PREZENTARE DE CAZ

Datele anamnestice provin de la bunicul patern i mtua matern, nu am avut acces la acte medicale. Motivele internrii Prezint pacientul S.F., de 16 ani, care se interneaz pentru agresivitate fa de membrii familiei, limba in urios, coprolalic, r!s nemotivat, iritabilitate, solilocvie, c"eltuieli mari de bani, numeroase conflicte cu membrii familiei i cu vecinii pentru c asculta muzica foarte tare, comportament dezin"ibat se#ual. Antecedente heredo-colaterale $ama, cu studii superioare, s%a pensionat de boal &n urm cu ' ani, cu dg.( Sc"izofrenie. De ' ani st &n satul natal, tatl cu studii superioare, diagnosticat cu sc"izofrenie, a decedat cu infarct miocardic acut. Sub tratament, evoluia tatlui a fost cu perioade lungi fr simptomatologie productiv. $ama a prezentat episoade frecvente de decompensare, c!nd avea delir paranoid i era agresiv cu membrii familiei i cu pacientul. $tua matern a fost pensionat de boal cu diagnosticul de( Psi"oz afectiv bipolar, la momentul actual sub tratament cu )*pre#a i Depa+ine. ,unica matern a decedat la 66 de ani cu cancer "epatic, la 6 luni dup decesul tatlui. Antecedente personale fiziologice Provine din prima sarcin a mamei, cu evoluie afirmativ fiziologic, natere la -. luni, nu se cunosc date despre natere. Dezvoltarea pe etape de v!rst afirmativ normal. Antecedente personale patologice Pneumonie cu spitalizare la v!rsta de sugar, varicel. /a 10 ani, imersie accidental &n ap cu pericol de &nec, primind &n ambulator tratament pentru simptomatologia an#ioas, cu ameliorarea simptomatologiei an#ioase dup 1 luni. Istoric de via P!na la v!rsta de 1 an e crescut de mam i de bunicii materni, tatl fiind plecat l. /.. De la 1 la 2 ani, e crescut de bunicii matrni, mama plec!nd la /. pentru a fi mai aproape de so care era preot, copilul fiind vizitat de prini doar &n perioada concediilor. De la 2 la 3 ani e crescut de bunicii paterni, copilul fiind vizitat de prini la sf!ritul sptm!nii. De la 10 ani, este luat de mam. 4atl era alcoolic, agresiv cu familia. Familia tatlui este bilingv( rom!n%mag"iar. 5!nd pacientul avea 1' ani, mama sufer un episod paranoid, c!nd afirmativ &ncearc de ' ori, s%l omoare pe paciet. $ama &l acuz pe pacient c este vinovat de boala ei. ,unicul patern, &n v!rst de 32 de ani, este sever cu pacientul, &l pune s munceasc &n grdin ceea ce nu%i place pacientului. $tua matern, "iperprotectiv cu pacientul, are o e#presie emoional particular, fiind mai iritabil cu o toleran redus la frustrri. /a momentul actual, nu frecventeaz coala, pe care a &ntrerupt%o &n februarie. 6r trebui s fie clasa .. 6 avut rezultate colare bune p!n &n clasa a -.%a c!nd performanele lui colare scad.

P&n &n februarie este descris de ctre aparintori, ca un copil &n general &nc"is, cuminte, asculttor, nu prea vorbre, timid, cu puini prieteni. 7nva bine. 6vea conflicte doar cu mama, pe care o ura, &i vorbea ur!t, o lovea pe strad. 8u a fumat, nu a consumat alcool sau a luat droguri. Istoric!l "olii Pacientul intr &n circuitul psi"iatric &n urm cu 6 ani, c!nd &n urma imersiei accidentale &n ap, cu pericol de &nec, a primit tratament an#iolitic la 8P-, pentru care aparintorii nu%l pot preciza. Din relatarea bunicului, &n urm cu 9 ani dup tentativele mamei de a%l omor&, pacientul prezint ruminaii pe tema morii, tanatofobie, ideaie suicidar, insomnii. Din mai '002, este &n evidena la un cabinet particular de psi"iatrie, cu dg.( :pisod depresiv ma or, afirmativ cu elemete psi"otice, pentru care a urmat tratament ;Sulpirid< , ;=enlafa#in< , .ana# 0,2 mg , i 1 lun Sero#at.. Prima internare &n 5linica 8P- '002 c!nd a prezentat( atitudine crispat, dificulti de concentrare a ateniei, "ipomnezie de fi#are, mai evidente la coal, flu# ideativ mai lent, lentoare a rspunsurilor pe o voce cu tonalitate sczut, vorbire spontan redus, idei din derie depresiv, suicidare, dar fr un plan stabilit, ;>s%a g!ndit s se sp!nzure?<, >nu are nici un viitor?, >ce rost are s mai triasc dac oricum se va &mbolnvi i el?, idei recurente de vinovie refritoare la boala mamei, stim de sine sczut ;>nu mai sunt bun de nimic?<, e#pectane crescut referitoare la propria persoan, ruminaii legate de boala sa i de boala prinilor, ruminaii pe tema morii, psi"otofobie, an#ietate legat de faptul c ar putea pierde pe cei dragi, de faptul c are performane sczute la coal, nelinite psi"omotorie, iritabilitate, toleran sczut la frustrri, ambivalen afectiv fa de mam i de bunic, labilitate emoional cu pl!ns facil, an"edonie, subiectiv se descrie trist. /a nivel comportamental( este "etero%agresiv verbal i fizic fa de aparintori la frustri minime ;bunicul relateaz un episod &n care pacientul &n urma unui conflict sare la el cu cuitul<, &n spital nefiind agresiv@ retragere social. /a momentul e#aminrii fr modificri din sfera perceptiv. 6stenie, diminuarea apetitului, insomnie de adormire, insig"t prezent. Sub tratament 6mitriptilin 20 mg 0%0%1, Aispolept 'mg B%0% B, Diazepam 10mg 0%0%1, Propranolol B%0%B , cu evoluie lent favorabil. :ste e#ternat dup 1 sptm!ni la cererea aparintorilor cu tratament ambulator cu Aispolept 'mg B%0% B, i Sero#at '0mg 1%0%1, cu recomandarea unui control la ' sptm!ni, la care pacientul nu s%a prezentat. :ste adus &n septembrie '002 pentru iritabilitate, irascibilitate, cu comportamente agresive verbal i fizic fa de aparintori i verbal, cu coprolalie, solilocvie, r!s nemotivat, idei c >ar fi Citler?, insomnie, cu debut &n urm cu 1 sptm!n. E#a$en clinic E#a$en so$atic% tegumente palide, cu cicatrici c"eloide pe genunc"i, multiple vergeturi sidefii, pe coapse, olduri, abdomen, esut celular subcutunat bine reprezentat, pacientul s%a &ngrat 12 +g de la internarea precedent ;' luni <, ta"icardie sinusal, tuse seac, disfonie, ronc"usuri. E#a$en ne!rologic% fr elemente de focar acut. E#a$en psihic% inuta ne&ngri it, "ainelele stropite cu m!ncare, spatele mereu gol pentru c nu &i trage pantalonii, "alen din pricina igienei orale deficitare, contact psi"ic mai dificil, mimic i gestic "ipomobile, uneori inadecvat strilor '

afective i situaional, orientat temporo%spaial auto i allopsi"ic, c!mp de contiin clar@ Funcii mnezico%prose#ice% "ipoprose#ie de concentrare, "iperprose#ie distributiv, fiind mereu atent la ce se &nt!mpl &n ur, &n salon se preface c doarme dar st cu oc"ii &ntredesc"ii i urmrete ce se &nt!mpl &n ur, fr modificri mmezice. D!ndire( flu# ideativ coerent, vorbire &ngri it, cu dezacorduri de gen ;pacientul vorbete limba rom!n i limba mag"iar<, pe un ton iritat, cu rspunsuri scurte, mormite, laten a rspunsurilor, idei de grandoare ;>el e foarte detept, nu are ce &nva coal?, >este bogat, bunicul &i las motenire toat averea, are &n banc un cont de 2000 euro, i la cec '0 milioane pensia de urma din partea tatlui?<, idea >c ar fi Citler?( din relatarea aparintorilor, la coal i%a scos afar din las colegii care &l suprau pentru c el este Citler, i%a ameninat mtua matern >6i gri ce spui la doctor pentru c eu sunt CitlerE?. /a spital, &ntrebat &n legtur cu aceste evenimente r!de, spune c a glumit. -dei senzitiv%relaionale. Pe parcursul internrii aceste comportamente nu s%au mai repetat@ ruminaii pe temele( c este lene, incapabil, nesuferit@ 5omportament( comportament de disimulare prin rspunsuri scurte, frecvent &nc"ise, de genul( >8u tiu?, >8u &mi amintesc?, &ncearc s evite s rspund pun!nd la r!ndul su &ntrebri, &ncearc s sc"imbe subiectul conversaiei@ cu personalul medical nu iniiaz conversaii@ cu copiii mai mici din salon iniiaz conversaii, se oac cu ei. /a momentul e#aminrii fr modificri din sfera perceptiv. 6fectivitate( pe parsursul unei zile prezint treceri de la tristee, c!nd are un facies trist i e retras la stare de veselie, cu z!mbet uneori inadecvat, c!nd face glume, caut compania celorlali@ prezint stare marcat de irascibilitate, cu toleran redus la frustrri, ambivalen afectiv fa de mam, de bunic, mtu, labilitate emoional cu pl!ns facil ;pl!nge la venirea i plecarea bunicului, la frustrare<@ capacitate empatic diminuat, emoiile i afectele sale par superficiale, vocea este monoton fr coloratur afectiv, discrepan &ntre amploarea unui comportament i e#presia emoional a comportamentului respectiv ;&n cazul unui raptus "eteroagresiv c!nd lovete un alt copil, faciesul su nu trdeaz furie, c"iar z!mbete inadecvat<, dorete s fie &n centrul ateniei accept!nd s fie prezentat@ scderea plcerii la participarea &n activiti anterior plcute@ =oin( "ipobulie, revine frecvent asupra deciziilor luate, le modific. 5omportament( este suspicios, cercet!ndu%i mereu mediul, verific!nd obiectele, &ntreb!nd >5e este cutare sau cutare lucru, la ce serveteF?@ la frustrri minime ; de e#. un pacient nu vrea s &i dea o carte < devine "eteroagresiv verbal i fizic, ridic pumnul i c"iar lovete dac nu este nimeni de fa sau nu este admonestat. 5!nd este admonestat r!de, scuip pe os@ comportament dezin"ibat( acas ascult muzica foarte tare, refuz!nd s dea muzica mai &ncet, a c"eltuit sume importante de bani, mtua nu tie pe ce@ dezin"ibiie la nivel pulsional( a &nceput s fumeze, s consume alcool, alimentar ;episoade de "iperfagie c!nd mn!nc 9%2 porii de m!ncare% pacientul s%a &ngrat 12 +g &n ' luni<, la nivel se#ual( merge frecvent la toalet ca s se masturbeze, a avut fa de mtua matern un comportament inadecvat se#ual. Somnul( sub medicaie, somnul nocturn cu c!teva treziri nocturne, fr dificulti de adormire, fr medicaie, este insomnie de adormire ;adoarme la ora 9 dimineaa<, cu scderea necesarului de somn ;1%9 ore pe noapte<. Subiectiv( fatigabilitate 5ontiina bolii parial. E#a$ene paraclinice

::D efectuat la internarea precedent( traseu cu ritm alfa modulat &n fusuri nemodificat de "iperpnee. 5onsult cardiologic efectuat pentru ta"icardia sinusal, susinut sub tratament beta%blocant, i valori tensionale izolate mari nu deceleaz modificri cardiace pe electrocardiogram sau pe ecografia cardiac &n afara ta"icardiei sinusale. Se recomand efectuarea unui Colter tensional. E#a$en psihologic 8ivel intelectual G-H100 Aaven Desenul arborelui relev( agitaie interioar marcat, instinctualitate predominent, traum psi"ic, infantilism, dificulti adaptative, disociere interioar, susceptibilitate, senzitivitate Itendine paranoice 1 suprri%1 dorine( 1 suprri( % Jneori sunt lene % Jneori sunt incapabil de a fa ce unele lucruri % Jneori sunt nesuferit Scor P68SS( SubiectH 9K 6parintor H31 Scor patologic &ntre valorile 60%1'0

6nalize de laborator( /H 10,LM10NOmmN, P$8H33,2P 4DQH 1L uOl, 4DPH 21 uOl% valori uor crescute fa de internarea precedent

Diagnostic!l pozitiv Pe baza anamnezei, e#amenului clinic i paraclinic, susin diagnosticul confrom criteriilor DS$%-=( Pe a#a -( :pisod mi#t. Pe a#a --( -ntelect normal. Dezvoltare dizarmonic de personalitate. Pe a#a ---( Supraponderabilitate -nfecie de ci respiratorii superioare Pe a#a -=( =ulnerabilitate genetic $ediu familial perturbat. Pe a#a =( scale de evaluare global a funcionriiH 20

Susin diagnosticul de episod mi#t( 6. Sunt satisfcute criteriile at!t pentru episodul depresiv ma or ;cu e#cepia duratei< c!t i pentru episodul maniacal, aproape &n fiecare zi, &n cursul a cel puin 1 sptm!n i anume( pentru episodul depresiv ma or sunt prezente cel puin 2 simptome, ' sptm!ni, reprezent!nd o modificare a nivelului anterior de funcionare( dispoziie depresiv ;&n fiecare zi, cea mai mare parte a zilei<, pl!ns aproape zilnic, facies trist, dispoziie iritabil, diminuarea interesului i plceri &n activiti@ cretere &n greutate ce peste 2P@ fatigabilitate diminuarea capacitii de a se concentra i de a lua decizii aproape &n fiecare zi@ scderea stimei de sine. ,. 5riteriul timp nu trebuie satisfcut@ 5. Simptomele cauzeaz o detres semnificativ clinic i &n domeniul funcionrii social, colar@ D. Simptomele nu se datoreaz efectelor fizice ale unei substane sau unor condiii medicale generale@ :. Simptomele nu sunt e#plicate de doliu i determin deteriorare funcional semnificativ. Pentr! episod!l $aniacal 6. Q perioad distinct de dispoziie iritabil anormal i persistent cu durata de cel puin 1 sptm!n@ ,. Sunt prezente mai mult de 9 simptome, i anume( % grandoare % scderea necesitii de somn % distractibilitate % creterea activitii orientate spre scop din punct de vedere se#ual, fumat, consum de alcool % implicarea e#cesiv &n activiti plcute care au un &nalt potenial de consecine nedorite % cumprturi e#cesive % comportament se#ual inadecvat D. Perturbarea e suficient de sever pentru a cauza o deteriorare semnificativ clinic i &n domeniul funcionrii social, colar@ :. Simptomele nu se datoreaz efectelor fizice ale unei substane sau unor condiii medicale generale@

Pe a#a a --% a suin diagnosticul de dezvoltare dizarmonic de personalitate, fiind prezente elemente din tulburarea de personalitate de tip sc"izoid, &nainte de debutul episoadelor afective, cu relaii sociale restr!nse, cu o gam restr!ns a emoiilor, lipsa amicilor i a confideniilor apropiai, un grad de rceal emoional, care nu survin &n cursul sc"izofreniei tulburrii afective cu elemente psi"otice, alte tulburri psi"otice i pervazive de dezvoltare i nu se datoreaz efectelor fiziologice directe al unei substane sau condiiilor medicale generale. -ntelect normal pe baza G-H 100 Aaven 6#a a ---%a. Supraponderabilitate pe baza -$5H '3,2

-nfecie de ci respiratorii superioare pe baza e#amenului clinic i a rezultatelor de laborator. 6#a a -=%a. =ulnerabilitate genetic( % mama diganosticat cu sc"izofrenie % tatl diagnosticat cu sc"izofrenie % mtua matern diagnosticat cu psi"oz afectiv bipolar. $ediul familial perturbat( mama care l%a supus la multiple psi"otraume, de ' ani este la ,rodina, pensionat de boal. 5opilul sc"imb frecvent persoanele de &ngri ire i mediul ;mama, bunic patern, mtua matern<, de la ,odo, la internatul colii, la mtua matern. ,unicul patern este rigid, iar mtua matern are o e#presie emoional particular, irirtabil, cu toleran sczut la frustrri, nu pot interaciona adecvat cu subiectul, fiind depii de situaie. 6#a 6 =%a. Scor :DFH 20 pentru c a &ntrerupt clasa a .%a, &n februarie '002, av!nd comportament agresiv fa de colegi@ pe strad, &n alimentar are comportament coprolalic, scuip pe os. Diagnostic diferen ial 1. :pisod "ipomaniacal la care ne putem g!ndi in!nd cont de intensitatea simptomatologiei, dar care nu &ndeplinete criteriul unui episod suficient care nu este sufivient de sever pentru a cauza o deteriorare semnificativ &n funcionarea social, colar ori pentru a necesita spitalizare. '. 4ulburarea afectiv datorat unei condiii medicale generale la care nu avem date de istoric, laborator sau de e#amen somatic. 1. 4ulburarea afectiv indus de substan, dei mtua &l bnuia de consum de droguri, c!nd pleca de acas fr s spun unde pleac i venea seara t!rziu, dup ce c"eltuia sume mari de bani, foarte nervos, "etero%agresiv verbal i fizic cu mtua, c!nd avea i episoade de "iperfagie. Simptomele s%au meninut i pe perioada spitalizrii, infirm!nd un posibil consum de substan. 9. 6DCD% care are un debut mai precoce ;sub 3 ani<, are o evoluie cronic, &n lipsa unui debut i unei terminri clare. 2. 4ulburare de conduit care este e#clus deoarece avem o evoluie episodic, i simptomatologie caracteristic episodului maniacal. 6. :pisod sc"izoafectiv% prezena unor elemente cum ar fi suspiciozitate, un grad de aplatizare afectiv fr a satisface criteriile.

Evol! ia 7n primele ' sptm!ni se accentueaz starea de iritabilitate, cu raptusuri "eteroagresive la provocri minime, este foarte suspicios i interpretativ. 7n acast perioda fuge din spital de 1 ori, c!nd este readus de bunicul patern, respectiv de ' 0ri revine singur, lipsind o or afirmativ pentru a se plimba. 7n Ree+%end este lsat acas cu bilet de voie@ a fost agresiv cu mtua, pe care o lovete i fa de care are un comportament se#ual indecent. 7n ultima sptm!n evoluia a fost lent favorabil, cu diminuarea iritabilitii i a suspiciozitii, cu scderea intensitii elementelor depresive, aspectul clinic actual fiind de "ipoman.

Prognostic!l :ste rezervat, in!nd cont de &ncrctura genetic i mediul familial perturbat cu posibilitea evoluiei &nspre o tulburare afectiv bipolar de tip -- sau tulburare sc"izoafectiv. Trata$ent Caloperidol pic 10%10%'0 S1M'0 picS 10%10%'0 /evomepromazin '2 mg B% B% 1S 1M1S1M1O' Diazepam 10 mg 1M1S 0%0% 1 5arbamazepin '00mg B%1O'%1 de 10 zile Propranolol 10 mg 1M1 Disc! ii Particularitatea cazului const &n problema diagnosticului diferenial &ntre evoluia natural a unei tulburri afective, care a debutat cu un episod depresiv ma or, i vireaz la momentul actual &ntr%un episod maniacal i conversia maniacal produs de administrarea de antidepresive pentru un episod de presiv ma or ;Sero#at '0 mg 'M1, T' luni, 6mitriptilin 20 mg, 0%0%1% pe perioada primei spitalizri, :fectin 'M1, Dogmatil 20 mg 1%0%0. De asemenea cazul este particular prin ereditatea &ncrcat a pacientului i mediul soacial perturbat &n care pacientul a fost supus la multiple psi"otraume care ar fi putut facilita decompensarea acestuia.