i este neinvaziva$ Stu#iile ra#ioizotopi&e -s&intigrama 1i ne'rograma izoto.DiCa.( #e1i o' era in'ormatii 1i pentru perioa#a a&uta( C(,E*=$$ 6ime#'tlta posttraumatism( s&intigrama 1i ne'rograma $*CizoLopi&a stint utile pentru reevaluarile tar#ive( pentru apre&ierea rezultatelor operatiilor re&onstru&tive e'e&tuate$ 4iagnosti&ul #i'erential se 'a&e &u, - . O& uzia postoperatorie 1i peritonitaE a&estea pot #etermina simptomatologie similara o2stru@iilor -ligaturilor. ureterale in prima tala$ -+. Pielone'rita a&uti*i postoperatorieE este u1or #e re&unos&ut 1i #e #i'erentiat #e &elelalte leziuni$ -). S&urgerile #e 'lui# prill plaga( &on'un#ate pilla la un pun&t &u li&0i#ul #e as&ita( Stint u1or #e re&unos&ut ulterior( prill a2un#enta 1i persistent i( &a 'iin# 'istule urinare$ /ompli&atiile traumatismelor ureterale stint #ate #e, - . Stri&turi ureterale( &onstituite in tala tar#iva( prin &i&atri&e 1i 'i2roza$ -+. Uretero0i#rone'roza supraia&enta zonei ureterale stri&turate$ -). Iistula urinara &roni&aE #etermina a&umuBiri urinoase( supuratii( 'legmoane( stari septi&e$ -7. Pielone'rita a&uta sail in'e@ii urinaTe &roni&e$ Tratament Are &ara&ter #e urgenta$ Pentru leziunile iatrogene( se impune re&unoa1terea lor in timpul operatiei 1i &ore&tarea ime#iata$ Re&unos&ute la 9-?! zile #ura &onstituire( #n# #e3a a&umularile urinoase( supuratia( pielone'rita a&uta( uretero0i#rone'roza et&$ s-au instalat( tratamentul /alista in reinterventie &0irurgi&ala( #rena3ele &ole&tiilor patologi&e 1i( #a&a este posi2il( e'e&tuarea &on&omitenta a operatiilor re&onstru&tive &are sa resta2ileas&a &ontinuitatea tra&tului urinar$ Un&le pBigi ureterale laterale se pot vin#e&a prill #rena3ul urinei prill &aterer intern /ooG sail su2 ne'rostomie pe&utanata$ Ligaturile partiale( ligaturile &omplete 1i se@iuni e &omplete #e ureter ne&esita( o2ligatoriu( interventie &0irurgi&ala$ A&estea au #rept s&ar &onservarea aparatului urinar prill operatii re&onstru&tive,

reimplantari ureterovezi&ale( reze@ii segmentare #e ureter #e anastomoze T - T splintate( ureterora'ii( #es'a&erea ligaturilor ureterale( &ura 'istulelor uretero-vaginale et&$( in 'un@ie #e tipul #e leziune &onstituit$ Operatiile re&onstru&tive ureterale vor 'i prote3ate( eel mai a#esea( #e stenturi &u rol in #rena3ul urinii 1i mo#el ant in a&ela1i limp$ Stenturile vor 'i mentinute( #upa &az( intervale varia2ile #e limp -pana la )-7 saptamani.( #upa &are vor 'i suprimate$ Prognosti&ul traumatismelor ureterale este 2un( #a&a sunt re&unos&ute 1i &ore&tate ime#iat$ Intarzierile #iagnosti&e 'a& prognosti&ul mal putin 'avora2il( #in &auza in'e&tiei( uretero0i#rone'rozei( a2&eselor( 'istulelor urinaTe et&$ Traumatismele vezi&ale :ezi&a urinara este un organ pelvian( prote3at #e oasele puterni&e ale &enturii *pel viene$ :ezi&a urinara plina poate #epa1i in sellS &ranial sim'iza pu2iana( #evenin# palpa2ilii 1i per&uta2ila in 0ipogastru( putan# 'i supusa la a&Aiunea #ire&ta a agentilor vulneranti$ Etiologie$ Traumatismele vezi&ale se pro#u& eel mal a#esea &a urmare a impa&tului &u un agent extern 1i stint 're&vent aso&iate &u 'ra&turi ale oaselor 2azinului$ Leziunile iatrogene ale vezi&ii urinaTe pot rezulta #upa operaAii gine&ologi&e( exenteratii pelviene posterioare( 0erniora'ii sail &onse&utiv operatiilor urologi&e en#os&opi&e -reze&tii vezi&ale sail prostati&e.$ Patogenie Ci anatomie-patologi&a$ /ele mal 're&vente stint traumatismele vezi&ale in&0ise -'igura !- 7.$ 4e mentionat &a vezi&a urinara patologi&a este mai 'ragila( #ezvoltan# leziuni mal marl #e&al vezi&a urinara normalii( la a&eea1i 'orta a agentului vulnerant 1i prill a&ela1i me&anism -vezi&a la pa&ientii #ia2eti&i( aGooli&i( &iroti&i( neoplazi&i( #upa ira#iere( vezi&a neurologi&a et&$.$ Leziunile rezultate &onse&utiv a@iunii traumatismului stint #i'erite( #upa &um vezi&a( in momentul impa&tului( este goala sail plina &u urina$ /ea mal 're&venta leziune posttraumati&a este ruptura vezi&ala$ Atun&i #n# oasele pelviene stint 'ra&turate &onse&utiv Until traumatism( 'ragmentele osoase rezultate pot per'ora vezi&a urinara$ A&este per'oratii( pro#use prill a&est me&anism( stint rupturi vezi&ale su2peritoneale$ 4a&a urina este in'e&tata( ruptura vezi&ala su2peritoneala poate #etermina a2&ese pelviene pro'un#e( &u stare septi& a 1i potentialletal ri#i&at$ /an# vezi&a urinara este plina( la $ &apa&itatea 'iziologi&a( 'o@a Until agent traumatizant (DJ C2Cer&itCta in 0ipogastru poate #etermina ! ruptura r-' =CCi&$$iaC &are #e a&easta #ata( va 'i intraperitoneala$ intru&at vezi&a urinara este a&operita #e peritoneu in regiunea #omului 1i pe tala posterioara( rupturile vezi&ale intraperitoneale vor permite s&urgerile #e urina in peritoneu$ 4a&a #iagnosti&ul nu este pre&izat ime#iat #upa pro#u&erea traumatismului( 3ar urina este sterMa( pentru un interval #e #teva zile( simptomatologia &lini& a poate 'i mal 1tearsa$ 4a&a milia este in'e&tata( se instaleaza ta2loul &lini& al Until a2#omen a&ut #e tip peritonita mi&ro2iana urinoasa$ Mani'estari &Boi&e$ Ira&turile #e 2azin se aso&iaza &u rupturi vezi&ale in &ir&a ;!" #in &azuri$ 4iagnosti&ul #e 'ra&tura #e 2azin poate 'i sta2ilit #e la in&eput( la &amera #e gar#a( pentru traumatismele prill strivire laterala( lo&ul 'ra&turii 'iin# 'oarte #ureros 1i prezentan# &repitatii$ - . Rupturile vezi&ale su2peritoneale - 4ureri lo&oregionale intense( a#esea &onse&utive 'ra&turilor oaselor 2azinuluiE

- Bematourinom perivezi&al( pelvisu2peritoneal( per&eput &a ! 'ormatiune pseu#otumorala in 0ipogastru 1i la tu1eul re&tal( mala( &u aparare 1i &0iar eontra&tura museulara 0ipogastri&a( eu tegumente supraia&ente 'e&iE - Stare generala #e 1o& traumati& 1i 0emoragie -prin aso&ierea 'ra&tura #e 2alin( 0emoragie. la &are se pot a#auga semnele #e sepsis -0ipotensiune( puIs a&&elerat( paloare( transpiratii.E - Semne parieto-&utanate #e traumatism, es&oriatii( 0ematoame parietaleE - Mi@iunea este posi2ila( #a&a paeientul nu prezinta &on&omitent 1i ! ruptura totala 1i &ompleta a uretrei mem2ranoase( 'iin# reprezentata #e urini 0ematuri&e( uneori &u &0eaguri$ -+. Rupturile vezi&ale intraperitoneale - Semne &utaneo-parietale 0ipogastri&e #e traumatism, es&oriatii( 0ematoameE - 4ureri 0ipogastri&e &onse&utive traumatismului - 6As&iBi6( marirea #e volum a a2#omenului &onse&utiv a&umularii #e urina in &avitatea peritoneaIa$ La in&eput( &an# orilla este sterila( nu se aso&iaza alte semne$ Ilui#ul intraperitoneal poate 'i per&eput la inspe@ia( palparea Ci per&utia a2#omenuluiE - Semne #e peritonita( #in primele ore #opa pro#u&erea rupturii vezi&ale( #a&a orilla a 'ast in'e&tata san #opa -+ zile( #a&a urinile au 'ast initial sterileE - 4ureri a2#ominale &u ira#iere in Ollar( &onse&utiv a&umularilor #e urina su2 #ia'ragm( &u iritatia 'reni&uluiE - Suprimarea mi@iunilor( orilla s&urgan#u-se in peritoneu( pasiv$ 4a&a totuCi mat stint posi2ile( mi&tiunile vor 'i &u &antitati mi# #e uril=C , *$ 0ematuri&aE (N6=--=$ - La tuCeul re&tal se o2seva semne #e iritiitie 6(= peritoneala( &u per&eperea li&0i#ului a&umulat in peritoneuE - Semne #e 1o&( pre#ominent septi&( &onse&utiv peritonitei urinoase$ Explorarile #e la2orator pot evi#entia 0emato&ritul s&azut &onse&utiv 0emoragiilor 1i mo#i'i&ari 2ioumorale sugestive #e supuratii( in etapele tar#ive -rupturi su2peritoneale. san peritonite, 0iperleu&o&itoza( &re1terea pro2elor #e retentie azotata et&$ Pentru rupturile vezi&ale intraperitoneale se #es&rie un sin#rom 2io&0imi& &vasi&ara&teristi&, 0iperazotemie( &re1terea &reatininei plasmati&e( 0iperpotasemie( 0iponatriemie( &reCterea 2i&ar2onatului( #es0i#ratare etC$ In li&0i#ul peritoneal( #ozarile #etermina valori s&azute ale so#iului 1i &lorului 1i valori &res&ute ale amonia&ului$ Sin#romul 2io&0imi& #in seT 1i #in li&0i#ul #e 6as&ita6 este sugestiv #e ruptura vezi&ala intraperitoneal a( &0iar #a&a semnele &lili&e Stint #u2ioase( Exploriiri imagisti&e$ RR:S &u &li1ee in in&i#ente multiple rune in evi#enta 'ra&tura oaselor 2azinului$ In a&ela1i limp poate 'i per&eputa ! arie #e intensitate &res&uta( in 0ipogastru( pelvis et&$( &onse&utiva a&umularilor uro0emati&e$ UI: arata( inainte #e toate( integritatea mor'o'un@ionala a rini&0ilor 1i ureterelor$ Ruptura vezi&ala va 'i evi#entiata pe &istograma( prill extravazarea su2stantei #e &ontrast in spatiile perivezi&ale san in &avitatea peritoneala( imagini o2tinute prill &li1ee in in&i#enta antero-posterioara 1i o2li&e$ /istogra'ia retrogra#a reprezinta investigatia &ea mat importanta pentru #iagnosti&ul rupturilor vezi&ale$ Te0ni&a ei #e e'e&tuare este urmatoarea, vezi&a va 'i umpluta &u &ir&a )%!-7!! ml #e su2stanta #e &ontrast -pe san#a uretro-vezi&ala san prill pun&tie suprapu2iana.( san#a se

&lampeaza( #opa &are se vor e'e&tua &li1ee in in&i#enta antero-posterioara 1i o2li&e$ A&estea vor evi#entia extravazarea su2stantei #e &ontast in tesutul &elulo-grasos perivezi&al san in &avitatea peritoneaBi( as&ensionan# prill 'iri#ele parieto-&oli&e$ San#a este #e&lampata 1i va 'i masurata &antitatea #e li&0i# re&uperata( &omparan#u-se &u &ea intro#usa initial -in rupturile su2peritoneale se re&upereaza ! &antitate varia2ila #e 'lui#( in limp &e in rupturile intraperitoneale nu se poate re&upera nimi& san se re&npereaza 'oarte rutin.$ 4upa eva&uarea 'lui#ului 1i s&oaterea son#ei( se e'e&tueaza alte &li1ee a2#ominale( in in&i#enta anteroposterioara 1i #e pro'il$ Stu#iul tuturor &li1eelor e'e&tuate va evi#entia extravazarea perivezi&ala( su2peritoneaBi a su2stantei #e &ontrast( sta2ilin# #iagnosti&ul #e ruptura su2peritoneala( san 6'uga6 a&estuia in peritoneu( pe 'lan&uri( printre ansele intestinale( palla su2 &upolele su2#ia'ragmati&e -'igura !- %.$ E&ogra'ia poate evi#entia a&umularile 0ematourinoase in spatiile pelvisu2peritoneale( perivezi&ale sau in &avitatea peritoneala( asemanator li&0i#ului #e as&ita$ Exploriirile instrumentale$ Uretrogra'ia retrogra#a are in#i&atie in prezenta uretroragiei( pentru a &on'mna san a in'irma integritatea &on#u&tului uretral$ Uretro&istos&opia nu este 3u#i&ata( intru&at #in &auza sangerarilor 1i a &0eagurilor( a0eori #in &auza imposi2iliBitii #e a o2tine &apa&itate vezi&ala -ruptura in peritoneu. vizi2ilitatea este 'oarte slaM( #iagnosti&ul &are&t 'iin# pra&ti& imposi2il$ 4iagnosti&ul #i'erential$ Traumatismele a2#ominale &u 0ematurie pot rezulta nu numai #in rupturile vezi&ale( &i 1i #in leziuni renale sau ureterale$ Examenul ra#iourogra'i& este o2ligatoriu pentru loti pa&ientii &u traumatisme a2#ominale 1i 0ematurie ma&ros&opi#L 4iagnosti&ul pozitiv( in &a#rul politraumatismelor( tre2uie sa pre&izeze eventuala 'ra&tura #e 2alin( leziuni intestinale sau &oloni&e et&$ &a 1i prezenta rupturilor uretrale &on&omitente$ Pentru a&easta ultima eventualitate( uretrogra'ia retrogra#a &onstituie ! meto#a #iagnosti&a in#u2ita2ila$ /ompli&atii A2&esul pelvian perivezi&al su2peritoneal se #ezvoltC &onse&utiv 0ematourinomului 'ormat in urma ruptur3(lprCO,$ vezi&ale su2peritoneale( &u 0ematourinom in'e&tat CCi C$C *,in&eput -#a#i urina n-a /ost sterila. san se&un#ar$ $ Peritonita urinoasa se #ezvolta in urma rupturilor vezi&ale intraperitoneale$ In&ontinenJe urinaTe parJiale( urmare a rupturilor mati( &u #istrugerea &olului vezi&al 1i a aparatului s'in&terian$ Tratamentul &onsta #in - . Masuri terapeuti&e #e urgenta, tratamentul 1o&ului 1i 0emoragiei$ -+. Tratamentul rupturilor vezi&ale su2peritoneale$ A&esta #in urma impune explorare &0irurgi&ala &u #es&0i#erea vezi&ii urinate 1i sutura &u vi&rNl sau &atgut &romat a peretelui vezi&al rupt$ 4a# leziunile ! impun( se va e'e&tua re&onstru&tia regiunii eervi&o-s'in&teriene( lezate eonse&uti v traumatismului &u 'ra&tura #e 2azin$ :ezi&a urinara se #reneaza eu san#a uretro-vezi&aIa( #upa &are se e'eetueaza eistora'ia 1i #rena3ul perivezi&al$ Rar este neeesar #rena3ul vezi&ii urinate prill &istostomie 0ipogastri&a$ Pentm a nu lasa netratate leziuni intraperitoneale( se va explora &avitatea a2#ominala( va 'i eva&uat 'lui#ul( eventualele leziuni vis&erale vor 'i reparate( #upa &are se e'e&tueaza lava3ul 1i #rena3ul multiplu al eavitatii peritoneale$ in 'un@ie #e rapi#itatea vin#e&arii( #rena3ele vor 'i suprimate mai #evreme sau mai urziu$ Toata a&easta perioa#a terapeuti&a

va 'i a&operita #e anti2ioterapie 1i masuri #e reee0ili2rare 0ematologi&a( 0i#ro-ioni&a 1i a&i#o2azi&a$ -). Tratamentul rupturilor vezi&ale intraperitoneale impune explorarea e0irurgieala #e urgenta a eavitatii peritoneale 1i a vezieii urinate$ Se pra&ti&a sutura peretelui vezi&al rupt( lava3ul 1i #rena3ul multiplu al eavitatii peritoneale$ :ezi&a se #reneaza eu san#a uretrovezi&ala$ /istora'ia se e'e&tueaza eu vi&rNl san &atgut eromat$ Utilizarea &istostomiei supra2iene este optionala$ Masurile #e terapie me#i&amentoasa 1i #e reanimate( &a anti2ioterapia( inlo&uirile maselor volemi&e pier#ute 1i ree&0ili2rarile 0i#ro-ele&troliti&e 1i a&i#o-2azi&e 'a& parte #in proto&olul terapeuti& al a&estor leziuni$ -7. Ira&turile oaselor pelviene vor 'i ITarare in e&0ipa mixta &u spe&iali1tii traumatologi 1i ortopezi$ In limp &e 'ra&turile lara #eplasare nu ne&esita masuri terapeuti&e #eose2ite( &ele &u #islo&area &apetelor osoase pot presupune interventie &0irurgi&ala #e osteosinteza sau imo2ilizare externa$ -%. Bematoamele pelviene$ Sangerarile #in vasele pelviene Tuple &onse&utiv 'ra&turilor oaselor 2azinului -artere( #ar mill ales plexuri venoase. pot = 'i a2un#ente$ Eva&uarea a&estora in timpul .nterventiilor &0irurgi&ale va 'i urmata #e 0emostaza *6* 1i &ompresiune prill me1a3$ In unele &azuri em2olizarile arteriale 0emostati&e s-au #ove#it salutare$ Rupturile vezi&ale su2peritoneale mi&i( &u extravazan 0ematourinoase lo&alizate( tampon ate et&$ pot 'i tratate ne&0irurgi&al( #oar prill #rena3ul vezi&ii urinate &u san#a uretrovezi&ala$ Perioa#a #e re&uperate tre2uie supraveg0eata alent( pentru asigurarea unui 2un #rena3 -&0eagurile pot provo&a o2stru&tii #e san#a 1i extravazan se&un#are.( pentru re&unoa1terea &ompli&aliilor evolutive lo&ale -supurative.( aso&iin# toate masurile terapeuti&e &omplementare( similar &azurilor operate$ Prognosti&$ In &on#itiile unui #iagnosti& pre&o&e 1i a unui tratament a#e&vat( prognosti&ul este 'oarte 2un$ Tu2ul #e &istostomie suprapu2iana poate 'i s&os #upa &ir&a ! zile( 3ar san#a uretrovezi&ala &ateva zile mai tirziu$ Evolutie mai lentil se inregistreaza la pa&ientii &u leziuni &ervi&o-s'in&teriene( &are pot prezenta ! perioa#a #e in&ontinenta #opa s&oaterea son#ei( &e se remite( #e regula( #opa &ateva saptamani$ Uro&ulturile vor 'i eontrolate perio#i&( in'e@iile urinate tratate pentru o2tinerea sterilitatii urinate #e'initive$ Traumatismele uretrei Sunt molt mai 're&vente la Mr2ati &omparativ &u 'emeile( 'iin# &onse&utive 'ra&turilor #e 2azin sau a &Merilor 6&alare6 pe un &orp #uro Uretra poate 'i #ivizata in #oua segmente anatomo-urologi&e mari, - . uretra posterioara 'ormata #in uretra prostati&a 1i mem2ranoasa 1i -+. uretraanterioara &onstituita #in uretra 2ul2ara 1i uretra pen#ulara$ Traumatismele uretrei posterioare Etiologie$ Uretra mem2ranoasa stra2ate #ia'ragmul uro-genital( 'iin# segmentul #e uretra posterioara &vasi&onstant interesat in 'ra&turile #e 2azin$ 4ia'ragmul U'o-genital &ontine in stru&tura lui &ea mai mare parte a s'in&terului extern uretral$ Mu1&0ii #ia'ragmului uro- - Uretroragie( sellin &vasi&onstant( mai ales in rupturile genital stint inserati pe ramurile pu2iene in'erioare( &e&a uretrale la 3on@iunea #inte segmentul mem2ranos 1i &e 'a&e &a in 'ra&turile osoase &u #eplasare( uretra eel 2ul2ar$

mem2ranoasa sa 'ie 'Urta prill 'or'e&are la apexul - Simptomatologie #e 1o& traumati& 1i 0emoragi& prostati&E uneori uretra se rupe( prill a&ela1i me&anism( la - Mar&a &utaneoparietaUi a traumatismului, es&oriatii( portiunea in'erioa#i a segmentului mem2ranos( la 0ematoame et&$ 3on@iunea &u &ea 2ul2ara -totu1i( prima varianta este &ea Explorari #e la2orator$4eterminarile 0ematologi&e mai 're&venta.$ in#i&a 0emato&rit s&azut( &onse&utiv 0emoragiei Anatomie patologi#i$ /onse&uti v 'ra&turilor &u posttraumati&e$ /eilalti parametri stint( #e regula( normali$ #eplasare ale oaselor 2azinului( uretra mem2ranoasa este InvestigpDii imagisti&e$ 'Urta prill 'or'e&are la apexul prostati&( &ele DOlla &apete Ra#iogra'ia #e 2alin( in #iverse in&i#ente( evi#entiaza uretrale pierzin#u-1i &ontinuitatea$ Mlo&ul prostato- 'ra&turile oaselor 2azinului$ vezi&al( inglo2an# uretra prostati#( se va #eplasa &ranial Uretrogra'ia retrogra#i*i( utilizan# +!-)! ml #e prill #ezvoltarea unui 0ematoI4 periprostato-vezi&al suPstaCta #e &ontrast v#CColvata iC ser$ 'izioCogi&$* v$C -pelvisu2peritoneal. voluminos( &e&a &e va &rea un #e&ala3 evl#eCtla lo&ul extravazarll( #e regulC lva Clvelul DonCtlUCl intre uretra prostati& a 1i &ea mem2ranoasa -'igura O-l8DJ C6 uretrel mem2ranoase &u &ea prosta2&a$ In mo# o2l1nmt( C( =6$su2stP'l$ta #e &ontrast #i'uzeaza in spatiile periprostatoMani'estarile &Boi&e Stint reprezentate #e, C(C $ ve(2&ale$ Rupturile in&omplete ale uretrei prostato- 4ureri lo&oregionale( in a2#omenul in'erior$ mem2ranoase se vor tra#u&e prill extravazari minore( &u - Retentie &ompleta #e urina -glo2 vezi&al. &u toata ! parte a su2stantei #e &ontrast stra2atan# &on#u&tul simptomatologia aso&iata( &onse&utiv intreruperii uretral in intregime 1i opa&i'iin# vezi&a urinara$ &ontinuitatii &on#u&tului uretral$ E&ogra'ia evi#entiaza glo2ul vezi&al( palpa2il 1i - 4ureri ale oaselor 2azinului( &onse&utive 'ra&turilor$ per&uta2il #e alt'el in 0ipogastru$ - Bematomul periprostatovezi&al( pelvi-su2peritoneal( Explorarile instrumentale$ Singura explorare palpa2il 1i per&uta2il suprapu2ian( u1or #e #e&elat la instrumentala permisa este uretrogra'ia retrogra#a$ $ tu1eul re&tal &a ! masa pseu#otumorala moale( /ateterismul uretral sau uretros&opia Stint &ontrain#i&ate( #epresi2ila$ /on&omitent( prostata este as&ensionata( intru&at a&estea &onstituie un ris& in'e@ios #eose2it pentm palpata &u #i'i&ultate$ 4islo&area in sellS &ranial a 0ematoI4 1i a&&entuarea leziunilor uretrale( trans'o''ilan# prostatei nu se pro#u&e atun&i &an# ligamentele pu2o- ! ruptura uretrala in&ompleta ili''-una &ompleta( prostati&e raman inta&te$ Ruptura partiala a uretrei a&&entuan# #eplasarea &apetelor uretrale$ mem2ranoase -&ir&a !" #in &azuri. nu este urmata 4iagnosti& #i'erential$ Ruptura vezi&ala se poate #e #islo&area prostatei$ aso&ia &u ruptura a uretrei posterioare$ In a&este &azuri( urogra'ia poate 'i 'oarte in'ormativa( & i1eele tar#ive #emon stran# lipsa extravazarii su2stantei #e &ontrast #in vezi&a urinara$ /istogra'ia nu se poate e'e&tua #e&al prill pun@ie vezi&ala( intru&at &ateterismul uretral este &ontrain#i&at$ In timpul operatiei( vezi&a urinara va 'i examinata 'oarte alent$ Traumatismele uretrei anterioare pot &onstitui leziuni &on&omitente &u &ele ale uretrei prostatomem2ranoase$ /ompB&atiile Stint reprezentate in prin&ipal #e -I. stri&turi uretrale( -+. impotenta sexuala 1i -). in&ontinenta urinara$ Stint &ompli&atiile &ele mai 're&vente ale rupturilor uretrei

mem2ranoase( &u &onse&inte a#esea 'oarte grave asupra intregului aparat urinar 1i &0iar a pa&ientului$ Stri&turile uretrale &onse&utive uretroplastiilor primitive se intalnes& in %!" #in &azuri$ 4a# se pre'era &istostomia suprapu2iana pentru #erivatia urinara( 3ar uretroplastia se e'e&tueaza in limp se&un#ar( in&i#enta stri&turilor poate s&a#ea palla la %"$ In&i#enta impotentei #ura ruptura #e uretra mem2ranoasa 1i uretroplastie este #e !-%!"( prill leziunile vas&ulo-nervoase rezultate in urma traumatismului sau a &0irurgiei re&onstru&tive$ In&ontinenta urina#i este intalnita la %-))" #in pa&ienti( avan#u-1i &auza in traumatismul insu1i 1i in leziuni e se&un#are provo&ate in timpul uretroplastiei$ Tratament$ - . Masuri #e urgenta, tratamentul 1o&ului 1i al 0emoragiei$ -+. Tratament &0irurgi&al$ 4erivaJia urinarii se realizeaza prill &istostomie suprapu2iana( pentru eva&uarea vezi&ii urinare( 2olnavul 'iin# in retentie &ompleta #e orilla$ /on&omitent se evalueaza vezi&a urinara pentru eventuale rupturi sail alte leziuni$ 4a&a se &onstata rupturi vezi&ale aso&iate( se va e'e&tua &istora'ie$ A&easta meto#a presupune lipsa a2or#arii instrumentale a uretrei$ /istostomia se men tine$ L*( ( aproximativ ) luni( &eea &e permite rezor2tia3C *=C$ 0ematomului pelvian 1i revenirea vezi&ii urinare C ' =C *3$ a prostatei in pozitie anatomi&a normaBi$ Pentru rupturile in&omplete #e uretra posterioara( tu2ul #e &istostomie va 'i mentinut &ir&a ) saptamani$ /li1eul #e &istouretrogra'ie mi@ionaDa e'e&tuat #ura a&est interval #e limp( atesta vin#e&area( integritatea &on#u&tului uretral( &eea &e permite suprimarea &istostomei 1i reluarea mi@iunilor$ Re&onstru&Jia uretralii -uretroplastia. se e'e&tueaza la &ir&a ) luni #ura ruptura uretrei mem2ranoase( &u &on#itia &a perineul sa 'ie suplu( 3ar 0ematomul periprostatovezi&al sa se 'i rezor2it tara &ompli&atii -supuratie.$ Inainte #e uretroplastie se e'e&tueaza ! uretrogra'ie 2ipolara pentru a #etermina &u pre&izie lungimea segmentului uretral stri&turat$ Stri&tura este( #e regula( #e -+ em lungime( situata stri&t retrosim'izar$ Uretroplastia se e'e&tueaza intr-un singur limp operator( &onstan# ( in #ise@ia &elor #oua &apete uretrale( reze&tia lor I palla in tesut sanatos 1i sutura &ap la &ap -T - T.( &u 'I'e rezor2a2ile( pe ! san#a #e +!-++ /B mo#elanta( tulare$ /istostomia se suprima la 7-% zile #ura operatie( 3ar san#a uretro-vezi&ala la &ir&a )-7 saptamani( #opa &are pa&ientul i1i va relua mi&tiunile$ Tratamentul me#i&amentos( in spe&ial anti2ioti& 1i antialgi&( se va asigura pentm toate a&este perioa#e( in spe&ial in &ele perioperatorii$ -). Tratamentul &ompli&atiilor, Stri&tu rile uretrale posterioare -aproximativ in %" #in &azuri. sunt tratate prill uretrotomie opti&a$ ImpotenJa( prezenta la &ir&a !" #in &azuri( se trateaza prill implantarea #e proteze peniene( la &ir&a + ani #ura uretroplastie$ = In&ontinenJa urinara posturetroplastie perineala( @,,Tativ 'ar intalnita( se remite spontan( in limp$

L Prognosti&ul este 2un( &u &on#itia evitarii &ompli&atiilor prezentate mai sus$ In'e@iile urinare( pra&ti& tot#eauna prezente( se trateaza &on'orm anti2iogramei palla la sterilizarea &onstanta a urinilor$ Traumatismele uretrei anterioare Uretra anterioara este reprezentata #e intreaga lungime a &on#u&tului illata su2 #ia'ragmul U'o-genital$ Etiologie$ Me&anismul &lasi& &onsta in &a#erile 6#ilare6 pe un &orp #ue( uretra 'iin# traumatizata illITe a&esta 1i sim'iza pu2iana$ -Iigura !- 9 ven plan1a &olor.$ Autoinstrumentarea sail leziunile iatrogene &onstituie ! a0a &ategorie #e &auze$ Anatomie patologi&a$ /ontuziile sunt leziuni rezultate prill z#ro2irea uretrei( prill me&anismul prezentat mai sus( #ar tara intreruperea &on#u&tului uretral$ Bematomul perineal &are rezulta( #e regula( in urma a&estor traumatisme( se rezolva spontan$

Rupturile uretrale rezulta in urma unui traumatism sever prill &Mere( &onse&utiv &aruia peretele uretral pe toata &ir&um'erinta sau pe un ar& #e &ere este rupt( &e&a &e permite extravazarea urinii$ 4a&a extravazarea urinara nu este re&unos&uta ime#iat #ura pro#u&erea rupturii uretrale( urina 1i sangele - 0ematomul - se pot extin#e spre s&rot( #e-a lungul te&ilor peniene( 1i &ranial( spre peretele anterior al a2#omenului$ A&easta #i'uziune este limitata #oar #e 'as&ia lui /alles 1i este urmata( 'oarte a#esea( #e in'e@ii lo&oregionale( sepsis 1i mortalitate ri#i&ata$ Mani'esmri &Bni&e$ Anamneza este revelatoare pentru me&anismul pro#u&erii leziunii( 'ie &a este vor2a #e ! &a#ere( 'ie &a instrumentarea uretrei este &auza traumatismului$ Uretroragia este un simptom 1i semn in a&ela1i tiDAtR((*$ intalnit in aproape toate &azurile$ C$C( *(4ureri lo&oregionale( perinea Ie$ ,- 6= Bematom perineal mas iv( &u extensie 6in 'luture6( spre s&rot( penis( 0ipogastru( 2aza &oapselor et&$ Reten'ie &ompleta #e urina( in&onstant( intalnita numai in traumatisme e 'oarte severe( &u ruptura uretrala( &ongestie( e#em 1i 0emoragie a2un#enta$ Extravazare uro0emati&a #n# mi@iunile stint posi2ile 1i exista ruptura pa@iala 1i in&ompleta$ Supura'ii( 'legmon periuretral et&$ se intalnes& in &azurile negli3ate( #iagnosti&ate tar#iv( uneori gangrena tip Iournier( &u anaero2i 1i stare #e 1o&$ In a&este &azuri( mortalitatea este mare$ Tu1eul re&tal evi#entiaza stru&turi pelviene normale$ Explorari #e la2orator$ Stint #e regula normale( &u ex&eptia leu&o&itozei spe&i'i&e starilor in'iltrative( 'legmonoase( &onse&utive extravazarilor uro0emati&e extinse( negli3ate$ Explorari imagisti&e$ Uretrogra'ia retrogra#a( &u instilarea a %-+! ml #e su2stanta #e &ontrast 0i#rosolu2ila in uretra( #emonstreaza lo&ul traumatismului 1i extravazarea &ontrastului( &e&a &e semni'i&a ruptura uretrala$ Instrumentarea uretrala$ 4a&a uretrogra'ia retrogra#a nu arata extravazarea su2stantei #e &ontrast( se poate in&er&a &ateterismul uretral( &u ! san#a #e &au&iu&( moale( 8- 5 /R( NeIaton$ 4a&a reu1im &ateterizarea uretrei( Iasam san#a pe la& pentru #rena3ul urinilor 1i mo#elarea &i&atrizarii uretrale$ Extravazarea su2stantei #e &ontrast la uretrogra'ia retrogra#a &onstituie ! &ontrain#i&atie pentru instrumentarea ulterioara$ 4iagnosti& #i'erentiaI$ 4a&a traumatismul survine in &ontextul un&i 'ra&turi a oaselor 2azinului( posi2ilitatea rupturii uretrei mem2ranoase este 'oarte ri#i&ata$ Uretrogra'ia #emonstreaza lo&ul 1i marimea extravazarii pre&um 1i starea uretrei posterioare$ /ompB&atii, Bemoragia masiva( &onse&utiva leziunii &orpului spongios poate #etermina 0ematoame perineale voluminoase 1i uretroragii a2un#ente$ Remoragia ast'el rezultata se opre1te prill pansament &ompresiv apli&at asupra zonei traumatizate$ 4a&a 0emoragia nu poate 'i &ontrolata prill &ompresie externa( se impune interventia &0irurgi&aIa #e 0emostaza$ In'e&'iile lo&oregionale stint &onse&utive extravazarii uro0emati&e$ A&estea se mani'esta &a a2&ese perineale sau 'legmoane( uneori &u evolutie anaero2a #an# gangrena Iournier( &u 1o& septi& 1i mortalitate mare$ In a&este situatii se impune interventia &0irurgi&ala agresiva( &u #e2ri#ari largi( #rena3e multiple 1i #erivatie urinara suprapu2iana( su2 prote@ie #e anti2ioterapie intensiva 1i masuri spe&i'i&e #e reanimare$

Stri&turile uretrale la lo&ul traumatismului reprezinta ! &ompli&atie o2i1nuita( #ar re&onstru&tiile &0irurgi&ale sL- impun relativ 'ar$ Tratamentul en#ourologi& mo#elant sau uretrotomia opti&a reprezinta optiunile terapeuti&e pentru a&este &azun$ $ Tratament$ Masuri generale$ Sangerarea nu este( #e regula( #ramati&a$ Se impun in general( pentru 0emostaza( &ompresiunile externe$ Tratamentul general prive1te &om2aterea #urerilor 1i anti2ioterapia$ Masuri terapeuti&e spe&i'z&e$ - . /ontuziile uretrale$ A&e1ti pa&ienti nu au extravazat uro0emati&( 3ar uretra ramane inta&ta$ 4upa e'e&tuarea uretrogra'iei( pa&ientului i se permite sa urineze$ 4a&a mi&tiunea se pro#u&e normal( tara #ureri sau sangerare( nu este ne&esar ni# un tratament &omplementar$ 4a#i persista uretroragia( se va manta un &ateter uretro-vezi&al( &are va #rena urinile 1i pe &are se va putea apli&a un pansament &ompreslv$ -+. Rupturile uretrale$ 4upa e'e&tuarea uretrogra'iei( &are evi#entiaza extravazarea uretrala( instrumentarea uretrala este &ontrain#i&ata$ In a&este situatii se re&urge la #erivatia urinilor prill &istostomie suprapu2iana -&0irurgi&ala sau prill tro&ar#izare.$ 4a&a extravazarea a 'ast mi&a( se e'e&tueaza ! &istouretrogra'ie mi@ionala #ura 9 zile #e la instituirea &istostomiei$ 4a&a uretra s-a vin#e&at( &istostomia se poate suprima$ Pentru rupturile uretrale mari( &istostomia se mentine &ir&a ) saptamani( #ura &are se e'e&tueaza &is touretrogra'ia mi@ionaIa$ :in#e&area uretrei( la lo&ul traumatismului se 'a&e( #e regula( &u &onstituirea un&i stri&turi uretrale$ /ele mai multe #intre a&estea stint relativ largi 1i nu ne&esita ni# ! 'orma #e $ tratament ulterior$ /ateterul #e &istostomie se se4ate in momentul in &are uretra 1i-a &l1tigat integritatea -prin #isparitia extravazarii urinare.$ Evaluarile u0erioare( in spe&ial prill uro'loQmetrie( vor monitoriza evolutia stri&turilor uretrale$ -). Rupturile uretrale &u extravazare lira-0emati#$ Extravazarea uro0emati#i poate interesa perineul( s&rotul 1i a2#omenul in'erior$ 4rena3ul multiplu al a&estor regiuni va 'i e'e&tuat &u &ara&ter #e urgenAa( &on&omitent &u #erivaAia suprapu2iana a urinilor prill &istosomie$ In'e&Aiile lo&oregionale( a2&esele et&$ stint &vasi&onstante( ne&esitan# anti2ioterapie$ Uretroplastia pentru a&este &azuri se va e'e&tua in limp se&un#ar #upa vin#e&area leziunilor( a perineului$ Tratamentul &ompli&aDiilor$ /ea mai 're&venta &ompli&aAie a traumatismelor uretrei anterioare este reprezentata #e &onstituirea stri&turilor uretrale &i&atri&eale$ Re&onstru&tia lor - uretroplastia - se 'a&e #upa &ir&a +-) luni #e la traumatism$ Prognosti&$ 4e1i apariAia stri&turilor uretrale #@'PA*C=( traumatismele uretrei anterioare &onstituie aproape regDrl0x*$ *=$ tratamentul &0irurgi&al al a&estora nu este ne&esa' in*C 'ie&are &az$ Re&onstru&Aia uretrala se impune la &azurile in &are uro-'loQ-metria in#i&a s&a#erea #e2itului urinar -evoluAia stri&turilor.( persistenAa in'e&tiilor urinare 1i in prezenAa 'istulelor urinare se&un#are$ Traumatismele penisului Ruptura tuni&ii al2uginee a penisului -'as&ia &orpilor &averno1i. este un a&&i#ent &e survine( #e regula( in timpul a&tului sexual( pe penisul ere&t$ La prezentare( pa&ientul are #ureri peniene 1i un 0em atom penian voluminos$ Penisul este in&ur2at spre partea sanatoasa$

A&est traumatism se trateaza &0irurgi&al( prill eva&uarea 0ematomului 1i sutura al2ugineii &orpilor &averno1i &u 'ire nerezor2a2ile$ -Iigura !- 5 vezi plan1a &olor.$ Gangrena peniana 1i traumatismele uretrale pot 'i provo&ate 1i #e inele o2stru&tive plasate in 3urul 2azei peniene -'igura !- ;. A&este o2ie&te tre2uie s&oase inainte #e a provo&a tul2urari #e vas&ularizaAie$ AmputaAia parIiaBi a penisului este totu1i( in unele &azuri( singura soluAie terapeuti&a$ A vulsia &ompleta a tegumentului penian apare mai 're&vent &onse&utiv traumatismelor #e mun&a$ 4e2ri#area ime#iata a Aesuturilor #evitalizate reprezinta ! urgenAa terapeuti#i( urmaBi #e gre'area &utanata$ Traumatismele s&rotale Traumatismele super'i&iale ale peretelui s&rotal se trateaza prill #e2ri#are 1i sutura per primam$ Traumatismele in&0ise ale 2urselor se pot prezenta su2 'orma #e e&0imoze( 0ematoame( uneori importante( &are se trateaza( #e regula( &onservator$ IntervenAiile &0irurgi&ale au rolul #e a in#epiirta Aesuturile #evitalizate( #e a e'e&tua 0emostaza 1i sutura peretelui s&rotal$ Traumatismele testi&ulare stint reprezentate eel mai a#esea( #e rupturi ale al2ugineii$ A&estea stint aso&iate( 'oarte 're&vent( #e leziuni vas&ulare 'uni&ulare$ Pa&ienAii se prezinta &u #ureri lo&o-regionale intense( 0ematoame voluminoase &are mares& monstruos 0emis&rotul -extinzin#u-se la penis( 0ipogastru.( greAuri( varsaturi$ Tratamentul &onsta in explorare &0irurgi&ala #e urgenAa( eva&uarea 0ematomului( (e'e&tuarea 0emostazei &u &onservarea( eel puAin ParIiala( a testi&ulului$ Tratamentul me#i&amentos &onsta in anti2ioterapie( antialgi&e 1i antiin'lamatorii$ Mi2liogra'ie $ /arolA PR( M&Anin&0 DR, Staging o' renal trauma$ Urol$ /lin$ Nort0$ Am$( ;5;( 8, ;)$ +$ /ass AS, 4iagnosti& stu#ies in 2la##er rupture, In#i&ations an# te0ni@ues$ Urol$ Grin$ Nort0$ Am$( ;5;( 8,+89$ )$ /ass AS, Renovas&ular in3uries 'rom external trauma, 4iagnosis( treatment an# out&ome$ Urol$ /lin$ Nort0$ Am$( ;5;( 8,+ )$ 7$ Guerriero RG, Ureteral in3urN Urol$ /lin$ Nort0$ Am$( ;5;( 8,+)9$ %$ M&Anin&0 DR( /arol PR, Renal exploration a'ter trauma, In#i&ations an# re&onstru&tive te0ni@ues$ Urol$ /lin$ Nort0$ Am$( ;5;( 8,+!)$ 8$ Mee SL et al, Ra#iograp0i& assesment o' renal trauma, a !-Near prospe&tive stu#N o' patient sele&tion$ Urol$( ;5;( 7 , !;%$ 9$ Ni&olaisen GS et al, Rupture o' &orpus &avemosum, Surgi&al management$ D$Urol$( ;5)( )!,; 9$ 5$ Peters P/, Intraperitoneal rupture o' t0e 2la##er$ Urol$ /lin$ Nort0$ Am$( ;5;( 8,+9;$ ;$ Pro&a E, Tratat #e Patologie /0irurgi&ala( vol III( E#itura Me#i&ala( Mu&ureAE.ti( ;57$

!$ Tanag0o E( M&Anin&0 DR, Smit0*s General UrologN( >III e#( Appleton S Lange( East NorQalG( ;;+$ $ Rals0 /P( RetiG MA( StameN AT( :aug0an E4, /amp2ell*s UrologN( :I e#$ RM Saun#ers /ompanN( P0ila#elp0ia( ;;+$ +$ Re2ster G4, Perineal repair o' mem2ranous uret0ral stri&ture( Urol$ /lin$ Nort0$ Am$( ;5;( 8,)!)$