PATOLOGIA CHIRURGICAL A PANCREASULUI I. - Traumatismele pancreasului II. - Pancreatita acuta III. - Tumorile pancreasului I.

PANCREATITA ACUT Pancreatita acuta, rezultat al unui proces patologic de autodigestie triptic, prezinta un tablou clinic complex si o evolutie imprevizibila. Etiopatogenia, recunoaste cauze multiple, cele mai frecvent implicate fiind: 1. afectiuni biliare: I - litiaza 2. factori alimentari: alcoolul + alimente bogate in grasimi 3. traumatismele (inclusiv interventiile chirurgicale) 4. alte afeciuni: 1- HTA, obezitatea 2 - afectiuni infecto-alergice 3 - afectiuni endocrine (hiperparatiroidism), parazitare, CH, (leptospiroza), etc. (exist mai multe teorii etiopatogenice: - teoria canaliculara - teoria infectioasa - teoria vasculara: ischemica - teoria nervoasa - teoria alergica Anatomie patologica: Exista 2 forme de pancreatita acuta: - edematoasa: edem + congestie vasculara - necrotico-hemoragica caracterizat prin: - leziuni de necroza + hemoragie parenchimatoasa (pancreatic) - leziuni la distanta: - citosteatonecroza = (Marele epiploon) - leziuni hepatice + renale - leziuni ale miocardului, creierului, meninge - leziuni cutanate - afectiuni ale seroaselor: - peritoneu - pleurala (revarsate) (secundar afectiuni gastro-intestinale = ileus dinamic)

Tabloul clinic: Durere: epigastrica, supraombilicala: | - iradiat in bar hipocondru: - drept +| - stang si transfixiant coloana vertebrala este profunda de mare intensitate - CONTINUA = insotita de APARARE MUSCULARA ( tablouri clinice incomplete de: - peritonita, ocluzie) Varsaturi =alimentare - bilioase - fecaloide hemoragice (stari gravitale)? Oprirea tranzitului pentru materii fecale si gaze (prin ileus dinamic) Starea general alterat: - Dispnee cu polipnee (prin distensie abdominala + revarsat pleural) - Insuficien cardiocirculatorie stare de soc (enzimatic): hta + bradicardie - Insufician renal: digurie, albuminurie - Febra oscilanta (maxim 38,5) disociata de puls = bradicardie - Tulburari psihice: agitatie psiho-motorie, anxietate, confunzie Ex. obiectiv: Inspectia: - abdomen destins, meteorizat, participant la micrile respiratorii; - pata violacee periombilicala (semnul CULLEN) - echimoza dorsala (costovertebral stang): semnul Gray Turner Palparea: - abdomen: dureros, difuz cu maxim: epigastru sau: - hipocondrul drept = Cap Pancreas - hipocondrul stang = Corp/ Coada pancreasului - aparare epigastrica (- fara contractura) = foarte grava - semnul valului (poate fi pozitiv = revarsat peritoneal punctie abd.) Semnul Mayo Robson = punctual costomuscular stang dureros; Semnul Mallet Guy = punctul subcostal stang dureros Percutia: - hipersonoritate cu pastrarea matitatii hepatice;

- matitate deplasabila pe flancuri (revrsat lichidian peritoneal) Ascultatia: liniste abdominala (ileus dinamic) T. Rectal: fund de sac vezico-rectal (Douglas la femei) poate bomba si este sensibil datorit revarsatului peritoneal bogat in enzime triptice) Ex. de laborator: - Amilazemia - peste 300u.i. - Amilazuria/24h - peste 800u.i. - Lipaza crescuta (N = 1,5u) - Leucocitoza: 10 20.000/mm3 - Glicemia: crescuta (N: 0,8 1,2 g ) - VSH: crescut (N: 3 6mm/h) - Calcemie: crescuta (N: 9 11mg%) - Transaminaza: GOT, GPT = crescuta - Bilirubinemia, Fosfataza alcalin: crescuta +: EKG, Rg. Pulmonar Ecografia abdominal Rx/Rg abdominal pe gol Endoscopia Digestiv Superioar (+/- ERCP) Tomografia computerizata, RMN

N = 16 - 32 uw% N = 32 - 64 uw%

Diagnosticul diferential (al abdomenului acut chirurgical): - ocluzia intestinal - peritonita acuta diverse etiologii - colecistita acuta - apendicita acuta - infarct intero-mezenteric - infarct de miocard - sindroame retroperitoniale acute - colica hepatica, renala, saturnina, etc. Evolutie 1. grava spre deces: (24h = forma medico-legal) 2. vindecare prin tratament medical + regim alimentar + expectativa chirurgical 3. evolutie trenant cu remiteri tranzitorii:

- cronicizare - complicatii: - pseudochistul pancreatic (post necrotic) - abcesul pancreatic - fistula pancreatica - sechestrul pancreatic - hemoragiile Pseudochistul de pancreas Apare ca o complicatie a traumatismelor pancreasului sau pancreatitei acute (se formeaza in cursul fazei de rezolutie a puseului de pancreatita acuta). Se dezvolta intrapancreatic sau mai frecvent juxta pancreatic. Nu are perete propriu - peretele fiind reprezentat de tesut sclero-inflmator reactiv in jurul focarului de necroza. Continutul este fluid, alcalin. Clinic: Triada Shafer: - Durere epigastrica iradiere in umar stang (Sindromul Kehr) - Sindrom dispeptic - Tumora palpabila: - bine individualizata - consisten renitent elastic - Semne de compresiune a organelor din jur - vizibile imagistic Evolutie: - rezolutie spontana - complicatii: - hemoragia intra-chistica - supuratia chistului - ruptura chistului Tratament: - I. medical: 6 saptamani sub control ecografic (pentru maturarea peretelui pseudochistului) - II. chirurgical: a) Drenajul: - drenaj intern: - pseudochisto - gastroanastomoza - pseudochisto - duodenoanastomoza (Ombredane) - pseudochist0 jejunoanastomoza (Hahn 1927) - papilosfincterotomia endiscopic sau chirurgical b) Ablatia chistului = rar posibila

c) Pancreatectomia: - splenopancreatectomia stanga - Mallet Guy - duodenopancreatectomia cephalic (Child/Whipple) Tratamentul pancreatitei acute -(este Medico-chirurgical) 1. Aspiratia naso-gastrica 2. Perfuzie: - solutie h-e, plasma, sange - antienzime: Trasilol 200.000- 800.000 ?/zi - anticolinergice: atropina, scobutil, (antisecretorii, IAC = Acetozolamida = 200 mg X 2/zi) - cortizon =HHC 1g/zi - ABT: Tienam, Cefalosporine, - Antialgice 3. Sustinerea functiilor vitale = respirator, cardiovascular, hepatorenal; 4. Chirurgical: - Infiltratii (xilina) peripancreatica - Capsulotomia de detensionare Necrectomia (n formele necrotice) - Colecistectomia - Drenaj multiplu - in extremis PANCREATECTOMIA:

II. TRAUMATISMELE PANCREASULUI Ocup 1-2% din traumatismele viscerelor abdominale ns sunt caracterizate printr-o gravitate deosebit atat datorit coexistenei leziunilor de vecintate (ci biliare, duoden, jejun, splin), cat i posibilitatea mare de evoluie spre complicaii (pancreatit acut). Clasificare: - contuzii pancreatice: striviri intre agentul contuziv (epigastru) coloana vertebrala. - plagi pancreatice : - arma alba - arma de foc - pancreas operat MFP: (exista 4 grade): Grad I: Contuzie + dilacerare - fara leziune ductala T: (pancreatorafie, drenaj biliar extern Kehr)

Grad II: Amputatie distala (sau dilacerare) cu leziune ductala T: ( Pancreatectomie distal Splenectomie) Grad III: Amputatie proximala (sau dilacerare) cu leziune ductala T: Rezectia parcelara a tesutului pancreatic lezat Sutura C. Wirsung + papilosfincterotomie/Kehr WirsungoJejuno-stomie pe ansa Y (Roux) sau DPC Grad IV: Leziuni combinate: pancreatice + duoden - cu ampula intacta: T. Diverticulizare duodenala SUMMER - cu distrugere ampular + leziuni vasculare = DPC (Whipple/Child)
Obs: Op. Summer: - sutura plagilor duodenale (+/- fistul dirijat) - vagotomie + antrectomie cu gastrojejunoanastomoz terminolateral (R-P sau H-F)

Clinic: Marca Triada epigastrica o declanseaza: Local: durere epigastrica = de intensitate mare = constanta = rebela la tratament antalgic + aparare (contractura epigastrica) + varsaturi + ileus dinamic General: Bolnav: - palid, agitat, anxios, nelinistit (nu-si gsete poziia) - febra ~ - tahicardie - hta (colaps circulator): soc pancreatic: Paraclinic: Biologic: - hiperleucocitoza - hiperglicemie - cresterea amilazelor: - serice - urinare - (scade calcemia) - cresterea amilazelor in lichidul peritoneal (punctie, drenaj) - Imagistic: - Ecografia: - relatii directe + - revarsate - Radiologia: - revarsat: - peritoneal - pleural

- nivele hidroaerice = ocluzie dinamic - Relatii de mare precizie: - CT - RMN Evolutie: Complicatii: 1. Pancreatita acut posttraumatic 2. Pseudochistul pancreatic - postnecrotic 3. Abcesul pancreatic 4. Fistula pancreatic posttraumatic Prognostic = rezervat Tratament: - medical: = combaterea starii de soc pancreatice: - combaterea durerii = antalgice - reechilibrare h-e, a-b: - sol. hidroelectrolitice, ser bicarbonatat, etc. - reechilibrare volemica: - Dextran, Plasma, Snge - sustinerea functiilor vitale: - Respirator: analeptice resp, Oxigenoterapie - Cardio-vascular: HHC, trat. af. cardiace Hepatorenal: Hepatoprotect, asig.diurezei - chirurgical: I. operatii reconstructive: - sutura parenchimului +: drenaj biliar Kehr, drenaj gastric - sutura canal Wirsung + papilosfincterotomie, drenaj perit II. operatii de rezectie:- splenopancreatectomie caudal, drenaj al cavitii peritoneale - duodenopancreatectomie cefalica, drenaj al cavitii peritoneale

III. TUMORILE PANCREASULUI A. Tumorile pancreasului exocrin CANCERUL PANCREASULUI Este cu o frecven in cretere; se caracterizeaz printr-o gravitate mare avnd in vedere ca: - diagnosticul este tardiv = organ profound - retroperitoneal - supravietuirea la 5 ani = foarte mic: 0-15%

Etiopatogenie: - neclar; creste incidenta cancerului pancreatic la bolnavii: - fumatori - diabet zaharat insulino-dependent - consumul crescut de grsimi (proteine) animale MFP: - localizare: I - capul pancreasului: 50-75%; II- corporeo caudal: - microscopic: adenocarcinoame = exist forma particular: chistadenocarcinomul: - prezinta perete subtire - continut mucinos - vegetatii (excrescente) in lumen celule neoplazice Extensie: - local: - duoden, stomac - colon transvers - splina - rinichi, suprarenala - metastaze: I - ficat, rinichi + peritoneu + glandele suprarenale + ganglionare Clinica: (semne clinice srace mult timp = evoluie clandestin= intarzie diagnosticul) 1. Durerea epigastrica (50%) = continu, de mic intensitate, inapetena crescut 2. Anorexia + scaderea ponderal; 3. Sindrom anemic; 4. Astenie: - fizica i intelectual 5. Greturi, varsaturi, intoleranta la grasimi = sdr. dispeptic 6. tulburari de tranzit = diaree, steatoree 7. Flebita migratoare superficiala (rar) 8. Depresie psihica

Localizare cefalic (mai ales periampulara): = ICTERUL = - progresiv (remisiuni mici) \ - indolor (exista si forme cu dureri| - Ampulom vaterian + H. oculte - afebril (exista si forme febrile) - prurit - urini hipercrome - scaune decolorate, diaree, steatoree Ex. obiectiv local: - palparea unei tumori fixe = profound epigastric - semnul Curvoisier Terrier = vezicula biliara destinsa = palpabila = Tardiv: - hepatomegalie (MTS) - adenopatie neoplazica supraclaviculara stanga Paraclinic: Biologic: icter obstructiv: - Bilirubinemia directa = crescuta - Fosfataza acida crescuta - TGO, TGP crescut - VSH foarte crescut

Markeri: - ACE - ( - feto proteina) = MTS = ficat - POA (antigen pancreatic oncofetal) Imagistic: Ecografia: relatii directe Radiologia: - Radiografia duodenala hipoton - ( exista ampulom vater = imag de E inversat) - modificarea cadrului duodenal: = larg, deformat - Arteriografia selectiva: - tr. celiac - artera mezenteric superioar - Colangiografia transparietohepatica Endoscopia: ERCP (colangiopancreatografia, colangiopancreatoscopia retrograda endoscopica TC, RMN

Scintigrafia izotopica: Selenium 75, metionina Termografia Puntia - aspiratorie cu ac subtire - repetata intraoperator (pre-operator = ecoghidat, ) Permite ex. Citologic care poate confirma dg.

Diagnosticul diferential: 1. ampulomul vaterian 2. pancreatita cronica pseudotumorala 3. icter: - prehepatic (hemolitic) - hepatocelular (virus B.C...) - alte ictere mecanice: litiaza caii biliare principale tumori ale CBP... Tratament: 1. Chirurgical - forma de localizare: A. Cu intenie curativa: - Duodenopancreatectomia cefalica (Child, Whiple) - Splenopancreatectomia corporeocandala (Mallet Guy) - Pancreatectomia totala [ supravietuire la 5 ani: 0 - 15%] B. Paleativ: ABD (anastomoza biliodigestiva) - Colecisto-gastro(jejuno)stomia - Coledoco-duodeno(jejuno)stomia - drenaj biliar extern cu tub Kehr. Wirsungojejunostomia Pancreatectomia Total de curatire Splanhnicectomia Gangliectomia celiaca (Gomoiu) 2. Radioterapia - intraoperatorie: Y125, Co60 3.Chimioterapia (asociata = polichimioterapia) 5 F-U, + Mitomicina C + Adriablastin

IV. Tumorile pancreasului endocrin (apudoamele pancreatice) 1. Gastrinomul - sindrom Zollinger - Ellison Clinic: - Boala ulceroasa severa (ulcere g-d. multiple) complicatii - Diaree Steatoree Paraclinic - EDS - ECO, - CT, RMN - Arteriografie Selectiv. Tratament medical (iniial) = anti - H2 = Omeprazol, Pantoprazol - chirurgical (dup preciz. dg.): - ablatia tumorii pancreatice - tratament complementar boli ulceroase

2. Insulinomul Clinic: semnele unei hipoglicemii spontane Paraclinic: ECO, CT, RMN Tratament = - medical: antihormoni: Diazoxid, Dilantin - chirurgical: ablatia tumorii 3. Vipomul (sindrom Verner-Morrison) Clinic = Holera pancreatica (diaree 0,5 -6l/zi) tulburari h-e Paraclinic: doz.VIP(vasoactive intestinal polipeptid) 150pg/ml = precizeaz dg. Tratament: -medical = reechilibrare h-e - chirurgical = ablatia tumorii 4. Glucagonomul = Clinic: hiperglicemie a jeune = leziuni cutanate caracterizate: eritem + ischemie: - submamar (migrator) - inghinal | - fesier - perineal vezicula crusta cicatrice pigmentara

= tendinta la embolii pulmonare Tratament: chirurgical: ablatia tumorii 5. Tumorile pancreatice plurihormonale

6. Sindrom MEN (multiple endocrin: neoplazia) - tip I = Tumorile pancreatice + Hipofiza, Paratiroida, SR, Rar: tir. carcinoid, lipomatoza - tip II =

PATOLOGIA CHIRURGICAL A SPLINEI 1. Traumatismele splinei 2. Tumorile splinei 3. Hipersplenismul

TRAUMATISMELE SPLINEI - Ocup locul III dup traumatismele hepatice si intestinale. Clasificare: 1. Contuzii izolate sau combinate in cadrul politraumatismelor: - accident de circulatie - caderi de la inaltime - agresiuni 2. Plagi izolate sau (frecvent) asociate: - arma: - alba - de foc - intra-operatorii 3. Ruptur spontan (frecvent pe splin patologic) ANATOMIE PATOLOGIC: Forme anatomopatologice: 1. hematom subcapsular rar = vindecare (fibrozare) \ ruptura secundar (hemoragie in 2 timpi) lichefiere = pseudochist posttraumatic infectare (abces) ( deschidere: - in viscer vecin - n peritoneu 2. smulgerea pediculului splenic 3. rupturi: - simple - complexe explozia parenchimului splenic (dilacerare parenchim)

Clasificarea anatomopatologic a leziunilor splenice (si tratamentul lor): Grad I: - leziune capsular fr sngerare (nu exista tratament chirurgical) Grad II: - leziune capsular cu sngerare + interesare minima parenchimatoasa: tratament chirurgical: - hemostaz local -(plombaj:epiploon,colagen) Grad III: - leziune parenchimatoas major: (- splenorafie = ?=incert) - splenectomie- totala Grad IV: - leziune sever polar: (splenectomie: - totala (- partiala = ?=incert) Grad V: - leziuni multiple de dilacerare severa - leziuni majore bilare: - parenchimatoase + vasculare (splenectomie- totala) DIAGNOSTIC

Clinic: (frecvent 60%): Inundatia peritoneala: - paloare - transpiratii profuze - extremitati reci - sete - soc hemoragic - tahicardie, hta - puls filiform - anxietate, agitatie Local: - Istoric contuzia lojei splenice Coastele 9-10-11 stngi) - Subiectiv:dureri spontane ale hipocondrului stngiradiate in umar(S.Kehr stng) - Inspectie: - scderea antalagic a excursiilor hemitoracicelui stng marca traumatica - Palpare: + impstare profund perisplenic (BALANCE) + semnul valului - aparare, contractur n hipocondrul stang (Meyer) - Percutie: - cresterea matitii splenice: - matitate deplasabil pe flancuri - Ascultare: - scaderea murmur. vezicular la baza hemitoracel. stang. - Punctia abdomenului = snge

Paraclinic: - ecografia abdominal - Rx: - ascensiune hemidiafragmului stg, - stergerea conturului rinichiului stg. - Arteriografia = pune diagnosticul Obs. In 20% din cazuri hemoragia survine n 2 timpi: I. accidentul initial cu stare sincopal ( oc hemoragic) (cu evoluie favorabil sub tratament) - perioada de latenta ( 3 zile - 2 saptamani) BAUDET in care exista: - paloare (anemie, hiperleucocitoza) - tahicardie - subicter - subfebrilitate Local: - semnul Kehr - impastare profund - cresterea matitatii n hipocondrul stang Paraclinic: - ecografic: mrire, deformare splenica Rx (pe gol): - stergerea reliefului m. psoas Arteriografie selectiva splenica = confirm dg. II. reluarea hemoragiei: reapariia semnelor de oc hemoragic Rar: - Hemoragia cataclismica (smulgerea pediculului splenic) MOARTE (n absena tratam chirurg imediat) - Hematomul inchistat: - persista perioada de latenta - se rupe - se infecteaza ABCES Peritonit sec Complicatii: 1. Pseudochistul traumatic 2. Abces: - subfrenic stng - splenic 3. Insuficienta renala acuta (secundar ocului traumatic prelungit) 4. Splenoza peritoneala (ntln. frecv. in explozia parenchim. splenic)

Tratament: CHIRURGICAL: - SPLENECTOMIA - RAR: - SPLENORAFIA + plombaj: - epiploon - colagen uscat - SPLENECTOMIA partiala (polara) 2. TUMORILE SPLINEI A. TUMORI BENIGNE a) Tumorile chistice: - Tumorile chistice adevarate - epiteliane: dermoid, epidermoid - endoteliale: hemangiom - parazitare: chist hidatic splenic: - f. abdominal (? R. Cassoni) - f. thoracic (? R. Weinberg-Parvu) f. toracoabdominal - Pseudochisturi: - hemoragice (post traumatice) - seroase - (inflamatorii) b) Tumorile solide: cu origine in: - elemente limfoide: limfangiom: - solitar (sau) - generalizat - structura capsulei: - fibrom, fibromirom - lipom - leiomiom - elemente embrionare: splenom (hamartom) Diagnostic: clinic si paraclinic: - clinic (sindrom de compresiune ~ splenomegalie) - frecvent dg este pus intraoperator exam histopatologic - (este suspectat preoperator doar prin ecografie, CT, RMN, Arteriografie) Tratament: SPLENECTOMIA

B. TUMORI MALIGNE I. Primitive: cu origine in: - elemente limfoide (pulpa alba): limfom gigantofolicular limfosarcom; (Boala SYMMERS) - structura capsulei: fibrosarcom - pulpa rosie: reticulosarcom - elemente vasculare: (endotelio) angioblastom II. Secundare: (MTS): - Neoplasmul organelor hematopoetice - Neoplasm mamar, pulmonar Diagnostic: Clinic: - sindrom de impregnaie neoplazic: - paloare - scadere ponderala - astenie, anorexie + splenomegalie: - cu crestere agresiva - dureroasa Semnul Kehr - sindrom de compresiune Paraclinic: - anemie, leucopenie, trombopenie = tulburari de coagulare - ecografie, scintigrafie, mielografia, limfografia, CT, RMN. Tratament: splenectomia (n sarcoamele splenice localizate)

BRILL-

3. HIPERSPLENISMUL Hiperfunctie = rezultat al hiperplaziei sistemului reticuloendotelial splenic. Cauzele hipersplenismului: 1. Spenomegalia: - congestiva: HTTP: - ciroza hepatica - obstructie vena port, v. splenic - neoplazic: - Boala Hodgkin - limfoame, leucemii - metaplazia mieloida + mieloscleroza - inflamatorie: - mononucleoza infectioas - endocardita subacut - TBC, Sifilis, Malarie

- LED - sindrom Felty - sarcoidoza (Besnier Boeck Schaumann) - infiltrativ: - Boala Niemann Pick (histiocitoza lipoidica ?) - Boala Gaucher (tezaurismoza - sfingomielina ?) - Amiloidoza - Boala Letterer-Siwe - reticuloza, aleucermica - histiocitomatoza - sugarhemoragie 2. Defect intrinsec al celulelor sanguine: - Anemia hemolitic congenital: - sferocitoza, talazemia, eliptocitoza, - prin deficiene enzimatice: - piruvatkinoza - Glucose-6-P-Dehydrogenaza 3. Distrugeri celulare sanguine prin mecanismul imun: - Anemia hemolitica dobndit autoimun - Purpura trombocitopenic Werlhoff Rezult c: Exista: - Hipersplenism: - pe seria eritrocitara: - Anemii hemolitice congenitala (2) - Anemii hemolitice dobandite (3) (clinic: sindrom anemic) - pe seria leucocitara: - neutropenii: - producere scazut - distrugere ridicat - mixte (clinic: sindrom infectios) Tratament: - splenectomie + ABT, Cortizon - transplant maduva osoasa - pe seria trombocitara: - primitive (3) - secundare: - factori fizici - factori chimici - factori alergici - boli generale (colagenoze) (clinic: sindrom hemoragic)

- cu bi-pancitopenie | Pancitopenia cronica idiopatica (primitiva) A. FANCONI: A. aplastica aregenerativa + trombocitopenia

SPLENECTOMIA Indicatii: A. Absolute: - traumatism - ruptura splinei - tumori: - chistice - solide: - benigne - maligne - abces B. Relative: 1. Hipersplenismul primar: - vindecare: - sferocitoza ereditara - neutropenia splenica primitiva - purpura trombocitopenica Werltoff - pancitopenia splenica primitiva - ameliorare: - eliptocitoza ereditara - talasemia - deficite enzimatice ale G.R.: - piruvatkinoza - Glucose-6-P-Dehydro - anemii aplastice - anemii dobandite - autoimune - sindrom Bonti 2. Hipersplenismul secundar: - infectii cornice specifice: TBC, Lues + parazitare = (Bilharzioza) - Boala Besnier Boeck Schaumann (sarcoidoza) - LED - Sindrom Felty (splenomegalie, neutropenie, artrita reumatoida) 3. Splenopatii prin tezaurizare: - Boala Gaucher - Boala Niemonn-Pick - Amiloidoza - Boala Letterer Siwe

4. Sindrom limfo(mielo)proliferative: - Boala Hodgkin - Leucemii [Limfatice (mieloide)] cronice - Limfom Brille Symmers (gigantofolicular) - Metaplazia mieloida cu mieloscleroza (MMM) - Policitemia vera Contraindicatii: - Hipersplenismul asimtomatic - Splenomegalia din cursul bolilor infectioase - Splenomegalia asociata cu cresterea Ig.M. - Anemia hemolitica ereditara (forma medie) - Leucemia acuta - Agranulocitoza Complicatiile splenectomiei: - Hemoragia - Accidente tromboembolitice (creterea Trombocitelor reactiv) - Febra Observatii: Totdeauna se face testul cu Radiocrom pentru aprecierea locului sechestrarii elementelor figurate.