NGRIJIREA PACIENILOR CU HEPATOPATII CRONICE

Dr. Elena Alistar

DATE TEORETICE FUNDAMENTALE

HEPATITELE CRONICE Definiie: Hepatitele cronice sunt boli hepatice inflamatorii, cu etiologie divers, cu durat a manifestrilor clinice i a modificrilor biochimice de minim 6 luni. Clasificare: dup criterii histologice (implicaii clinice si evolutive): Hepatite cronice persistente; Hepatite cronice active. Hepatita cronic persistent Are evoluie benign, prognostic bun. Tablou clinic: semne minime: hepatomegalie. Biochimic: cretere moderat a transaminazelor (sindrom de hepatocitoliz modest: ALT>34 U/l, AST>31U/l)dar Nx2; fr sindrom hepatopriv.

Diagnostic pozitiv; puncia biopsie hepatica: Infiltrat inflamator n spaiile porte, cu sau fr ex tindere n parenchim; Absena leziunilor de "piecemeal necrosis"; Pstrarea arhitecturii hepatice normale. Tratament: numai diet; Evoluie: Vindecare (luni-ani) sau persisten; Nu au potenial cirogen sau cancerigen hepatic.

 Hepatita cronic activ (agresiv): Are evoluie grav, datorit transformrii n ciroz hepatic sau cancer hepatic primitiv. Etiologie: Viral: virus hepatitic B, C i D, virusuri hepatitice non-A non-B; Autoimun; Medicamentoas: Metildopa; Alcool; Deficite enzimatice genetice: deficit de alfa1antitripsin, boal Wilson. Tablou clinic: zgomotos, cu sindrom astenic, semne cutanate, sindrom hemoragipar, sindrom endocrin, icter.

Biochimic: Sindrom hepatocitolitic sever: Sindrom hepatopriv; Sindrom de hiperreactivitate mezenchimal; Sindrom autoimun (autoanticorpi); Sindrom de colestaz. Diagnostic pozitiv - puncie biopsie hepatic: Infiltrat inflamator abundent n spaiile porte, cu in vadarea marcat a parenchimului hepatic; Distrugere a arhitecturii hepatice; Apariia leziunilor de necroz hepatocitar tip "piecemeal necrosis"; Argumente imunologice: AgHBS, AntiHBc, AgHBe; Anticorpi anti-VHC, Antigen D. Evoluie: nefavorabil, prin transformare n ciroz hepatic sau cancer hepatic primitiv.

CIROZA HEPATICA

Definiie: Ciroza hepatic este o afeciune hepatic cronic, caracterizat prin restructurarea complet a arhitecturii hepatice, ca urmare a unui proces extensiv de fibroz i a apariiei nodulilor de regenerare hepatic. Etiologie: Alcool: 2 = 20 g/zi; (5 = 60 g/zi (ciroz portal Laennec); Virusurile hepatitice: B, C, D, G (ciroz postnecrotic); Metabolic: Fier (Hemocromatoz); Cupru (Boal Wilson); Galactoz (Galactozemie); Colestaz: Colestaz intrahepatic (Ciroza biliar primitiv); Colestaz extrahepatic (Ciroz biliar secundar); Cauze vasculare: Obstrucii venoase (Sindrom Budd-Chiari; Boal veno-ocluziv); Insuficient cardiac (Ciroz cardiac); Medicamente: Tetraclorur de carbon, Amiodaron, Metotrexat; Autoimune (Ciroze autoimune); Denutriie (Ciroze nutriionale); Idiopatice (Ciroze criptogenetice).

Patogenie: Factorul de agresiune (viral, alcool, nutriional etc) determin n timp apariia leziunilor de necroz hepatic (piece-meal necrosis, bridging necrosis), ce urmeaz traiecte similare procesului inflamator cronic: porto-portal, centrocentral sau porto-central. Colapsul parenchimului hepatic duce la suprapunerea i confluarea ramelor de colagen, cu formarea matricii fibroase a viitoarei ciroze. Fibroza urmeaz traiectul necrozei. Compresia sinusoidelor hepatice prin fibroz genereaz hipertensiunea portal. Apar unturi intrahepatice ntre artera hepatic i vena central (ntre sistemul arterial i cel portal). Necroza hepatocitar stimuleaz regenerarea celular, dar nodulii de regenerare hepatic formai nu au valoare funcional corespunztoare. Clasificarea cirozelor hepatice: Etiologic; - Histologic: ciroze micronodulare (< 3 mm); ciroze macronodulare (> 3 mm); ciroze mixte; - Dimensiunile ficatului: ciroze atrofice; ciroze hipertrofice.

TABLOUL CLINIC:
Perioada compensat a cirozei hepatice: Simptome i semne minore: astenie fizic i psihic, eritem palmo-plantar, scderea apetitului; sindrom dispeptic. Perioada decompensat a cirozei hepatice: - Manifestri generale: astenie, fatigabilitate, scdere ponderal, anorexie; - Febra: citoliz (semn de activitate) sau complicaie (septic); - Manifestri cutanate: eritroz palmo-plantar; telangiectazii; stelue vasculare pe trunchi i gt; degete hipocratice; icter sclero-tegumentar, prurit; dispariia pilozitii de tip android; reducerea esutului adipos; - Manifestri musculare: atrofia maselor musculare ale membrelor (aspect de "pianjen"); - Sindrom hemoragipar: epistaxis, gingivoragii, echimoze spontane, purpur (vascular sau trombocitopenic); - Tulburri endocrine: amenoree; ginecomastie; atrofie testicular; scderea libidoului i impoten; - Circulaie colateral abdominal sau abdomino-toracic; - Hepatomegalie; - Splenomegalie;

- Ascit: semn de hipertensiune portal; de regula, nsoit de edeme gambiere; eventual hidrotorax drept; - Alte tulburri digestive: esofagit de reflux; gastrit (gastropatia hipertensiv a ciroticului, prin hipertensiune portal: "water-mellon"); pancreatit cronic (steatoree, diabet zaharat); - Manifestri hematologice: anemie (feripriv, prin sngerri mici, digestive, repetate; macrocitar prin deficit de absorbie al vitaminei B12 i acidului folic; hemolitic prin exces de distrugere splenic = hipersplenism); trombocitopenie (prin hipersplenism, manifestat ca diatez hemoragic sau purpur trombocitopenic); leucopenie (tendin crescut la infecii); - Manifestri ale SN: neuropatii periferice; encefalopatia hepatic.

 Diagnostic pozitiv: Semne clinice; Tablou biochimic: - Sindrom hepatopriv: hipoproteinemie cu hipoalbuminemia i scderea raportului A/G < 1; scderea I.Quick; scderea fibrinogenului;scderea reaciei Gros < l cc , scderea colesterolului; - Sindrom de hepatocitoliz: creterea transaminazelor, AST/ALT > 1,5; GGT, LDH etc; - Sindrom colestatic: creterea bilirubinei, colesterolului, fosfatazei alcaline, GGT; - Sindrom de hiperreactivitate mezenchimal: creterea gamaglobulinelor; autoAc; - Sindrom de hipersplenism hematologic: anemie, leucopenie, trombocitopenie.

 Puncia biopsie hepatic (contraindicat dac: IQ < 60%, Tr < 50.000/mmJ sau exist alte complicaii ascit voluminoas, encefalopatie portal); indispensabil pentru evaluarea gradului de activitate al procesului cirogen; se poate efectua laparoscopic, orb sau ghidat ecografic; Ecografia abdominal; reflectivitate i structur hepatic neomogen, nodular, ascit, hipertensiune portal; splenomegalie; aspectul cilor biliare intra- i extrahepatice; Computertomografia (CT) i rezonana magnetic (MRI); Scintigrafia hepatic; Examen radiologic baritat eso-gastro-duodenal; Endoscopia digestiv superioar: evidenierea varicelor esofagiene i cardio-tuberozitare, a esofagitei de reflux, a gastritei hipertensive a ciroticului, a eventualei boli ulceroase asociate; Angiografla i splenoportografia (evaluarea hipertensiunii portale); Paracenteza (scop diagnostic sau terapeutic).

COMPLICAIILE CIROZEI HEPATICE:

COMPLICAIILE RENALE: Ascita voluminoas induce hipovolemie i scderea debitului renal, cu insuficien renal funcional sau necroz tubular acut ischemic. 2) HEMORAGIA DIGESTIV SUPERIOAR: Cauz: Ruptura varicelor esofagiene (15% /an); Alte cauze de sngerare: gastropatia hemoragic portal hipertensiv a ciroticului; ulcere gastrice sau duodenale; Manifestat ca: hematemez, melen, rectoragie; Endoscopia este obligatorie ! (verificarea altei surse de sngerare la un cirotic)-precizeaz diagnosticul pozitiv i etiologic, scop terapeutic. Tratament: Endoscopie n urgena cu hemostaz prin ligatur endoscopic a varicelor sau scleroterapie endoscopic a varicelor sngernde; Hemostaz temporar cu sond SANGSTAKEN- BLACKEMORE; Vasopresin (0,4 U/min); Somatostatin p.i.v.; Medicaie ce reduce HTP: nitrai, propranolol.
1)

3)

ENCEFALOPATIA HEPATICA:

Definiie: Afectare cerebral datorat insuficienei hepatice majore. untarea anatomic (prin circulaia colateral sau unturile intrahepatice arterioportale) sau funcional (hepatocite incapabile s realizeze funciile hepatice fiziologice de sintez i detoxifiere) a ficatului permite trecerea n circulaia sistemic a produilor metabolici toxici, cu penetrarea barierei hemato-encefalice. Metabolitii toxici responsabili de manifestrile neurologice: amoniac, produi toxici de degradare (mercaptani, aminoacizi cu lan scurt), fali neurotransmitori (octopamin, serotonin, feniletanolamin), exces de GABBA. Clinic: tulburri de personalitate, de intelect i vorbire, perturbarea strii de contient, pn la com. La nceput survin: asterixis, flapping tremour, semne de hipertonie extrapiramidal (semnul "roii dinate"). Factori precipitani: alcoolul, excesul de proteine, infeciile, abuzul de diuretice, paracentezele voluminoase sau repetate, HDS, medicaia benzodiazepinic. Tratament: - ndeprtarea factorilor precipitani; - mpiedicarea/reducerea amoniogenezei intestinale: clizme , lactuloz 20-30 g/zi p.o.; Antibiotice: Metronidazol, Ampicilina; - Antagoniti de benzodiazepine: Flumazemil; - Regim alimentar hipoproteic.

4)

PERITONITA BACTERIAN SPONTAN:

Infecia lichidului de ascit, n absena unei cauze evidente (paracentez, intervenie chirurgical). Cauza; permeaie intestinal a germenilor (coliformi) sau cale hematogen. Clinic: febr, dureri abdominale, ascit rezistent la tratament. Diagnostic: paracentez cu examen citologic (GA > 250/ml, predominant PN) i bacteriologic al lichidului tulbure de ascit. - Evoluie: grav, cu mortalitate > 50% . Tratament: - Antibiotice: Ampicilina, Metronidazol, Gentamicin, cefalosporine de generaia a treia.

5) CANCERUL HEPATIC PRIMITIV: Dup o perioad de evoluie a cirozei posthepatitice cu virus C sau B. Clinic: deteriorare rapid a strii generale, icter colestatic, scdere ponderal, ascit rebel la tratament. Diagnostic: imagistic (ecografic, CT), laparoscopic, umoral (alfa-fetoproteina seric) sau prin examen citologic al lichidului de ascit. Puncia biopsie ghidat ecografic din nodulul suspect aduce certitudinea diagnostic. Tratament: Chirurgical; Intervenional: alcoolizare sau embolizare selectiv; Transplant hepatic.

TRATAMENTUL CIROZEI HEPATICE:

Obiective terapeutice: ndeprtarea agentului etiologic (alcool, virusuri); Oprirea evoluiei procesului cirogen; Meninerea strii de compensare i inactivitate a bolii; Prevenirea decompensrilor; Prevenirea complicaiilor; Tratamentul complicaiilor instalate. Msuri de ordin general: Repausul: odihn n clinostatism 12-14 ore/zi; repaus postprandial; Spitalizare: cirozele decompensate i complicate; Restricii dietetice: excluderea alcoolului, diet hiposodat (2 - 4 g sare/zi n cazul ascitei), hipoproteic (1 g proteine/kg corp/zi sau 20 40 g/zi n encefalopatie); aport de lichide (1.500 ml/zi n ascit).

 Tratamentul etiologic: - Sevraj: obligatoriu n ciroza alcoolic; previne instalarea complicaiilor; -Tratament antiviral: efecte reduse (5%) asupra VHC i VHB; numai n formele compensate; reduce riscul malignizrii (30% n VHC). Tratament patogenic: - Corticoterapie n cirozele autoimune, n perioadele de activitate ale cirozei alcoolice; - Acizi biliari n formele colestatice; - Tratament antifibrotic: Colchicin (l mg/zi, 5 zile/sptmn); - Suplimentele vitaminice: vitamina B1 i B]2 n ciroza alcoolic; Acid folic pentru anemia macrocitar. Tratamentul complicaiilor; - Ascita: medicaie diuretic (diuretic de ans i economizatoare de potasiu); paracenteze de necesitate; - Hipertensiunea portal: nitrai, betablocante; - HDS; - Hipersplenismul; - Infeciile. Transplantul hepatic-singurul tratament curativ. - Epuizarea celorlalte msuri terapeutice, corect respectate.

PLANUL DE NGRIJIRE A PACIENTULUI CU CIROZ HEPATIC

1) EVALUAREA BOLNAVULUI CIROTIC: Evaluarea statusului compensat/ decompensat al ciroticului: - Decompensare vascular: semne de hipertensiune portal i ascit; - Decompensare parenchimatoas: semne de insuficien hepatic, icter; Evaluarea prezenei complicaiilor. - Complicaii infecioase; - Prezena HDS; - Prezena encefalopatiei hepatoportale. Evaluarea factorilor etiologici: - Implicarea consumului de alcool; - Implicarea factorului viral; Evaluarea factorilor precipitani ai decompensrii sau complicrii bolii: - Erori dietetice; Consumul de alcool; Erori terapeutice. Evaluarea statusului fizic i mental al pacientului; Evaluarea activitii profesionale; Evaluarea gradului de integrare familial i social. Evaluarea prioritilor de nursing.

2)

OBIECTIVELE TERAPEUTICE:

Evaluarea prioritilor de nursing. - Ameliorarea strii fizice (sindromul astenic); - Ameliorarea strii de nutriie; - Ameliorarea sindromului edematos i de hipertensiune portal; - Ameliorarea sindromului colestatic; - Ameliorarea sindromului hemoragipar; - Ameliorarea sindromului neuropsihic.
3) ETAPELE PRACTICE: Ameliorarea strii fizice (sindromului astenic): Repausul: regenerare hepatic (clinostatism 12-14 ore/zi), n poziie comod, adaptat unei eficiente repiratorii maxime n caz de ascit; Oxigenoterapie; Prevenirea complicaiilor legate de imobilizarea prelungit: escare, risc infecios bronhopneumonic; risc de tromboflebite; infecii urinare. Mobilizare pasiv; Reluarea progresiv a activitii i mobilizare activ.

Amenliorarea strii de nutriie: Dieta n ciroza compensat, necomplicat: - bogat n proteine, cu suplimente vitaminice (A, B, C, K, acid folic); mese reduse cantitativ dar mai frecvente; Anorexicii: alimentaie parenteral sau pe sond nazo-gastric; Corecia anemiei: acid folic, fier; Dieta pacienilor cu tulburri neuro-psihice: restricie proteic (20-40 g/zi): lapte degresat, ou, pete, cereale; aport caloric ridicat (glucidic), cu suplimente de vitamine i minerale; corecia hipo-K+. Igiena pielii: Prevenirea leziunilor cutanate (favorizate de edem, icter, prurit cu leziuni de grataj): Schimbarea repetat a poziiei n pat; Evitarea spunurilor dure, a leucoplastului; Folosirea talcului mentolat. Prevenirea sngerrilor cutanate: - Evitarea traumatismelor n cursul ngrijirii; - Urmrirea atent a scaunelor.

Prevenirea si ngrijirea tulburrilor neuropsihice: - Urmrirea atent a manifestrilor neuropsihice i a modificrilor micrilor voluntare sau involuntare; - Sesizarea din timp a factorilor favorizani ce pot induce encefalopatia hepatoportal (diaree, vrsturi, deshidratri febrile, automedicaie). 4) EDUCAIA PACIENTULUI CIROTIC: - Cunoaterea restriciilor dietetice impuse de etiologia i stadiul evolutiv al bolii (excluderea alcoolului, restricia de lichide, dieta hiposodat, hipoproteic, suplimentele de vitamine i minerale); - Schimbarea stilului de via: repaus n clinostatism; diet; pensionare; - Cunoaterea riscului de hemoragie: sesizarea HDS, evitarea medicaiei cu potenial iritant gastric; - Cunoaterea riscului infecios; - Respectarea programului terapeutic individual (medicaie, vizite, dispensarizare); - Obinerea complianei individuale i familiale f aa de programul terapeutic stabilit.

DIAGNOSTICE I INTERVENII DE NGRIJIRE LA PACIENTUL CU CIROZ HEPATIC