DEZVOLTAREA CORDULUI

Desi in realitate este un proces continuu, daca privim strict didactic evolutia cordului trece printr-o
perioada pe care o putem numi de dezvoltare generala si o perioada, pe care o vom numi de
dezvoltare specifica .
PERIOADA DE DEZVOLTARE GENERALA
Dezvoltarea cordului trece prin mai multe faze, ce vor fi denumite in continuare in functie de
dominanta fiecarei etape.
A.Faza de disc embrionar
In zilele 18-19, embrionul se gaseste in faza de disc tridermic cu componentele sale :
- foita ectodermala, ce prezinta santul primitiv (un sant central, dispus longitudinal
- foita mezodermala
- foita endodermala
Discul tridermic este incon!urat de cavitatea amniotica si de vezica ombilicala.
B.Formarea !b!ri"or endocardice
- a Diferentierea ariei cardiogene (mezodermul cardiogen se produce ca o condensare
mezodermala la e"tremitatea cefalica a discului embrionar, in mezodermul situat anterior de
placa procordala (viitoarea membrana orofaringiana .
- bFormarea celor doua tuburi endocardice, are loc astfel: mezodermul cardiogen se dispune ca
o potcoava in !urul e"tremitati cefalice a placii neurale. Daca facem o sectiune transversala aici,
observam ca grupurile de celule angioformatoare ale ariei cardiogene se gasesc in mezodermul
lateral al discului. Din aceste doua grupuri celulare se condenseaza doua cordoane pline, ce se vor
tuneliza imediat, formind cele doua tuburi endocardice.
In discul embrionar, se produc mai multe tipuri de miscari ale diverselor grupe celulare. #stfel,
pe deoparte, embrionul sufera miscari de cudare in sens transversal si longitdinal, iar pe de alta
parte anumite mase celulare sufera asanumitul proces de descensus.
C.Formarea !b!"!i cardiac #rimii$ are loc in ziua $$. %rin cudarea transversala a
embrionului, cele doua tuburi endocardice se apropie si apoi fuzioneaza, dind nastere tubului
cardiac primitiv. #cest tub, are raport dorsal cu partea anterioara a intestinului primitiv si este legat
de peretii viitoarei cavitati pericardice prin grupuri de celule ce formeaza mezocard!ri"e dorsal,
ventral (dispare rapid, arterial si venos. Din tubul cardiac primitiv se dezvolta endocardul. Din
mezodermul adiacent, numit placa mioepicardica, se dezvolta miocardul si epicardul. Intre
endocard si placa, apare gelatina cardiaca care va fi invadata de celule endocardice si va forma
cardioglia.
D.Formarea #roeminenei cardiace are loc in felul urmator: simultan cu miscarea de cudare
transversala, se produce si o miscare de cudare longitudinala a discului embrionar. In acest fel,
tubul cardiac primitiv (initial aflat anterior de stomodeum, a!unge pe fata ventrala a corpului
embrionar, inferior de stomodeum in viitoarea regiune cervicala. &e formeaza astfel aici
proeminenta cardiaca. #ceasta proeminenta este asezata superior de septul transvers si sacul
vitelin.
1
%e tot cursul dezvoltarii, cordul sufera un proces de descensus. 'ai precis, cordul va a!unge din
regiunea cervicala, in regiunea toracica, deasupra diafragmului (diferentiat din septul transvers. De
fapt nu e vorba de o coborire propriu-zisa ci de o crestere cu viteze diferite a regiunilor vecine
(pseudodescensus.
In ziua $( sint semnalate primele contractii ineficiente, iar in ziua $8 primele contractii eficiente.
E.Ea#a de !b cardiac reci"ini!. )a urmare a diferitelor tipuri de miscari si a disparitiei
mezocardurilor dorsal si ventral, tubul cardiac ramine fi"at numai la e"tremitati, anterior prin
mezocardul arterial, iar posterior prin mezocardul venos. *ste un tub rectiliniu, cu o extremitate
anterioara, de unde pleaca cele doua aorte dorsale , si o extremitate posterioara, unde vin cele trei
perec+i de vene: viteline, ombilicale si cardinale comune. In aceasta etapa, tubul cardiac are mai
multe segmente (zone dilatate: trunchiul arterial, bulbul cardiac, ventriculul primitiv, atriul
primitiv si sinusul venos.
F.Ea#a de ansa cardiaca %cord!" in &U&'. In aceasta perioada, cresterea tubului cardiac este
marcata de dilatarea importanta a segmentului bulbo-ventricular. Drept urmare, dispozitia
generala a tubului cardiac este cu o singura cudura, fapt ce duce la comparatia cu aspectul
literei,-,. Intre cavitati apar zone inguste, numite santul bulbo-ventricular si canalul atrio-
ventricular.
G.Ea#a de &cor si(moide!m&.
In aceasta etapa continua cresterea in lungime a tubului cardiac. #cesta, datorita faptului ca este
fi"at la e"tremitati, se cudeaza si ia forma literei ,&, . &e a!unge astfel la urmatorele raporturi:
- posterior este asezat sinusul venos
- la mijloc este atriul primitiv
-antero-inferior este partea bulbo-ventriculara.
PERIOADA DE DEZVOLTARE )PECIFICA
)EPTAREA ATRIILOR
&eptarea se produce in zilele $.-(/, la embrionul ce evolueaza intre 0 si 1. milimetrii.
A.Formarea se#!"!i inermediar.
%e peretele anterior si pe cel posterior al canalul atrio-ventricular, apar doua proeminente sagitale
care se unesc si formeaza septul intermediar. #cesta separa orificiul atrio-ventricular drept de cel
sting.
B.Formarea se#!"!i #rim.
%e peretele superior al atriului primitiv se formeaza un pliu endocardic numit septul prim (septum
primum. #cesta creste descendent , iar intre el si septul intermediar se formeaza un orificiu numit
foramen primum. )ontinuind cresterea, septul prim se uneste cu septul intermediar si foramen
primum dispare. )oncomitent cu acest proces in partea superioara a septului prim apare o
perforatie numita foramen secundum.
C.Formarea se#!"!i sec!nd.
$
1a dreapta septului prim, pe tavanul atriului drept, apare un pliu endodermic numit septul secund
(septum secundum). #cest sept are un aspect falciform (concav anterior si are un brat superior si
unul inferior.
*l evolueaza descendent si bloc+eaza foramen secundum. Intre marginea lui concava si orificiul
secundar, se formeaza gaura ovala (prin care cele doua atrii comunica in viata intrauterina.
'arginea concava a septului secund va deveni in atriul drept limbul fosei ovale, iar marginea
inferioara a orificiului secund va deveni in atriul sting valvula fosei ovale-falx septi.

EVOLUTIA ATRIULUI DREPT )I A )INU)ULUI VENO)
Dupa septarea atriilor, sinusul venos ramine sa se deschida in atriul drept. 1a nivelul ostiului sino-
atrial. Coarnele sinusului, evolueaza astfel:
-cornul sting, are o parte pro"imala si una distala. Din partea lui proximala se formeaza sinusul
coronar, iar din partea distala vena oblica a atriului sting.
-cornul drept se incorporeaza in peretele atriului drept si formeaza partea sin!sa"a a acestuia
(atriul drept are si o parte primitiva, , reprezentata de urec+iusa dreapta , precum si regiunea
neteda situata cranial de valva tricuspida, cu originea in jumatatea dreapta a canalului atrio-
ventricular. .
2stiul sino-atrial, are doua valve (dreapta si stinga, care fuzioneaza superior si dau nastere unei
structuri numita se#!" *a"s %se#!m s#!ri!m'. In partea inferioara, cele doua valve, au evolutie
diferita:
-valva stinga intareste segmentul inferior al septului secund.
-valva dreapta va da nastere valvulelor venei cave inferioare si a sinusului coronar.
!eptul fals devine creasta terminala ce marc+eaza limita dintre partea primitiva si cea sinusala a
atriului.
EVOLUTIA ATRIULUI )TING
In atriul sting se varsa printr-un trunc+i comun, vena pulmonara primitiva. %rin cresterea atriului,
peretele venei este incorporat in peretele atriului sting. Dupa gradul de incorporare, vor e"ista
doua, trei sau patru orificii ale venelor pulmonare in atriul sting.
EVOLUTIA BULBULUI CARDIAC+ A TRUNC,IULUI ARTERIAL )I
)EPTAREA VENTRICULULUI PRI-ITIV
#. Formarea septului spiral.
In lumenul bulbului cardiac apar doua proeminenete endocardice numite creste bulbare dreapta si
stinga. #cestea se unesc si formeaza se#!" s#ira", care are trei parti:
-o parte inferioara ce participa la formarea septului interventricular membranos
-o parte mijlocie ce separa conul pulmonarei de conul aortei.
-o parte superioara ce formeaza septul aortico-pulmonar.
3.!epararea trunchiului arterial primitiv in aorta si pulmonara, se face prin intermediul partii
superioare a septului spiral (septul aortico-pulmonar. 4runc+iul arterial primitiv are initial patru
valve (sau creste bulbare: anterioara, posterioara, dreapte si stinga. &eptul aortico-pulmonar
imparte valvele dreapta si stinga in cite doua jumatati, astfel incit in final cele doua ostii arteriale
au fiecare cite trei valve.
(
).!eptarea ventriculului primitiv se face astfel: pe peretele inferior al ventriculului, apare o plica
endocardica numita septul interventricular, ce se dezvolta spre superior. Intre marginea sa libera si
septul intermediar se delimiteaza un orificiu numit foramen interventriculare.
Din fuziunea septului intermediar cu partea inferioara a septului spiral, se formeaza septul
membranos. #cesta inc+ide in final orificiul interventricular, definitivind separarea ventriculilor.
DIFERENTIEREA -IOCARDULUI+ A APARATULUIVALVULAR+
A VA)CULARIZATIEI )I INERVATIEI E.TRIN)ECI A CORDULUI
"iocardul de lucru isi are originea in celulele mezodermale ale placii miopepicardice . #ceasta se
diferentiaza in doua grupuri celulare:
-un grup profund, cu aspect spongios ce va da nastere trabeculelor musculare, musc+ilor papilari,
corzilor tendinoase ( ultimele sint segmente involuate ale musc+ilor papilari.
-un grup compact situat superficial, din care se vor diferentia restul teritoriilor miocardice.
#alvulele atrioventriculare se formeaza astfel:
-partea membranoasa, periferica, are originea in pliurile endocardice de la nivelul ostiilor atrio-
ventriculare.
-partea fibroasa, centrala, provine din trabecule musculare involuate.
#alvulele semilunare aortice si pulmonare se formeaza prin aparitia unor plici endocardice la
nivelul ostiilor aortic si pulmonar. %rin crestere in inaltime si aparitia unor concavitati pe fata lor
parietala, se trasnsforma in valve semilunare.
$rterele coronare se formeaza printr-o inmugurire a peretetelui aortic.1a sfirsitul lunii a doua
circulatia coronariana este definitiva, prin aparitia venelor cordului, printr-o inmugurire a sinusului
coronar.
In saptaina a patra, nervul vag a!unge la inima, care in felul acesta capata si inervatie
e"trinseca.)ordul embrionar este insa activ inca din saptamina a treia.
DIFERENTIEREA )C,ELETULUI FIBRO) AL INI-II
)I A TE)UTULUI E.CITOCONDUCTOR
In luna a doua, cardioglia se condenseaza si da nastere scheletului fibros al inimii, fapt ce
definitiveaza septarea. &ingura legatura dintre atrii si ventricule ramine fasciculul 5iss.
4esutul e"cito-conductor este de origine neuroectodermala, provenind din crestele neurale.
)elulele nervoase patrund prin mezocardul arterial si venos si invadeaza peretel cordului, pentru a
se concentra in noduluii si fasciculele cunoscute. %odulul sinoatrial se va diferentia in peretele
drept al sinusului venos, care se va ingloba ulterior in atriul drept.
0
ANO-ALIILE DE DEZVOLTARE A CORDULUI
In subcapitolul urmator se face numai o scurta tecere in revista a anomaliilor cardiace subiectul
necesitind o atentie aparte intr-un capitol dedicat.
#ceste anomalii pot fi clasificate in doua mari grupe: de pozitie si interne.
Anoma"ii"e de #oziie se numesc ectopii. *le pot fi:
-ectopia cardiaca, datorata: unui plus de descensus (ectopia abdominala, un deficit de descensus
(ectopia cevicotoracica, nesudarii plicilor laterale, cind cordul este la suprafata toracelui, acoperit
numai de piele sau numai de pericard (ectopia sternala.
-ectopia cervicala, cind cordul este asezat cu virful in sus.
- lipsa de dezvoltare a pericardului insoteste toate ectopiile.
Anoma"ii"e inerne pot fi de mai multe feluri:
1&a nivelul atriilor, prin defect septal interatrial:
-defect tip septum primum, cind acesta nu fuzioneaza cu septul intermediar si persista orificiul
prim.
-defect tip septum secundum, cind acesta este scurt si orificiul oval ramine neacoperit.
-defect de tip sinus venos, cind sinusul nu se incorporeaza complet in atriu si drept urmare septul
secund se dezvolta anormal, si nu mai bloc+eaza orificiul oval.
-defect de tip atriu comun prin lipsa de formare a septului interatrial. *ste insotit intotdeauna de
maladia albastra.
$&a nivelul ventriculilor , prin defect de sept interventricular:
-lipsa septului membranos.
-cordul trilocular, cind lipseste in totalitate septul interventricular.
(&a nivelul vaselor mari, prin'
-transpozitia completa a vaselor mari. In acest caz, aorta situata anterior, pleaca din ventriculul
drept, iar trunc+iul pulmonar este posterior si pleaca din ventriculul sting. &int asociate si multe
defecte septale, care permit flu"urile circulatorii. &e datoreaza unei dezvoltari anormale a conului
arterial, urmata de lipsa de spiralizare a septului aortico-pulmonar.
-diviziunea inegala a trunchiului arterial. 6ezulta doua artere inegale, frecvent stenozate.
-persistenta trunchiului arterial. *"ista in acest caz un singur vas emergent, ce da nastere aortei si
trunc+iului pulmonar. &e datoreaza lipsei de dezvoltare a septului aortico-pulmonar.
-fereastra aortica. *ste un orificiu prin care aorta comunica cu trunc+iul pulmonar. &e produce
printr-un defect al septului aortico pulmonar.
0$nomalii valvulare'
-stenoze, atrezii (tunelizare incompleta), dezvoltari incomplete, fuzionari sau lipsa unor valvule.
-transpozitia totala sau partiala a orificiilor venoase in cavitatile atriale.
-atrezia subortica, manifesta prin prezenta unei bande de tesut fibros inferior de valva aortica. &e
datoreaza unei lipse de degenerare.
7)$nomalii asociate. )ea mai cunoscuta este era"o(ia Fa""o, caracterizata prin:
-stenoza arterei pulmonare.
-aorta ,calare, pe septul interventricular, avind drept consecinta faptul ca in timpul sistolei
ventriculare, aorta primeste singe din ambii ventriculi.
-persistenta orificiului interventricular.
-+ipertrofia ventriculului drept, care face un efort mai mare pentru a depasi stenoza arterei
pulmonare.
7
NOTIUNI DE ANATO-IE DE)CRIPTIVA )I DE
ANATO-IE CLINICA A CORDULUI
De*iniie
Inima este un organ toracic musculocavitar, intrapericardic, situat in mediastinul
mi!lociu. #re in principal functia de pompa aspiro-respingatoare ce lucreaza simultan pe
doua circuite aproape independente.Inima are si functie endocrina-prin producerea unor
polipeptide. )ordul are o autonomie specifica !ustificata prin prezenta in structura sa a
sistemului e"citoconductor. In acelasi timp este un organ sub control central (nervos si
endocrin, perfect integrat in economia organismului si sub influenta eficienta a marilor
refle"e regulatoare. 8u in ultimul rind inima este un vast teritoriu de receptie
farmacologic, cu receptori variati ce pot fi manipulati in mod specific.
9#m vorbit de doua circuite aproape independente: deoarece:
- in circulatia pulmonara se interpun asanumitele segmente arteriale de control prin care
intr-un mic procent cele doua circulatii (mare si mica sunt interconectate prin
intermediul vaselor bronsice.
- pot e"ista mici defecte septale care interconecteaza cele doua circuite dar datorita
dimensiunilor reduse nu au efecte +emodinamice semnificative.
)i!aie
Inima se gaseste in mediastinul mi!lociu. #cesta este o regiune topografica delimitata
astfel:
-anterior un plan frontal tangent la pericard.
-posterior un plan frontal care care trece posterior si tangent la bifurcatia tra+eei, venele
pulmonare si pericardul ce acopera atriul sting.
-superior un plan transversal ce trece prin vertebra 40 si ung+iul sternal. #cest plan se
gaseste inferior de crosa aortei si crosa venei azigos.
-inferior mediastinul mi!lociu este delimitat de conve"itatea diafragmei, mai precis inima
sta pe centrul tendinos diafragmatic.
-lateral mediastinul mi!lociu este delimitat de pleurele mediastinale ale celor doi plamini,
pleure ce muleaza cordul.
Dincolo de aceasta prezentare oarecum didactica trebuiesc precizate citeva lucruri in
legatura cu mediastinul:
-mediastinul este o regiune topografica neomogena ce contine organe variate solidarizate
prin tesut con!unctiv. #cesta nu este un simplu tesut de legatura. *l contine numeroase
structuri de tip glomic si baroreceptori ce transforma mediastinul intr-un spatiu sensibil
la modificarile de presiune si vibratii. In acest conte"t precizam ca( balansarea:
mediastinului declanseaza mai ales daca se produce rapid refle"e de tip furtuna
vegetativa: ce pot duce la tulburari de ritm mergind pina la stop cardiac.
/
-mediastinul contine organe de tranzit:in raport intim cu cordul. 'odificarile de volum
sau temperatura ale acestora pot influenta activitatea cordului.
-mediastinul prezinta spatii declive ce pot fi sediul precoce al unor revarsate lic+idiene.
Poziie
)ordul este un organ cu o forma piramidala cu baza fi"a situata posterior, la dreapta si
superior.#"ul lung este oblic spre stinga, inferior si anterior unind centrul bazei cu virful
cordului. ;irful este mobil atit in timpul contractiilor cordului cit si functie de pozitie sau
starea fiziologica a individului.

%ozitia a"ului cordului variaza:
-)n inspirul profund a"ul tinde sa se roteasaca spre dreapta, devenind mai anteroposterior.
&punem ca a"ul este *in sageata *.
-)n expirul profund a"ul cordului se orienteaza spre stinga si posterior. &punem ca este un
a" orientat (transversal:. #ceasta situatie se intilneste si la nou nascuti, la copii, la obezi
si la tipul constitutional picnic.
-)ind a"ul tinde sa fie orientat vertical, cu virful spre inferior, spunem ca este vorba
despre un cord in picatura:. #ceasta situatie se intilneste la tipul constitutional
longilin.
In timpul contractiilor virful cordului atinge peretele toracic.#ceasta miscare ce poate fi
depistata palpatoriu se numeste soc apexian. In decubit dorsal sting virful cordului se
deplaseaza de pe linia medioclaviculara pe linia a"ilara anterioara. Deasemenea virful
cordului coboara din spatiul cinci intercostal sting ( unde se gaseste in decubit dorsal
spre spatiul sase intercostal sting (unde se gaseste in ortostatism. &punem ca virful
cordului este mobil cu pozitia corpului.
;irful cordului urca in spatiul patru in e"pirul profund si coboara in spatiul sase in inspir
profund. &punem ca virful cordului este mobil cu respiratia.
Con*i(!raie e/erna
)lasic marimea cordului este comparata cu marimea pumnului drept al individului
respectiv. #ceasta comparatie este mai mult sugestiva decit fidela, marimea cordului
variind functie de tipul constitutional,virsta, stare fiziologica,eventuala patologie .
Cordul are fata sternocostala, fata pulmonara, fata diafragmatica, margine dreapta,
baza si virf.
Fata sternocostala este numita astfel datorita raportului sau cu sternul si coastele.
%e acesta fata se pot observa atit atriile (in treimea superioara cit si ventriculii (in cele
doua treimi inferioare.)omponenta ventriculara este reprezentata in cea mai mare parte
de ventriculul drept si in mai mica parte de ventricului sting, cei doi ventriculi find
separati prin santul interventricular anterior (spunem ca inima dreapta este asezata
anterior fata de inima stinga. %rin sant trec artera interventriculara anterioara si vena
.
mare a inimii. &antul se termina la circa 1-$cm. in dreapta virfului inimii, determinind pe
marginea dreapta incizura virfului inimii.
;entriculul drept se prelungeste superior si la stinga cu o regiune cu aspect conic numita
infundibulul sau conul arterei pulmonare. #ceasta regiune se continua cu trunchiul
arterei pulmonare.
)omponenta atriala a fetei sternocostale este ascunsa in cea mai mare parte de emergenta
celor doua artere mari, aorta si pulmonara. #triile sunt separate de ventriculi printr-un
sant circular incomplet anterior numit santul coronar. In jumatatea sa dreapta santul
contine artera coronara dreapta si vena mica a cordului iar in jumatatea stinga contine
artera circumfle"a si sinusul coronar.
&pre baza cordului pe fata sternocostala a!ung doua prelungiri atriale numite urechiusa
dreapta si stinga. -rec+iusele acoperea e"tremitatile anterioare ale santului
atrioventricular si par a cuprinde originile vaselor mari- arterele aorta si pulmonara.
Intregul ansamblu este cunoscut sub numele de: corona cordis(. In corona cordis artera
aorta este la dreapta si posterior iar artera pulmonara la stinga si anterior. #ceste vase dau
senzatia ca se rasucesc apoi unul in !urul celuilalt.
Fata pulmonara este reprezentata numai de o mare parte din ventriculul sting. #ceasta
fata mai este numita si marginea obtuza a cordului (margo obtusis). 8umele de fata
pulmonara se datoreaza raportului intim cu fata mediastinala a plaminul sting pe care
(inferior de +il lasa impresiunea cardiaca.
Fata diafragmatica este orizontala si se spri!ina pe centrul tendinos al diafragmei. *ste
formata in cea mai mare parte de catre ventriculul sting si in mai mica parte de catre
ventriculul drept. )ei doi ventriculi sunt separati prin santul interventricular posterior
prin care trec artera interventriculara posterioara si vena medie a cordului. %e fata
diafragmatica locul in care santul coronar se intersecteaza cu santul interventricular
posterior se numeste crucea cordului ( crux cordis).
%rocentul in care unul sau altul dintre ventriculi iau parte la formarea fetelor cordului este
foarte variabil. 8u de putine ori repartitiile procentuale sunt mai ec+ilibrate sau
procenta!ele c+iar inversate fata de situatiile descrise.
"arginea dreapta separa spre partea dreapta fata sternocostala a ventriculului drept de
fata diafragmatica a aceluiasi ventricul. *ste mai evidenta la cadavru decit la omul viu.
Incepe in dreptul venei cave inferioare si se termina la virful cordului, fiind intrerupta de
incizura virfului cordului. 1a nivelul acestei incizuri santurile interventriculare se pot
continua unul cu celalalt iar arterele interventriculare se pot anastomoza.
*"ista o confuzie intre notiunea anatomica si cea radiologica de margine dreapta.
+adiologic marginea dreapta este segmentul atrial cuprins intre terminatiile celor doua
vene cave, pe radiografia toracica de fata.
,aza cordului este reprezentata in cea mai mare parte de fata posterioara a atriului sting
in care se varsa cele patru vene pulmonare si in mai mica masura de partea sinusala a
atriului drept.1imita dinte cele doua atrii se identifica cu greutatae si poarta numele de
sant interatrial.
8
Con*i(!raia inerna a cord!"!i
$triul drept
#triul drept are un aspect globulos.%rezinta o prelungire anterioara numita urec+iusa
drepta.In atriul drept se termina vena cava superioara, vena cava inferioara , sinusul
coronar, venele anterioare si venele mici ale cordului
( prin orificii numite foramine si respectiv foraminule).
2rificiul venei cave inferioare este stra!uit anterior de o valvula semilunara incompleta.
;alvula detinea in viata intrauterina rolul de a diri!a singele venos spre comunicarea
interatriala. &pre posterior valvula venei cave inferioare fuzioneaza uneori cu valvula
sinusului coronar. #ceasta din urma este reprezentata de o plica endoteliala ce acopera
partial, inferior si la dreapta ostiul sinusului coronar, limitind reflu"ul singelui venos in
sinus.
!eptul interatrial este de fapt peretele posterolateral al atriului drept ( atriul drept este
situat anterior si la dreapta fata de atriul sting. In partea inferoposterioara a septului, la
distanta de orificiul atrioventricular se observa o depresiune numita fosa ovala. &uprafata
sa este mai subtire decit restul septului interatrial si este in mod cert un rest al septului
prim interatrial. -neori, mai frecvent in partea superioara a fosei e"ista o mica
comunicare interatriala, sub forma unui orificiu taiat oblic in grosimea septului. #spectul
oblic al orificiului face ca presiunea intraatriala sa-l tina inc+is, astfel incit prezenta sa la
dimensiuni mici nu are semificatie +emodinamica.
-aura ovala numita si fereastra ovala este un defect septal interatrial la nivelul fosei
ovale.
<osa ovala este delimitata superior, posterior si inferior de o margine proeminenta numita
istmul sau limbul fosei ovale. -neori valvula venei cave inferioare a!unge pina la bratul
inferior al limbului fosei ovale. 1imbul reprezinta marginea septului secund.
.odeaua atriului drept este dificil de intuit deoarece in multe descrieri sau reprezentari,
atriul este configurat superior de ventricul . In realitate atriul drept este mai mult
posterior decit superior fata de orificiul atrioventricular drept, iar planul orificiulul
tricuspid se gaseste pe peretele anterior al atriului.
%e podeaua atriului drept cornul sting al valvulei venei cave inferioare fuzioneaza
uneori cu valvula sinusului coronar ( aceste valvule au origine embriologica comuna in
valvula dreapta a valvei sinusului venos primitiv alteori se continua cu e"tremitatea
anterioara a limbului fosei ovale.
Cornul drept al valvulei venei cave inferioare indica zona din care incepe o proeminenta
musculara cu aspect de cuta circulara numita creasta terminala. #ceasta creasta
musculara reprezinta de fapt limita intre cele doua teritorii ale atriului drept' peretele
atrial cu aspect neted provine din sinusul venos iar peretele atrial pe care se gasesc
fasciculele musculare ce formeaza muschii pectinati provine din atriul primitiv. 'usc+ii
pectinati patrund si in urec+iusa dreapta.
In atriul drept podeaua mai are o regiune importanta, plata, cuprinsa intre originea
cuspidei septale a orificiului tricuspid, ostiul sinusului venos si baza septului interatrial.
)ind subendocardic e"ista si se palpeaza tendonul lui 4odaro la baza septului interatrial,
regiunea se numeste trigonul lui /och si delimiteaza zona in care se gaseste nodulul
9
atrioventricular (in ung+iul anterior al trigonului. &ub endocardul acestei regiuni vine
dinspre cru" cordis artera nodulului atrioventricular. (0endonul 0odaro este o structura
fibrocartilaginoasa , inconstanta , subendocardica de =,7-1cm lungime si 1-$ mm grosime
ce se intinde de la virful trigonului fibros drept si se indreapta spre orificiul venei cave
inferioare, la care insa nu a!unge epuizindu-se in spatiul subendocardic. -neori
corespunzator acestei structuri e"ista o trabecula musculara ce prelungeste bratul
inferior al limbului fosei ovale, si care preia numele de tendon 0odaro. )
&inusul aortic non coronarian, impreuna cu centrul fibros al inimii(trigonul fibros drept
ridica in atriul drept o proeminenta numita torusul aortic.
)omisura dintre cuspidele septala si anterioara ale valvei tricuspide ( uneori
numai originea cuspidei septale imparte partea membranoasa a septului interventricular
(pars membranaceea septi in doua segmente:
- segmentul superior (inconstant, apartine atriului drept si formeaza septul
membranos atrioventricular. #cest sept separa atriul drept de vestibulul aortei
(ultima parte a compartimentului de e!ectie al ventriculului sting. Dimensiunea sa
este de circa =,7cm. patrati.
- segmentul inferior apartine ventriculului drept si formeaza septul membranos
interventricular. #cest sept se gaseste imediat sub inelul orificiului tricuspid , are
circa =,7 cm. patrati in suprafata si separa ventriculul drept de vestibulul aortei.
%eretele anterior al atriului drept corespunde orificiului atrioventricular drept- tricuspid.
#entriculul drept
)omparind aspectul celor doi ventriculi observam ca in timp ce ventriculul sting are
aspectul unui con cu virful in !os si prin masivitatea si simetria lui pare principalul
element ar+itectonic in structura inimi, ventriculul drept are o aparenta mai putin masiva,
este mai asimetric si pare infasurat pe partea dreapta si anterior de ventriculul sting.
)lasic pentru ventriculul drept se descriu un perete anterior, unul posterior sau
posteroseptal si un perete septal.
)avitatea ventriculului drept incepe de la inelul atrioventricular, coboara pina aproape de
virful inimii si se termina apoi anterioro-superior si la stinga cu conul de origine al arterei
pulmonare. 6espectind acest aspect general, cavitatea ventriculului drept este
subimpartita intr-un compartiment initial de primire sau de receptie a singelui si un
compartiment distal de evacuare a singelui ventricular. In compartimentul de receptie
peretii ventriculari sunt acoperiti cu trabecule musculare ( fascicule musculare dispuse in
retea, ce se insera in general cu ambele e"tremitati pe peretele ventricular si au centrul
liber. #supra rolului acestor trabecule opiniile nu converg in literatura de specialitate,
oscilind de la premiza ca ele incetinesc curgerea singelui pina la supozitia ca ele maresc
minutvolumul. %ornind de la notiuni de filogeneza noi credem ca merita amintit rolul
initial al acestor trabecule de a realiza curgerea laminara a singelui in ventriculul unic,
impiedicind astfel amestecarea singelui o"igenat cu cel neo"igenat la cordul tricameral.
)redem de asemenea ca nu este lipsita de interes asemanarea dispozitiei acestor trabecule
cu barele de contravintuire din structura turnului *ffel, bare care unesc nervurile stilpilor
de rezistenta. &ugeram astfel, prin comparatia cu un element ar+itectural ca procesele
evolutive au implicat trabeculele intr-o structura de rezistenta a cordului ce solidarizeaza
bazele musc+ilor papilari cu virful si peretii cordului. In acest fel fortele ce se aplica
1=
asupra planului ventil al cordului se transmit prin corda!ele tendinoase si musc+ii papilari
la reteaua trabeculara si isi gasesc punctul de spri!in dar si originea in miocardul de lucru.
6evenind la ventriculul drept > compartimentul de evacuare are peretii netezi si are o
forma conica, de unde si numele sau de conul arterei pulmonare. *mbriologic acest
segment este o parte din bulbul cardiac iar asupra faptului ca are peretii netezi parerile
sunt unanime- acest aspect creste viteza singelui la iesirea din ventricul.
1imita dintre compartimentul de receptie si cel de evacuare poate fi conturata astfel:
marginea inferioara a cuspidei anterioare, musc+iul papilar anterior si o trabecula
musculara proeminenta in partea inferioara a septului interventricular , numita trabecula
septomarginala. Distal aceasta trabecula se desprinde de pe sept si a!unge ca o punte la
baza musc+iului papilar anterior devenind bandeleta moderatoare. In grosimea trabeculei
septomarginale se gaseste ramura dreapta a fasciculului 5iss.
In privinta rolului bandeletei moderatoare noi sugeram implicarea acesteia in
omogenizarea contractiei celor doi ventriculi.
Data fiind importanta defectelor septale ventriculare consideram oportuna e"plicarea
unor termeni intilniti in literatura clinica de specialitate:
-septul membranos interventricular este asa cum am precizat la atriul drept un segment
din pars membranaceea septi cu suprafata de circa =,7cm. patrati situat imediat inferior de
comisura dintre cuspida anterioara si cea septala.
-sept trabecular este partea din septul interventricular situata inferior si posterior de
trabecula septomarginala si acoperita bineinteles de trabecule musculare. )orespunde
compartimentului de receptie a singelui in ventriculul drept.
-septul conal apartine compartimentului de e!ectie al ventriculului drept, se gaseste
deasupra trabeculei septomarginale si corespunde treimii anterioare a crestei septului
interventricular pe care este asezat conul arterei pulmonare.
"uschii papilari sunt proeminente musculare relativ conice, unice sau multiple, cu baza
fi"ata pe unul dintre peretii ventriculari. ;irful lor reprezinta originea unor formatiuni
numite foarte sugestiv corzi tendinoase.
#cestea se prind cu e"tremitatea opusa pe cuspidele atrioventriculare (de unde si numele
de corzi tendinoase adevarate.
In ventriculul drept musc+ii papilari prezinta o mare variabilitate cu privire la numar,
dimensiuni , pozitie si dispozitia corda!elor tendinoase.
)orespuzator peretelui ventricular anterior, cel mai frecvent e"ista un muschi papilar
anterior unic, usor de recunoscut prin faptul ca la baza sa se termina bandeleta
moderatoare si nu rareori musc+iul este mentinut in pozitie prin prezenta unor cordaje
tendinoase false ( in sensul ca acestea nu se insera pe cuspide ci solidarizeaza musc+iul
cu pereteii anterior sau septal.
)orespunzator peretelui posteroseptal se descrie clasic un singur muschi papilar
posterior. In cazurile cind acesta e"ista cu adevarat este un musc+i voluminos, cu virful
ramificat. 8u de putine ori intilnim insa un grup papilar posterior, format din doi sau
trei muschi papilari , avind bazele unite sau separate. 8u reprezinta o surpriza situatia in
care papilarul posterior lipseste iar corzile tendinoase care i-ar fi corespuns se insera
direct sau prin mici proeminente conice pe peretii ventriculari septal si posterior .
#partinind peretelui septal destul de rar e"ista un muschi papilar septal bine
individualizat.
11
)el mai frecvent corda!ele tendinoase corespunzatoare se insera direct pe septul
interventricular unde uneori una sau doua mici proeminente conice sugereaza prezenta
unor musc+i papilari. )ind prima dintre aceste mici proeminente musculare este mai
voluminoasa se numeste muschi papilar conal.
In partea anterosuperioara a peretelui septal, intre ostiul tricuspid si cel pulmonar,
miocardul ventricular ce muleaza anterior inelul aortic, proemina in cavitatea
ventriculului drept sub forma crestei supraventriculare.
#alva tricuspida este formata dintr-un inel atrioventricular, cuspide, cordaje tendinoase
si muschi papilari. #nsamblul acestor structuri functioneaza unitar, asigurind curgerea
unidirectionala a singelui dinspre atriu spre ventricul. ;ec+ii anatomisti numeau foarte
frumos aspectul atrial al valvei vide supra: iar aspectul ventricular al valvei vide
infra:.
2rificiul tricuspid are circumferinta de 8-11cm.
)nelul atrioventricular separa atriul drept de ventriculul drept. Desi am fi tentati sa
consideram ca inelul este asezat intr-un plan frontal , in realitate el este asezat intr-un
plan oblic intre planul frontal si cel sagital si reprezinta peretele anterior al atriului drept.
&tructural > clasic spunem ca orificiul atrioventricular este format dintr-un inel
atrioventricular pe care se insera cuspidele valvulare. In realitate acest inel nu are o
unitate structurala.
In cea mai mare parte a sa, reprezinta locul in care a"ul con!unctiv al cuspidelor se pierde
in miocardul atrial si ventricular. In vedere atriala inelul este indicat de o linie circulara
unde endocardul atrial se continua cu cel al cuspidelor. #ceasta linie circulara, ce practic
reprezinta originea cuspidelor, trece la nivelul septului interventricular peste partea
membranoasa a septului si o subimparte in sept atrioventricular si sept membranos
interventricular
( zona a fost descrisa la atriul drept.
-neori cornul posterior si cornul anterior drept al trigonului fibros posterior se prelungesc
cu fascicule de tesut con!unctiv fibros in inelul atrioventricular. #ceste fascicule se
numesc fila coronaria. *ste posibil ca tesut lor con!unctiv fibros sa devina tesut
con!unctiv dens sau c+iar se transforme partial in cartila!. <ila coronaria nu descriu un
traseu complet in inelul atrioventricular ci un inel fragmentat.
Cuspidele atrioventriculare sunt dispuse astfel: anterosuperioara (sau pe scurt
anterioara), septala si inferioara ( aceasta corespunde fetei diafragmatice si mai este
numita si cuspida posterioara). #spectul si numarul cuspidelor este insa foarte variabil.
*le pot avea pe marginea libera una sau mai multe incizuri ce separa intre ele lobuli
valvulari:. *"ista de obicei o comisura anteroseptala ( ce divide septul membranos, o
comisura inferoseptala si o comisura anteroinferioara.
Daca decupam cuspidele de pe inel observam ca ele formeaza un val membranos
continuu.#ceasta continuitate este marcata de incizuri mai adinci care definesc
comisurile si de incizuri mai putin adinci care separa lobuli valvulari. #ltfel spus,
comisurile nu sunt zone de intrerupere ci de continuitatae unde insa valul membranar are
dimensiuni mai reduse.
1$
-nei cuspide i-se descriu: o baza (zona bazala), o margine libera, densa (rugoasa) si
intre acestea o zona intermediara translucida sau *clara(.
Cordajele tendinoase sunt de mai multe tipuri, dupa locul in care se insera:
corda!e pentru marginea libera, pentru zona clara, pentru zona bazala, pentru zona
comisurala. *"ista si cordaje false care pleaca de pe peretele posterior imediat sub
originea cuspidei si se insera in partea bazala a cuspidei posterioare. 'ai e"ista si cordaje
false care leaga musc+ii papilari de pereti sau cordaje false foarte subtiri care unesc
diferite portiuni de perete ventricular. De pe papilarul anterior corzile tendinoase se
distribuie in general cuspidei anterioare si posterioare. De pe papilarul posterior corzile
tendinoase se distribuie in general cuspidei posterioare si septale. De pe sept corzile
tendinoase a!ung la cuspida septala si anterioara.
Daca #ri$im $a"$a *!nciona", cuspidele anterioara si posterioara sint atasate si solidare
peretilor mobili ai ventriculului drept, reprezentind partea asa zis murala: a valvei, pe
cind cuspida septala este atasata si solidara peretelui relativ imobil- septul
interventricular. #ceastsa di+otomie a ar+itecturii valvulare merita luata in consideratie
atit in aprecierile fiziologice cit mai ales in procedeele c+irurgicale.
#alva trunchiului pulmonar este formata din trei valvule semilunare care se prind cu
marginea fi"a pe un inel valvular.(-nii autori numesc si valvulele semilunare cuspide sau
incorect tradus din limba engleza cuspe:. De fapt in latina cuspid inseamna in forma
de cuib: si numele se potriveste mai mult valvulelor semilunare.In traditia europeana insa
se foloseste denumirea de cuspida mai mult pentru valvulele atrioventriculare.
;alva pulmonara separa compartimentul de e!ectie al ventriculului drept
(conul arterei pulmonare sau infundibulul de trunc+iul arterei pulmonare si impiedica
reintoarcerea singelui in ventricul.
#alvulele semilunare sunt ' una anterioara si doua posterioare- dreapta si stinga.
<iecare valvula limiteaza impreuna cu peretele trunc+iului pulmonar un spatiu cu aspect
de cuib de rindunica numit sinus valvular. 1a !umatatea marginii libere a fiecarei valvule
se gaseste de obicei un mic nodul valvular, care imparte marginea libera in doua !umatati
numite lunule.
Inferior de fiecare comisura se gaseste cite un spatiu subcomisural triunghiular-drept,
sting si posterior. #ceste spatii sunt ocupate de structuri cu aspect membranos, ce contin
o mare cantitate de tesut con!unctiv fibros si elastic. %rin intermediul lor inelul pulmonar
este ancorat de miocardul infundibular.
Inelul valvular pulmonar este solidarizat posterior de inelul valvular aortic prin fascicule
scurte de tesut con!unctiv dens.#cest tesut realizeaza o adevarata (simfiza aortico-
pulmonara: ce solidarizeaza spatiul subcomisural dintre sinusurile pulmonare posterioare
cu spatiul subcomisural dintre sinusurile aortice coronariene. #ceasta simfiza aortico-
pulmonara este numita in multe tratate tendonul infundibular sau ligamentul conal.
$triul sting are un aspect interior marcat de originea sa embriologica: cea mai mare parte
se formeaza prin incorporarea venelor pulmonare. In consecinta va avea peretii netezi.
8umai o mica parte provine din atriul primitiv. #ceasta parte este reprezentata de
1(
auriculul sting impreuna cu un mic teritoriu vecin. In consecinta prezinta rari musc+i
pectinati si citeva fascicule musculare ce patrund in urec+iusa stinga.
#triul sting este partial acoperit de atriul drept fata de care se gaseste posterior si la
stinga. In acest fel se e"plica de ce atriul sting formeaza peretele posterior al sinusului
transvers pericardic. 'ai precizam aici un alt raport cu mare importanta clinica si
anume raportul posterior al atriului sting cu esofagul toracic. )avitatea atriului sting are
un aspect globulos, septul interatrial reprezentind partea dreapta a peretelui anterior atrial.
&eptul interatrial este asezat oblic intre planul frontal si cel sagital. %e sept se gaseste o
cuta endocardica cu aspect falciform (concav numita valvula fosei ovale-falx septi.
#ceasta:valvula: are concavitatea indreptata spre anterior . Daca transiluminam septul
interatrial observam ca fal" septi se gaseste anterior de fosa ovala fapt ce sugereaza
orientarea oblica spre anterior a orificiului secund prin peretele interatrial in viata
intrauterina.
%e peretele posterior al atriului sting se deschid venele pulmonare prin patru orificii
asezate in doua perechi. Destul de frecvent orificiile de aceeasi parte pot fuziona. 'ai rar
pot fuziona si orificiile din partea opusa.
1a unirea peretelui anterior cu cel lateral se gaseste comunicarea cu auriculul sting
(urechiusa stinga).
3aza atriului sting este formata in cea mai mare parte de orificiul atrioventricular sting.
Daca privim inima cu oc+ii unui ar+itect, ventriculul sting pare principala cavitate a
inimii: are pretii cei mai grosi (8-1$mm., forma cea mai simetrica- de con cu virful in
!os, trabeculele musculare foarte bine reprezentate, solidarizind bazele musc+ilor papilari
atit intre ele cit si cu peretii ventriculari. &i functional ventriculul sting, care impinge
singele in marea circulatie, este pompa principala.
Iata citeva observatii cu privire la aspectul intern al ventriculului sting:
-pe septul interventricular o parte dintre trabecule par uneori absorbite partial in sept,
aceste trabecule pornesc de la virf si se termina in radacina aortei.
2 astfel de dispozitie sugereaza ca radacina aortei devine solidara prin intermediul
sistemului trabecular septal cu dinamica virfului cordului.
-reteaua trabeculara la virful cordului este e"trem de bine reprezentata, ca o retea de
legatura pe deoparte intre bazele musc+ilor papilari si pe de alta parte intre papilari, virful
si peretii ventriculului.
-probabil cu aceeasi functie ca in ventriculul drept, aceste trabecule transmit presiunile
e"ercitate pe inelul mitral de-a lungul corda!elor tendinoase si musc+ilor papilari spre
virful si peretii inimii.
-in sfirsit o ultima observatie este aceea ca inelul aortic si inelul mitral sunt solidarizate
prin intermediul cortinei aortice si continuitatii mitro-aortice (vom reveni cu descrierea.
In concluzie aceste observatii anatomice contribuie la e"plicarea unui aspect al dinamicii
ventriculare: in timpul contractiei ventriculare se micsoreaza atit diametrul transversal al
ventriculului ( prin contractia fibrelor circulare ale miocardului cit si diametrul
longitudinal ( prin coborirea planului ventil al inimii-plan din care fac parte si cele doua
orificii.
Daca sectionam transversal cordul la nivel ventricular, se observa ca ventriculul drept
pare infasurat peste ventriculul sting.
10
;entriculul sting ocupa pe fata sternocostala a inimii o suprafata mai mica decit
ventriculul drept, pe fata diafragmatica o suprafata mai mare decit ventriculul drept iar
fata pulmonara (sau marginea obtuza a cordului este reprezentata in intregime de
ventriculul sting.
#firmatia clasica pentru anatomisti este ca in ventriculul sting e"ista doi muschi
papilari- anterior si posterior. In realitate de multe ori este vorba despre un grup papilar
anterior si unul posterior, conurile musculare fiind mai mult sau mai putin reunite prin
baze si ramificate spre virf. Cordajele tendinoase ce pleaca de pe virfurile musc+ilor
papilari se insera pe ambele cuspide ale orificiului mitral.
Cuspidele atrioventriculare sunt dispuse astfel: cuspida anteromediala (sau pe scurt
anterioara), este numita in clinica si marea cuspida mitrala.
Datorita raporturilor sale cu radacina aortei este foarte sugestiva denumirea de cuspida
aortica.
)ea de a doua cuspida este dispusa posterolateral si numita pe scurt cuspida
posterioara. &olidaritatea sa in dinamica cu peretele ventricular ii indreptateste numele de
cuspida murala.
'arginea libera a cuspidei anterioare impreuna cu regiunea din septul interventricular
care se opune acestei margini delimiteaza un orificiu ce subimparte cavitatea ventriculara
intr-un compartiment inferior de receptie
( cu pereti neregulati datorita prezentei trabeculelor musculare si un compartiment
superomedial de ejectie( cu peretii netezi. In partea sa terminala compartimentul de
e!ectie isi sc+imba directia spre dreapta si superior iar endocardul sau practic muleaza
treimea medie a crestei septului interventricular. #ceasta ultima portiune a
compartimentului de e!ectie, cu o podea aproape transversala, situata imediat sub inelul
aortic isi !ustifica numele de vestibul aortic.
#alva atrioventriculara stinga, bicuspida sau mitrala (complexul valvular
mitral) impiedica revenirea singelui in atriul sting si este formata din' inelul
atrioventricular sting, cuspida anterioara si cea posterioara, cordajele tendinoase si
muschii papilari anterior si posterior.
2rificiul mitral are circumferinta de .-9cm.
)nelul atrioventricular este situat in dreptul unui pliu circular unde in vide supra:
endocardul atrial se continua cu endocardul celor doua cuspide. &egmentul acestui pliu
situat in ung+iul dintre aorta si atriul sting, la baza cortinei aortice, defineste
continuitatea mitroaortica.
In profunzimea acestui pliu circular, similar cu situatia intilnita la tricuspida, con!unctivul
din a"ul cuspidelor diverge in miocardul atrial si ventricular realizind astfel cea mai mare
parte a inelului atrioventricular. Inelul mitral are insa in structura sa si fila coronaria
(vezi inelul tricuspid. Din cornul anterior al trigonului fibros sting e"ista uneori o fila
coronaria anterioara, scurta. Din cornul posterior sting al aceluiasi trigon pleaca o fila
coronaria ce patrunde in continuitatea mitroaortica unde se intrepatrunde cu fila
coronaria ce pleaca din trigonul drept. (fila coronaria ale continuitatii
mitroaortice).Din cornul posterior al trigonului drept pleaca o fila coronaria posterioara
17
spre !umatatea posterioara a inelului mitral. In acest fel la baza cortinei aortice, in
continuitatea mitroaortica, inelul mitral este bine definit si elastic.
)a si in partea dreapta, fila coronaria nu circumscriu intregul inel mitral.
#spectul cuspidelor atrioventriculare este foarte variabil.
Daca decupam cuspidele de pe inel observam ca si la ventriculul drept ca ele formeaza un
val membranos continuu.#ceasta continuitate este marcata de incizuri mai adinci care
definesc comisurile si de incizuri mai putin adinci care separa lobuli valvulari. #ltfel
spus, comisurile nu sunt zone de intrerupere ci de continuitatae unde insa valul
membranar are dimensiuni mai reduse. *"ista o zona comisurala anterolaterala si una
posteromediala.
)uspida anterioara este mai mare, semicirculara cu incizuri mici si inconstante. )uspida
posterioara este mai mica si are doua incizuri aproape constante, ce o subimpart in trei
lobuli.
-nei cuspide i-se descriu: o baza (zona bazala), o margine libera, densa (rugoasa) si
intre acestea o zona intermediara translucida sau *clara(.
Cordajele tendinoase sunt de mai multe tipuri, dupa locul in care se insera:
corda!e pentru marginea libera ,pentru zona clara, pentru zona bazala, pentru zona
comisurala si pentru zona incizurilor. *"ista si cordaje false care pleaca de pe peretetii
ventriculari si se termina tot pe pereti. -neori corzile extreme ce pleaca de pe papilarul
anterior si se insera pe marginile cuspidei anterioare sunt groase, cu aspect muscular.
)orzile tendinoase ce pleaca de pe un musc+i papilar se insera dominant pe cuspida
corespunzatoare, dar a!ung si pe cuspida opusa.
'usc+ii papilari sunt reprezentati dupa cum am vazut mai degraba de grupuri papilare,
anterior (cu originea pe peretele sternocostal si posterior (cu originea pe peretele
diafragmatic.
#alva aortica se gaseste la limita dintre vestibulul aortei si aorta ascendenta. *a
impiedica intoarcerea singelui in ventriculul sting. *ste o structura comple"a formata din
trei valvule semilunare si un inel fibros pe care acestea se insera.
#alvulele semilunare, doua anterioare-stinga si dreapta si una posterioara delimiteaza
impreuna cu peretele aortic sinusurile aortice. )ea mai fericita denumire pentru
sinusurile aortice este in functie de originea arterelor coronare. #stfel e"ista un sinus
coronarian drept, un sinus coronarian sting si un sinus posterior noncoronarian. 1a fel
ca la valva pulmonara, si aici e"ista noduli si lunule. 1imita superioara a sinusurilor este
marcata de o proeminenta a peretelui aortic numita creasta supravalvara.
1stiile arterelor coronare (orificiile de origine se gasesc in partea superioara a
sinusurilor, frecvent sub creasta supravalvara dar pozitia si numarul acestor orificii poate
fi variabil.
)nelul aortic este reprezentat de o condensare de fibre con!unctive in peretele aortic in
dreptul careia se insera marginea fi"a a fiecarei valvule semilunare. *l nu are aspectul
unui cerc ci este format din trei segmente de cerc, concave superior si reunite la nivelul
unor comisuri valvulare (si valvulele semilunare se reunesc formind un unghi deschis
inferior la nivelul acestor comisuri). <orma sa este descrisa in general ca sinuoasa sau
crenelata. <oarte sugestiva pentru inelul aortic este comparatia cu o coroana cu trei
virfuri, virfurile fiind reprezentate de comisuri.
1/
<iecare sinus aortic bombeaza spre e"terior asfel incit originea aortei poate fi identificata
prin prezenta dilatatilor sinusale. #nsamblul acestor dilatatii formeaza bulbul aortei.
,ulbul este situat deasupra inelului aortic.
;alva aortica se gaseste intr-o regiune mai larga, cu structuri intricate care este denumita
foarte inspirat radacina aortei. In literatura de specialitate opiniile difera in privinta
structurilor ce formeaza radacina aortei. Daca adaugam la aceasta si dificultatile reale de
evidentiere anatomica ale structurilor zonale intelegem de ce termnul radacina aortei: de
multe ori mai mult evita sa spuna lucrurilor pe nume decit sa le lamureasca.
%entru inceput sa introducem o notiune care nu este intilnita in tratatele de specialitate si
anume aceeea de creasta a septului interventricular. #!ungem la aceasta structura daca
decupam septul interventricular din ansamblul cardiac si observam creasta acestuia ce
poate fi subimpartita in trei parti:
-treimea anterioara sustine conul pulmonarei
-treimea medie formeaza podeaua vestibulului aortic si da insertie unei parti din radacina
aortica
-treimea posterioara formeaza spre dreapta o parte din podeaua atriului drept si spre
stinga sustine septul interatrial.
Dupa acest preambul vom prezenta in continuare structurile ce compun radacina aortei.
&ub fiecare comisura e"ista un spatiu subcomisural membranos (spatiile intervalvulare
ale lui 2enle), cu aspect triung+iular. *"ista trei astfel de spatii prin intermediul carora
inelul aortic se leaga de structurile vecine:
- intre sinusul coronarian drept si sinusul noncoronarian e"ista spatiul
subcomisural drept reprezentat de pars membranaceea septi. #ceasta leaga inelul
aortic de teimea mi!locie a crestei septului interventricular. <ibrele sale
con!unctive, dupa un scurt traect se pierd in grosimea miocardului septal. %e
partea e"terna a septului membranoas se gaseste asa cum am aratat de!a, comisura
anteroseptala a valvei tricuspide. #ceasta comisura imparte spatiul intervalvar
5enle drept intr-o regiune superioara numita septul atrioventricular si o regiune
inferioara numita septul membranos interventricular. In baza acestui sept, a!ung
subendocardic fibre musculare ce continua trabeculele absorbite in peretele septal
al ventriculului sting.
- Intre sinusul coronarian drept si cel coronarian sting se gaseste spatiul
subcomisural anterior. #ceasta structura membranoasa leaga inelul aortic de
creasta septului interventricular. %e fata sa e"terna un fascicul de tesut con!unctiv
dens (simfiza aortico-pulmonara leaga radacina aortei de inelul pulmonarei.
- Intre sinusul coronarian sting si cel noncoronarian spatiul membranos
subcomisural sting se numeste septul intervalvar-cortina aortica si se termina
inferior la continuitatea mitro-aortica, corespunzind partii mi!locii a cuspidei
anterioare mitrale. %ractic cortina aortica solidarizeaza inelul aortic cu cel mitral.
#ceste structuri membranoase subcomisurale solidarizeaza inelul aortic la septul
interventricular si inelul mitral.
1.
8u este descris in tratatele de specialitate, dar inelul aortic insusi se leaga prin tracturi
con!unctive, in partile sale inferioare de creasta septului interventricular. #ceste tracturi
se pierd rapid in grosimea miocardului. -neori tracturile con!unctive pot suferi
transformari fibrocartilaginoase.
&inusurile aortice sunt ancorate suplimentar la miocardul de lucru prin intermediul
celor doua trigoane fibroase ce apartin sc+eletului fibros al inimii: sinusul coronarian
sting este mulat de trigonul fibros sting si prin intermediul sau aorta este fi"ata la
ventriculul sting si la inelul mitral.&inusul noncoronarian este mulat de trigonul fibros
drept. %rin intermediul sau aorta este fi"ata de treimea posterioara a crestei septului
interventricular,de inelul mitral si de cel tricuspidian.
In concluzie merita sa subliniem faptul ca ma!oritatea componentelor sc+eletului fibros
incon!oara de fapt originea aortei. #ltfel spus radacina aortei este o regiune integrativa,ce
solidarizeaza si face sa lucreze impreuna atit structurile prin care singele intra in inima cit
si cele prin care singele paraseste inima.
)TRUCTURA CORDULUI
;om prezenta in acest capitol epicardul si endocardul, miocardul de lucru, sc+eletul
fibros al inimii si tesutul e"citoconductor.
3picardul este de fapt lama viscerala a pericardului seros. 5istologic este un mezoteliu.
!patiul subepicardic contine tesut con!unctivo-adipos
( subepicardic se pot forma depozite adipoase ce uneori a!ung la dimensiuni
impresionante, mai ales de-a lungul vaselor coronare, contine terminatii nervoase libere
(epicardul are numerosi receptori pentru durere si vase limfatice.
3ndocardul este de fapt continuarea endocardiaca a endoteliului marilor vase ce pleaca si
vin la inima. &i in cazul sau e"ista un spatiu subendocardic, cu un continut asemanator
celui subepicardic, in plus remarcam aici celule ale tesutului e"citoconductor si fibre
musculare subendocardice si prezenta tesutului con!unctiv la". ;alvele atrioventriculare
sunt de fapt pliuri endocardice ce acoperea pe ambele fete o lama de tesut con!unctiv
fibros-lamina fibrosa.)a si epicardul si endocardul este bine inervat senzitiv.
"iocardul atrial este mai subtire decit cel ventricular. *ste format din fibre musculare
superficiale si fibre musculare profunde. <ibrele superficiale realizeaza un sistem de anse
ce solidarizeaza cele doua atrii. <ibrele musculare profunde sunt proprii fiecarui atriu.
In legatura cu organizarea miocardului ventricular e"ista numeroase opinii in literatura
de specialitate, nici una insa suficient de bine argumentata. &e accepta in mare ca e"ista
un strat superficial ce trece de la un ventricul la altul si care la virful inimii se rasuceste si
patrunde in profunzime, formind vortex cordis. *"ista un strat muscular mijlociu bine
reprezentat in ventriculul sting
*"ita si un sra m!sc!"ar #ro*!nd specific fiecarui ventricul. #ceasta clasificare este
insa foarte departe de a epuiza subiectul a+itecturii miocardice.
18
!cheletul fibros al inimii este unansamblu de structuri ce au in comun faptul ca in
componenta lor e"ista o mare cantitate de tesut con!unctiv fibros. 'ulte dintre aceste
structuri pot suferi transformari scleroase, cartilaginoase sau osoase. %arti ale acestui
sistem sunt definite insa ca membranoase sau cartilaginoase.
6eprezentind un teritoriu fibros dens si necontractil sc+eletul fibros este considerat clasic
drept un punct de spri!in pentru insertia miocardului. %robabil insa ca implicarea sa in
fiziologia cordului este mult mai larga.
&c+eletul fibros cuprinde: inelele atrioventriculare, inelele arteriale pulmonar si aortic,
spatiile subcomisurale situate inferior de aceste inele, septurile membranoase
interventricular si atrioventricular,tendonul 0odaro, tendonul conului arterial,
trigonurile fibroase sting si drept.
4ratatele de specialitate de specialitate descriu numeroase roluri pentru sc+eletul fibros.
?ra@As #natom@ spune de e"emplu ca sc+eletul fibros:
-asigura discontinuitatea electrica dintre atrii si ventricule
-reprezinta un teritoriu de insertie pentru miocardul ventricular
-mentine pozitia inimii in interiorul pericardului
-reprezinta o baza stabila dar deformabila pentru fi"area valvelor cardiace.:
In opinia noastra, aceste afirmatii e"tem de analitice e"clud insa privirea sintetica,
generala: scheletul fibros, dincolo de a fi o simpla schela de sustinere este un
anasamblu integrator pentru anatomia cardiaca ce participa la mentinerea unitatii
functionale a cordului.
#m prezentat pina acum, cind am descris orificiile cordului, multe dintre componentele
sc+eletului fibros. In continuare le vom prezenta pe urmatoarele, pentru a trece in revista
toate structurile componente ale sc+eletului fibros.
0rigonurile fibroase sting si drept sunt mase de tesut con!unctiv fibros ce muleaza
radacina aortei.
1a alte mamifere > si cel mai sugestiv este la porc, trigonurile fibroase sunt de fapt
cartilaginoase, foarte bine formate si structurate ca trigonuri.
1a om aspectul or este variabil avind grade diferite de structurare si conturare. *le pot
suferi modificari scleroase, cartilaginoase sau osoase.
0rigonul fibros sting (sau anterior muleaza la e"teriorul aortei baza sinusului coronarian
sting. )ind este bine structurat are un corn anterior drept ce merge catre simfiza aortico-
pulmonara, un corn posterior ce patrunde in continuitatea mitro-aortica si un corn
anterior sting ce se continua cu fila coronaria in partea anterioara a inelului mitral.
0rigonul fibros drept (corpul fibros central al inimii muleaza baza sinusului aortic
noncoronarian. *ste mai mare decit cel sting, mult mai bine conturat si are o suprafata de
circa 1cm. patrat si o grosime de (-7mm. &inusul noncoronarian impreuna cu trigonul
drept determina o proeminenta a peretelui atriului drept in cavitatea atriala numita torus
aortic.
)ind este bine structurat trigonul are !n corn #oserior ce se prelungeste pe treimea
posterioara a crestei septului interventricular. De la virful acestui corn pleaca in general
fila coronaria ce patrund in partea posterioara a inelului mitral. -neori cornul posterior
19
se dedubleaza si trimite si o prelungire dreapta ce formeaza fila coronaria pentru partea
posterioara a inelului tricuspid.
Cornul anterior sting patrunde in continuitatea mitroaortica (am descris la inelul mitral.
Cornul anterior drept, muleaza partea superioara a septului membranos si se continua cu
fila coronaria pentru partea anterioara a inelului tricuspid ( aceasta fila: este numai
rareori identificabila macroscopic.
*Fasciculul atrioventricular trece peste trigonul posterior, coboara pe marginea
posterioara a septului membranos si cind a!unge la septul muscular interventricular, se
imparte in ramurile sale: ( ?ra@As #natom@.
In vecinatatea cornului posterior al trigonului drept, subendocardic, pe podeaua atriului
drept (prelungind spre anterior e"tremitatea superioara a valvei sinusului coronar, se
poate palpa uneori o mica proeminenta de (-0mm lungime si 1-$mm grosime , cu
structura fibroasa densa sau cartilaginoasa numita tendonul 0odaro.-neori prezenta sa
este marcata de o trabecula ce continua cornul inferior al limbului fosei ovale si care
preia numele de tendon 4odaro. *ste inconstant insa este celebru pentru participarea sa la
delimitarea trigonului Boc+ (vezi atriul drept.
)ind nu e"ista tendonul 4odaro delimitarea trigonului in care este localizat nodulul
atrioventricular se face astfel:
-comisura dintre cuspida anterioara si cea septala
-orificiul sinusului coronar
-linia de insertie a cuspidei septale.
8odulul se gaseste in unghiul anterior al acestui trigon.
.lanul ventil al inimii este un termen apro"imativ, mai mult fiziologic decit anatomic si
se refera la faptul ca orificile atrioventriculare drept si sting coboara simultan in sistola
spre virful inimii , in timp ce peretii posteriori ai atriilor ramin fi"ati in pediculii venosi.
In acest fel creste presiunea negativa intraatriala si implicit forta de aspiratie a singelui
venos in atrii.2rificile atrioventriculare par a fi situate inintr-un singur plan >planul
ventil. *le nu sunt insa in acelasi plan ci in planuri apropiate.
&trict anatomic orificiile atrioventriculare marc+eaza limita dintre atrii si ventricule.
2rientarea lor este greu de descris pentru ca ele au inclinatii simultan in planuri diferite.
6aportindu-ne la verticala, in diastola, orificiul tricuspid este usor inclinat spre anterior
pe cind cel mitral este mult mai inclinat spre posterior.
Daca prelungim planurile in care se gasesc cele doua orificii, acestea se intersecteaza
posterior, formind un ung+i diedru desc+is anterolateral si la stinga.
!istemul excitoconductor al inimii este reprezentat de un ansamblu celular in care
cardiomiociti modificati sunt grupati in noduli si fascicule ce genereaza si conduc
stimulul electric in masa cordului. #ceste celule musculare cardiace modificate se
numesc cardiomiociti de tip *.( (de la pacemaCer si +istologic fata de miocitii de lucru
sunt mai mici (7-1= microni, sunt celule mononucleate si au miofibrilele asezate
neregulat, rezultind striatii mai putin evidente. %e lamele de microscopie optica
elementele tesutului e"citoconductor apar grupate in cuiburi: si sunt incon!urate de o
capsula fina con!unctiva. )itoplasma celulelor de tip % este palida in coloratiile uzuale si
abundenta. In afara celulelor de tip % fac parte din acest sistem si celule de tranzitie
(asemanatoare ca structura cu miocitii de lucru si au specific dimensiuni si viteza de
$=
conducere mai mica decit miocitii de lucru precum si fibrele .ur4inje (asezate
subendocardic. <ibrele sunt alcatuite din celule musculare modificate, mononucleate si
cu diametru mare - (= microni. #u viteza de conducere mai mare decit miocardul de
lucru.
)elulele de tranzitie se gasesc atit in periferia nodulilor cit si in traseele internodale
realizind practic intermedierea legaturii intre celulele % si celulele %urCin!e.
&istemul e"citoconductor are urmatoarele componente: nodulul sinoatrial, nodulul
atrioventricular, fasciculul 2iss cu o ramura dreapta si una stinga. $mbele ramuri se
continua cu reteaua .ur4inje, fibrele acesteia conectindu-se la miocitii de lucru. %e de
alta parte mentionam ca desi pe preparatele microscopice se evidentiaza prezenta
inervatiei e"trinseci in vecinatatea nodulului sinoatrial, nu au fost evidentiate cupla!e
directe intre fibrele nervoase vegetative si celulele %. De asemenea in literatura nu am
gasit descrise placi motorii intre inervatia e"trinseca si cardiomiocitii de lucru.<ibrele
nervoase amielinice apartinind ambelor sisteme simpatic si parasimpatic se termina in
vecinatatea miocitilor ( ?ra@As anatom@, ed.(., pg. 778.
%odulul sinoatrial este considerat peacemaCerul cardiac pricipal fiind responsabil de
e"istenta ritmului sinusal. *l este situat subepicardic anterior de orificiul venei cave
superioare, la limita dintre partea sinusala si cea primitiva a atriului drept si este format
din celule % si celule intermediare. #re forma variabila, de multe ori ovoidala, o lungime
de 1-$ cm. si o grosime de $-(mm. %oate fi identificat urmarind locul unde se termina
artera nodulului sinoatrial. #ceasta artera poate fi unica sau multipla, cu originea de
obicei in primii doi centrimetri ai arterei coronare drepte sau ai arterei circumfle"e a
cordului. )lasic se considera ca artera nodulului sinoatrial se termina in centrul acestuia.
%e disectile noastre am observat insa ca artera face o ansa in vecinatatea nodulului si din
aceasta ansa pleaca ramuri in palisada ce cuprind nodulul pe toata suprafata sa.
N! e/isa cai s#ecia"izae de cond!cere inernoda"e sa! ineraria"e
% Gra01s Anaom0+ 23 ediion+ #(. 4546' . )aile internodale care vor fi prezentate in
acest capitol ca si sistem de conducere internodal au fost descrise mai mult
electrofiziologic decit morfologic .
#sadar impulsul electric generat de principalul pacemaCer al inimii a!unge la nodulul
atrioventricular din aproape in aproape, prin miocitii de lucru atriali. Intre momentul
formarii impulsului electric in nodulul sinusal si momentul in care acesta a!unge la
miocitii de lucru ventriculari si ii stimuleaza, e"ista un interval de timp ce e"plica de ce
contractiile atriale si cele ventriculare nu se petrec simultan ci succesiv.
%odulul atrioventricular se gaseste tot in atriul drept, de data aceasta situat
subendocardic in aria trigonului Boc+ (de spre care am vorbit la atriul drept. #re forma
ovala, circa 1cm lungime si $-(mm. grosime. %olul posterosuperior este asezat
subendocardic iar cel anteroinferior patrunde in miocardul atrial in vecinatatea septului
membranos.
#rtera nodulului atrioventricular provine fie din coronara dreapta, fie din circumfle"a si
are originea la crucea cordului. In aria trigonului Boc+ face o ansa din care pleaca (-0
ramuri in palisada ce abordeaza nodulul.
$1
Fasciculul atrioventricular 2iss reprezinta in mod obisnuit singura legatura electrica
intre atrii si ventricule. *l continua pentru o scurta distanta polul anteroinferior al
nodulului atrioventricular. #!uns la marginea posterioara a septului membranos fie
perforeaza septul si apoi se bifurca imediat, fie se bifurca si cele doua ramuri cuprind
marginea posterioara a septului.
+amura dreapta numita si stilpul drept(crus dextrum, coboara subendocardic pe fata
dreapta a septului muscular interventricular, patrunde in trabecula septomatginala si apoi
a!unge la baza musc+iului papilar anterior. #ici se rasfira formind partea dreapta a retelei
.ur4inje, care subendocardic a!unge la miociti de lucru.
+amura stinga (crus sinistrum) strabate in general septul interventricular muscular si
a!unsa pe fata stinga a acestuia formeaza o retea subendocardica ce se concentreaza in trei
segmente : segmentul septal ce coboara spre virful inimii si segmentele anterior si
posterior ce se indreapta spre baza papilarilor omonimi.4oate cele trei segmente se
epuizeaza formind partea stinga a retelei .ur4inje, care subendocardic a!unge la miocitii
de lucru.
Sistemul de conducere atrial cuprinde patru cai . #cestea sunt: fasciculul interatrial
,achmann, si fasciculele internodale anterior, mijlociu si posterior.
Fasciculul ,achmann este descris ca un fascicul subtire de fibre musculare ce uneste
anterior (fascicul anterior cele doua atrii in vecinatatea orificiului venei cave superioare
pina in partea anterosuperioara a atriului sting.
*"ista insa si alte fascicule interatriale (numite inferioare), cele mai multe dintre acestea
se gasesc in santul interatrial deasupra locului in care sinusul coronar perforeaza peretele
atriului drept.
;ariabilitatea mare a legaturilor interatriale, privita sub toate aspectele
( e"istenta, pozitie, numar, grosime ar putea eplica de ce numai la unele persoane se
produc tulburari de conducere interatriale.
Fasciculele internodale anterior, mijlociu si posterior pleaca de la nodulul sinoatrial,
coboara pe fata dreapta a septului interatrial si converg apoi in nodulul atrioventricular.
Asupra structurii, configuratiei, pozitiei (si chiar existentei) lor exista insa discutii.
Precizam ca aceste cai au fost descrise mai mult electrofiziologic decit morfologic.

&indromul Dolf-%arCinson D+ite (D%D se datoreaza prezentei unor fascicule de
miocard slab reprezentate, situate subepicardic, ce unesc miocardul atrial cu cel
ventricular de-a lungul santului atrioventricular.
Inima ca or(an endocrin
Inca din 197/ se cunostea ca ma!oritatea miocitilor atriali contineau asanumitele granule
specifice atriale. <oarte curind s-a a!uns la concluzia ca aceste granule sunt rezultatul
$$
unei functii secretorii. Iata cum studiile de morfologie au dus la o modificare radicala a a
imaginii cordului, care este vazut acum nu numai ca o simpla pompa centrala ci si ca un
organ endocrin cu importante functii regulatoare pe sistemul vascular si c+iar pe cel
renal. )ardiomiocitii au patru proprietati fundamentale: excitatia, conducerea, contractia
si secretia. *ste rezonabil sa consideram ca toate aceste functii sunt cuplate. (3iologicall@
active atrial peptides,'.3renner, 198..
In privinta secretiei putem spune ca e"ista un grupde substante depistate ca secretate de
catre cardiomiociti, atit cei atriali cit si cei ventriculari. #ceste substante sunt hormoni
peptidici care au o echivalenta structurala dar o origine genetica distincta.
#ceste substante sunt:
-peptidul atrial natriuretic (#8% engl.
-peptidul cerebral natriuretic( 38%-brain natriuretic peptid sau ?)-3. &e numeste asa
pentru ca a fost descoperit initial in creierul de porc.
-peptidul natriuretic de tip ) ()8%
#ceste substante sunt secretate atit de miocitii atriali cit si de cei ventriculari.#8% in
special de cei atriali iar 38% in special de cei ventriculari. )8% este prezent insa intr-o
mare varietate de tesuturi (+ormon paracrin.
$ctiunile acestor substante sunt in principal' scaderea rezistentei vascualre periferice,
scaderea presiunii venoase centrale, cresterea natriurezei si a diurezei.
38% este cosecretat impreuna cu un fragment terminal de aminoacid , inactiv biologic,
numit 84-pro 38%.
4impul de in!umatatire al lui 38% este mai lung decit al #8%, iar 84-pro 38% are cel
mai lung timp de in!umatatire. #cest fapt face ca 84-pro 38% sa fie preferat pentru
testele sanguine de diagnostic.
%ivelul sanguin al ,%. si al %0-pro ,%. este utilizat pentru diagnosticarea insuficientei
cardiace acute.
Arere"e cord!"!i
Consideratii generale
Din punct de vedere al vascularizatiei am putea spune ca inima este domeniul regulilor
incalcate. *ste locul in care fenomenele se intimpla dupa reguli de la care e"ista
intotdeauna "ceptii. %oate mai mult decit la oricare alt organ, variabilitatea individuala in
cazul distributiilor vasculare poate fi responsabila de limita dintre viata si moarte.
-1a o prima vedere, cordul pare un teritoriu vascular independent, izolat de celelalte
organe. In realitate, e"ista anastomoze cu diametru mic situate in ple"ul vascular
subepicardic, realizate cu ramuri de calibru redus din arterele pericardofrenice,
esofagiene, bronsice, toracica interna si mediastinale.
'ai mult- spatiul subepicardic are capacitati angioformatoare. De e"emplu epiploonul
mare suturat aici stabileste anastomoze la nivel arteriolar cu ple"ul subepicardic. *ste
posibil ca si alte teritorii cardiace sa aiba potente angioformatoare.
$(
-;ascularizatia intrinseca a cordului este o vascularizatie de tip terminal. #cesta este
principiul si inseamna ca intre ramurile unei artere ce vascularizeaza un anumit teritoriu
nu e"ista anastomoze cu ramurile arterelor vecine. In consecinta obstructia unui trunc+i
arterial duce la moartea unui teritoriu de miocard.#ceasta este regula. In realitate insa
daca obstructia arteriala se produce lent ,e"ista de cele mai multe ori timpul necesar
pentru stabilirea de anastomoze si trasee vasculare colaterale (anastomoze la cerere:
acolo si cind este nevoie.
-'ai mult pina la virsta de un an e"ista numeroase anastomoze intre arterele coronariene.
Dintre acestea la un numar de indivizi aceste anastomoze persista si in viata de adult. 'ai
frecvent aceste anastomoze intercoronariene se gasesc:
-la virful cordului, intre ramuri din interventriculara anterioara, interventriculara
posterioara si circumfle"a.
-la nivelul conului pulmonarei, intre ramuri din coronara dreapta si cea stinga
- pe fata pulmonara a cordului intre ramuri din interventriculara anterioara si circumfle"a
-pe fata sternocostala a ventriculului drept intre ramuri din interventriculara anterioara si
artera coronara dreapta
-in ple"ul subendocardic mai ales la baza musc+ilor papilari
-in septul interventricular
-la nivelul vasa vasorum ale arterelor mari.
-2 alta regula este aceeea ca arterele se continua cu o retea arteriolaro-capilara. *i bine la
inima e"ista anastomoze arterio-cavitare (ventriculare) si chiar anastomoze arterio-
venoase.
-De regula dupa ce o artera patrunde in profunzimea unei mase musculare ea nu mai
revine la suprafata. 8u este si cazul cordului unde pot e"ista asanumitele punti musculare
peste segmente de lungime variabila ale arterelor cordului, in special peste artera
interventriculara anterioara si peste artera marginii obtuze. %recizam ca in mod normal
arterele coronare sunt situate subepicardic. *"ista insa cazuri e"treme in care coronarele
pot fi intracavitare, traversind vestibulul aortei sau infundibulul pulmonarei.
-De regula simpaticul si parasimpaticul produc efecte inverse asupra musculaturii
arteriale. &a cord insa atit acetilcolina cit si noradrenalina sunt coronarodilatatoare.
-%entru un organ cu un consum energetic atit de mare ne-am fi asteptat ca timpul de
circulatie coronarian sa fie destul de lung. 8u se intimpla insa asa. 1a cord flu"ul sanguin
este preponderent diastolic iar timpul de circulatie este foarte scurt (8 secunde si scade si
mai mult in efortul fizic. #ceasta situatie este compensat prin existenta unui teritoriu
imens capilar si a unui raport de unu la unu intre capilare si miocitii de lucru. In
dilatatiile cardiace raportul se pastreaza si apare un dezec+ilibru intre volumul mare al
fibrei si capacitatea relativ limitata a capilarului.
-Deoarece e"ista doua artere coronare s-a considerat mult timp ca e"ista o granita fi"a,
pretrasata intre teritoriiile acestor artere. Variabi"iaea indi$id!a"a ese insa re(!"a in
$0
maerie de eriori! coronarian. Dominana !neia dinre arere"e coronare #oae
imbraca orice *orma+ de "a #ondera "a e/rem. N! cred ca (resim daca s#!nem ca
*iecare indi$id are #ro#ria sa 7ara coronariana.
-In tratatele clasice (?ra@As anatom@, editia (9, pg.1=10 se spune ca este dominanata
artera care da ramura interventriculara posterioara. #firmatia este adevarata numai
daca aceasta artera are un calibru si o lungime corespunzatoare, deoarece e"ista cazuri in
care aceasta artera are toate dimensiunile reduse si c+iar daca ocupa santul
interventricular posterior, nu este nici pe departe dominanta.
)redem insa ca este utila precizarea ca raportul de forte intre vasele inimii poate fi
dominat de coronara stinga , de coronara dreapta sau poate fi ec+ilibrat (asanumita
codominanta, cind prin santul interventricular posterior coboara ramuridin ambele
artere.
Arera coronara sin(a
$rtera coronara stinga incepe printr-un ostiu plasat la !umatatea peretelui in sinusul
aortic coronarian sting. De obicei cea mai mare parte a suprafetei acestui ostiu este situata
deasupra marginii superioare a valvulei semilunare dar pozitia sa este variabila putind fi
asezat fie sub nivelul acestei margini fie peste nivel, asanumita origine tubulara:. 6ar
coronara stinga poate avea originea in artera pulmonara. -neori e"ista doua sau trei ostii
arteriale in sinusul coronarian sting, de aici pornind de obicei ramuri de mica anvergura.
)a diametru coronara stinga este de obicei mai mare decit coronara dreapta, masurind
frecvent intre ( si 7 mm.
In privinta raporturilor artera se indreapta spre partea stinga a santului coronar, intr-o
masa de tesut adipos, find situata intre trunc+iul arterei pulmonare si urec+iusa stinga.
)onsideram ca este o artera scurta atunci cind lungimea sa este sub =,7 cm. si vorbim
despre o coronara stinga lunga atunci cind artera depaseste =,7 cm. putind a!unge pina la
$-( centimetri.
Dupa acest scurt traseu coronara stinga se imparte de obicei in doua ramuri: artera
interventriculara anterioara, numita de c+irurgi descendenta anterioara si artera
circumflexa.
)oronara stinga se poate imparti insa in trei sau patru ramuri.
In aceasta ultima situatie, cele patru ramuri ramuri sunt dinspre anterior spre posterior
urmatoarele: artera interventriculara anterioara, artera diagonala a ventriculului sting,
artera marginii obtuze si artera circumfle"a.
$rtera interventriculara anterioara coboara in santul omonim impreuna cu vena marea a
inimii , fata de care are un raport variabil. #!unge la incizura virfului inimii si se
continua pe fata diafragmatica cu ceea ce numim artera recurenta. #ceasta urca 1-$cm.
in santul interventricular posterior si se termina fie prin bifurcare, fie printr-un manuc+i
de ramuri. &e poate anastomoza sau nu cu interventriculara posterioara si cu circumfle"a
la virful cordului.
$7
#rtera interventriculara anterioara poate insa sa nu coboare prin santul interventricular
anterior ci la circa 1cm. la stinga acestuia.1a fel de bine artera se poate termina la virful
cordului sau pe fata sternocostala.
2 situatie aparte este bifurcarea arterei interventriculare anterioare. ;orbim despre o
bifurcare adevarata atunci cind ambele vase se gasesc in santul interventricular anterior
si vasul mai scurt se termina in acest sant. *ste insa o pseudobifurcare atunci cind vasul
mai scurt nu se termina in acest sant. #ceste amanunte sunt importante in c+irurgia
coronariana.
In privinta ramurilor arterei interventriculare anterioare, si acestea sunt supuse
variabilitatii privind modul de origine, diametrul , lungimea si teritoriul.
Intr-o situatie medie artera interventriculara anterioara are urmatoarele ramuri :
-ramuri ventriculare drepte anterioare
-ramuri ventriculare stingi anterioare (unele dintre acestea pot fi duplicate)
-ramuri septale anterioare
-ramuri septale poaterioare ce provin din artera recurenta
%recizam ca ramurile ventriculare anterioare au un scurt traseu superficial subepicardic si
apoi patrund in masa miocardului.
&a luam pe rind fiecare dintre aceste grupe de ramuri.
+amurile ventriculare drepte anterioare sunt putine la numar. *"ista de obicei artera
stinga a conului pulmonarei ( impreuna cu o ramura omonima din coronara dreapta,
formeaza inelul arterial al conului pulmonarei:. 'ai e"ista uneori una sau doa ramuri
drepte.-na dintre acestea cu traseu lung subepicardic se poate anastomoza cu o artera
diagonala a ventriculului drept.
+amurile ventriculare anterioare stingi sunt mai numeroase (5-67) dar si ele foarte
variabile ca numar si pozitie. Dintre aceste ramuri citeva au un traseu mai constant si sunt
mai usor identificabile, c+iar daca originea lor poate fi diversa (din coronara stinga sau
din circumfle"a: artera diagonala a ventriculului sting si artera marginii obtuze a
inimii. 8umele lor este foarte sugestiv pentru traectul fiecareia dintre ele.
+amurile septale anterioare se desprind in palisada: din interventriculara anterioara si
vascularizeaza $E( anterioare ale septului interventricular.
Din artera recurenta se desprind ramuri septale posterioare, ce vascularizeaza treimea
posterioara a septului interventricular-la virf.
-neori, mai ales in cazul primelor artere septale, doua artere pot avea un singur orificiu
de desprindere din artera interventriculara anterioara. #ceasta particularitate de origine
poate face foarte grea sau imposibila protezarea coronariana.
$rtera circumflexa incon!oara cordul prin segmentul sting al santului coronar, acoperita
initial de urec+iusa stinga si vena mare. 1a origine are raport variabil cu vena mare a
inimii, apoi merege impreuna cu sinusul venos prin santul coronar sting (inferior de
acesta, acoperita de o acumulare de tesut adipos. &e termina variabil la stinga sau la
dreapta fata de crucea inimii. 8u de putine ori coboara in santul interventricular posterior
ca artera interventriculara posterioara (descendenta posterioara). %oate sa coboare si
paralel cu santul interventricular, in care se gaseste o descendenta posterioara din
$/
coronara dreapta. In situatia in care circumfle"a se termina ca descendenta posterioara,
din aceasta din urma se desprind ramurile septale posterioare, pentru treimea posterioara
a septului interventricular.
#rtera circumfle"a are ramuri atriale si ventriculare.
+amurile atriale sunt: artera nodulului sinoatrial (inconstanta,ce poate ocoli urec+iusa
stinga atit anterior cit si posterior, artera anastomotica a lui /ugel(auricularis magna)-
pleaca din segmentul initial al circumfle"ei, trece retroaortic si strabate profund septul
interatrial pentru a se anastomoza cu artera coronara dreapta, artera urechiusei stingi,
ramuri atriale anterioare, ramuri atriale laterale si ramuri atriale posterioare. Dintre
acestea din urma amintim artera nodulului atrioventricular (inconstanta. )in e"ista,
merge profund de sinusul coronar.
+amurile ventriculare pot avea origine variabila fie in artera circumfle"a fie in artera
interventriculara anterioara: artera diagonala a ventriculului sting si artera marginii
obtuze.<recvent circumfle"a are o ramura terminala mare in mi!locul fetei diafragmatice
a ventriculului sting (artera diafragmatica a ventriculului sting si o ramura terminala
mica reprezentata de artera nodulului atrioventricular. #ceasta din urma patrunde pe sub
septul interatrial si a!unge subendocardic in aria trigonului Boc+.
-neori din artera circumfle"a se desprind numeroase ramuri ventriculare *in ploaie( ce
coboara $-( cm pe suprafata ventriculului sting. In aceste situatii de obicei nu se
individualizeaza ramuri specifice.
Arera coronara drea#a
Coronara dreapta incepe in regiunea mi!locie a sinusului coronarian drept, printr-un
ostiu a carui suprafata este asezata ma!oritar deasupra marginii valvulei semilunare.
%ozitia ostiului poate fi variabila, ca de altfel si numarul orificiilor din sinus- doua sau
trei orificii reprezentind originea unei artere conale sau a unei artere a nodulului
sinoatrial.
Incon!urata mai ales la origine dar si in restul traseului sau subepicardic de o atmosfera
adipoasa, artera coronara dreapta se anga!eaza in !umatatea dreapta a santului coronar.
&ituata initial intre urec+iusa dreapta si trunc+iul arterei pulmonare, artera incon!oara
marginea dreapta a inimii si a!unge pe fata diafragmatica, unde se comporta e"trem de
variabil, urmind una dinte modalitatile descrise in continuare:
-patrunde in santul interventricular posterior si devine artera interventriculara
posterioara (descendenta posterioara. #ceasta va da arterele ventriculare septale
posterioare pentru treimea posterioara a septului interventricular.
-se termina inainte de crucea inimii fie in santul coronar, fie coborind pe fata
diafragmatica a ventriculului drept.
-se termina dincolo de crucea inimii fie in santul coronar, fie pe fata diafragmatica a
ventriculului sting, fie a!unge e"trem pe marginea obtuza a inimii.
%recizam ca datorita situatiei santului coronar drept intr-un plan aproape frontal, coronara
dreapta apare in prima sa !umatate cu un traect descendent vertical, fapt evident la
coronarografie. -zual se cosidera ca artera coronara dreapta are o !umatate pro"imala
intre origine si marginea dreapta a cordului si o !umatate distala situata dincolo de
marginea dreapta a inimii, pe fata diafragmatica.
$.
In privinta ramurilor coronarei drepte acestea pot fi grupate in ramuri ventriculare
anterioare, ramuri ventriculare posterioare sau diafragmatice si ramuri atriale
anterioare, marginale si posterioare.
+amurile ventriculare anterioare:
-artera dreapta a conului pulmonarei ( participa uneori asa cum am aratat la formarea
inelului arterial al conului.
-artera diagonala a ventriculului drept (inconstanta, are un traseu subepicardic pe
suprafata ventriculara sternocostala si se poate anastomoza cu o ramura din descendenta
anterioara.
-artera ventriculara a marginii drepte (inconstanta are un lung traseu subepicardic pe
marginea dreapta a inimii.
-ramuri ventriculare de mici dimensiuni, fara traseu subepicardic, care patrund rapid, inca
din santul coronar in masa ventriculara.
+amurile ventriculare posterioare ($-0 se desprind in general *in palisada( din
conve"itatea descrisa de artera coronara si coboara un scurt traseu subepicardic pe fata
diafragmatica a ventriculului drept. *le patrund apoi in masa ventriculara. &i in acest
segment e"ista ramuri ventriculare de mici dimensiuni, fara traseu subepicardic. Dintre
ramurile ventriculare se remarca artera nodulului atrioventricular. #ceasta trece pe sub
peretele posterior al atriului drept si a!unge subendocardic in aria trigonului Boc+. Dupa
observatiile noastre in vecinatatea nodulului artera face o curba conve"a anterior si apoi
isi continua traseul putindu-se anastomoza in santul coronar cu o ramura din circumfle"a.
Din conve"itatea arterei se desprind 5-8 ramuri scurte ce abordeaza nodulul
atrioventricular.
In situatia in care artera coronara dreapta ocupa santul interventricular posterior, devine
artera interventriculara posterioara (descendenta posterioara) ce se poate anastomoza
cu artera recurenta sauFsi cu ramuri din circumfle"a. #sa cum am aratat de!a, din ea se
desprind arterele ventriculare septale posterioare. -neori coronara dreapta se termina
printr-un grup de 5-8 artere interventriculare posterioare.
+amurile atriale se impart in anterioare, marginale si posterioare. Din grupul anterior
face parte artera nodulului sinoatrial.#ceasta poate fi unica sau dubla. Dupa studiile
noastre prima artera care emerge din coronara da o ramura superioara ce se
anastomozeaza cu artera principala a nodulului.)oboara apoi in grosimea septului
interatrial si se indreapta spre nodulul atrioventricular. )ea de a doua ramura atriala este
artera propriu-zisa a nodulului sinoatrial. *a se indreapta spre orificiul venei cave
superioare si da o ramura superioara ce tinde sa incon!oare acest orificiu. #rtera isi
continua apoi traseul inferior formind o ansa din conve"itatea careia se desprind mici
ramuri in palisada ce cuprind nodulul sinoatrial precum degetele rasfirate ale unei miini.
-neori ramura superioara a acestei artere iriga nodulul si este descrisa ca artera nodulului
sinoatrial.
Dincolo de artera nodului emerge din coronara artera urechiusei drepte.
#rterele atriale ce fac parte din grupurile marginal si posterior sunt putin numeroase (5-9
artere) de dimensiuni mici si dupa emergenta patrund rapid in peretele atrial fiind in
general greu evidentiabile prin disectie.
$8
Vene"e cord!"!i
Considerente generale
&i pentru teritoriul venos variabilitatea este o regula generala. 1a cordul fetal
anastomozele intervenoase sunt mai bine reprezentate decit cele interarteriale, ele scad
dupa nastere dar ramin mai bine reprezentate si la adult.
&i pentru sistemul venos sunt descrise anastomoze cu vene e"tracardiace corespunzatoare
arterelor (vezi si cu vasa vasorum ale arterelor mari.
*"ista anastomoze arteriovenoase si e"ista vene ce se desc+id direct in cavitati.
In general colateralele arterelor principale sunt flancate de doua vene. %entru arterele
mari e"ista in mod obisnuit o singura vena corespunzatoare.
'a!oritatea venelor principale prezinta valvule la locul de varsare.
!istemul venos al cordului este reprezentat in principal de' sinusul venos, vena mare a
inimii, vena medie a inimii, vena mica a inimii, vena marginii stingi, vena posterioara a
ventriculului sting, vena oblica a atriului sting,venele cardiace mici si venele cardiace
anterioare.
!inusul coronar (vezi dezvoltarea este cea mai mare vena a inimii. &e gaseste in
!umatatea stinga a santului coronar, subepicardic, pe fata diafragmatica, situat superior de
artera circumfle"a. -neori acopera ramura pentru nodulul atrioventricular a artereri
circumfle"e. *"tremitatea terminala a sinusului a!nge la crucea cordului, intr-o masa de
tesut adipos si patrunde in peretele atriului drept. 2stiul sinusului este flancat pe partea
dreapta de o valvula incompleta numita valvula ostiului sinusului coronar.
&inusul dreneaza circa doua treimi din debitul venos coronarian. 1a originea sa sinusul
primeste vena mare. In dreptul crucii cordului se varsa in sinus vena medie si vena mica a
inimii. In treimea medie a sinusului se varsa vena oblica a atriului sting si vena
posterioara a ventriculului sting.
#ena mare a inimii incepe in regiunea ape"ului, uneori avind c+iar traseul arterei
recurente. -rca in santul interventricular anterior, unde are raport variabil cu artera
descendenta anterioara.4rece peste ramurile din coronara stinga , intra in !umatatea stinga
a santului coronar si se termina fara limita aparenta in e"tremitatea stinga a sinusului
coronar.-neori primeste o vena distincta a marginii obtuze. #lteori aceasta vena se varsa
direct in sinusul coronar. Dreneaza singele venos din teritoriile vecine.

#ena medie a inimii ocupa santul interventricular posterior. In apropierea virfului inimii
se poate anastomoza cu vena mare. &e termina in sinusul coronar, in vecinatatea crucii
cordului.
#ena mica a inimii se gaseste in partea dreapta a santului coronar. Incon!oara marginea
dreapta a inimii, a!unge pe fata diafragmatica si se termina in sinusul coronar.
$9
#ena oblica a atriului sting are originea pe fata posterioara a atriului sting in vecinatatea
varsarii venelor pulmonare stingi, unde continua inferior un cordon fibros numit plica
venei cave stingi (un rest al venei cave superioare stingi. ;ena oblica se termina in
sinusul coronar.
#ena posterioara a ventriculului sting asa cum ii arata si numele este cea mai mare vena
de pe fata diafragmatica a ventriculului sting . &e termina in sinusul coronar.
*"ista si vene care nu dreneaza in sinusul coronar. #cestea sunt venele anterioare si
venele mici.
#enele anterioare ale inimii dreneaza singele venos de pe fata sternocostala a
ventriculului drept si se termina fie in vena mica a inimii fie (ma!oritar in atriul drept
prin orificii numite foramine.
)ea mai mare dintre aceste vene este vena marginii drepte( inconstanta ce se vasa si ea
in atriul drept.
#enele mici ale inimii sunt vene de calibru mic, destul de numeroase, ce se formeaza in
grosimea miocardului si se desc+id in toate cavitatile inimii, ma!oritar insa in atriul si
ventriculul drept, prin orificii numite foraminule.
Lim*aice"e cord!"!i
In cord e"ista o retea limfatica vasta, diferitele teritorii fiind interconectate anastomotic.
)lasic sunt descrise un ple" limfatic subendocardic, unul intramiocardic si unul
subepicardic, unite intre ele. &ensul drena!ului este dinspre endocard spre epicard.
&i in cazul cordului ca de altfel la ma!oritatea organelor, venele mari sunt insotite de $-(
vase colectoare limfatice. Dren!ul pentru inima dreapta si inima stinga sunt relativ
individualizate. In partea stinga colectoarele limfatice se reunesc intre trunc+iul pulmonar
si urec+iusa stinga si dreneaza apoi intr-un ganglion traheobronsic inferior.
In partea dreapta colectoarele se reunesc anterior de aorta si a!ung intr-un ganglion
mediastinal anterior sau brahiocefalic.
*"ista ganglioni intermediari subepicardici, descrisi de 6ainer situati posterior de
trunc+iul pulmonar, anterior de aorta si intre orificiile venelor pulmonare.
Iner$aia e/rinseca a cord!"!i
#mbele sisteme vegetative simpatic si parasimpatic participa la inervatia e"trinseca a
cordului. #ceasta inervatie este atit senzitiva cit si motorie.
Inainte de prezentare , citeva comentarii se impun:
-e"ista in peretele atrial asanumiti baroreceptori de presiune scazuta. #cesti receptori fac
parte dintr-un sistem al receptorilor de presiune scazuta, receptori care se gasesc si in
reteaua venoasa si sun implicati in reglarea in principal a volumului sanguin. &timularea
acestor receptori are atit efecte renale cit si vasculare.
(=
Daca receptorii de !oasa presiune sunt denervati, se induce impresia falsa a scaderi
volumului sanguin si sunt activate mecanismele corectoare, de retinere a lic+idelor si de
crestere a presiunii sanguine.
-receptorii pentru durere(terminatiile nervoase libere) sunt rari in miocardul de lucru si
numerosi in endocard dar mai ales in epicard. Deasemenea sunt prezenti in peretele
arterial si periarterial.
-durerea cardiaca-durere raportata: una dintre legile dezvoltarii este metameria. In
principiu dezvoltarea corpului este segmentara.-n segment numit metamer este compus
dintr-un visceromer ( totalitatea viscerelor ce iau nastere din acest metamer, un
neuromer (nervii ce deservesc metamerul, un miomer ( totalitatea musc+ilor derivati si
un dermatomer (un segment cutanat inervat de nervul spinal al metamerului. 3ineinteles
ca in cursul dezvoltarii se petrec fuziuni ce nu permit urmarirea exacta a originii
metamerice. Insa de principiu toate segmentele derivate dintr-un metamer au acelasi
numar si anume numarul nervului spinal corespunzator.
In cazul durerii cardiace suntem obisnuiti sa spunem ca durerea migreaza in teritoriile
cunoscute. In realitate este vorba de o d!rere ra#oraa sa! re*eria in dermatomerul cu
acelasi numar cu visceromerul si neuromerul respectiv.
'arginea cubitala a membrului superior face parte din dermatomerul )8-41. 6egiunea
anterolaterala a gitului din dermatomerul )$, iar aria precardiaca si regiune scapulara din
dermatomerele 41-40.
%recizam ca fibrele senzitive vegetative de origine cardiaca au doua trasee
ascendente: o parte sunt reticulospinotalamice iar alta parte se alatura fibrelor specifice
spinotalamice ce conduc si impulsurile cutanate.
In acest conte" e/#"icaii"e d!rerii ra#orae nu sunt unitare dar sunt sugestive :
- fenomenul de convergenta in caile spinotalamice (convergenta de 1=E1 a fibrelor
periferice fata de o fibra spinotalamica.
- iradierea influxului din fibrele senzitive viscerale prost mielinizate sau amieleince in
fibrele cutanate spinotalamice alaturate .
- procesul de facilitare medulara : impulsurile dureroase care vin de la un organ bolnav
scad pragul de e"citabilitate al neuronilor somatici vecini, si sensibilitatea somatica
a!unsa la acesti neuroni sensibilizati, c+iar sub pragul dureros, este transmisa la centrii
superiori si interpretata gresit ca durere periferica
- procesul de facilitare corticala : proiectiile dureroase viscerale pe scoarta cerebrala
permit receptionarea impulsurilor cutanate sub pragul dureros ca senzatii dureroase false.
D!rerea $iscera"a de ori(ine cardiaca are o semni*icaie bio"o(ica im#orana.
Poae *i insoia de re*"e/e somaice si $e(eai$e+ #rec!m si de modi*icarea
im#orana a a*eci$iaii. Uneori acesea #o *i sin(!re"e semne de a*ecare
cardiaca.
6eamintim ca activitatea cordului este sub influenta re*"e/e"or re(!"aoare ("omice
sin!sa"e (e"ista si alte structuri glomice, de e"emplu mediastinale sau pelvice , care pot
modifica indirect functia cordului.
(1
In finalul acestor comentarii reamintim ca nu au fost evidentiate cupla!e directe intre
fibrele nervoase vegetative si celulele %. De asemenea in literatura nu am gasit descrise
placi motorii intre inervatia e"trinseca si cardiomiocitii de lucru. <ibrele nervoase
amielinice apartinind ambelor sisteme simpatic si parasimpatic se termina in vecinatatea
miocitilor ( ?ra@As anatom@, ed.(., pg. 778.
!tructurile efectoare deservite vegetativ sunt: miocardul atrial si ventricular, nodulii
sistemului e"citoconductor si musculatura arterelor coronare.
*"ista un plex nervos cardiac la baza cordului, in care a!ung atit fibrele simpatice cit si
cele parasimpatice. %le"ul este localizat in !urul vaselor mari si poate fi sistematizat intr-
o componenta superficiala (intre aorta si trunc+iul pulmonar si o componenta profunda
in !urul venei cave si posterior de aorta ascendenta. %le"ul contine si ganglioni
considerati in general ganglioni parasimpatici paraviscerali si intramurali.
*"ista si o retea nervoasa intramurala (ce contine si celule ganglionare subepicardice
structurata intr-un plex subendocardic, un plex intramiocardic si unul subepicardic.
)nervatia parasimpatica se realizeaza prin intermediul ramurilor cardiace cervicale(6-
5ramuri) si toracale(8-9ramuri) ale celor doi nervi vagi . +amurile vagale drepte a!ung
mai ales in partea superficiala a ple"ului cardiac, iar cele din vagul sting in partea
profunda. %ervii cardiaci cervicali superiori se desprind din nervul vag, inferior de
ganglionul inferior al vagului( 6anga, cap si git . +amurile vagale cardiace inferioare se
desprind din laringeul recurent.
%euronul unu parasimpatic motor se gaseste in nucleul dorsal al vagului si in vecinatatea
nucleului ambiguu (?ra@As anatom@, editia (9, pg. 1=19. %euronul doi motor
parasimpatic se gaseste in ganglionii paraviscerali si intramurali.
#ctiunea parasimpatica este cardiomoderatoare. *"ista o discutie in literatura asupra
efectului vagal pe arterele coronare. 2pinile variaza de la a considera ca nu e"ista
inervatie parasimpatica in arterele coronare, pina la a considera ca parasimpaticul are fie
efect coronaro-constrictor fie efect coronaro-dilatator (?ra@As anatom@, ed. (9, pg.1=19.
8oi am observat insa ca e"ista prea putine studii dedicate inervatiei parasimpatice iar
rezultatele reflecta mai mult opinii de autor decit argumentare stintifica.
)nervatia simpatica se realizeaza prin nervi cardiaci cervicali superiori, mijlocii si
inferiori precum si prin 8-9 nervi cardiaci toracici.
%ervii cardiaci cervicali au neuronul unu in cornul lateralal maduvei. %euronul doi este
in cei trei ganglioni simpatici cervicali, nervii fiind de fapt alcatuiti din ramuri
postganglionare.
%ervul cardiac cervical superior are originea in ganglionul simpatic cervical superior. *l
este singurul nerv cardiac eferent (?ra@As anatom@, ed. (9. +estul nervilor cardiaci sunt
micsti, fibrele aferente ajungind in coarnele posterior si lateral ale maduvei.
%ervul cardiac cervical mijlociu se formeaza din ganglionul simpatic cervical mi!lociu.
%ervul cardiac cervical inferior se formeaza din ganglionul simpatic stelat.
($
%ervii cardiaci toracali au neuronul unu in cornul lateral al substantei cenusii medulare,
in coloana intermediolaterala si neuronul doi in primii patru ganglioni simpatici ai
lantului toracic paravertebral. &i ei sunt nervi micsti, fibrele senzitive a!ung in coarnele
posterioare medulare. <ibrele postganglionare formeaza de fapt nervii cardiaci toracali
propriu-zisi, ce a!ung in ple"ul cardiac.
Din ple"ul cardiac ramurile nervoase formeaza ple"uri in !urul arterelor coronare si
ramurilor acestora. Din ple"urile periarteriale filetele nervoase a!ung la miocardul atrial si
cel ventricular si la nodulii sistemului e"citoconductor.
6eamintim ca peretele arterial este foarte bine inervat senzitiv, lezarea sa brutala fiind
insotita in general de durere intensa si manifestari refle"e (voma, transpiratii reci,
tulburari grave de ritm cardiac, an"ietate.
Proiecia inimii+ #ericard!"!i si a zone"or de a!sc!"aie cardiaca
.roiectia pericardului are aspectul unui patrulater cu margini conve"e ce se obtine unind
patru puncte:
-punctul superior drept este pe marginea superioara a celei de a doua coaste drepte, la doi
centimetrii de stern.
-punctul inferior drept este pe marginea superioara a coastei sapte, la doi centimetrii de
stern.
-punctul superior sting este marcat de prima articulatie condrosternala stinga.
-punctul inferior sting se gaseste in spatiul cinci intercostal sting, pe linia
medioclaviculara.
)iteva comentarii se impun: pericardul urca pe vena cava superioara pina imediat inferior
de varsarea crosei venei azigos.
%ericardul urca pe artera pulmonara dupa o linie oblica ce trece sub bifurcatia trunc+iului
pulmonarei. #ceasta linie oblica a!unge apoi pe aorta pina aproape de originea arterei
bra+iocefalice.
%roiectia recesurilor costomediastinale pleurale acopera partial anterior pericardul si
deseneaza pe peretele anterior al toracelui doua triung+iuri:
-triunghiul superior se numeste *timic: si are virful in !os la ung+iul sternal si baza in sus
la incizura !ugulara.
-triunghiul inferior se numeste *pericardic: si are virful in sus in dreptul articulatiilor
condrosternale numarul patru iar baza in !os la baza apendicelui "ifoid. 1ateral acest
triung+i este delimitat de marginile recesurilor pleurale costomediastinale. In suprafata
trigonului, pericardul are raport direct, nemediat, cu peretele sternocostal.
#cest triung+i pericardic are o parte costala( in care pericardul nu este acoperit de stern.
'arginea mediala a acestei parti este marginea stinga a sternului, cuprinsa intre
articulatiile 0 si / sternocostale stingi. 'arginea laterala este data de marginea recesului
costomediastinal sting, care in spatiul 7 intercostal sting este la 1cm. lateral de stern iar in
((
spatiul intercostal / sting, este la $cm. lateral de stern. #cest trigon pericardic :costal:
poate fi folosit pentru punctia cardiaca, in spatiul 7 intercostal sting, razant la stern
( pentru a nu leza nici artera toracica interna ce trece la 1cm. parasternal.
Datorita interpunerii recesurilor pleurale costomediastinale proiectia inimii obtinuta prin
percutie se inscrie in asanumita arie a matitatii relative.
#ceasta arie are o suprafata mai mica decit proiectia pericardului si este delimitata prin
unirea a patru puncte astfel:
-punctul superior drept este in dreptul articulatiei trei condrocostale drepte(coasta trei
dreapta la doi centimetrii de stern
-punctul inferior drept este in dreptul articulatiei condrosternale sase drepte
( coasta sase dreapta, la doi centimetrii lateral de stern
-punctul superior sting in spatiul doi intercostal sting, la doi centimetrii lateral de stern
-punctul inferior sting este in spatiul cinci intercostal sting pe linia medioclaviculara.
$ria matitatii cardiace absolute este continuta de aria matitatii relative. #ici cordul vine
in raport nemediat cu peretele toracic &i aceasta arie area aspect triung+iular, si poata fi
obtinuta prin unirea a trei puncte.#irful acestei arii (de forma triung+iularacorespunde
articulatiei sternocostale 0 stingi, punctul inferior drept corespunde articulatiei /
sternocostala dreapta iar punctul inferior sting spatiului cinci intercostal sting la $
centimetrii lateral de stern.
.roiectia orificiilor inimii
-1rificiul mitral se proiecteaza pe marginea stinga a sternului, in spatiul trei intercostal
sting. #"ul sau este pe linia care uneste e"tremitatea spatiului trei intercostal sting cu
e"tremitatea spatiului patru intercostal drept.
-1rificiul tricuspid se proiecteaza pe !umatatea inferioara a liniei care uneste e"tremitatea
spatiului patru intecostal sting cu e"tremitatea spatiului sase intercostal drept.
-1rificiul aortic se proiecteaza pe o linie transversala ce trece prin e"tremitatea spatiului
trei intercostal sting.8umai o treime din a"ul lung al acestui orificiu depaseste la stinga
marginea sternala.
-1rificiul pulmonar se proiecteaza pe o linie transversala ce trece prin articulatia trei
sternocostala stinga. 8umai o !umatate din a"ul lung al acestui orificiu depaseste la stinga
marginea sternala.
Focarele de auscultatie sunt regiuni in care la auscultatie se realizeaza cea mai buna
perceptie a zgomotelor cardiace. #ceste focare nu corespund cu proiectia orificiilor
respective datorita raporturilor diferite ale orificiilor si caracteristicilor fizice de
transmitere a sunetului.
.roiectia focarelor de auscultatie este '
-focarul mitral in spatiul cinci intercostal sting pe linia medioclaviculara
-focarul tricuspid la virful sternului, in plin stern
-focarul pulmonar este parasternal in spatiul doi intercostal sting
-focarul aortic este parasternal in spatiul doi intercostal drept.
(0
3I31I2?6#<I*
-3iologicall@ active atrial peptides, 3.'.3renner, G.5. 1arag+,198.
-?ra@As #natom@, editiile (.,(9
-?ardner, ?ra@, 2A6a+ill@, # regional stud@ of +uman structure, editia 7
-'oore B. *ssentials of *mbriolog@ and 3irt+ Defects, edtia /, $==(
-%+isiolog@ for medical students, 1.%. &ullivan $==$, Bidne@
Institut, Bansas.
- %. ?. %latonov
4
+ L. B. -iro*ano$a
6
+ L. V. C7irei8in
b
and ). B. O"sson
6
'orp+olog@
of inter-atrial conduction routes in patients Hit+ atrial fibrillation -2"ford !ournal, volume
0, number$, pg.18(-19$,$==$
-6anga, #bagiu, %anaitescu, Ispas, ;iscerele toracelui, 19.8.
-&Heene@ 1G and 6osenIuist ?). 4+e normal anatom@ of t+e atrial septum in t+e +uman
+eart. #m 5eart G 19.9J 98: 190>199
(7